Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Специализированная помощь больным с гастродуоденальными кровотечениями в Саратовском областном центре

РГ6 од

- 8 ОПТ ¡ЛиСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК: 616-089.811/.814-005.1 (470.44)] (04)

ШАПКИН Юрий Григорьевич

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ

ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В САРАТОВСКОМ ОБЛАСТНОМ ЦЕНТРЕ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1996

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета (зав. - академик ЛАН РФ, АЕ РФ и МАИ при ООН заслуженный деятель науки РФ профессор В.Н. Кошелев) Саратовского государственного медицинского университета.

Научные консультанты: академик ЛАН РФ, АЕ РФ и МАИ при ООН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.Н. Кошелев, академик МАН ВШ чл,- корр. МАЭИН доктор медицинских наук профессор В.Ф. Киричук.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор С.С. Слесаренко доктор медицинских наук профессор Н.М. Кузнецов Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук профессор Е.И. Брехов

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский

клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится" " 1996 г. в часов на

заседании специализированного Ученого Совета Д 0843702 Саратовского государственного медицинского университета. 410710, Саратов, Театральная пл., 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г.Саратов, ул. Соколовая, 87. Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук профессор Ю.А. Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в лечебных учреждениях заметна тенденция к увеличению числа больных с гастродуоденальными кровотечениями. Среди всех желудочно-кишечных кровотечений в 27 - 50% наблюдений причиной геморрагии является гастродуоденальная язва (Бачев И,И., 1991; Брискин Б.С., с соавт., 1991; Слесаренко С.С. с соавт., 1995). Отсутствие единой тактики ведения подобных больных обусловливает высокую летальность, достигающую 18,1 - 32% (Кулемин В.В. с соавт., 1990; Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С., 1990).

Не вызывает сомнения тот факт, что оказание медицинской помощи при желудочно-кишечных кровотечениях - процесс динамичный и зависит от состояния гемостаза, степени кровопотери, сопутствующих заболеваний, возраста больного и оснащенности хирургического стационара. Если в густонаселенных областях предпочтение отдается специализированной помощи в условиях крупного городского или областного центра, то в отдаленных регионах судьба больного во многом определяется знаниями и умениями хирурга общего профиля.

Решение проблемы гастродуоденальных кровотечений в сельской местности связывается с организацией при областных больницах постоянно действующих выездных бригад специалистов (Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М., 1990). При этом используются различные варианты хирургической тактики: либо это экстренная операция на месте (Кулемин В.В. и соавт., 1991), либо транспортировка пациента в базовую клинику или больницу (Палкин Н.Д., Сметании В.Н., 1990).

В то же время, анализ деятельности специализированных медицинских центров по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями свидетельствует об отсутствии налаженного профессионального контакта с периферийными лечебными учреждениями. Создается впечатление, что в участковых и центральных районных больницах о существовании центров вспоминают только в экстремальных ситуациях. Наиболее уязвимым местом данных лечебных учреждений является недостаточно жесткая функциональная связь между сельскими больницами и областным центром. Дополнительные трудности возникают и от того, что сельские хирурги или не знают, или недостаточно информированы о структуре и возможностях центра.

При госпитализации в центральную районную больницу пациента с гастро-дуоденальным кровотечением перед хирургом возникает ряд вопросов, от решения которых зависит дальнейшая судьба этого пациента. Главное внимание уделяется выявлению источника кровотечения. После достижения гемостаза тревожит проблема вероятности возникновения рецидивного кровотечения, в 23,6 - 33% случаев являющегося основной причиной смерти больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой (Branicki J.et al., 1989; Затевахин И.И. с соавт., 1990; Панцырев Ю.М., 1995). Вместе с тем, существующие критерии прогноза рецидива кровотечения из язвы неоднозначно оцениваются и трактуются различными исследователями.

К одной из спорных проблем оказания помощи при гастродуоденальных кровотечениях относится определение роли и длительности проведения консервативных мероприятий, а также своевременности использования хирургических методов гемостаза.

До настоящего времени существуют противоречивые мнения, касающиеся выбора метода хирургической операции у больного с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Так, при дуоденальных язвах больших размеров, локализующихся на передней стенке, одними авторами используется иссечение язвенного дефекта (Hunt P.S., Mclntyre R.L., 1990). В тоже время другие ученые в аналогичных ситуациях предпочитают выполнение резекционных оперативных вмешательств (Kuttila К. et al., 1991).

Таким образом, при оказании хирургической помощи больным с гастродуо-денальными кровотечениями, проживающим в сельской местности, возникают вопросы, от решения которых зависит улучшение результатов лечения.

Цель работы. Разработать комплекс организационных, тактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение летальности больных из сельской местности с острыми гастродуоденальными кровотечениями в условиях Саратовского областного центра.

Задачи исследования:

1. Разработать наиболее оптимальную систему функционирования центра по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями из сельской местности.

2. Выработать преемственность в оказании помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от клинико-лабораторных, географических, эндоскопических, гемостазиологических и иммуноморфологических данных.

3. Определить показания к хирургическим и консервативным методам лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях на всех этапах лечебно-профилактической помощи.

4. По клинико-эндоскопическим, лабораторным и иммуногистохимическим показателям выработать диагностические и прогностические критерии возникновения рецидивных гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

5. Оптимизировать показания к выбору способа операции при кровоточащей гастродуоденальной язве на всех этапах оказания хирургической помощи.

6. Изучить отдаленные результаты течения гастродуоденальной язвы, осложнившейся желудочно-кишечным кровотечением в зависимости от тактики и метода лечения.

Новизна научных исследований. Разработана система оказания специализированной помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, проживающим в сельских районах области.

Разработана классификация хирургических вмешательств при кровоточащей гастродуоденальной язве в зависимости от сроков их выполнения.

При оказании специализированной помощи доказана целесообразность использования превентивных оперативных вмешательств по поводу кровоточащей язвы при имеющихся признаках нестабильного гемостаза.

Впервые на основе комплексного изучения клинико-лабораторных, эндоскопических и иммуногистохимических показателей с помощью методов дис-криминантного анализа и вычислительных оценок для диагностики и прогнозирования рецидивного язвенного гастродуоденального кровотечения использованы данные функциональной морфологии апудоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка, секретирующих гистамин, серотонин, гастрин, мелатонин, р-эндорфин и нейротензин. По полученным показателям клеток нейроэндокринной системы определены критерии вероятности рецидива остановленного кровотечения.

С учетом анамнестических, клинических, эндоскопических и лабораторных данных на основе метода вычислительных оценок разработана экспертная компьютерная программа, позволяющая прогнозировать вероятность рецидива остановившегося кровотечения из гастродуоденальной язвы.

Впервые в гастроэнтерологии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии для обоснования активной лечебной тактики использованы результаты, полученные при изучении функционального состояния системы гемостаза.

Практическая значимость работы. Предлагаемая схема функционирования областного центра позволит практическим врачам на всех этапах оказания помощи адекватно ориентироваться в вопросах хирургической тактики и принимать оптимальные решения у конкретного больного. Представленная работа поможет хирургам всех уровней расширить свой кругозор об организации и возможностях специализированной помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, проживающим в сельских районах области.

Для индивидуализации хирургической тактики наряду с определением степени тяжести кровопотери подтверждена целесообразность использования такого клинико-эндоскопического критерия как степень активности кровотечения.

Разработан и внедрен в практику "Зажим для гемипилорэктомии", позволяющий в необходимых случаях производить иссечение лазерным скальпелем кровоточащих язв, расположенных на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

По материалам исследования на основе метода вычислительных оценок разработана и внедрена экспертная компьютерная программа, позволяющая прогнозировать рецидив остановившегося кровотечения и ориентировать врача на выбор консервативного или хирургического методов лечения у конкретного больного с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Разработаны и внедрены в повседневную практику компьютерные программы, содержащие сведения о пациентах из сельской местности, получивших лечение в специализированном центре (компьютерный банк данных). Написан и используются пакет из 14 прикладных программ, позволяющий в течение нескольких минут и в любое время выполнить всесторонний анализ деятельности специализированного центра.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для снижения осложнений и летальности у больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями, проживающих в сельской местности, оптимальным является создание областного специализированного центра.

2. При продолжающемся неязвенном гастродуоденальном кровотечении в случае отсутствия эффекта от 2-часовой консервативной терапии у больных без признаков декомпенсации соматической патологии выполняется экстренное хирургическое вмешательство, позволяющее добиться радикального гемостаза.

3. Индивидуализация лечебной тактики у больных с кровоточащей гастро-дуоденальной язвой осуществляется определением тяжести кровопотери, степени активности кровотечения, показателей системы гемостаза, а также прогнозированием вероятности рецидивного кровотечения.

4. Выполнение хирургических вмешательств при симптомах нестабильного гемостаза, в большинстве случаев являющихся радикальными, позволяет снизить послеоперационную летальность за счет уменьшения количества операций при рецидивном кровотечении, в основном, паллиативных.

Реализация результатов исследования. В Саратовской области с 1991 года широко используется система оказания специализированной помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, проживающих в сельской местности. Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе больницы "ММУ Больница № 6" г. Саратова и в большинстве центральных районных больниц области.

По результатам работы изданы методические рекомендации "Специализированная помощь больным с гастродуоденальными кровотечениями в условиях Саратовского областного центра" (Саратов, 1995), одобренные и рекомендованные к изданию Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. Издано учебно-методическое пособие "Кровоточащая гастродуоденальная язва" (Саратов, 1996), одобренное и рекомендованное к изданию Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. Разработан и используется в деятельности "ММУ Больница № 6" пакет компьютерных прикладных программ для диагностики язвенных гастродуоденальных кровотечений и анализа исходов лечения больных в специализированном центре.

Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, практических врачей, а также на проводимых кафедрой научно-практических конференциях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы военной медицины" (Шиханы, 1994), на конференции, посвященной 85-летию высшего медицинского образования в Саратове "Современные проблемы медицинской науки" (Саратов, 1994), на Всероссийской конференции хирургов "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (Новосибирск, 1994), на Третьей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и

операционной эндоскопии" (Москва-Видное, 1994), на Саратовской областном научно-практическом семинаре для хирургов "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (Саратов, 1994), на 8-м Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), на Международной конференции "Применение лазеров в биологии и медицине" (Киев, 1995), на конференции Российской академии медицинских наук "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1995), на областном научном обществе хирургов имени С.И. Спасокукоцкого (1995), на российско-германском научно-медицинском симпозиуме (Заречный, 1995), на областной конференции "Проблемы новаторской деятельности ученых, изобретателей и других творческих работников в условиях реформирования экономики (Саратов, 1996).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 8 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 работ, в том числе 90 зарубежных авторов. Иллюстрирована 51 таблицей, 29 рисунками и 8 примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала

С 1991 г. по 1995 г. в Саратовском областном специализированном центре было проведено лечение 1061 больного с гастродуоденальными кровотечениями. В настоящей работе проведен анализ исходов лечения 563 пациентов, составивших компьютерный банк данных Центра. В это число вошли все пациенты - жители сельской местности Саратовской области (323 человека), которым соответствующая помощь была оказана силами специализированного центра по линии санитарной авиации и 240 больных из г. Саратова. Мужчин было - 442, женщин - 121 человек. Для создания банка данных нами сформированы базы данных на основе программ Foxpro 2,0 и Foxpro 2,5. В 1994 году мы приступили к изучению функциональной морфологии апудоцитов антраль-ного отдела желудка и состояния функциональной активности сосудистой стенки у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами. Названные исследования проводились не только пациентам из сельской местности, но и жителям г. Саратова, в то же самое время лечившихся в клинике. Сведения об этих больных также помещены в банк данных. При этом, в данной работе городской контингент больных был использован нами в качестве группы сравнения.

Неязвенная причина геморрагии диагностирована у 183 больных (32,5%). Кровоточащая гастродуоденальная язва явилась причиной геморрагии в 380 наблюдениях (67,5%). У 50 человек (8,9%) отмечено кровотечение вследствие синдрома Меллори-Вейса. 42 пациента (7,5%) имели эрозивные поражения пищевода - 6 (1,1%), 42 (7,5%) - желудка. Эрозии двенадцатиперстной кишки наблюдали у 12 пациентов (2,1%), одновременное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки - у 12 больных (2,1%). С пищеводно-желудочными флебэктазиями госпитализировано 31 (5,5%), с раком желудка 20 человек

(3,6%). В то же время 12 больных (2,1%) были осмотрены специализированной бригадой в ЦРБ с клинической картиной анемии различной этиологии, одному из них произвели спленэктомию в связи с разрывом селезенки. Эти пациенты отнесены нами к разряду прочих.

61,3% больных за специализированной помощью обратились в первые трое суток от начала кровотечения. В первые сутки заболевания - всего лишь 22,4% больных. Причем, среди городских жителей основная масса пациентов была госпитализирована в первые сутки от возникновения кровотечения. Из сельской местности в это же самое время за медицинской помощью в Центр обратилось больных ровно вдвое меньше.

При поступлении кровопотерю легкой степени мы наблюдали у 153 (27,7%) больных, средней степени - у 175 (31,6%), а тяжелая степень кровопотери нами была отмечена у 225 (40,7%) пациентов.

Хирургическая помощь в Центре была оказана 250 больным, проживающим в г. Саратове и сельских районах области. Хирургическая активность составила 45,2%. Среди больных из города она зафиксирована на уровне 38,8%, а у сельских жителей - 48,9%.

380 больных (67,5%) поступили в различные подразделения Центра по поводу гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии. У 35,5% (135) из них язва локализовалась в желудке, а у 56,3% (214) пациентов - в двенадцатиперстной кишке. У 2,9% больных (11) выявлены сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Сюда же отнесены пациенты с болезнью оперированного желудка, у которых кровотечением осложнились язвы культи желудка и анастомоза - 5,3% (20 человек).

Длительность заболевания была различной: от нескольких суток до 30 лет. 215 человек в течение нескольких лет страдали язвой. 65 из них (17,1%) ранее перенесли язвенное кровотечение. У 71 пациента выявлены гастритические жалобы, 82 человек в прошлом желудочных заболеваний не имели и возникновение кровотечения у них явилось дебютом язвенной болезни. У 12 больных, осмотренных в ЦРБ, анамнестические сведения не выяснены. Таким образом, язвенно-гастритический анамнез имел место в 75,3% наших наблюдений.

В то же самое время в 57 наблюдениях кровотечение возникло у лиц, ранее оперированных по поводу осложненной гастродуоденальной язвы: 37 больных в прошлом перенесли ушивание перфоративной язвы, а 20 пациентов оперированы по поводу кровоточащей язвы.

При поступлении у 94 человек состояние было признано удовлетворительным, у 142 пациентов - средней тяжести, 144 больных в момент госпитализации находились в тяжелом состоянии.

У 119 человек (31,3 %) отмечены сопутствующие заболевания. По тяжести кровопотери больные с кровоточащей гастродуоденальной язвой были распределены следующим образом: 1) легкая - 91 человек (23,9%), 2) средняя степень - 131 (34,5%), 3) тяжелая степень - 158 пациентов (41,6%), у 54 из них кровотечение имело характер профузного.

Заподозрив у пациента гастродуоденальное кровотечение, мы предпринимали ряд мер, направленных на подтверждение факта кровотечения, установление причины и его источника, на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. Все эти мероприятия проводили синхронно, не отдавая предпочтения какому-либо из них.

При тяжелой кровопотере и нестабильной гемодинамике приступали к ин-фузионной терапии. Одновременно выполняли диагностическую фиброэзофа-гогастродуоденоскопию (ФЭГДС), разрешающая способность ее на нашем материале составила 91%. В необходимых ситуациях диагностическую ФЭГДС трансформировали в лечебную. Комплексная инфузионная терапия приводила к нормализации гемодинамики и тканевой перфузии.

Пациентам с гастродуоденальными кровотечениями, доставленным в клинику, в комплекс лечебных мероприятий включали гипербарическую оксигена-цию (ГБО). Выбор наиболее оптимального варианта применения ГБО в комплексном лечении больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой производили при помощи методики, разработанной в клинике (Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., 1986).

228 больным с кровоточащей гастродуоденальной язвой были произведены разнообразные хирургические вмешательства. Хирургическая активность при этом составила 60%. Показатели ее отличались в зависимости от оперированного контингента больных, а также от локализации язвенного процесса. Так, при оперативном лечении пациентов, проживающих в селе, отмечена активность равная 63,6%. В то время, как у городских жителей она была отмечена на уровне 55,5%. При локализации кровоточащей язвы в желудке нами оперировано 102 человека из 135 (75,6%), при дуоденальной локализации 111 больных из 214 (51,9%). Из них 197 человек были оперированы в экстренном порядке, а 31 больному операция проведена спустя 4-6 недель после остановки кровотечения, то есть в отсроченном периоде.

При использовании резекционных вмешательств 131 из них выполнена резекция желудка по Бильрот-1, а 42 - по Бильрот-2. При анастомозировании органов большая часть хирургов Центра использовала однорядные узловые швы, при этом переднюю губу анастомоза сшивали однорядным швом Матешу-ка.

У 176 больных на определенных этапах операции применяли лазерный скальпель на основе СОг.

В ходе лечения 563 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в 31 наблюдении были отмечены смертельные исходы. При этом показатель общей летальности составил 5,5%. Общая летальность у пациентов сельской местности отмечена на уровне 7,71% против 2,5%, зарегистрированных у жителей г. Саратова. В то же время общая послеоперационная летальность составила 8,8%. Показатель ее у больных из сельской местности (10,83%) значительно превысил аналогичный у пациентов из города (5,37%).

При оказании специализированной помощи больным с кровотечением язвенной этиологии отмечено 20 летальных исходов, приведших к показателю общей летальности 5,26%.

Из 228 больных, оперированных по поводу кровоточащей гастродуоде-нальной язвы, наблюдалось 17 летальных исходов, что составило 7,46%. В зависимости от географического распределения материала послеоперационная летальность выглядит следующим образом: у пациентов сельской местности - 9,79%, у больных из городской местности - 3,49%.

Методы исследования

Всем больным с гастродуоденальными кровотечениями проводили традиционное клинико-лабораторное обследование. Основными критериями для выбора варианта лечебной тактики у больных с кровоточащей гастродуоде-нальной язвой служили тяжесть кровопотери и степень активности кровотечения. По величине кровопотери различали 3 степени тяжести (Горбашко А.И., 1989). Установление одной из трех степеней тяжести кровопотери производили определением дефицита циркулирующей крови (ДЦК): от табличных методов в условиях ЦРБ, до измерения величины ее по вязкости и гематокриту или аппаратом "Монитор ДЦК" в условиях клиники.

При определении степени активности кровотечения нами использованы критерии, предложенные Г.П. Гидиримом с соавт. (1992). Различали первую, вторую А и Б, третью А и Б, четвертую А и Б степени активности кровотечения (ст. акт. кров.).

Для изучения функциональной морфологии основных эндокринных клеток гастродуоденальной зоны у 34 больных с кровоточащей язвой и 25 пациентов с гастродуоденальной язвой без кровотечения во время ФГДС производили забор биоптатов из передней стенки антрального отдела желудка. Биопсийный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, забуферен-ного по Лили, в жидкости Боуэна, фиксаторе Севки. После обезвоживания материал заливался в парафин. Готовили срезы толщиной в 5 мк, на которых проводили реакцию Гримелиуса и иммуногистохимический метод.

Для выполнения электронно - микроскопического исследования биопсийный материал фиксировали в 2,5% глутаральдегиде, заливали в смесь эпонов, контрастировали цитратом свинца и четырехокисью осмия. На полутонких срезах, окрашенных толуидиновым синим определяли клетки, которые после прицельной заточки и резки на ультратоме LKB - 4 изучали в электронном микроскопе JEM- 100В.

Количество апудоцитов в желудке определяли морфометрическим методом в железах антрального отдела. Подсчитывали общее количество эндокринных клеток и общее количество желудочных желез в 10 полях зрения при увеличении х280. Рассчитывали среднее количество апудоцитов на 0,1 мм2.

Гистохимические, иммуногистохимические и электронномикроскопические исследования выполнены на базе лаборатории радиационной патоморфологии НИИ медицинской радиологии АМН Российской Федерации, г. Обнинск, под руководством доктора медицинских наук профессора И.М. Кветного, за что выражаем ему большую благодарность.

Терапевтическая часть работы, интерпретация клинических данных по функциональной морфологии апудоцитов при язвенной болезни консультированы заведующим кафедрой факультетской терапии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета доктором медицинских наук профессором М.А. Осадчуком.

Изучение состояния системы гемостаза у 81 больного с кровоточащей гастродуоденальной язвой и 27 пациентов с гастродуоденальной язвой без кровотечения (группа сравнения) проводили пробирочным методом. Проведено исследование показателей, характеризующих сосудисто-тромбоци-тарное звено гемостаза, внутренний и внешний механизм образования протромбиназы, а также данных, свидетельствующих о конечном этапе свертывания крови.

Сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза оценивали по количеству тромбоцитов в периферической крови и их агрегационной способности.

Внутренний механизм активации системы свертывания крови изучали при помощи определения времени свертывания нестабилизированной крови, силиконового времени свертывания цельной крови, расчета индекса диапазона контактной активации (ИДКА). Внешний механизм образования протромбиназы исследовали по данным протромбинового времени. Для характеристики активности и количества плазменных факторов гемокоагуляции (кроме YII и XIII) определяли время рекальцификации плазмы. Конечный этап гемокоагуляции оценивали по показателям содержания фибриногена крови и активности XIII фактора плазмы крови.

Обнаружение вероятного внутрисосудистого свертывания крови осуществляли с помощью b-нафтолового теста. Характеристику активности анти-коагулянтного звена системы гемокоагуляции производили по данным определения активности антитромбина III. Состояние системы фибринолиза оценивали по показателям определения общего фибринолиза. Изучение состояния сосудистой стенки при кровоточащей гастродуоденальной язве производили с помощью функциональной манжеточной пробы по В.П. Балуда с соавт. (1987; 1992). Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов использовали индексы антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолити-ческой активности.

Кровь для исследования в количестве 8 мл забирали из кубитальной вены до и после выполнения манжеточной пробы при госпитализации больного, через сутки пребывания в стационаре, на следующие сутки после проведения хирургического лечения.

В ходе операции у некоторых больных изучали состояние регионального гемостаза, забирая для этого кровь из желудочно-сальниковой вены. Полученные при этом показатели соотносили с аналогичными из периферической крови.

Полученный цифровой материал подвергался многомерному статистическому анализу на IBM с использованием программам "Statgraphics" и "Statistica". Производился расчет максимальных и минимальных отклонений, средних, дисперсии, мощности выборки. Статистическая обработка материала проводилась по Стьюденту (сравнение средних) и по Фишеру (сравнение дисперсий). Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическая тактика в специализированном центре при гастродуо-денальных кровотечениях

К одному из существенных недостатков сельского здравоохранения относится его значительная отдаленность от областного центра, а следовательно, от возможности своевременного получения больными квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Адекватным выходом из сложившейся обстановки, по нашему мнению, является оказание специализированной хирургической помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями на базе крупных лечебных учреждений областного центра с непременным участием в этом службы санитарной авиации. Так, в Саратовской области, располагающейся на территории 100,1 км,2 в 1991 году на базе городской больницы № 6 под методическим руководством кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета был организован специализированный центр, оказывающий круглосуточную помощь больным как из сельской местности, так и городским жителям, проживающим в районе обслуживания клиники.

В начале функционирования областного центра стало очевидным, что даже для клинического учреждения, имеющего многолетний опыт оказания хирургической помощи больным, проживающим в областном центре, при организации специализированной помощи сельским жителям необходимы коррективы используемой лечебной тактики. Основанием для этого явились особенности условий труда и жизни сельского населения. На изменение хирургической тактики повлияло и состояние медицинской службы, оказывающей помощь этому населению. Поздняя обращаемость, запоздалая диагностика, ошибки в диагнозе, неправильный выбор лечебной тактики, типа и объема хирургического вмешательства - вот перечень основных слагаемых, лежащих в основе неблагоприятных исходов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями в Саратовской области. Подтверждением сказанному служит тот факт, что в ЦРБ в первые сутки от начала кровотечения обратилось в 2 раза меньше больных, чем в городе. По-видимому, прямым следствием этого явилось увеличение доли пациентов со средней и тяжелой степенями кровопотери. Так, кровопоте-ря тяжелой степени была отмечена нами у 50,8% госпитализированных в ЦРБ и лишь у 26% больных, проживающих в г. Саратове и обратившихся непосредственно в клинику.

При первичном осмотре больного важную роль отводили анамнестическим сведениям, иногда оказывавшим ощутимую помощь в верификации причины данного кровотечения. В силу своей неосведомленности 38,9% больных, осмотренных в ЦРБ, не смогли сообщить врачу о перенесенных ранее заболеваниях пищеварительного тракта. Аналогичный показатель у пациентов-городских жителей был отмечен только в 23,2% наблюдений.

Главным направлением данной работы являлась оптимизация хирургической тактики у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, проживающих в сельских районах Саратовской области. Мы стремились к тому, чтобы каждый больной в центральной районной больнице как можно раньше от начала кровотечения был осмотрен специализированной бригадой врачей из областного центра. От этого зависел выбор определенного варианта хирургической тактики. Индивидуализация ее достигалась определением степени тяжести кроволотери и степени активности кровотечения у больного. При затруднениях с доставкой специализированной бригады в ЦРБ (непогода, ночное время) выбор лечебной тактики согласовывался с хирургами Центра по телефону. Основными задачами бригады врачей являлись достижение гемостаза и профилактика рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы. Успешное решение этих задач мы связываем со своевременным использованием хирургического метода лечения.

В своей практической деятельности мы использовали следующую классификацию хирургических операций (табл. 1).

Таблица 1

Классификация операций при гастродуоденальных кровотечениях по срокам их выполнения

I. Экстренная операция:

А) операция на высоте кровотечения, то есть при продолжающемся кровотечении - неинтенсивном и интенсивном (профузном) - в течение 2 часов с момента поступления больного;

Б) при нестабильном гемостазе (сгусток крови, прикрывающий язву; тром-бированный сосуд в язве; дефицит циркулирующей крови более 1000 мл) -производится в течение первых суток от момента поступления.

II. Срочная операция - выполняется на 2 - 3 сутки с момента поступления больных с сопутствующей патологией после эффективного консервативного гемостаза при поступлении и краткосрочной подготовки; при появившихся признаках угрозы возобновления кровотечения.

III. Отсроченная операция - выполняется через 2-4 недели после остановки кровотечения у больных, имеющих показания к хирургическому лечению (стеноз, пенетрация, каллезная язва, повторные кровотечения в анамнезе, дисплазия 3 степени.

IV. Плановая операция - производится спустя 2 месяца после состоявшегося кровотечения.

После осмотра больного в ЦРБ одной из главных задач хирурга-консультанта являлось определение возможности транспортирования его в Центр. Подобное решение вопроса в 202 наблюдениях (61,58%) было обусловлено лучшим материальным оснащением операционного блока и палаты интенсивной терапии в Центре, высоким уровнем подготовки медицинского персонала, несравнимая с ЦРБ обеспеченность донорской кровью.

126 (38,42%) больным необходимая помощь была оказана непосредственно в ЦРБ. Основанием для этого послужила нетранспортабельность, отмеченная у 73 больных. К категории нетранспортабельных мы относили пациентов, имеющих 3 степень Б, 4 степень А и Б активности кровотечения при кровопоте-ре тяжелой и иногда средней степени тяжести. Остальные пациенты нуждались в лечении в условиях центральной районной больницы. В их числе оказались и такие, которые отказались от лечения и перевода в областной центр. В начальном периоде деятельности Центра 39 больных при вышеназванных параметрах были успешно переправлены в клинику и там получили специализированную помощь. Аналогичные наблюдения в более поздние годы работы мы расцениваем как ошибочные, несмотря на благоприятные исходы лечения, отмеченные в большинстве из них. Справедливости ради необходимо уточнение: трое пациентов после доставки их в Центр были оперированы по поводу рецидивного кровотечения, после чего двое из них умерли.

После проведения сортировки больных на подлежащих эвакуации в Центр и на нуждающихся в лечении на месте, то есть в ЦРБ, следующим этапом помощи являлось определение показаний к хирургическому или консервативному методам лечения. При кровопотере средней и тяжелой степени, а также при продолжающемся кровотечении, независимо от тяжести кровопотери, лечебные мероприятия начинали с проведения базисной терапии. Попутно заметим, что такой подход иногда приводил к улучшению состояния пациента и в ряде случаев к отказу от казалось бы неизбежной неотложной операции. Больных с продолжающимся кровотечением на фоне нестабильной гемодинамики или шока (4 степень Б активности кровотечения) приходилось оперировать немедленно - выполняли экстренные операции при продолжающемся кровотечении, названные нами как экстренные А. Такого типа операции в ЦРБ преимущественно производили при кровоточащей язве (27 человек), гораздо реже - при эрозивном гастрите (2 пациента). Что касается объема операции при гастродуоденальной язве, то в 73% случаев они были паллиативными. При отсутствии гемостатического эффекта от 2-часовой консервативной терапии и использования методов местного гемостаза аналогичные вмешательства выполнили 3 пациентам с умеренным продолжающимся кровотечением на фоне стабильной гемодинамики (4 степень А).

По мере накопления опыта работы в хирургических отделениях ЦРБ и клиники при кровоточащей гастродуоденальной язве мы стали чаще выполнять операции несколько иного свойства. Отличительной особенностью их являлось отсутствие продолжающегося кровотечения. В то же время у этих больных наблюдались признаки нестабильной гемодинамики: тахикардия, гипотония. При эндоскопическом осмотре у них обнаруживали явления нестабильного гемостаза. Описанные симптомы соответствовали 3 степени Б активности кровотечения. За годы функционирования Центра мы убедились в том, что эвакуировать подобного больного в клинику нельзя, а оставлять в ЦРБ - опасно. Производимые им оперативные вмешательства (8) были названы экстренными Б, или операциями при нестабильном гемостазе. Основное отличие этих хирургических вмешательств от экстренных А заключалось в том, что они выполнялись в течение первых суток пребывания пациента в больнице. На нашем материале, четверым пациентам произведены резекционные, а четверым - органосо-храняющие операции. Лишь в одном наблюдении при 3 степени Б активности

кровотечения, в связи с отказом пациента от операции, наблюдали благоприятный исход консервативного лечения. На протяжении первых суток с момента госпитализации такие же хирургические вмешательства производили больным с 3-й степенью А активности кровотечения, когда при стабильных гемодинами-ческих показателях эндоскопический осмотр обнаруживал признаки нестабильного гемостаза, а следовательно, существовала вероятность возникновения рецидивного кровотечения. Отдаем себе отчет в том, что не всеми хирургами может быть одобрена целесообразность выполнения такого типа оперативных вмешательств. Бытует мнение, что при обнаружении подобных симптомов не следует торопиться с оперативным вмешательством, например, у больного с впервые выявленной язвой. Однако, подобная язва не является свидетельством того, что до возникновения кровотечения пациент был совершенно здоровым человеком. Известны многочисленные примеры развития тяжелых и даже смертельных кровотечений из остро возникших гастродуоденальных язв. По нашему мнению, за счет выполнения экстренных Б операций во всех структурных подразделениях специализированного центра появляется реальная возможность улучшения результатов лечения больных с кровоточащей гастро-дуоденальной язвой (табл. 2).

Таблица 2

Летальность и средний койко-день у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой в зависимости от сроков операции

Показатели Вид операции

экстренные Б экстренные А отсроченные

Количество больных 76 111 31

Умерло 3 12 1

Летальность, % 3,9 10,8 3,2

Длительность пребывания в стационаре, койко-дней 13,1+2,1 15,4±3,6 15,4±3,6

Примечание: * - р<0,05

Считаем нужным привлечь внимание врачей к проблеме последующего лечения тех пациентов, у которых консервативная гемостатическая терапия оказалась успешной. Как правило, в ЦРБ лечебные мероприятия этим и ограничиваются. Через 2-3 недели больные выписываются домой и исчезают из поля зрения медицинских работников. Вместе с тем известно, что многие из них продолжают страдать от прогрессирования язвенной болезни, у них нередки случаи развития жизнеугрожающих осложнений. Мы полагаем, что после устранения патофизиологических сдвигов, вызванных кровотечением, таких больных необходимо направлять в специализированный центр для выработки дальнейшей индивидуальной лечебной тактики. С целью повышения квалификации районных хирургов целесообразно проведение оперативных вмешательств в отсроченном периоде непосредственно в ЦРБ. Для этого к двум пациентам, у

которых имелись показания к такому виду операций, были приглашены специалисты из Центра, выполнившие необходимые хирургические вмешательства. По нашему мнению, выполнение таких операций в ЦРБ должно использоваться более широко. Пока же такой вид хирургической помощи ограничивается существующими экономическими трудностями.

После эвакуации пациентов в клинику проводилась корректировка хирургической тактики независимо от самочувствия больного. Этой цели отвечало выполнение обязательной контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии, так как к этому времени эндоскопическая картина претерпевала определенные изменения: у части больных она улучшалась, у некоторых пациентов оставалась прежней, а у части больных наблюдалось ее значительное ухудшение. В это же время определяли дефицит циркулирующей крови и исследовали состояние свертывающей системы крови и функциональное состояние сосудистой стенки у больных с кровоточащей язвой. От получаемых результатов во многом зависело их дальнейшее лечение. При признаках продолжающегося кровотечения, при тяжелом состоянии больного, при явлениях нестабильной гемодинамики вышеизложенные мероприятия сопровождались инфузионной терапией, направленной на стабилизацию деятельности жизненно важных органов и систем, а также на восполнение потерянных объемов крови и устранение волемических нарушений.

В клинике как и в центральных районных больницах после определения тяжести кровопотери и степени активности кровотечения принимали решение о проведении хирургического вмешательства или продолжении терапевтических мероприятий. Привлекает внимание то обстоятельство, что у больных, успешно лечившихся консервативными методами, преобладала кровопотеря легкой степени и 2-я степень активности кровотечения. В то же время пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, преимущественно имели кровопотерю тяжелой степени при 3 степени Б - 4 степени Б активности кровотечения (рис. 1,2).

Консервативное лечение

тяжелая 30%

легкая 35%

средняя 35%

Хирургическое лечение

легкая 17%

тяжелая 50%

средняя 33%

Рис. 1. Степень кровопотери (%) у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, лечившихся консервативными и хирургическими методами

70

!

! бо

50 40 30 20 10 0

степень активности кровотечения

Рис. 2. Степени активности кровотечения (%) у больных, лечившихся консервативными и хирургическими методами

61,2

□ консервативное лечение ~~1 хирургическое лечение

2ст. 3 ст. А 3 ст. Б 4 ст. А 4 ст. Б

Определенный интерес представили больные с кровопотерей средней степени тяжести и 3-й степенью А активности кровотечения: они занимали промежуточное положение. У части больных эффективным оказалось хирургическое лечение, у другой части - успех достигнут консервативными мероприятиями.

Опыт, полученный при консервативном лечении 313 больных, показал, что такое лечение при гастродуоденальных кровотечениях играет не менее важную роль, чем своевременные хирургические вмешательства. До настоящего времени остаются неясными оптимальные сроки проведения консервативной терапии. Ответом на этот вопрос служат результаты, полученные при исследовании системы тромбоцитарно-сосудистого и гемокоагуляционного гемостаза в момент госпитализации больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой. Обнаруженные показатели продемонстрировали развитие у пациентов ярко выраженных реакций гиперкоагуляционного характера. Одновременно с этим было выявлено угнетение антикоагулянтной активности крови и антитромбо-генной активности сосудистой стенки. Причем, более значительные изменения отмечены при кровопотере средней и, особенно, тяжелой степени. Приведенные данные явились лабораторным подтверждением развития второй фазы ДВС-синдрома у названных больных. Показатели региональной системы гемостаза, обнаруженные в желудочно-сальниковой вене, выявили более выраженную гиперкоагуляцию в сосудах, находящихся в непосредственной близости от источника кровотечения. Тем самым было опровергнуто бытующее среди врачей мнение о необходимости увеличения коагуляционного потенциала крови для достижения гемостаза, так как введение препаратов-прокоагулянтов в подобных ситуациях способствует прогрессированию ДВС и последующему развитию тромбоэмболических осложнений. Скорее напротив, в подобной ситуации целесообразно проведение антикоагулянтной терапии, а также трансфузии свежезамороженной плазмы, как донатора антитромбина III. Вместе с тем, в свете полученных данных мы пришли к убеждению, что при длительном язвенно-гастритическом анамнезе, при морфологических изменениях, выявляемых эндоскопическим и рентгеновским исследованиями в зоне источника кровотечения, проблема остановки кровотечения решалась выполнением ранней гемостатической операции, позволявшей избегать усугубления ДВС-синдрома. В то же время эти, своевременно произведенные, операции в большинстве своем являлись радикальными. В тех наблюдениях, когда обнаруживались признаки гипокоагуляции, была показанной гемостатическая медикаментозная терапия. Мы полагаем, что проведение консервативной терапии, а также методов местного воздействия на источник кровотечения при продолжающемся кровотечении на фоне стабильной гемодинамики, не должно превышать 1,5-2 часов. Мы считаем, что с учетом изложенного и, принимая во внимание собственные данные о состоянии системы гемостаза, а также отсутствие "стопроцентных" критериев надежности достигнутого гемостаза в каждом конкретном случае, методом выбора является раннее хирургическое вмешательство.

В Центре при 4-й степени Б активности кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки не позже 2 часов после госпитализации предпринимали экстренные вмешательства при продолжающемся кровотечении (экстренные А). Всего было выполнено 42 такие операции: 21 больному из сельской местности и 21 больному из г. Саратова. Пациентам-сельским жителям произведено 11 резекционных вмешательств с 3 летальными исходами (27,3%) и 10 органосохраняющих - с одним неблагоприятным исходом (10%). В то же самое время больным из города было произведено 16 резекционных операций с летальным исходом в одном наблюдении (6,25%) и 5 органосохраняющих вмешательств, завершившихся выздоровлением. Приведенные данные являются подтверждением того, что экстренные А операции сопровождаются высокой послеоперационной летальностью и довольно часто имеют паллиативный характер. Эти же данные объясняют стремление многих хирургических коллективов к уменьшению числа операций при продолжающемся кровотечении. Правда, достигается это снижением хирургической активности и злоупотреблением консервативными методами лечения. Как уже неоднократно говорилось выше, подобная тактика является пассивной и не может привести к решению проблемы гастродуоденальных кровотечений. Наши исследования эндокринных клеток антрального отдела желудка показали, что у больных с продолжающимся кровотечением имеется статистически достоверная гиперплазия ЕСЦ Б и N клеток, а также гипоплазия р-клеток по сравнению с больными успешно лечившихся консервативно. Это подтверждает наличие своеобразного эндокринного фона, предрасполагающего к возникновению кровотечения. По нашему мнению, избежать таких операций полностью нельзя, однако в качестве главной цели их должен быть поставлен гемостатический компонент вмешательства. Производить же их следует как можно раньше, не возлагая большой надежды на терапевтические мероприятия. Подтверждением сказанному служат результаты хирургического лечения 36 больных с 4 степенью А активности кровотечения (продолжающееся кровотечение при стабильной гемодинамике) с одним летальным исходом, отмеченном у пациента-городского жителя (2,8%). Мы полагаем, что улучшить исходы лечения в специализированном центре позволяет более широкое использование экстренных операций при нестабильном гемостазе, срочных и, конечно, хирургических вмешательств в отсроченном периоде или в плановом порядке. Профузные кровотечения, наблюдаемые при гастродуоденальных эрозиях (5), при синдроме Меллори-Вейса (6), распадающемся раке желудка (6) потребовали использования активной хирургической тактики. Эти больные были экстренно оперированы, в связи с безуспешностью использованных консервативных мероприятий. Злоупотребив продолжительным терапевтическим лечением, у 2 пациентов с кровоточащими эрозиями не удалось добиться благоприятного исхода из-за поздно произведенных оперативных вмешательств.

У больных из сельской местности, доставленных в клинику, важная роль должна отводиться выполнению оперативных вмешательств в отсроченном периоде. По нашему мнению, такая постановка вопроса вполне правомочна и объясняется особенностями труда и жизни этих пациентов, а также уровнем лечебно-профилактической помощи в сельских районах области. Выписавшись из хирургического отделения, подавляющее большинство больных не

получает плановой хирургической помощи и, к сожалению, не обращается за ней. Часть их впоследствии пополняет ряды больных, повторно поступающих в ЦРБ по поводу осложнений язвенной болезни. Круг замыкается. Подобные рассуждения основаны на соответствующих клинических наблюдениях, имевших место в нашем специализированном центре. Отдаленные результаты, которые мы получили после хирургических вмешательств в отсроченном периоде, дают нам основание рекомендовать их более широкое использование у больных, поступающих в специализированный центр из сельских районов области.

Не менее важными представляются вопросы, касающиеся выбора объема операции при гастродуоденальных кровотечениях.

Располагая опытом только пяти операций из 68 больных с кровоточащими эрозиями желудка, сопровождавшимися двумя летальными исходами, мы полагаем, что таким пациентам показаны своевременные вмешательства органо-сохраняющего характера, типа прошивания и пазеркоагуляции одиночных или рассеянных по всей слизистой множественных эрозий. В случае ихлокализо-ванного характера считаем предпочтительным выполнение сегментарной резекции стенки желудка с кровоточащими эрозиями.

Продолжающееся кровотечение при синдроме Меллори-Вейса, не останавливающееся под влиянием гемостатической терапии или местного гемостаза, требовало проведения гастротомии с прошиванием кровоточащих дефектов стенки желудка. Из 50 таких больных мы оперировали подобным образом 6 человек. Неблагоприятный исход отмечен нами только в одном наблюдении.

Профузное кровотечение, вызванное разрывом варикозно расширенных вен пищевода, при компенсированном состоянии больного и отсутствии декомпенсации печеночной деятельности может быть остановлено трансгастраль-ным прошиванием измененных вен по М.Д. Пациора. При оказании специализированной помощи возможно разобщение вен пищевода и желудка с помощью аппаратов ПКС-25, и получивших распространение в нашей стране аппаратов ЕЕА-25 и ЕЕА-31 по методике A.A. Шалимова (1972).

Кровотечение, обусловленное распадающейся опухолью желудка, в случае отсутствия признаков метастазирования является показанием к выполнению пробной лапаротомии. Мы полагаем, что при наличии локализованного ракового процесса вполне обоснована, хотя и рискованна, радикальная операция. Мы считаем, что такой риск при онкопогическом заболевании оправдан.

При оказании неотложной помощи больным с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки к одному из основных вопросов относится определение объема хирургического вмешательства. Собственный опыт работы показал, что продолжающееся кровотечение в хирургических отделениях ЦРБ в большинстве наблюдений (60,5%) потребовало использования органо-сохраняющих операций, преимущественно паллиативной направленности. В клинике удельный вес таких вмешательств оказался скромным - 15,7%. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что при желудочных кровотечениях превалировали операции с унесением источника кровотечения над прошиванием подобной же покализации язв. При дуоденальных язвах наблюдались противоположные взаимоотношения. При всех отрицательных сторонах этих вмеша-

тельств они являлись неизбежными и, порой, позволяли успешно выйти из самых, казалось бы, безнадежных ситуаций.

При оказании специализированной помощи в Центре значительно преобладали резекционные оперативные вмешательства (табл. 3, 4).

Таблица 3

Распределение оперированных больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой по тяжести кровопотери в зависимости от вида лечебного учреждения и типа операции

Степень кровопотери Операции в Центре Операции в ЦРБ Всего

резекционные органосох-раняющие резекционные органосох-раняющие

Легкая 34 3 1 - 38

Средняя 59 8 7 2* 76

Тяжелая 63 18 9 24" 114

Всего 156 29 17 26 228

Примечание: * -1 пациенту успели выполнить только лапаротомию " - 2 пациентам успели выполнить только лапаротомию

Таблица 4

Распределение больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой по степени активности кровотечения в зависимости от сроков операции и вида лечебного учреждения

Степень активности кровотечения Операции в Центре Операции в ЦРБ Всего

Экстренные А Экстренные Б Срочные Отсроченные Экстренные А Экстренные Б Срочные Отсроченные

2 ст. - 2 1 19 - - - - 22

3 ст. А 3 42 6(1)* 8(1) - 3(1) - 2 64(3)

3 ст. Б 4(1) 21(1) 1 2 6(1) - - 34(3)

4 ст. А 31(1) 2 1 2 3 - - 39(1)

4 ст. Б 41(5) - 1 - 27(5) - - - 69(10)

Всего 79(7) 67(1) 10(1) 29(1) 32(5) 9 - 2 228(17)

Примечание: * - здесь и далее в скобках указаны умершие

Анализ исходов лечения показал, что резекция желудка при 3 степени А и Б, а также у части больных при 4 степени А активности кровотечения привела к хорошим результатам. В то же время были отмечены ситуации, когда резекционные операции при 4 степени Б и у части больных - 4 степени А активности кровотечения - выполнялись, на наш взгляд, не совсем обоснованно.

Дискуссия, развернувшаяся в периодической литературе и на 8 Всероссийском съезде хирургов (1995), посвящена пропаганде оперативных вмешательств с ваготомией в лечении неосложненной дуоденальной язвы. Иногда предпринимаются попытки перенесения принципов плановой хирургии на решение проблем, возникающих при хирургическом лечении кровоточащей гастродуоденальной язвы. Мы считаем, что никак нельзя отождествлять плановые операции при неосложненной хронической язве и экстренные операции при кровоточащей язве. В неотложной ситуации правомочны те из них, которые позволяют добиться гемостаза во всех наблюдениях и избавления от язвенной болезни в большинстве из них. Изучение отдаленных результатов показало, что хорошие и отличные показатели (85,7% наблюдений) достижимы как при экономных, так и при обширных резекциях, при наложении как гастродуоденаль-ных, так и гастроеюнальных анастомозов. Однако, к непременным условиям успешного исхода этих хирургических вмешательств относится выявление и устранение явлений дуоденита и перидуоденита, а также явлений хронической дуоденальной непроходимости.

Улучшению исходов хирургического лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой способствовало использование гипербарической оксигенации, лазерной техники и специального инструмента, в том числе и "Зажима для гемипилорэктомии" собственной конструкции*.

Важным критерием оценки работы хирургического коллектива является показатель послеоперационной летальности (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения и летальность после резекционных и органосохраняющих операций, выполненных в ЦРБ и в Центре

Степень кровопотери Операции в Центре ■ Операции в ЦРБ Всего

резекционные органосох-раняющие резекционные органосох-раняющие

Количество операций 156 29 17 23 228*

Летальность 5,1(8) 6,9(2) 11,8(2) 8,7(2) 7,5(17**)

Количество осложнений, % 16(10,3) 4(13,8) 3(17,6) 6(26,0) 29(12,7)

Примечание: * - включены 3 больных, которым успели выполнить только лапаротомию

** - включены 3-е умерших после лапаротомии

* Авторское свидетельство на изобретение № 1424813, выданное 22.05.88 г

При хирургическом лечении больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой показатель ее в целом составил 7,46%. Самая высокая послеоперационная летальность наблюдалась среди больных, оперированных в ЦРБ (16,28%). При этом, весомая доля ее была связана с низким уровнем оказания анестезиологической помощи означенному контингенту больных в центральных районных больницах. Устранение указанного недостатка возможно включением анестезиолога-реаниматолога из Центра в состав специализированной бригады. Показатель послеоперационной летальности в клинике был зарегистрирован на уровне 5,4%, причем среди пациентов-сельских жителей и после вмешательств в клинике отмечен более высокий уровень ее - 7,07%. В то же время среди городских жителей послеоперационная летальность составила всего 3,49%.

Прогнозирование вероятности рецидива остановленного кровотечения из гастродуоденальной язвы и его практическое значение

Хирургические операции, выполняемые при нестабильном гемостазе (76 -33,3%), после обязательной коррекции волемических нарушений и кровопотери позволяли, в значительной степени, избежать рецидивных кровотечений, а следовательно, многих летальных исходов и паллиативных вмешательств, являющихся непременными спутниками операций, производимых при возникновении рецидива остановившегося кровотечения. Однако, в начальном периоде деятельности Центра было зарегистрировано трое умерших и после подобных операций - 3,9%.

На протяжении всего времени функционирования Центра нами зарегистрировано 33 наблюдения (14,5%), в которых отмечен рецидив остановленного кровотечения. Несмотря на то, что всего лишь два из них закончились неблагоприятно, признать приемлемым такой вариант тактики мы не можем. Неожиданными для нас оказались рецидивы кровотечения (14 человек) у больных, имевших 2 степень активности кровотечения. Из особенности клинической картины у 9 из них наблюдались явления нестабильной гемодинамики. После этого при 2 степени активности стали различать 2 категории больных: со стабильной и с нестабильной гемодинамикой. При анализе результатов было подмечено, что оперативные вмешательства, предпринимаемые для остановки рецидивного кровотечения, довольно часто преследуют только гемостатиче-ский компонент, то есть являются паллиативными. Вероятно, выполнив эти операции превентивно, можно было бы рассчитывать на больший удельный вес радикальных вмешательств.

Существуют ли надежные критерии, способные предсказать рецидивное кровотечение? У шести больных в момент первичного эндоскопического осмотра были обнаружены явления нестабильного гемостаза. В то же время взятые для исследования функциональной морфологии апудоцитов гастробиоптаты показали неожиданные результаты. Оказалось, что количество ЕСЦ Э и М-клеток у больных с эндоскопическими признаками нестабильного гемостаза было несколько большим, а р-клеток несколько меньшим в сравнении с уровнем их у неоперированных больных (р<0,05). Проведенная нами математическая обработка полученных результатов с использованием метода дискрими-

нантного анализа показала возможность выделения двух категорий больных: 1) развитие рецидивного кровотечения маловероятно, 2) вероятен рецидив язвенного кровотечения. Последнее стало доступным благодаря вычислению поправочных коэффициентов для каждого вида изученных эндокринных клеток антрального отдела желудка. Подставив показатели гормонпродуцирующих клеток в формулу, вычисляем сумму, по результату которой получаем прогноз о дальнейшем течении патологического процесса у больного с остановившемся кровотечением из гастродуоденальной язвы.

г=х, * (0,09155) + х2 * (-0,05273) + Хз * (-0,00459) + Ха * (0,21026) + Х5 * (1,22649)

+ хе* (0,81721)

(-13,1394),

где хг количество ЕСЬклеток, х2 - количество ЕС-серотонинпродуцирующих клеток, хз - ЕС-мелатонин, хд - Э - гастринпродуцирующих клеток, Х5 - количество 3-клеток, Хб - количество нейротензинсинтезирующих гормональных клеток. Надежность полученных данных подтверждена нами дополнительным математическим исследованием при помощи метода вычислительных оценок.

Важным отличием метода вычислительных оценок (МВО) является значительно более слабые требования к исходной информации, так как он не предусматривает наличие сведений о моментах и других статических характеристиках. МВО позволяет решить не только статические, но и динамические задачи -к последним часто сводится задача прогнозирования.

Алгоритм распознавания, основанный на принципе прецедентности или частичной прецедентности, сравнивает описание распознаваемого объекта ( набор признаков распознаваемого объекта) с таблицей обучения, содержащей информацию о признаках известных объектов и классах. На основе этой информации МВО принимает решение о том, к какому классу следует отнести этот объект. Решение выносится на основе вычисления степени сходства распознаваемого объекта (строки) со строками, принадлежность которых к заданным класса известна. Величины

Г,( (»',£2,)= ГЯ( (®\П,) + Г5] (<ц\П, )+...+Г,, (ш'.О, )= I Г(®\П,)

Г*, (со\Пт) = Г,, (®\ПЯ) + Г^ (<У',Пт)+...+ГУ) (*ЛПт) = I Г(й>\Пм)

представляют собой оценки строки со' для соответствующих классов по системе опорных множеств алгоритма БА. На основании анализа этих величин принимается решение либо об отнесении объекта со' к одному из классов ПД/ = \,...,т) , либо об отказе от его распознавания.

Решающее правило может принимать различные формы. В частности распознаваемая строка может быть отнесена к классу, которому соответствует максимальная оценка, либо к тому, чья оценка превышает оценки всех остальных классов не меньше, чем на определенную пороговую величину, либо величина г\\ отношения соответствующей оценки к сумме оценок для всех остальных классов.

Параметры типа Т]\,Т]2 также включаются в модель МВО.

Метод вычислительных оценок был использован нами и при создании диагностической компьютерной программы, представляющей собой экспертную систему, основанную на результатах лечения 380 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой. Разработанная программа по клиническим, эндоскопическим и лабораторным данным способна выделять больных, у которых развитие рецидивного кровотечения маловероятно, а также пациентов с вероятным рецидивом кровотечения из гастродуоденальной язвы. После первичного осмотра больного с кровоточащей гастродуоденальной язвой дежурным врачом любого лечебного учреждения заполняется специальная анкета. В анкету включено 90 возможных признаков в зависимости от варианта заболевания. После осмотра выбираются 28 необходимых из них и предусмотренных при написании программы. Затем полученные сведения вводятся в компьютер. Через несколько секунд машина предлагает один из трех вариантов лечебной тактики. Из центральной районной больницы соответствующие данные о пациенте могут быть сообщены в Центр по телефону. Вся процедура экспертной оценки конкретной клинической ситуации занимает менее 10 минут.

Таким образом, достоверным прогностическим критерием возникновения рецидивного кровотечения может служить исследование количества апу-доцитов у больных с клинико-эндоскопическими признаками нестабильного гемостаза. С учетом ограниченной доступности прижизненного исследования функциональной морфологии апудоцитов для большинства лечебных учреждений, считаем нужным исходить из того, что у пациентов с явлениями нестабильного гемостаза вероятно развитие рецидивного кровотечения. Кровопоте-ря средней и тяжелой степени, коплапс в начале возникновения кровотечения, язвенно-гастритический анамнез, язвенные кровотечения и операции на желудке и двенадцатиперстной кишке в прошлом являются дополнительными факторами риска возобновления кровотечения. На эти же признаки обычно ориентируются и при выработке показаний к хирургическому лечению гастродуоденальной язвы в плановом порядке. В тех ситуациях, когда речь идет о кровоточащей язве, их весомость в показаниях к превентивной операции несомненно возрастает, особенно это касается присоединения признаков нестабильной гемодинамики. Ни в коей мере не отождествляя плановые хирургические вме-

> Т]2

шательства, операции в отсроченном периоде и операции при нестабильном гемостазе, мы считаем, что превентивные оперативные вмешательства при кровоточащей гастродуоденальной язве способствуют снижению послеоперационной летальности и уменьшению числа послеоперационных осложнений. Полученные после таких операций хорошие и отличные отдаленные результаты в подавляющем большинстве наблюдений подтверждают целесообразность используемой нами лечебной тактики. Очевидно, что все сказанное применимо только в условиях специализированного центра, оснащенного современной контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой, а также укомплектованного высококвалифицированными медицинскими кадрами. Улучшению исходов лечения пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой служит созданная нами экспертная компьютерная программа, способная прогнозировать рецидив остановившегося кровотечения и предоставляющая возможность хирургам адекватно и оперативно ориентироваться в выборе того или иного варианта хирургической тактики в любом структурном подразделении Центра.

ВЫВОДЫ

1. Для оказания адекватной медицинской помощи больным с кровоточащей гастродуоденальной язвой из сельской местности целесообразно создание областных специализированных центров, укомплектованных высококвалифицированными кадрами, современной диагностической и лечебной аппаратурой.

2. В структурных подразделениях Центр-санавиация-ЦРБ должна использоваться единая медицинская идеология и хирургическая тактика в лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями.

3. Оптимизация и индивидуализация активной хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве производится с учетом риска возникновения рецидивного кровотечения после его остановки и достигается ранним обнаружением и верификацией источника кровотечения, использованием таких критериев оценки состояния больного как степень тяжести кровопотери и степень активности кровотечения, а также исследованием показателей системы гемостаза,

4. Все хирургические вмешательства при кровоточащей гастродуоденальной язве необходимо подразделять на экстренные, срочные и отсроченные. В практическом отношении целесообразно различать экстренные операции при продолжающемся кровотечении - экстренные А - и экстренные операции при остановившемся кровотечении с эндоскопическими признаками нестабильного гемостаза - экстренные Б.

5. При хирургическом лечении больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой следует использовать как паллиативные, так и радикальные оперативные вмешательства. При продолжающемся кровотечении на фоне кровопотери тяжелой степени возможны паллиативные операции. Предпочтительными являются резекционные операции, позволяющие осуществить радикальный гемостаз, воздействовать на патогенетические механизмы язвообразования, получить хорошие отдаленные результаты.

6. В специализированном центре при хирургическом лечении больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой целесообразна более активная хирургическая тактика при нестабильном гемостазе. Такая тактика уменьшает число рецидивных кровотечений, дает возможность чаще выполнять радикальные операции, снизить послеоперационную летальность.

7. С учетом показателей системы гемостаза при продолжающемся кровотечении из гастродуоденальной язвы у больных с кровопотерей средней и тяжелой степени показаны ранние хирургические вмешательства гемостатическо-го характера, предотвращающие дальнейшее усугубление развивающегося ДВС-синдрома.

8. У пациентов с продолжающимся кровотечением, обусловленным эрозивным гастритом и синдромом Меллори-Вейса, при безуспешности 2-часовой консервативной терапии, включая эндоскопический гемостаз, показаны экстренные хирургические вмешательства гемостатического характера. Аналогичная тактика применима у больных с кровоточащим раком желудка без явных признаков неоперабельности и кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода без признаков декомпенсации функций печени.

9. В патогенезе кровоточащей гастродуоденальной язвы существенная роль принадлежит активности гормонпродуцирующих клеток антрального отдела желудка. Их количественное содержание и взаимное соотношение коррелирует с определенными клиническими проявлениями геморрагии, что следует учитывать при прогнозировании рецидива остановившегося кровотечения из гастродуоденальной язвы исследованием показателей шести нейроэндокрин-ных клеток антрального отдела желудка и использованием для каждого из них соответствующих поправочных коэффициентов.

10. Организация Саратовского областного центра по оказанию неотложной помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями позволила приблизить специализированную хирургическую помощь сельским жителям, значительно уменьшив послеоперационную летальность при кровоточащей гастродуоденальной язве.

Практические рекомендации

1. При поступлении в центральную районную больницу пациента с гастро-дуоденальным кровотечением врачи отделения наряду с диагностическими и лечебными мероприятиями обязаны незамедлительно связываться со специализированным центром с целью вызова бригады специалистов и для согласования вопросов хирургической тактики в каждом конкретном наблюдении.

2. До прибытия специалистов из Центра в хирургических отделениях ЦРБ необходима коррекция кровопотери и ее последствий с обязательной трансфузией свежезамороженной плазмы, способной предотвратить возникновение тромбоэмболических осложнений, а также локальное гемостатическое воздействие, включающее регионарную гипотермию с внутрижелудочным введением раствора норадреналина по Le Ween.

3. В результате проведенных диагностических мероприятий бригадой консультантов совместно со специалистами ЦРБ больные должны быть отнесены к одной из следующих категорий:

а) нуждающиеся в экстренной операции при продолжающемся кровотечении из гастродуоденальной язвы (4-я степень А и Б активности кровотечения) или вероятном его рецидиве (3-я степень Б активности и 3-я степень А активности кровотечения при кровопотере тяжелой степени) и при продолжающемся кровотечении, обусловленном эрозивным и геморрагическим гастритом, синдромом Меллори-Вейса, кровоточащим раком желудка и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода;

б) подлежащие эвакуации в клинику при остановившемся кровотечении из гастродуоденальной язвы (2-я А и Б степени активности кровотечения, 3-я степень А и 4-я степень А после эндоскопического гемостаза);

в) нуждающиеся в продолжении консервативного лечения в условиях ЦРБ (отказывающиеся от хирургического лечения при гастродуоденальной язве; больные с остановившимся кровотечением при эрозивном и геморрагическом гастритах, синдроме Меллори-Вейса, распадающемся раке желудка и при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода).

4. В центральных районных больницах при продолжающемся кровотечении предпочтительны органосохраняющие и даже паллиативные операции с непременным радикальным гемостазом и последующим проведением комплексной противоязвенной терапии. У больных с признаками нестабильного гемостаза целесообразны иногда резекционные и, в основном, органосохраняющие операции радикального характера.

5. После транспортировки в Центр адекватная лечебная тактика предполагает следующие варианты:

а) больным с продолжающимся язвенным кровотечением в течение 1-2 часов выполняется экстренная А операция. При явлениях декомпенсации сопутствующей соматической патологии оперативное лечение не применяется, в подобных наблюдениях необходимо широкое использование методов локального гемостаза и симптоматической терапии;

б) остановившееся или остановленное консервативными методами язвенное кровотечение у больных с нестабильной гемодинамикой и нестабильным гемостазом служит показанием к выполнению экстренной Б операции на протяжении первых суток пребывания в клинике после полноценной предоперационной подготовки;

в) при отсутствии продолжающегося кровотечения и симптомов нестабильного гемостаза пациентам с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки, желудка, язв культи и анастомоза показана консервативная терапия.

6. При продолжающемся кровотечении, особенно у лиц пожилого возраста и у больных с сопутствующей соматической патологией, при кровопотере тяжелой степени необходимы органосохраняющие операции гемостатического характера с последующим назначением Нг-блокаторов гистамина. У пациентов с явлениями нестабильного гемостаза после кратковременной коррекции крово-потери и ее последствий выполняются радикальные хирургические вмешательства с учетом данных анамнеза, клинического течения, эндоскопического осмотра и операционной ситуации.

7. Важным моментом консервативного лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой является нивелирование патогенетических механизмов развития ДВС-синдрома у пациентов с симптомами гиперкоагуляции, достигаемое трансфузией свежезамороженной плазмы и антиагрегантов. У больных, имеющих признаки гипокоагуляции, необходимо проведение медикаментозной гемостатической терапии.

8. У пациентов из сельской местности с хронической гастродуоденальной язвой после надежной остановки кровотечения, всестороннего обследования, устранения основных проявлений кровопотери и коррекции сопутствующих заболеваний целесообразно проведение хирургического лечения в отсроченном периоде.

9. В случае отказа от оперативного лечения в отсроченном периоде или плановом порядке, а также при высоком риске хирургического лечения пациент должен быть взят на диспансерный учет как врачами ЦРБ, так и сотрудниками специализированного центра. Состояние больного при этом необходимо контролировать не менее двух раз в год как повторными осмотрами в поликлинике и клинике, так и методом анкетного опроса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые данные о влиянии ГБО на процессы репаративной регенерации при гастродуоденальных язвах / Гипербарическая оксигенация. - Москва, 1989. - С. 92 - 93 (совместно с В.Н. Кошелевым, Е.Е. Седелковой, С.А. Воронцовой).

2. Динамика напряжения кислорода в тканях как критерий степени гипоксии при острой кровопотере / Метаболическая реанимация (регуляция обменных процессов в клинической реаниматологии: Сб. науч. работ. - Саратов, 1990. - С. 18 - 23 (совместно с В.Ю. Климашевичем).

3. Гипербарическая оксигенация в лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия, 1991. - № 3. - С. 85 - 88 (совместно с

B.Н. Кошелевым и Е.Е. Седелковой).

4. Результаты операции при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении в условиях санитарной авиации / Актуальные вопросы военной медицины // Тезисы докладов научно-практической конференции. - Шиханы, 1994. -

C. 19-21 (совместно с Н.П. Евдокимовым, С.Н. Штытовым).

5. СОг-лазер и гипербарическая оксигенация в лечении кровоточащей гастродуоденальной язвы// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы III Международной конференции. - Москва-Видное, 30 мая - 1 июня 1994. - С. 64 - 65 (совместно с В.Н. Кошелевым, Н.П. Евдокимовым, С.Н. Штытовым).

6. Опыт работы специализированного центра по лечению гастродуоденальных кровотечений / Современные проблемы медицинской науки: Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям. - Саратов, 1994. - С. 57 - 59 (совместно с В.Н. Кошелевым, С.Н. Штытовым).

7. Динамика некоторых гемостазиологических показателей у больных с гастродуоденальными кровотечениями //Макро- и микроморфология. Межвузовский сборник научных работ. Саратов, 1995. - Выпуск 3. - С. 202 - 206 (совместно с В.Ф. Киричуком, Т.В. Каланиной).

8. Итоги и перспективы работы Саратовского областного центра неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях // Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: Сборник научных работ. - Саратов, 1995.-С. 3-9.

9. Организация и госпитальная структура базы Саратовского областного центра по лечению острых гастродуоденальных кровотечений / Там же - С. 9 -13.

10. Рецидив гастродуоденального кровотечения как клиническая проблема //Там же-С. 13-22.

11. Тактика хирурга в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и выбор методов хирургического лечения // Там же - С. 22 - 26 (совместно с Ю.В. Чалыком, В.Ю. Климашевичем, Н.П. Евдокимовым).

12. Хирургическое лечение кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в условиях специализированного центра //УШ Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. - Краснодар, 1995. - С. 134 - 135 (совместно с В.Н. Кошеле-вым, А.П. Шершневым)..

13. Исходы хирургического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в областном специализированном центре // Вестник хирургии им. Грекова, 1995. - 7 с. (совместно с В.Н. Кошелевым, А.П. Шершневым) - принята в печать.

14. СОг-лазер при хирургическом лечении кровоточащей гастродуоденаль-ной язвы // Применение лазеров в биологии и медицине: Материалы международной конференции. - Киев, 1995. - С. 166 -167 (совместно с Ю.В. Чалыком).

15. Функциональная морфология основных эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с кровоточащей язвой / Новое в гастроэнтерологии: Российская академия медицинских наук. - Москва, 1995. -11 том. - С. 109-110. (совместно с М.А. Осадчуком).

16. Специализированная помощь больным с гастродуоденальными кровотечениями в условиях Саратовского областного центра: Методические рекомендации / МЗ и МП РФ, Саратов, Изд-во СГМУ, 1996. - 12 с. (совместно с В.Н. Кошелевым).

17. Выбор метода хирургического лечения при кровоточащей гастродуоде-нальной язве//Инструментальные методы исследования во врачебной практике: Сборник научных трудов. - Саратов, 1996. - С. 231 - 233.

18. Радионуклидные методы в оценке функционального состояния желудка и кишечника в различные сроки после пилоросохраняющей резекции желудка лазерным скальпелем / Там же- С. 115-116 (совместно с В.Н. Кошелевым, Л.Н. Седовой, С.Н. Штытовым).

19. Устройство для хирургических вмешательств при гастродуоденальной язве/ Проблемы новаторской деятельности ученых, изобретателей и других творческих работников в условиях реформирования экономики /Яезисы докладов на областной конференции 16 апреля, г. Саратов, 1996. - С. 115 - 116 (совместно с В.Н. Кошелевым, М.И. Зайцевым).

20. Способ сцинтиграфической оценки функционального состояния оперированного желудка // там же - С. 114-115 (совместно с В.Н. Кошелевым, Л.Н. Седовой, A.A. Яковлевым, С.Н. Штытовым).

21. Способ пилоросохраняющей резекции желудка СОг-лазером / Там же -С. 113-114 (совместно с В.Н. Кошелевым, Ю.В. Чалыком, В.Ю. Климашеви-чем, С.Н. Штытовым).

22. V.N. Koshelev, Y.G. Shapkin, S.N. Shtytov, Y.V. Chalyk. C02-laser in the surgery of gaster/Laser in Medicine and Surgeri, München, june 1995,- Vol. 11,- № 2. - P. 98.

23. Кровоточащая гастродуоденальная язва: Учебно-методическое пособие / МЗ и МП РФ. - Саратов, Изд-во СГМУ, 1996. - 29 с.

24. Значение специализированного центра в лечении больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой. // Прогрессивные технологии в медицине: Сборник научных трудов. - Заречный, 1995. - С. 138-139.

25. АПУД-система в прогнозировании рецидива гастродуоденального кровотечения из язвы //там же, С. 139-140 (совместно с А.Н. Комаровым).

26. Зажим для гемипилорэктомии. Авторское свидетельство на изобретение № 1424813, выданное 22.05.88 года (совместно с В.Н. Кошелевым, М.И. Зайцевым).

27. Способ оценки функционального состояния оперированного желудка. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2132 от 30.11.95 г. (совместно с В.Н. Кошелевым, Ю.В. Чалыком, С.Н. Штытовым).

28. Способ пилоросохраняющей резекции желудка СОг - лазером. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2133 от 30.11.95 г. (совместно с В.Н. Кошелевым, Ю.В. Чалыком, С.Н. Штытовым).