Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Значение липидных медиаторов воспаления при сочетанном атопическом поражении кожи и желудочно-кишечного тракта в обосновании терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА .ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616—053.2—056.3—08

ПАМПУРА Александр Николаевич

ЗНАЧЕНИЕ ЛИПИДНЫХ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОМ АТОПИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ КОЖИ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОБОСНОВАНИИ ТЕРАПИИ

(14.00.09 — педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности РФ (директор — академик РАМН, профессор Ю. Е. Вельтищев).

Научные руководители:

доктор медицинских наук А. А. ЧЕБУРКИН,

доктор медицинских наук, профессор О. Б. СВЯТК.ИНА.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. И. БАЛАБОЛКИН, доктор медицинских наук, профессор Д. В. СТЕФАНИ.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «№.» . г.

в .... ч. на заседании специализированного ученого совета Д-084.15.01 при Московском Ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ (г. Москва, 127412, ул. Талдомская, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » . ^

Ученый секретарь,

Специализированного ученого совета кандидат медицинских наук

3. К. Землянская

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. В последние годы наряду с увеличением распространенности в детском возрасте таких атопических заболеваний, как бронхиальная астма, атопический дерматит и т. д.. отмечается рост числа больных с, так называемыми, полиорганными поражениями, обусловленными иммуноглобулин Е-и\или С4-зависимой гиперчувствительностью (Bauer, 1990; Mu-tlus, 1991 ). К числу таких поражений относится и атопический гастроинтестинодермальный синдром. По данным различных авторов у 60-100 % больных с атопическим дерматитом наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (М.Б.Кубер-гер, 1987; Н.П. Кузнецова. 1994; С.П. Авдошина. 1994; Т.Н. Суковатых. 1994). Однако некоторыми отечественными клиницистами (С.п. Авдошина, 1994) высказывается положение о том, что, поражение желудочно-кишечного тракта в виде хронического неспецифического гастрита, гастродуоденита является одной из причин возникновения экземы, нейродермита. Следует отметить. что определение "гастроинтестинодермальный синдром" является условным, поскольку по сути он объединяет две нозологические формы - атопический гастрит или гастродуоденит и атопический дерматит. Вместе с тем, данный термин по аналогии с "дермореспираторным синдромом" имеет право на существование, так как подчеркивает единный патогенез поражения различных систем организма. Возможные патогенетические звенья атопического гастроинтестинодермального синдрома, за исключением иммуноглобулин Е-зависимой гиперчувствительности. практически не обсуждются в литературе (A.A.Чебуркин, 1992). При различных моноорганных атопических заболеваниях неоспорима роль таких биологически активных вешеств, являю-

щихся медиаторами воспаления, как лейкотриены (ЛТ) и фактор активации тромбоцитов (ФАТ) (Ю. Е. Вельтишев, 1995; Kay, 1993). ЛТ и ФАТ образуются из фосфолипидов клеточных мембран в ответ на специфическую и неспецифическую стимуляцию клеток (Braquet с соавт.. 1987; Kay. 1987). Показано, что ФАТ является медиатором межклеточного взаимодействия в процессе как аллергического, так и бактериального воспаления (Wasserman. 1983; Comussl с соавт., 1986). ФАТ вызывает расстройства микроциркуляции, увеличение проницаемости сосудов, стимулируя миграцию миграцию нейтрофилов и эозинофилов, нарушает кооперацию функций лимфоцитов и моноцитов (Bachelet с соавт., 1987). Известно, что под действием пептидо-ЛТ происходит сокращение гладкомышечной мускулатуры, вазоконстрикция (Scott, 1993), с последующи выходом плазмы в межтканевое

пространство (Levis, 1990). ЛТВ4 является мощным хемотакси-

«

ческим агентом для нейтрофилов и эозинофилов, усиливает высвобождение свободных радикалов кислорода нейтрофилами, приводит к лейкоцит-зависимому отеку, вызывает усиление экспрессии молекул адгезии (CDlla, CDl8a, CD54), высвобождение лизосомальных ферментов (Konlng, 1990; Palmblad, 1994).

Показано, что при атопическом дерматите отмечается значительное повышение синтеза и высвобождения ЛТ клетками крови In vitro (Ruzlcka, 1992). Лейкоциты периферической крови детей, страдающих атопической бронхиальной астмой, под действием ФАТ и/или аллергена высвобождают значительные количества ЛТ (О.Б.Святкина с соавт., 1987). Имеются многочисленные экспериментальные работы, свидетельствующие об участии лейкотриенов в механизмах развития воспаления в желудочно-кишечном тракте (Konturek, 1991; Pescar, 1991; Scott,

1993; Wallace 1990). Однако, возможная роль липидных медиаторов воспаления у детей в патогенезе столь частого заболевания, как атопический гастроинтестинодермальный синдром, не определена. Данный синдром характеризуется выраженным полиморфизмом. что обусловленно тем, что, наряду с поражением атопической природы, могут иметь место дискинетические нарушения (синдром раздраженного кишечника), а также осложнения, сопутствующие аллергическому процессу: бактериальное воспаление. вторичные нарушения микробиоценоза. Установление параметров, характеризующих воспалительный процесс, в частности - уровня и спектра ЛТ, при различных вариантах сочетанно-го атопического поражения кожи и желудочно-кишечного *гракта, позволит разработать методики целенаправленного лечения больных, а также предупреждения рецидивов заболевания.

Сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании определения клинико-ла-тогенетической роли лейкотриенов в развитии атопического гастроинтестинодермальном синдрома разработать новые методы диагностики и терапевтической коррекции у детей с использованием препарата, содержащего п-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Реализация поставленной цели предусматривовала решение следующих задач.

Задачи работы:

1. Установить уровень и спектр ЛТ. высвобождаемых из лейкоцитов периферической крови при специфическом (аллерген) и неспецифическом (фактор активации тромбоцитов) воздействии In vitro у детей с атопическим гастроинтестинодермальным

синдромом.

2. Определить уровень трансмембранного переноса Са++ (инфлюкса) в лимфоцитах периферической крови при специфическом (аллерген) и неспецифическом (ФАТ) воздействии In vitro у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом.

3. Провести сравнительное исследование спектра и количества лейкотриенов у детей с неосложненным атопическим гастроинтестинодермальным синдромом и с осложненным гелико-бактериозным поражением желудка.

4. Установить характер изменений высвобождения лейкотриенов лейкоцитами периферической крови и трансмембранного переноса Са++ лимфоцитами при специфической и неспецифической стимуляции In vitro под влиянием п-3 полиненасыщенных жирных кислот у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом.

5. Установить клиническую эффективность препарата Эйко-нол у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом в комплексной и монотерапии.

Научная новизна. Впервые показано, что при атопическом гастроинтестинодермальном синдроме высвобождение лейкотриенов является одним из общих звеньев патогенеза данного вида патологии.

У детей с неосложненным атопическим гастроинтестинодермальным синдромом и в сочетании с геликобактериозным поражением слизистой оболочки желудка установлены спектр и количество лейкотриенов, высвобождаемых лейкоцитами периферической крови при их стимуляции ФАТ.

Установлена диагностическая значимость определения спектра и уровня ЛТ, высвобождаемых лейкоцитами перифери-

- г -

ческой крови под действием ФАТ, как индикатора активности аллергического воспаления и присоединения геликобактериозно-го поражения желудка.

Установлена полифункциональность действия препаратов, обогащенных n-З полиненасыщенными жирными кислотами, при воздействии на различные субпопуляции клеток: снижение высвобождения лейкотриенов из лейкоцитов периферической крови и инфлкжса Са++ в лимфоциты на фоне специфической и неспецифической стимуляции In vitro. Научно обоснован новый метод патогенетической терапии с использованием препарата Эйконол у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом и дана оценка его эффективности.

Практическая значимость. Рекомендован новый подход к терапии детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом. Представлены данные о спектре лейкотриенов, позволяющие диффернцировать неосложненный атопический гастроинтести-нодермальный синдром и осложненный геликобактер-ассоцииро-ванным гастритом. Разработана методика использования пищевой добавки Эйконол в терапии детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом. При этом, наряду с клинической эффективностью, показано снижение уровня высвобождения провос-палительных медиаторов и уменьшение гиперчувствительности клеток по отношению к неспецифическим и специфическим стимулам под влиянием Эйконола.

Материалы диссертации обсуждены на гастроэнтерологической секции Московского общества детских врачей (1995), на семинаре "Эйкозаноиды. Перспективы терапевтического применения" (Эричи. Италия, 1995), Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва. 1995), на XVI Европейском Конгрессе по

Аллергологии и Клинической Иммунологии (Испания, 1995).

По теме дисссертации опубликовано 7 работ, оформлено рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Практические рекомендации . изложенные в диссертации, используются в клинико-диагностическом отделении Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ, включены в информационное письмо "Факторы риска развития аллергических заболеваний у детей" и методические рекомендации "Новые методы диагностики аллергических и иммунопатологических заболеваний у детей для практического здравоохранения".

Объем и структура работы. Диссертация изложена на — страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы. 3 главы описания собственных наблюдений и исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Работа выполнена в отделе разработки диагностических систем (руководитель д.м.н. A.A. Чебуркин) и лаборатории клинической мембранологии (руководитель д.м.н., проф. О.Б. Святкина) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

СОСТАВ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 40 детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом в возрасте от 5 до 14 лет. Мальчиков было 17, девочек 23. Из них 10 детям, наряду с атопическим поражением желудочно-кишечного тракта был поставлен диагноз гастрита, ассоциированного с Н. Pylori. У 5

из 40 обследованных детей с атопическим гастроинтестинодер-мальным синдромом отмечались псевдоаллергические реакции. Контрольную группу составили 10 практически здоровых детей, у которых был исследован уровень высвобождения ЛТ из лейкоцитов периферической крови под действием ФАТ In vitro.

Анализ анамнестических данных показал, что наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, поллиноз, отеки Квинке, крапивница и т.д.) имела место у 28 больных. Патологическое течение беременности и родов (токсикозы беременности, слабость родовой деятельности, быстрые или стремительные роды) отмечалась у 17 матерей. Все дети родились в срок с нормальными показателями массы тела и его длины, у 6 из них в период раннего детства невропатологом были выявлены признаки пренатальной энцефалопатии в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома. На искусственном вскармливании находилось 12 детей. Первые признаки поражения' кожи у всех больных появились в возрасте до одного года, чаще в 4-6 месяцев. Одновременно возникали расстройства ЖКТ, вначале в виде учащенного и разжиженного стула, срыгивания. а с 3-х летнего возраста стали преобладать запоры. У подавляющего большинства детей (38 больных), согласно анамнестическим сведениям, манифестация кожного процесса, как правило. совпадала с таковой со стороны ЖКТ. Как уже указывалось, у 5 детей имели место псевдоаллергические реакции, которые проявлялись эпизодами крапивницы. При тщательном сборе анамнеза не удалось выявить какой-либо конкретной связи этих эпизодов с тем или иным экзогенным воздействием, за исключением эмоционально-стрессовой ситуации (волнение, конфликты со взрослыми и сверстниками). В клинику все дети поступали с

умеренно выраженным . поражением кожи в виде гиперемии, инфильтрации, лихенификации в области локтевых сгибов, подколенных впадин, шеи. При глубокой пальпации живота отмечалась локальная болезненность в гастродуоденальной зоне, особенно выраженная у 10 детей, у которых в дальнейшем в процессе обследования был выявлен гастрит, ассоциированный с Н.Pylori. Всем больным, наряду с ежедневным клиническим осмотром проводился комплекс параклинического обследования (анализы крови, мочи, кала, биохимические и иммунологические исследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование желудка и кишечника по показаниям и т.д.). Кроме того, осуществлялась постановка кожных. в основном скарификационных проб, с подозреваемыми аллергенами, определение уровня общего и специфического IgE в сыворотке крови. Иммунологические исследования проводились в ходе выполнения совместных работ с сотрудниками иммунобакте-риологической лаборатории (заведущая к.м.н. H.A.Изачик). Гастроэзафагодуоденоскопия и ультразвуковые исследования осуществлялись в отделении ультразвуковых и эндоскопических методов исследования (заведующая к.м.н. Э.К.Осипова), морфологические - в отделе клиничсекой патоморфологии (руководитель д. м.н. , проф. А.И.Клембовский) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома РФ.

Комплекс специальных исследований включал определение уровня высвобождения ЛТ из лейкоцитов периферической крови in vitro при специфической (аллергеном) и неспецифической (ФАТ) стимуляции. Инкубацию лейкоцитов (10~7 клеток/мл инку-бацонной среды) проводили с синтетическим ФАТ (2 нМ, Amercham или Serva) в буфере Тироде в течение 10 минут при

37 С. Экстракцию ЛТ из супернатантов клеток проводили по модифицированному методу Clancy (1983), способствующему получению в конечном сухом остатке комплекса лейкотриенов В4, С4. Е4 и D4. Спектр и количество лейкотриенов в экстрактах из инкубатов анализировали методом обратнофазной высокоэффективной жидкостной хроматографии при градиентном делении на колонках Ultrasphere ODS С18 (Peters с соавт., 1983).

Для идентификации отдельных лейкотриенов, а также для вычисления их количественного содержания в образцах использовались синтетические препараты (Serva) в качестве стандарта. Чувствительность метода определения лейкотриенов составляла 0.5 нг/1(Г7 клеток.

Для исследования сравнительного действия различных препаратов In vitro - эйконол ("Тринита" Россия), ксидифон (НПО "Мосхимфармпрепараты" им. Н.А.Семашко. Россия), ихтиен инкубировали с предварительно выделенными лейкоцитами при конечной концентрации препарата 100 мкг/мл в течение 40 минут при 37 С.

Для определения трансмембранного переноса Са++ (инфлюк-са) в лимфоцитах периферической крови был использован биофизический метод. Лимфоциты выделяли из гепаринизированной венозной крови в градиенте фиколл-верографин р=1,078. Флуоресценцию хлортетрациклина в суспензии лимфоцитов регистрировали в термостатируемой кювете на спектрофлюориметре "Hitachi" MPF-4 (Япония) (MIKkelsen R.B.. Schmidt-Ulrich R.. 1986).

В процессе исследования лимфоциты активировали ФАТ или релевантным аллергеном. Определяли изменение интенсивности флюоресценции хлортетрациклина в течениие 5 минут. Расчет изменения интенсивности флуоресценции хлортетрациклина про-

изводили в относительных процентах по формуле: (П-Р2):Г2 х 100, где П- начальная. Г2- конечная интенсивность флуоресценции.

С целью определения влияния фармакологических препаратов на процесс перемещения мембраносвязанного Са++ в лимфоцитах использовали пищевую добавку эйконол. Эффективность действия эйконола выражали в процентах при сравнении показателей интенсивности флуоресценции в пробах без препарата и при его добавлении.

Результаты специальных исследований статистически обрабатывали с вычислением средней величины, средней ошибки. Ко-эффиценты корреляции при сравнении двух рядов, а также достоверности различия одноименных показателей вычисляли по формулам параметрической вариационной статистики с использованием коэффицента Стъдента (Урбах В.Ю. 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе крови обращала на себя внимание эозинофилия (5-18%), отмечавшаяся у всех 40 детей. У всех больных наблюдалось повышение уровня общего 1бЕ в сыворотке крови -(174+58 ЕД/мл) и снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов (15+6%).

При скарификационном тестировании у 21 ребенка отмечалась повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (++.+++), у 20 к пыльцевым аллергенам (береза, тимофеевка. ежа, полынь от ++ до ++++), у 36 была выявлена гиперчувствительность к пищевым аллергенам (яйцо, рыба, пшеница, рис, картофель от ++ до ++++). Обращает на себя внимание тот факт, что у 32 больных одновременно выявлялась гиперчувстви-

тельность к различным группам аллергенов.

При эндоскопическом исследовании изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были не однородными. В основном они зависели от того, имело ли место "чистое" атопическое поражение или в ассоциации с геликобактери-альной инвазией. При первом варианте обнарживался поверхностный гастрит и/или гастродуоденит, а при втором, как правило, наблюдался антральный гастрит различной степени выраженности.

Учитывая неоднозначность трактовки генеза поражения ЖКТ и, следовательно, терапии при атопическом дерматите, на основании сопоставления клинических данных с результатами традиционных параклинических и специальных исследований были выделены критерии, значимые для диагноза атопического гаст-роинтестинодермального синдрома. К ним относятся следующие: наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями; одновременное наличие атопического дерматита и поражения ЖКТ; упорно-рецидивирующее течение заболевания, при котором медикаменты, обычно применяемые для лечения неспецифических заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрофарм, альма-гель и др.), не являются эффективными; эозинофилия в периферической крови; констатация "причинно-значимых" аллергенов, особенно пищевых при кожном и провокационном тестировании; повышенный уровень специфических и общих 1дЕ в крови, слюне; снижение числа лимфоцитов, относящихся к Т-супрессорной популяции; эозинофильная, плазмо- и тучноклеточная инфильтрация слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

При анализе результатов специальных методов исследова-

ния было обнаружено высвобождение ЛТ из лейкоцитов периферической крови как при специфической, так и неспецифической стимуляции у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом, обследованных в период манифестации заболевания. Так, под действием ФАТ лейкоциты периферической крови высвобождали ЛТВ4 (0,54+0,14 НГ/1СТ7, п=10). ЛТС4 (6,99 +1,45 нг/10~7. п=10). ЛТЕ4 (0,93+0,29 нг/10л7. п=10). Общее количество пептидосодержащих лекотриенов составило 7,98+1,47 нг/10~7, п=10.

При воздействии на лейкоциты периферической крови специфического аллергена (домашняя пыль или пыльца) у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом был детерминирован следующий спектр: ЛТВ4 (0,42+0,09 нг/10~7, п=6), ЛТС4 (4,89 + 1,20 НГ/10~7. П=6). ЛТЕ4 (0,95 + 0,33 нг/10~7, п=6).

Исследование в этой группе детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом в период ремиссии спектра высвобождаемых ЛТ из лейкоцитов периферической крови при индукции ФАТ определило следующий спектр: ЛТВ4 (0,54+ 0,21 нг/10л7, П=10), ЛТС4 (1,56+0,40 НГ/10~7, П=10), ЛТЕ4 (0,82+1,0 нг/10~7, п=10).

Сравнительный анализ уровня ЛТ у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом в период обострения и ремиссии заболевания обнаруживает, что при ремиссии значительно ниже суммарный уровень ЛТ (р<0.05) и уровень ЛТС4 (р<0,05). При этом суммарный уровень лейкотриенов и уровень ЛТС4 существенно коррелировали с площадью пораженния кожных покровов.

При диффузном атопическом дерматите ведущими в клини-

ческой картине кожного поражения являлись лихенификация и инфильтрация, что свидетельствовало о хронизации кожного процесса. У этих больных отмечалось снижение уровня высвобождения лейкотриенов в ответ на действие ФАТ In vitro.

Зависимость спектра высвобождаемых ЛТ от степени распространенности и характера кожных изменений представлена в таблице 1.

Таблица 1

Уровень лейкотриенов, высвобождаемых лейкоцитами периферической крови детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом под действием ФАТ In vitro, в зависимости от распостраненности кожного поражения.

Форма поражения

ЛТВ4

ЛТС4

ЛТЕ4

суммарный уровень ЛТ

1. локальный атопический дерматит п=7

1.13+0,51

4,40+0.72

0,96+0,63

5,88+1,36

2.распространенный атопический дерматит п=8

0. 76+0,32

-р<0,02-

13,97+1,66

1,28+0, 70

-р<0, 05-

16,01+1,92

3.диффузный атопический дерматит п=7

1.11+0.73

-р<0, 02-

2, 29+0, 22

1.62+0,41

-р<0, 05—

5,02+0,90

Как видно из таблицы, наиболее высокий уровень выс-

Еобождения ЛТ, особенно ЛТС4, отмечался при атопическом гастроинтестинодермальном синдроме с распространенной формой кожного поражения.

При выявлении корреляции между спектром ЛТ, высвобождаемых из лейкоцитов периферической крови под влиянием ФАТ, ^ абсолютным числом форменных элементов крови была обнаруже-ка положительная взаимосвязь уровня ЛТС4 и количества эозинофилов (р=0,88). Данная положительная корреляция определялась у пациентов, имевших только атопический генез воспаления.

У детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом. сочетавшемся, по данным анамнеза, с псевдоаллергическими реакциями в спектре ЛТ, высвобождаемых лейкоцитами периферической крови, определялся значительно более высокий уровень ЛТВ4 (5,56+0,99 нг/10~7, п=6, р<0,05) по сравнению с больными, имевшими только атопический генез заболевания. В "о же время уровни пептидо-ЛТ достоверно не различались при сравнении с детьми, не имевшими псевдоаллергии.

У 10 детей, у которых атопическое поражение желудочно-кишечного тракта сочеталось с гастритом, ассоциированным с Н.Pylori, был значительно более высоким уровень высвобождения лейкотриена В4 по сравнению с детьми, страдавшими не-осложненным атопическим гастроинтестинодермальным синдромом. Такая закономерность может служить дополнительным и весьма объективным критерием выявления геликобактер-ассоциированно-го поражения желудка у детей, страдающих атопическим гастроинтестинодермальным синдромом.

Следует отметить, что у здоровых детей из группы сравнения. высвобождение ЛТ из лейкоцитов под действием специфи-

- 17 -

ческой и неспецифической (ФАТ) стимуляции не определялось.

Таблица 2.

Спектр лейкотриенов, высвобождаемых из лейкоцитов периферической крови под действием ФАТ In vitro у детей с ато-пическим гастроинтестинодермальным синдромом и при сочетании атопического гастроинтестинодермального синдрома с геликобактер-ассоциированным гастритом.

ЛЕЙКТРИЕНЫ АТОПИЧЕСКИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНОДЕРМАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

не осложненный п=8 обсемененность СОЖ Н.Pylori п=7

ЛТВ4 0,54+0, 14 6.18+1.14 р<0, 01

ЛТС4 6.99+1.43 9.8+3,63 р>0. 05

ЛТЕ4 0. 93+0. 29 10,96+2,08 р<0.01

СУММАРНО ЛТ 7.98+1.47 26,94+5,14 р<0,05

Таким образом на основании изложенных данных можно счи-'тать доказанным, что уровень ЛТ, высвобождаемых лейкоцитами периферической крови в ответ на стимуляцию ФАТ In vitro, отражает активность воспаления, по-видимому, как со стороны ЖКТ, так и кожи.

Наиболее значимым в отражении остроты атопического про-

цесса является уровень ЛТС4, который претерпевает выраженные изменения в динамике клинического наблюдения. Значительное увеличение уровня ЛТВ4 может свидетельствовать о сочетании атопического гастрита с бактериальным, а также о возможном возникновении псевдоаллергических реакций.

В связи с существенным изменением концепции патогенеза аллергической реакции в организме и, в частности, с выявлением роли липидных медиаторов (ФАТ и ЛТ) в развитии гиперреактивности значительный интерес у клиницистов вызывают различные соединения, действие которых направленно на блокирование развития аллергического воспаления, в том числе синтеза и действия липидных медиаторов.

С целью коррекции выявленной гиперреактивности различных клеточных субпопуляций, участвующих в воспалении, были изучены препараты, обладающие многофакторным действием: кси-дифон, Эйконол (препарат обогощенный n-З ПНЖ).

В исследованеиях проведенных в МНИИП и ДХ было установ-ленно многофакторное действие In vitro препарата ксидифон. а также показана его выраженная терапевтическая и превентивная эффективность у детей с атопической бронхиальной астмой (0. Б. Святкина с соавт., 1991).

Известно, что n-З ПНЮ обладают способностью снижать уровень высвобождаемых ЛТС4, ЛТЕ4 и ЛТВ4 (Sanders, 1993), а также модулировать биофизическое состояние мембраны (Klnsel-la, 1991).

При действии Эйконола In vitro обнаружено существенное снижение высвобождения лейкотриенов из лейкоцитов периферической крови детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом под действием ФАТ (табл. 3).

Таблица 3

Влияние Эйконола на высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов периферической крови детей (п=10) с атопи-ческим гастроинтестинодермальным синдромом под действием ФАТ (нг/ 1СГ7).

стимуляция ФАТ стимуляция ФАТ+ преинкубация с Эйконолом

Лейкотриен В4 0,54+0.14 р<( 1,05 0

Лейкотриен С4 6,99+1,43 р<( ), 01 1,30+0,68

Лейкотриен Е4 0. 93+1, 07 0,87+0,29

При изучении влияния In vitro эйконола на спектр лейкотриенов. высвобождаемых из лейкоцитов периферической крови под воздействием ФАТ In vitro у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом и гастритом, ассоциированным с Н.Pylori, было обнаружено достоверное снижение уровня лей-котриена С4 с 9,80+3,63 до 3,23+0,58 (нг/10~7, п=7, р<0,05), лейкотриена В4 с 6,18+1,20 до 0.84+0,15 (нг/10л7. п=7, р<0,05).

При сравнительных исследованиях действия Эйконола и

ксидифона на высвобождение ЛТ из лейкоцитов периферической крови под действием ФАТ In vitro у детей с атопическим гаст-роинтестинодермальным синдромом Эйконол обладал более выраженной ингибирующей способностью на данный процесс.

Увеличение инфлкжса Са++ в иммунокомпетентных клетках является одним из существенных механизмов антигензависимого высвобождения медиаторов.

Исследование трансмембранного переноса Са++ в лимфоци-vax детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом под воздействием ФАТ и/или специфического аллергена In vitro показало, что преинкубация с Эйконолом приводила к снижению •грансмембранного переноса Са++ на 40-50%.

Эти результаты могут свидетельствовать о перспективности использования препарата Эйконол в клинике у детей с данной патологией.

При подборе дозы и длительности курса терапии были учтены данные о периоде встраивания и нахождения n-З ПНЖК в мембранах клеток (Pan D.A. 1993; Klnsella J.E. 1990), а также о сроках модуляции активности клеточных систем при воздействии n-З ПНЖК (Thompsen P.J. 1991), свидетельствующие, что проявление максимальных эффектов при использовании препаратов n-З ПНЖК наступает через 4 недели после начала терапии.

В группе детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом (п=10) был проведен курс терапии Эйконолом в дозе 1 грамм 4 раза в день в течении 1 месяца.

Положительный клинический эффект от применения Эйконо-j.a у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдро-уом, толерантным к стандартной терапии, наблюдается через

3-4 недели после начала лечения: исчезают абдоминальные боли и болезненность при пальпации в эпигастральной области, сокращается продолжительность кожного зуда, гиперемии и инфильтрации кожи. Кожные покровы становятся менее грубыми, в частности у больных с диффузным поражением. Кроме того, у большинства детей улучшалось настроение, они становились значительно более активными, контактными, полностью исчеза/и подавленность, бессонница. Побочных эффектов от применения пищевой добавки эйконол не наблюдалось.

После проведения курса терапии Эйконолом наряду с клиническим эффектом при исследовании In vitro наблюдалось достоверное снижение уровней ЛТС4 (р<0.05) и ЛТВ4 (р<0,05), высвобождаемых из лейкоцитов периферической крови под воздействием ФАТ.

В этот период (на 28 день после назначения Эйконола) также обнаружено существенное снижение трансмембранного переноса Са++ в лимфоцитах под действием ФАТ или аллергена (40-50%).

В настоящее время механизм действия п-3 ПНЖК в целом остается неясным, хотя есть свидетельства их многофакторного действия. Одним из объяснений является замещение арахидоно-вой кислоты п-3 ПНЖК в фосфолипидах мембран с последующим синтезом менее активных ЛТ. Так, синтезируемый из них ЛТВ5 обладает в 30 раз менее активным хемотаксическим действием по отношению к нейтрофилам по сравнению с ЛТВ4 (Lee, 1985). Показано, что продукты метаболизма п-3 ПНЖК обладают способностью блокировать активность фермента лейкотриен С4-синте-тазы (Sanders, 1995). Действие п-3 ПНЖК может быть связано со снижением гиперчувствительности клеточной мембраны к раз-

личным воспалительным стимулам (Klnsell 1990; Spektor А..А. 1992) и иммунокоррегирующим эффектом (Sanders A.A. 1993).

0 патогенетической роли лейкотриенов при атопическом гастроинтестинодермальном синдроме можно судить на основании следующих данных:

1) Уровень лейкотриенов коррелирует с тяжестью и периодом заболеванеия.

2) Блокирование высвобождения лейкотриенов после терапевтического курса п-3 ПНЖК ведет к ремиссии заболевания.

Полученные данные о клинической эффективности Эйконола. его способности ингибировать высвобождение ЛТС4 и ЛТВ4, снижать уровнь трансмембранного переноса Са++ являются патогенетическим обоснованием применения п-3 ПНЖК у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом. Результаты настоящего исследований как In vitro, так и In vivo свидетельствуют о многофакторном действии Эйконола на различных популяциях клеток (лейкоциты, лимфоциты), принимающих участие в Формировании клеточной гиперчувствительности и аллергического воспаления.

ВЫВОДЫ.

1. Атопический гастроинтестинодермальный синдром у детей характеризуется увеличением высвобождения лейкотриенов С4. Е4, В4 из лейкоцитов периферической крови In vitro при стимуляции фактором активации тромбоцитов (ФАТ). При этом уровень лейкотриена С4 прямопропорционально коррелирует с тяжестью поражения желудочно-кишечного тракта и кожи, а также распространенностью кожного поражения.

2. Уровень эозинофилии крови, сопроваждающей течение

атопического гастроинтестинодермального синдрома, прямо коррелирует с количеством пептидо-лейкотриенов (ЛТС4 и ЛТЕ4), высвобождаемых лейкоцитами периферической крови под действием ФАТ In vitro.

3. У детей с атопическим гастроинтестинодермальный синдромом в сочетании с Н.Pylori ассоциированным-гастритом лейкоциты периферической крови при воздействии ФАТ in vitro высвобождают лейкотриены В4. С4, Е4. Высвобождение лейкотри-ена В4 достоверно выше по сравнению с таковым у детей с не-осложненной формой атопии.

4. У детей, с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом и псевдоаллергическими реакциям высвобождение лей-котриена В4 достоверно превышает его значения у больных в отсутствии псевдоаллергии.

5. Инкубация in vitro лейкоцитов детей, страдающих атопическим гастроинтестинодермальным синдромом с Эйконолом -препаратом обогащенным n-З Г1НЖК, ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов при стимуляции ФАТ, снижает трансмембранный перенос (инфлюкс) Са++ в лимфоцитах под действием ФАТ. а также причинно-значимого аллергена. У больных, имевших сочетание атопического гастроинтестинодермального синдрома и гастрита, ассоциированного с Н. Pylori, Эйко-нол тормозит высвобождение лейкотриенов С4 и В4 под действием ФАТ.

6. Применение Эйконола внутрь при монотерапии у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом обладает выраженным клиническим эффектом и приводит к снижению способности лейкоцитов к высвобождению лейкотриенов под действием ФАТ. а также инфлюкса Са++ в лимфоциты при специфической и

- 24 -

неспецифической (ФАТ) стимуляции.

7. Положительный клинический эффект от применения эйконола у детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом. толерантным к стандартной терапии, наблюдается через 3-4 недели после начала терапии и проявляется в исчезновении абдоминальных болей и болезненности при пальпации в эпигаст-ральноП области, сокращении продолжительности кожного зуда, гиперемии и инфильтрации кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение спектра лейкотриенов при атопическом поражении желудочно-кишечного тракта может иметь диагностическое и дифференциально-диагностическое значение, так как причинно-значимый аллерген способен вызывать высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов и при воздействии экзогенного ФАТ определяются существенные различия в спектре лейкотриенов в зависимости от типа воспаления.

2. Новый патогенетический метод лечения детей с атопическим гастроинтестинодермальным синдромом, заключается в использовании пищевой добавки эйконол в дозе 1 грамм 4 раза [5 день в течение 4 недель, что приводит к достаточно выра-кенному клиническому эффекту.

Список опубликованных работ по теме диссертации: 1. Новые возможности фармако-терапевтической коррекции при аллергических заболеваниях у детей. //Сб. 2 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Москва. 1995. 0.143 (соавт. Святкина О.Б..Погомий H.H.. Амур-Санан А.И.. Чернова О.И., Чебуркин A.A.. Вельтищев Ю.Е.).

- 25 -

2. Role of leukotrlenes (LT) and platelet-actlvlng factor (PAF) In the development of various types of Inflammation and new therapeutic approach.// O.Svyatklna, N.Pogomly, O.Chernova, A.Amur-Sanan. A.Guselnov, A.Pampura. Yu.Veltlsc-hev. - I Intern. Congr. on Immunoreablllt. - Sochi -Dago-mys. -July 5-9 1994,- P. 344.

3. Клинические и иммуно-морфологические варианты хронических гастритов и гастродуоденитов у детей. //Сб. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Москва 1994, с. 10 (соав. А.И.Хавкин , А.В.Капустин. Ю.А.Изачик, A.A. Кор-сунский, Е.А.Лыкова).

4. Перспективы применения препаратов полиненасыщенных жирных кислот при аллергическом гастродуодените. //Сб. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Москва 1994, с. 27 (соав. А.И.Хавкин , А.В.Капустин, И.Я.Миху. А.А.Корсунский, Е.А.Лыкова. М.В.Прыткина).

5.Leukocyte capacity to leucotrlene release in children with atopic dermatitis and atopic gastrointestlnodermal syndrom: new approaches to pharmocological correction.// A.Pampura, N.Pogomlj, 0 Svyatklna, A.Amur-Sanan, Yu.Smolcln. A.Havkln, A.Cheburkln. - Cong. Eur. Soc. Aller& fnd Clin Immunol.- Madrid- June 25- July 2, 1995.

6.Перспективы применения препаратов полиненасышенных жирных кислот в терапии геликобактериозного гастрита у детей. Материалы 1-й Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Москва. 6 апреля 1995 г., с. 44-47 (соав. А.И.Хавкин . А.В.Капустин. Н.Н.Погомий, О.Б.Святкина, А. А. Чебуркин, Ф. М.Рытиков, Ю. А. Изачик, А. А. Корсунский, Е. А.Лыкова).

- 26 -

7. Диетотерапия детей с сочетанными аллергическими поражениями пищевым маслом "эйконол". // Сб. Новые технологии в педиатрии. Москва. 1995,- стр. 290-291. (соав. А.И.Хавкин , А.В.Капустин, Н. Н. Погомий, 0. Б. Святкина. A.A. Корсунский. Е. А. Лыкова)

п..!» i «ч Jo с£5.Г

з"J-/Í_т.р ico

Г'лпгпзфия при ic«.\0 Мншзрэачг тента РФ»