Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Биосинтез эйкозаноидов гранулоцитами периферической крови у детей с атопическими заболеваниями

РГВ од

14 тон №

На правах рукописи

КСЕНЗОВА

Людмила Дмитриевна

БИОСИНТЕЗ ЭЙКОЗАНОИДОВ ГРАНУЛОЦИТАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ С АТОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.09- Педиатрия 14.00.36- Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.И.Балаболкин доктор медицинских наук, профессор И.Е.Смирнов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Л.Тюрин доктор медицинских наук, профессор В.М.Земсков

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится «Л " июня 1997 года

в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан мая 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.П.Фомина

Актуальность проблемы

В структуре аллергической патологии детского возраста атопические болезни занимают ведущее место. Определяющую роль в их развитии играют IgE-опосредуемые аллергические реакции. Течение их сопровождается изменением структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран клеток, участвующих в реализации аллергического воспаления (тучных клеток, базофилов, нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов), приводящим к активации синтеза и секреции медиаторов аллергических реакций. На сегодняшний день доказана существенная роль преформированных медиаторов в патогенезе атопических заболеваний, накоплен материал, подтверждающий участие синтезируемых de novo медиаторов липидной природы в формировании аллергических реакций, и показано определяющее значение изменений метаболизма арахидоновой кислоты (АК) в этом процессе (D.Samuelsson, 1987). Было установлено, что при обострении бронхиальной астмы имеет место активация циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты и связанная с ней гиперпродукция эйкозаноидов (А.Г.Чучалин, 1985, С.Ю.Каганов, О.Б.Святкииа и др., 1990, M.Kumlin, 1991, B.Dahlen, 1993), Получены доказательства существенной роли липидных медиаторов в развитии бронхоспазма, гиперреактивности бронхов, повышенной сосудистой проницаемости (J.M.Drazen, K.F.Austen, 1987, HAizava, T.Hirose, 1988, U.Schauer, U.Daume, R.MUller et aL, 1990). В то же время недостаточно изучено участие липидных медиаторов в патогенезе других атопических болезней. Проводившиеся в этом направлении исследования касались в основном определения концентраций отдельных групп простагландинов в плазме крови у больных атопическим дерматитом детей, лейкотриена В4 в мембранах лимфоцитов при поллинозах (Н.И.Матус, 1982, А.Б.Джунелов, 1988). Недостаточно изучено при атопических заболеваниях состояние метаболизма арахидоновой кислоты в клетках, вовлеченных в развитие аллергического воспаления. Весьма противоречивы имеющиеся сведения о возможности осуществления терапевтической коррекции нарушений метаболизма арахидоновой кислоты при аллергических заболеваниях. Поэтому изучение изменений метаболизма арахидоновой кислоты и анализ участия ее производных в патогенезе аллергических болезней являются актуальными задачами современной аллергологии.

Цель работы

Определить значение изменений биосинтеза эйкозаноидов в патогенезе атопических заболеваний у детей для совершенствования патогенетической терапии.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности формирования респираторной и кожной аллергии у детей.

2. Изучить состояние биосинтеза эйкозаноидов у детей с атопическими заболеваниями.

3. Определить возможности использования показателей биосинтеза эйкозаноидов для оценки активности аллергического процесса.

4. Установить взаимосвязь изменений биосинтеза эйкозаноидов и степени бронхиальной гиперреактивности.

5. Изучить эффективность антимедиаторной терапии атопических заболеваний у детей и ее влияние на биосинтез эйкозаноидов.

Научная новизна работы

Впервые проведена комплексная оценка состояния метаболизма арахидоновой кислоты в гранулоцитах периферической крови у детей с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, дермореспираторным синдромом.

Установлено, что в период обострения атопических заболеваний отмечается активация метаболизма АК по цикяооксигеназному и липоксигеназному путям, что сопровождается увеличением биосинтеза простагландина Ег (ПгЕг), простагландина (ПгРгс), простациклина (Пг12), тромбоксана Вг (ТХВг) и лейкотриена В< (ЛТВ4) гранулоцитами. В период ремиссии происходит снижение активности ее метаболизма, однако у детей с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы, а также распространенной формой атопического дерматита и сочетанными проявлениями атопического дерматита и бронхиальной астмы не происходит нормализации показателей биосинтеза эйкозаноидов в гранулоцитах периферической крови.

Выявленная прямая корреляционная зависимость в остром периоде бронхиальной астмы и атопического дерматита между показателями эозинофилии крови и провоспалительными эйкозаноидами (лейкотриен В4, простациклин и тромбоксан В2) свидетельствует о возможности использования показателей биосинтеза эйкозаноидов в качестве критериев при оценке активности аллергического воспаления.

Впервые установлена более выраженная активация циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты у детей с атопическими

заболеваниями, имеющими непереносимость неспецифических противовоспалительных средств.

Получены доказательства существования взаимосвязи между активностью биосинтеза ЛТВ4 и развитием гиперреактивности бронхов у детей.

Впервые доказано ингибирующее влияние кларитина на биосинтез ПгР;„ и ПгЕг у детей с атопическим дерматитом и Пг12, Пгр2а и ТхВг у детей с дермореспираторным синдромом, а также задитена на биосннтез ЛТВ4 у детей с атопическим дерматитом и ПгР^ и ТхВг у детей с дермореспираторным синдромом.

Впервые показана возможность повышения эффективности лечения атопического дерматита у детей посредством включения полнена в комплексную терапию заболевания.

Практическая ценность

На основе сравнительного анализа преморбидного фона у детей с бронхиальной астмой (БА), атопическим дерматитом (АД) и дермореспираторным синдромом (ДРС) определены особенности формирования и течения их с учетом влияния причинных факторов и возраста больных.

Показана терапевтическая эффективность кларитина, дюрантной формы задитена и полиена у детей с кожными и дермореспираторными проявлениями аллергии.

■ Доказана возможность использования показателей активности биосинтеза эйкозаноидов гранулоцнтами периферической крови для оценки активности аллергического воспаления при бронхиальной астме, атопическом дерматите и дермореспираторном синдроме.

Установлено значение показателей биосинтеза простагландина Е;, простагланднна Ига, простациклина и лейкотриена В< в оценке эффективности проводимой патогенетической терапии атопических заболеваний у детей.

Антимедиаторная терапия кожных и дермореспираторных проявлений аллергии кларитином, дюрантной формой задитена и комплексное лечение атопического дерматита с использованием полиена внедрены в аллергологическом и научно-поликлиническом отделениях НИИ педиатрии Российской АМН, в Институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения Российской АМН и рекомендуются для применения в других лечебных учреждениях.

Результаты работы доложены на III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996), на Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей" (Москва, 1996), на заседании аллергологической секции Московского общества детских врачей (1996).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах. Она включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 200 работ. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Обследовано 180 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет: 78 детей - с

бронхиальной астмой, 28 - с атопическим дерматитом и 74 - с дермореспираторным синдромом. Обследование проводилось в период обострения и ремиссии болезни.

Всем больным проведено общеклиническое и аллергологическое обследование, включавшее общий и биохимический анализ крови, ФВД, рентгенографию легких и придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, определение общего IgE, а также иммуноглобулинов классов А, М, G в плазме крови, исследование биосинтеза эйкозаноидов - ПгЕг, Пгр2„, Пг12, ТхВг, JITB4 - гранулоцитами периферической крови, некоторым больным проводилась ингаляционная проба с гистамином для определения гиперреактивности бронхов.

Исследование биосинтеза указанного спектра эйкозаноидов проведено также у 11 практически здоровых детей в возрасте от 7 до 15 лет.

Определение биосинтеза эйкозаноидов - ПгЕг, IItF^, ПгЬ, ТхВг, JITB4 -производили радиоизотопным методом из экзогенной радиоактивной 14С-арахидоновой кислоты фирмы Amercham (Англия) в изолированных клетках, использовались реактивы Фекол и HBSS фирмы Sigma (США). Разделение их проводилось с помощью тонкослойной хроматографии.

Работа выполнена в аллергологическом отделении НИИ педиатрии РАМН [руководитель проф. И.И.Балаболкин]. Определение биосинтеза эйкозаноидов проводилось в лаборатории патофизиологии [руководитель проф. Х.М.Марков], ФВД, определение бронхиальной гиперреактивности - в отделении функциональной диагностики [руководитель проф. И.С.Ширяева], иммунологические исследования - в лаборатории микробиологии и иммунологии [руководитель проф. В.В.Ботвиньева], эхографические исследования - в отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики НИИ педиатрии РАМН [руководитель проф. И.В.Дворяковский].

Статистическая обработка результатов исследований производилась с помощью компьютерной программы "Microsoft EXCEL". Для интерпретации полученных результатов использовались методы статистического анализа : оценка математического ожидания, дисперсия и коэффициент корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Под нашим наблюдением находилось 77 больных с атопической формой бронхиальной астмы (28 - с тяжелым, 40 - со'среднетяжелым и 9 - с легким течением болезни) и I ребенок с неатопической формой бронхиальной астмы тяжелого течения, 74 ребенка с дермореспираторным синдромом в следующих сочетаниях: атопический дерматит и бронхиальная астма - 69 детей, атопический дерматит и астматический бронхит - 2 детей, атопический дерматит и аллергический риносинуит - 3 детей, 28 детей с атопическим дерматитом (22 ребенка с распространенной и 6 детей с локализованной формой заболевания). Проведенный анализ клинического развития атопических заболеваний показал, что заболеванию бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом больше были подвержены мальчики. В группе больных с бронхиальной астмой преобладали дети старше 7 лет, в то время как в группе детей с дермореспираторным синдромом и атопическим дерматитом - дети старше 3 лет. Первые проявления как кожной, так и респираторной аллергии возникали раньше при дермореспираторном синдроме, чем при изолированных проявлениях атопического дерматита и бронхиальной астмы (таблица 1).

Таблица 1. Распределение начала заболевания по возрастным группам детей с БА, ДРС и АД (р<0,05)

БА п=78 ДРС ii=71 АД п=28

Возраст БА АД

п M±tm, % п M + tm, % п M ±tm, % п M ±tm, %

До1 года 4 5,13±4,21 5 7,04±4,78 60 84,51+6,76 24 85,71+8,6 р<0,001

От 1 года до 3 лет 11 14,1±6,64 р<0,001 22 30,99+8,64 9 12,68+6,22 2 7,14+6,33

От 3 до 5 лет 25 32,05+8,91 18 25,35+8,13 — — 2 7,14+6.33 р<0,001

От 5 до 7 лет 17 21,79+7,88 16 22,54+7,81 1 1,41+2,2 — р<0,001

От 7 до 10 лет 12 15,38+6,89 р<0,03 4 5,63±4,31 - - — р<0,001

От 10 до 14 лет 9 11,54+6,1 6 8,45±5,2 1 1,41 ±2,2 — р<0,001

Примечание: в колонке БА - достоверность различий (р) между БА и ДРС, в колонке ДРС - между ДРС и АД, в колонке АД - между АД и Б А.

Наследственная отягощенность аллергическими реакциями и заболеваниями играла значительную роль в развитии атопических болезней, особенно сочетанных их проявлений. Так, у детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям встречалась одинаково часто (в 60% случаев), а у детей с дермореспираторным синдромом - в 1,35 раза чаще (82%, р<0,05). Наследственная отягощенность бронхиальной астмой у детей с бронхиальной астмой выявлялась у 33,33% детей, что было в 2 раза чаще, чем у больных дермореспираторным синдромом (р<0,001) и атопическим дерматитом (р<0,001).

Наличие одновременно кожной и респираторной аллергии у родственников пробандов являлось высоким фактором риска развития сочетанной аллергической патологии: так, если у родственников детей, страдающих атопическим дерматитом, более чем в 2 раза чаще встречался атопический дерматит (в 39,29±12,0% случаев), чем у родственников больных бронхиальной астмой детей (в 17,95±7,33% случаев, р<0,001), то у родственников детей с дермореспираторным синдромом чаще (в19,72±7,43% случаев), чем у родственников детей с бронхиальной астмой (в 5,13±4,21% случаев, р<0,001) и с атопическим дерматитом (в 10,71±7,6% случаев) выявлялась сочетанная кожная и респираторная аллергия. Факторами риска развития атопических заболеваний были также ранние токсикозы беременных, излишнее употребление высоко аллергенных пищевых продуктов во время беременности, искусственное вскармливание детей, частота которого у больных дермореспираторным синдромом была значительно выше (61,97±9,07%), чем у больных бронхиальной астмой (44,87±9,5; р<0,02) и атопическим дерматитом (46,43±12,25; р>0,05), а также наличие коллекторов пыли и животных в доме. Проживание в экологически неблагбприятных условиях, наличие профессиональных вредностей у матери наибольшее значение имели в возникновении бронхиальной астмы. Развитию респираторных проявлений аллергии способствовали также перенесенные ранее ОРВИ, бронхиты и пневмонии (рисунок 1).

При анализе частоты встречаемости сопутствующей аллергической патологии выявлено, что атопическому дерматиту и дермореспираторному синдрому чаще сопутствовал отек Квинке (соответственно в 25,0±10,64% и 33,8±8,84% случаев, р<0,01), а бронхиальной астме и дермореспираторному синдрому - аллергический риносинуит (в 4б,15±9,52 и 53,52±9,32% случаев соответственно, р<0,001). При бронхиальной астме,

Наследственная отягощенность

•"О К

Неблагоприятны в экологические условия

Пассивное курение

X

а о

о а о-

о !э л>

X £ а

•о

о г о ■о 0\ 5 Й X СГ X

-в-

¡о

о ■о о

а ><

В

н о 5<

о и

3

£

о

о к

г

и и 0\ О Г]

о □

и X 5

а г

X

атопическом дерматите и дермореспираторном синдроме достаточно часто выявлялась патология желудочно-кишечного тракта - реактивный панкреатит (34,62±9,08%, 60,71±12,0% и 43,66±9,27% соответственно), дискинезия желчных путей (61,54±9,29%, 60,71 ±12,0%, 70,42+8,53% соответственно), а при атопическом дерматите -чаще, чем при бронхиальной астме (р<0,001) и дермореспираторном синдроме (р<0,001) диагностировался гастродуоденит (в 50% случаев).

Проведенное аллергологическое обследование показало, что ведущими этиологическими факторами в развитии респираторной аллергии являются бытовые (домашней пыли - при БА - 73,08+8,47%, при ДРС - 64,79±8,92% и ОегяШорЬаяо;(1ез р1егопу&ипиз - при БА - 47,44±9,53%, при ДРС - 52,11±9,33%, р<0,001) и пыльцевые (при БА - 60,26±9,34%, при ДРС - 63,38±9,0%, р<0,001) аллергены, а кожной - пищевые (при ДРС - 83,1 ±7,0%, при АД - 92,86±6,33%, р<0,001) и лекарственные (при ДРС -63,38±9,0%, при АД - 60,71 ±12,0, р<0,001) аллергены.

Уровень общего существенно превышал нормальные величины у больных всех групп, однако у детей с дермореспираторным синдромом он был выше (1641,12±227,96 МЕ/мл) по сравнению с детьми, страдающими бронхиальной астмой (700,76+125,67 МЕ/мл, р<0,001) и атопическим дерматитом (1283±520,97 МЕ/мл).

Выявлено, что у детей трех исследуемых групп в период обострения заболевания имеет место увеличение содержания эозинофилов в крови, причем особенно выражено оно было у детей с дермореспираторным синдромом (1,01±0,08х10'/л, р<0,001) и бронхиальной астмой (0,75±0,11х10'/л, р<0,001).

При анализе биосинтеза эйкозаноидов гранулоцитами периферической крови выявлено, что у детей с атопическими заболеваниями в период обострения имеет место активация метаболизма арахидоновой кислоты по циклооксигеназному и липоксигеназному путям. Причем у детей с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы (таблица 2) показатели биосинтеза провоспалительных эйкозаноидов - ЛТВ4 и ПгЕг - оставались повышенными и в период ремиссии. При легком течении бронхиальной астмы ( 8 человек) в период ремиссии биосинтез всех липидных медиаторов не отличался от нормы (ПгЬ - 5,44+0,74%ОР против 4,49±0,32%С>Р, Пгр2„ - 4,99±0,68%ОР против 4,11±0,31%ОР, ПгЕ2 - 6,1+1,46%ОР против 3,59±0,35%ОР, ТхВг - 5,88±0,38 против 6,33±0,5%ОР, ЛТВ4 - 4,68±0,44%ОР против 3,93±0,23%ОР).

Таблица 2. Показатели биосинтеза эйкозаиоидов граиулоцитами периферической

крови у детей с БА, % ОР (общей радиоактивности), МИт

Эйкозаноиды Тяжелое течение Среднетяжелое течение Норма

острый период п = 20 ремиссия п= 14 острый период 11= 15 ремиссия п = 20 п= 11

Пг12 8,П±0,48 5,08±0,69 р<0,001 7,23+0,74 р<0,01 5,05±0,46 4,49±0,32

р<0,001 р<0,001

ПгР2„ 7,15+0,72 5,06+0,64 р<0,03 6,62±0,44 р<0,01 4,98±0,38 4,11±0,31

р<0,001 р<0,001

ПгЕ3 7,12±0,83 5,33+0,63 р>0,05 5,08+0,56 5,0±0,63 3,59+0,35

р<0,001 р<0,02 р<0,001 р<0,05

ТхВ2 9,83±0,7 6,5±0,66 р<0,001 9,62±0,53 р<0,001 6,88+0,52 6,33+0,5

р<0,001 р<0,001

ЛТВ4 8,6+0,89 7,05±1,31 9,29+0,83 р<0,001 5,37+0,42 3,93±0,23

р<0,001 р<0,02 р<0,001 р<0,001

Примечание: достоверность различия (р) между острыми периодами тяжелого и среднетяжелого течения БА - в первой колонке; между острым периодом и ремиссией тяжелого течения БА - во второй колонке; между острым периодом и ремиссией среднетяжелого течения БА - в третьей колонке . В отдельных графах - достоверность различия с нормой.

У детей с дермореспираторным синдромом (таблица 3) при обострении аллергического процесса отмечается активация метаболизма арахидоновой кислоты. Так, у детей с обострением бронхиальной астмы и атопического дерматита, обострением только бронхиальной астмы и только атопического дерматита имеет место увеличение продукции Пг12, ПгЕ2 и ЛТВ4, но у детей с обострением атопического дерматита, находящихся в ремиссии бронхиальной астмы, биосинтез бронхо- и вазоконстрикторных веществ - ПгР2а и ТхВ2 - не увеличивался, что связано, вероятно, с активацией метаболизма АК по пути образования простагландинов и лейкотриена провоспалительной активности. У детей, находящихся в периоде ремиссии по бронхиальной астме и атопическому дерматиту, сохранялось некоторое увеличение активности биосинтеза ПгР2„ и ЛТВ4 по сравнению с нормой (р<0,05, р<0,001 соответственно).

Таблица 3. Показатели биосинтеза эйкозаноцдов гранулоцнтами периферичсско

крови у детей с ДРС, % ОР, \tttm

Эйкозаноиды Обострение БАи АД п = 20 Обострение БА и ремиссия АД п= 16 Обострение АД и ремиссия БА п = 9 Ремиссия БА и АД п = 20

Пг12 7,97±0,76 7,71±0,56 7,77±0,98 5,18+0,45

р<0,001 р<0,001 р<0,001

ПгР2а 7,29Ю,54 7,6±0,67 4,8810,97 5,1110,4

р<0,001 р<0,001 р<0,05

ПгЕ2 6,75±0,46 6,83±0,74 6,4311,28 4,2310,47

р<0,001 р<0,001 р<0,03

ТхВ2 9,7410,61 9,83±0,61 7,7311,41 7,3610,76

р<0,001 р<0,001

ЛТВ4 9,42±0,68 10,1910,82 8,5110,92 6,2410,59

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Примечание: в отдельных графах - достоверность различия с нормой. Показатели норыы см. табл. 2.

У детей с атопическим дерматитом особенно повышался биосинтез ЛТВ4 I простациклина, а при распространенной форме заболевания в период ремиссии они ш достигали нормальных величин (таблица 4). Следует отметить, что при локализованно{ форме атопического дерматита в период ремиссии уровни простациклина достигал! нормальных величин (4,2±0,8%С)Р), в то время как уровни ЛТВ4 были выше нормь; (4,87±0,32%ОР против 3,93±0,23%С)Р, р<0,05 соответственно).

Таблица 4. Показатели биосинтеза эйкозаноидов гранулоцнтами периферической

крови у детей с распространенной формой АД, %ОР, Мйш

Эйкозаноиды Обострение п= 11 Ремиссия п= 10 Достоверность различия

Пг12 9,031«,72 6,1410,55 р<0,001

р<0,001 р<0,01

ПгР2„ 6,7110,57 4,7910,33 р<0,001

р<0,001

ПгЕ2 6,0510,8 4,6510,59

р<0,001

ТхВ2 8,3410,8 6,4310,62 р>0,05

р<0,05

лтв4 10,0711,27 7,7910,69

р<0,001 р<0,001

Примечание: показатели нормы см табл. 2.

При анализе различий метаболизма АК по полу было установлено, что в группе больных бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом у мальчиков и в

период ремиссии остается некоторая активность матаболизма АК, проявляющаяся в повышенном биосинтезе простациклина (р<0,02) и ЛТВ4 (р<0,001) у детей с бронхиальной астмой и простациклина (р<0,02) и ТхВ2 (р<0,001)- с дермореспираторным синдромом, чем, по-видимому, объясняется большая заболеваемость бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом у мальчиков. В группе атопического дерматита, напротив, выявлено повышенное образование ТхВг у девочек.

В нашем исследовании была обнаружена прямая корреляционная зависимость между степенью гиперреактивности бронхов и выраженностью биосинтеза ЛТВ4 в мембранах гранулоцитов периферической крови (рисунок 2), коэффициент корреляции между показателями биосинтеза ЛТВ4 и дозой гистамина, вызывающей ухудшение показателя функции внешнего дыхания ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 секунду) на 20% равен -0,73, что подтверждает участие лейкотриена В4 в формировании бронхиальной гиперреактивности.

гиперре активности бронхов у больных БА и ДРС

10

2 3 а

5 10 15

Ингаляционная доза гистамина, мг

0

Рисунок 2

Нами было изучено состояние метаболизма АК у детей с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. У исследователей нет единого мнения о патогенетических механизмах непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Наиболее распространено мнение, что в основе аспириновой бронхиальной астмы, а также непереносимости НПВП лежит угнетение этими веществами простагландинсинтетазы и потенцирование действия липоксигеназы с соответствующим увеличением продукции лейкотриенов, обладающих бронхоконстрикторными и провоспалительными действиями. Не исключается также значение у таких больных недостаточной выработки ПгЕг, который обладает бронхорасширяющим эффектом и способностью

ингибировать анафилактическое высвобождение гистамина и МРС-А из базофило (А^гсгекЦк, 1990).

В нашем исследовании сравнивался биосинтез эйкозаноидов гранулоцитам периферической крови у детей с непереносимостью нестероидны противовоспалительных препаратов (НПВП) в ремиссии заболевания и у детей, н имеющих непереносимость НПВП (таблица 5). У детей, имеющих непереносимост НПВП, в период ремиссии отмечено увеличение активности метаболизма АК как ш циклооксигеназному, так и по липоксигеназному пути, что проявлялось повышение! биосинтеза ПгЕги ЛТВ4.

Таблица 5. Показатели биосинтеза эйкозаноидов гранулоцитами периферическо! крови у детей с непереносимостью НПВП, %ОР, !УШт

Эйкозаноиды Непереносимость Без непереносимости Достоверность

п = 21 п= 15 различия

Пг12 6,8810,66 5,42±0,43 р>0,05

ЛгИза 6,18±0,51 5,33±0,28

ПгЕ2 6,01±0,73 4,2510,48 р<0,05

ТхВг 8,1±0,62 8,4810,73

ЛТВ4 8,4±0,67 6,5210,52 р<0,03

Таким образом, в условиях добавления экзогенной' арахидоновой кислоты к гранулоцитам периферической крови происходит усиленное образование эйкозаноидов этими клетками у детей с атопическими заболеваниями относительно здоровых детей. Вовлечение эйкозаноидов в патогенез аллергического воспаления можно представить следующим образом: взаимодействие специфических 1&Е с причиннозначимыми аллергенами на поверхности гранулоцитов приводит к изменению структурно-функциональных свойств мембран этих клеток, индуцирующему усиленное образование эйкозаноидов, что способствует развитию аллергического воспаления и клинических проявлений болезни. Выявленное нами повышение биосинтеза исследованных эйкозаноидов в остром периоде атопических болезней и снижение его в период ремиссии подтверждает важную роль липидных медиаторов в их патогенезе. Сохраняющийся высокий уровень активности метаболизма АК по циклооксигеназному и липоксигеназному путям в период ремиссии у больных атопическими заболеваниями относительно нормальных показателей является свидетельством участия метаболитов арахидоновой кислоты в поддержании аллергического воспаления.

Мы провели исследование клинической эффективности, а также влияния нтигистаминных препаратов кларитина и задитена SRO на биосинтез эйкозаноидов ранулоцитами периферической крови у детей с атопическим дерматитом и (ермореспираторным синдромом. Нами применялся задитен SRO с медленной коростъю высвобождения, содержащий в 1 таблетке 2 мг кетотифена.

40 детей получали терапию кларитином: 15 из них страдали атопическим 1ерматитом и 25 - дермореспираторным синдромом. Возраст детей был от 1,5 до 13 лет. Кларитин назначался при массе тела меньше 30 кг - 5 мг в сутки, при массе больше 30 кг ■ 10 мг в сутки. Продолжительность лечения была от 2 до б недель. Установлено, что у 27% детей с атопическим дерматитом на фоне лечения кларитином была достигнута ремиссия заболевания, у 66% - отмечено улучшение клинической картины (уменьшение зуда и воспалительных проявлений на коже), у 7% - эффекта от терапии кларитином не было. У 20% детей, страдающих дермореспираторным синдромом, отмечалось исчезновение клинических симптомов заболевания - атопического дерматита, у 68% - их уменьшение, у 12% детей эффекта от терапии кларитином не было (рисунок 3). Выраженное уменьшение воспалительного процесса на коже и интенсивности зуда отмечалось на 7-8 день лечения кларитином. Кларитин не оказывал существенного влияния на показатели ФВД, не предотвращал приступов бронхиальной астмы. Во время лечения кларитином ни у одного больного не было выявлено побочных эффектов. На фоне лечения кларитином при атопнческом дерматите у 50% больных исчезала эозинофилия периферической крови, а у 60% детей с дермореспираторным синдромом отмечено уменьшение содержания эозинофилов в крови на 30%.

Клиническая эффективность кларитина у детей с АД и ДРС

Рисунок 3

На фоне лечения кларитнном у больных атопическим дерматитом отмечалось снижение исходно повышенного биосинтеза ПгЕг и ПгР^, при этом по завершении лечения их показатели достигали нормальных величин. У детей с дермореспираторным синдромом также отмечалось уменьшение активности биосинтеза простациклина, Пг^ и ТхВг. Наблюдалась нормализация этих показателей, а также имела место тенденция к снижению продукции ЛТВ4. Причем у больных с дермореспираторным синдромом снижение активности образования простагландинов с вазо- и бронходилататорным действием было менее выражено (25%), чем у детей с атопическим дерматитом (37%), что, по-видимому, объясняет лучший клинический эффект препарата у больных, страдающих атопическим дерматитом (таблица 6).

Таблица 6. Изменение биосинтеза эйкозаноидов под влиянием терапии кларитином у детей с АД и ДРС, %ОР, Ш*т

Эйкозаноиды АД п = 12 ДРС п = 15

До лечения После лечения До лечения После лечения

Пг12 6,12+1,43 5,07±1,23 6,73±0,58 4,9710,43 р<0,05

nrF^ б,18±0,46 4,29±0,39 р<0,001 6,0±0,56 4,3610,32 р<0,01

ПгЕ2 6,95±1,1 3,17±0,98 р<0,05 4,8810,69 3,7110,72

ТхВ2 7,7±1,91 5,6±1,31 7,51±0,44 6,14±0,26 р<0,01

ЛТВ4 8,88±1,23 6,7510,75 р*<0,001 8,3210,9 6,4810,5 р*<0,001

Примечание: р - достоверность различия "до лечения" и "после лечения", р* - достоверность различия "после лечения" и нориы.

Терапия задитеном SRO была проведена 18 детям, из них 8 - с атопическим дерматитом и 10 - с дермореспираторным синдромом. Возраст детей был от 3 до 15 лег. Препарат назначали по 1 таблетке (2мг) 1 раз в день в течение трех месяцев. У 7 из 8 детей с атопическим дерматитом, получающих задитен, отмечалось улучшение клинической картины заболевания, у 2 из них достигнута ремиссия болезни. У детей с дермореспираторным синдромом клинический эффект достигнут у 90% больных, из них у 40% наблюдалось урежение приступов бронхиальной астмы, у 50% достигнута ремиссия заболевания. Уменьшение воспалительного процесса на коже отмечено у 80% больных, у половины из них достигнута ремиссия (рисунок 4). Ремиссия атопического дерматита и бронхиальной астмы сохранялась в течение не менее 2-х месяцев после его

отмены. Переносимость задитена была хорошей, только у 1 ребенка отмечена сонливость после приема препарата.

Рисунок 4

У детей с дермореспираторным синдромом, леченных задитеном, имело место значительно выраженное снижение ТхВг, а также ГЫ^, обладающих вазо- и бронхоконстрикторным действием, с чем, очевидно, связан хороший терапевтический эффект задитена у детей с респираторными проявлениями аллергии. У детей с атоническим дерматитом выявлено снижение провоспалительного ЛТВ4, однако нормализации его показателей не было (таблица 7).

Таблица 7. Изменение биосинтеза эйкозаноидов под влиянием терапии задитеном у детей с АД и ДРС, %ОР, М±*т

Эйкозаноиды АД п = 8 ДРС п= 10

До лечения После лечения До лечения После лечения

Пг12 8,05+0,98 7,78±0,7б р*<0,001 8,0±1,0 8,48±0,54 р*<0,001

ВДа 6,15±0,6 4,63+0,46 8,54±0,76 6,56±0,56 р<0,05; Р*<0,001

ПгЕ2 4,84±1,0 5,38±1,2 8,58±0,9 6,93±0,5 р*<0,001

ТхВг 6,25±0,69 7,72±0,86 9,03±1,0 5,52+0,7 р<0,001

ЛТВ4 8,58±0,64 6,92±0,5 р<0,05 р*<0,001 9,67±0,95 9,56±1,0 р*<0,001

Примечание: р - достоверность различия "до лечения" и "после лечения", р* - достоверность различия "после лечения" и нормы.

Нами была изучена также терапевтическая эффективность препарата полиненасыщенных жирных кислот (докозагексаеновой и эйкозапентаеновой) - полиена при одновременном использовании антиоксидантов для предотвращения повышения активности перекисного окисления липидов в тканях. Нами обследовано 20 детей с атопическим дерматитом распространенной формы, которым полиен назначался в дозе от 2,5 до 4,5 г в сутки в зависимости от возраста в три приема в течение 4-8 недель. Эти больные получали базисную терапию, включающую гипоаллергенную диету, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил), местное лечение. Одновременно с полиеном детям назначались антиоксиданты (аевит, ревит). Контрольную группу составили 10 детей с такой же формой атопического дерматита, получающих аналогичную терапию за исключением полиена. Препарат не назначался детям, имеющим в анамнезе непереносимость рыбных продуктов.

Результаты показали, что у 60% леченных с применением полиена детей отмечалась положительная динамика клинических проявлений к концу 4-5 недели лечения: уменьшались зуд, шелушение, повышалась эластичность кожных покровов.

При анализе биосинтеза эйкозаноидов выявлено, что на фоне применения полиена было отмечено снижение циклооксигеназных и липоксигеназных продуктов метаболизма АК, в частности простациклина, ПгР^, ЛТВф У детей контрольной группы снижение биосинеза липидных медиаторов было менее выраженным (таблица 8).

Таблица 8. Изменение биосинтеза эйкозаноидов на фоне применения полиена у детей с АД, %ОР, М±*т

Эйкозаноиды Применение полиена п= 12 Контрольная группа п= 10

До лечения После лечения До лечения После лечения

Пг12 6,8±0,44 р<0,05 5,7±0,34 р*<0,01 7,0±0,54 6,34±0,64 р*<0,001

ПгРзо, 6,15±0,56 р<0,03 4,7±0,32 6,89+0,75 р>0,05 5,2310,51 р*>0,05

ПгЕг 5,44±0,64 4,48±0,89 5,82±0,7 4,98+0,59 р*<0,05

ТхВг 8,1±0,76 6,69+0,38 8,8±0,9 6,88+0,66

ЛТВ4 8,89+0,54 р<0,01 6,47+0,65 р*<0,001 8,75±0,83 7,15+0,6 р*<0,001

Примечание: р* - достоверность различия с нормой.

К базисному лечению бронхиальной астмы тяжелого течения относятся ингаляционные глюкокортикостероиды, обладающие мощным

противовоспалительным действием. Глюкокортикостероиды посредством активации

синтеза липомодулина, который ингибирует активность фосфолипазы А2 клеточных мембран, тормозят высвобождение АК из фосфолипидов клеточных мембран и синтез простаноидов и лейкотриенов.

Нами обследовано 15 детей с тяжелым течением бронхиальной астмы, которые получали лечение ингаляционными глюкокортикостероидами: 9 - беклометазона дипропионатом (бекотидом), 2 - альдецином, 2 - будесонидом (бенакортом), 2 -флунизолидом (ингакортом). У этих детей были изучены изменения биосинтеза эйкозаноидов через 2 недели от начала применения препаратов. Контрольную группу составили 10 детей, получавших противовоспалительную терапию инталом.

Установлено, что после двух недель лечения ингаляционными глюкокортикоидами у 10 (66,67%) больных снижались исходно повышенные показатели биосинтеза ТхВг (р<0,05), достигая нормальных величин, а также лейкотриена В4 (р<0,05), значения которых не достигали нормальных. Отмечена также тенденция к снижению биосинтеза простациклина, уровень которого не отличался от нормы на фоне двухнедельного лечения указанными препаратами. У больных контрольной группы не было выявлено изменений биосинтеза липидных медиаторов. У 5 леченных ингаляционными глюкокортикостероидами детей (4 ребенка получали лечение бекотидом, 1 - бенакортом), у которых не отмечалось снижения биосинтеза эйкозаноидов, не было выявлено улучшения клинической картины заболевания. Результаты этих исследований указывают на необходимость более длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме тяжелого течения у детей.

ВЫВОДЫ

1. Течение кожной и респираторной аллергии сопровождается значительным увеличением биосинтеза эйкозаноидов в гранулоцитах периферической крови, выраженность которого зависит от фазы болезни.

2. В остром периоде бронхиальной астмы, дермореспираторного синдрома и атопического дерматита происходит активация метаболизма арахидоновой кислоты по циклооксигеназному и липоксигеназному путям, что находит подтверждение в увеличении содержания простагландина Ег, простагландина Р2с., лейкотриена В4, тромбоксана Вг и простациклина в гранулоцитах.

3. В период ремиссии бронхиальной астмы, дермореспираторного синдрома и атопического дерматита у детей не наступает полной нормализации биосинтеза эйкозаноидов гранулоцитами периферической крови; у больных

со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы остаются повышенными уровни лейкотриена В4 и простагландина Е:, у детей с ■ дермореспираторным синдромом^ сохраняется увеличение продукции простагландина F2а и лейкотриена В4; при распространенной форме атопического дерматита повышены уровни синтеза простациклина и лейкотриена В4.

4. Бронхиальная астма, дермореспираторный синдром и атопический дерматит у детей с высоким содержанием эозинофилов в периферической крови сопровождаются более выраженной активацией метаболизма арахидоновой кислоты в гранулоцитах периферической крови по циклооксигеназному пути, при этом у больных бронхиальной астмой усилено образование простациклина и тромбоксана В2, у детей с дермореспираторным синдромом -тромбоксана В2 и простагландина F2a, с атопическим дерматитом -простагландина F2a и простагландина Е2; выявленная взаимосвязь между содержанием эозинофилов и активностью биосинтеза эйкозаноидов подтверждает участие последних в развитии аллергического воспаления.

5. У детей с атоническими заболеваниями, имеющими непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, в период ремиссии имеет место увеличение активности метаболизма арахидоновой кислоты как по циклооксигеназному, так и по липоксигеназному пути, что проявляется увеличением биосинтеза простагландина Е2 и лейкотриена Bj.

6. Прямая тесная корреляция между степенью гиперреактивности бронхов и уровнем лейкотриена Bj в гранулоцитах периферической крови у детей с бронхиальной астмой, указывает на участие лейкотриена В-> в развитии аллергического воспаления бронхов.

7. Использование кларитина в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом позволяет достичь положительного терапевтического эффекта у 93% детей с атопическим дерматитом и у 88% детей с дермореспираторным синдромом. Его влияние на метаболизм арахидоновой кислоты проявляется в снижении биосинтеза простагландина F2a и простагландина Е2 у детей с атопическим дерматитом и простациклина, простагландина F2cl и тромбоксана В2 у детей с дермореспираторным синдромом.

8. Применение дюрантной формы задитена у детей с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом способствует обратному развитию болезни

соответственно у 87% и у 90% леченных больных; благоприятное влияние его на клиническую картину заболевания сопровождается снижением активности биосинтеза лейкотриена Bj у детей с атопическим дерматитом и простагландина F2a и тромбоксана Вг у детей с дермореспираторным синдромом.

9. Включение полиена в комплексную терапию больных атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом позволяет у 60% больных повысить эффективность проводимого лечения, под влиянием полиена снижается активность биосинтеза простациклина, простагландина F;a, лейкотриена В4.

Практические рекомендации

1. В целях противорецидивной терапии атопического дерматита и дермореспираторного синдрома рекомендуется применение кларитина в суточной дозе 10 мг детям с массой тела больше 30 кг и 5 мг - с массой меньше 30 кг в течение 2 месяцев.

2. В целях противорецидивного лечения кожной и респираторной аллергии рекомендуется назначать Задитен SRO по 2 мг однократно в сутки детям после 3 лет в течение 3-6 месяцев.

3. Для повышения эффективности комплексной терапии детям с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом рекомендуется проведение курса лечения полиеном в суточной дозе от 2,5 г до 4,5 г в зависимости от возраста в течение 3-4 недель в сочетании с назначением витаминов, обладающих антиоксидантной активностью (витамины А, Е).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патогенетическая терапия аллергических заболевании у детей И Использование горного климата с лечебной и профилактической целью. Сборник научных трудов. -Нальчик, 1995. - С. 93-97. (Соавт. И.И.Балаболкин, О.А.Субботина, А.В.Кудрявцева, М.А.Степушина, А.В.Ляпунов, М.В.Быкова, М.Т.Шугунова).

2. Противорецидивное лечение бронхиальной астмы у детей: терапевтическая тактика и ее эффективность // Тез. докладов II Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 1995. - С. ПО. (Соавт. И.И.Балаболкин, М.В.Быкова, А.В.Кудрявцева, А.В.Ляпунов, В.С.Реутова, М.А.Степушина, М.Т.Шугунова).

3. Влияние полиненасыщенных жирных кислот ю-3 на биосинтез эйкозаноидов при атопическом дерматите у детей // Тез. V Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". -Ижевск, 1996. - С. 142-143. (Соавт. Ж.Ю.Горелова, Г.И.Смирнова, Г.Ф.Задкова).

4. Использование кларитина в лечении детей с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом //Материалы научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей". - Москва, 1996. - С. 138. (Соавт. Г.Ф.Задкова, И.Е.Смирнов, И.И.Балаболкин).

5. Сопутствующая аллергическая патология у детей с атопической бронхиальной астмой, дермореспираторым синдромом и атопическим дерматитом // Там же. - С. 35.

6. Состояние метаболизма арахидоновой кислоты у детей с респираторной и кожной аллергией //Там же. - С. 27. (Соавт. Г.Ф.Задкова, Г.И.Смирнова, И.И.Балаболкин).

7. Комплексная терапия атопического дерматита у детей на фоне применения полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 // 1-я Республиканская конференция "Стоматология и здоровье ребенка". - Москва, 1996. - С. 18-19. (Соавт. И.И.Балаболкин, Г.И.Смирнова, Г.Ф.Задкова, Ж.Ю.Горелова).

8. Кларитин в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом // Там же. - С 76. (Соавт. И.И.Балаболкин, Г.И.Смирнова, Г.Ф.Задкова).

9. Применение кларитина у детей с атопическим дерматитом // Тез. Докладов Ш Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 1996. - С. 145. (Соавт. Г.Ф.Задкова).

10. Эффективность терапии полиеном детей с аллергическими заболеваниями // Там же .- С. 101. (Соавт. Ж.Ю.Горелова, Г.Ф.Задкова, И.Е.Смирнов).

11. Состояние метаболизма арахидоновой кислоты в лейкоцитах периферической крови у детей с атопической бронхиальной астмой // 6 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - С. 101. (Соавт. И.Е.Смирнов, Г.Ф.Задкова, И.И.Балаболкин).

12. Эффективность противорецидивного лечения при атопической бронхиальной астме у детей // Клиническая медицина. Материалы научной конференции. - Калининград, 1996. - С. 24-25. (Соавт. И.И.Балаболкин, Н.В.Юхтина, А.ВЛяпунов, А.В.Кудрявцева, М.А.Степушина).

13. Лечение атопического дерматита у детей с использованием полиена // Тез. Докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов. - Казань, 1996. - С. 28-29.

14. Особенности метаболизма эйкозаноидов при бронхиальной астме у детей // Депонированная рукопись в ГЦНМБ, 1996. (Соавт. Г.И.Смирнова, Г.Ф.Задкова, И.Е.Смирнов).

15. Effectiveness of use of n-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) in complex therapy of children with bronchial asthma // Second International Congress on Pediatric Pulmonology. - Nice, France, 1996. - P. 229. (With Zh.Yu.Gorelova, G.F.Zadkova, I.I.Balabolkin, G.I.Smimova).

16. Effectiveness of Claritine in children with atopic dermatitis // The European Histamine Research Society. - Antwerp, Belgium, 1996. - P.63. (With LI.BalaboIkin, G.I.Smimova, G.F.Zadkova).

17. Changes of eicosanoid biosynthesis in children with bronchial asthma // The European Respiratory Journal. Abstracts. ERS Annual Congress. - Stockholm, Sweden, 1996. - P.229s. (With I.E.Smimov, G.F.Zadkova, U.Balabolkin).

18. Клиническая эффективность кларитина и его влияние на метаболизм арахидоновой кислоты у детей с атопическим дерматитом и сочетанными проявлениями кожной и респираторной аллергии // Педиатрия. - 1997. - №2. - С. 94-96. (Соавт. И.И.Балаболкин, Г.Ф.Задкова, И.Е.Смирнов).

19. Терапия детей с респираторной и кожной аллергией // Тез. докладов IV Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 1997. - С. 152. (Соавт. И.И.Балаболкин, И.Е.Смирнов, Джумма Мари, М.Л.Дмитриева, А.К.Геворкян, С.А.Кнороз, Н.А.Лян, А.В.Ляпунов).

Типография ордена "Знак Почета" издательства МГУ 119899, Москва, Воробьевы горы. Заказ N ///# Тираж /ОО экз.