Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Значение иглотерапии в лечении больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией головного мозга

На правах рукописи

КАЦ ЮРИИ ДАВЫДОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ИГЛОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.53 - Геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003448759

Работа выполнена в Российском геронтологическом научно-клиническом центре (директор - академик РАМН, проф. В.Н. Шабалин) и Московском областном научно-исследовательском институте им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Шатохина Светлана Николаевна Суровикина Мария Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семенков Виктор Фадеевич доктор медицинских наук Потехина Юлия Павловна

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится « » А 2008 г. в/^ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.104.01 в Российском геронтологическом научно-клиническом центре по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова 16*

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского геронтологического научно-клинического центра.

Автореферат разослан « смшЯ'Л 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук /1 _--------Н.М. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации обусловлена высокой распространенностью хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) у контингента старшей возрастной группы (Гусев Е.И., 2007; Чуканова Е.И., 2007), увеличением численности пожилых в общей популяции (Шабалин В.Н., 2002), сложностью лечения пожилых вследствие возрастного снижения дезинтоксикационной способности печени и перенасыщенности организма экзо- и эндогенными токсинами (Авакян Г.Н., 1999; Адаскевич В.П., 1998; Густов A.B., 2001).

Известно, что при старении организма возникает функциональная недостаточность различных органов и систем за счет нарушения взаимодействия на организменном, органном, тканевом, клеточном и молекулярном уровнях. Иглотерапия, оказывающая воздействие на основные нейрогуморальные механизмы адаптации и гомеостаза, способна восстанавливать временно утраченные связи и возобновлять функциональную активность разных физиологических систем (Агасаров Л.Г., 2001; Гаава Лувсан, 1989).

Цель настоящего исследования: на основании клинико-инструментальных и лабораторных показателей дать оценку эффективности иглоукалывания, применяемого в качестве монотерапии, или как компонента в комплексном с медикаментозными препаратами лечении больных 2А и 2Б стадиями ХИГМ старшей возрастной группы.

Задачи исследования: оценить эффективность иглоукалывания как метода монотерапии, а также сочетанного применения иглоукалывания с комплексом медикаментозных средств и кининогенезмодулирующего препарата димефосфон в динамике лечения больных 2А и 2Б стадиями ХИГМ старшей возрастной группы на основании:

1) клинико-инструментальных методов исследования (частота сердечных сокращений, показатели артериального давления, данные реоэнцефалограммы);

2) результатов биохимических исследований (липидограмма, острофазный белок - фибриноген, показатели эндогенной интоксикации -молекулы средней массы (МСМ) и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК);

3) показателей активности калликреин-кининовой системы крови (ККСК) колориметрическим методом;

4) характера изменений морфологической картины сыворотки крови (типы системной организации, маркеры патологии).

Научная новизна работы

Впервые установлено, что иглотерапия при лечении больных ХИГМ с 2А стадией заболевания, протекающей при резко выраженном снижении показателей активности общего калликреина (на 65% ниже нормы), способна восстанавливать до нормы уровень одной из активных форм данного фермента - калликреина, связанного с ингибиторами («тканевого») и этим способствовать нормализации ослабленного кининогенеза, существенному повышению адаптационных возможностей организма и ускорению процесса саногенеза заболевания. В сочетании с димефосфоном иглотерапия повышает в кровотоке уровень «тканевого» калликреина еще более интенсивно, чем изолированная иглотерапия.

Впервые показано, что эффективность иглотерапии можно объективно оценивать по качественным параметрам морфологической картины фаций сыворотки крови.

Научно-практическая значимость работы

На основе комплексной оценки эффективности иглотерапии на организм пожилых больных с ХИГМ установлено, что указанный способ лечения целесообразно использовать на поздних стадиях заболевания, когда медикаментозные средства малоэффективны. При этом показана необходимость сочетания иглотерапии с кининогенезмодулирующими препаратами.

Практическое внедрение полученных результатов

Результаты настоящей работы используются в клинической практике РГНКЦ. Разработанные схемы применения иглотерапии могут широко применяться в практике лечения пожилых больных ХИГМ в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня, как эффективные и экономически целесообразные для данной категории пациентов.

Методы лабораторной диагностики при оценке эффективности лечения пожилых больных с ХИГМ могут быть внедрены в клинико-диагностические лаборатории ЛПУ областного и федерального уровня.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- Международном семинаре по проблемам пожилых, посвященным 60-летию Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (Самара, 2003);

- 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2005).

- 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, одна из них - в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 37 таблицами и 22 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Иглоукалывание в качестве изолированной терапии оказывает положительный эффект на клинические показатели больных ХИГМ, что

подтверждается результатами комплексного клинико-лабораторного обследования.

2. Эффективность иглоукалывания в качестве изолированной терапии зависит от стадии хронической ишемии головного мозга: у больных 2А стадии она на 20-22% более выражена в сравнении с пациентами 2Б стадии.

3. Сочетание иглотерапии с кининогенезмодулирующим препаратом димефосфоном дает наиболее выраженный лечебный эффект у больных ХИГМ. При этом у больных с 2А стадией, по сравнению с пациентами 2Б стадией ХИГМ, благотворное действие в 1,5-2 раза более выражено.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Краткая клиническая характеристика больных, материал и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения 73 больных в возрасте от 60 до 89 лет (54 женщины и 19 мужчин), страдающих 2А, 2Б и 3-ей стадиями хронической ишемии головного мозга атеросклеротического генеза. Основным контингентом больных являлись представители женского пола пожилого и старческого возраста.

Этиологическим фактором развития ХИГМ у всех больных был атеросклероз сосудов головного мозга. У больных в возрасте от 60 до 74 лет чаще наблюдалась ишемия мозга (стадия 2А), у пациентов старше 74 лет -ишемия мозга 2А, 2Б стадий болезни. Обследованные больные имели сопутствующие заболевания - на каждого больного ХИГМ наблюдалось в среднем до 5 патологий, осложняющих состояние пациентов (болезни желудка, патология желчного пузыря, бронхолегочная патология, шейный остеохондроз).

Больные были распределены на 3 группы: леченные изолированной акупунктурой (22 больных); получавшие иглоукалывание в сочетании с курсом стандартизированных медикаментозных средств (25 больных); получавшие

иглоукалывание в комплексе с кининогенезмодулирующим препаратом -димефосфоном (12 больных). На предварительном этапе работы была сформирована группа больных ХИГМ 2А ст. (14 человек) для оценки фиксированного отклика структур сыворотки крови (метод клиновидной дегидратации) на изолированную иглотерапию.

Контрольная группа включала 20 практически здоровых людей.

Спектр клинических исследований включал ряд общепринятых биохимических показателей, выполняемых унифицированными методами, а также специальных методов определения кининогенеза и исследования морфологической картины дегидратированных структур сыворотки крови.

В качестве материала для биохимических исследований использовали цитратную плазму крови, которую хранили в течение 1-4 недель при -20°С. Для морфологической исследования (метод клиновидной дегидратации биологической жидкости) использовали сыворотку, полученную в результате самостоятельного разделения цельной крови, взятой у больных натощак при венопункции или из капилляров пальца.

Клинические исследования включали в себя общую оценку состояния больного по субъективным и объективным показателям, в т.ч. измерение АД, ЧСС.

Показатели РЭГ характеризовали кровенаполнение головного мозга и асимметрию кровенаполнения.

При биохимических методах исследовали цитратную плазму крови (из одной пробирки) трижды - до лечения, через 1-2 недели и 3-4 недели от начала лечения. При этом определяли комплекс биохимических показателей:

- кининогенеза: три формы калликреина и показатели его адсорбции на каолине (ПАКЛ), характеризующие активность кининогенеза и направленность его изменений;

- липидограмму: общий холестерин - (ОХС), липопротеиды низкой -(ЛПНП), очень низкой - (ЛПОНП), высокой - (ЛПВП) плотности, а также триацилглицериды - (ТАГ);

- показатели эндогенной интоксикации: длинноволновая фракция (Л.280 нм) молекул средней массы (МСМ) и высокомолекулярная - фракция циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - 4% полиэтиленгликоль (ПЭГ);

- показатель коагулограммы - фибриноген.

При морфологических исследованиях твердофазных структур сыворотки крови с помощью метода клиновидной дегидратации изучали изменения типов системной организации и маркеров патологии в фациях сыворотки крови.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы Microsoft Excel 2000 (Windows ME). Вычислялась средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), критерий Стьюдента при известном числе наблюдений. Различия средних величин считались достоверными при вероятности (р) <0,05.

Результаты и их обсуждение

По данным клинических наблюдений до лечения у всех больных ХИГМ атеросклеротического генеза в стадии 2А имело место повышение систолического и диастолического артериального давления (145/85), тенденция к тахикардии (рис. 1а, 2а, табл. 1). У больных ХИГМ 2Б стадии повышение систолического и диастолического артериального давления (150/100) отмечалось в 60%, а тенденция к брадикардии - в 48% случаев (рис. 16, 26, табл. 1).

При лечении трех групп больных ХИГМ наибольший процент снижения частоты сердечных сокращений был достигнут при иглоукалывании в сочетании с димефосфоном. При этом снижение показателей систолического артериального давления больных ХИГМ в стадии 2А (а) и 2Б (б) наиболее эффективно отмечалось при иглоукалывании в качестве монотерапии (рис. 1), а диастолического - при иглоукалывании в сочетании с димефосфоном (рис. 2).

Следует отметить, что на фоне изолированной иглотерапии любая

коррекция в сторону снижения артериального давления ни разу не приводила к тахикардии, ортостатическим и астеническим проявлениям.

АД систол (мчрт.ст)

АД систол (мм рт ст.)

1601

РТ + медикамент леч

_ 130

-•РТ + днмефосфон

РТ + медикамент леч

РТ + днмефосфон

до лечении в процессе лечения

в конце лечения

в процессе лечения

в конце лечения

а) б)

Рис. 1. Показатели систолического артериального давления больных ХИГМ в стадии 2А (а) и 2Б (б) в процессе иглоукалывания в качестве моно- и смешанной терапии

АД диастол

(мм рт.ст.)

140-,

АД диастол (мм рт.ст.)

110т

РТ + медикамент леч

РТ + медикамент леч

РТ - ^

РТ + днмефосфон-*

до лечения в процессе в конце до лечения в процессе в конце

лечения лечения лечения лечения

а) б)

Рис. 2. Показатели диастолического артериального давления больных ХИГМ в стадии 2А (а) и 2Б (б) в процессе иглоукалывания в качестве моно- и смешанной терапии

Из общемозговых симптомов при лечении больных иглоукалыванием в сочетании с димефосфоном наиболее эффективно устранялись головная боль,

тяжесть в голове и головокружение (75-100% больных). В этой группе у 50% больных ХИГМ в стадии 2А из когнитивных нарушений лучше всего восстанавливалась память, у 80% устранялись нарушения сна. Нарушения устойчивости при ходьбе (пошатывание) удавалось ликвидировать иглотерапией в сочетании с димефосфоном у всех больных ХИГМ со стадией 2А, и ни у одного больного со стадией 2Б.

Одним из важнейших методов обследования при оценке эффективности лечения больных ХИГМ является реоэнцефалография. На рис. За видно, что у больных ХИГМ 2А стадии изменения интрацеребрального кровенаполнения при иглотерапии проходили в «коридоре» нормы.

При сочетании иглотерапии с медикаментами реального улучшения кровенаполнения не происходило. Сочетание иглотерапии с димефосфоном к концу курса лечения приводило к эффекту небольшой гиперперфузии вследствие усиления кровенаполнения.

Кровенаполнение (Ом)

1,5 п

РТ + днмефосфон -- ' РТ

РТ + медикамент леч

Кровенаполнение (Ом)

1,4 1,3 1.2 1,1 1,00,9 0,8 0.7

в процессе лечения

в конце лечения

РТ + димефосфон

РТ + медикамент леч

до лечения

в процессе лечения

в конце лечения

а) б)

Рис. 3. Показатели кровенаполнения головного мозга больных ХИГМ в стадии 2А (а) и 2Б (б) в процессе иглоукалывания в качестве моно- и смешанной

терапии

У больных ХИГМ 2Б стадии иглотерапия в пределах нормального кровенаполнения стабилизировало его на оптимальном уровне (рис. 36). При сочетании с медикаментами, так же как и в стадии 2А, реального улучшения не

и

происходило, хотя в середине курса нормальный уровень кровенаполнения достигался. При сочетании с димефосфоном наблюдался эффект незначительной гиперперфузии.

Эффективность лечения трех групп больных ХИГМ по клиническим показателям для наглядности представлена в процентах нормализации от исходного уровня, т.е. до лечения. Так, в табл. 1 представлен процент нормализации частоты сердечных сокращений к концу лечения и кровенаполнения во фронтальных отделах мозга: наибольший процент нормализации отмечен у группы больных, лечение которых осуществлялось сочетанием иглоукалывания с димефосфоном.

Таблица 1.

Изменения клинических показателей при лечении больных ХИГМ 2А и 2Б стадий (% нормализации)

Вид терапии Изменение частоты сердечных сокращений РЭГ - асимметрия кровенаполнения во фронтальных отделах мозга

Стадии болезни

2А* 2Б** 2А 2Б

Иглоукалывание -6 +3 -38 -14

Иглоукалывание+ медикаментозные средства -6 +3 -38 -21

Иглоукалывание +димефосфон -13 +3 -41 -33

Примечание * - больные с тенденцией к тахикардии, ** - больные с тенденцией к брадикардии

Асимметрия кровенаполнения головного мозга - очень важный показатель интрацеребральной гемодинамики, так как способен выявить всем известный «синдром обкрадывания». Лечение иглоукалыванием в сочетании с медикаментами ликвидировало асимметрию уже к середине курса, стабилизируя этот эффект до конца курса (специфическое фармакологическое действие медикаментозного препарата). Аналогичный эффект наблюдался и при иглотерапии, но только к концу курса лечения. Все три группы лечения примерно одинаково уменьшали асимметрию больных с 2А стадией. Для больных с 2Б стадией наиболее эффективным оказалось сочетание иглотерапии

с димефосфоном.

Показатели липидограммы оказались недостаточно информативными на изучаемом временном промежутке наблюдаемых больных, что подтверждает результаты исследований академика Е.И. Гусева и профессора Е.И. Чукановой (2007) сообщивших, что при «церебральной патологии показатели липидограммы не столь информативны, как при кардиальной». Уровень общего холестерина крови у больных оставался повышенным на различных стадиях ХИГМ и при всех видах лечения. Положительным эффектом изолированной иглотерапии можно считать повышение уровня антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.

Исследования показали, что у всех больных, как леченных иглоукалыванием, так и получавших дополнительно комплекс медикаментозных средств, заболевание протекало на фоне значительного (на 77-78% ниже нормы, р<0,001) ослабления кининогенеза. Калликреин-кининовая система крови (ККСЮ - одна из важнейших адаптирующих и координирующих систем нашего организма. По мнению М.С. Суровикиной (2001), информация о состоянии ККСК может служить интегральным лабораторным показателем гомеостаза.

До лечения у всех групп больных отмечалось ослабление кининогенеза вследствие снижения уровня калликреина, связанного с ингибиторами («тканевого») и содержания прекалликреина.

В табл. 2 и 3 представлены изменения показателей кининогенеза при лечении трех групп больных ХИГМ 2А и 2Б стадий. Из этих данных видно, что значительное повышение активности общего калликреина у больных ХИГМ 2А стадии было достигнуто при иглоукалывании в сочетании с димефосфоном, а у больных ХИГМ 2Б стадии - при иглоукалывании. В процессе иглотерапии повышалось содержание активной фракции кининогенеза - «тканевого калликреина», который обеспечивал улучшение системного кининообразования и, соответственно, восстановление гомеостаза. При сочетании иглотерапии с димефосфоном повышение уровня тканевого калликреина происходило более

интенсивно, тогда как терапевтический эффект от сочетания иглотерапии с медикаментами оказался несколько ниже.

Неактивный «печеночный» предшественник калликреина -прекалликреин, представляющий фундаментальный резерв ККСК, за счет которого поддерживается постоянство уровня общего калликреина, у обследованных нами больных был снижен в 6 - 6,5 раз от нормы.

Таблица 2.

Показатели активности трех форм калликреина плазмы крови больных ХИГМ в процессе лечения различными способами

Вид терапии Формы Показатели активности треч форм калликреина плазмы крови* (моль/с л) у больных ХИГМ

кали- 2А стадии 2Б стадии

креина до середина оконча- до середина оконча-

лечения курса ние курса лечения курса ние курса

общий 5400+380 7700+400 8800+420 5100+360 7500+450 7800+400

связан-

Иглоукалывание ный с ингиби- 3200+160 5400+160 6000+210 3100+150 5300+150 5200+160

(п = 22) торами

прекалликреин 2200+120 2300+140 2800+150 2000+110 2200+150 2600+145

Иглоука- общий 5600+320 6000+310 7500+410 5500+320 5700+300 7300+400

лывание связан-

с меди-каментоз ный с ингиби- 3400+170 4000+220 5000+260 3300+160 3800+210 4800+250

ным торами

курсом (п = 25) прекалликреин 2200+140 2000+190 2800+170 2200+130 1900+190 2500+140

Иглоукалывание общий 5800+440 9100+480 9600+560 5600+400 6500+380 6600+380

связанный с ингибиторами

с димефос-фоном 3800+190 7000+390 7600+410 3700+180 4600+310 4600+310

прекалликреин

(П = 12) 2000+110 2000+110 2100+106 1900+100 2000+110 1900+110

Примечание показатели активности трех форм калликреина у 20 здоровых общий - 24000±1200, связанный с ингибиторами - 6000+360; прекалликреин - 18000+900 *- изменения статистически достоверны по отношению к показатети нормы (р<0,01)

Результаты проведенных исследований показали, что наиболее эффективно восстановлению уровня прекалликреина способствует иглотерапия и сочетание иглотерапии с медикаментозным курсом. Сочетание иглотерапии с

димефосфоном при восстановлении уровня прекалликреина не столь эффективно, поэтому М.С. Суровикина (2001) рекомендует в таких случаях дополнительное назначение препаратов активного тканевого калликреина -депо-падутина.

Для наглядности изменения показателей кининогенеза при изучаемых способах лечения больных ХИГМ представлены в процентах (табл. 3).

Таблица 3.

Изменения показателей кининогенеза при лечении больных ХИГМ 2А и 2Б стадий (% повышения исходно сниженной активности)

Вид терапии Показатели динамики калликреина плазмы крови

общий связанный с ингибиторами (тканевой)

2А 2Б 2А 2Б

Иглоукалывание +63 +53 +88 +68

Иглоукалывание+ медикаментозные средства +34 +33 +47 +45

Иглоукалывание +димефосфон +66 +18 +100 +24

Из данных табл. 3 видно, что наиболее выраженное усиление ослабленного кининогенеза оказывало иглоукалывание и его сочетание с димефосфоном за счет повышения содержания тканевого калликреина. Стимулирующее действие у больных 2А стадией на 20-80% более выражено, чем у больных ХИГМ 2Б стадии. Присоединение медикаментозных средств усиливало ослабленный кининогенез в 2 раза менее активно у больных обеих стадий ХИГМ.

Описанная закономерность влияния трех способов лечения больных ХИГМ на состояние кининогенеза была установлена при использовании еще одного параметра - показателя адсорбции калликреина на каолине - ПАКЛ. При усилении кининогенеза повышенный показатель ПАКЛ снижался.

С целью определения реальной эффективности примененных нами способов лечения ХИГМ были изучены показатели эндогенной интоксикации: длинноволновая фракция молекул средней массы (ДВФ МСМ X, 280 нм) и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК (4% ПЭГ) (табл. 4, 5). В табл. 4 показано, что у больных ХИГМ со стадией 2А наиболее эффективное снижение

показателей интоксикации демонстрирует сочетание димефосфона с иглотерапией, несколько слабее - изолированная иглотерапия. Для больных со стадией 2Б эти способы лечения были менее эффективны.

Таблица 4.

Показатели эндогенной интоксикации у больных ХИГМ в процессе лечения различными способами

Вид терапии Вид показателей эндогенной интоксикации Показатели эндогенной интоксикации* (оп ед) у больных

2А 2Б

до лечения середина курса окончание курса до лечения середина курса окончание курса

Иглоукалывание (п = 22) ДВФ МСМ (X 280 нм) 0,250 ± 0,025 0,234 ± 0,022 0,225 ± 0,021 0,260 ± 0,026 0,254 ± 0,025 0,235 ± 0.022

ЦИК (4% ПЭГ) 0,103 ± 0,010 0,105 ± 0,020 0,098 ± 0,010 0,105 ± 0,020 0,104 ± 0,010 0,100 ± 0,020

Иглоукалывание с медикаментозным курсом (п = 25) ДВФ МСМ (1280 нм) 0,230 ± 0,020 0,230 ± 0.022 0,230 ± 0,022 0,240 ± 0.023 0,230 ± 0,023 0,240 ± 0,023

ЦИК (4% ПЭГ) 0,097 ± 0,009 0,127 ± 0,012 0,105 ± 0,010 0,097 ± 0,009 0,144 ± 0,014 0,112 ± 0,010

Иглоукалывание с димефосфо-ном (п= 12) ДВФ МСМ (Х280 нм) 0,27 ± 0,02 0,23 ± 0.02 0,22± 0,025 0,28 ± 0.02 0,26 ± 0,02 0,25 ± 0,03

ЦИК (4% ПЭГ) 0,151 ± 0,115 0,108 ± 0,011 0,100 ± 0,010 0,162 ± 0,117 0,145 ± 0,013 0,134 ± 0.013

Примечание показатели эндогенной интоксикации у 20 здоровых (контрольная группа) ДВФ МСМ (X 280 нм) - 0,21 ± 0,020, ЦИК (4% ПЭГ) - 0,073 ± 0,007,

* - изменения статистически достоверны по отношению к показателям нормы СР<0,01)

Для наглядности в табл. 5 представлен процент снижения исходно повышенного уровня показателей эндогенной интоксикации к концу лечения трех групп больных ХИГМ 2А и 2Б стадий.

Таблица 5.

Изменения показателей эндогенной интоксикации при лечении больных ХИГМ 2А и 2Б стадий (% снижения или повышения исходно повышенного уровня)

Вид терапии ДВФ МСМ (X 280 нм) ЦИК (4% ПЭГ)

2А 2Б 2А 2Б

Иглоукалывание -10 -10 -5 -5

Иглоукалывание+ медикаментозные средства 0 0 +8 +15

Иглоукалывание +димефосфон -19 -11 -34 -17

Из данных, представленных в табл. 5, видно, что сочетание иглотерапии и медикаментозного комплекса у больных ХИГМ со стадиями 2А и 2Б не оказывало положительного действия на показатели интоксикации и даже повышало показатель уровня ЦИК.

Любое изменение физико-химического состояния внутренней среды организма находит свое отражение в специфическом формообразовании ее структуры. В интегрированном и наиболее полном виде эта информация находит свое отражение в структурах сыворотки крови. Анализируя формы структур, мы можем судить о наличии или отсутствии патологических отклонений в организме, виде патологии и глубине патологического процесса, а также об устойчивости физиологических процессов.

Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови позволил наблюдать за динамикой интегрированного показателя гомеостаза организма больных ХИГМ (рис. 4; табл. 6, 7). Изучение изменений количественных соотношений основных типов системной организации сыворотки крови в фации (радиального, частично-радиального, иррадиального, циркулярного, двойной фации) на всех этапах лечебного процесса, позволяло нам уверенно ориентироваться в динамике восстановления и согласованности функций регулирующих систем.

Ранее установлено, что к физиологическим типам системной организации сыворотки крови относят радиальный и частично-радиальный; к патологическим - иррадиальный, циркулярный типы и двойную фацию (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Восстановление радиального типа системной организации после иглотерапии означало наличие согласованной, синхронной и адекватной реакции организма на любой внутренний или внешний раздражитель. Меньшая согласованность реакции организма отмечалась при частично-радиальном типе, отсутствие такой реакции - при иррадиальном, циркулярном типе системной организации сыворотки крови.

Помимо оценки системных процессов, метод клиновидной дегидратации позволял выявлять и подсистемные - в виде специфических маркеров

патологии: маркер ангиоспазма, маркеры нарушения оттока и застойных явлений, маркер воспаления, маркер атеросклероза, маркер ишемии и др. Это давало возможность быстро и объективно оценивать течение патологии и принимать соответствующую коррекцию в процессе лечения.

При качественной оценке морфологической картины фаций сыворотки крови до сеанса иглотерапии и после него наблюдали четкие различия в построении основных структурных элементов: количестве радиальных трещин, конкреций,секторов, отдельностей.

Рис. 4. Фации сыворотки крови пациента С. до (а) и через 90 мин. после (б) проведения сеанса рефлексотерапии. Ув. 15.

В качестве примера на рис. 4 представлены 2 фации сыворотки крови пациента С., 64 лет, кровь которого была получена с полуторачасовым перерывом, в течение которого был проведен сеанс. До проведения иглотерапии количество радиальных трещин, секторов, конкреций было значительно меньшим (а), чем после него (б). Системная организация фации сыворотки крови после сеанса рефлексотерапии как бы «подтянулась» до физиологической нормы.

Количественная оценка изменения структур фаций сыворотки крови до и после каждого сеанса иглотерапии методом автоматизированной обработки изображений «Морфотест-1» показала, что:

• имеется четкая динамика качественных характеристик (типы системной организации) и количественных параметров (показатель дисбаланса,

а

б

индекс деструкции) структурных элементов фаций сыворотки крови пациентов до- и после проведения каждого сеанса иглотерапии; • эффективность иглотерапии можно объективно оценивать по качественным изменениям морфологической картины фаций сыворотки крови.

В табл. 6 и 7 показана динамика восстановления физиологических типов системной организации сыворотки крови и уменьшение числа маркеров патологии к концу лечения трех групп больных ХИГМ 2А и 2Б стадий.

Таблица 6.

Типы системной организации сыворотки крови у больных ХИГМ в процессе лечения различными способами

Вид терапии Типы системной организации сыворотки крови Этапы курса лечения больных ХИГМ

2А 2Б

до лечения середина курса окончание курса до лечения середина курса окончание курса

Иглоукалывание (п=22) Физиологические (радиальный, частично-радиальный) 5 12 12 2 4 6

Патологические (иррадиапьньщ циркулярный) 7 0 0 8 6 4

Двойная фация* 2 1 0 5 6 4

Иглоукалывание с медикаментозным курсом (п=25) Физиологические (радиальный, частично-радиапьный) 5 10 12 2 3 5

Патологические (иррадиальный, циркулярный) 7 2 0 11 10 8

Двойная фация* 2 2 3 5 6 8

Иглоукалывание с диме-фоефоном (п=12) Физиологические (радиальный, частично-радиальный) 3 5 5 2 3 3

Патологические (иррадиальный, циркулярный) 2 0 0 5 4 4

Двойная фадия* 1 0 0 3 3 2

* - независимо от типа системной организации как показатель хронической эндогенной интоксикации

Таблица 7.

Маркеры патологии сыворотки крови у больных ХИГМ в процессе лечения различными способами

Этапы курса лечения больных ХИГМ

2А 2Б

Вид терапии Маркеры патологии до сере- окон- до сере- окон-

лече- дина чание лече- дина чание

ния курса курса ния курса курса

Нарушение микроциркуляции 12 8 4 10 7 6

Аигиоспазм 5 4 3 3 3 3

Иглоукалывание Ишемия 12 6 3 10 9 6

(п=22) Застойные явления 1 0 0 3 1 1

Нарушение оттока 5 1 0 1 1 0

от полости черепа

Интоксикация 3 2 1 4 4 4

Нарушение микроциркуляции 10 4 4 6 4 2

Иглоукалывание с Ангиоспазма 4 2 2 5 5 6

медикаментозным Ишемии 12 8 4 13 13 10

курсом (п=25) Застойных явлений 2 0 0 4 3 2

Нарушение оттока 2 0 0 5 0 2

Интоксикация 2 1 1 5 7 13

Нарушение микроциркуляция 4 2 1 5 3 3

Иглоукалывание Ангиоспазма 4 3 1 4 1 1

с димефосфоном Ишемии 5 1 1 7 4 3

(п=12) Застойных явлений 1 1 2 5 4 4

Нарушение оттока 3 2 3 2 3 3

Интоксикации 2 1 1 5 3 2

Таким образом, иглотерапия, а также сочетание ее с медикаментозным препаратом димефосфоном проявила себя вполне эффективным, мобильным и экономически незатратным методом лечения, способным интегрироваться в любую комплексную схему лечения, что подтвердили примененные нами современные методы обследования.

Выводы

1. У больных старшей возрастной группы на ранних стадиях (2А) хронической ишемии головного мозга иглотерапия оказывает положительный эффект на общемозговую симптоматику (головная боль, головокружение),

вегетативные проявления, нарушения сна и психоэмоциальный статус. Указанные положительные клинические эффекты подтверждаются результатами лабораторных и инструментальных исследований, нормализацией показателей гемодинамики, изменениями морфологической картины сыворотки крови и данными реоэнцефалограммы.

2. Иглотерапия в сочетании с медикаментозным лечением пожилых больных хронической ишемией головного мозга 2А стадии показала выраженный клинический эффект только в 25 % случаев. У остальных 75% больных с 2А стадией и 36% больных с 2Б стадией заболевания положительный эффект достигался лишь в первую половину курса лечения, после чего отмечался регресс клинической симптоматики, а также показателей лабораторных исследований вследствие нарастания признаков эндогенной интоксикации.

3. Иглотерапия в сочетании с кининогенезмодулирующим препаратом димефосфоном у пожилых больных хронической ишемией головного мозга показала наиболее выраженный клинический эффект у 80% больных 2А стадии, подтвержденный данными реоэнцефалографии, системной организации сыворотки крови. При этом установлено, что у больных с 2А стадией уровень общего калликреина увеличился только на 16%, однако наиболее активный тканевой калликреин поднял свой уровень выше нормы, существенно увеличивая адаптационные возможности организма. У 50% больных с 2Б стадией заболевания также получены положительные сдвиги результатов комплексных исследований, но существенного увеличения ни общего, ни тканевого калликреина не отмечалось.

4. Иглотерапия и кининсберегающий препарат димефосфон в лечении пожилых больных хронической ишемией головного мозга являлись взаимодополняющими: с одной стороны они действовали синергично (противовоспалительный, гипотензивный, нейропротекторный, модулирующий и иные терапевтические эффекты), с другой - димефосфон адекватно модулировал (усиливал или ослаблял) функциональные показатели

калликреин-кининовой системы крови, что приводило к восстановлению ее адаптационной функции.

Практические рекомендации

1. Иглотерапия может быть успешно использована при лечении больных, страдающих хронической ишемией головного мозга.

2. Иглотерапия может применяться как изолированно (в качестве монотерапии), так и в комплексе с нетоксичным препаратом протекторного и модулирующего действия димефосфоном.

3. Иглотерапия в сочетании с медикаментозным курсом, предназначенным для лечения пожилых больных ХИГМ, может быть рекомендована только в первую половину данного курса, после чего необходимо сочетание иглотерапии с димефосфоном.

4. В течение всего курса состояние больного должно мониторироваться общеклиническим, неврологическим и акупунктурным тестированием. Перед началом лечения и в середине курса необходимо проведение исследования сыворотки крови методом клиновидной дегидратации и состояния ККСК для оценки исходного состояния и контроля эффективности лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ю.Д. Кац, С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин, М.Э. Бузоверя, И.В. Шишпор. Новая технология оценки эффективности рефлексотерапии у пожилых больных. // Альманах «Геронтология и гериатрия» / Под ред. В.Н. Шабалина. - 2003. - Вып. 2,- С. 206-210.

2. В.В. Суровикин, С.Н. Шатохина, М.С. Суровикина, Е.Л. Мандрыгина, В.Н. Шабалин, Ю.Д. Кац. Лабораторные критерии оценки эффективности лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения у гериатрических больных. // Старшее поколение. Материалы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции»,

посвященный 60-летию Самарского Областного клинического госпиталя для ветеранов войн. - Самара, 2003. - № 1. - С. 109-111.

3. М.Э. Бузоверя, И.В. Шишпор, Ю.Д. Кац, С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин. Количественная оценка эффективности иглотерапии по морфологической картине сыворотки крови. // Старшее поколение. Материалы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященный 60-летию Самарского Областного клинического госпиталя для ветеранов войн. - Самара, 2003. - № 1. - С. 63-64.

4. С.Н. Шатохина, М.С. Суровикина, В.В. Суровикин, Е.Л. Мандрыгина, Ю.Д. Кац, Ю.Е. Зубова. Лабораторное обеспечение лечебно-диагностического процесса при хронической недостаточности мозгового кровообращения. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 9. - С. 44-45.

5. Ю.Д. Кац. Особенности лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения с помощью акупунктуры. // Функциональная морфология биологических жидкостей. - Москва, 2004. - С. 71-72.

6. В.В. Суровикин, С.Н. Шатохина, М.С. Суровикина, Ю.Д. Кац, Е.Л. Мандрыгина, Ю.Е. Зубова, В.В. Самойленко, Н.П. Величкина. Информативность лабораторных показателей при оценке эффективности лечении больных хронической ишемией головного мозга. II Альманах «Геронтология и гериатрия» / Под ред. В.Н. Шабалина. - 2004. - Вып. 3.-С. 222-225.

7. М.С. Суровикина, В.В. Суровикин, E.H. Ананьева, Е.Л. Мандрыгина, Ю.Д. Кац. Возрастные возможности организма в нормализации гомеостаза при терапии больных церебральным атеросклерозом. // Тез. докл. II Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». - 2005. - С. 101-102.

8. М.С. Суровикина, В.В. Суровикин, E.H. Ананьева, Е.Л. Мандрыгина, Ю.Д. Кац. Возрастные возможности нормализации нарушенного кининогенеза при стандартизированной терапии у больных хронической

ишемией головного мозга. // Альманах «Геронтология и гериатрия» / Под ред. В.Н. Шабалина. - 2005. - Вып. 4.- С. 157-161.

9. М.С. Суровикина, E.H. Ананьева, В.В. Суровикин, Ю.Е. Зубова, E.J1. Мандрыгина, Ю.Д. Кац. Оценка эффективности лечения церебрального атеросклероза у больных различных возрастных групп по показателям кининогенеза и эндогенной интоксикации. // Альманах «Геронтология и гериатрия» / Под ред. В.Н. Шабалина. - 2006. - Вып. 5,- С. 189-193.

10.М.С. Суровикина, С.Н. Шатохина, E.H. Ананьева, Ю.Д. Кац, В.В. Суровикин. Рефлексотерапия при хронической ишемии головного мозга. // Тез. докл. IV Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». - 2007. -С. 92-93.

11.М.С. Суровикина, E.H. Ананьева, Ю.Д. Кац, В.В. Суровикин, Ю.Е. Зубова. Лечение больных хронической ишемией головного мозга акупунктурой. // Альманах «Геронтология и гериатрия» / Под ред. В.Н. Шабалина. - 2007. - Вып. 7,- С. 178-182.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ДВФ МСМ - длинноволновая фракция молекул средней массы (к 280 нм)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ККСК - калликреин-кининовая система крови

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МСМ - молекулы средней массы

OK - общий калликреин

ОХС - общий холестерин

ПАКЛ - показатель адсорбции калликреина на каолине РТ - рефлексотерапия

ХИГМ - хроническая ишемия головного мозга ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений

В последнее время все более актуальными становятся заболевания пожилого возраста, среди которых сосудистые патологии головного мозга занимают ведущее место. Ишемия головного мозга в общей структуре стоит на втором месте после ишемической болезни сердца. Это огромная социальная и экономическая проблема для общества в целом [19, 111].

Лечение больных с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ) до настоящего времени остается сложной задачей гериатрии. Большое количество предлагаемых фармакологических средств не всегда адекватно действует на стареющий организм и не всегда их применением достигается ожидаемый результат [25, 39, 42, 112]. Возрастное снижение дезинтоксикационной способности печени и перенасыщенность пожилого организма экзо- и эндогенными токсинами вынуждает врача обращаться к немедикаментозным методам лечения, одним из которых является иглотерапия [2, 5, 21]. Долгое время Всемирная организация, здравоохранения игнорировала рефлексотерапию, противопоставляя ее классической клинической медицине. С конца 1980-х г.г. ВОЗ стала обращать внимание на восточные лечебные методики, а ко дню 44 Ассамблеи ВОЗ в 1991 г. появился первый доклад ВОЗ по рефлексотерапии (Тraditional medicine and modern health care. Progress report by the Director-General. Geneva, WHO, 1991, document А44/10). Наконец, в конце 1990-х г.г. акупунктура была «де факто» принята в состав клинической медицины. XXI век, таким образом, стал веком комплексной терапии, сочетающей в себе восточный и западный подходы [43].

В России методы рефлексотерапии наиболее широко стали применяться еще с 1957 г. Результаты их практического использования при лечении различных соматических заболеваний изменило отношение к этой дисциплине, в результате чего в 70-х г.г. прошлого века в Москве был открыт Институт рефлексотерапии. С этого времени началось научное обоснование применения методов восточной медицины при лечении различных заболеваний, в том числе и у больных старших возрастных групп.

Учитывая масштабность влияний иглоукалывания, при котором стимулируются точки "общего действия", некоторые аурикулярные точки, возникают рефлекторные реакции, вовлекающие важные функциональные системы организма в регуляцию гомеостаза (разные уровни ЦНС, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, ганглии вегетативной симпатической цепочки, сегменты спинного мозга), становится объяснимым лечебное действие акупунктуры на системные (величину АД, гемодинамику, реологию крови) и локальные (атеросклеротическое стенозирование, окклюзия внутримозговых и экстракраниальных сосудов) факторы развития ХИГМ. В процессе акупунктуры возникают рефлекторные связи: 1) соматические; 2) соматовисцеральные, 3) висцеросоматические, 4) висцеровисцеральные. В ответной реакции организма на иглоукалывание принимают участие все отделы нервной системы, начиная с рецепторного аппарата и сегментарных отделов спинного мозга, включая центральные отделы головного мозга -ретикулярную формацию, подкорково-стволовые структуры, гипоталамус, лимбическую систему и корковые образования. Таким образом, развивается общая реакция, включающая основные нейрогуморальные механизмы адаптации и гомеостаза [90].

Известно, что при старении организма возникает функциональная недостаточность различных органов и систем за счет нарушения взаимодействия на различных уровнях: организменном, органном, тканевом и молекулярном [48, 87]. Иглотерапия, обладающая возможностью воздействовать на важнейшие регуляторы гомеостаза, способна восстанавливать временно утраченные связи и возобновлять функциональную активность [3, 5, 14, 15].

В связи с этим, цель настоящего исследования: на основании клинико-инструментальных и лабораторных показателей дать оценку эффективности иглоукалывания, применяемого в качестве монотерапии, или как компонента в комплексном с медикаментозными препаратами лечении пожилых больных ХИГМ.

Задачи исследования

Оценить эффективность иглоукалывания как метода монотерапии, а также сочетанного применения иглоукалывания с комплексом стандартизированных медикаментозных средств и кининогенезмодулирующего препарата димефосфон в динамике лечения больных 2А и 2Б стадиями ХИГМ старшей возрастной группы на-основании:

1) клинико-инструментальных методов исследования (частоты сердечных сокращений, показателей артериального давления, данных реоэнцефалограммы);

2) биохимических методов исследования (липидограммы, острофазного белка - фибриногена, показателей эндогенной интоксикации -молекул средней массы и циркулирующих иммунных комплексов);

3) показателей калликреин-кининовой системы крови;

4) морфологической картины сыворотки крови (типов системной организации, маркеров патологии).

Научная новизна

Впервые на основании морфометрических исследований доказано, что эффективность иглотерапии можно объективно оценивать при исследовании динамики системной организации сыворотки крови.

Впервые установлено, что иглотерапия при лечении больных ХИГМ со 2А стадией заболевания даже при резко выраженном снижении показателей общего калликреина (на 65% и более) способна восстанавливать до нормы (6000 моль/с*л) уровень «тканевого» калликреина - самой активной фракции калликреинов, что существенно повышает адаптационные возможности организма и способствует саногенезу. В сочетании с димефосфоном иглотерапия восстанавливает уровень «тканевого» калликреина еще более интенсивно (в 2,5 раза от исходного уровня).

На основании клинических, электрофизиологических, биохимических и морфологических исследований установлено, что при лечении больных старших возрастных групп со 2А стадией ХИГМ, наиболее эффективным сочетанием с иглотерапией, является сочетание с димефосфоном. При 2Б стадии заболевания предпочтение следует отдавать изолированной иглотерапии

Практическая значимость

На основе комплексной оценки эффективности иглотерапии на организм пожилых больных с ХИГМ предложено использовать указанный способ лечения на поздних стадиях заболевания, когда медикаментозные средства малоэффективны. При этом показана необходимость сочетания иглотерапии с кининогенезстимулирующими препаратами.

Внедрение в практику

Разработанные методики иглотерапии используются в практической деятельности РНИИ геронтологии и ФУВ МОНИКИ, могут быть внедрены в практику лечения пожилых больных ХИГМ в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня, как эффективные и экономически целесообразные для данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

Эффективность иглоукалывания зависит от стадии хронической ишемии головного мозга: у больных 2А стадии она на 20-22% более выражена в сравнении с пациентами 2Б стадии. Иглотерапия оказывает положительный эффект на клиническое течение хронической ишемии головного мозга, что подтверждается результатами комплексного клинико-лабораторного обследования.

Сочетанное применение иглоукалывания со стандартизированной медикаментозной терапией не приводит к усилению лечебного эффекта у больных ХИГМ за счет сниженной стимуляции ослабленного кининогенеза.

Сочетание иглотерапии с кининогенезмодулирующим препаратом димефосфоном дает наиболее выраженный лечебный эффект у больных ХИГМ. При этом у больных с 2А стадией, по сравнению с пациентами 2Б стадии хронической ишемии головного мозга благотворное действие в 1,5-2 раза более выражено.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены:

- на Международном семинаре по проблемам пожилых, посвященным 60-летию Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (Самара, 2003);

- 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2005);

- 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 22 рисунками.

выводы

1. У больных старшей возрастной группы на ранних стадиях (2А) хронической ишемии головного мозга иглотерапия оказывает положительный эффект на общемозговую симптоматику (головная боль, головокружение), вегетативные проявления, нарушения сна и психоэмоциальный статус. Указанные положительные клинические эффекты подтверждаются результатами лабораторных и инструментальных исследований, нормализацией показателей гемодинамики, изменениями морфологической картины сыворотки крови и данными реоэнцефалограммы.

2. Иглотерапия в сочетании с медикаментозным лечением пожилых больных хронической ишемией головного мозга 2А стадии показала выраженный клинический эффект только в 25 % случаев. У остальных 75% больных с 2А стадией и 36% больных с 2Б стадией заболевания положительный эффект достигался лишь в первую половину курса лечения, после чего отмечался регресс клинической симптоматики, а таюке показателей лабораторных исследований вследствие нарастания признаков эндогенной интоксикации.

3. Иглотерапия в сочетании с кининогенезмодулирующим препаратом димефосфоном у пожилых больных хронической ишемией головного мозга показала наиболее выраженный клинический эффект у 80% больных 2А стадии, подтвержденный данными реоэнцефалографии, системной организации сыворотки крови. При этом установлено, что у больных с 2А стадией уровень общего калликреина увеличился только на 16%, однако наиболее активный тканевой калликреин поднял свой уровень выше нормы, существенно увеличивая адаптационные возможности организма. У 50% больных с 2Б стадией заболевания также получены положительные сдвиги результатов комплексных исследований, но существенного увеличения ни общего, ни тканевого калликреина не отмечалось.

4. Иглотерапия и кининсберегающий препарат димефосфон в лечении пожилых больных хронической ишемией головного мозга являлись взаимодополняющими: с одной стороны они действовали синергично (противовоспалительный, гипотензивный, нейропротекторный, модулирующий и иные терапевтические эффекты), с другой - димефосфон адекватно модулировал (усиливал или ослаблял) функциональные показатели калликреин-кининовой системы крови, что приводило к восстановлению ее адаптационной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иглотерапия может быть успешно использована при лечении больных, страдающих хронической ишемией головного мозга.

2. Иглотерапия может применяться как изолированно (в качестве монотерапии), так и в комплексе с нетоксичным препаратом протекторного и модулирующего действия (димефосфоном).

3. Иглотерапия в сочетании с медикаментозным курсом, предназначенным для лечения пожилых больных ХИГМ, может быть рекомендована только в первую половину данного курса, после чего необходимо сочетание иглотерапии с кининогенезмодулирующим препаратом димефосфоном.

4. В первую половину курса лечения (5 процедур) обязательно применение сегментарного воздействия (метод Шу-Мо) в сегментах, связанных с хронически пораженными органами. В случаях, когда поражено более 5 органов (2Б ст. ХИГМ) данный метод следует использовать до восьмой процедуры.

5. В течение всего курса состояние больного должно мониторироваться общеклиническим, неврологическим и акупунктурным тестированием. Перед началом лечения и в середине курса необходимо проведение исследования сыворотки крови методом клиновидной дегидратации и состояния ККСК для оценки исходного состояния и контроля эффективности лечения.