Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Значение активности монооксигеназной системы гепатоцитов в реализации эффектов гепатопротекторных средств у больных хроническими диффузными заболеваниями печени

! О V г а

МДН 1ЯЯ7

На правах рукопис

Марочкина Маргарита Тимофеевна

ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ М0Н00КСИГЕНАЗН0Й СИСТЕМЫ ГЕПАТОЦИТОВ В РЕАЛИЗАЦИИ ЭФФЕКТОВ ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫХ СРЕДСТВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.25 - Фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических на^к

Волгоград 1997

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии и в Научно-исследовательском институте фармакологии при Волгоградской медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. И. Петров.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Лектор биологических наук Л. Б. Пиотровский

Доктор медицинских наук, профессор C.B. Недогода

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт фармакологии РАМН (г.Москва)

Зашита состоится «ЯР - ша<я 1997г. в IQ__ часов, на заседании специализированного совета К 084.54.06 при Волгоградской медицинской академии, ло адресу: 400066. г.Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией монно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградской медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

Я. И. Бугаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ■ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания печени занимают во всем мире одно из первых мест по частоте встречаемости.Ведущей причиной развития гепато-билиарной патологии на современном этапе развития общества является прогрессирующее ухудшение экологических условий проживания человека, в частности, химизация промышленности и быта,увеличение радиационного фона, увеличение количества лекарств, а также нерациональное питание и отрицательное воздействие алкоголя на печень ( Подымова С. Д. ,1984; Блюгер А.Ф. ,1987; Мансуров Х.Х. ,1987; Lawrence W., 1991; Lautt W., 1992).

Большие резервные возможности печени являются причиной того, что повреждение значительной массы гепагоцитов может не сопровождаться клиническими и биохимическими изменениями.Большинство лабораторных тестов , характеризующих функциональное состояние печени.. недостаточно информативно.По данным

A.Frei,G.A.Stalder (1984), показатели рутинных печеночных проб выявляют патологические изменения не более,чем у 20% больных.

В связи с этим представляется актуальным внедрение в практику простых и . в то же время, информативных тестов, позволяющих оценивать функциональное состояние печени,глубину и динамику патологического процесса,как при первичном контроле,так и в динамике под влиянием фармакотерапии.

Изучение изменения активности ферментов, участвующих в различных звеньях метаболизма в гепатоцитах. позволяет не только оценивать выраженность цитолитического синдрома, но и раскрыть некоторые патогенетические механизмы изменений в печени.

Основная роль в метаболизме различных ксенобиотиков принадлежит ферментам .локализованным в эндоплазматическом ретикулуме печени (Арчаков А.И..1975;Мишин В.М..Ляхович в. в.,1985;Omura 1.. Sato R.', 1962;Masters В.S.S. ,0kl ta R.Т., 1982).

Известно, что скорость метаболизма лекарственных препаратов снижается при патологических состояниях организма, сопровождающихся поражением печени (Соловьев В.Н. ,Фирсов А. А., 1980;Branch et al., 19 73; Turnidge. Gralg, 1983).

Одним из информативных тестов оценки функционального состояния печени является метод измерения параметров фармакокинетики ряда модельных препаратов в организме человека, среди которых особый интерес представляет кофеин (Холодов Л. Е., Яковлев

B.П.,1985;Park B.K., 1982;Bretmer D.D., 1983;Grant ' D.M. et al.. 1987; Ralow íí.. Campbell IL, 1988).

Кофеиновый тест позволяет оценить в клинических условиях активность монооксигеназной системы гепатоцитов, а следовательно и состояние ее лекарственно-метаболизирующей функции, что, несомненно, является важным с практической точки зрения - в плане обеспечения эффективной и безопасной фармакотерапии больного.

Изменение биотрансформацин лекарственных веществ•у лиц. страдающих заболеваниями печени, представляет серьезную проблему для клинической медицины (Blacft М.. Arlas J.. 1975; Sherlock S.. 1975; Farrell et al.. 1978" Вольшев В.. 1980).

При этом,многие стороны данной проблемы остаются малоизу-ченн: ми.Отсутствуют данные об изменений активности ферментов мо-нооксигеназной системы гепатоцитов у больных хроническими диффузными заболеваниям (ХДЗП) печени после гфоведенной терапии , о применении принципа метаболического маркера в оценке эффективности проведенной терапии.

Сказанное выше определяет актуальность проблема и перспективность избранного направления исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Разработать фармакокинетические критерии диагностики и объективного контроля за эффективностью проводимого лечения у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с помощью определения активности монооксигеназной системы гепатоцитов методом метаболического маркера.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать высокочувствительный метод количественного анализа кофеина в биологическом материале с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии.

2. довести сравнительное изучение особенностей фармакоки-нетики кофеина при различных путях введения препарата.-

3. Изучить распределение фармакокинетических параметров ко,-Феина в волгоградской русской популяции.

4. На основании корреляционного анализа фармакокинетических закономерностей кофеина в плазме крови и слюне обосновать возможность и целесообразность неинвазивного скрининг-метода определения активности монооксигеназной системы гепатоцитов, методом кофеинового теста в слюне.

5. Выявить ингибирущее влияние заболеваний печени на активность монооксигеназной системы гепатоцитов.

6. Изучить информативность кофеинового теста в оценке тяжести поражения печени.

7. Выявить прогностическую ценность кофеинового теста в оценке эффективности фармакотерапии гепатопротекторами и определить наиболее рациональные пути оптимизации терапии у больных ХДЗП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе впервые:

- выявлено нормальное распределение фармакокинетических па-

раметров элиминации кофеина в волгоградской русской популяции;

- установлена и проанализировать количественная взаимосвязь между активностью монооксигеназной системой гепатоцитов и тяжестью поражения печени;

- изучена динамика метаболических процессов в гепатоцитах в результате фармакотерапии гепатопротекторами у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с помощью кофеинового теста;

- выявлено фармакодинамическое действие тауфона на активность монооксигеназной системы гепатоцитов, в результате сравнительного анализа эффективности традиционной терапии гепатопротекторами и комбинированной терапии с тауфоном.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Доказана информативная ценность кофеинового теста в оценке активности монооксигеназной системы.

2. Установлена значительная вареабильность активности мета-болизирующих ферментов монооксигеназной системы гепатоцитов у здоровых лиц и больных хроническими диффузными заболеваниями печени, что обуславливает необхидимость индивидуализации терапии.

3. Установлены высокочувствительные фармакокинетические критерии диагностики тяжести поражения печени.

4. Показано ингибирующее действие заболеваний печени на активность процессов окислительного метаболизма и выявлена необходимость корректировки (снижения ) доз препаратов.подвергающихся микросомальному окислению, для пациентов с ХДЗП.

5. Доказано, что добавление тауфона к традиционной терапии гепатопротекторами оказывает положительное влияние на метаболическую функцию печени и повышает эффективность фармакотерапии гепатопротекторами.

6.. Результаты работы внедрены в клиническую лабораторную практику железнодорожной клинической больницы г. Волгограда,областной клинической больницы г. Волгограда, используются в лекционных курсах и на практических занятиях на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии Волгоградской медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Оценка активности монооксигеназной системы методом метаболического маркера "позволяет сформировать медикаментозную стратегию .направленную на оптимизацию и индивидуализацию фармакотерапии больных ХДЗП.

2. Высокочувствительный фармакокинетический диагностический кофеиновый тест позволяет не только фиксировать угнетение актив-

ности монооксигеназной систем" гепатоцитов.но.и различать Сольных ХДЗП по нозологическим формам.

3. Высокая прогностическая ценность кофеинового теста позволяет объективно отражать • ^фективность фармакотерапии гепатоп-ротекторами.

■±. Применение тауфона , в комплексе с традиционной терапией гепатопротекторами. повышает эффективность фармакотерапии гепа-топротекторами у больных ХДЗП , по всем трем нозологическим формам, окзывает положительное влияние на метаболическую функцию печени и указывает на метаболическое фармакодинамическое действие тауфока.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные фрагменты работы были доложены на конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1995),. 1-й межвузовской конференции "Медицина, охрана здоровья, физкультура и спорт"(Волгоград, 1995),2-й межвузовской конференции "Медицина, охрана здоровья, физкультура и спорт" (Волгоград,1995), межвузовской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной фармакотерапии" (Саратов,1996), международной конференции посЕященной 25-летию введения в России клинической фармакологии ( Москва,1997).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Дис зртация изложена на __страницах машинописного текста

к включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований .обсуждение результатов,выводы,практические рекомендации. Библиография включает 36 отечественных и 145 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 37 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом для данной работы послужили результаты обследования 64 здоровых лиц и лечения 80 больных ХДЗП в возрасте от 18 до 65 лет (больше) и от 18 до 46 лет (здоровые). Среди больных с поражением гепатобилиарной системы у 40 пациентов имел место хронический персистирующий гепатит (ХПГ).у 20 - хронический активный гепатит (ХАГ).у 20 - цирроз печени (ЦП),мужчин - 48,женщин - 32

Из обследования были исключены лица с тяжелой сопутствующей патологией других органов и систем.

В качестве контрольной группы были обследованы 64 здоровых добровольца,мужчин - 28, женщин - 36. За последние две недели до исследований никто не употреблял алкоголя и медикаментов.

Методика выполнения кофеинового теста.

Фармакокинетические исследования кофеина проводились всем пациентам утром, натощак. За два дня до исследования пациентам назначалась бескофеиновая диета. Кофеин-бензоат натрия-вводили однократно в дозе 300 мг в соответствующих группах внутривенно или per/os.

Образцы крови и слюны отбирали до введения препарата и после его введения через 0.1 (для в/в введения); 0,5; 1; 1,5; 2; 3; 4; 6; 7; 8 часов.

Метод количественного определения кофеина.

Концентрацию кофеина в плазме крови и слюне определяли по разработанной нами методике.

К í мл биологической жидкости добавляли 1 мл этилового спирта .подкисленного концентрированной соляной кислотой и выдерживали 5 минут, кофеин экстрагировали 5-ти кратным объемом хлороформа в щелочной среде (20 мкл 0,25 Н раствора КаОН). Органический слой упаривали при температуре 50 градусов по Цельсию и вакууме (-0,2 кг/кв.см.). Сухой остаток растворяли в 1,5 мл аце-тонитрила и вновь упаривали при температуре 70 градусов по Цельсию и атмосферном давлении.

Обработанные таким образом пробы в сухом виде при температуре от 0 до 4 градусов по Цельсию могут храниться до 6 месяцев.

Сухой остаток растворяли в 200 мкл метанола, концентрируя пробу в 5 раз.

Подготовленные пробы анализировали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на микроколоночном хроматографе " Миллихром - 4 УЭФ " при следующих условиях: неподвижная фаза (хроматографическая к.лонка)-"Силасорб CN" (8 мкм, 2 х 80 мм); подвижная фаза (элюент) - ацетонитрил : этанол : дистиллированная вода в соотношении 12:3:85, соответственно.

Измерения проводились при длине волны, 272 пш. Скорость потока элюента-ЮО мкл/мин. Чувствительность метода 0,1 мкг/мл.

Оценка состояния печени с помощью биохимических тестов.

Для определения общепринятых показателей крови: билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланин_линотрансферазы (АЛТ). тимоловой пробы использовали стандартизированные биохимические методы исследования.

О функциональном состоянии печени также заключали по данным органоспецифических ферментов печени.* Изучались активность уро-кониназы, гистидазы. холинэстеразы, бе - сериндегидратазы. ь-тре-ониндегидратазы.

♦Выражаем признательность заслуженному врачу России, профессору В. В. Недогоде за любезно представленную возможность выполнить эту серию исследований на возглавляемой им кафедре.

Опенка состояния системной и внутрипеченочной гемодинамики метолом тетраподярной peorpaf а.

Для оценки состояния системной -гемодинамики обследуемым выполнялась тетраполярная реография. по методике, описанной Koblcek W. (1966) в модификации Пушкаря Ю. Т. и соавт. (1977). Показатели знутрчпеченочной гемодинамики оценивались методом тетраполярной реографии печени в модификации В.Н.Карменского и Н.С.Каплан (1932).

**ж

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ IBM PC/AT. Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Коэффициент корреляции вычисляли методом факторного анализа. В работе был использован следующий пакет программ для математической обработки полученных результатов: "Comstat" и " й-ind"-расчет фармакоккнетических параметров, "Microsoft EXCEL" u "SOLO" - статистическая обработка и корреляционный анализ, "Microsoft EXCEL" и "Word" - текстовый режим работы и иллюстрационный материал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Фармакокикетика кофеина при различных путях введения препарата у здоровых добровольцев.

Динамика средних концентраций кофеина в плазме крови у здоровых добровольцев при различных путях введения после однократного приема носит выраженный двухфазный характер. В полулогарифмических координатах наблюдается линейный отрезок графика после t=4 часа, что демонстрирует завершение фазы распределения препарата и наступление терминальной моноэкспоненциальной фазы элиминации (рис. 1).

Кофеин быстро поступает в кровь, максимальная концентрация в плазме крови достигается уже через 1-1.5 часа после приема препарата внутрь.

При внутривенном введении кофеина участок терминальной.моноэкспоненциальной фазы элиминации наступает через t=2.5 часа после приема кофеина. Мы провели общий и сравнительный анализы полученных модельно-независимых фармакокинетических параметров кофеина при различных путях введения (таб.1).

Кофеин очень незначительно подвергается эффекту первого прохождения ( "First pass effect") (Burg A. W., 1975),и поэтому фармакокинетические параметры практически не зависят от пути введения. Намеченную тенденцию к незначительному увеличению площади AUC при пероральном введении кофеина можно объяснить наличием процессов всасывания при пероральном введении.

Величина объема распределения (Vd), свидетельствует о быст-

ром и равномерном распределении кофеина в организме, независимо от пути введения (г = 0,596, р < 0,01), поскольку \'й кофеина по значению близок к величине общей воды в организме.

Объем распределения (\И) у различных индивидуумов варьирует в узком диапазоне, оставаясь достаточно однородной величиной, независящей от генетических и средовых факторов.

Таблица 1.

Фармакокинетика кофеина у здоровых в плазме крови при различных путях введения.

1- I Показатели I Перорально 1 Внутривенное коэфф. 1 --1 % 1

|перор/ в/в| 1 I M +/- m 1 М +/- ш коррелицииI I 1

1 ! IAUCcyM. ! 43,39-/- 13,101 38,85*/- 17, 35 0, 873 1 * *ж | 1 -10,47 |

iCmax / Со ] 8,22 +/- 1.64 | 17,35+/- 7,47 0, 562 * * j 111.Ol»**I

1 From I 3.75 +/- 0,59 I 2.28 +/- 0,60 0, 529 « 1 -39, 26*** I

1CL ро/ CI 1 2,24 +/- 1, 16 | 2,42 +/- 0.87 0. 783 »** 1 9.67 I

IK el | 0,192+/-0,072 I 0.168+/-0.090 0,756 *** j -11,46 1

IT1/2 | 4,48 +/- 1,82 I 4,72 +/- 1,99 0, 887 * * * 1 5.39 I

I MRT po/MRT! 6.65 +/- 2, 64 | 5,97 +/- 2,27 0,944 *** 1 -10,26 1

]Vz po /Vssl 48, 33+/-15, 00 | 51, 21+/-12.19 0, 596 ** 1 5,95 1

достоверность:* - Р=/<0,05: ** - Р=/<0, 01; *** - ?=/<0,001

Наиболее показательными величинами, характеризующими "метаболический профиль" индивидуума по фармакокинетической кривой являются период полужизни (Т 1/2), клиренс 'С1), среднее время удержания (MRT) и константа элиминации (Kel).

Крайние значения Т 1/2, С1, Kel, MRT у здоровых лиц варьируют в широком диапазоне и отличаются между собой з 5 раз,при этом остаются достаточно постоянными величинами у отдельного индивидуума и не зависят от пути введения кофеина .

Тенденцию к увеличению скорости элиминации кофеина при пе-роральном пути введения легко объясняется аддитивностью процессов распределения и процессов элиминации. По профилю фармако-кинетических кривых (рис.1,) видно,что процесс всасывания длится в среднем 1,5 часа (t шах = 1,5 часа), время наступления моноэкспоненциальной терминальной фазы элиминации также запаздывает на 1,5 часа,при пероральном введении кофеина (t = 4 часа и t = 2.5 часа). По-видимому, терминальные процессы распределения могут частично перекрывать моноэкспоненту элиминации.

Проведенное нами исследование свидетельствует о независимости фармакокикетики кофеина от пути введения препарата.

Распределение фармакокин^тических параметров кофеина в волгоградской русской ПОПУЛЯЦИИ.

Нами было изучено распределение активности метаболизирующих ферментов in vivo косвенным путем,с помощью кофеинового теста, у здорьзых добровольцев по распределению фармакокинетических параметров кофеина (Т 1/2, Cl, Kel). Гистограммы отражают результаты обследования трех груш здоровых добровольцев (п = 64: 28 мужчин и'36 женщин) (рис.2).

По всем трем фармакокинетическим параметрам кофеина мы наблюдаем унимодальное (один пик) распределение в исследуемой нами выборке волгоградской русской популяции , и. следовательно,- мы имеем унимодальное распределение активности ферментов НОС гепа-тоцитов. Это согласуется с данными других исследований (Tang S.K. et al.. 1994; Catteau A. et al.. 1995).

Фармакокинетика кофеина в плазме крови и слюне

Внедрение в медицинскую практику малоинвазивных и неинва-зивных методов решает этические проблемы и повышает "качество медицинского обслуживания". Зная, что кофеин быстро распространяется в общей жидкости организма и незначительно связывается с белками крови, мы предполагали получить идентичные фармакокине-тические параметры кофеина в обоих методах.Результаты проведенных исследований полностью оправдали наши надежды (таб. 2).

Таблица 2

Фармакокинетика кофеина у здоровых лиц при пероральном введении. Корреляция "кровь - слюна".

1- 1 Показатели В крови В слюне |коэфф.

I i М +/- ш М +/- m i коррелиции|

! Al/Ссум. 43.39 +/- 13,10 35,28 +/- 14,91 i 10,904 *** |

iCmax 8,22+/-1,64 6.10+/-1.95 10,534 * 1

! From 3.75 +/- 0,59 3.87 +/- 0.22 10. 570 * 1

¡CL ро 2,24 +/- 1,16 2.61 +/- 1.30 |0, 902 *** |

|К el 0,192+/-0, 072 0,198+/-0,090 10.989 *** |

IT1/2 4,48 +/- 1.82 4.46 +/- 2,11 10,992 *** |

(MRT ро 6, 65 V- 2. 64 6,86+/- 2.55 10, 961 *** |

¡Vz ро ¿8, 33+/-15, 00 £7,28+/-44,92 10.524 * 1

Umax 1,5 +/- 0,69 1,97 +/- 0.61 10,565 * }

Независимо от пути введения кофеина мы доказали высокую корреляцию "-кровь-слюна" по всем фармакокинетическим параметрам элиминации кофеина. (таб. 3).

Для большей убедительности в правомерности использования кофеинового теста в слюне.наряду с кофеиновым тестом в крови, мы соотнесли результаты сравнительного корреляционного анализа зависимости фармакокинетики кофеина от пути введения в плазме крови с результатами аналогичного корреляционного анализа в слюне. При этом мы получили абсолютное тождество результатов двух анализов.

Мы проверили сохранения корреляционной зависимости "кровь -слюна" у больных ХДЗП. подобно здоровым добровольцам.

Таблица 3

Фармакокинетика кофеина у здоровых лиц при внутривенном введения Корреляция "кровь - слюна".

Г ■ ■ ■ - 1 Показатели Б крови В слюне 1козфф. 1

1 1 М +/- ш М +/- ш 1коррелипии1 1 1

1 1АиСсум. 38,85 +/ - 17,35 33,97 +/- 16,00 1 10,988 1 # * * |

1 Со 17. 35+/- 7.47 7. 54+/-3, 18 |0, 641 * 1

|Ггош 2,28 +/- 0, 60 2,45 +/- 0,51 10,043 1

|СЬ 2.42 +/- 0. 87 2, 96 +/- 1,46 |0, 945 ** * |

|К е1 0.168+/- 0. 054 0, 163+/-0. 060 [0,990 *** |

1Т1/2 4.92 +/- 1.99 5.03 +/- 1,97 10,985 ** * {

1МНТ 5,97 +/- 2.27 6,23 +/- 2,16 10,935 *** |

51.21+/- 12. 19 69,30+/-23,17 1 0,934 *** |

Все фармакокинетические параметры элиминации кофеина С1.Ке1. Т 1/2. МИТ и АЪ'С у больных ХПГ показали тесную зависимость "кровь-слюна". Коэффициенты корреляции соответственно равны 0.975: 0.991; 0.994; 0,982 и 0.925. ( р < 0,001 ).

Все вышеизложенное подтверждает законность и правомерность использования кофеинового теста в слюне , как упрощенный и усовершенствованный вариант метода кофеинового теста в плазме крови.

Фармакокинетика кофеина у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Сравнительная динамика средних концентраций кофеина в слюне у больных ХПГ до фармакотерапии и у здоровых лиц (рис. 3) хорошо иллюстрирует более интенсивные процессы биотрансформации кофеина у здоровых" добровольцев по сравнению с больными ХПГ. Фармакокинетические параметры кофеина подтверждают закономерность повреждающего действия на систему микроссмального окисления гепатоцитов хронического персистирующего гепатита (таб.4). обращают на себя внимание различия не только в скоростях процессов элиминации.

О мкг/мл 8 Г 6 5 4 3 2 1 О

С шаг/ял 16

14 12 10 8 б 4 2 О

Лпарорально» во«Д(ни*

I I

—о —С МСГАИЛ

—1пС

I

|

0 0.5 1 1.5 2 3 < 6 7 8 12

_¡внутривенно« введение!

I

•О-С м*г/мп —л С

- ■1----т- -

\ 1 1 1

^^ I

2.6

г 1

1.5 1

0.5

0

время ч

3

2.5

г

1,5

1

1

0.5 О

О 0.08 0.5 1 1.5 3 4 6 8 12 »Р«» ч Рис. 1. Динамика средних концентраций кофеина в плазме крови у здоровых лиц

•перо рапьн ое введение)

А - 1ч-, ♦ ДиС здоров. -О— АиСб^ХПГ -А—'АиСб-еХАГ

А г г—1

— г/ Г""4

-ц г —— н И

---- —4

и I

0,080,5 1 1,5 1,621,751,922 3 4 б 7 8 12

ярсмя ч

С МКГ/МЛ

0,08 0,2 0,5 1 1,5 2

Рис.2. Сравнительная динамика средних концентраций кофеина в слюне у здоровых лиц и больных ХЛГ, ХАГ, ЦП до терапии

Ш10С-200 «200-300 0300-100 Н 400-500 о 500-600 □ 600-700 И 700-800

1П0.9 1 В 1-1,5 01,5-2 О? 2.5 О2,5 3 О3-3,5 О3,5-4 ¡0 4 4,5 3 4,5-5

□ 0,09 0,1 00,1-0.15 00,15-0,2 00,2-0,25 «0,25-0,3 00,3-0,35 0 0,35-0,4 0 0,4-0,45 а0.450,5

Рис.3. Распределения фармакокинетических параметров кофеина в выборке здоровых лиц волгоградской русской популяции. N=64.

300

в традиционной I ееэгии I

а после терапии с глуфоио*» О адосовыв

В поел« гарэлии - гауфонпм

I 'ртдиц 1«ипи»

Рис.4. Сравнительный анализ фармакокинетики кофеина у здоровых лиц и больных ХДЗП до и после терапии традиционной и с тауфоном

являющихся детерминантными фармакокинетическими показателями в определении активности ферментов МОС гепатоцитов, но и различия ■процессов всасывания кофеина.

Таблица 4

Сравнительный анализ фармакокинетика кофеина у здоровых лиц и бол ,ных ХПГ.ХАГ, ЦП до лечения в слюне.

I Показа тели

IАОСсум ¡Стах I Ггот |С1 ро |К е1 1Т1/2 1МНТ ро \\'г ро !Тиах

здоровые М +/- т

35.28+/-14.91 6,10 +/- 1.95 3,87 +/- 0,22 2.61 +/- 1.31 0.198+/-0, 090 4,46 +/- 2.11 6,86+/- 2,55 67.28+/-44.92 1.97 +/- 0.61

больные ХПГ I больше ХАГ М +/- т |М +/- т

** | ***

54.10+/-16.73|72. 16+/-26, 34 I

7.45 +/- 1.87(6.70 +/- 0.83 I

3,76 +/- 0.4513.19 +/- 0.81

* | »»

1.54 +/- 0.5010.97 +/- 0.51 * ( **

0. 114+/-0, 042| 0. 060+/-0, 018

*» | **ж

7.00 +/- 1,89112,24+/- 2,77

** ( ***

10,04+/- 2,73117,12+/- 4.45

I

61. 48+/-22, 35188.12+/-35. 99 I

1.65+/- 0,80 |1,75 +/- 0,56

больные ЦП М +/- т

***

135, 97+/-60.22 **

15.82 +/-3,81

**

3,05 +/- 0.38 ***

0,66 +/- 0,24

О,042+/-0,012

***

18,30 +/-5.56 ***

26,00 +/-8,27

62,21+/-8,6.8

Процессы всасывания, распределения в тканях и элиминации происходят одновременно в организме . и разделить их во времени можно лишь условно. Поэтому угнетение активности ферментов ' МОС гепатоцитов приводит как к увеличению общей площади под фармако-кинетической кривой у больных ХПГ, так и к возрастанию С мах. С мах у больных ХПГ выше на 22.19 % к наступает ка 20 минут раньше.

Фармакокинетическая кривая, у больных ХПГ. располагается на более высоком уровне , то есть мы наблюдаем замедленное выведение кофеина из организма у больных ХПГ. Это хорошо согласуется со значением параметров элиминации - Т 1/2, С1, МЕТ,Ке1.

С1 кофеина у больных ХПГ снижен на 53,5 % (р < 0.05). Т 1/2 и ШТ увеличены . соответственно, на 56.48 % и 46,38 % (р < 0,01).

Кофеин практически не связывается белками крови и можно предположить, что скорость распределения кофеина в среднем у

больных ХЛГ будет такая же. как у здоровых лиц. Уто предположение подтвердили результаты наших исследований. Профиль фармако-кинетических кривых "концентрация - время" на участке альфа-фазы сопоставим - обе кривые параллельны. Значения Vd у больных ХПГ не отличаются от величин Vd у здоровых .

Фармакокинетика кофеина у больных хроническим активным гепатитом мало изучена.

В результате сравнения фармакокинетических кривых "концентрация кофеина - время" установлено, что вся кривая динамики концентрации у больных ХАТ располагается на значительно более высоком уровне, чем у здоровых лиц, и более высоком уроБне, чем у больных ХПГ (рис.3).

Из сравнения фармакокинетических кривых у больных ХАГ и ХПГ можно сделать вывод.что угнетение МОС нарастает по мере прог-рессирования тяжести поражения печени. Площадь под фармакокинети-ческой кривой у больных ХАГ, по сравнению со здоровыми увеличилась на 104.5 % (таб.4).

Снижение активности лекарственно-метаболической функции печени приводит к более высоким величинам С мах, так как происходит, по-видимому, насыщение процессов метаболизма.

Фармакокинетические параметры скорости элиминации кофеина у больных ХАГ (С1, MRT) резко снижены,а параметры длительности элиминации (Т 1/2. MRT) значительно увеличены (р <0,001).

Объем распределения Vd выше на 30 % у больных ХАГ, хотя и не достоверно, по сравнению со здоровыми. Это можно объяснить отечным синдромом у некоторых больных или усилением скорости перфувди и притока крови в паренхиматозные органы в результате гипертензии.

Сравнивая крайние значения CI. Kel. Т 1/2, MRT у больных ХАГ мы установили.что все они различаются в среднем в 2,3 раза. В то время как у здоровых лиц крайние значения отличаются в 5 раз. Снижение межиндивидуальной вариабельности наводит нас на мысль о различной чувствительности цитохром Р - 450 к хроническим заболеваниям печени 'ХЗП).

Yarigi А. с соавтораш (1995) установили, . что у быстрых ацетиляторов активность системы Р - 450 более чувствительна к повреждающему действию ХЗП.

Мы можем предположить, что у быстрых окислителей Р - 450. определяющая активность ферментов МОС гепатоцитов, также более чувствительна к повреждающему действию ХЗП. Это могло бы логично объяснить снижение межиндивидуальной вариабельности фармакокине-тических параметров кофеина у больных ХАГ.

Для больных циррозом печени мы сочли необходимым применить кофеиновый тест с внутривенным введением кофеина, т. к. значитесь-

ное снижение активности ыонотоссигеназной системы гепатоцитов не позволяет, при пероральном введении ,в течении выбранного нами времени отбора проб (8 ч) наблюдать терминальную моноэкспоненциальную фазу элиминации.

Фармакокинетическая кривая "концентрация - время" кофеина у больных циррозом печени располагается значительно выше по оси У и отличается по своему профилю от фармакокинетической кривой у здоровых лиц. Площадь под фармакокинетическрой кривой возросла на 300 % у больных Ш.в сравнении со здоровыми (таб.4.рис.3).

Все фармакокинетические показатели элиминации кофеина также изменились в среднем на 300 % (р < 0.001,рис.4).

Объем распределения Vd не увеличился , как у больных ХАГ, но уменьшился на 10 %. правда это изменение не достоверно. Намеченную тенденции к уменьшению объема распределения Vd легко объяснить. Для больных циррозом печени характерно общее истощение. При далеко зашедшем заболевании не только исчезает подкожная жировая клетчатка, но и развивается атрофия мышц.

Результаты наших исследований позволили не только констатировать угнетение МОС гепатоцитов при различных заболеваниях печени , но и дискриминировать больных по величине фармакокинетических параметров кофеина, которые коррелировали с тяжестью поражения печени , угнетение ферментов монооксигеназной системы постепенно нарастает по мере прогрессирования заболевания.

Порченные данные дают основание считать необходимым применение лекарственных препаратов кофеинового типа в меньших дозах для больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

При назначении препаратов, подвергающихся микросомальному окислению, больным с заболеваниями печени необходима корректировка доз в следующем соотношении - здоровые : ХПГ : ХАГ : ЦП = 4 : 2.8 : 1,6 : 1 (таб.3).

Фармакокинетика кофеина у больных хроническими диффузными заболеваниями печени после традиционной терапии гепатоггоо-текторами.

В литературе не удалось встретить сведений о применении кофеинового теста для оценки динамики активносги ферментав монооксигеназной системы гепатоцитов при воздействии гепатопротекто-ров на поврежденную печень.

Полученные нами результаты позволяют не только оценить эф- • фективность фармакотерапии у больных ХДЗП, но и оценить вклад частной патологии в реализации эффектов комбинированной фармакотерапии гепатопротекторами.

В результате курсовой терапии ■( рис.4) мы наблюдали достоверное изменение фармакокинетических параметров кофеина, что позволило нам уверено говорить об улучшении ыикросомального

окисления в гепатоцитах - как ответ организма на воздействие ге-патопротекторов.

Полученные фармакокинетические показатели иллюстрируют динамическую оценку воздействия гепатопротекторов на лабильную и высокочувствительную окислительную метаболическую функцию печени

Для объективности контроля за эффективностью проводимой фармакотерапии гепатоапротекторами, всем пациентам проводились биохимические и гемодинамические тесты, результаты которых согласуются с кофеиновым тестом.При этом фармакокинетические пора-метры являются более чувствительным тестом , с более значимой достоверностью.

Большие резервные возможности печени часто приводят к тому, что повреждение значительной массы гепатоцитов может не сопровождаться клиническими и биохимическими изменениями. При этом биохимические рутинные печеночные пробы оказываются нормальными даже при резко выраженных повреждениях печени ( Логинов А. С., Блок Ю.Е. .1987).

У больных ХПГ средняя величина площади под фармакоккнети-ческой кривой достоверно снизилась почти на 20 %.

Изменение профиля фармакокинетической кривой хорошо согласуется с изменением фармакокинетических показателей элиминации кофеина.Наиболее информативным из них является период полужизни Т 1/2 (р < 0.01).Константа элиминации Ке1 увеличилась на 52,15 л-(р < 0,05). Только увеличение клиренса (25,88 %) оказалось статистически недостовернш, хотя и" подтверждает закономерность положительных эффектов воздействия гепатопротекторов у больных ХПГ.

Больные ХАГ имеют более выраженные морфоф^клиовальные изменения в печени. Однако своевременная терапевтическая коррекция приводит к заметному улучшению общего состояния и значительному снижению активности патологического процесса в печени.

Фармакокинетические параметры элиминации кофеина доказывают метаболический фармакодинамический эффект курсовой терапии гепа-топротекторами.

Скорость элиминации кофеина возросла за счет увеличения константы элиминации Ке1 на 51.66% (р < 0.01). Динамика Т 1/2 и МИТ указывает на значительное улучшение микросомального окисления в гепатоцитах (р < 0,01).

Менее чувствительным ( 26,8 %; р < 0,05) фармакокинети-ческим показателем оказался клиренс С1 кофеина,т.к. этот параметр зависит не только от активности ферментов МОС гепатоцитов, но и от массы больного, от объема распределения.

Намеченная тенденция к снижению объема распределения Уй на 18,11% логично объясняется снижением отечного синдрома у больных

ХАГ после гооведенной курсовой терапии гепатопротекторами.

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание , характеризующееся поражением всех ее структурных элементов. Мы не рассчитывали, что у зтог группы больных динамика кофеинового теста окажется достоверно чувствительным методом в оценке эффективно ли курсовой терапии гепатопротекторами.

Динамика фармакокинетических параметров кофеина у больных LH1 указывает на улучшение микросомального окисления в • гепатоци-тах и еще раз. подтверждает высокую чувствительность кофеинового теста ¡рис.4).

Увеличение Kei (р < 0.01) повлекло за собой увеличение клиренса кофеина (р < 0,05) и снижение Т 1/2 и MRT (р < 0.01).

Фашакокинетические параметры элиминации кофеина у больных ПП показывают угнетение активности МОС после традиционной курсоров терапии, по сравнению с активностью мое у здоровых лиц ,в среднем е 2,8 раз .До курсовой терапии это соотношение было рав-

Результаты сравнительного анализа показывают, что интенсив-' кость в реализации эффектов гепатопротекторов растет в ряду ХПГ - ХАГ - ЦП. Несмотря на то, что проведенное курсовое лечение у Зольных циросзом печени сохраняет угнетение активности монооки-геназных ферментов гепатоцитов в среднем в 2,8 раза, степень эффективности курсовой терапии в этой группе больных выше.

Акг'зность ферментом МОС в результате курсового лечения возросла в ряду ХПГ - ХАГ - ЦП ,соответственно, в 1,4 - 1.44 -1. 5-1 раз.

Высокочувствительный кофеиновый тест позволяет выявить угнетение активности монооксигеназной системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени после традиционной терапии гепатопротекторами.

Активность ферментов монооксигеназной системы гепатоцитов снижается в ряду - здоровые : ХПГ : ХАГ : ЦП . После курсовой терапии это соотношение равно 2,8 : 1,9 : 1,3 : 1.

Полученные данные позволяют отметить перспективность кофеинового теста в определении стратегии медикаментозного воздействия и при решении проблем индивидуализации фармакотерапии, особенно препаратами, элиминация которых осуществляется за счет окислительного метаболизма.

Сравнительный анализ фармакокинетики кофеина в слюне у больных хроническими диффузными заболеваниями печени после традиционной терапии и комбинированной терапии с тауйоном.

В исследованиях .проводимых на нашей кафедре,отмечена воз-•можность лечения тауфоном больных со сниженной.функцией печени (Петров В.И.,1991).

На нашей кафедре клинической фармакологии Волгоградской медицинской академии было предпринято обширное исследование (Фролов М.Ю. ,1994) клинических эффектов тауфона у больных ХДЗП и показано,что монотерапия таурином. в дозе 1г/сут, оказывает комплексное положительное воздействие на больных ХДЗП .что позволило рекомендовать тауфон для лечения ХДЗП, как высокоэффективное гепатопротекторное средство.

Применение кофеинового теста в нашей работе, при обследовании больных ХДЗП, сравнительный анализ фармакокинетики кофеина у больных ХДЗП .после традиционной терапии гепатопрстектооамк и после комбинированной терапии с применением тауфона.' позволяет оценить фармакодинамическое действие тауфона на активность ;j-45o - зависимых ферментов мое гепатоцитов.

Динамика фармакокинетнческих параметров элиминации кофеина, (С1, Kel, Tl/2, MRT), явилась доказательством положительного влияния тауфона на эффективность фармакотерапии ;оис.4).

У больных ХПГ добавление тауфона к традиционной терапии повысило активность Ферментов НОС на 7-9 %, и. следовательно. Эффективность фармакотерапии у больных ХПГ повысилась на "-S с:.. Фармакокинетика кофеина у больных ХПГ после комбинированной терапии с тауфоном достоверно (р < 0, 05) отличается от Фармакокинетики кофеина у здоровых лиц только по одному параметру - клиренсу.

У больных ХАГ динамика фармакокинетическкх параметров кофеина после комбинированной терапии выше,в средне!!, на 7-9 г,. п:, сравнению с результатам! традиционной терапии.

После комбинированной терапии снизился объем распределения (22,48 % , р < 0,05), что говорит о снижении отечного синдрома у больных ХАГ. При традиционной терапии лишь наметилась выраженная тенденция к снижению объема распределения.

Положительная динамика параметров элиминации кофеина (С., Kel, Tl/2, MRT) явилась надежным (р < 0,01) доказательством эффективности комбинированной терапии. Увеличение С1 и Rei указывает на индукцию процессов метаболизма в результате проводимого лечения.Зто подтверждается сокращением времени пребывания препарата в организме, T 1/2 и MRT снизились (р < 0.01).

У больных ЦП добавление тауфона к традиционной терапии увеличило положительную динамику фармакокинетнческих параметров кофеина на 9-ю %.

Больные ХДЗП после традиционной терапии показали более высокий уровень угнетения активности ферментов МОС. чем после комбинированной терапии с тауфоном.

Результаты кофеинового теста указывают, что добавление тауфона к традиционной терапии оказывает положительное влияние на

- IS -

метаболическую'функцию печени, на активность Р-450 - зависимых ферментов МОС гепатоцитов и повышает эффективность фармакотерапии гепатопротекторами. Гемодинамические и биохимические исследования подтверждают результаты фармакокинетических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод количественного определения кофеина в биологическом материале (кровь, слюна) с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии; для проведения фармакокинетических исследований кофеина In vivo у здоровых лиц и больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

2. Предикторами исходной активности моноокигеназной системы гепатоцитов являются фармакокинетические параметры элиминации кофеина (Т 1/2. С1. Kel. MRT).

3. Обнаружена значительная вариабельность фармакокинетических параметров кофеина. Установлено, что все параметры элиминации кофеина (Т 1/2, "С1. Kel, MRT) подчиняются закону нормального распределения в выборке волгоградской русской популяции.

4. Фармакокинетика кофеина у здоровых лиц и больных ХДЗП в плазме крови и слюне не зависит от пути введения , препарата. Больным циррозом ' печени рекомендуется применение кофеинового теста с внутривенным введением.

5. Обнаружена высокая корреляция "кровь-слюна" (г - приближается 1,0) по всем фармакокинетическим параметрам элиминации кофеина (Т 1/2, С1, Kel, MRT) у здоровых лиц и больных ХДЗП.

■ 6. Кофеиновый тест - чувствительный и лабильный метод функциональной диагностики, позволяющий не только фиксировать угнетение активности ферментов МОС гепатоцитов, но и различать больных ХДЗП по нозологическим формам.

7. Применение кофеинового теста позволяет сформировать медикаментозную стратегию использования лекарственных средств, направленную на индивидуализацию фармакотерапии. Больным ХДЗП различной нозологической формы (ХПГ, ХАГ, ЦП), при назначении препаратов, подвергающихся микросомальному окислению, необходима корректировка доз. в сравнении с пациентами без повреждения Функции печени, в следующем соотношении - здоровые : ХПГ : ХАГ : ЦП = 4 : 2,8 : 1,6 : 1 , после курсовой терапии это соотношение равно 2,8 : 1.9 : 1,3 : 1.

8. Кофеиновый тест является высокочувствительным прогностическим методом, позволяющим объективно уловить тенденцию фарма-кодинамического воздействия гепатопротекторов.

9. Широкий диапазон межиндивидуальной активности МОС гепатоцитов позволяет использовать кофеиновый тест, в целях функциональной диагностики и прогностической информации об эффектов-

ностн терапии .в комплексе с методами ресграфаи и биохимическими лабораторными тестами.

10. Добавление тауфона к традиционной терапии гепатопротек-торами оказывает положительное влияние на метаболическую функцию печени, на активность Р-450 - зависимых ферментов МОС гепатоци-тов .повышает эффективность фармакотерапии гепатопротекторами и указывает на метаболическое фармакодинамическое действие тауфона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности лечебных учреждений рационально использовать разработанную методику определения кофеина в слюне методом ВЗНОС.

2. Пациентам ХДЗП и без поражения функций печени целесообразно применять неиквацивный кофеиновый тест, для решения проблем индивидуализации фармакотерапии, позволявший у каждого больного достигать эффективных дез.

3. По результатам кофеинового теста, для достижения одинаковых средних концентраций препарата а крови, больным ХДЗП необходимо снижать суточные дозы препаратов, метазолизирувщихзя по кофеиновому типу, в ряду здоровые : ХПГ : ХАТ : ЦП, соответственно, 4 : 2,8 : 1,6 : 1.

4. Для оценки функционального состояния печени у любых категорий обследуемых лиц может быть спроко попользован комплексный подход, включающий фармакокинетические (кофеиновый тест) исследования в комплексе с методами реографш и биохимическими лабораторными тестами.

5. Добавление тауфона к традиционней тера ш гепатопротекторами оказывает положительное влияние на метаболическую функцию печени, на активность Р-450 - зависимых ферментов НОС гепатоци-тов и позволит повысить эффективность фармакотерапии гепатопротекторами ча 7 - 10 % , в среднем,по всем трем нозологическим формам ХДЗП.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности оценки микросомального окисления а печени с использованием кофеинового теста.Тезисы докладов конференции молодых ученых БМА.Волгоград,1995,с. 45-46.

2. Использование кофеинового теста для оптимизации терапии больных с заболеваниями печени. Тезисы докладов 1-й межвузовской конференции "Медицина,охрана здоровья, физкультура и

спорт.Волгоград, 1995.с.22-23 (соавт.В. И.Петров, И. В. Смоленов М.Ю.Фролов').

3. Влияние курсовой ионотерапии ' тауфоном на показатели центральной гемодинамики у вольных с сердечной недостаточностью. Тезисы докладов 2-й межвузовской конференции"Медицина, охрана здоровья, медицина и спорт" Волгоград.1995 С. 19-22 (соавт. А. А. Авдиенко, Н. В. Рогова. Н. Г. Чепурина, А. И. Малахов).

4. Метод фармакокинетического мониторинга метаболической функции печени по концентраций кофеина в слюне .Тезисы докладов межвузовской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной фармакотерапии" Саратов. 1996 С.56

5. Элиминация кофеина:фармакокинетический тест оценки тяжести поражения функции печени.Тезисы международной конференции посвященной 25-летию введения в России клинической фармакологии. Москва,1997. С.67-68 (соавт. М.Ю.Фролов).

су