Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные новообразования пищевода у больных молодого возраста

РГ Б ОД

1 7 О КТ На правах рукописи

1 И II О В Андрей Владимирович

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

(14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ)

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М О С 1С В А -

1996 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (директор - академик ГАМН, профессор В.И.Чиссов).

11аучный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Л.С.Мамониш

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Андрианов доктор медицинских наук, Б.В.Билетов

Ведущие учреждения:

Московский научно-исследовательский институт дплгносгнкн и хирургии

_Защита состояться "_____"__________________\996г.и __ часов на

заседании диссертационного совета Д.084.17.01. при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (125284, Москва, 2-й Боткинский пр. д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНПсИ нм.П.Л.Гериена.

Автореферат разослан "УУ "<г<е^1996 ].

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор П.А.Макеимов

и Б 1 А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тени

Рак пицевида занимает 12-ое место в структуре злокачественных заболеваний (Напалков 11.11. и соавт. 1988, Двойрин В.В. и соавт. 1391, 1995). Однако тяжесть его течения и высокие показатели смер тпости объясняют особое внимание к этому заболевании. Согласно данным МНИОИ им. П.П.Герцена, по РСФСР заболеваемость раком пичевода на 100 ООО населения с 1970 года по 1993 год составила: в 1970 г. (5.9: о 1975 г. 6.1: в 1980 г. 5,9; в 1987 г.- 0.2: в 1993 г. а.?.?. (Чиссов В.И. и соавт. 1995). Смертность в 1993 г. 4,3 на 100 000 населения. В 1991 г. заболеваемость составила у мужчин -1 2.2, а у женщин 2.5; смертность - 2,5 и 2,2 соответственно (Двойрин В.В. и соавт. 1995). Средний возраст больных мужского пола и 1908 г. составил 72,2 года, а в 1994 году - 67,5 лет.

Наряду с этим сохраняется значительное число больных с далеко яаиедиими стадиями заболевания. Так в 1972 г. больные раком пичевода 10 стадии составили 33,1%, а в 1987 г. - 22,4%: умерло в течение первого года после установления диагноза в 1972 г. - 66.4%, в 1987 г. 65,5%. в 1993 г. - 62.0% (Чиссов В.И. и соавт. 1995).

Данные отечественных и иностранных авторов, также не оставляют места для оптимизма. Так, 5 ти летняя выживаемость больных раком пичевода в развитых странах мира при современных методах лечения составляет от 5% до 33.0% (Двойрин В.В. и соавт. 1995: Непнеям Т.Р.З.. 0'СоппеП Й., 1384: НаПеий Ниеое Й.. 1987: ПегпссЬы П. е1 п1. 1989: Мпуата Н. еЬ а1. 1991).

Но данным годовых отчетов Кряпского областного онкологического диспансера, рак пищевода занимает 11-е место в структуре злока-

чествешшх заболеваний. Наиболее часто рак пищевода регистрируется в возрастных группах 51 60 лет и 61 70 лет. За последние t5 лет заболеваемость раком пищевода возросла с 3,5 в 1975 году до 6.6 в 1993 годд, в абсолютных числах количество больных возросло с 53 до 106. Средние темпы годового прироста составили 6.Мужчины боле-пт раком пищевода в среднем в 4 риза чаще. чем женщины. Особенно высокие темпы годового прироста отмечались в последние пять лет после аварии на Чернобыльской Атомной станции. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1386 годд (год аварии на Чернобыльской АЭС) темп годового прироста составил 52.ЗХ.

Отмечается увеличение заболеваемости раком пицевода у мужчин в возрастной группе 41-50 лет в 1981 - 6.2. 1993 г. 13.7. и в группе до 40 лет в 1981 г. - 1,3, в 1993 г. 2.6. Смертность от рака пицевода возросла с 3,02 в 1975 году до 6.0 в 1993 г. ^1болс ваемость у мужчин возросла с 6.5 в 1981 до 12,2 в 1994 году. Смер тность составила 11,8 в 1994 году ( Двойрин В.В. и соавт. 1995: Чиссов В.И. и соавт. 1995).

Рак пицевода до последнего времени считали заболеванием прей муцественно лиц стараих возрастных групп (Русанов П.П.. березов D. Е. 1979). Тем не менее, по данным Двойрина В.В. и спапт. (1995) отмечается тенденция к увеличения заболеваемости раком пицевода у мужчин более молодого возраста, в 1993 году эта цифра составила 6.38 на 100 000 населения.

В литературе, посвященной проблеме рака пищевода, сведения о больных молодого возраста единичны. Практически отсутствуют пуйли кации специально посвященные аспектам лечения злокачпетпошшх опу холей пищевода у больных в возрасте до 40 лет и единственным сиг. тематизированным трудом является сборник трудов И1Ш0И им. П.(\.Гер цена (1991 г.).

Galandiuk S. и соавт. 4906) по материалам Кливлендской или

ники анализирует результаты проведенного лечения у 238 пациентов в возрасте 25 ЗА лет с установленным диагнозом рака пищевода. Оперативное вмешательство было выполнено у 164 пациентов, 5-летняя вывиваемость поставила При радикальном характере операции выживаемость составила 29,9 мес. Авторы отмечают отсутствие эффекта от применения предоперационной и послеоперационной лучевой терапии. Так«е как и Не1Ьепп1е1(1ег и соавт. ( 1984) они не придают существенного значения возрасту пациентов как фактору прогноза.

Таким образом но данным отечественных и зарубежных авторов до сих пор нет единого мнения в выборе лечебной тактики и методов лечения, сведения о факторах прогноза и клиническом течении злокачественных опухолей пищевода у больных молодого возраста противоречивы. В связи с вывеизловенныи проблема лечения больных злокачественными новообразованиями пичевода в возрастной категории до 45 лет преобретает в настоящее время актуальное значение.

Цель и задачи исследования

Целы) навего исследования является статистический анализ заболеваемости злокачественными опухолями пищевода в зоне, подверг-вейся радиактивному заронении после аварии на Чернобыльской АЭС по Брянской области, выявление ведущих факторов прогноза и особенностей клинического течения данной патологии ц лиц молодого возраста, сравнительный анализ методов лечения и выработка показаний к выбору оптимальной лечебной тактики.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить сле-дупщие задачи:

I. Провести статистический анализ заболеваемости злокачественными опухолями пищевода на территории подвергшейся радиактивному °арл1снип после аварии на Чернобыльской АЭС (по Брянской области).

2. Уточнить морфологические формы злокачественных ишмобразо ваний пищевода у лиц молодого возраста.

3. Изучить факторы прогноза и особенности клинического течения.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лучевого, хирургического и комбинированного методов лечения злокачественных опухолей пищевода в исследуемой возрастной категории.

5. Выработать показания к выбору оптимальной лечебной такти ки у больных раком пищевода в молодом возрасте и разработать реко мендации для внедрения в практическое здравоохранение.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые на больмом клиническом материале проведен статистиче ск»4 анализ, который позволил получить объективные данные по забо ^леваемости-злокачественными-опяхолями пищевода на территории Врян ской области, подвергшейся радиактивному зара«енип после аварии на Чернобыльской АЭС.

Изучены факторы прогноза и особенности клинического течения злокачественных новообразований пищевода у лиц молодого иозраста.

Сравнительный анализ лечебных методик позволил выработать и уточнить показания к лучевому, хирургическому и комбинированному лечении данной патологии у молодых, что позволяет грамотно плани ровать адекватную лечебную тактику.

Лучевая терапия, проводимая по радикальной программе, является альтернативным методом лечения, если невозможно проведение хи рургического лечения при локализованном характере поражения.

Доказано, что хирургическое лечение, включающее предоперационный курс лучевой терапии и последующую операцию, показано при местнораспространенном процессе и повывает радикализм операции.

Разработанные рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение позволяют врачу исключить традиционность в выборе метода лечения, грамотно планировать лечебную тактику, что несомненно улучвит непосредственные и отдаленные результаты, а следовательно и прогноз.

Апробация работа

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции отделений лучевой терапии, пищеводной онкологии, абдоминальной онкологии, научно-организационного отдела ННИОИ им. П.П.Герцена 27.12.95г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Материалы по теме диссертации долояены на конференциях молодых ученых и специалистов МНИОИ им. П.А.Герцена: на заседании научного Общества онкологов г.Москвы и Московской области; Всероссийской конференции "Организация паллиативной помочи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований; на IV Всероссийском Съезде онкологов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах мавинописного текста, содер«ит гЛ? таблиц и графиков. Включает введение, обзор литературы. б глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы составляет 176 источников. из них 54 иностранных авторов.

О Б | А Я ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИИ

В период 1965-1994 гг. в МНИОИ им.II.П.Герцена было госпитализировано для обследования и лечения 303 больных в возрасте до 45 лет включительно. 174 (57.422) больным предпринята попытка специ альмого лечения. 129 (42,582) пациентам проведено лиоь симптоматическое лечение. Специальное лечение с использованием лучевого ме тода проведено у 54 больных, хирургического - 19 и комбинированного у 101 пациента.

В исследуемой группе больных мужчин было 243 (80.22). женщин - 60 (19,82). соотношение 4:1, внутри групп, получивиих специ альное лечение это соотножение практически сохранялось.

Для более полного анализа были введены следующие возрастные группы больных, представленные в таблице I.

Таблица --

Распределение больных по возрасту

Возрастная группа Количество б х Абс. Отн.

до 20 лет 0

21 - 25 2 0.7

26 - 30 4 1.3

31 - 35 19 6.3

36 - 40 65 21.4

41-45 213 70.3

Всего 303 100.0

Разработанные рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение позволяют врачд исключить традиционность в выборе метода лечения, грамотно планировать лечебную тактику, что несомненно улучиит непосредственные и отдаленные результаты, а следовательно и прогноз,

Ппробация работы

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции отделений лучевой терапии, пищеводной онкологии, абдоминальной онкологии, научно-организационного отдела ИНИОИ им. П.П.Герцена 2?.12.95г.

Публикации

Но теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Материалы по теме диссертации доложены на конференциях молодых ученых и специалистов ИНИОИ им. П.А.Герцена; на заседании научного Общества онкологов г.Москвы и Московской области; Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований; на IV Всероссийском Съезде онкологов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит г??? таблиц и графиков. Включает введение, обзор литературы, б глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы составляет 175 источников, из них 54 иностранных авторов.

О Б 1 А Я ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В период 1965-1994 гг. в ИНИОИ им.II.П.Герцена било госпитализировано для обследования и лечения 303 больных в возрасте до 45 лет включительно. 174 (57.422) больным предпринята попытка специ ального лечения. 129 ( 42.58%) пациентам проведено лишь симптоматическое лечение. Специальное лечение с использованием лучевого мс тода проведено у 54 больных, хирургического - 19 и комбинированного у 101 пациента.

В исследуемой группе больных мужчин было 243 (80.2%), женщин - 60 (19,82), соотношение 4:1, внутри групп, получивиих специ альное лечение это соотношение практически сохранялось.

Для более полного анализа были введены следующие возрастные группы больных, представленные в таблице 1.

Таблица-!-:--

Распределение больных по возрасту

Возрастная группа Количество б х Обе. Отн.

до 20 лет 0

21 - 25 2 0.7

26 - 30 4 1.3

31 - 35 19 6.3

36 - 40 65 21.4

41 - 45 213 70.3

Всего 303 100.0

Распределение больных по возраста имело весьма заметную тенденцию к нарастании в более старших исследуемых возрастных группах и наибольшее количество пациентов было отмечено в группах 36-40 и 41-45 лет. соответственно 65 (21,52) и 213 (70,3%), что вместе составило 278 (91.72). т.е. абсолютное большинство клинических наблюдений.

Распределение больных в возрастных группах в зависимости от метода лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту в зависимости от метода лечения

Возрастная группа Метод лечения (число больных)

Лучевой Хирургическ Комбиниров Симптомат.

Лбе Отн. Абс Отн. Абс Отн. Абс Отн.

до 20 лет 21 25 26 30 31 35 36 40 41 45 Всего 0 0 0 4 7.4 13 24.1 37 68.5 0 1 5.3 0 1 5.3 5 26.3 12 63.1 0 1 1.0 1 1.0 6 5.9 22 21.8 71 70.3 0 0 3 2.3 9 7.0 24 18.6 93 72.1

54 100.0 19 100.0 101 100.0 129 100.0

Лнализ данных подтверждает увеличение количества больных в более старвих исследуемых возрастных группах, независимо от метода лечения.

Наиболее частой жалобой больных была дисфагиа, которая имела место у 265 (87,5%) пациентов.

Характерный было сочетание нескольких жалоб ц одного больного, наиболее часто встречаемой комбинацией во всех исследуемых группах было сочетание дисфагии различной степени, обвей слабости, потери кассы тела.

Длительность анамнеза от появления первых шалой до поступления в стационар составляла в среднем 6,9 месяцев, варьируя п пре делах от 0.5 до 19 мес. Характерным было наличие больоих сроков от появления начальных симптомов до обращения за медицинской пиыоцьп.

В целом отмечено абсолютное преобладание плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки, который встретился у 275 (90,7%) пациентов, при этой форме рака наиболее часто имели место высокодифференцированные и умереннодифференцированные опухоли соо тветственно 113(37,3%) и 106 (35.0%).

Распределение-больных-в-группах-лучеввци_хиру11гического. комбинированного и симптоматического лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли представлено в таблице 3.

В группах лучевого, хирургического, комбинированного лечения преобладали высокодифференцированные и умереннодифферепцированные формы плоскоклеточного рака, тогда как в группе симптоматического лечения отмечено превалирование недифференцированного плоскок леточного рака, редких форм рака и недифференцированных форм рака.

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в соответствии с делением внутригрудного отдела пивевода на трети представлено в таблице 4.

Из представленных данных видно, что наиболее часто опухоль поражала среднюю треть пицевода 117(38,6%) случаев наблюдения, это особенно заметно, если отметить тот факт, что локализация злока чественного процесса в средней трети и средней-и-нижней трети пме

Распределение больных по возрасту имело весьма заметнув тенденции к нарастании в более старних исследуемых возрастных группах и наибольвее количество пациентов было отмечено в группах 36-40 и 41-45 лет, соответственно 65 (21,5%) и 213 (70,3%), что вместе составило 278 (91,7%), т.е. абсолптное большинство клинических наблюдений .

Распределение больных в возрастных группах в зависимости от метода лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту в зависимости от метода лечения

Возрастная группа Метод лечения (число больных)

Лучевой Хирургическ Комбиниров Симптомат.

йбе Отн. Абс Отн. Обе Отн. Абс Отн.

до 20 лет 21 25 26 30 31 35 36 - 40 41 45 Всего 0 0 0 4 7.4 13 24.1 37 68.5 0 1 5.3 0 1 5.3 5 26.3 12 63.1 0 1 1.0 1 1.0 6 5.9 22 21.8 71 70.3 0 0 3 2.3 9 7.0 24 18.6 93 72.1

54 100.0 19 100.0 101 100.0 129 100.0

Пнализ данных подтверждает увеличение количества больных в более старших исследуемых возрастных группах, независимо от метода лечения.

Наиболее частой жалобой болышк была дисфагиа, которая имела место у 265 (87,52) пациентов.

Характерным было сочетание нескольких жалоб у одного больного, наиболее часто встречаемой комбинацией во всех исследуемых группах было сочетание дисфагии различной степени, общей слабости, потери массы тела.

Длительность анамнеза от появления первых жалоб до поступления в стационар составляла в среднем 6.9 месяцев, варьируя в нре делах от 0,5 до 19 мес. Характерным было наличие болыаих сроков от появления начальных симптомов до обращения за медицинской нимощьп.

В целом отмечено абсолвтное преобладание плоскоклеточпого рака различной степени дифференцировки, который встретился у 275 (90,72) пациентов, при этой форме рака наиболее часто имели место высокодифференцированные и умереннодифференциропаннып опухоли соо тветственно 113(37,32) и 106 (35,02).

-Распределение больных в группах лучевого, хирургического, комбинированного и симптоматического лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли представлено в таблице 3.

В группах лучевого, хирургического, комбинированного лечения преобладали высокодифференцированные и умереннодифферпнцированные формы плоскоклеточного рака, тогда как в группе симптоматического лечения отмечено превалирование низкодифференцированного плоскоклеточного рака, редких форм рака и недифференцированных форм рака.

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в соответствии с делением внутригрудного отдела пищевода на трети представлено в таблице 4.

Из представленных данных видно, что наиболее часто опухоль поражала среднюю треть пищевода 117(38,62) случаев наблюдения, это особенно заметно, если отметить тот факт, что локализуя злока чественного процесса в средней трети и средпей-и-нижней трети вме

Таблица 3.

Распределение больных в группах специального и симптоматического лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли

Гистологическая Метод лечения (число больных)

Г ТПМ1? Т11ПД ППИУППК

ь1рум1 ура ииулили

Лучевой Хирургичес Комбинир. Симптомат

Плоскоклеточный

ороговеваюций рак 1И 8 48 39

Плискоклеточиый рак

с наклонностью к

ороговению 20 8 33 45

Плоскоклеточный не-

ороговеващий рак 12 1 26 2?

Аденогенный рак 1 1 3 5

Диморфный рак (же-

лезисто нлоскокле

точный) 1 0 1 0

Мелкоклеточный рак 0 0 0 2

Нукозпидериальный

рак 0 0 0 1

Недифференцированный

рак 2 0 0 9

Саркома 0 1 0 1

В С К Г 0 54 19 101 129

Таблица 4.

Распределение больных в группах лучевого, хирургического, комбинированного и симптоматического лечения в зависимости от локализации опухолевого процесса

Локализация опухолевого процесса

Вейный отдел Верхняя треть Верхняя и средняя треть

Средняя треть Средняя и нижняя треть

Нижняя треть Переход на желудок

ВСЕГО

Метод лечения (число больных) ВСЕГО

Лучевой Хирургич. Комбинир. Симптомат

Абс Отн. Пбс Отн. Абс Отн. Абс Отн.

2 3.7 6 11.1 3 16.6 25 46.3 7 12.3 4 7.4 1 1.8 0 2 10.5 1 5.2 7 36.8 2 10.5 6 31.5 1 5.2 2 1.9 10 9.9 15 14.9 37 36.6 20 19.8 16 15.8 1 0.9 1 0.8 8 6.2 11 8 „5 48 37.2 27 20.9 29 22.5 5 3.9 5 1.7 26 8.6 36 11.9 117 38.6 56 18.5 55 18.2 8 2.6

54 100.0 13 100.0 101 100.0 129 100.0 303 100.0

сте встретились у 173 (57,1%) пациентов. Следует отмстить также высокую частоту поражения опухолевым процессом верхних отделов пищевода, так число больных со злокачественным новообразованием в верхней трети и в верхней-и средней трети вместе составило 62 (20.52), с учетом поражения опухолью шейного отдела пищевода злокачественный процесс локализовался в верхних отделах пищевода у 67

(22,1%) пациентов.

Хирургическое лечение проводилось в больиинг.тш' случаев при локализации злокачественного процесса в средней трети и нижней трети пищевода, комбинированный метод применялся при поражении средней трети, а также при сочетанном процессе в верхпей-и средней и средней-и-нижней трети грудного отдела пищевода.

Анализ данных выявил явное преобладание пациентов со значи тельной местной распространенностью опухолевого процесса, вовлекающего 2. 3 и более сегментов пищевода.

Таблица 5.

Распределение больных в группах лучевого, хирургического, комбинированного и симптоматического лечения в зависимости от протяженности опухоли по пищеводу

Протяженность опухоли (см)

Т1 (до 3 см) Т2 ( 3 - 5 см)

ТЗ ( 5 - 8 см)

Т4 (более 8 см)

С £ Г 0

Метод лечения (число больных)

Симптомат

Лучевой

Абс Отн.

0 4

18

32

7.4

33.3 59.2

54 100.0

Хирургич.

Абс Отн.

15.8 26.3 26.3 31,6

19 100.0

Комбинир.

Абс Отн.

1

23 34 43

1.3

22.8 33.7 42.6

101 100.0

Абс Отн.

1 0.Я

2 1.6 31 24.0

95 73. П

129 100.0

ВСЕГО

'о

34 8« 176

1.6 11.2

29.0

58.1

ЗОЛ 100.0

И -

В исследуемых группах специального и симптоматического лечения преобладают пациенты с протяженностью опухоли по пищеводу более 5 см, что по системе TNH входит в понятие ТЗ и Т4 и соответствует не менее, чем III стадии опухолевого процесса, Ливь в группе хирургического лечения отмечен относительно высокий процент пациентов. протяженность опухоли по пищеводу у которых соответствовала категориям Т1 и Т2. т.е. не более 5 см. что в процентном отнояении составило 15.8И и 26.ЗИ, а вместе 42.1%.

Распределение больных в группах специального и симптоматического лечения в зависимости от стадии опухолевого процесса представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Распределение больных в группах лучевого, хирургического, комбинированного и симптоматического лечения в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия

I

П III

К'

Всего

Метод лечения (число больных) ВСЕГО

Лучевой Хирургич. Комбинир. Симптомат

Абс Отн. Лбе Отн. Абс Отн. Лбе Отн.

0 4 7.4 25 46.3 25 46.3 54 100.0 2 10.5 4 21.1 12 63.1 ! 5.3 1 0.9 7 6.9 75 74.3 16 17.8 0 0 10 8.8 119 92.3 3 0.9 15 5.0 122 40.3 163 53.8

19 100.0 101 100.0 129 100.0 303 100.0

Представленные данные показывают, что среди изучаемого копти нгента больных значительно преобладают пациенты III и 111 стадий, соответственно 40,3% и 53.8%, что вместе составляет 94,1%. И труп пах лучевого и комбинированного лечения отмечено значительное пре обладание больных с 111 и IV стадией опухолевого процесса. Паи большее относительное количество пациентов I и 11 стадией злока чественного новообразования было в группе хирургического лечения, соответственно 10,5% и 21,1%, что вместе составило 31.6%.

Во всех изучаемых группах и вцелом преобладали больные с пре имущественно смешанной формой роста опухоли, что отмечено у 156 (51,5%), экзофитная форма роста наблюдалась у 62 (20.5%). зпдофит-ная форма роста у 85 (28,0%).

Метастазы были обнарушены у 197 (65.1%) пациенто», п том числе в лимфатические узлы у 127 (41.9%). в отдаленные органы у 36 (11.9%). Распределение больных в зависимости от характера метаста-зирования в группах специального и симптоматического лечения представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Распределение больных в группах специального и симптоматичес кого лечения в зависимости от характера метастазирования

Характер метастазирования Метод лечения (число больных) ВСЕГО

Лучевой Хирургич. Комбинир. Симптомат

Лимфогенное 19 3 43 62 127

Лимфогенное и гематогенное 4 0 5 27 36

Гематогенное 5 0 2 26 34

Всего 28 3 50 115 197

Таким образом, приведенные данные о клинических особенностях больных злокачественными новообразованиями пищевода в возрасте до 45 лет. характеризует данный возрастной контингент как весьма тяжелый. ввиду большого количества пациентов, как с местнораспрост-раненним, так и уже запущенным опухолевым процессом, большинству из которых, несмотря на молодой возраст невозможно проведение специального лечения.

После аварии на ЧПЭС площадь загрязнения радиоактивными изотопами в Брянской области составила 40% от всей территории (Карта схема плотностей загрязнения почв колхозов и совхозов Брянской области цезием 13?) (Брянский центр Пгрохимрадиология, 1991г.) На 1.01.91г. на территориях, имеющих плотность загрязнения от 1Ко/кв.км до 40 Кю/кв.км проживало 442200 человек.

С целью изучения возможного влияния радиационной ситуации на онкологическую заболеваемость населения, проживающего на загрязненной территории, было проведено исследование уровня заболеваемости раком пищевода в 5-ти летний доаварийный и ближайиие 5 лет послеа-варийный периоды.

В основу работы было положено детальное изучение динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода населения проживающего на территориях, подвергяихся в различной степени радиоактинону загрязнению в результате аварии. Этот выбор обусловлен данными литературы о степени радиочувствительности органов и тканей с учетом основных путей поступления радионуклидов в организм. Так. по данным (ТЫеззеп З.Н. сЬ а!., 1989 ) при изучении заболеваемости злокачественными новообразованиями населения, пострадаваего в результате атомных бомбардировок в Японии, имеются указания на высокую пораженность пищевода при внешнем облучении.

Все виды ионизирующих излучений, в том числе инкорпорированные радионуклиды, могут вызывать образование опухолей у людей и

животных. Облучение в дозах, не вызывавших в ранние сроки функцио нальных и морфологических изменений, может увеличить частоту наиболее опасных поздних соматических эффектов - злокачественных опу холей различных локализаций (Василенко И.Я., 1988).

Для оценки характера и особенностей распространения злокачес твенных новообразований пищевода среди населения Брянской области была изучена заболеваемость данной патологии за 10 лет (с 1981 г. по 1990 г.) по данным годовых отчетов областного онкологического диспансера. Использовались данные о численности населения по полу и возвасту по материалам Госкомстата РСФСР. Исчислялись интенсивные и стандартизованные показатели заболеваемости по полу и возрасту на ЮОООО населения для Ьрянской области. Расчитывали стандартизованные показатели по возрастным группам до 29 лет. 30 39 лет. 40-49 лет, 50-59 лет, 60 69 лет, 70 лет и старио.

Изучалась динамика темпов прироста (или убыли) заболеваемости злокачественными опухолями пищевода.

Для общего анализа административно-территориальные единицы были разбиты на три группы по уровню загрязненности почв радионуклидами:

I группа - "загрязненные" районы с уровнем плотности загряз-

нения радионуклидами от 15 до 40 Ки/кв.км.

Таких районов жесть.

II группа - "слабо загрязненные" районы с уровнем плотности

загрязнения радионуклидами от 1 до 15 Ки/кв.км.

В эту группу вожли 12 районов.

III группа - "чистые" районы с плотностью загрязнения почв

радионуклидами не превывавщей среднюю по России.

Зтих районов девять.

При анализе динамики повозрастных интенсивных показателей заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин и женщин в Брянс-

кой области и Российской Федерации на 100000 населения отмечена более пысокая заболеваемость мужского населения Брянской области по сравнении с заболеваемостью мужского населения Российской Федерации обусловлена превалированием более высоких показателей в группах более молодого населения. Данные динамики интенсивных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода различных возрастных групп мужского и женского населения брянской области в 1981 - 1990 гг. представлены на рисунке 1.

В группах мужчин моложе 30 лет и женщин моложе 40 лет за десять лет наблюдения не выявлено случаев заболевания злокачественными опухолями пищевода. Показатели заболеваемости злокачественными опухолями пищевода мужского населения других возрастных групп имеют выраженную тенденцию к росту.

Таблица 8.

Заболеваемость населения Брянской области злокачественными новообразованиями пищевода за период 1981 - 1990 гг. по районам (интенсивные показатели заболеваемости на 100 тыс. населения)

Количество Уровень Интенсив-

районов загрязненности Годы ный

(Ни на кв.км) показатель

6 15 - 40 1981-1985 5.2

"загрязненные" 1986-1990 7.6

12 1-15 1981 1985 8.2

"менее грязные" 1986 1990 8.5

9 фон 1981-1985 7.8

"чистые" 1986-1990 7.2

Возрастно-лоловые показатели заболеваемости злок. опухолями пищевода

по Брянской области 1981-1990 гг.

8 X

О О

N. X

I

о о с о

X

э-

муж 40-49 муж 30-39

1981

1985

1986

1990

Наиболее существенным отличием динамики показателей заболепа-емости злокачественными новообразованиями населения загрязненных районов от таковой районов менее загрязненных и чистых, является прирост уровней заболеваемости населения на этих территориях злокачественными опухолями пищевода, составивший 46%. При этом показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода населения слабозагрязненных территорий изменились незначительно, а у населения чистых в радиационном плане районов даже снизилась.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение злокачественных новообразований пищевода в самостоятельном варианте было проведено 19 больным в возрасте до 45 лет.

Морфологическое подтверждение диагноза было у всех больных, преобладал плоскоклеточный рак, который встретился у 17 пациентов (89,4%), аденогенный рак был у одного больного (5.3%) и в одном наблюдении имела место бифазная синовинальная саркома (5,3%).

Наиболее часто злокачественное новообразование локализовалось в бронхиальном и ретроперикардиальном сегментах пищевода, соответственно 4 (21,1%) и 5 (26,3%). Протяженность поражения менее 5 см (Т1 и Т2). которых соответственно было 3 (15,8%) и 5 (26,3%). что вместе составило й (42.1%) больных. Распространенность злокачественного процесса соответствующая ТЗ (от 5 до 8 см) и Т4 (более 8 см) была соответственно у 5 (26.3%) и у 6 (31,6%) пациентов.

Зкзофитная форма роста опухоли отмечена у 5 (26,3%) больных, эндофитная - у 5 (26,3%), заметно преобладали пациенты со смешанной формой роста новообразования 9 (47,4%).

Метастазы были обнаружены у 3 (15,8%) пациентов, у всех мета-стазирование носило лимфогенный характер.

Таблица 9.

Характер и тип оперативных вмешательств, выполненных в группе хирургического лечения

Общее Степень радикальности

операций

Тип операций число • .....- - • -----

Радикальная Паллиативная

больных резекция резекция

Одномоментная резекция и

пластика пищевода 13 9 4

Операция типа

Добромыслова-Торека 4 2 2

Первичная пластика пище-

вода с последувщей отсро-

ченной резекцией пищевода 1 - 1

Резекция нишей трети

пищевода и кардиального

отдела мелудка с пласти-

кой сегментом тонкой

кимки 1 1

ВСЕГО 19 12 7

Без осложнений послеоперационный период протекал у 11 с57.92> больных. Различные послеоперационные ослоянсния отмечены у 8

<А2,\7.) больных, в том числе в группе радикально оперированных у 4 из 12 (33,3%), в группе паллиативных резекций у 4 из 7 (57,1%). У всех пациентов группы хирургического лечения послеоперационные осложнения носили гнойно воспалительный характер.

Таблица 10.

Отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей пищевода у больных молодого возраста

Характер операций Общее число больных Сроки наблюдения ( годы )

1 год 3 года 5 лет 10 лет

Радикальная 12 10 из 10 100.0 8 из 10 80.0+13. 7 из 10 70,0±15 3 из 4

Паллиативная 7 3 из 4 1 из 4 0 из 4 0 из 1

Всего 19 13 из 14 92.9+7.5 9 из 14 64.3+133 7 из 14 50+13.8 3 из 5

Анализ данных показал, что 3-х летняя выживаемость среди всех оперированных и перенесаих лечение, составила 9 из 14 (64.3%). среди оперированных радикально 8 из 10. оперированных паллиативно 1 из 4. пять лет пережили 7 из 10 и ни один больной после паллиативной резекции не пережил 5-ти летний срок наблюдения. 10 лет пережили 3 из 4 оперированных радикально пациента.

Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией проведено 101 пациенту.

!] всех больных диагноз был морфологически верифицирован, пре-

обладали высоко и дмереннодифференцированные формы плоскоклеточно го рака, у 3 пациентов встретился аденогенпый рак, у I диморфный железисто-плоскоклеточный и у 1 карциносйркома.

В группе комбинированного лечения злокачественная опухоль на иболее часто поражала среднип треть пищевода, что наблюдалось у 3? (36,62) больных. Имело место сочетанное поражение бронхиального и ретроперикардиаяьного сегментов пищевода 38 (37.67.).

В группе комбинированного лечения значительно преобладали больные со значительной местной распространенностью опухоли, так пациентов с протяженностью опухоли до 8 см (ТЗ) было 34 (33,72), с протяженностью более 8 см - 43 (42,52). т.е. число больных с протяженностью опухоли ТЗ-Т4 составило 77 (76,22) абсолютное больжинство в данной исследуемой группе.

III и !и стадия опухолевого процесса у больных в группе комбинированного лечения встретилась соответственно у 75 (74,22) и 18 (17,82), что составляет 93 (92,02) - абсолютное большинство наблю дений в исследуемой группе.

Экзофитная форма роста опухоли в группе комбинированного лечения наблюдалась у 11 (10,92), зндофитная у 35 (34,62). преобла дали больные со смешанной формой роста опухоли - 55 (54.52).

Для проведения предоперационной лучевой терапии использова лись гамма-терапевтические аппараты "Луч" и "1'окус" с источником СобО.

Применяли различные варианты предоперационной лучевой терапии с использованием нескольких схем фракционирования дозы.

9 ослабленных больных, при протяженности опухолевого процесса ТЗ и Т4 (т.е. свыше 5 см), а так же при наличии изъязвления в зоне опухоли, признаках выхода элементов опухоли за пределы пищевода, предоперационное облучение проводили методом классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в недели до суммарной очагоной дозы (СОД)

40 45 Гр. Облачение в режиме классического фракционирования дозы проведено у 34 (33,7%) больных.

У пациентов с протяженностью злокачественного новообразования ТЗ-Т4. при отсутствии изъязвления в зоне опухоли, угрозы перфорации, отсутствии серьезной сопутствующей патологии, общее состояние которых оценивалось как удовлетворительное либо относительно удовлетворительное, предоперационная лучевая терапия может быть проведена в режиме динамического фракционирования дозы. Данная схема облучения заключается в подведении в начале лечения 3-х укрупненных фракций по 4 Гр, далее лучевая терапия продолжается в режиме классического фракционирования до СОД 30-36 Гр, что по радиобиологическому аффекту эквивалентно 42-45 Гр при традиционных схемах облучения. Лучевая терапия в режиме динамического фракционирования дозы проведена у 53 (52.5%) больных.

Третья методика по которой проводилось предоперационное облучение больным в группе комбинированного лечения это методика укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 20 Гр. По биологическому эффекту эта доза соответствует 30-32 Гр, подводимым в режиме 2 Гр 5 раз в неделю в течении 3 недель.

По данной схеме фракционирования предоперационная лучевая терапия проведена у 14 (13,72) больных.

В результате проведенного предоперационного лучевого лечения положительная клиническая динамика в виде уменьшения жалоб на боли и дисфагии. улучшение прохождения пищи по пищеводу, прибавки веса отмечена у 58 (57,42) больных, у 36 (35,62) не отмечено заметных изменений в обцем состоянии, у 7 (6,92) больных было отмечено ухудшение. у одного из них курс лучевого лечения на дозе 38 Гр был прерван из за развивиегося пищеводного кровотечения.

После предоперационного облучения, по результатам рентгеноло-

гического исследования, опухоль в пищеводе не определялась у 2 (1. 9%) пациентов, выраженная положительная динамика с резорпцией опу холи более чем на 502 от исходного объема отмечена у 23 (22.8%) и у 41 (40.6%) имела место умеренная положительная динамика в виде увеличения просвета пищевода, уменьшения протяженности опухоли и улучшения прохождения контрастной массы по пищеводу. Ile отмечено какой-либо динамики у 29 (28.7Х) пациентов, продолжение роста от мечено у 6 (5.92) больных.

Таблица II.

Характер и тип операций, выполненных у больных молодого возраста в группе комбинированного лечения

Общее Степень радикальности

операций

Тип операций число ■ --- •

Радикальная Паллиативная

больных резекция резекция

Одномоментная резекция и

пластика пищевода 32 31.7 15 14.9 17 16.H

Операция типа

Добромыслова -Торека 23 22.8 10 9.9 П 12.9

Субтотальная резекция

пищевода 44 43.6 14 13.9 30 29.7

Резекция пищевода

(операция типа Гсрлока) 2 1.9 1 0.9 1 0.9

ВСЕГО 101 100 40 39.6 (H iï.0.1

.....

При выполнении хирургического этапа комбинированного лечения использовались те же типы оперативных вмешательств, что и в группе хирургического лечения, выбор той или иной операции был обусловлен теми же показаниями онкологического и функционального характера.

Структура и частота послеоперационных осложнений при комбинированном лечении злокачественных новообразований у больных молодо го возраста, а так же непосредственные результаты лечения представлены в таблице 12.

Таблица 12.

Непосредственные результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований пищевода у больных молодого возраста

Характер операций Число больных Из них с осложнениями Характер осложнений (число больных) Летальность

Гнойно-воспалительные Острые легочно- сердечные

Радикальная 40 39.6 6 15.0 6 15.0 0 3 7.5

Паллиативная 61 60.4 27 44.3 26 42.6 1 1.6 10 16.4

ВСЕГО 101 100 33 32.7 32 31.7 1 0.9 13 12.8

П соответствии с представленными данными, радикальными были 39.6% (40 из 101) операций, паллиативными 00.4/1 (61 из 101). Вез осложнений послеоперационный период протекал у 68 (67.3%) из всех оперированных. п тпм число после радикальных оперативных вмеиа-

тельств у 34 из 40 (85,0%), после паллиативных операций у 34 из 61 (55.7%).

Послеоперационные осложнения отмечены у 33 (32.7%) среди всех оперированных больных, в том числе после радикальных операций у В из 40 (15,0%), в группе паллиативных вмешательств у 27 из 61 (44,3%). Превалировали гнойно воспалительные осложнения.

Общая летальность среди всех оперированных больных составила 12,8% (13 из 101). После радикальных операций умерло 3 (7,5%) больных.

Таким образом, непосредственные результаты комбинированного лечения показывают, что предоперационная лучевая терапия практически не оказала влияние на частоту и характер послеоперационных осложнений по сравнению с группой хирургического лечения, несмотря на то что комбинированный метод применялся у пациентов со значительно более распространенным опухолевым процессом. Общее число умерших на всех этапах лечения составило 17 больных.

Отдаленные результаты комбинированного лечения злокачествен ных новообразований пищевода у больных молодого возраста

Таблица 13.

Сроки наблюдения (годы)

Характер Число ---------- ------- ------ ------- - - -----

операций больных 1 ГОД 3 года 5 лет 10 лет

Радикальные 32 из 37 26 из 34 17 из 29 8 из 17

резекции 40 39.6 86.5+5.7 76.5 + 7.3 58.6 + 9.3 47.0+12.5

Паллиативные 24 из 47 2 из 36 1 из 30 0 из 24

резекции 61 60.4 51.0+7.3 5.0' 3.6 3.3' 3.1

ВСЕГО 56 из 64 28 из 70 1Н ип !)'! Ч из 43

101 100/. 66.'/'Я.И 40.0' 30.5» 1fl.fi? ii.fl

Приведенные отдаленные результаты достаточно ярко показнвавт эффективность и целесообразность применения комбинированного метода лечения с использованием предоперационной лучевой терапии у больных злокачественными новообразованиями пищевода молодой возрастной группы так: 3 х летний срок наблюдения среди всех оперированных больных пережили 40.0% (28 из 70). среди оперированных радикально этот срок наблпдния пережили 76,5% (26 из 34), среди перенесших паллиативную операцию 5,5% (2 из 36). 5-ти летний срок наблюдения соответственно пережили 30,5% среди всех оперированных больных. 58,6% из всех оперированных радикально и 3,3% среди всех оперированных паллиативно.

10 и летний срок наблюдения пережили 8 из 43 (18,6%) среди всех оперированных больных и 8 из 17 (47,5%) среди оперированных радикально и перенесиих лечение.

Лучевое лечение проведено 54 больным.

И всех больных диагноз был морфологически подтвержден, преобладали высоко и умереннодифференцированиые формы плоскоклеточного рака и диморфно железисто плоскоклеточного рака, больных с неэпи-телиальннми опухолями не было.

Верхняя треть пищевода у больных в группе лучевого лечения была поражена опухолью у 17 (31,4%) больных, средняя треть у 25 (40,3%), сочетанное поражение средней и нижней трети имело место у 7 (12.9%), локализация опухоли в нижней трети пищевода отмечена у 5 (9,3%) из них в одном случае имел место переход опухоли на желудок.

Протяженность опухоли до 5 см (Т2) наблюдалась у 4 (7.4%) больных, от 5 см до 8 см (ТЗ) у 18 (33,3%), более 8 см (Т4) у 32 (59.2%).

Распределение больных в группе лучевого лечения в зависимости от стадии процесса было следующим: пациентов с 1 стадией опухоле-

вого процесса не было, II стадия встретилась у 4 (7.12! больных. III стадия - у 25 (46,32), IU стадия - у 25 (46,32).

Зкзофитная форма роста опухоли наблюдалась у 12 (22.22) больных, эндофитная - у 15 (27.02). преобладали пациенты со смешан ной формой роста 27 (50.02).

Без осложнений и перерывов лучевое лечение приходило у 19 (35,22) больных, у 35 (64.82) пациентов в ходе лучевого лечения отмечены различные осложнения. Общие осложнения, такие как лейко пения, тожнота. слабость, ухудиение общего состояния, гипертермия наблюдались у 11 (20,42) больных. Местные осложнения, в числе которых имели место лучевой эзофагит, трахеит, дерматит коки в зоне полей облучения, распад опухоли, пищеводное кровотечение, формирование пищеводно-медиастиналыюго свища, угроза перфорации в связи с изъязвлением опухоли отмечены у 24 (44.42) пациентов, с том чис ле формирование пищеводно медиастинального свища имело место у 3 (5.62), распад опухоли у 5 (9,32) из них у 2 пациентов раг.над опухоли сопровождался пищеводным кровотечением, ограниченный медиас тинит развился у 1 (1,92) больного. Сочетание общих и местных осложнений лучевой терапии встретилось у 14 (25.92) пациентов. Следует отметить, что генерализация опухолевого процесса на фоне про водимого лучевого лечения отмечена у 2 (3,72) больных.

Перерыв в ходе проводимого лечения в связи с развивишимися осложнениями был необходим у 16 (29,62) больных. Печение было до ведено до планируемой дозы у 39 (72,22) пациентов. Причиной, кото рая заставила прекратить лучевую терапию на более низких дозах у 15 (27,82) больных, явились выше указанные осложнения.

При лучевом лечении рака пищевода у больных молодого возраста использовалось несколько методик облучения.

Методика классического фракционирования дозы нп 2 Гр 5 раз в неделю использовалась у 22 (40.72) больных.

Методика динамического фракционирования дозы по 4 Гр в тече иие 3 дней, затем по схеме режима классического фракционирования до запланированной СОД. использована у 29 (53.72) пациентов, у 3 (5.52) больных лучевое лечение было проведено в режиме укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом облучения по 4 Гр за 5-А сеансов.

Таблица 14.

Непосредственные результаты лучевого лечения злокачественных новообразований пищевода у больных молодого возраста в зависимости от СОД

Эффективность лечения

ХАРАКТЕР Число полная нельзя имеется

лечения больных регрессия исключить остаточная

опухоли остаточной опухоль

опухоли

Радикальное

(СОД 60 Гр и 22 3 4 15

более) 13.В* 7.1 18.21 8.1 68.2± 9.9

Паллиативное 1 0 31

(СОД менее 60Гр) 32 3.1± 3.0 - 96.9+ 4.2

П соответствии с представленными в таблице данными, лучевая терапия п радикальной суммарной очаговой дозе равной или превыиаю-дей Г)0 Гр позволила у 3 ИЗ.62) пациентов достичь полной резорбции "пухсли. что было подтверждено контрольными рентгенологическими, -шцчг.кпчичегкими и морфологическими исследованиями. 9 4 ( 18,22)

больных на основании контрольных данных обследования было слилпо исключить остаточную опухоль и дифференцировать ее с постлучсвым фиброзом на месте бывшей опухоли. У остальных 15 ((jB.IV/i) пациентов после завершения лучевого лечения имелась остаточная опухоль.

Среди пациентов в группе паллиативного лучевого лечения пол ная регрессия опухоли отмечена лишь у I (3.12) больного.

Таким образом, в группе лучевого лечения лишь у U из (И, 82) больных были получены непосредственные результаты лечения, по зволяющие в будущем расчитывать на получение отдаленных 3 х и 5- ти летних результатов. У остальных 46 (85.22) непосредственные рп зультаты проведенного лечения были неудовлетворительными.

Таблица 15.

Отдаленные результаты лучевого лечения злокачественных новообразований пищевода у больных молодого возраста

Характер лечения

Радикальные (СОД бОГр и более)

Паллиативные (СОД менее бОГр)

В С Е Г О

Число больных

22

32

54

Сроки наблюдения (годы)

1 год

9 из 22 40.9±10.4

5 из 32 15.61 6.3

14 из 54 25.9t 5.9

3 года

2 из 17 11.8+ 7.0

1 из 28 3.6t 3.2

3 из 45 6.7* 3.5

j лет

I из 14 7.1t 6.8

0 из 25

1 из 34

10 лет

t из 6

0 из 17

1 из 23 1.3'. 4.1

Анализ отдаленных результатов лучевого лечения показал, что после лучевой терапии в радикальной дозе 1 год пережили 9 из 22 (40,9%) больных. 33 года - 2 из 17 (11.82), 5 лет - 1 из 14 (7, 12). После лучевой терапии в паллиативной дозе отдаленные результаты составили соответственно 5 из 32 (15,62), 1 из 28 (3,62), 5 лет после паллиативного лучевого лечения не пережил ни один пациент .

Таким образом, достижение планируемого эффекта лучевой терапии проводимой по радикальной программе, путем подведения СОД превышающей 60 Гр. лишь у незначительной части больных приводит к полной резорбции опухоли, что позволяет надеяться на стойкое излечение у небольшого процента пациентов.

Анализ отдаленных результатов показывает, что стойкое выздоровление с 3 х и 5-и летними сроками наблюдения было получено у больных, протяженность опухоли по пищеводу у которых не превывала 5 см.

Приведенные данные непосредственных и отдаленных результатов лучевого лечения, а так же осложнениях встречающихся при проведении данного метода лечения у больных молодого возраста со злокачественными опухолями пищевода, указывают на относительно ограниченные возможности лучевой терапии как самостоятельного метода радикального лечения. Метод лучевой терапии следует считать показанным у больных, протяженность опухоли у которых не превышает 5 см по длиннику пищевода, в остальных случаях следует расчитывать лишь на паллиативный эффект.

Но данным МПИОИ им.[I.A.Герцена (Гришин A.B., 1986) проведен анализ отдаленных результатов лечения рака пищевода у больных старших возрастных групп.

Розектабельность при хирургическом лечении составила 87.72. Радикальные операции выполнены в 47,72 случаях, паллиативные -

Послеоперационная летальность о целой составила 20,0%. Один год перемили 52,8% больных, из них после радикальных операций '/6,5; 3-х летняя выживаемость среди всех оперированных составила 27,9%. радикально оперированных 66.7%. 5 ти летний срок наблюдения пе режили 24,8% больных среди всех оперированных.

Непосредственные результаты лучевого лечения в старших воз растных группах: полная регрессия опухоли установлена в 1П.З% случаях, остаточная опухоль была в 72,1%.

После лучевой терапии в радикальной дозе 1 год пережили 39,1% 3 года - 14,4%, 5 лет - 8.3% больных.

Непосредственные результаты комбинированного лечения: резек табельность среди всех оперированных составила 88,5%, радикальными были 55.1% операций, паллиативными 32,11%.

Послеоперационные осложнения отмечены в 61.1% среди всех one рированных. Наиболее частыми били гнойно вопюлителыше исложно ния, которые наблюдались в 52,6%. Летальность среди всех оперированных больных составила 19,2%. 1 год наблюдения пережили 66,6% среди всех оперированных. 81,5% среди оперированных радикально. 3-х летний срок наблюдения пережили 38,7% среди всех оперированных больных, 66,7% среди оперированных радикально. 5 лет пережили 40,0; среди всех оперированных пациентов и 66,7% оперированных ради кально. После паллиативных резекций ни один больной не пережил 3 х летнего срока наблюдения. 10 лет пережили 22,2% больных среди всех оперированных и 4 из 7 оперированных радикально.

Следует отметить, что с увеличением протяженности опухоли уменьшалась возможность выполнения радикальной операции. Так, в группе хирургического лечения при протяженности опухоли Т2 ради кальными были все резекции (5 из 5). при ТЗ 5 из 5. при Т4 все операции носили паллиативный характер (6 из 6). В группе комбини

рованного лечения при протяженности опухоли Т2 радикальными были 15 из 23 (65.2%) резекций, при ТЗ - 15 из 34 (44,1%). при Т4 - 10 из 43 (23.3%). т.е. тенденция к уменьиению радикальности операций с увеличением протяженности опухоли сохранялась, но носила заметно менее выраженный характер, чем при хирургическом лечении. Полученные данные говорят о больяих возможностях комбинированного метода лечения злокачественных опухолей пищевода значительной протяженности (ТЗ и Т4) Отдаленные результаты так же подтверждают более высокую эффективность комбинированного метода лечения в сравнении с хирургическим методом при лечении больных с протяженностью опухоли по пищеводу 8 см и более, так. после хирургического лечения ни один пациент с протяженностью опухоли 8 см и более не пережил 3-х летнего срока наблюдения, тогда как при комбинированном лечении этот срок без признаков прогрессирования основного заболевания пережили 9 из 32 (28.1%). 5 лет - 3 из 24 (12,5%), 10 лет - 1 из 18 (5,6%).

Изучение влияния метастазирования в лимфатические узлы регионарных зон дало следующие результаты. В группе хирургического лечения встретилось 3 наблюдения с Н(, 3-х летний период пережил 1 больной. При Но 3-х летний период пережили 9 из 13 (69,2%). В группе комбинированного лечения встретилось 47 наблюдений с Нк Отдаленные результаты были следующими: 3-х летний срок наблюдения пережили 6 из 30 (20,0%), 5 лет - 4 из 25 (16,0%). Количество больных в группе комбинированного лечения, у которых не было выявлено метастазов в регионарных лимфатических узлах N0 составило 54. Отдаленные результаты были следующими: 3-х летний срок наблюдения пережили 22 из 40 (55.0%). 5 лет - 14 из 34 (41,2%). 10 лет 5 из 25 (20,0%).

Как при хирургичег.ком, так и при комбинированном лечении наличие метастазов в региппарних лимфатических узлах значительно

ухудшало прогноз и снишало отдаленные результаты лечении. Анализ отдаленных результатов показал, что если при хирургическом лечении больных с Н+ 3-х летний срок наблюдения перешил лишь 1 пациент, то при комбинированном лечении - 6 из 30, 5 ти летний 1 из 10 и летний - 3 из 18. Среди этих длительно мивущих больных метастазы встречались как в одной так и одновременно в 2 х зонах.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты показывают преимущества комбинированного метода лечения больных злокачественными опухолями пищевода при N4 и позволяют считать его методом выбора при лечении данной категории пациентов.

Получены следующие результаты хирургического и комбинирован ного лечения злокачественных новообразований пищевода в соответствии с делением пищевода на трети. При хирургическом лечении опухолей верхней трети пищевода радикальными были 2 из 3 операций, при комбинированном - 9 из 27 (33,32). 3 года перешил 1 из 1 больной при хирургическом лечении и 7 из 20 (35.02) при комбиниро ванном лечении, 5 лет - соотвественно 1 из 1 и 5 из 18 (27,82). 10 лет при комбинированном методе лечения перешили 4 из 21 (12.52). Следует подчеркнуть, что хирургический метод использовался у больных . протяшенность опухоли по пищеводу у которых не превышала 5 см, тогда как при комбинированном лечении у 19 пациентов протя шенность опухоли превышала 5 см. а у 10 больных 8 см.

Комбинированный метод лечения больных молодого возраста с местнораспространенным опухолевым процессом верхней трети пищевода следует считать методом выбора при лечении данного контингента пациентов.

При хирургическом лечении опухолей средней трети пищевода радикальными были 7 из 9 операций, при комбинированном 23 из 57 (40,42). 3 года перешили б из 9 больных при хирургическим и 16 из 45 (35.52) при комбинированном. 5 лет соответственно 4 из 9 и 1I

из (31.4%). Ю лет 2 из 5 и 4 из 21 (12,52). Следует отме тить, что протяженность опухоли у больных, переживмих 5-ти и 10-ти летние сроки наблюдения после хирургического лечения, как правило, не превышала 5 см. тогда как при комбинированном лечении у 7 больных, переживших 5-ти летний срок наблюдения и у 3 переживших 10 лет. протяженность опухоли соответствовала ТЗ и Т4.

Таким образом, хирургическое лечение опухолей грудного отдела пивевода было эффективным и оправданным при ограниченной протяженности опухоли (Т1 и Г2) и отсутствии метастазов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии имеет преимущества в сравнении с хирургическим методом при лечении опухолей грудного отдела пищевода протяженностью болпо 5 см. и при опухолях любой локализации и распространенности, если имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Хирургическое лечение эффективно и оправдано при опухолях грудного отдела пищевода протяженностью до 5 си и без регионарных метастазов.

Лучевая терапия является альтернативным методом лечения при локализованных опухолях у больных с противопоказаниями к оперативному вмеиательству.

- 33

выводы

1. Злокачественные опухоли пищевода у лиц молодого возраста перестали быть казуистикой. Отмечена тенденция к увеличению забо леваемости новообразованиями пищевода в возрастной группе до лет. Но данным проведенных исследоваий в Иранской области зайоле ваемость раком пищевода в этой возрастной группе увеличилась с 1.3 на 100 тыс. населения в 1981 году, до 2,6 в 1993 году.

2. Брянская область является неблагоприятным регионом в отно ■ении онкоэпидемиологической ситуации по злокачественным опухолям пищевода. Заболеваемость в области среди мужского населения за изучаемый период времени увеличилась с 6.5 в 1981 г. до 12,3 в 1993 г.; в Российской Федерации уменьшилась с 11,5 до 96. соот ветственно. Данные изменения уровня заболеваемости злокачественны ми опухолями пищевода отмечены в период после аварии на '1ПЭС. что требует дальнейшего изучения влияния ионизирующего излучения на повышение риска развития злокачественных новообразований пищевода на территориях, заращенных радионуклидами.

3. Ведущими факторами неблагоприятного прогноза при злокачес твенных опухолях пищевода у лиц молодого возраста явились: значительная протяженность опухолевого поражения по длинпику пищевода; наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. Молодой возраст не является негативным фактором прогноза у больных со злокачественными опухолями пищевода. Отдаленные результаты радикального: хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения, уступают таковым у старших возрастных групп.

5. Хирургическое лечение было эффективно при локализованных опухолях пищевода. 5-ти летняя выживаемость при протяженности опу холевого поражения Т1-Т2 после радикальных операций составила 70,02. при паллиативных резекциях ни один больной не пережил

из 35 (31.42). 10 лет 2 из 5 и 4 из 21 (12,52). Следует отме тить, что протяженность опухоли у больных, переживших 5-ти и 10-ти летние сроки наблюдения после хирургического лечения, как правило, не превышала 5 си. тогда как при комбинированном лечении у 7 больных, перешивших 3-ти летний срок наблюдения и у 3 перешивших 10 лет. протяженность опухоли соответствовала ТЗ и Т4.

Таким образом, хирургическое лечение опухолей грудного отдела пищевода было эффективным и оправданным при ограниченной протяженности опухоли (Т1 и Т2) и отсутствии метастазов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии имеет преимущества в сравнении с хирургическим методом . при лечении опухолей грудного отдела пищевода протяженностью более 5 см, и при опухолях любой локализации и распространенности, если имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Хирургическое лечение эффективно и оправдано при опухолях грудного отдела пищевода протяженностью до 5 см и без регионарных метастазов.

Лучевая терапия является альтернативным методом лечения при локализованных опухолях у больных с противопоказаниями к оперативному вмешательству.

- 33

выводы

1. Злокачественные опухоли пищевода у лиц молодого возраста перестали быть казуистикой. Отмечена тенденция к увеличении забо леваемости новообразованиями пищевода в возрастной [руине до 45 лет. По данным проведенных исследоваий в брянской опллети заСшле ваемость раком пищевода в этой возрастной группе увеличилась с 1,3 на 100 тыс. населения в 1981 году, до 2.6 в 1993 году.

2. Брянская область является неблагоприятным регионом в отно ■ении онкоэпидемиологической ситуации по злокачественным опухолям пищевода. Заболеваемость в области среди мужского населения за изучаемый период времени увеличилась с 6.5 в 1981 г. до 12,3 в 1993 г.; в Российской Федерации уменьшилась с 11.5 до 1Ц5. соот ветственно. Данные изменения уровня заболеваемости злокачественны ми опухолями пищевода отмечены в период после аварии на ЧПЭС. что требует дальнейшего изучения влияния ионизирующего излучения на повышение риска развития злокачественных новообразований пищевода на территориях, зараженных радионуклидами.

3. Ведущими факторами неблагоприятного прогноза при злокачес твенных опухолях пищевода у лиц молодого возраста явились: значи тельная протяженность опухолевого поражения по длипнику пищевода; наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. Молодой возраст не является негативным фактором прогноза у больных со злокачественными опухолями пищевода. Отдаленные результаты радикального: хирургического, лучевого и комбинированного методов леченияАРуступают таковым у старших возрастных групп.

5. Хирургическое лечение было эффективно при локализованных опухолях пищевода, 5-ти летняя выживаемость при протяженности опу холевого поражения Т1-Т2 после радикальных операций составила 70,0%. при паллиативных резекциях ни один больной не пережил

данного срока иаблвдеиия. Лучевая терапия, проведенная по радикальной программе имела успех у пациентов с протяженность!! опухолевого поражения до 5 см (Т1-Т2), 5-ти летняя выживаемость составила 7 ,\7.. при паллиативном лучевом лечении ни один больной не пережил 5-и летний срок наблодения. Комбинированное лечение с применением предоперационной дистанционной гамма-терапии было эффектив -ним и при местнораспространенном раке пищевода. 5-ти летняя выживаемость у радикально оперированных больных составила 58,6%. а при паллиативном - 3,3%.

6. На хирургическом этапе лечения у молодых больных со злокачественными опухолями пищевода предпочтение следует отдавать одно-этапним операциям. Лучевая терапия является альтернативным методом лечения при локализованных опухолях у больных с противопоказаниями к оперативному вмеаательству. Комбинированное лечение с использованием предоперационной дистанционной гамма-терапии, следует считать истодом выбора при местнораспространенном раке пищевода.

7. Основными причинами запущенности и поздней диагностики рака пищевода у лиц молодого возраста являится: недостаточно адекватная субъективная оценка собственного здоровья: отсутствие должной онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети в от-новении данного возрастного контингента больных, что обуславливает длительный маршрут больного в период от первичного обращения к врачу до установления диагноза и госпитализации в специализированный стационар.

СПИСОК НПиЧНЫХ РАБОТ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рак пкиевода ч больных молодого возраста. Тезисы доклада

на конференции молодых ученых МНИОИ им. П.П.Герцена. 1 НУ4 с.

2. Лечение рака пищевода у больных в молодом возрасти. Пест ник ОНИ. Доклад на 415 научном обществе онкологов г.Москвы и Мое ковской обл., 1995, 2.

3. Рак пищевода у больных молодого возраста. Тезисы доклада на 10 Съезде онкологов России, 1995, т.2, с.ЗН 39.

4. Паллиативные операции при раке пищевода у билмшх молодого возраста. Тезисы доклада Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". Москва, 1995г. с.09-70.

5. Печение рака пищевода у больных в молодом возрасте. Принята в план II выпуска сборника трудов МИИОИ им.II.А.Герцена "Повое в онкологии", Москва.

6. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода населения Брянской области, территория которой подверг лась загрязнении радиоактивными изотопами в результате аварии на ЧАЭС. Подготовлена к печати в сборник трудов МНИОИ ин.II.А.Герцена "Новое в онкологии", Москва

данного срока наблюдения. Лучевая терапия, проведенная по радикальной программе имела успех у пациентов с протяженностью опухолевого поражения до 5 см (Т1-Т2), 5-ти летняя выживаемость составила 7,12. при паллиативном лучевом лечении ни один больной не пережил 5-и летний срок наблюдения. Комбинированное лечение с применением предоперационной дистанционной гамма-терапии было зффектив -ным и при мсстнораспространенном раке пицевода. 5-ти летняя выживаемость у радикально оперированных больных составила 58,6%. а при паллиативном - 3.32.

6. Па хирургическом этапе лечения у молодых больных со злокачественными опухолями пищевода предпочтение следует отдавать одно-этапным операциям. Лучевая терапия является альтернативным методом лечения при локализованных опухолях у больных с противопоказаниями к оперативному омеяательству. Комбинированное лечение с использованием предоперационной дистанционной гамма-терапии, следует считать методом выбора при местнораспространенном раке пищевода.

7. Основными причинами запущенности и поздней диагностики рака пищевода у лиц молодого возраста являются: недостаточно адекватная субъективная оценка собственного здоровья: отсутствие должной онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети в от-новонии данного возрастного контингента больных, что обуславливает длительный марирут больного в период от первичного обращения к врачу до установления диагноза и госпитализации в специализированный стационар.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, опубликованных пп теме диссертации.

1. Рак пикепода у больных молодого возраста. Тезисы доклада

-

на конференции молодых ученых МНИОИ им. П.П.Герцена, 11194 с.

2. Лечение рака пищевода у больных в молодом ппзрасто. Пест ник ОНЦ. Доклад на 415 научном обществе онкологов г.Москвы и Мое ковской обл., 1995, 2.

3. Рак пищевода у больных молодого возраста. Тезисы доклада на Ш Съезде онкологов России. 1995, т.2. с.ЗВ 39.

4. Паллиативные операции при раке пищевода у больных молодого возраста. Тезисы доклада Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". Москва, 1995г. с.09-70.

5. Лечение рака пищевода у больных в молодом возрасте. Ирина та в план П выпуска сборника трудов МНИОИ им. II. Герцена "Новое в онкологии", Москва.

6. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода населения Брянской области, территория которой подверг лась загрязнении радиоактивными изотопами в результате аварии на ЧАЭС. Подготовлена к печати в сборник трудов МНИОИ ии.II.П.Герцена "Новое в онкологии", Москва