Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффекта противоопухолевой терапии новообразований пищевода и желудка

РГ Б ОД

2 7 ЯН Я 1997

На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВА Елена Вадимовна

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТА ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

(14.00.14 - Онкология) (14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена (директор-академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук А. В. БОЙКО кандидат медицинских наук Е.Ю.ТРОФИМОВА Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор З.А.ЛЕЫЕШКО доктор медицинских наук, профессор И.Г.РУСАКОВ Ведущее учреждение:

МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

Защита состоится "_" _ 1996 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.084.17.01

при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена (125284 Москва. 2-ой Боткинский проезд, д. 3)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена.

Автореферат разослан "_" __ 19Э6 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.А.МАКСИМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРСБЛЕМ11

Современный комплекс первичной и уточняющей диагностики новообразований пищевода и желудка включает рентгенологический, эндоскопический методы и традиционный вариант ультразвукового исследования (Чиссов В.И. и соавт.. 1989). Несмотря на высокую информативность рентгенологического и эндоскопического методов, далеко не всегда удается установить истинную распространенность опухолевого процесса, особенно глубину инвазии опухолью стенки органа и его взаимоотношение с окружающими органами и тканями (Botel JE,1991, Tio TL et al,1992).

Вместе с тем, глубина поражения опухолью стенки оргз-на является одним из основных параметров в выборе адекватного метода лечения (Dlttler HJ. Slewert JK, 1993). особенно различных вариантов консервативного противоопухолевого воздействия (лазерной, фотодинамической и лучевой терапии).

Ультразвуковой метод в традиционном варианте применяется преимущественно с целью выявления отдаленных метастазов (Мухарлямов Н.М.,1987) и значительно реже для оценки локо-регионального поражения ( Van Dam J et al.,1992. Rosch T et al.1992).

- г -

В то же время современная ультразвуковая аппаратура, в частности использование внутриполостных датчиков, значительно расширяет возможности .уточняющей диагностики при новообразованиях пищевода и желудка (Н1Гк1п Ы е1 а1.1984, Уаэийа К е1 а1.1988).

Пока еще мировой опыт, касающийся внутриполостного ультразвукового исследования при опухолях указанных локализаций, невелик. Но он показал реальную возможность определения глубины инвазии опухолью стенки органа и выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах. Поскольку исследования малочисленны, то многие аспекты остались не изучены: не систематизирована семиотика ультразвукового отображения послойного поражения стенки пищевода и желудка, не описана ультразвуковоая картина состояния стенки органа после различных вариантов консервативного лечения и ранние признаки рецидива опухолей, не разработана комплексная программа ультразвукового обследования, включая внутриполостное исследование, как при первичном обследовании, так и при оценке эффективности различных вариантов лечения и динамическом наблюдении больных раком шщыоода и желудка.

Вышеизложенное послужило основанием для углубленного изучения возможностей ультразвукового метода в повышении информативности диагностики опухолей пищевода и желудка.

ЦЕЛЬ

Повышение информативности уточняющей диагностики новообразований пищевода и желудка за счет разработки .новых и усовершенствования существующих методик ультразвукового исследования.

ЗАДАЧИ

1.Разработать методику внутриполостной ультразвуковой диагностики при опухолях пищевода и оценить ее информативность.

2.Разработать комплекс ультразвуковой диагностики с включением внутриполостного исследования при опухолях желудка и оценить его информативность.

3.Описать семиотику нормальных тканей, опухоли, лимфатических узлов и их состояния после различных вариантов консервативного лечения при раке пищевода и желудка.

4.Оценить результаты ультразвуковой диагностики и сопоставить их с данными операции и морфологии .при раке пищевода и желудка.

5.Выработать показания к применению внутриполостного ультразвукового исследования при опухолях пищевода и желудка. ~

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране при первичной и уточняющей диагностике новообразований пищевода и желудка применен комплекс ультразвуковых методик, включающих париетографию и эндосонографию.

При зндосонографии описаны семиотические признаки послойного изображения стенки пищевода и желудка, окружающих их нормальных тканей, различных патологических состояний. региональных лимфатических узлов.

Изучены возможности внутриполостного ультразвукового исследования в оценке эффекта противоопухолевого лечения новообразований пищевода и желудка.'

Доказано, что использование эндосонограФни в комплексе с другими ультразвуковыми методиками значительно расширяет возможности метода, т. к. позволяет оценить местную распространенность опухоли, глубину инвазии стенки органа. взаимоотношение с окружающими органами и тканями при опухолях пищевода с точностью до 89%. при опухолях желудка

- до 92% и состояние региональных лимфатических узлов при опухолях пищевода с точностью до 75%. при опухолях желудка

- 82%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны методики внутриполостного ультразвукового исследования новообразований пищевода и желудка. Впервые для эндосонографин пищевода и желудка адаптирован кардиологический датчик.

Обосновано комплексное применение' ультразвуковых методик с включением эндосонографин. Доказано, что выполнение всего комплекса улььтразвуковой диагностики ./Позволяет качественно улучшить диагностику новообразований пищевода и желудка. Высокая диагностическая точность эндосонографш;-патологип пищевода и желудка, особенно в опредеоенпи глубины инвазии опухолью стенки органа имеет принципиальное -значение в выборе адекватного варианта консервативного ле1 чения и оценке его эффективности.

Информативность и безопасность предлагаемых методик, привлечение для эндосонографин кардиологических датчиков позволяет рекомендовать комплексное ультразвуковое исследование новообразований пищевода и желудка для широкого применения в онкологической практике.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и выводы диссертации о диаг-

ностической значимости применения комплекса ультразвуковых методик при заболевании желудка и эндосонографического исследования при заболевании пищевода используются в клинических отделениях Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований бы пи доложены на совместной научной конференции клинических отделений и отделения лучевых методов диагностики Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена, конференциях молодых ученых МШЮИ им. П. Л. Герцена 1994-95 г. г.. на заседании онкологического научного общества, на заседании Секции новых методов получения изображения Московского научного' общества рентгенологов и радиологов (9 ноября 1994г.),2-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики к медицине (27-30 июня 1995г., Москва), 1-ой (27 ноября-2 декабря 19Э5г., Санкт-Петербург) и 2-ой (7-12 декабря 1996г., Москва) Российской гастроэнтерологической неделях, ' на международной конференции "Современные методы ультраз-: вуковей диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутрен-

них органов (24-26 апреля 1996г..Москва), 1-м Всероссийском семинаре "Ультразвуковая диагностика онкологических

заболеваний" (20-22 мая 1996г., Москва), на съезде рентгенологов и радиологов (сентябрь 1996г., Владимир). ■

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на _г страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (иллюстрированных 23 таблицами и рисунками), заключения, выводов и списка литературы, содержащего 105 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 210 пациентов (100- с патологией пищевода. 110- с патологией желудка) и 30 здоровых людей, которые составили контрольную группу, обследованных в МПИОИ им. П.А.Герцена с февраля 1994 по июль 1996 года. У всех больных с новообразованиями пищевода и желудка проведено рентгенологическое и эндоскопическое исследования и во всех случаях диагноз подтвержден морфологически.

Таблица 1: Распределение больных в зависимости от локализации заболевания

всего больных локализация

пищевод желудок

Количество больных п / % Количество больных, п / %

210 100 / 47,62 110 / 52,38

' С заболеванием пищевода обследование 100 больных в ' возрасте от 15 до 74 лет, из них 33 (33%) женщин и 67 (67%) мужчин. У них было выполено 142 внутриполостных ультразвуковых исследования: с целью уточняющей диагностики-100 и в плане оценки эффекта консервативного лечения и в процессе динамического наблюдения - 42.

Злокачественные опухоли пищевода представлены плоскоклеточным раком (70), аденокарциномой (5), злокачественной недифференцированной опухолью (1), ангиолейомиосарко-

мой (.1); доброкачественные - лейомиомами (12); неопухолевая патология - эзофагитом (10).

Распределение больных в зависимости от характера патологии пищевода представлено в таблице 2.

Таблица 2: Распределение больных в зависимости от характера патологии пищевода.

Всего больных 1 Характер патологии пищевода

Злокачественные опухоли п / % Доброкачественные опухоли п / % Неопухолевая патология^' п / %

100 78 / 78 12 / 12 10 / 10

С заболеванием желудка обследованы 110 больных в возрасте от 21 до 80 лет. из них 61 (55.45%) мужчина и 49 (44.55*) женщин. У них было выполенено 166 исследований: с целью уточняющей диагностики - 110 и в плане оценки эффекта фотодинамической терапии и в процессе динамического наблюдения - 56.

Эпителиальные опухоли желудка представлены аденокар-

циномой различной степени дифференцировки ( в том числе перстневидноклеточный рак); неэпителиальные опухоли - лим-фосаркомой (8) и лимфогранулематозом (1); неопухолевое поражение - гастритом (12).

Распределение больных в зависимости от характера патологии желудка представлено в таблице 3.

Таблица 3: Распределение больных в зависимости от характера патологии желудка

Всего больных Характер патологии желудка

Эпителиальные опухоли». ** п / % Неэпителиальные опухоли п / % Неопухолевая патология п / %

110 88 / 80 10 / 9,09 12 /10,91

* .в.том числе рак оперированного желудка (3 случая) ': У!

«* в том числе с переходом на пищевод (7 случаев)

В нашей стране внутриполостная ультразвуковая диагностика при патологии пищевода и желудка не применяется из-за отсутствия соответствующей аппаратуры. Мы использо-

вали для этих целей кардиологический датчик. Преимуществом кардиологического векторного датчика является его более высокая разрешающая способность. Указанное потребовало решить ряд принципиальных и методических вопросов.

1.Оценить, возможно ли адаптировать внутриполостной кардиологический датчик для исследований больных раком пищевода и желудка.

2-, Разработать методику внутриподостного исследования пищевода и желудка.

Такие методики были отработаны. <f

Внутриполостное ультразвуков исследование проводили после соответствующей подготовки в положении пациента в левой латеральной позиции; изменение положения пациента (лицом вниз, с приподнятым или опущенным головным концом) необходимо при визуализации различных отделов желудка, трудных для сканирования. Датчик вводили в пищевод без визуального контроля. При положении датчика в пищеводе осмотру подлежали все стенки органа, опухоль, прилежащие органы и ткани, околопищеводные лимфатические узлы. Далее датчик проводили за кардию,оценивали состояние стенки желудка. опухоли паракардиальных лимфатических узлов.узлов области чревного ствола, желудка. Общее время нахождения эндоскопа в пищеводе и желудке не превышало 15-20 минут.

Эндосонографическое исследование выполняли на аппаратах Acuson-128 ХР/10 (США) двухплоскостнымй ультразвуко-

вым датчиком У510В с переменной частотой 3.5, 5 и 7,5 МГц и на аппарате А1ока-630 электронным конвексным датчиком 5МГц.

Стандартное ультразвуковое исследование и чрескожное исследование желудка выполняли на аппаратах А1ока ББО-бЗО и Б30-650 (Япония) и Асизоп-128 ХР/10 (США) датчиками электронного сканирования, работающими 5 реальном масштабе времени частотой 3,5; 4; 7МГц.

При патологии пищевода выполняли ■ только внутрипо-лостное ультразвуковое исследование.

При патологии желудка нами предложен комплекс ультразвукового исследования, включающий и внутриполостное исследование. Комплексное обследование проводили в три этапа.

1.Трансабцоминальное исследование, при.котором определяли локализацию опухолевого поражения в желудка, проксимальную и дистальную границы, отношение опухоли к прилежащим органам и тканям, по возможности глубину инвазии.

2. Полипозиционное полипроекционное исследование после заполнения желудка дегазированной жидкостью, (методика основана на жидкостном заполнении желудка по Н.МогНсек и соавт.,1989) позволяло уточнить распространенность опухолевого процесса;

3.Внутриполостное ультразвуковое исследование, при котором оценивали глубину инвазии опухолью стенки желудка,

отношение опухоли к прилежащим органам и тканям, состояние периорганных лимфатических узлов.

' С учетом ограничении каждого этапа ультразвуковое исследование применяли дифференцированно. В случае. есл1г при стандартном ультразвуковом исследовании выявлены отдаленные метастазы , асцит либо данные других методов обследования свидетельствовали о генерализации опухолевого процесса - эндосонография и осмотр желудка с заполнением его жидкостью не имеют смысла. Если трансаодомпнальное исследование позволяло уверенно оценить распространенность опухолевого процесса - эндосонографию также можно не' проводить.

С целью морфологического подтверждения диагноза выполняли. пункционную биопсию под контролем эндосонографи-ческого исследования. Для этого использовали электронный конвексный датчик частотой 7.5 МГц. оснащенный гастроскопом с боковой оптикой (Pentax-Hitachi, FG 32UA). Проведение иглы контролировали на экране (прохождение иглы в тка-. нях проявляется узкой гиперэхогенной линейной структурой). Полученный при пункция материал направлял» на цитологическое исследование.

Ультразвуковое исследование, так же. как и другие методы, имеет ограничения. Ограничения метода и ошибки при исследовании обусловлены объективными и субъективными причинами.

К первой группе относятся объективные причины, не связанные собственно с методом: для трансабдоминального -невозможность адекватной подготовки кишечника при стойких запорах и спаечном процессе в брюшной полости, ожирение и др.; для эндосонографии - опухолевый стеноз пищевода,, аллергическая реакция на анестетики, деформация грудной стенки и др.

Вторая группа объективных ограничений - ограничение возможностей метода. При стенозирующем процессе гастроскоп невсзмпжно провести через опухолевый стеноз, поэтому эндо-сонографпя не выполняется. У этих больных предпочтение отдавали трансабдоминальному исследованию. Обширное изъязвление опухоли является противопоказанием для эндосоногра--фин. поскольку эхотень за язвенным дефектом делает исследование неинформативным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование включено 210 пациентов: с патологией

пищевода (100) и желудка (110). Из них у 22 диагностирова-': У

ны неопухолевые заболевания (10-эзофагит, 12-гастрит), у 12-доброкачественные опухоли пищевода. У этих пациентов внутрпполостное и комплексное ультразвуковое обследование использовали с целью первичной диагностики, отработки методики оценки ее информативности, а так же описания эндо-

сонографичёской семиотики пищевода, желудка, окружающих их органов и тканей, лимфатических узлов.

Абсолютное большинство составили больные злокачественными опухолями пищевода и желудка - 176: 78 - рак пищевода. 98 - злокачественные опухоли желудка (88-рак, 10-не-эпителиальные опухоли).

У них. помимо первичной диагностики, изучали возможности внутриполостного и комплексного ультразвукового исследования в плане уточнения распространенности процесса. Указанное относилось как к первичной опухоли ( локализация, глубина инвазии стенки органа, взаимоотношение опухоли и окружающих тканей и органов и т.д.). так и регионарным лимфатическим узлам.

Внутриполостное ультразвуковое исследование позволило получить пятислойное изображение стенки пищевода и желудка: первый гиперэхогенный - поверхностная слизгстая (superficial mucosa); второй- гипоэхогенный слой- собственная мышечная пластинка слизистой (lamina muscularis mucosa); третий-гиперэхогенный, - подслизистый и граница между подслизистым и мышечным слоем; четвертый - гипоэхо-генний мышечный слой, исключая границу между подслизистым и мышечным слоем, пятый - гиперэхогенный - адвентиция пищевода или серозная оболочка желудка.

Использовании аппаратуры с более низкой разрешающей способностью, позволяет визуализировать только 3 слоя :1 -

гиперэхогенный - слизисто-подслизистый слой, 2 - гипоэхо-генный - мышечный слой, 3 - гиперэхогенный - адвентиция пищевода или серозная оболочка желудка.

Толщина стенки в норме колеблется от 2 до 5 мм.

Опухоль пищеводно-желудочной стенки при ультразвуковом исследовании выглядит в виде гипоэхогенного образования с неровными краями, как бы "разрывающего" многослой-ность нормальной стенки. Участок стенки, пораженный опухолью, обычно утолщен. Опухоль-может занимать часть окружности стенки или охватывать орган циркулярно, с инфильтрацией слизистого, подслизистого. мышечного и серозного слоев и распространяться на соседние органы и структуры.

При изучении состояния стенки органа эхотень за язвенным дефектом не позволяет осмотреть глубокие слои стенки, что может привести к недооценке степени инвазии. Например. если опухоль граничит с поджелудочной железой или печенью, контур их ровный, однако измененный желудок не смещается относительно.прилежащих органов - невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть наличие врастания опухоли. На операции у этих больных может оказаться поверхностная инвазия опухоли, спаечный процесс.

Глубину инвазци опухолью стенки органа типировали в соответствии с классификацией Sobln L.N. с соавт.. 1988г.

EUS-T1 - поражение слизистого и подслизистого слоя, мышечный слой интактный;

. Е115-Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой, отсутствует слоистость стенки, но наружный край ровный и не прерывается опухолевыми разрастаниями;

Еиз-тз - опухоль инфильтрирует адвентнцию. поэтому наружный контур неровный с опухолевыми разрастаниями:

Еиэ-Т'! - распространение опухоли в параэзофагеальную клетчатку, переход на другие структуры и органы, такие как непарная вена, левое предсердие и трахея (для пищевода) или поджелудочная железа, поперечниободсчная кишка и др.(для желудка).

Наряду с определением глубины инвазии опухопью стенки пищевода и желудка, важной задачей являлось' исследование регионарных лимфатических узлов. Энлосонография позволила визуализировать паратрахеальные, бифуркационные, па-раэзофагеальные и парагастралыше лимфатические узлы, и узлы, расположенные вдоль кровеностннх сосудов.

Измененные лимфатические узлы выглядели как гипоэхо-генные округлые или овальные образования с четкими контурами или как конгломерат неправильной формы. Метастатические лимфатические узлы имели, как правило, низкую эхоплот-ность. гкруглую форму, четкие контуры. Воспалительные лимфатические узлы' более эхоплотные. овальной формы с более размытыми контурами. Однако ультразвуковое исследование не всегда позволяет однозначно высказаться в пользу метастатического поражения лимфатических узлов.

Возможности метода ограничены при малых размерах лимфатических узлов: • у худых пациентов менее 5 мм. у полных больных - менее -1 см. Не всегда видны изоэхогенные узлы больших размеров.

Для решения вопроса о диагностической информативности предложенных методик результаты ультразвуковых исследований сопоставили с данными операции и морфологического исследования.

Оперативному лечению подвергли 27 из 78 больных раком пищевода и 70 из 98 - злокачественными опухолями желудка.

У 66 больных ( 41-рак пищевода. 25-рак желудка) проводили различное консервативное лечение. У них внутрипо-лостное и комплексное ультразвуковое исследование проводили в плане оценки противоопухолевого эффекта: фотодинамической терапии - 34 больных (16-пищевод, 18-желудок), лучевой терапии- у 25 раком пищевода.

Данные уточняющей внутриполостной ультразвуковой диагностики рака пищевода представлены в таблице 4.

Таблица 4: Результаты внутриполостного исследования больных раком пищевода.

Глубина инвазии опухолью стенки пищевода Количество п / больных % '

Опухоль не выявлена 8 / 10. 26

Слизисто-подслизистый слой 22 / 23. 21

Слизисто-подслизистый 21 / 26, 92

и мышечный слой

Слизисто-подслизистый. мышечный

и прорастание серозного слоя 8 / 10. 25

Переход на другие органы и структуры 7 / э. 98

Стеноз, непроходимый для датчика 12 / 15. 38

Всего ' 78 /1С0

В.15% наблюдений.внутриполостное ультразвуковое исследование пищевода не удалось из-за стеноза, непроходимого для датчика. В 75% случаев удалось определить опухоль, оценить уровень ее инвазии в стенку органа и взаимоотношение с окружающими тканями.

Результаты комплексного ультразвукового исследования больных раком желудка представлены в таблице 5.

Т

Таблица 5: Результаты комплексного ультразвукового исследования больных раком желудка

Глубина инвазии опухолью'стенки Количество больных

желудка п / с /О

Опухоль при исследовании не выявлена 12 / 13.64

Слизисто-подслизистый слой 35 / 33. 77,

Слизисто-подслизистый и 19 / 21.59

мышечный слой

Слизисто-подслизистый.мышечный и

прорастание серозного слоя (включая рецидив в зоне анастомоза) 11 / / 12; 5

Все слои с переходом на другие органы и структуры (включая переход на пищевод) 11 / 12.5

Всего 38 / 100

Два случая рецидива опухоли в зоне анастомоза (пище-водно-желудочного) после резекции желудка включены в группу "прорастание серозного слоя". В этих наблюдениях отмечено замещение всей толщи желудка опухолью, ее наружный край имел неровные контуры, связи с рядом расположенными структурами не выявлено.

Точность ультразвукового внутриполостного исследования пищевода и комплекса ультразвуковых методик при раке желудка в оценке распространенности первичной (рецидивной) опухоли определяли на основании сопоставлений с данными операций и морфологического исследования • (таблицы

6,7).

Таблица 6: Точность внутриполостного ультразвукового исследования при раке пищевода (сопоставление с данными операции и морфологического исследования)

Точность ультразвукового иссл.

Гистопатол. категория, Т Кол-во больных, п Правильный п / % Ложнополож. п / % Ложноотр. п / %

рТО 1 1 /100 -

рТ1 6 6 /100 - -

рТ2 9 7/78 рТЗ 1/11 рТ1 1/11

рТЗ 6 5 / 83 , - рТ2 1 / 17

рТ4 5 5 /100 - -

Всего 27 24/89 1 / 4 2/7

Таблица 7: Точность ультразвукового исследования при раке желудка (сопоставление с данными операции и морфологического исследования)

Точность ультразвукового иссл.

Гистопатол. категория. Т Кол-во больных, п Правильный п /'% Ложнополож. ' п / % ' Ложноотр п / %

РТ1 20 18 / 90 рТ2 2/10 -

"рТ2 33 ■ 30'/ 90,91 рТЗ 3 / 9.09 -

рТЗ И И /100 - -

рТ4 6 6 /100 - -

' Всего 70 . 65 / 92,86 5 / 7.1 -

У 16 больных раком пищевода на основании данных внутриполостного ультразвукового исследования выявлены ме-

тастазы в параэзофагеальных лимфатических узлах. У всех больных выполнена операция. Гистологическое исследование подтверждило диагноз в 75% случаев (таблица 8).

Таблица 8: Точность ультразвукового исследования лимфатических узлов при раке пищевода (сопоставление с данными операции и морфологического исследования)

Количество больных, п Точность ультразвукового исследования

Правильный п / % Ложнополок. п / % Локноотриц. п / %

16 12 / 75 1/6 3 / 19

У 39 больных раком желудка по данным ультразвукогого исследования диагностированы метастазы в регионарные лимфатические узлы. Все пациенты прооперированы. Диагноз подтвержден морфологически в 82% случаев (таблица 9).

Таблица 9: Точность ультразвукового исследования лимфатических узлов при раке желудка (сопоставление с данными операции,и морфологического исследования)

Количество больных, п Точность ультразвукового исследования

Правильный п / % Ложнополож. п / % Ложноотриц. п / %

39 -32 / 82 1/2,6 6 /15,4

Таким образом, предлагаемые методики оказались высокоинформативными и с точностью в оценке, распространенности первичной опухоли при раке пищевода-89%, раке желудка-92%, в оценке метастатического поражения лимфатических узлов 75% и 82% .соответственно.

У больных раком пищевода при внутриполостном уль-' тразвуковом исследоцании параэзофагеальные лимфатические узлы визуализированы у 16 больных, у которых установлен диагноз их метастатического поражения. Данные диагностики подтверждены на операции и при морфологическом иследовании

в 75%. случаев, ложноположительные результаты имели место в 6% случаев, ложноотрицательные - 19%.

В доступной литературе сведений сб использовании эн-досонографии в оценке эффекта консервативного лечения больных раком пищевода и желудка мы не встретили.

Наш опыт включает 98 эндосонографических исследований у больных раком пищевода и желудка после фотодинамической и лучевой терапии. Он включает описание ультразвуковых семиотических признаков, отражающих в динамике изменения в стенке органа, опухоли, лимфатических узлах под влиянием терапии.

При оценке непосредственного эффекта лечения эндосэ-нография оказалась оказалась полезною в случаях, когда имеет место подслизистый рост опухоли, сдавление пищевода и желудка извне без поражения слизистой.

У нас не было возможности изучить изменения к стенке пищевода и желудка в отдаленные сроки после лечения, в частности руОцовые изменения после лучевой терапии в шду небольшого числа больных и короткого срока наблюдений за ними. Вместе с тем исследование с целью изучения возможностей пндосонограФии в плане оценки отдаленных ' результатов, раннего выявления рецидивов болезни, особенно при полслизистой форме роста опухоли, поиска критериев дифференциальной диагностики рецидива и постлучевых изменений представляются, на наш взгляд, перспективными.

В плане оценки эффекта лечения эндосонография не может конкурировать с рентгенологическим и эндоскопическим методами, а рассматривается как дополнение к ним в конкретных клинических ситуациях.

ВЫВОДЬI

1.Внутриполостное ультразвуковое исследование значительно повышает информативность уточняющей диагностики опухолевого процесса в локо-региональной зоне у больных раком пищевода и желудка. Таким способом удается получить послойное изображение стенок органа, оценить глубину инвазии опухоли, определить её взаимоотношение с окружающими структурами и тканями, получить сведения о региональных лимфатических узлах.

2.Точность внутриполостной ультразвуковой диагностики заболеваний пищевода в сопоставлении с данными операции и морфологического исследования в оценке первичной опухоли достигает 89%. в оценке лимфатических узлов - 75%.

3.Точность комплексной ультразвуковой диагностики заболеваний желудка, включающей внутриполостное исследование, в сопоставлении с данными операции и морфологического исследования в оценке первичной опухоли достигает 92%, в оценке лимфатических узлов - 82%.

4.Разработанная методика внутриполостного ультразву-

нового исследования больных раком пищевода и желудка, описание и систематизация ультразвуковой семиотики нормальных тканей, опухоли ирегиональных лимфатических узлов проста в реализации, не требует дополнительных затрат и может быть применена во всех практических учреждениях.

5.показаниями к внутриполостному ультразвуковому исследованию при заболеваниях пищевода и комплексному ультразвуковому исследованию при заболеваниях желудка являются: уточняющая диагностика локо-регионального распространения опухоли; дифференциальная диагностика между первичной опухолью пищевода и желудка; оценка глубины инЕазии опухолью стенки органа с целью выбора адекватного метода консервативного лечения, определение эффективности лечения .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутриполостное ультразвуковое исследование долж-. но быть включено в комплекс уточняющей диагностики больных раком пищевода и желудка, так как позволяет оценить глубину инвазии опухолью стенки органа, что имеет принципиальное значение в выборе варианта консервативного лечения.

2. В случае отсутствия специальных внутриполостных датчиков, исследование пищевода и желудка может быть проведено с помощью кардиологического датчика.

3. При внутриполостном ультразвуковом исследовании пищевода и желудка возможна прицельная пункционно-аспира-ционная биопсия опухоли и регионарных лимфатических узлов под сонографическим контролем.

4. Методика внутриполостной ультразвуковой диагностики может быть рекомендована для оценки эффективности лечения и динамического наблюдения за больными.

5. Рекомендуемые нами методики высокоинформативны, просты в реализации и не сопровождаются осложнениями.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесникова Е.В. Возможности эндосонографического исследования при опухолях пищевода и желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии.колопроктологии. Приложение 1. Материалы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели. 1995, т. 5, 116.

.2. Колесникова Е.В., Трофимова Е.Ю. Возможности эндо-сон^рафии в диагностике новообразований верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В кн. "2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Программа. Тезисы докладов. 27-30.6.95 Москва" стр.83.

о.Казакевич В.И.,Колесникова Е.В., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая . диагностика поражений средостения при опу-

холях щитовидной железы. В кн. "2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Программа. Тезисы докладов. 27-30.6.95 Москва" стр.116.

4.Колесникова Е.В.. Казакевич В.И.. ■ Яковлева В.В. Эндосонографическое исследование при опухолях желудка. В кн."Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тезисы докладов. Москва 24-26.4.96," стр.211-212.

5.Казакевич В.И.. Колесникова Е.В., Трофимова- Е. Ю. Эндосонография при раке легкого. В кн. "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тезисы докладов. Москва 24-20.4.96," стр.205-206.

6.Колесникова Е.В., Казакевич В.И., Трофимова Е.Ю. Чреспищеводная эхография в диагностике опухолей пищевода, желудка и легких. В кн."Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов.Ростов-на-Дону, 1995" т.1. стр.302-303.

7.Колесникова Е.В. Роль эхографического исследования при новообразованиях пищевода, желудка и легких. В кн. "Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей. Конференция молодых ученых XXXI. Программа. 22 декабря 1995" 1995, 18-19.

8.Колесникова Е.В.. Казакевич В.И. Роль ультразвуковой диагностики в уточнении распространенности опухолевого

процесса в средостении при раке пищевода и легких. В кн. Актуальные вопросы онкологии. Материалы международного симпозиума. Санкт-Петербург, 1996, 114-115.

9.Методические рекомендации. Комплексная лучевая диагностика распространенности рака желудка. Авт.: В. И.Казакевич, Е.Ю.Трофимова. Е.В.Колесникова, С.А.Седых. Л.А.Ва-шакмадзе, А.Г.Надточий, С.О.Степанов, В.В.Яковлева. Приня-.та в печать.

Ю.Трофимова Е.Ю., Колесникова Е.В., Казакевич В.И., Славнова Е.Н. Современные возможности ультразвуковой диагностики 'при опухолях пищевода. Визуализация в клинике и медицине. 1996, 9.

П.Казакевич В.И.. Трофимова Е.Ю., Колесникова Е.В., Ва:иакмадзе Л. А.. Яковлева В.В., Табаков В.Н. Ультразвуковая диагностика саркомы желудка. Визуализация в клинике и, медицине. 1996, 8. 28-32.

12.Трофимова Е.Ю., Казакевич В.И., Колесникова Е.В., Яковлева В.В. Трудности лучевой диагностики рака желудка. Тезисы. Съезд рентгенологов и радиологов.

1 'м'1; 13.Колесникова Е.В. Возможности эндосонографического исследования при опухолях пищевода и желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрйктологии. Приложение 3. Материалы 2-ой Российской гастроэнтерологической недели. 1996, т. 6.9.