Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Закономерности формирования сагиттальной окклюзионной кривой в онтогенезк

004616158

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Владимир Валерьевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ САГИТТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ КРИВОЙ В ОНТОГЕНЕЗЕ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ЛЕН 2010

Иркутск - 2010

004616158

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Вязъмин Аркадий Яковлевич

Научный консультант:

засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Малышев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

засл. врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор

Пинелис Иосиф Семенович

кандидат медицинских наук, доцент

Соболева Наталья Николаевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

ный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

А

Автореферат разослан «1£ » и/э А. _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

засл. врач РФ, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем медицины, в частности стоматологии, является выяснение механизмов морфогенеза зубочелюстной системы, среди которых формирование окклюзионной поверхности играет важнейшую роль, особенно при прорезывании зубов. Сагиттальная окклюзионная кривая, которая по автору, описавшему ее, называется сагиттальной кривой Шпее (Spee, 1890), изучалось и ранее (Малышев В.В., 1969; Рябов C.B., 2003; Аболмасов H.H., Морозова Г.А., 2005; Ломиашвили JI.M., 2005). Однако до сих пор нет морфобиометрических характеристик ее формирования во временном и сменном прикусе, хотя соотношение зубных рядов и форма окклюзионной поверхности - важный признак зубочелюстной системы.

Изучение структурно-функциональных процессов на разных стадиях онтогенеза - один из основных приемов, позволяющих выявить как закономерности развития зубочелюстной системы в норме, так и ее нарушения при аномалиях (Зуева Е.Г. и соавт., 2007; Дергоусова E.H. и соавт., 2007).

Челюстно-лицевой аппарат человека представляет собой чрезвычайно сложную систему, изменяющуюся в течение всей жизни под воздействием многих причин, в частности функции - равнодействующей ряда компонентов. С развитием организма (временный, сменный и постоянный прикус) происходит усиление (интенсификация) функции, что в свою очередь не может не оказывать влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

Состояние органов полости рта есть интегрированный критерий здоровья всего организма (Громович Е.А. и соавт., 2007; Дзюба Е.В., Чистякова Е. А., 2007; Орлова Е.С., 2007; Экермен М.Б., 2010; Chen Y. et al., 2006; Scarfe W.C. et al., 2006; Ackerman J.L. et al., 2007).

Аномалии и деформации челюстно-лицевой области широко распространены среди населения (Логинова Л.А., Дьячкова Я.Ю., 2001; Леонтьев В.К., 2002; Хо-рошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 2002; Анохина A.B. и соавт., 2006; Железный С.П. и соавт., 2006; Минаева И.Н., 2006; Чабан A.B. и соавт., 2006; Гаязов А.Р., 2007; Кларк У.Дж., 2007; Черненко C.B. и соавт., 2010; Proffit W.R., 2000). На сегодняшний день разработаны стандартные, стабильно воспроизводимые модели их лечения, однако при этом недостаточно внимания уделяется роли окклюзии, без чего невозможно достичь оптимальных эстетических результатов и обеспечить стабильность окклюзионного соотношения с целью предотвращения рецидивов.

В доступной литературе не описаны факторы, влияющие на развитие сагиттальной окклюзионной кривой в норме, и ее особенности при патологических состояниях.

Все вышеизложенное определило основную цель работы: выявить закономерности формирования сагиттальной окклюзионной кривой в онтогенезе при ортогнатическом прикусе и его нарушениях.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить закономерности развития сагиттальной окклюзионной кривой во временном, сменном и постоянном прикусе с учетом признаков полового диморфизма.

2. Установить морфометрические различия высоты коронок постоянных зубов у лиц женского и мужского пола в динамике и значение этого показателя в формировании сагиттальной окклюзионной кривой.

3. Выяснить с помощью ультразвукового исследования параметры жевательных мышц человека в возрасте 6, 8 и 12 лет при ортогнатическом прикусе и их влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

4. Определить соотношение между длиной тела и высотой ветви нижней челюсти (коэффициент) у лиц обоего пола и его влияние на процесс формирования сагиттальной окклюзионной кривой.

5. Выявить изменения сагиттальной окклюзионной кривой при нарушениях прикуса, вызванных частичной вторичной адентией, в различные возрастные периоды.

Научная новизна

Впервые определена морфометрическая характеристика сагиттальной окклюзионной кривой в различные возрастные периоды с учетом полового диморфизма. Установлено, что сагиттальная окклюзионная кривая появляется во временном прикусе.

Предложен оригинальный показатель - «скорость» формирования сагиттальной окклюзионной кривой.

Выявлены факторы, влияющие на формирование сагиттальной окклюзионной кривой в онтогенезе, наиболее важными из которых являются: высота клинических коронок постоянных зубов обеих челюстей, параметры нижней челюсти (длина тела, высота и ширина ветви, величина угла) и жевательных мышц в покое и при нагрузке.

Доказано, что при ортогнатическом прикусе у лиц обоего пола параметры левой и правой сторон нижней челюсти значимо не различаются, это свидетельствует о ее синхронном развитии.

Предложен коэффициент отношения длины тела нижней челюсти к высоте ее ветви (К = Д / В), характеризующий степень выраженности сагиттальной окклюзионной кривой в разные возрастные периоды при ортогнатическом прикусе.

Впервые описаны активная и пассивная центральные дуги нижней и верхней челюстей во временном и сменном прикусе в норме и при патологических изменениях зубочелюстной системы.

Приоритетное значение имеют данные о том, что раннее удаление временных и постоянных зубов способствует нарушению формирования сагиттальной окклюзионной кривой.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлены закономерности формирования сагиттальной окклюзионной кривой в зависимости от периода развития зубочелюстной системы (временный, сменный, постоянный прикус), определены морфологические и функциональные критерии в норме и при раннем удалении зубов.

Установлено, что степень выраженности сагиттальной окклюзионной кривой постепенно нарастает во временном прикусе. Увеличение ее глубины в сменном прикусе связано с интенсификацией жевательной функции.

Сагиттальная окклюзионная кривая представляет собой в большей степени динамичное (временный, сменный и начальный постоянный прикус), нежели статичное (постоянный прикус) состояние, оказывающее взаимообусловливающее влияние на все структурные образования зубочелюстной системы.

Для полноценного восстановления морфофункциональных характеристик зубочелюстной системы при частичной вторичной адентии необходимо учитывать возрастную норму сагиттальной окклюзионной кривой.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ОГУЗ «Амурская областная стоматологическая поликлиника» (г. Благовещенск), МУЗ «Свободненская стоматологическая поликлиника» (Амурская область, г. Свободный), МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска», лечебно-диагностического центра ФГУЗ «Клиническая больница № 81 ФМБА» (Томская область, г. Северск), ортопедического отделения стоматологических клиник ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на: VII и VIII Всероссийских научных форумах с международным участием «Стоматология 2005» и «Стоматология 2006» (Москва, 2005,2006); Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск - Хартфорд, 2006); VII, IX и X Международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2008, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера» (Якутск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции в Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера» (Якутск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2009,2010); расширенном заседании проблемной комиссии и профильных кафедр стоматологического факультета ИГМУ (2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сагиттальная окклюзионная кривая является объективным показателем формирования ортогнатического прикуса и определяет развитие зубочелюстной системы на этапах онтогенеза.

2. Результаты мониторинга формирования сагиттальной окклюзионной кривой позволяют прогнозировать индивидуальный план профилактики и лечения нарушений прикуса после раннего удаления зубов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 272 источника (188 - на русском и 84 - на иностранных языках). Текст иллюстрирован 68 рисунками и 35 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных групп пациентов

С целью выявления ортогнатического прикуса проведено обследование детей в дошкольных образовательных учреждениях и школах, а также студентов стоматологического факультета ИГМУ. Кроме этого, использованы архивы кафедры стоматологии детского возраста ИГМУ и МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска» за период 2000-2009 гг. В каждую возрастную группу (от 3 до 20 лет) вошли лица женского и мужского пола.

Для изучения частоты раннего удаления временных зубов проведено обследование 1365 детей обоего пола в возрасте от 4 до 12 лет (всего 9 групп). Все дети проживали в Октябрьском административном округе г. Иркутска. При обследовании решали следующие задачи: 1) выявление ортогнатического прикуса; 2) изучение взаимосвязи раннего удаления временных и постоянных зубов с нарушением формирования сагиттальной окклюзионной кривой. Дети с ранним удалением зубов были подразделены на группы в зависимости от: а) количества удаленных зубов; б) челюсти, на которой удален зуб; в) группы удаленного временного (постоянного) зуба.

Методы исследования

Клиническое обследование

Проводили по общепринятой схеме, которая включает опрос, осмотр, обследование слизистой оболочки полости рта, зубов и зубных рядов, тканей маргинального пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре полости рта осуществляли запись зубной формулы, определяли степень активности кариеса зубов, выявляли раннее удаление временных (постоянных) зубов, оценивали зубные ряды, альвеолярные отростки, прикус. Это позволяло

ориентировочно определить локализацию патологического процесса на верхней и нижней челюстях и сформулировать предварительный диагноз. Перед ультразвуковым исследованием жевательных мышц использовали поверхностную и глубокую скользящую пальпацию (Кондрашин С.Ю., 2007). При осмотре лица исключалась асимметрия щечных областей.

Морфометрические методы исследования

Определение глубины сагиттальной окклюзионной кривой. Глубину, или степень искривления, измеряли на обеих сторонах диагностических моделей нижней челюсти приспособлением, состоящим из пластинки, имеющей прорезь и подвижный штифт с резьбой. Пластинку накладывали на верхушку клыка и дис-тальные бугорки последних в ряду жевательных зубов. Для определения степени выраженности признака выбраны следующие ориентиры: а) средняя ямка мези-альной фиссуры нижнего первого моляра (36 и 46 зубы) в сменном и постоянном прикусе; б) ямка мезиальной фиссуры второго нижнего временного моляра (75 и 85 зубы). Изучены диагностические модели челюстей у лиц женского (226 человек) и мужского (228 человек) пола в возрасте от 3 до 20 лет (по 18 групп) с ортогнати-ческим прикусом. Оттиски получали с помощью индивидуальных и стандартных металлических ложек (оттискной материал Ypeen, Spofa®Dental).

Измерение высоты клинической коронки зуба. Высоту клинических коронок постоянных зубов на гипсовых моделях челюстей у лиц женского и мужского пола (по 30 человек) в возрасте от 7 до 20 лет (по 14 групп) определяли с помощью электронного штангенциркуля (GRIFF, Япония).

Изучение диагностических моделей челюстей. Исходными данными служили мезиодистальные размеры зубов и параметры зубных рядов. Использованы методы Пона, З.И. Долгополовой (1973), Коркхауза, Герлаха, диаграмма Schwarz, диаграмма Hawley-Herber-Herbst. Измерение на диагностических моделях проводили с помощью электронного штангенциркуля (GRIFF, Япония). Для расчетов и исключения калькуляционных ошибок применяли стандартную программу MS Excel 2000. Изучены диагностические модели челюстей у лиц женского и мужского пола (по 30 человек) в возрасте 5, 6, 7 и 20 лет (по 4 группы).

Измерение угла нижней челюсти. Прямое измерение на лице пациента осуществляли угломером по методу Коркхауза при закрытом рте с небольшим наклоном головы набок и вытянутой вперед шеей. Горизонтальную пластинку угломера прижимали к нижнему краю тела нижней челюсти, при этом срединная точка (точка 0) совпадала с точкой, отмеченной на пересечении двух линий, а двигающийся указатель с металлическим стержнем прилежал к заднему краю ветви. Исследование проводили с обеих сторон челюсти у лиц женского и мужского пола (по 30 человек) в возрасте 5, 6, 7 и 20 лет. Всего 480 измерений.

Измерение длины тела, высоты и ширины ветви нижней челюсти. На орто-пантомограмму наносили следующие антропометрические точки: condylion (Со) - самая дистальная точка головки нижней челюсти; gonion (Go) - наиболее нижняя и кзади расположенная точка угла нижней челюсти; gnathion (fin) - наиболее выступающая точка костного подбородка. Фиксировали расстояние: от точки Со до

точки Go - высота ветви нижней челюсти (МТ, и МТ2 - правая и левая сторона соответственно); от точки Go до точки Gn — длина тела нижней челюсти (МТ3 и МТ4 - правая и левая сторона соответственно). Ширину ветви нижней челюсти (aj и а2- правая и левая сторона соответственно) определяли в проекции жевательных поверхностей моляров. Измерение каждого параметра проводили электронным штангенциркулем (GRIFF, Япония) до 0,00 мм троекратно и выбирали среднее значение (рис. 1).

Рис. 1. Схема определения параметров нижней челюсти наортопантомограмме.

Изучены ортопантомограммы у лиц женского и мужского пола в возрасте 5, 7, 8, 10, 12 и 18 лет. Всего проанализировано 408 ортопантомограмм в норме и при патологии (раннее удаление временных и постоянных зубов).

Анализ функциональных взаимоотношений зубных рядов

в универсальном артикуляторе

Плоскости скольжения функциональной окклюзии определяли в универсальном артикуляторе индивидуально в зависимости от формы зубной дуги, вестибулярно-язычной ширины зубов, фронтального перекрытия зубов и особенно от рельефа смыкающихся бугорков жевательной поверхности. Оттиски получали стандартными металлическими ложками (оттискной материал Урееп, 8роГа®Оеп1а1), модели отливали из гипса. При анализе определяли окклюзион-ные контакты в положении центральной, передней, боковых и задней окклюзий. Во временном, сменном и постоянном прикусе изучено по 30 случаев у лиц обоего пола.

Ультразвуковое исследование жевательных мышц

С целью выявления этапов формирования сагиттальной окклюзионной кривой проведено ультразвуковое исследование жевательных мышц человека в возрасте 6, 8, и 12 лет при ортогнатическом прикусе. В каждой возрастной группе было по

40 человек (20 женского и 20 мужского пола). Всего обследовано 120 пациентов без патологии зубочелюстной системы, госпитализированных в соматические отделения (нефрологии, кардиологии) ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница». Исследование выполнено в 2006-2007 гг. на базе отделения ультразвуковой диагностики под руководством канд. мед. наук А.Н. Конотопцевой.

Ультразвуковое сканирование осуществляли на ультразвуковом аппарате «Sonoline Prima» производства фирмы «Siemens» (Германия) линейным датчиком с частотой сканирования 7,5 МГц. Для изучения жевательной мышцы линейный датчик располагали параллельно телу нижней челюсти и перпендикулярно поверхности кожи, тем самым достигая максимального изображения поперечного среза мышцы. Изображение фиксировали и проводили измерение ширины мышцы в покое. Затем просили ребенка стиснуть зубы с максимальной силой (в течение 3 с), вновь фиксировали изображение и проводили измерение ширины мышцы при нагрузке. Также определяли площадь поперечного сечения мышцы в двух состояниях (в покое и при нагрузке). Аналогичное исследование проводили и с контрлатералыюй стороны.

Статистическая обработка полученных данных

Для статистического анализа применяли методы описательной и сравнительной статистики (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Лакин Г.Ф., 1990; Зайцев В.М. и соавт., 2003). При этом определяли и оценивали: показатель распространенности изучаемых явлений, ошибку показателя распространенности, среднюю арифметическую, среднюю ошибку средней арифметической, среднее квадратическое отклонение. На основании вычисления f-критерия Стьюдента по таблице определяли доверительную вероятность (Р). Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95 % {Р < 0,05). При анализе признаков раннего удаления зубов использован расчет корреляционных связей.

Также использовали дисперсионный анализ, с помощью которого из целой группы факторов, предположительно оказывающих влияние на исследуемый признак, можно выделить те, которые действительно на него влияют (Алферова М.А. и соавт., 2007). Суть дисперсионного анализа состоит в разложении общей дисперсии результативного признака на части, обусловленные влиянием контролируемых факторов, и остаточную дисперсию, объясняемую неконтролируемым влиянием или случайными обстоятельствами. При однофакторном дисперсионном анализе общая дисперсия разбивается на две составляющие: дисперсию внутри каждого множества повторяемой выборки факторов (внутри-выборочную дисперсию) и дисперсию между сравниваемыми выборками фактора (межвыборочную дисперсию).

Расчеты выполнены на кафедре информатики и компьютерных технологий ИГИУВа (зав. - засл. работник высшей школы РФ, чл.-корр. РАЕН, доцент И.М. Михалевич) с помощью современных статистических пакетов в среде «Microsoft Windows ХР» на компьютере IBM PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности формирования сагиттальной окклюзионной

кривой при ортогнатическом прикусе

При изучении развития сагиттальной окклюзионной кривой, функция которой выражается в жевательной эффективности, во второй фазе временного, в сменном и постоянном прикусе исходили из того, что онтогенетическое исследование является основным и наиболее адекватным приемом, вскрывающим закономерности формирования жевательного аппарата как системы. За относительную норму сагиттальной окклюзионной кривой приняты ее параметры в ортогнатическом прикусе.

Наши клинические наблюдения показывают, что у лиц обоего пола она появляется уже во временном прикусе (рис. 2, 3). В этот период происходит усиление функций зубочелюстной системы (жевание и глотание, закладываются основы речи).

А Б

Рис. 2. Пациентка Ф., 3 года. Ортогнатический прикус. Диагностические модели челюстей (временный прикус): А - в положении центральной окклюзии левая сторона; Б - в положении центральной окклюзии правая сторона. Стрелкой показана сагиттальная окклюзионная кривая.

А Б В

Рис. 3. Пациент Б., 4 года. Ортогнатический прикус. Диагностические модели челюстей (временный прикус): А - в положении центральной окклюзии левая сторона; Б - нижняя челюсть левая сторона; В - нижняя челюсть правая сторона. Стрелкой показана сагиттальная окклюзионная кривая.

В результате проведенного исследования (измерение глубины сагиттальной окклюзионной кривой на диагностических моделях нижней челюсти) у лиц женского (табл. 1) и мужского (табл. 2) пола установлены однотипные изменения, с той лишь разницей, что во втором случае цифровые значения несколько выше. 10

Таблица 1

Динамика форлшрования сагиттальной окклюзионной кривой при ортогнатическом прикусе у лиц женского пола (M±s)

Возраст, лет Всего обследовано Левая сторона зубного ряда, мм Правая сторона зубного ряда, мм Р

3 11 2,28 ±0,143 2,29 ±0,125 0,863

4 12 2,32 ±0,153 2,37 ±0,153 0,432

5 12 2,44 ±0,193 2,52 ±0,182 0,308

6 13 2,39 ±0,122 2,47 ±0,194 0,22

7 14 2,67 ±0,185 2,73 ± 0,20 0,417

8 14 2,74 ± 0,203 2,79 ± 0,209 0,526

g 14 2,65 ± 0,160 2,73 ± 0,227 0,291

10 14 2,81 ±0,279 2,94 ± 0,237 0,195

11 12 3,37 ± 0,222 3,42 ± 0,272 0,627

12 14 3,65 ± 0,323 3,71 ± 0,342 0,637

13 12 3,87 ± 0,243 4,03 ±0,213 0,1

14 12 4,09 ±0,217 4,20 ± 0,244 0,256

15 12 4,20 ± 0,293 4,40 ± 0,229 0,076

16 12 4,32 ± 0,234 4,45 ± 0,249 0,201

17 12 4,34 ±0,214 4,47 ± 0,232 0,168

18 12 4,37 ± 0,287 4,52 ± 0,326 0,244

19 12 4,38 ± 0,248 4,53 ± 0,280 0,179

20 12 4,40 ± 0,226 4,55 ±0,268 0,152

Примечание: Р - различия между сторонами зубного ряда.

Таблица 2

Динамика формирования сагиттальной окклюзионной кривой при ортогнатическом прикусе у лиц мужского пола (М ±

Всего Левая сторона Правая сторона

обследовано зубного ряда, мм зубного ряда, мм

3 12 2,29 ±0,173 2,30 ±0,145 0,879

4 11 2,34 ±0,132 2,39 ±0,151 0,418

5 12 2,46 ±0,170 2,56 ±0,158 0,150

6 14 2,41 ±0,145 2,47 ±0,196 0,366

7 12 2,64 ±0,170 2,76 ±0,164 0,092

8 14 2,76 ±0,130 2,83 ±0,182 0,252

9 14 2,71 ±0,191 2,81 ± 0,201 0,182

10 13 2,90 ±0,194 2,99 ±0,188 0,241

11 12 3,47 ±0,213 3,56 ±0,158 0,252

12 14 3,71 ±0,158 3,84 ±0,156 0,038

13 12 3,92 ±0,195 4,12 ±0,174 0,015

14 14 4,14 ±0,196 4,31 ±0,196 0,03

15 12 4,28 ±0,160 4,43 ±0,186 0,046

16 12 4,32 ±0,194 4,47 ±0,147 0,044

17 12 4,35 ±0,129 4,49 ±0,158 0,027

18 14 4,39 ±0,149 4,54 ±0,176 0,022

19 12 4,42 ±0,178 4,59 ±0,20 0,039

20 12 4,51 ±0,212 4,67 ±0,158 0,048

Примечание: Р - различия между сторонами зубного ряда.

Из таблиц видно, что глубина сагиттальной окклюзионной кривой постепенно увеличивается во временном прикусе в области 75 и 85 зубов (с 2,28-2,29 до

2,39-2,47 мм у лиц женского пола и с 2,29-2,30 до 2,41-2,47 мм у лиц мужского пола), это можно объяснить происходящей в данный период дифференциацией структуры костной ткани. В сменном прикусе (в области 36 и 46 зубов) продолжается ее неравномерное увеличение (с 2,39-2,47 до 3,65-3,71 мм у лиц женского пола и с 2,64-2,76 до 3,71-3,84 мм у лиц мужского пола). В постоянном прикусе (в области 36 и 46 зубов) этот процесс в основном стабилизируется к 16 годам (4,32-4,45 мм у лиц женского пола и 4,32-4,47 мм у лиц мужского пола).

В результате клинических и морфологических исследований установлено наличие физиологического процесса формирования сагиттальной окюпозионной кривой как проявление одного из признаков роста и развития зубочелюстной системы. Ведущую роль в обеспечении этапного увеличения ее глубины играет функциональная зона, которую образуют вначале временные, а затем приходящие им на смену постоянные зубы.

На основе полученных данных и с учетом периодов прикуса предложен показатель «скорость» формирования сагиттальной окклюзионной кривой. По значениям этого показателя видно, что скорость максимальна в период сменного прикуса и наиболее выражена у лиц мужского пола (рис. 4, 5).

0,2

Период роста

—О— Левая сторона зубного рада —□— Правая сторона зубного рада Рис. 4. Скорость формирования сагиттальной окклюзионной кривой у лиц женского пола: 1-2 - временный прикус, 2-3 - сменный прикус, 3-4 - постоянный прикус.

12 3 4

Период роста

—О—Левая сторона зубного рада —о—Правая сторона зубного рада Рис. 5. Скорость формирования сагиттальной окклюзионной кривой у лиц мужского пола: 1-2 - временный прикус, 2-3 - сменный прикус, 3-4 - постоянный прикус.

Процесс формирования сагиттальной окклюзионной кривой тесно связан с последовательной сменой зубов. Так, в 6-7 лет (переход к сменному прикусу) ее глубина значимо увеличивается (Р < 0,05); от 10-11 до 13-14 лет этот процесс неустойчивый, что можно объяснить физиологической сменой зубов. В период постоянного прикуса (14-16 лет) происходит окончание формирования сагиттальной окклюзионной кривой (формирование корней зубов и увеличение размеров нижней челюсти). Возраст 16-20 лет характеризуется ее стабилизацией (окончание формирования лицевого скелета).

Для выяснения значения сагиттальной окклюзионной кривой в последовательном развитии зубочелюстной системы и ее связи с ростом челюстей использован прием физической антропологии, на основании которого проведены математические расчеты диагностических моделей.

Определение трансверзальных и сагиттальных размеров зубных рядов верхней и нижней челюстей (метод З.И. Долгополовой, 1973), а также их протяженности (метод Nance) при физиологической окклюзии в позднем временном и раннем сменном прикусе выявило несколько большие значения у лиц мужского пола.

Угол нижней челюсти в возрасте 5 лет у лиц женского пола на правой стороне 130,77 ± 3,02°, на левой - 132,83 ± 2,91°; у лиц мужского пола - 134,37 ± 1,73° и 136,67 ± 2,38° соответственно.

При анализе диагностических моделей нижней челюсти у лиц обоего пола отмечается активный рост в сагиттальном направлении и появление позади-молярных площадок, что соответствует срокам интенсивного формирования первого постоянного моляра, и вертикального уступа («мезиальная ступень») по линии смыкания вторых временных моляров. Выявляется начинающаяся стираемость коронок временных зубов, соотношение верхней и нижней челюстей нейтральное, прикус перекрывающий (psalidodontie). В этом возрасте наблюдается увеличение кривизны (глубины) сагиттальной окклюзионной кривой (рис. 6).

А Б В

Рис. 6. Пациент М., 5 лет. Ортогнатический прикус. Диагностические модели челюстей (временный прикус): А - в положении центральной окклюзии (боковая проекция); Б - нижняя челюсть левая сторона; В - нижняя челюсть правая сторона. Стрелкой показана сагиттальная оккпюзионная кривая; 1 - позадимолярная площадка.

Установлено, что достоверное увеличение размеров нижней челюсти происходит одновременно с изменением глубины сагиттальной кривой. Активная и пассивная центральные дуги, предложенные нами во временном и сменном прикусе, указывают на рост челюстей в трансверзальной плоскости. Хотя функциональные линии окклюзии (активная и пассивная центральные дуги) используются как схематичное изображение зубных дуг и их соотношения между собой для определения физиологического постоянного прикуса (Сла-вичек Р., 2008), можно утверждать, что они важны для характеристики роста челюстей, а сагиттальная окклюзионная кривая является при этом функциональной линией зубоальвеолярной компенсации при акте жевания начиная с временного прикуса.

В сменном прикусе продолжается прирост глубины сагиттальной окклюзион-ной кривой. Угол нижней челюсти в возрасте 7 лет у лиц женского пола на правой стороне 131,0± 1,68°, на левой-130,30± 1,86°; улиц мужского пола-135,0±2,49° и 135,37 ± 2,70° соответственно.

Анализируя диагностические модели челюстей во временном и сменном прикусе в универсальном артикуляторе, следует отметить однотипную картину с постоянным прикусом при смещении нижней челюсти в боковую окклюзию, что подтверждает формирование сагиттальной окклюзионной кривой при орто-гнатическом прикусе.

В постоянном прикусе (возраст 20 лет) угол нижней челюсти у лиц женского пола на правой стороне 125,95 ± 3,03°, на левой - 125,53 ± 4,17°; у лиц мужского пола — 126,58 ± 3,15° и 127,11 ± 2,60° соответственно.

Рассматривая взаимосвязь сагиттальной окклюзионной кривой с параметрами зубных рядов и углом нижней челюсти в постоянном прикусе, можно констатировать, что она формируется с ростом зубочелюстной системы и имеет важное функциональное значение. Сагиттальная окклюзионная кривая индивидуально представлена на левой и правой сторонах у лиц как женского, так и мужского пола в соответствии с формированием ортогнатического прикуса. Из табл. 1 и 2 видно, что глубина ее на правой стороне больше, чем на левой, у лиц обоего пола во всех возрастных группах. Это свидетельствует о том, что правая сторона более функциональна в акте жевания.

На основании данных, полученных у детей и взрослых, установлено, что угол нижней челюсти не есть величина постоянная, она находится в зависимости от роста и развития челюсти. В период активной подготовки к прорезыванию постоянных зубов он незначительно изменяется, но правая и левая стороны по-прежнему имеют неодинаковую величину. Полученные результаты мы связываем с функциональными особенностями формирования зубочелюстной системы и усилением жевательной функции. С помощью дисперсионного анализа установлено, что увеличение утла нижней челюсти с возрастом оказывает существенное влияние на формирование сагиттальноой окклюзионной кривой. Доказано, что вклад этого показателя составляет 99,76 %, на неконтролируемое влияние приходится 0,24 % (Р = 0,04).

Влияние высоты коронок постоянных зубов на процесс формирования сагиттальной окклюзионной кривой при ортогнатическом прикусе

При сравнительном анализе значений высоты коронок постоянных зубов в возрасте от 7 до 20 лет установлено, что на нижней челюсти они превалируют, за исключением центральных резцов, высота которых больше на верхней челюсти. До окончания формирования прикуса происходит дальнейшее развитие сагиттальной окклюзионной кривой, что обусловлено изменением высоты коронок постоянных зубов, связанным с их прорезыванием. С помощью дисперсионного анализа доказано (табл. 3), что высота коронок постоянных зубов обеих челюстей относится к факторам, оказывающим существенное (Р < 0,05) влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой, и является одной из детерминант ее развития.

Таблица 3

Влияние изученных факторов на формирование сагиттальной окклюзионной кривой

№ п/п Фактор Контролируемый вклад, % Неконтролируемое влияние, % Р

1 Высота коронок центральных резцов верхней челюсти 80,77 19,23 0,00001

2 Высота коронок боковых резцов верхней челюсти 80,46 19,54 0,00003

3 Высота коронок клыков верхней челюсти 81,35 18,65 0,0001

4 Высота коронок первых премоляров верхней челюсти 80,12 19,88 0,00019

5 Высота коронок вторых премоляров верхней челюсти 74,84 25,16 0,0006

6 Высота коронок первых моляров верхней челюсти 83,88 16,12 0,0003

7 Высота коронок вторых моляров верхней челюсти 50,58 49,42 0,03

8 Высота коронок центральных резцов нижней челюсти 80,40 19,60 0,0001

9 Высота коронок боковых резцов нижней челюсти 81,27 18,73 0,00003

10 Высота коронок клыков нижней челюсти 79,82 20,18 0,0002

11 Высота коронок первых премоляров нижней челюсти 80,63 19,37 0,0002

12 Высота коронок вторых премоляров нижней челюсти 77,89 22,11 0,0003

13 Высота коронок первых моляров нижней челюсти 86,31 13,69 0,000002

14 Высота коронок вторых моляров нижней челюсти 61,89 38,11 0,01

Вклад контролируемых факторов составляет 50,58-86,31 %, на неконтролируемое влияние приходится 13,69-49,42 %(Р< 0,05).

Влияние изменения параметров жевательных мышц на формирование сагиттальной окклюзионной кривой при ортогнатическом прикусе

При ультразвуковом исследовании жевательных мышц (рис. 7,8) у детей 6,8 и 12 лет обоего пола установлено, что с возрастом происходит достоверное (Р <0,05) увеличение их размеров. У лиц мужского пола рост мышц более интенсивный.

Анализ данных измерения толщины поперечного сечения жевательных мышц в покое у лиц женского пола не выявил значимых различий между левой и правой сторонами в возрастном аспекте, а различия при нагрузке достоверны в возрасте 8 и 12 лет. Также отмечена достоверная разница (Р = 0,0001) толщины поперечного сечения в покое и при нагрузке между возрастами. Площадь поперечного сечения жевательных мышц в покое и при нагрузке у лиц женского пола не имеет различий между правой и левой сторонами, т.е. идет их равномерное развитие, но с достоверной разницей (Р = 0,0001) между возрастами. У лиц мужского пола толщина поперечного сечения жевательных мышц левой и правой сторон в покое не различается, а при нагрузке выявлена достоверная разница (Р = 0,0001) в 8 лет. Площадь поперечного сечения в покое и при нагрузке на разных сторонах достоверно различается (Р = 0,0001) в 12 лет. Различия толщины и площади поперечного сечения в покое и при нагрузке между возрастами также достоверны.

А Б

Рис. 7. Пациент Е., 6 лет. Ортогнатический прикус. Эхограмма жевательных мышц в состоянии покоя (А - измерение толщины поперечного сечения левой мышцы, Б - измерение толщины поперечного сечения правой мышцы): 1 - кожа; 2 - подкожно-жировая клетчатка; 3 - жевательная мышца.

А Б

Рис. 8. Пациент Л., 12 лет. Ортогнатический прикус. Эхограмма жевательных мышц в состоянии покоя (А - измерение толщины поперечного сечения левой мышцы, Б - измерение толщины поперечного сечения правой мышцы): 1 - кожа; 2 - подкожно-жировая клетчатка; 3 - жевательная мышца.

С развитием зубочелюстной системы человека происходит усиление (интенсификация) функции, соответственно, изменяется и структура мышечной ткани, т.е. интенсификация функций зубочелюстной системы входит как составная часть в формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

По результатам дисперсионного анализа установлено, что изменение параметров жевательных мышц в возрасте от 6 до 12 лет оказывает существенное влияние на ее формирование. Доказано, что вклад исследованных показателей составляет: толщина поперечного сечения жевательных мышц в покое 90,5 %, на неконтролируемое влияние приходится 9,5 % (Р < 0,05), при нагрузке - 59,35 %, на неконтролируемое влияние приходится 40,65 % (Р < 0,05); площадь поперечного сечения жевательных мышц в покое 52,35 %, на неконтролируемое влияние приходится 47,65 % (Р < 0,05), при нагрузке - 54,11 %, на неконтролируемое влияние приходится 45,89 % (.Р < 0,05).

Необходимо отметить, что с помощью неинвазивного пространственного метода ультразвукового исследования впервые выявлено наличие взаимосвязи между мышечной функцией и формированием сагиттальной окклюзионной кривой.

Взаимосвязь между изменениями параметров нижней челюсти и формированием сагиттальной окклюзионной кривой при ортогнатическом прикусе

На формирование сагиттальной окклюзионной кривой влияют изменения параметров нижней челюсти: длины тела, высоты ветви, ширины ветви и предложенного нами коэффициента - отношения длины тела к высоте ветви (К = Д / В).

Во временном прикусе различия этих показателей по сторонам нижней челюсти недостоверны, что указывает на равномерность ее роста. Сопоставляя это с глубиной сагиттальной кривой во временном прикусе, следует отметить значимое влияние (Р < 0,05) данных параметров на ее формирование, что подтверждается результатами дисперсионного анализа.

В сменном прикусе выявлены значимые различия по сторонам нижней челюсти (Р < 0,05) длины тела в 8, 10 и 12 лет, высоты ветви в 8 лет, что можно объяснить функцией в эти возрастные периоды. При анализе формообразовательных процессов в нижней челюсти на первый план выступают физические свойства употребляемой пищи, которые и обусловливают развитие зубочелюстной системы в целом (онтогенетическую адаптацию).

В постоянном прикусе не выявлено значимых различий между левой и правой сторонами нижней челюсти, однако они имеются (Р < 0,05) в возрастном аспекте. С помощью дисперсионного анализа установлено, что рост нижней челюсти в период от 5 до 18 лет оказывает существенное влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой. Доказано, что вклад исследованных показателей составляет: длина тела нижней челюсти - 76,54 %, на неконтролируемое влияние приходится 23,46 % (Р < 0,05); высота ветви нижней челюсти - 80,33 %, на неконтролируемое влияние приходится 19,67 % (Р < 0,05); коэффициент - 69,35 %, на неконтролируемое влияние приходится 30,65 % (Р < 0,05); ширина ветви нижней челюсти - 82,36 %, на неконтролируемое влияние приходится 17,64 % (Р < 0,05). По результатам анализа установлено, что чем больше высота ветви и отношение длины тела челюсти к высоте ветви (коэффициент), тем значительнее изменяется сагиттальная окклюзионная кривая. Это свидетельствует о том, что данные показатели являются одними из определяющих ее формирование при ортогнатическом прикусе.

Закономерности формирования зубочелюстной системы при раннем удалении временных зубов

Структурные и функциональные нарушения в зубочелюстной системе детей и подростков, причиной которых, в частности, является раннее удаление зубов, развиваются за короткое время в связи с ростом организма. Эти отклонения практически необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все новые звенья артикуляционной цепи. Как временные, так и постоянные зубы играют большую роль в формировании зубочелюстной системы ребенка. Раннее удаление временных зубов (за 0,5-1,5 года до их физиологической смены) приводит к морфологическим и функциональным изменениям.

Не проведенное своевременно профилактическое детское ортопедическое лечение приводит к деформации зубного ряда, проявляющейся в большинстве случаев в виде укорочения бокового сегмента в результате мезиального наклона дистально расположенного к дефекту зуба или зубов, т.е. возникает горизонтальный феномен Попова-Годона, а на верхней челюсти в области дефекта нижней челюсти довольно часто отмечается зубоальвеолярное удлинение (вертикальный феномен Попова-Годона), изменяются активная и пассивная центральные дуги на верхней и нижней челюстях уже во временном прикусе, нарушаются сроки прорезывания постоянных зубов. Результатом этого становится патологическое формирование сагиттальной окклюзионной кривой, которая представлена с «уступом».

Во время роста челюстей при раннем удалении временных зубов структурная и функциональная адаптация патологически захватывает все структуры, изменяется и сагиттальная окклюзионная кривая, которая в различных вариантах формируется в постоянном прикусе, появляются сагиттальные и вертикальные аномалии зубочелюстной системы (рис. 9).

Рис. 9. Пациент X., 10 лет. Диагностические модели челюстей (сменный прикус): 1,2- раннее удаление 54, 55 и 64, 65. Недостаток места для прорезывания 14, 24; 3, 4 - раннее удаление 75 и 85. Недостаток места для прорезывания 35 и 45; 5 - сагиттальная окклюзионная кривая при раннем удалении временных зубов (левая сторона); 6 - патологически сформированная сагиттальная окклюзионная кривая при раннем удалении временных зубов (правая сторона); 7, 8 - патологически сформированные активная и пассивная центральные дуги на нижней челюсти при раннем удалении временных зубов; 9, 10 - патологически сформированные активная и пассивная центральные дуги на верхней челюсти при раннем удалении временных зубов.

Приоритетными являются полученные нами данные о характере изменения параметров нижней челюсти при раннем удалении зубов во временном, сменном

и постоянном прикусе. Так, в отличие от нормы зубочелюстной системы, во временном прикусе установлены значимые (Р < 0,05) различия длины тела челюсти, высоты и ширины ее ветви, а также коэффициента по сторонам, что указывает на неравномерный рост нижней челюсти. В сменном и постоянном прикусе продолжается в основном неравномерное увеличение левой и правой сторон нижней челюсти, что свидетельствует о патологическом изменении процесса ее роста при частичной вторичной адентии. Нарушение формирования окклюзионной поверхности и, соответственно, сагиттальной окклюзионной кривой - это совокупность двух и более повреждений зубочелюстной системы (аномалия прикуса и нарушение формы сагиттальной кривой), их сочетание несет непосредственную угрозу для этой системы и становится причиной развития патологических процессов. На основании проведенного исследования установлено, что раннее удаление временных зубов нарушает естественный процесс дозревания функциональной системы, происходит образование новых функциональных систем, распад и перестройка ранее существующих, т.е. нарушается возрастной системогенез.

В заключение следует отметить, что сагиттальная окклюзионная кривая является компенсаторной, так как в зависимости от периода формирования прикуса наблюдается ее индивидуальная форма, которая обеспечивает максимальное осуществление жевательной функции. Другими словами, она определяет, какое положение займет каждый зуб под воздействием этой функции для оптимального (максимального) ее проявления. Поэтому зубочелюстную систему можно рассматривать как самодостаточную, постоянно развивающуюся, изменяющуюся и стремящуюся к совершенству (оптимуму) систему, направленную на поддержание жизнедеятельности организма.

Полученные данные показывают, что при ортогнатическом прикусе сагиттальная окклюзионная кривая является динамической составляющей зубочелюстной системы. На ее формирование значимо (Р < 0,05) влияют следующие факторы: высота коронок постоянных зубов верхней и нижней челюстей, длина тела нижней челюсти, высота и ширина ветви, угол нижней челюсти, толщина и площадь поперечного сечения жевательных мышц в покое и при нагрузке. Вышеперечисленное представляет собой комплексную систему, направленную на применение интегрированного подхода к формированию сагиттальной окклюзионной кривой, которая, начиная с временного прикуса, является объективным показателем ортогнатического прикуса и определяет развитие зубочелюстной системы на этапах онтогенеза.

ВЫВОДЫ

1. Сагиттальная окклюзионная кривая у лиц обоего пола начинает формироваться во временном прикусе; в сменном прикусе, до полного прорезывания премоляров, ее глубина существенно увеличивается; в постоянном прикусе она стабилизируется к 16 годам. У лиц мужского пола глубина сагиттальной кривой больше, со значимыми различиями между сторонами нижней челюсти с 12 лет.

2. Высота клинических коронок постоянных зубов обеих челюстей в сменном и постоянном прикусе превалирует у лиц мужского пола и, как один из факторов, оказывает существенное влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

3. Результаты ультразвукового исследования жевательных мышц у детей в 6,8 и 12 лет показали, что с возрастом происходит значимое увеличение их размеров, наиболее выраженное у лиц мужского пола; это оказывает существенное влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

4. На основании результатов дисперсионного анализа установлено, что соотношение между длиной тела и высотой ветви нижней челюсти, а также ее ширина в разные периоды развития зубочелюстной системы (временный, сменный и постоянный прикус) являются значимыми факторами формирования сагиттальной окклюзионной кривой. Существенное влияние также оказывает величина угла нижней челюсти; доказано, что вклад данного параметра составляет 99,76 %, на неконтролируемое влияние приходится 0,24 % (Р = 0,04).

5. Структурные и функциональные нарушения в зубочелюстной системе детей и подростков, причиной которых является раннее удаление зубов, детерминируют изменения соотношения длины тела и высоты ветви нижней челюсти, а также ее ширины, что ведет к патологическому формированию сагиттальной окклюзионной кривой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении характера функциональной патологии зубочелюстной системы следует учитывать параметры сагиттальной окклюзионной кривой начиная с временного прикуса.

2. С целью диагностики и составления плана лечения при патологии зубочелюстной системы важно знать величину отношения длины тела нижней челюсти к высоте ее ветви, т.е. предложенный коэффициент (К = Д / В), в динамике (измерения на ортопантомограмме проводить через 1-2 месяца после раннего удаления).

3. Для контроля влияния жевательных мышц на формирование сагиттальной окклюзионной кривой при ортодонтическом лечении необходимо определять их параметры с помощью неинвазивного метода ультразвукового исследования, который обеспечивает высокую информативность результатов.

4. Мероприятия при раннем удалении зубов должны быть направлены на восстановление сагиттальной окклюзионной кривой соответственно возрасту.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горохов М.Ю., Васильев В.В. Сохранение окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов // Стоматология 2005: материалы VII Всерос. науч. форума с междунар. участием. - М., 2005. - С. 81-82.

2. Васильев В.В. Формирование сагиттальной кривой окклюзии // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: материалы сиб.-амер. науч,-практ. конф. (Иркутск-Хартфорд, 6-7 июня 2006 г.). - Иркутск: РИО ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2006. - С. 42^4.

3. Васильев В.В. Биологическая зрелость зубочелюстной системы // Здоровье и образование в XXI веке: материалы VII междунар. науч.-практ. конф. (Москва, 23-26 нояб. 2006 г.). - М.: Изд-во РУДН, 2006. - С. 100-101.

4. Васильев В.В. Нормальная окклюзия и сагиттальная кривая // Стоматология 2006: материалы VIII ежегод. науч. форума. - М., 2006. - С. 316-318.

5. Васильев В.В. Клиническая оценка формирования зубочелюстной системы в период временного прикуса // Медико-биологические проблемы: сб. науч. тр. -Вып. 15. - Кемерово-Москва, 2006. - С. 68.

6. Васильев В.В. Пошаговая система развития ортогнатического временного прикуса // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера: сб. науч. ст. межрег. науч.-практ. конф., поев. 10-летию ассоциации стоматологов г. Якутска и 50-летию высшего медицинского образования в Республике Саха (Якутия) / под ред. проф. И.Д. Ушницкого. - Якутск-. Изд-во ЯГУ, 2007. -С. 107-108.

7. Васильев В.В. Возрастные анатомические особенности верхней и нижней челюсти ребенка при ортогнатическом прикусе // Челюстно-лицевая хир. - Новосибирск; Томск, 2007. - № 1-2. - С. 98-100.

8. Васильев В.В., Конотопцева А.Н. Ультразвуковое исследование жевательных мышц при временном и сменном прикусе // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф., поев. 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1-2 окт. 2008 г.). - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008. - С. 111-112.

9. Горохов М.Ю., Васильев В.В. Особенности формирования постоянного прикуса // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф., поев. 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1-2 окт. 2008 г.). - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008. -С. 115-116.

10. Васильев В.В., Конотопцева А.Н. К вопросу о формировании сагиттальной окклюзионной кривой (ультразвуковое исследование) // Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения A.JI. Чижевского: науч. тр. IX междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 27-30 нояб. 2008 г.). - М.: Изд-во РУДН, 2008. - С. 485-486.

11. Васильев В.В. Клинические и морфологические особенности формирования зубочелюстной системы // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. — № 1 (25). Приложение (ч. II). - С. 607-608.

12. Васильев В.В., Шкавро Т.К. Факторы, предрасполагающие к формированию аномалий прикуса и нарушению сагиттальной кривой окклюзии // Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера: сб. науч. ст. межрег. науч.-практ. конф., поев. 50-летию МУЗ «Городская стоматологическая

поликлиника» г. Якутска / под ред. проф. И. Д. Ушницкого, Т.С. Иванова. - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - С. 432-436.

13. Шкавро Т.К., Васильев В.В. Раннее удаление зубов у детей дошкольного и школьного возраста г. Иркутска // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 3, Т. 86. -С. 113-116.

14. Васильев В.В. Морфологическая характеристика постоянного прикуса // Сибирский стоматологический форум: тр. Всерос. науч.-практ. конф.; Актуальные вопросы стоматологии: тр. VII краевой науч.-практ. конф. (Красноярск, 17-18 февр. 2009 г.). - Красноярск, 2009. - С. 47-50.

15. Васильев В.В. Взаимосвязь некоторых параметров нижней челюсти у девочек при ортогнатическом прикусе в возрастном аспекте // Инновационные технологии в биологии и медицине: науч. тр. X междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 9-12 дек. 2009 г.). - М.: Изд-во РУДН, 2009. -С. 674-675.

16. Васильев В.В. Соотношение некоторых параметров нижней челюсти у мальчиков при ортогнатическом прикусе и патологии зубочелюстной системы в возрастном аспекте // Сибирский стоматологический форум: тр. Всерос. науч.-практ. конф. (Красноярск, 10-11 марта 2010 г.). - Красноярск, 2010. - С. 30-34.

17. Васильев В.В. Скорость увеличения глубины сагиттальной кривой окклюзии у лиц обоего пола в период временного, сменного и постоянного прикуса И Сиб. мед. журн. - 2010. - № 4, Т. 95. - С. 54-57.

Подписано в печать 29.10.2010. Бумага офсетная. Формат 60х841/, Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 350-10.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем медицины, в частности стоматологии, является выяснение механизмов морфогенеза зубочелюстной системы, среди которых формирование окклюзионной поверхности играет важнейшую роль, особенно при прорезывании зубов. Сагиттальная окклюзионная кривая, которая по автору, описавшему ее, называется сагиттальной кривой Шпее (Spee, 1890), изучалось и ранее (Малышев В.В., 1969; Рябов C.B., 2003; Аболма-сов H.H., Морозова Г.А., 2005; Ломиашвили JI.M., 2005). Однако до сих пор нет морфобиометрических характеристик ее формирования во временном и сменном прикусе, хотя соотношение зубных рядов и форма окклюзионной поверхности - важный признак зубочелюстной системы.

Изучение структурно-функциональных процессов на разных стадиях онтогенеза - один из основных приемов, позволяющих выявить как закономерности развития зубочелюстной системы в норме, так и ее нарушения при аномалиях (Зуева Е.Г. и соавт., 2007; Дергоусова E.H. и соавт., 2007).

Челюстно-лицевой аппарат человека представляет собой чрезвычайно сложную систему, изменяющуюся в течение всей жизни под воздействием многих причин, в частности функции - равнодействующей ряда компонентов. С развитием организма (временный, сменный и постоянный прикус) происходит усиление (интенсификация) функции, что в свою очередь не может не оказывать влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

Состояние органов полости рта есть интегрированный критерий здоровья всего организма (Громович Е.А. и соавт., 2007; Дзюба Е.В., Чистякова Е.А., 2007; Орлова Е.С., 2007; Экермен М.Б., 2010; Chen Y. et al., 2006; Scarfe W.C. et al., 2006; Ackerman J.L. et al., 2007).

Аномалии и деформации челюстно-лицевой области широко распространены среди населения (Логинова JI.A., Дьячкова Я.Ю., 2001; Леонтьев В.К., 2002; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 2002; Анохина A.B. и соавт., 2006; Железный С.П. и соавт., 2006; Минаева И.Н., 2006; Чабан А.В. и соавт., 2006; Гаязов А.Р., 2007; Кларк У.Дж., 2007; Черненко С.В. и соавт., 2010; Prof-fit W.R., 2000). На сегодняшний день разработаны стандартные, стабильно воспроизводимые модели их лечения, однако при этом недостаточно внимания уделяется роли окклюзии, без чего невозможно достичь оптимальных эстетических результатов и обеспечить стабильность окклюзионного соотношения с целью предотвращения рецидивов.

В доступной литературе не описаны факторы, влияющие на развитие сагиттальной окклюзионной кривой в норме, и ее особенности при патологических состояниях.

Все вышеизложенное определило основную цель работы: выявить закономерности формирования сагиттальной окклюзионной кривой в онтогенезе при ортогнатическом прикусе и его нарушениях.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить закономерности развития сагиттальной окклюзионной кривой во временном, сменном и постоянном прикусе с учетом признаков полового диморфизма.

2. Установить морфометрические различия высоты коронок постоянных зубов у лиц женского и мужского пола в динамике и значение этого показателя в формировании сагиттальной окклюзионной кривой.

3. Выяснить с помощью ультразвукового исследования параметры жевательных мышц человека в возрасте 6, 8 и 12 лет при ортогнатическом прикусе и их влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

4. Определить соотношение между длиной тела и высотой ветви нижней челюсти (коэффициент) у лиц обоего пола и его влияние на процесс формирования сагиттальной окклюзионной кривой.

5. Выявить изменения сагиттальной окклюзионной кривой при нарушениях прикуса, вызванных частичной вторичной адентией, в различные возрастные периоды.

Научная новизна

Впервые определена морфометрическая характеристика сагиттальной окклюзионной кривой в различные возрастные периоды с учетом полового диморфизма. Установлено, что сагиттальная окюпозионная кривая появляется во временном прикусе.

Предложен оригинальный показатель — «скорость» формирования сагиттальной окклюзионной кривой.

Выявлены факторы, влияющие на формирование сагиттальной окклюзионной кривой в онтогенезе, наиболее важными из которых являются: высота клинических коронок постоянных зубов обеих челюстей, параметры нижней челюсти (длина тела, высота и ширина ветви, величина угла) и жевательных мышц в покое и при нагрузке.

Доказано, что при ортогнатичсском прикусе у лиц обоего пола параметры левой и правой сторон нижней челюсти значимо не различаются, это свидетельствует о ее синхронном развитии.

Предложен коэффициент отношения длины тела нижней челюсти к высоте ее ветви (К = Д / В), характеризующий степень выраженности сагиттальной окклюзионной кривой в разные возрастные периоды при ортогнатическом прикусе.

Впервые описаны активная и пассивная центральные дуги нижней и верхней челюстей во временном и сменном прикусе в норме и при патологических изменениях зубочелюстной системы.

Приоритетное значение имеют данные о том, что раннее удаление временных и постоянных зубов способствует нарушению формирования сагиттальной окклюзионной кривой.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлены закономерности формирования сагиттальной окклюзионной кривой в зависимости от периода развития зубочелюстной системы (временный, сменный, постоянный прикус), определены морфологические и функциональные критерии в норме и при раннем удалении зубов.

Установлено, что степень выраженности сагиттальной окклюзионной кривой постепенно нарастает во временном прикусе. Увеличение ее глубины в сменном прикусе связано с интенсификацией жевательной функции.

Сагиттальная окклюзионная кривая представляет собой в большей степени динамичное (временный, сменный и начальный постоянный прикус), нежели статичное (постоянный прикус) состояние, оказывающее взаимообусловливающее влияние на все структурные образования зубочелюстной системы.

Для полноценного восстановления морфофункциональных характеристик зубочелюстной системы при частичной вторичной адентии необходимо учитывать возрастную норму сагиттальной окклюзионной кривой.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ОГУЗ «Амурская областная стоматологическая поликлиника» (г. Благовещенск), МУЗ «Свободненская стоматологическая поликлиника» (Амурская область, г. Свободный), МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска», лечебно-диагностического центра ФГУЗ «Клиническая больница № 81 ФМБА» (Томская область, г. Северск), ортопедического отделения стоматологических клиник ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на: VII и VIII Всероссийских научных форумах с международным участием «Стоматология 2005» и «Стоматология 2006» (Москва, 2005, 2006); Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск - Хартфорд, 2006); VII, IX и X Международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2008, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера» (Якутск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции в Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера» (Якутск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2009, 2010); расширенном заседании проблемной комиссии и профильных кафедр стоматологического факультета ИГМУ (2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сагиттальная окклюзионная кривая является объективным показателем формирования ортогнатического прикуса и определяет развитие зубочелюст-ной системы на этапах онтогенеза.

2. Результаты мониторинга формирования сагиттальной окклюзионной кривой позволяют прогнозировать индивидуальный план профилактики и лечения нарушений прикуса после раннего удаления зубов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 272 источника (188 - на русском и 84 - на иностранных языках). Текст иллюстрирован 68 рисунками и 35 таблицами.

выводы

1. Сагиттальная окклюзионная кривая у лиц обоего пола начинает формироваться во временном прикусе; в сменном прикусе, до полного прорезывания премоляров, ее глубина существенно увеличивается; в постоянном прикусе она стабилизируется к 16 годам. У лиц мужского пола глубина сагиттальной кривой больше, со значимыми различиями между сторонами нижней челюсти с 12 лет.

2. Высота клинических коронок постоянных зубов обеих челюстей в сменном и постоянном прикусе превалирует у лиц мужского пола и, как один из факторов, оказывает существенное влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

3. Результаты ультразвукового исследования жевательных мышц у детей в 6, 8 и 12 лет показали, что с возрастом происходит значимое увеличение их размеров, наиболее выраженное у лиц мужского пола; это оказывает существенное влияние на формирование сагиттальной окклюзионной кривой.

4. На основании результатов дисперсионного анализа установлено, что соотношение между длиной тела и высотой ветви нижней челюсти, а также ее ширина в разные периоды развития зубочелюстной системы (временный, сменный и постоянный прикус) являются значимыми факторами формирования сагиттальной окклюзионной кривой. Существенное влияние также оказывает величина угла нижней челюсти; доказано, что вклад данного параметра составляет 99,76 %, на неконтролируемое влияние приходится 0,24 % (Р = 0,04).

5. Структурные и функциональные нарушения в зубочелюстной системе детей и подростков, причиной которых является раннее удаление зубов, детерминируют изменения соотношения длины тела и высоты ветви нижней челюсти, а также ее ширины, что ведет к патологическому формированию сагиттальной окклюзионной кривой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении характера функциональной патологии зубочелюстной системы следует учитывать параметры сагиттальной окклюзионной кривой начиная с временного прикуса.

2. С целью диагностики и составления плана лечения при патологии зубочелюстной системы важно знать величину отношения длины тела нижней челюсти к высоте ее ветви, т.е. предложенный коэффициент (К = Д / В), в динамике (измерения на ортопантомограмме проводить через 1-2 месяца после раннего удаления).

3. Для контроля влияния жевательных мышц на формирование сагиттальной окклюзионной кривой при ортодонтическом лечении необходимо определять их параметры с помощью неинвазивного метода ультразвукового исследования, который обеспечивает высокую информативность результатов.

4. Мероприятия при раннем удалении зубов должны быть направлены на восстановление сагиттальной окклюзионной кривой соответственно возрасту.