Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Юношеские депрессии с симптомокомплексом "метафизической интоксикации" (типология, диагностика, прогноз и вопросы терапии)

ДИССЕРТАЦИЯ
Юношеские депрессии с симптомокомплексом "метафизической интоксикации" (типология, диагностика, прогноз и вопросы терапии) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Юношеские депрессии с симптомокомплексом "метафизической интоксикации" (типология, диагностика, прогноз и вопросы терапии) - тема автореферата по медицине
Крылова, Елена Сергеевна Москва 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Юношеские депрессии с симптомокомплексом "метафизической интоксикации" (типология, диагностика, прогноз и вопросы терапии)

Направахрукописи

КРЫЛОВА Елена Сергеевна

ЮНОШЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ С СИМПТОМОКОМПЛЕКСОМ «МЕТАФИЗИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ» (ТИПОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ)

14.00.18. - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель -

Доктор медицинских наук, профессор

Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор

Вертоградова Ольга Петровна

доктор медицинских наук

Михайлова Наталья Михайловна

Ведущая организация —

Государственный научный центр социальной и судебной и психиатрии им. В.П. Сербского

Защита состоится 27 сентября 2004 года в 12 часов На заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН По адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидатмедицинских наук

Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Экзистенциальные поиски (размышления о смерти, поиски смысла жизни, самоидентификация) свойственны пубертатному возрасту и являются составной частью этого периода в норме, что значительно затрудняет распознавание специфических юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации». Как было установлено Л.Б. Дубницким (1977), в этих случаях речь идет об аффективном варианте так называемого «метафизического симптомокомплекса» (Ziehen T.G., 1924), в структуре которого преобладает интенсивная аффективная насыщенность состояния, а идеаторные разработки абстрактного содержания и вся деятельность больных полностью концентрируются на размышлениях о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом.

Существуют разные точки зрения на нозологическую природу этих состояний. Одна группа авторов рассматривает данный феномен как проявление расстройств шизофренического спектра (М. Брезовский, 1909; В.П. Осипов, 1931; А. Scarinci, 1962; Р.А. Наджаров 1964, 1972; М.Ш. Вроно, 1971; Г.П. Пантелеева, 1973; Д.А. Пожарицкая, 1993). Вторая группа авторов считает, что расстройства, подобные симптомокомплексу «метафизической интоксикации», могут развиваться в рамках пубертатных кризовых состояний (Н. Maudsley, 1871; Jaensch E.R., 1923; М. Tramer, 1964; M.S. Jellinek et al., 1998; Й. Пурич-Пейакович, Д. Дуньич, 2000) и чаще у лиц со специфическими конституциональными особенностями (П.Б. Ганнушкин, 1907, 1933; Е. Kretchmer, 1930; К. Conrad, 1941; P.L. Hewett et al., 1997; D. Donaldson et al 2000; J.T. Webb, 2003 и др.). И, наконец, третья группа исследователей придерживается мнения, что данная симптоматика является преимущественно отражением лежащей в основе состояния аффективной патологии (М. Pappenheim, К. Grosz, 1914; Е. Starring, 1933; Н. Hafner, 1954; V. Frank!, 1963; Т.В. Владимирова, 1987; L. Wichstrom, 1999; М. S. Gould, R.A. Kramer, 2001).

До настоящего времени большинство авторов, изучавших аффективные расстройства пубертатного периода, не выделяли метафизические депрессии в качестве отдельного их варианта, хотя, по

БИБЛИОТЕКА } СПтрбург J О» wf*trl/ \

Цуцульковской МЛ. с соавт. (2000), их частота в общей популяции больных юношескими депрессиями достаточно высока: от 11,7% до 18%. Необходимость специального изучения данного типа депрессий, помимо трудностей их распознавания, также обусловлена высоким суицидальным риском этих состояний, так как доминирующие в сознании больных абстрактные размышления о смерти обуславливают высокую частоту и серьезность суицидальных попыток этих больных.

В связи с этим требуют своего дальнейшего исследования следующие принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний: разработка типологии, установление четких диагностических и прогностических критерии юношеских метафизических депрессий, определение закономерностей их динамики и исходов, также актуальной представляется проблема лечения этих больных с использованием психофармакологического метода, психотерапевтических стратегий и социо-реабилитационных тактик.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось определение клинических особенностей характера течения и исходов юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и установление диагностических и

прогностических критериев их оценки. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

- описание клинических и психопатологические проявлений депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и построение их клинической типологии;

- уточнение синдромальной и нозологической сущности и установление дифференциально-диагностических критериев метафизических депрессий;

- определение особенностей патогенеза этих состояний с использованием клинико-психопатологических методов, патопсихологических и психодиагностических подходов;

- установление клинических, конституционально-генетических и социально-трудовых критериев прогноза заболеваний, дебютирующих в юношеском возрасте депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»;

- разработка специфических для данных состояний терапевтических подходов, социо-реабилитационных и психокоррекционных тактик.

Научная новизна. В результате проведенной работы впервые предложена оригинальная типология юношеских метафизических депрессий на основе выявленной их клинической неоднородности, касающейся, прежде всего, структуры сверхценных построений, характера аффекта, и в определенной степени коморбидных психопатологических проявлений; выделены три основные типа юношеских метафизических депрессий: «экзистенциальный невроз» (Frankl V., 1963), «собственно метафизическая интоксикация» (Th. Ziehen, 1924) и «духовная ипохондрия» (J. Falret, 1866), встречающихся с разной частотой при эндогенных заболеваниях. В работе впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа больных, у которых в юношеском возрасте наблюдались депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», что позволило оценить отдаленные исходы заболеваний, манифестировавших подобными состояниями, выработать и верифицировать критерии их нозологической диагностики и прогноза. На основе проведенного в динамике комплексного психопатологического и клинико-патопсихологического исследования с использованием современных методов патопсихологического и психодиагностического изучения больных с данной патологией впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, специфичных для юношеского возраста, в частности о патопластической и патогенетической роли возрастного фактора и участии определенных конституционально-личностных особенностей больных в их формировании; выделены специальные для данных состояний терапевтические и социо-реабилитационные тактики.

Практическая значимость работы. Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации». Установленная клиническая типология этих состояний и ряд характерных для них конституционально-генетических параметров способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению юношеских

метафизических депрессий, важных для их прогностической оценки. Разработаны рекомендации по дифференцированной терапии метафизических депрессий в зависимости от их клинико-психопатологической структуры и нозологической принадлежности, включающие как современные психофармакологическую и психотерапевтическую тактики, так и основные подходы к организации и проведению психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи для этого контингента больных.

Полученные результаты исследования нашли применения в практической работе психоневрологических диспансеров №13 и №21 г. Москвы, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ №15 и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра №156) г. Москвы, а также постоянно действующего семинара: «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого в НЦПЗ РАМН. Использование полученных результатов поможет в практике работы психиатров и врачей учреждений общего профиля, обслуживающих молодежный контингент больных, что послужит обеспечению более ранней диагностики, решению экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, своевременному адекватному лечению, особенно важных для больных пубертатного возраста.

Публикация результатов исследования.

Основные результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, апрель 2003 г.), на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, май 2003 г.), в школе молодых ученых-психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики», проходившей в рамках совместного образовательного проекта кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова и Представительства фармацевтической компании «Лаборатории Сервье» в

содружестве с ведущими российскими научными Центрами (Москва, ноябрь

2003 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (3 июня

2004 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена страницах машинописного текста (основной текст указатель литературы - и состоит из введения, 6-ти глав: обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; психопатология и клиническая типология юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»; нозологические особенности юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»; психологические особенности больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» по данным психодиагностического и экспериментально-психологического методов; особенности терапии и социо-реабилитационной тактики; 2-х приложений, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 3(>д наименований (из них отечественных -иностранных - «?УЗ). В приложении № 1 приведены 7 клинических наблюдений, в приложении №2 - 32 таблицы и 1 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель: доктор медицинских наук, проф. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор - Академик РАМН, проф. А.С. Титанов).

При формировании изученной выборки использовались следующие критерии включения:

• начало заболевания в подростково-юношеском возрасте, а манифестация депрессии - в собственно юношеском возрасте, к которому в соответствии с распространенной современной оценкой (А.Е.Личко, 1985; М.Я.Цуцульковская, Г.П.Пантелеева, 1986; и. БШе-БгаИе, А. БИтЛке, 1995; Йу. Пурич-Пейакович, Й. Дуньич Душан, 2000) относят от 14 до 25 лет;

• доминирование сверхценных построений, касающихся ценностно-смысловой сферы;

• длительность катамнеза для катамнестической группы не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и течения заболевания по миновании больными юношеского возраста, когда исключается возможность патологической констелляции факторов, связанных с биологическими и психологическими основами психосоматических сдвигов, характеризующих созревание организма. Выполнение этого условия необходимо для получения надежного прогноза течения данных состояний.

Критериями исключения из материала исследования являлись:

• наличие у больных острых или хронических соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других поражений ЦНС

• доминирование в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений.

• наличие признаков острого психоза.

Всего было изучено 127 больных мужского пола, из них 53 больных, поступившие в клинику Центра в 2000-2004 гг., были обследованы первично и 74 больных, наблюдавшихся в 1974 - 1995 гг. в отделении юношеских эндогенных расстройств Института психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН), были обследованы клинико-катамнестическим методом по миновании юношеского возраста (длительность катамнеза была свыше 7 лет).

При оценке нозологической принадлежности изучаемых депрессивных состояний мы пользовались критериями систематики эндогенных психических расстройств, принятыми в НЦПЗ РАМН (АВ.Снежневский, 1983; А.Б.Смулевич, 1983, Р.АНаджаров, А.Б.Смулевич, В.АКонцевой, 1985; А.С.Тиганов, 1999), и классификацией психопатии, приведенной в работах К. Schneider (1928), П.Б. Ганнушкина (1964), О.В. Кербикова (1971), А.Б. Смулевича (1983, 1999). При установлении критериев точной оценки диагноза основное внимание уделялось катамнестической группе больных, у которых диагноз можно было считать верифицированным, благодаря длительному периоду наблюдения, и уже на основе

этих данных проводилось нозологическая оценка клинического материала работы в целом. У обследованных больных было диагностировано: динамика психопатии1 - 38 больных (29,9%); аффективное заболевание (МДП, циклотимия)2 - 22 больных (17,3%); малопрогредиентная шизофрения - 67 больных (52,8%), в том числе протекающая в виде вялотекущей формы3 - 40, б-х (31,5%) и атипичного пубертатного приступа4 - 27 б-х (21,3%).

По конституционально-личностному складу в соответствии с его типологией у больных юношескими- депрессиями, разработанной в НЦПЗ РАМН (М.Ю. Максимова, 2002), больные распределились следующим образом: наиболее частым были личности типа истерошизоидов (28,3 %), следующими по частоте были сенситивные шизоиды (20,5%), стеничные шизоиды и мозаичные шизоиды составили по 18,9% и 13,4% соответственно. С меньшей частотой в нашем материале встречались личности психастенического склада (9,5%) и значительно реже -гипертимного склада (3,1 %), пассивные шизоиды и истерические личности (по 2,4 %), эмоционально-неустойчивого склада (1,5%). Картина раннего онтогенеза без отчетливых отклонений была отмечена у 34,6%, искаженного, ускоренного и задержанного характера, соответственно - 38,6%, 18,9% и 7,9%.

Диагностическая оценка проводилась соответственно МКБ-10, адаптированной для использования в Российской

Федерации (1998)

1 Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий были сопоставимы с соответствующими вариантами, представленными в МКБ-10 и относились к рубрикам4 F60.1, F60 3, F 60 4, F 60 6, F 60 7, F 61 0. Однако, учитывая, что данный тип депрессии оценивался в рамках пубертатной динамики расстройства личности, дополнительно указывались соответствующее аффективное расстройство.

2 Аффективное заболевание включало в себя маниакально-депрессивный психоз, сопоставленный с рубриками МКБ-10 как депрессивный эпизод ^32), рекуррентное депрессивное расстройство ^33), биполярное аффективное расстройство ^ 34) и циклотимию, которая в отечественной психиатрии рассматривается как легкий, абортивный вариант маниакально-депрессивного психоза и относится в МКБ-10 к рубрикам" F 31.1, F 32.1, F 33.1, F 34 0, F 34 1.

3 Вялотекущая шизофрения рассматривается в пределах шизотипического расстройства, где соответственно выделяются псевдоневротическая (F2L3) и псевдопсихопатическая ^ 21 4) шизофрения.

4При диагностической оценке атипичных пубертатных приступов в рамках малопрогредиентной шизофрении мы руководствовались диагностическими критериями, разработанными в специальных исследованиях (Р.А. Наджаров, Э ЯШтернберг, 1975; Р.А.Наджаров, А.Б Смулевич, В А.Концевой, 1985, М.Я. Цупульковская, Г.П. Пантелеева, 1986; МЛ Цуцульковская, 1999 и др), к которым относились: а) близость симптоматики к картине утрированного пубертатного криза; б) признаки острого психоза (хотя и транзиторные, рудиментарные) - особая взбудораженность, разлаженность мимики и моторики, идеаторные нарушения, ментизм, нарушения сна, ониризм, отдельные галлюцинации (гипнагогические, рефлекторные, воображения), выявляющиеся на фоне аутохтоиных атипичных (чаще биполярных) аффективных расстройств, иногда имеющих континуальное течение; в) затяжной характер течения, нередко охватывающий весь пубертатный период; г) медленный выход из приступа с полным редуцированием психопатологических расстройств по завершению подростково-юношеского возраста, д) формирование стойкой ремиссии с высоким уровнем социально-трудовой адаптации. По МКБ-10 эти случаи относились к рубрикам «шизотяпическое расстройство» с указанием второго кода, отражающего преобладающий синдром F 21 4+F 60 0

Основными методами при проведении работы были избраны: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально -психологический и психодиагностический (СЖО, DSC-R, TCI -125, SPQ-74) (последний использовался совместно с сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН, руководитель: к.п.н. С.Н. Ениколопов). Оценка степени выраженности депрессии проводилась с применением шкалы Hamilton. Технологически программы психодиагностических методик были выполнены на языке программирования Visual Basic 6,0. Статистическая обработка материала производилась в пакете компьютерных программ Statistica 5,0.

Результаты исследования

При изучении клиники и психопатологии юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» было установлено, что основным их содержательным комплексом являются доминирующие пессимистические размышления, касающиеся ценностно-смысловой сферы, в виде идей бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом, и тесно связанные с ними размышления о сущности смерти и правомочности самоубийства, носящие характер депрессивного мировоззрения при рудиментарности и неравномерности проявлений депрессивной триады в целом. О депрессивном генезе этих состояний также свидетельствовали следующие признаки: идеи малоценности и самоуничижения; суточные колебания состояния; соматовегетативные депрессивные симптомы; возможность возникновения в рамках данного состояния аффективной фазы другого знака; обнаруживаемое у ряда больных довольно острое начало заболевания, порой приуроченное к сезону года; положительная динамика состояния под влиянием антидепрессантов.

Следует особо отметить высокую частоту суицидальных тенденций, свойственную этим больным (62,2%, в том числе 38,6% совершали суицидальные попытки), которая объясняется тем, что именно в период адолесценции, в результате недостаточной психической зрелости, у юношей степень осознания ценности собственной жизни носит формальный характер, а граница между истинным и демонстративным суицидальным поведением весьма условна. Абстрактные размышления о смерти, доминирующие в сознании больных, как правило, входят в

структуру юношеских метафизических депрессий, в связи с чем ценность жизни у них особенно резко снижается, вплоть до «пассивного согласия на смерть» (Е.М. Вроно, 1984), что и играет роль предиспозиционного фактора в генезе их суицидального поведения.

Определенное значение в оформлении клинической картины депрессии оказывают также и коморбидные психопатологические расстройства (87,4%), включающие в себя как специфические юношеские проявления дисморфофобические (20,5%), гебоидные (13,7%), так и общие с больными зрелого возраста симптомокомплексы - эпизоды обсессивно-фобических расстройств (43,2%), соматоформные расстройства чаще в виде конверсионных истерических реакций (23,4%), явления соматопсихической деперсонализации (13,5%).

По 21-пунктной шкале Hamilton (HDRS) интенсивность депрессивных расстройств в большинстве случаев (у 64,2%) соответствовала депрессиям средней тяжести (от 17 до 27 баллов), легкой (от 11 до 17 баллов) у 24,5 % и тяжелой (более 27 баллов) у 11,3%.

Изучение психопатологической структуры юношеских метафизических депрессий выявило их клиническую неоднородность, которая, прежде всего, касалась структуры сверхценных построений, и в определенной степени типа преобладающего аффекта и наличия ряда коморбидных психопатологических проявлений. Было установлено наличие трех основных типологических разновидностей юношеских депрессий с картиной «метафизической интоксикации», встречающихся у больных с разной частотой, которые несколько условно с учетом исследователей, впервые описавших их картины, были названы, как «экзистенциальный невроз» (V. Frankl), «собственно метафизическая интоксикация» (Th. Ziehen), «духовная ипохондрия» (J. Falret).

Клиническая картина метафизических депрессий с вариантом по типу «экзистенциального невроза» (40,2%) характеризовалась доминированием сверхценных пессимистических построений абстрактного содержания с навязчивым «страхом пустоты» и тревогой по поводу «человеческого существования» (т.н. «экзистенциальная тревога»), с ощущением утраты смысла жизни и постоянно

повторяющимися мыслями о собственной бесперспективности,

доходящими в отдельных случаях до уровня депрессивных руминаций. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тревожным и реже тревожно-тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком настроения. Достаточно выраженными были идеи малоценности и самоуничижения. Имело место идеаторное и моторное торможение. Суицидальное поведение было обусловлено степенью выраженности аффекта и личностно значимой психотравмирующей ситуацией. Коморбидные психопатологические проявления возникали лишь на высоте состояния и были представлены в основном обсессивно-фобическими расстройствами в виде суицидо- и социофобии, навязчивых сомнений и воспоминаний.

При варианте депрессии по типу «собственно метафизической интоксикации» (34,6%) в клинической картине доминировали сверхценные построения в виде рационалистических размышлений о неизбежности смерти и бесцельности жизни в целом с формированием депрессивного мировоззрения. Происходящая перестройка взглядов и «переоценка ценностей» у этих больных находились в противоречии с их прежними личностными установками. В данном случае можно говорить о своеобразном депрессивном моноидеизме, обозначенном исследователями как «экнойя» (Т. Ziehen, 1926) или «сверхценный аффект» (П.Б. Ганнушкин, 1933), когда происходило «замещение» идеи соответствующим аффектом. Тимический компонент был представлен в основном апатическим и дисфорическим аффектами. Идеаторный и моторный компоненты были выражены незначительно. Суицидальное поведение в данной группе не было связано с конфликтной ситуацией и не имело психологически понятного повода, а являлось результатом длительных, рациональных размышлений о смысле жизни и сущности смерти. Коморбидные "психопатологические проявления были представлены наименее отчетливо и характеризовались в основном дисморфофобическими идеями, гебоидными проявлениями и конверсионными истерическими реакциями.

При метафизических депрессиях, протекающих с вариантом по типу «духовной ипохондрии» (25,2%), в основе психопатологической структуры состояния ведущее место занимали сверхценные идеи неполноты своего духовного

развития с неудовлетворенностью собственным- внутренним миром, в основе которых лежали явления аутопсихической деперсонализации с преимущественным вовлечением идеаторной сферы, которая, в отличие от моральной анестезии I. Ря1ге1 (1866), затрагивала иерархию высших духовных ценностей. Тимический компонент в основном был представлен тревожно-апатическим или тоскливым («анестетическая меланхолия») аффектами. Отчетливой моторной и идеаторной заторможенности отметить не удавалось. Идеи бесперспективности, малоценности, собственной несостоятельности отмечались у всех больных, тогда как идеи самообвинения были нехарактерны. Суицидальные тенденции возникали в основном в ситуации, которая оказывалась конфликтогенной только потому, что внешние проявления депрессивной настроенности больных не получили адекватной оценки со стороны окружающих. Коморбидные психопатологические проявления в этой группе были наиболее выраженными, часто встречались лиссо- и суицидофобия, навязчивый самоанализ, мелодии и счет, дисморфофобические и сенситивные идеи отношения, явления соматопсихической деперсонализации.

В ходе исследования были установлены отчетливые корреляции между типологическими вариантами юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и их нозологической природой. Так, оказалось, что «экзистенциальный невроз» чаще наблюдался при динамике психопатии (41,2%) и аффективном заболевании (31,4%), в меньшей степени при вялотекущей шизофрении (23,5%) и совсем редко при атипичном пубертатном приступе (3,9%); «собственно метафизическая интоксикация» - при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного затяжного пубертатного приступа (45,5%), при динамике психопатии (31,8%) и реже при вялотекущей шизофрении (13,6%) и аффективном заболевании (9,1%); «духовная ипохондрия» была характерна в основном для вялотекущей юношеской шизофрении (68,8%) и в значительно меньшей степени для атипичного пубертатного приступа (15,6%), динамики психопатии (9,4%) и аффективного заболевания (6,2%).

В процессе проведенного анализа был выявлен и ряд других особенностей клиники и феноменологии юношеских метафизических депрессий, различных для каждой из выделенных нозологических групп.

Так, при динамике психопатии (38 б-х, 29,9%) в клинической картине, наряду с типичными признаками депрессивной триады, всегда присутствовали эмоционально значимые размышления о психотравмирующей ситуации. Суицидальное поведение отличалось тем, что на передний план, даже в случае преднамеренных попыток, выступали черты демонстративности с «разыгрыванием» театральных сцен собственного самоубийства, чтобы смерть «произвела впечатление». Суицидальные попытки совершали 47,4% больных. По классификации Е. Шир, в случае демонстративного поведения (33,3%) попытки осуществлялись больными в присутствии родственников или «объекта своей любви» с расчетом, что их спасут и с тем, чтобы, обратив на себя внимание своим поступком, вызвать возмущение окружающих или доставить обидчикам неприятности. При серьезно продуманных попытках (44,4%) поведение больных, напротив, строилось таким образом, чтобы больному «не помешали», достаточно длительно планировалось, но при этом в основном выбирались способы, которые не могли бы «испортить» внешний вид в момент смерти. По способу осуществления наиболее часто встречались самопорезы (34,3%) и отравление медикаментозными средствами (31,4%). Кроме этого, у 15,8 % были выявлены аутоагрессивные действия в виде нанесения порезов на область предплечья, возникающие, в основном, на высоте истероформной реакции. Учитывая то, что 66,7% от общего числа этих больных в последствии предпринимали суицидальные попытки, данные аутоагрессивные действия можно рассматривать как предикторы суицидального поведения. Также отмечалась высокая частота повторных суицидальных попыток (61,1%). По данным катамнеза, по миновании юношеского возраста суицидальные попытки осуществлялись в 27,3%, из них 9,1% больных в инволюционном возрасте в условиях внезапно возникшей тяжелой психотравмирующей ситуации покончили жизнь самоубийством. Повторные аффективные расстройства возникали лишь в условиях психотравмирующей ситуации, что указывает на сниженную устойчивость этих

больных к действию разнообразных внешних факторов. Сверхценные построения, свойственные этим больным в юношеском возрасте, в дальнейшем, при сглаживании повторных аффективных фаз, приобретали меньшую эмоциональную насыщенность. В то же время они нередко определяли выбор их профессии и, таким образом, оказывали положительное влияние на уровень социально-трудовой адаптации.

При аффективном заболевании (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) (22 б-х, 17,3%) клиническая картина характеризовалась более гармоничной представленностью основных компонентов депрессивной триады, соматовегетативными признаками и правильными суточными колебаниями. Интенсивность суицидальных тенденций в данном случае наиболее отчетливо определялась тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения," а также выраженностью других проявлений депрессии (идеи малоценности и вины), формирующих депрессивное мировоззрение. Суицидальные попытки совершались в 27,3% случаях, редкими были повторные попытки (лишь в 16,7%). В соответствии с классификацией Е.Шир, наиболее часто встречались такие виды суицидального поведения, как амбивалентное (50,0%) и преднамеренное (33,3%). Самым распространенным способом было отравление медикаментозными средствами (42,8%). Аутоагрессивных действий, а также суицидальных попыток, в том числе и завершенных суицидов за период катамнестического обследования выявлено не было. Как показал катамнез, сверхценные абстрактные построения, доминирующие в картине юношеской метафизической депрессии, в дальнейшем редуцировались и не влияли на выбор и уровень социально-трудовой адаптации, которая целиком зависела от частоты и тяжести аффективных нарушений. У 15,4% больных наблюдалась стойкая редукция аффективных расстройств, а перенесенное ими в юности депрессивное состояние оказалось единственным. У других больных (84,6%) аффективные расстройства возникали вновь, среди них: у 30,8% было течение по монополярно-депрессивному типу, у остальных 53,8% - по биполярному, причем у последних в 23,1% случаев аффективные расстройства не выходили за рамки

циклотимического уровня, а у 30,7% больных имели место развернутые аффективные приступы - биполярный тип МДП.

При малопрогредиентной шизофрении, протекающей в виде атипичного пубертатного приступа (27 б-х, 21,3%), клиническая картина характеризовалась доминированием дисфорического настроения по типу «Unlust». Обращали на себя внимание многообразие и сложность тимического компонента депрессии. На высоте депрессивного состояния здесь отмечался значительный полиморфизм картины, который был обусловлен появлением многочисленных транзиторных субпсихотических эпизодов, проявления которых рядом больных истолковывались в мировоззренческом плане. Картина суицидального поведения в целом была сходна с наблюдающейся при динамике психопатии, однако способы суицидов были более жестокими и чаще требовалось проведения реанимационных мероприятий. Суицидальные попытки совершали 33,3% больных. Наиболее часто встречался преднамеренный (44,4%) и демонстративный (33,3%) виды суицидов (по классификации Е.Шир). По способу суицидальных попыток чаще выявлялось отравление медикаментозными средствами (61,5%). Аутоагрессивные поступки, встречавшиеся в 7,4% случаях, в отличие от больных с динамикой психопатии, имели другую направленность. Так, следы от нанесенных порезов обнаруживались не только в области предплечий, но и на кистях, голенях, нередко одновременно наносились ожоги. Отмечалась высокая частота повторных суицидальных попыток (55,6%). При катамнестическом обследовании суицидальные попытки можно было констатировать лишь у 7,1% этих больных. По миновании юношеского периода и выходу больных из затяжного приступа болезни происходила редукция аффективных расстройств. Сверхценные построения абстрактного содержания сохранялись, но если в юности они оказывали дезадаптирующее влияние, то в дальнейшем, напротив, они играли решающую роль в социально-трудовой адаптации, определяя выбор профессии и становясь важным реадаптационным фактором. Негативные изменения были неглубокими и ограничивались у большинства больных лишь углублением преморбидного склада, тесно переплетающимся с признаками психического ювенилизма парциального типа или легким эмоционально-волевым обеднением.

При юношеской вялотекущей шизофрении (40 б-х, 31,5%) депрессивный аффект у больных был представлен, главным образом, чувством безразличия, сочетающимся с тревогой или раздражительностью. У всех больных были выражены нарушения мышления по шизофреническому типу. Выраженный полиморфизм проявлений депрессии был обусловлен тесным сочетанием в её картине сверхценных построений с различными неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Суицидальные попытки этих больных (40,0%) всегда возникали неожиданно для окружающих, и способы их были особенно нелепыми, жестокими и требовали проведения реанимационных мероприятий или оперативных вмешательств (в случае самопорезов). В соответствии с классификацией Е. Шир, чаще встречалось амбивалентное (43,7%) и преднамеренное (25,0%) суицидальное поведение. Повторные суицидальные попытки совершались в 62,5% случаях. По данным катамнеза, по миновании юношеского возраста суицидальное поведение отмечено у 44,0% больных, при этом 24,0% из них погибли в результате завершенного суицида. При оценке дальнейшего течения заболевания оказалось, что у 60,0% больных сохранялись стертые циклотимоподобные и неврозоподобные расстройства. Сверхценные построения также проявлялись у них в более редуцированной форме и нередко приобретали аутистический оттенок, не достигая выраженного резонерства. У части этих больных они «реализовывались» в профессиональной деятельности, и таким образом оказывали адаптирующее влияние. Негативные изменения были неглубокими и ограничивались больше явлениями астенической и стенической аутизациями. У другой части больных (40,0%) также сохранялось непрерывное течение, но здесь имело место усложнение продуктивных расстройств без их выхода, однако, за рамки неврозоподобных и психопатоподобных регистров. Депрессивные расстройства сглаживались, приобретая рудиментарный и крайне атипичный характер, нарастали негативные изменения, а сверхценные построения трансформировались в навязчивое самоанализирование по типу «умственной жвачки» (die Griibelsucht по W. Griesinger, 1868) с резонерством. В структуре личностных изменений этих больных, которые в большинстве случаев были отнесены нами к дефекту по типу «фершробен», значительное место занимали черты психофизического инфантилизма.

Для решения задач выделения критериев дифференцированной

нозологической диагностики и прогноза юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», наряду с главным диагностическим критерием - типологической разновидностью этих состояний, нами были оценен вклад ряда конституционально-генетических параметров, характеризующих этих больных. По некоторым этим показателям были выявлены существенные различия между нозологическими группами. Так, при сравнении юношеских метафизических депрессий по их типологическим разновидностям оказалось, что, при динамике психопатии имело место преобладание варианта по типу «экзистенциального невроза» (55,3%) и «собственно метафизической интоксикации» (36,8%); при аффективном заболевании — явное преобладание «экзистенциального невроза» (72,7%); при атипичном шизофреническом пубертатном приступе - «собственно метафизической интоксикации» (74,1%), а при вялотекущей шизофрении - «духовной ипохондрии» (55,0%) и «экзистенциального невроза» (30,0%).

При сравнении нозологических групп по конституционально-личностному складу больных было выявлено, что при динамике психопатии имеет место преобладание личностей типа истерошизоидов (47,3%), при аффективном заболевании — сенситивных шизоидов (36,4%) и большая представленность нешизоидных личностей (психастенический - 27,3% и гипертимный — 13,6%), при атипичном пубертатном приступе - стеничных шизоидов (44,5%), а при вялотекущей шизофрении - мозаичных (30,0%), сенситивных шизоидов и истерошизоидов (по 22,5% соответственно).

При сравнении нозологических групп по особенностям раннего онтогенеза оказалось, что при аффективном заболевании явно преобладало развитие без существенных отклонений от нормы (77,3%), редко встречался ускоренный и задержанный типы (13,6% и 9,1% соответственно) и вообще отсутствовал искаженный. При психопатии преобладали нормальный (39,5%), ускоренный (31,6%) и искаженный (26,3%) типы раннего развития (задержанный отмечалось лишь в 2,6%). При малопрогредиентной шизофрении доминировал искаженный тип дизонтогенеза (48,1% при атипичном пубертатном приступе и 65,0% при

вялотекущей форме). Причем при атипичном пубертатном приступе нормальное, ускоренное и задержанное онтогенетическое развитие встретилось в 25,9%, 14,9; и 11,1% соответственно, тогда как при вялотекущей шизофрении нормальное и ускоренное отмечалось лишь по 12,5% соответственно, а задержанное в 10,0% Наибольшая частота патологических эпизодов детства была выявлена при малопрогредиентной шизофрении (63,0% при атипичном пубертатном приступе и 70,0% при вялотекущей форме). Причем, в отличие от больных с динамикой психопатии и аффективным заболеванием, здесь в основном были отмечены эпизоды симптоматической лабильности и бредоподобного фантазирования.

При сравнении нозологических групп по наследственной отягощенности среди родителей было установлено: при динамике психопатии - высокая частота личностей психопатического склада (62,1%), при аффективном - заболевании - с аффективной патологией и алкоголизмом (40,0% и 20,0% соответственно), при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного пубертатного приступа -психопатических личностей (47,1%), лиц с аффективной патологией (29,4%) и шизофренией (17,6%). Тогда как при вялотекущей форме имело место явное накопление шизофрении (45,7%). Аналогичные соотношения в сравниваемых нозологических группах наблюдались и у родственников II степени родства.

Дополнительное использование психодиагностических (СЖО, БС8-Я, ТС1-125, 8Рр-74)5 и экспериментально-психологического6 методов при обследовании больных позволило выявить четкие закономерности соотношения этих показателей при каждом из вариантов юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и статистически достоверно подтвердить (р<0,05) не только обоснованность нозологической дифференциации метафизических депрессий, но и характер корреляции между типологическими вариантами данных состояний и их нозологической природой, установленные традиционным клиническим способом. Другим важным результатом, полученным с использованием психодиагностических методов, являлось количественное подтверждение таких

5 Обработка результатов СЖО и DCS-R проводилась совместно со старшим научным сотрудником НЦПЗ РАМН, к.п н. О Ю. Казьминой, a ТСЫ25 и SPQ-74 с научным сотрудником НЦПЗ РАМН А Г. Ефремовым.

6 Данный раздел выполнен совместно со старшими научными сотрудниками НЦПЗ РАМН, к.п.н. Т.К. Мелешко и к.п н. В П. Критской.

специфических особенностей конституционально-личностной

структуры изученных больных, как преобладание шизоидного радикала, поленезависимый когнитивный стиль познавательной деятельности, специфической мировоззренческой особенности, заключающейся в отсутствии способности позитивного ощущения смысла жизни («экзистенциальная фрустрация» по V. Ргапк1, 1963) и наличии повышенного страха смерти, что свидетельствует о значительном риске развития суицидальных тенденций.

Не менее значимой для решения оказалась также проблема лечения больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», учитывая их затяжной, резистентный к терапии характер и высокую суицидальную опасность и низкую комплаентность этих больных. Проведенное изучение больных юношескими метафизическими депрессиями показало, что стационарное лечение следует предпочесть амбулаторному, а ведущее место на первых этапах лечения отводить психофармакотерапии. При построении терапевтической тактики необходимо было, прежде всего, руководствоваться типом преобладающего аффекта, психопатологическими особенностями клинической картины и индивидуальными особенностями реакции больного на препараты. При выборе антидепрессанта в процессе - лечения мы столкнулись с определенными трудностями, связанными, прежде всего, с психобиологическими особенностями юношеского контингента больных, в частности с недостаточной зрелостью у них морфофункциональных систем организма, а также с более высоким у них суицидальным риском по сравнению с больными зрелого возраста, что обусловливало следующее: 1) большую частоту развития побочных эффектов при применении трициклических антидепрессантов (ТЦА); 2) опасность применения ТЦА в связи с их выраженной токсичностью при передозировке в случае совершения больными с их помощью суицидальных попыток, особенно частых у этих больных; 3) большую опасность активизации у больных абстрактных пессимистических размышлений и суицидальных мыслей при применении большинства серотонинергических антидепрессантов, что, по-видимому, связано с проявлениями их побочных эффектов (тревоги и акатизии), возникающих в первые две недели лечения.

В связи с указанными особыми обстоятельствами, наиболее

предпочтительным оказалось начало лечения изученных больных в период выраженных клинических проявлений в стационаре и с парентерального применения трициклических антидепрессантов, не обладающих при этом способе введения суицидальном риском, и лишь затем их постепенное уменьшение до минимальных доз с одновременным избирательным осторожным присоединением серотонинергического антидепрессанта (флювоксамина). Доминирование в клинической картине депрессии у всех изученных больных сверхценных образований обусловило также необходимость обязательного включения в схему их лечения нейролептиков с общим антипсихотическим действием и элективным положительным влиянием на идеаторные построения (трифлюоперазин, флюпентиксол).

При оценке эффективности проводимой терапии по суммарному баллу HDRS было установлено, что наиболее быстрая редукция суммарного балла HDRS наблюдается при варианте по типу «экзистенциального невроза», при варианте по типу «собственно метафизическая интоксикация» снижение данного показателя достигалось лишь к концу 4 недели, а при варианте по типу «духовной ипохондрии» динамика результатов терапии была наименее отчетливой, что соответствует литературным данным о высокой резистентности депрессий, в структуре которых значительное место занимают деперсонализационные расстройства.

Обязательным звеном лечения юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» являлась психокоррекционная работа, которая, прежде всего, строилась с учетом имеющегося депрессивного мировоззрения, конституционально-личностных особенностей больных и значимости для них тех или иных факторов внешней среды. Исходя из специфики психотерапевтических задач, была разработана интегративная модель групповой межличностной терапии, включающая в себя экзистенциальную и когнитивную методики, проводимая наряду с семейной психотерапией. Наиболее оптимальными условиями для реализации этого аспекта лечебно-реабилитационной помощи больным, как в период выраженных клинических проявлений метафизических депрессий, так и по его

завершению на этапе становления ремиссии, оказалась согласованность действий психиатра и психотерапевта, участвующих как в ведении больного в стационаре, так и на этапе его социально-трудовой адаптации.

Выводы

1. Возникающие в юности протрагированные депрессии с преобладанием симптомокомплекса «метафизической интоксикации» могут рассматриваться как специфичные для юношеского возраста психопатологические состояния, формирующиеся под патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора и при участии определенных конституционально-личностных особенностей.

2. Клиническая картина юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» характеризуется атипичностью и неравномерностью проявлений депрессивной триады с доминированием сверхценных идей в сфере ценностно-смыслового отношения к жизни, проявляющихся в виде размышлений о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом, о сущности смерти с оправданием правомочности самоубийства.

3. Юношеские депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» психопатологически неоднородны по содержанию сверхценных построений, картине депрессивного аффекта, а также по характеру коморбидных расстройств. В зависимости от соотношения указанных структурных компонентов в картине метафизической депрессии правомерно выделение трех ее типологических разновидностей, обозначенных как «экзистенциальный невроз», «собственно метафизическая интоксикация», «духовная ипохондрия».

3.1. Психопатологическая картина «экзистенциального невроза» характеризовалась возникновением сверхценных пессимистических идей абстрактного содержания с размышлениями о «человеческом существовании», тревожными опасениями по поводу утраты смысла жизни, навязчивыми мыслями о собственной бесперспективности вплоть до депрессивных руминаций и ситуационно значимым суицидальным поведением. Их проявления были тесно связаны с тимическим компонентом депрессии, развивались в структуре тревожной или (реже)

тревожно-тоскливой депрессии с идеомоторной заторможенностью,

идеями малоценности и самоуничижения и имели отчетливо обсессивно-фобическое оформление. На высоте состояния они сопровождались выраженными обсессивно-фобическими расстройствами в виде суицидофобии, социофобии, навязчивых сомнений и воспоминаний.

3.2. В картине депрессии при «собственно метафизической интоксикации», доминирующие сверхценные идеи формировались по типу депрессивного мировоззрения, проявлялись рационалистическим. обоснованием размышлений о бесцельности жизни и неизбежности смерти и носили характер депрессивного моноидеизма, логическим завершением которого становились суицидальные установки. Тимический компонент приобретал дисфорический или апатический характер со стертым идеаторным торможением и рудиментарными дисморфофобическими, гебоидными или истерическими расстройствами.

3.3. При варианте метафизической депрессии по типу «духовной ипохондрии» в психопатологической структуре состояния ведущее место занимали сверхценные идеи неполноты своего духовного развития с неудовлетворенностью собственным внутренним миром, болезненным ощущением непонимания со стороны окружающих, которые в совокупности служили основой суицидальных тенденций больных. Состояние больных определяли явления аутопсихической деперсонализации с преимущественным расстройством идеаторной сферы с нарушением в иерархии высших духовных ценностей. Тимический компонент был представлен тревожно-апатическим или тоскливым аффектом с выраженными анестетическими проявлениями. Сверхценные психопатологические проявления нередко сочетались с обсессивным характером расстройств (лиссо- и суицидофобия, навязчивый самоанализ, мелодии и счет), явлениями соматопсихической деперсонализации, а также с дисморфофобическими идеями и сензитивными идеями отношения.

4. Юношеские депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» оказались нозологически неоднородными и наблюдались в рамках динамики психопатии (преимущественно шизоидного круга), аффективного

заболевания (МДП, циклотимия), и при малопрогредиентной шизофрении (в том числе, при атипичном пубертатном приступе и вялотекущей форме).

4.1 Типологические разновидности юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» являются информативными для их нозологической и прогностической оценки и обнаружили определенную нозологическую предпочтительность каждого из этих типов. Так, состояния по типу «экзистенциального невроза» преимущественно наблюдались при динамике психопатии и аффективном заболевании; картина «собственно метафизической интоксикации» - при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного пубертатного приступа и при динамике психопатии; «духовная ипохондрия» была характерна в основном для вялотекущей юношеской шизофрении.

4.2. Данные психодиагностического (СЖО, БС8-Я, ТС1-125, 8РО-74) и экспериментально-психологического исследования достоверно подтвердили не только обоснованность нозологической дифференциации юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», но и характер преимущественного соотношения их типологических разновидностей и нозологической оценки, установленные методом клинического наблюдения.

5. Психодиагностическое обследование больных с юношеской метафизической депрессией позволило определить специфические свойства их конституционально-личностной структуры, включающие преобладание шизоидного радикала, поленезависимого когнитивного стиля познавательной деятельности, а также определенной их мировоззренческой особенности в виде отсутствия способности позитивного ощущения смысла жизни и повышенного уровня страха смерти с высоким риском развития суицидальных тенденций.

6. Тактика ведения больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» определяется такими их основными психопатологическими особенностями как: наличие суицидального поведения как главного компонента в структуре болезненного мировоззрения этих больных; низкая комплаентность больных в силу свойственных юности протестных установок и отсутствия сознания болезненного характера данного типа депрессии;

доминирование в клинической картине рассматриваемых состояний стойких сверхценных построений при меньшей выраженности других компонентов депрессии.

6.1. Основные лечебные мероприятия для этих больных включают следующие рекомендации: 1) предпочтение стационарного ведения этих больных амбулаторному; 2) необходимость начала лечения с массивной психотропной терапии с использованием методов интенсивной терапии (с участием парентеральных способов введения лекарств), сочетанное применение нейролептиков с общим антипсихотическим действием и элективным положительным влиянием на идеаторные функции (трифлюоперазин, флюпентиксол) и антидепрессантов сбалансированного действия для избежания активизации суицидальных тенденций (амитриптилин, флювоксамин); 3) последующее включение в схему лечения психотерапии по миновании остроты состояния.

6.2. Из современных психотерапевтических подходов на последующем этапе стационарной терапии предпочтительной является групповая межличностная психотерапия в виде интеграции ее экзистенциальной и когнитивной модели, специально разработанной для этого контингента больных. Согласованность действий психиатра и психолога в стационаре и последующей длительной амбулаторной терапии, при условии социальной поддержки со стороны референтного окружения больных, способствуют устойчивости достигнутой ремиссии, правильной профессиональной ориентации больных и выбору оптимальных условий для дальнейшего успешного их социального функционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Rozenberg E.S., Mikhailova E.S., Artioukh V.V., Krylova E.S. "The frontal ERPs to fearful facial expression in depressed patients" //Official journal of the international federation of clinical neurophysiology. Supplement Issue: Abstracts of the 11th European Congress of Clinical Neurophysiology. Barcelona, Spain. - August 24-28, 2002.-P. 32-33.

2. Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. «Терапия эндогенных депрессий юношеского возраста» //Журнал психиатрия и психофармакотерапия. -Т.4,№4.-М.-2002.- С.150-153.

3. Казьмина О.Ю., Олейчик И.В., Зезюля Т.Н., Крылова Е.С. «Когнитивно-бихевиоральная терапия резидуальных симптомов депрессии юношеского возраста» //Журнал неврологии и психиатрии им. И.С. Корсакова.- №9. - М. -2002. - С. 22-25.

4. Казьмина О.Ю., Крылова Е.С, Олейчик И.В. «Клинико-психологические аспекты юношеских депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» //В сб.: Материалы международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства» под науч. редак. проф., Н.А. Корнетова. - Томск. - 2003 - С.150-157.

5. Олейчик И.В., Артюх Б1Б., Крылова Е.С. «Антидепрессанты группы СИОЗС в терапии эндогенных депрессий юношеского возраста» //В сб.: Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию со дня рождения Заслужен, деят. науки РФ, проф. Р.Я. Бовина «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств». - Санкт-Пететербург. - 2003. -С.125-127.

6. Крылова Е.С. «Клинико-психопатологические аспекты юношеских депрессий с картиной «метафизической интоксикации» //Научно-практический журнал «Психиатрия». - №6.- М. - 2003. - С. 29-35.

7. Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. «Применение золофта для лечения юношеских депрессий с преобладанием обсессивно-фобических расстройств» //В сб.: Тезисы докладов XI Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2004. - С. 279.

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им. Н Н Блохина РАМН Подписано в печатьО 9.0 7.0 4 Заказ № 1 9 2 Тираж 100 экз

г

№1 4 3 03

 
 

Оглавление диссертации Крылова, Елена Сергеевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Общая характеристика материала и методы исследования.

Глава III. Психопатология и типология юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»

3.1 Общая характеристика.

3.2 Типология

3.2.1. «Экзистенциальный невроз».

3.2.2. «Собственно метафизическая интоксикация».

3.2.3. «Духовная ипохондрия».

Глава IV. Нозологическая оценка юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»

4.1. Пубертатная декомпенсация психопатии.

4.2. Аффективное заболевание юношеского возраста.

4.3. Юношеская малопрогредиентная шизофрения.

4.3.1. Атипичный пубертатный приступ.

4.3.2. Юношеская вялотекущая шизофрения.

Глава V. Психологические особенности больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» по данным экспериментально-психологического исследования и психодиагностических методик

5.1. Результаты психодиагностических методик

СЖО, ВСБ-Л, ТО-125, 8Р(>74).

5.2. Экспериментально-психологические данные.

Глава VI. Особенности терапии и социо-реабилитационной тактики.

 
 

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Крылова, Елена Сергеевна, автореферат

Экзистенциальные поиски (размышления о смерти, поиски смысла жизни, самоидентификация) свойственны пубертатному возрасту и являются составной частью этого периода в норме, что значительно затрудняет распознавание специфических юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации». Как было установлено Л.Б. Дубницким (1977), в этих случаях речь идет об аффективном варианте так называемого «метафизического симптомокомплекса» (T.G. Ziehen, 1924), в структуре которого преобладает интенсивная аффективная насыщенность состояния, а идеаторные разработки абстрактного содержания и вся деятельность больных полностью концентрируются на размышлениях о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом.

Существуют разные точки зрения на нозологическую природу этих состояний. Одна группа авторов рассматривает данный феномен как проявление расстройства шизофренического спектра (М. Брезовский, 1909; В.П. Осипов, 1931; A. Scarinci, 1962; Р.А. Наджаров 1964, 1972; М.Ш. Вроно, 1971; Г.П. Пантелеева, 1973; Д.А. Пожарицкая, 1993). Вторая группа авторов считает, что расстройства, подобные симптомокомплексу «метафизической интоксикации», могут развиваться в рамках пубертатных кризовых состояний (H. Maudsley, 1871; Jaensch E.R., 1923; M. Tramer, 1964; M.S. Jellinek et al., 1998; Й. Пурич-Пейакович, Д. Дуньич, 2000) и чаще у лиц со специфическими конституциональньши особенностями (П.Б. Ганнушкин, 1907, 1933; Е. Kretchmer, 1930; К. Conrad, 1941; P.L. Hewett et al., 1997; D. Donaldson et al 2000; J.T. Webb, 2003 и др.). И, наконец, третья группа исследователей придерживается мнения, что данная симптоматика является преимущественно отражением лежащей в основе состояния аффективной патологии (М. Pappenheim, К. Grosz, 1914; Е. Stôrring, 1933; H. Ha&er, 1954; V. Frankl, 1963; T.B. Владимирова, 1987; L. Wichstrom, 1999; M. S. Gould, R.A. Kramer, 2001).

До настоящего времени большинство авторов, изучавших аффективные расстройства пубертатного периода, не выделяли метафизические депрессии в качестве отдельного их варианта, хотя, по данным Т.В. Владимировой (1987), М.Я. Цуцульковской с соавт. (2000), их частота в общей популяции больных юношескими депрессиями достаточно высока: от 11,7% до 18%. Необходимость специального изучения данного типа депрессий, помимо трудностей их распознавания, также обусловлена высоким суицидальным риском этих состояний, так как доминирующие в сознании больных абстрактные размышления о смерти обуславливают высокую частоту и серьезность суицидальных попыток этих больных.

В связи с этим требуют своего дальнейшего исследования следующие принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний: разработка типологии, установление четких диагностических и прогностических критерии юношеских метафизических депрессий, определение закономерностей их динамики и исходов, также актуальной представляется проблема лечения этих больных с использованием психофармакологического метода, психотерапевтических стратегий и социо-реабилитационных тактик.

Целью настоящего исследования явилось определение клинических особенностей, характера течения и исходов юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и установление диагностических и прогностических критериев их оценки.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо было решить следующие задачи: описание клинических и психопатологические проявлений депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и построение их клинической типологии; уточнение синдромальной и нозологической сущности и установление дифференциально-диагностических критериев метафизических депрессий; определение особенностей патогенеза этих состояний с использованием клинико-психопатологических методов, патопсихологических и психодиагностических подходов; установление клинических, конституционально-генетических и социально-трудовых критериев прогноза заболеваний, дебютирующих в юношеском возрасте депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»; разработка специфических для данных состояний терапевтических подходов, социо-реабилитационных и психокоррекционных тактик.

Материал исследования составили данные изучения 127 больных мужского пола, из них 53 больных, поступившие в клинику центра в 2000-2004 гг. были обследованы первично и 74 больных, наблюдавшихся в 1974 - 1995 гг. в отделении юношеских эндогенных расстройств Института психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН), были обследованы клинико-катамнестическим методом по миновании юношеского возраста (длительность катамнеза была свыше 7 лет).

Методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и психодиагностический (СЖО, DSC-R, TCI -125, SPQ-74) (последний использовался совместно с сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН, руководитель: к.п.н. С.Н. Ениколопов) методы, оценка степени выраженности депрессии проводилась с использованием шкалы Hamilton. Технологически программы психодиагностических методик были выполнены на языке программирования Visual Basic 6,0. Статистическая обработка материала производилась в пакете компьютерных программ Statistica 5,0.

Научная новизна. В результате проведенной работы впервые предложена оригинальная типология юношеских метафизических депрессий на основе выявленной их клинической неоднородности, касающейся, прежде всего, структуры сверхценных построений, характера аффекта, и в определенной степени коморбидных психопатологических проявлений; выделены три основные типа юношеских метафизических депрессий: «экзистенциальный невроз» (V. Frankl, 1963), «собственно метафизическая интоксикация» (Th. Ziehen, 1924) и «духовная ипохондрия» (J. Falret, 1866), встречающихся с разной частотой при эндогенных заболеваниях. В работе впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа больных, у которых в юношеском возрасте наблюдались депрессии с симгггомокомплексом «метафизической интоксикации», что позволило оценить отдаленные исходы заболеваний, манифестировавших подобными состояниями, выработать и верифицировать критерии их нозологической диагностики и прогноза. На основе проведенного в динамике комплексного психопатологического и клинико-патопсихологического исследования с использованием современных методов патопсихологического и психодиагностического изучения больных с данной патологией впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, специфичных для юношеского возраста, в частности о патопластической и патогенетической роли возрастного фактора и участии определенных конституционально-личностнь1х особенностей больных в их формировании; выделены специальные для данных состояний терапевтические и социо-реабилитационные тактики.

Практическая значимость работы. Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации юношеских депрессий с симптомокомшгексом «метафизической интоксикации». Установленная клиническая типология этих состояний и ряд характерных для них конституционально-генетических параметров способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению юношеских метафизических депрессий, важных для их прогностической оценки. Разработаны рекомендации по дифференцированной терапии метафизических депрессий в зависимости от их клинико-психопатологической структуры и нозологической принадлежности, включающие как современные психофармакологическую и психотерапевтическую тактики, так и основные подходы к организации и проведению психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи для этого контингента больных.

Полученные результаты исследования нашли применения в практической работе психоневрологических диспансеров №13 и №21 г. Москвы, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ №15 и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра №156) г. Москвы, а также постоянно действующего семинара: «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого в НЦПЗ РАМН. Использование полученных результатов поможет в практике работы психиатров и врачей учреждений общего профиля, обслуживающих молодежный контингент больных, что послужит обеспечению более ранней диагностики, решению экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, своевременному адекватному лечению, особенно важных для больных пубертатного возраста.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Юношеские депрессии с симптомокомплексом "метафизической интоксикации" (типология, диагностика, прогноз и вопросы терапии)"

Выводы

1. Возникающие в юности протрагированные депрессии с преобладанием симптомокомплекса «метафизической интоксикации» могут рассматриваться как специфичные для юношеского возраста психопатологические состояния, формирующиеся под патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора и при участии определенных конституционально-личностных особенностей.

2. Клиническая картина юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» характеризуется атипичностью и неравномерностью проявлений депрессивной триады с доминированием сверхценных идей в сфере ценностно-смыслового отношения к жизни, проявляющихся в виде размышлений о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом, о сущности смерти с оправданием правомочности самоубийства.

3. Юношеские депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» психопатологически неоднородны по содержанию сверхценных построений, картине депрессивного аффекта, а также по характеру коморбидных расстройств. В зависимости от соотношения указанных структурных компонентов в картине метафизической депрессии правомерно выделение трех ее типологических разновидностей, обозначенных как «экзистенциальный невроз», «собственно метафизическая интоксикация», «духовная ипохондрия».

3.1. Психопатологическая картина «экзистенциального невроза» характеризовалась возникновением сверхценных пессимистических идей абстрактного содержания с размышлениями о «человеческом существовании», тревожными опасениями по поводу утраты смысла жизни, навязчивыми мыслями о собственной бесперспективности вплоть до депрессивных руминаций и ситуационно значимым суицидальным поведением. Их проявления были тесно связаны с химическим компонентом депрессии, развивались в структуре тревожной или (реже) тревожно-тоскливой депрессии с идеомоторной заторможенностью, идеями малоценности и самоуничижения и имели отчетливо обсессивно-фобическое оформление. На высоте состояния они сопровождались выраженными обсессивно-фобическими расстройствами в виде суицидофобии, социофобии, навязчивых сомнений и воспоминаний.

3.2. В картине депрессии при «собственно метафизической интоксикации», доминирующие сверхценные идеи формировались по типу депрессивного мировоззрения, проявлялись рационалистическим обоснованием размышлений о бесцельности жизни и неизбежности смерти и носили характер депрессивного моноидеизма, логическим завершением которого становились суицидальные установки. Тимический компонент приобретал дисфорический или апатический характер со стертым идеаторным торможением и рудиментарными дисморфофобическими, гебоидными или истерическими расстройствами.

3.3. При варианте метафизической депрессии по типу «духовной ипохондрии» в психопатологической структуре состояния ведущее место занимали сверхценные идеи неполноты своего духовного развития с неудовлетворенностью собственным внутренним миром, болезненным ощущением непонимания со стороны окружающих, которые в совокупности служили основой суицидальных тенденций больных. Состояние больных определяли явления аутопсихической деперсонализации с преимущественным расстройством идеаторной сферы с нарушением в иерархии высших духовных ценностей. Тимический компонент был представлен тревожно-апатическим или тоскливым аффектом с выраженными анестетическими проявлениями. Сверхценные психопатологические проявления нередко сочетались с обсессивным характером расстройств (лиссо- и суицидофобия, навязчивый самоанализ, мелодии и счет), явлениями соматопсихической деперсонализации, а также с дисморфофобическими идеями и сензитивными идеями отношения.

4. Юношеские депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» оказались нозологически неоднородными и наблюдались в рамках динамики психопатии (преимущественно шизоидного круга), аффективного заболевания (МДП, циклотимия), и при малопрогредиентной шизофрении (в том числе, при атипичном пубертатном приступе и вялотекущей форме).

4.1 Типологические разновидности юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» являются информативными для их нозологической и прогностической оценки и обнаружили определенную нозологическую предпочтительность каждого из этих типов. Так, состояния по типу «экзистенциального невроза» преимущественно наблюдались при динамике психопатии и аффективном заболевании; картина «собственно метафизической интоксикации» - при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного пубертатного приступа и при динамике психопатии; «духовная ипохондрия» была характерна в основном для вялотекущей юношеской шизофрении.

4.2. Данные психодиагностического (СЖО, БС8-К, ТС1-125, 8РС>-74) и экспериментально-психологического исследования достоверно подтвердили не только обоснованность нозологической дифференциации юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», но и характер преимущественного соотношения их типологических разновидностей и нозологической оценки, установленные методом клинического наблюдения.

5. Психодиагностическое обследование больных с юношеской метафизической депрессией позволило определить специфические свойства их конституционально-личностной структуры, включающие преобладание шизоидного радикала, поленезависимого когнитивного стиля познавательной деятельности, а также определенной их мировоззренческой особенности в виде отсутствия способности позитивного ощущения смысла жизни и повышенного уровня страха смерти с высоким риском развития суицидальных тенденций.

6. Тактика ведения больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» определяется такими их основными психопатологическими особенностями как: наличие суицидального поведения как главного компонента в структуре болезненного мировоззрения этих больных; низкая комплаентностъ больных в силу свойственных юности протестных установок и отсутствия сознания болезненного характера данного типа депрессии; доминирование в клинической картине рассматриваемых состояний стойких сверхценных построений при меньшей выраженности других компонентов депрессии.

6.1. Основные лечебные мероприятия для этих больных включают следующие рекомендации: 1) предпочтение стационарного ведения этих больных амбулаторному; 2) необходимость начала лечения с массивной психотропной терапии с использованием методов интенсивной терапии (с участием парентеральных способов введения лекарств), сочетанное применение нейролептиков с общим антипсихотическим действием и элективным положительным влиянием на идеаторные функции (трифлюоперазин, флюпентиксол) и антидепрессантов сбалансированного действия для избежания активизации суицидальных тенденций (амитриптилин, флювоксамин); 3) последующее включение в схему лечения психотерапии по миновании остроты состояния.

6.2. Из современных психотерапевтических подходов на последующем этапе стационарной терапии предпочтительной является групповая межличностная психотерапия в виде интеграции ее экзистенциальной и когнитивной модели, специально разработанной для этого контингента больных. Согласованность действий психиатра и психолога в стационаре и последующей длительной амбулаторной терапии, при условии социальной поддержки со стороны референтного окружения больных, способствуют устойчивости достигнутой ремиссии, правильной профессиональной ориентации больных и выбору оптимальных условий для дальнейшего успешного их социального функционирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», проведенное на основе клинического наблюдения 53 больных и данных когортного клинико-катамнестического изучения 74 больных (длительность катамнеза свыше 7 лет), позволило установить ряд недостаточно освещенных ранее положений, касающихся клинических проявлений, типологии, феноменологии этих состояний, их нозологической принадлежности, а также особенностей динамики, отдаленных исходов, прогноза и вопросов терапии.

На основании проведенного исследования в 29,9% (38 больных) данные состояния были оценены в рамках пубертатной динамики психопатии преимущественно шизоидного круга, в 17,3% (22 больных) как аффективное заболевание (маниакально-депрессивный психоз и циклотимия); у 52,8% (67 больных) была диагностирована малопрогредиентная шизофрения, в том числе: у 21,3% (27 больных) в форме атипичного пубертатного приступа и у 31,5% (40 больных) в виде юношеской вялотекущей шизофрении.

При изучении клиники и психопатологии юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» было установлено, что основным их содержательным комплексом являются доминирующие пессимистические размышления, касающиеся ценностно-смысловой сферы, в виде идей бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом, и тесно связанные с ними размышления о сущности смерти и правомочности самоубийства, носящие характер депрессивного мировоззрения при рудиментарности и неравномерности проявлений депрессивной триады в целом. О депрессивном генезе этих состояний также свидетельствовали следующие признаки: идеи малоценности и самоуничижения; суточные колебания состояния; соматовегетативные депрессивные симптомы; возможность возникновения в рамках данного состояния аффективной фазы другого знака; обнаруживаемое у ряда больных острое начало заболевания, порой приуроченное к сезону года; положительная динамика состояния под влиянием антидепрессантов.

На депрессивный генез данных состояний указывали также суицидальные мысли и тенденции, имеющие свои характерные особенности. Как подчеркивается многими исследователями, именно в период адолесценции происходит формирование представлений о смерти и соотношения этого понятия с собственной личностью, что обусловливает повышенный интерес подростков к теме смерти и размышлениям о смысле жизни. В результате недостаточной психической зрелости степень осознания ценности собственной жизни носит формальный характер, а граница между истинным суицидальным поведением и демонстративным весьма условна. Это подтвердилось и в наших наблюдениях. Здесь абстрактные размышления о смерти занимали доминирующее положение в сознании больного и входили в структуру юношеских метафизических депрессий, в связи с чем ценность жизни резко снижалась вплоть до «пассивного согласия на смерть» (Е.М. Вроно, 1984), что и играло роль предиспозиционного фактора в генезе суицидального поведения. Антивитальные переживания (размышления об отсутствии ценности жизни), являющиеся по существу начальной стадией суицидального поведения, выявлялись у всех изученных нами больных. Суицидальные мысли были выявлены у 79 (62,2%) больных, суицидальные попытки в 49 (38,6%) случаях. Значительная частота повторных суицидальных попыток (55,1%) также свидетельствовала о высокой суицидальной опасности этих состояний.

Все вышеперечисленные специфические особенности юношеских метафизических депрессий, при наличии определенной конституционально-личностной структуры, были обусловлены патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора, который находил свое отражение как в возникновении этих состояний лишь в юношеском возрасте, так и в оформлении их клинической картины, а также в особенностях суицидального поведения больных.

Во всех случаях отчетливые болезненные расстройства появлялись у больных в юношеском периоде (между 15 и 22 годами), развивались постепенно, реже остро. Течение описанных депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» отличалось длительным, подчас затяжным характером. Так, у 81 (63,8%) больного длительность депрессии превышала 6 месяцев. Затяжные депрессии с длительностью более 1 года, отмечены у 45 (35,4%) больных. При этом наблюдалась волнообразность в выраженности клинических проявлений, колебание интенсивности пессимистических сверхценных построений. Гипоманиакальные состояния так лее, как и депрессии, имели свои возрастные особенности, когда вместо ускорения течения ассоциативных процессов наблюдалось снижение продуктивности и творческой активности в реальной деятельности с чрезвычайной сосредоточенностью на одном круге идей, и деятельность больных протекала в узком русле, предопределенном сверхценным характером занятий.

Как показало изучение юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», определенное значение в оформлении клинической картины депрессии оказывали и коморбидные психопатологические расстройства, которые наблюдались у 87,4 % изученных больных. Они проявлялись в тесной связи с собственно аффективными нарушениями, нередко полностью проходили по мере редуцирования депрессивного состояния и включали в себя как специфические юношеские проявления - дисморфофобические (20,5%), гебоидные (13,7%), так и общие с больными зрелого возраста симптомокомплексы: эпизоды обсессивно-фобических расстройств (43,2%), соматоформные расстройства чаще в виде конверсионных истерических реакций (23,4 %), явления соматопсихической деперсонализации (13,5%).

По 21-пунктной шкале Hamilton Depression Scale (HDRS) интенсивность депрессивных расстройств в большинстве случаев соответствовала по С.Н. Мосолову (1995) депрессиям средней тяжести (от 17 до 27 баллов) - у 64,2 %, легкой (от 11 до 17 баллов) - у 24,5 % и тяжелой (более 27 баллов) - у 11,3 %.

Изучение психопатологической структуры юношеских метафизических депрессий выявило их клиническую неоднородность, которая, прежде всего, касалась структуры сверхценных построений, и в определенной степени типа преобладающего аффекта и наличия ряда коморбидных психопатологических проявлений. Было установлено наличие трех основных типологических разновидностей эндогенных депрессий с картиной «метафизической интоксикации», встречающихся у больных с разной частотой, которые несколько условно с учетом исследователей, впервые описавших их картины, были названы, как «экзистенциальный невроз» (V. Frankl, 1963), «собственно метафизическая интоксикация» (Th. Ziehen, 1924), «духовная ипохондрия» (J. Falret, 1886).

Клиническая картина метафизических депрессий с вариантом по типу «экзистенциального невроза» (40,2%) характеризовалась доминированием сверхценных пессимистических построений абстрактного содержания с навязчивым «страхом пустоты» и тревогой по поводу «человеческого существования» (т.н. «экзистенциальная тревога»), с ощущением утраты смысла жизни и постоянно повторяющимися мыслями о собственной бесперспективности, доходящими в отдельных случаях до уровня депрессивных руминаций. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тревожным и реже тревожно-тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком настроения. Достаточно выраженными были идеи малоценности и самоуничижения. Имело место идеаторное и моторное торможение. Суицидальное поведение было обусловлено степенью выраженности аффекта и личностно значимой психотравмирующей ситуацией. Коморбидные психопатологические проявления возникали лишь на высоте состояния и были представлены в основном обсессивно-фобическими расстройствами в виде суицидо- и социофобии, навязчивых сомнений и воспоминаний.

При варианте депрессии по типу «собственно метафизической интоксикации» (34,6%) в клинической картине доминировали сверхценные построения в виде рационалистических размышлений о неизбежности смерти и бесцельности жизни в целом с формированием депрессивного мировоззрения. Происходящая перестройка взглядов и «переоценка ценностей» у этих больных находились в противоречии с их прежними личностными установками. В данном случае можно говорить о своеобразном депрессивном моноидеизме, обозначенном исследователями как «экнойя» (Т. Ziehen, 1926) или «сверхценный аффект» (П.Б. Ганнушкин, 1933), когда происходило «замещение» идеи соответствующим аффектом. Тимический компонент был представлен в основном апатическим и дисфорическим аффектами. Идеаторный и моторный компоненты были выражены незначительно. Суицидальное поведение в данной группе не было связано с конфликтной ситуацией и не имело психологически понятного повода, а являлось результатом длительных рациональных размышлений о смысле жизни и сущности смерти. Коморбидные психопатологические проявления были представлены наименее отчетливо и характеризовались в основном дисморфофобическими идеями, гебоидными проявлениями и конверсионными истерическими реакциями.

При метафизических депрессиях, протекающих с вариантом по типу «духовной ипохондрии» (25,2%), в основе психопатологической структуры состояния ведущее место занимали сверхценные идеи неполноты своего духовного развития с неудовлетворенностью собственным внутренним миром, в основе которых лежали явления аутопсихической деперсонализации с преимущественным вовлечением идеаторной сферы, которая, в отличие от моральной анестезии J. Falret (1866), затрагивала иерархию высших духовных ценностей. Тимический компонент в основном был представлен тревожно-апатическим или тоскливым («анестетическая меланхолия») аффектами. Отчетливой моторной и идеаторной заторможенности отметить не удавалось. Идеи бесперспективности, малоценности, собственной несостоятельности отмечались у всех больных, тогда как идеи самообвинения были нехарактерны. Суицидальные тенденции возникали, как правило, в ситуации, которая оказывалась конфликтогенной только потому, что внешние проявления депрессивной настроенности больных не получили адекватной оценки со стороны окружающих. Коморбидные психопатологические проявления в этой группе были наиболее выраженными, часто встречались лиссо- и суицидофобия, навязчивый самоанализ, мелодии и счет, дисморфофобические и сенситивные идеи отношения, явления соматопсихической деперсонализации.

В ходе исследования были установлены отчетливые корреляции между типологическими вариантами юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и их нозологической природой. Так, оказалось, что «экзистенциальный невроз» чаще наблюдался при динамике психопатии (41,2%) и аффективном заболевании (31,4%), в меньшей степени при вялотекущей шизофрении (23,5%) и совсем редко при атипичном пубертатном приступе (3,9%); «собственно метафизическая интоксикация» -при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного затяжного пубертатного приступа (45,5%), при динамике психопатии (31,8%) и реже при вялотекущей шизофрении (13,6%) и аффективном заболевании (9,1%); «духовная ипохондрия» была характерна в основном для вялотекущей юношеской шизофрении (68,8%) и в значительно меньшей степени для атипичного пубертатного приступа (15,6%), динамики психопатии (9,4%) и аффективного заболевания (6,2%).

В процессе проведенного анализа был выявлен и ряд других особенностей клиники и феноменологии юношеских метафизических депрессий, различных для каждой из выделенных нозологических групп.

Так, при динамике психопатии (38 б-х, 29,9%) в клинической картине, наряду с типичными признаками депрессивной триады, всегда присутствовали эмоционально значимые размышления о психотравмирующей ситуации. Суицидальное поведение отличалось тем, что на передний план, даже в случае преднамеренных попыток, выступали черты демонстративности с «разыгрыванием» театральных сцен собственного самоубийства, чтобы смерть «произвела впечатление». Суицидальные попытки совершали 47,4% больных. По классификации Е. Шир, в случае демонстративного поведения (33,3%) попытки осуществлялись больными в присутствии родственников или «объекта своей любви» с расчетом, что их спасут и с тем, чтобы, обратив на себя внимание своим поступком, вызвать возмущение окружающих или доставить обидчикам неприятности. При серьезно продуманных попытках (44,4%) поведение больных, напротив, строилось таким образом, чтобы больному «не помешали», достаточно длительно планировалось, но при этом в основном выбирались способы, которые не могли бы «испортить» внешний вид в момент смерти. По способу осуществления наиболее часто встречались самопорезы (34,3%) и отравление медикаментозными средствами (31,4%). Кроме этого, у 15,8 % были выявлены аутоагрессивные действия в виде нанесения порезов на область предплечья, возникающие, в основном, на высоте истероформной реакции. Учитывая то, что 66,7% от общего числа этих больных в последствии предпринимали суицидальные попытки, данные аутоагрессивные действия можно рассматривать как предикторы суицидального поведения. Также отмечалась высокая частота повторных суицидальных попыток (61,1%). По данным катамнеза, по миновании юношеского возраста суицидальные попытки осуществлялись в 27,3%, из них 9,1% больных в инволюционном возрасте в условиях внезапно возникшей тяжелой психотравмирующей ситуации покончили жизнь самоубийством. Повторные аффективные расстройства возникали лишь в условиях психотравмирующей ситуации, что указывает на сниженную устойчивость этих больных к действию разнообразных внешних факторов. Сверхценные построения, свойственные этим больным в юношеском возрасте, в дальнейшем, при сглаживании повторных аффективных фаз, приобретали меньшую эмоциональную насыщенность. В то же время они нередко определяли выбор их профессии и, таким образом, оказывали положительное влияние на уровень социально-трудовой адаптации.

При аффективном заболевании (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) (22 б-х, 17,3%) клиническая картина характеризовалась более гармоничной представленностью основных компонентов депрессивной триады, соматовегетативными признаками и правильными суточными колебаниями. Интенсивность суицидальных тенденций в данном случае наиболее отчетливо определялась тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идеи малоценности и вины), формирующих депрессивное мировоззрение. Суицидальные попытки совершались в 27,3% случаях, редкими были повторные попытки (лишь в 16,7%). В соответствии с классификацией Е.Шир, наиболее часто встречались такие виды суицидального поведения, как амбивалентное (50,0%) и преднамеренное (33,3%). Самым распространенным способом было отравление медикаментозными средствами (42,8%). Аутоагрессивных действий, а также суицидальных попыток, в том числе и завершенных суицидов за период катамнестического обследования выявлено не было. Как показал катамнез, сверхценные абстрактные построения, доминирующие в картине юношеской метафизической депрессии, в дальнейшем редуцировались и не влияли на выбор и уровень социально-трудовой адаптации, которая целиком зависела от частоты и тяжести аффективных нарушений. У 15,4% больных наблюдалась стойкая редукция аффективных расстройств, а перенесенное ими в юности депрессивное состояние оказалось единственным. У других больных (84,6%) аффективные расстройства возникали вновь, среди них: у 30,8% было течение по монополярно-депрессивному типу, у остальных 53,8% - по биполярному, причем у последних в 23,1% случаев аффективные расстройства не выходили за рамки циклотимического уровня, а у 30,7% больных имели место развернутые аффективные приступы - биполярный тип МДП.

При малопрогредиентной шизофрении, протекающей в виде атипичного пубертатного приступа (27 б-х, 21,3%), клиническая картина характеризовалась доминированием дисфорического настроения до типу «Unlust». Обращали на себя внимание многообразие и сложность тимического компонента депрессии. На высоте депрессивного состояния здесь отмечался значительный полиморфизм картины, который был обусловлен появлением многочисленных транзиторных субпсихотических эпизодов, проявления которых рядом больных истолковывались в мировоззренческом плане. Картина суицидального поведения в целом была сходна с наблюдающейся при динамике психопатии, однако способы суицидов были более жестокими и чаще требовалось проведения реанимационных мероприятий. Суицидальные попытки совершали 33,3% больных. Наиболее часто встречался преднамеренный (44,4%) и демонстративный (33,3%) виды суицидов (по классификации Е.Шир). По способу суицидальных попыток чаще выявлялось отравление медикаментозными средствами (61,5%). Аутоагрессивные поступки, встречавшиеся в 7,4% случаях, в отличие от больных с динамикой психопатии, имели другую направленность. Так, следы от нанесенных порезов обнаруживались не только в области предплечий, но и на кистях, голенях, нередко одновременно наносились ожоги. Отмечалась высокая частота повторных суицидальных попыток (55,6%). При катамнестическом обследовании суицидальные попытки можно было констатировать лишь у 7,1% этих больных. По миновании юношеского периода и выходу больных из затяжного приступа болезни происходила редукция аффективных расстройств. Сверхценные построения абстрактного содержания сохранялись, но если в юности они оказывали дезадаптирующее влияние, то в дальнейшем, напротив, они играли решающую роль в социально-трудовой адаптации, определяя выбор профессии и становясь важным реадаптационным фактором. Негативные изменения были неглубокими и ограничивались у большинства больных лишь углублением преморбидного склада, тесно переплетающимся с признаками психического ювенилизма парциального типа или легким эмоционально-волевым обеднением.

При юношеской вялотекущей шизофрении (40 б-х, 31,5%) депрессивный аффект у больных был представлен, главным образом, чувством безразличия, сочетающимся с тревогой или раздражительностью. У всех больных были выражены нарушения мышления по шизофреническому типу. Выраженный полиморфизм проявлений депрессии был обусловлен тесным сочетанием в её картине сверхценных построений с различными неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Суицидальные попытки этих больных (40,0%) всегда возникали неожиданно для окружающих, и способы их были особенно нелепыми, жестокими и требовали проведения реанимационных мероприятий или оперативных вмешательств (в случае самопорезов). В соответствии с классификацией Е. Шир, чаще встречалось амбивалентное (43,7%) и преднамеренное (25,0%) суицидальное поведение. Повторные суицидальные попытки совершались в 62,5% случаях. По данным катамнеза, по миновании юношеского возраста суицидальное поведение отмечено у 44,0% больных, при этом 24,0% из них погибли в результате завершенного суицида. При оценке дальнейшего течения заболевания оказалось, что у 60,0% больных сохранялись стертые циклотимоподобные и неврозоподобные расстройства. Сверхценные построения также проявлялись у них в более редуцированной форме и нередко приобретали аутистический оттенок, не достигая выраженного резонерства. У части этих больных они «реализовывались» в профессиональной деятельности, и таким образом оказывали адаптирующее влияние. Негативные изменения были неглубокими и ограничивались больше явлениями астенической и стенической аутизациями. У другой части больных (40,0%) также сохранялось непрерывное течение, но здесь имело место усложнение продуктивных расстройств без их выхода, однако, за рамки неврозоподобных и психопатоподобных регистров. Депрессивные расстройства сглаживались, приобретая рудиментарный и крайне атипичный характер, нарастали негативные изменения, а сверхценные построения трансформировались в навязчивое самоанализирование по типу «умственной жвачки» (die Grübelsucht по W. Griesinger, 1868) с резонерством. В структуре личностных изменений этих больных, которые в большинстве случаев были отнесены нами к дефекту по типу «фершробен», значительное место занимали черты психофизического инфантилизма.

Для решения задач выделения критериев дифференцированной нозологической диагностики и прогноза юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», наряду с главным диагностическим критерием - типологической разновидностью этих состояний, нами были оценен вклад ряда конституционально-генетических параметров, характеризующих этих больных. По некоторым этим показателям были выявлены существенные различия между нозологическими группами. Так, при сравнении юношеских метафизических депрессий по их типологическим разновидностям оказалось, что, при динамике психопатии имело место преобладание варианта по типу «экзистенциального невроза» (55,3%) и «собственно метафизической интоксикации» (36,8%); при аффективном заболевании - явное преобладание «экзистенциального невроза» (72,7%); при атипичном шизофреническом пубертатном приступе - «собственно метафизической интоксикации» (74,1%), а при вялотекущей шизофрении -«духовной ипохондрии» (55,0%) и «экзистенциального невроза» (30,0%).

При сравнении нозологических групп по конституционально-личностному складу больных было выявлено, что при динамике психопатии имело место преобладание личностей типа истерошизоидов (47,3%), при аффективном заболевании - сенситивных шизоидов (36,4%) и большая представленность нешизоидных личностей (психастенический - 27,3% и гипертимный - 13,6%), при атипичном пубертатном приступе - стеничных шизоидов (44,5%), а при вялотекущей шизофрении - мозаичных (30,0%), сенситивных шизоидов и истерошизоидов (по 22,5% соответственно).

При сравнении нозологических групп по особенностям раннего онтогенеза оказалось, что при аффективном заболевании явно преобладало развитие без существенных отклонений от нормы (77,3%), редко встречался ускоренный и задержанный типы (13,6% и 9,1% соответственно) и вообще отсутствовал искаженный. При психопатии преобладали нормальный (39,5%), ускоренный (31,6%) и искаженный (26,3%) типы раннего развития (задержанный отмечалось лишь в 2,6%). При малопрогредиентной шизофрении доминировал искаженный тип дизонтогенеза (48,1% при атипичном пубертатном приступе и 65,0% при вялотекущей форме). Причем при атипичном пубертатном приступе нормальное, ускоренное и задержанное онтогенетическое развитие встретилось в 25,9%, 14,9; и 11,1% соответственно, тогда как при вялотекущей шизофрении нормальное и ускоренное отмечалось лишь по 12,5% соответственно, а задержанное в 10,0% Наибольшая частота патологических эпизодов детства была выявлена при малопрогредиентной шизофрении (63,0% при атипичном пубертатном приступе и 70,0% при вялотекущей форме). Причем, в отличие от больных с динамикой психопатии и аффективным заболеванием, здесь в основном были отмечены эпизоды симптоматической лабильности и бредоподобного фантазирования.

При сравнении нозологических групп по наследственной отягощенности среди родителей было установлено: при динамике психопатии - высокая частота личностей психопатического склада (62,1%), при аффективном заболевании - с аффективной патологией и алкоголизмом (40,0% и 20,0% соответственно), при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного пубертатного приступа - психопатических личностей (47,1%), лиц с аффективной патологией (29,4%) и шизофренией (17,6%). Тогда как при вялотекущей форме имело место явное накопление шизофрении (45,7%). Аналогичные соотношения в сравниваемых нозологических группах наблюдались и у родственников П степени родства.

Дополнительное использование психодиагностических (СЖО, DCS-R, TCI-125, SPQ-74)19 и экспериментально-психологического20 методов при обследовании больных позволило выявить четкие закономерности соотношения этих показателей при каждом из вариантов юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и статистически достоверно подтвердить (р<0,05) не только обоснованность нозологической дифференциации метафизических депрессий, но и характер корреляции между типологическими вариантами данных состояний и их нозологической природой, установленные традиционным клиническим способом. Другим важным результатом, полученным с использованием психодиагностических методов, являлось количественное подтверждение таких специфических особенностей конституционально-личностной структуры изученных больных, как преобладание шизоидного радикала, поленезависимый когнитивный стиль познавательной деятельности, специфической мировоззренческой особенности, заключающейся в отсутствии способности позитивного ощущения смысла жизни («экзистенциальная фрустрация» по V. Frankl, 1963) и наличии повышенного страха смерти, что свидетельствует о значительном риске развития суицидальных тенденций.

Не менее значимой для решения оказалась также проблема лечения больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», учитывая их затяжной, резистентный к терапии характер и высокую суицидальную опасность и низкую комплаентность этих больных.

19 Обработка результатов СЖО и БОЭ-Я проводилась совместно со старшим научным сотрудником НЦПЗ РАМН, К.П.Н. О.Ю. Казьминой, а ТС1-125 и 8РС>-74 с научными сотрудниками НЦПЗ РАМН А.Г. Ефремовым и М.Ю. Максимовой.

20 Данный раздел выполнен совместно со старшими научными сотрудниками НЦПЗ РАМН, к.п.н. Т.К. Мелешко и кльн. В.П. Критской.

Проведенное изучение больных юношескими метафизическими депрессиями показало, что стационарное лечение следует предпочесть амбулаторному, а ведущее место на первых этапах лечения отводить психофармакотерапии. При построении терапевтической тактики необходимо было, прежде всего, руководствоваться типом преобладающего аффекта, психопатологическими особенностями клинической картины и индивидуальными особенностями реакции больного на препараты. При выборе антидепрессанта в процессе лечения мы столкнулись с определенными трудностями, связанными, прежде всего, с психобиологическими особенностями юношеского контингента больных, в частности с недостаточной зрелостью у них морфофункциональных систем организма, а также с более высоким у них суицидальным риском по сравнению с больными зрелого возраста, что обуславливало следующее: 1) большую частоту развития побочных эффектов при применении трициклических антидепрессантов (ТЦА); 2) опасность применения ТЦА в связи с их выраженной токсичностью при передозировке в случае совершения больными с их помощью суицидальных попыток, особенно частых у этих больных; 3) большую опасность активизации у больных абстрактных пессимистических размышлений и суицидальных мыслей при применении большинства серотонинергических антидепрессантов, что, по-видимому, связано с проявлениями их побочных эффектов (тревоги и акатизии), возникающих в первые две недели лечения.

В связи с указанными особыми обстоятельствами, наиболее предпочтительным оказалось начало лечения изученных больных в период выраженных клинических проявлений в стационаре и с парентерального применения трициклических антидепрессантов, не обладающих при этом способе введения суицидальном риском, и лишь затем их постепенное уменьшение до минимальных доз с одновременным избирательным осторожным присоединением серотонинергического антидепрессанта (флювоксамина). Доминирование в клинической картине депрессии у всех изученных больных сверхценных образований обусловило также необходимость обязательного включения в схему их лечения нейролептиков с общим антипсихотическим действием и элективным положительным влиянием на идеаторные построения (трифлюоперазин, флюпентиксол).

При оценке эффективности проводимой терапии по суммарному баллу ШЖБ было установлено, что наиболее быстрая редукция суммарного балла ШЖБ наблюдается при варианте по типу «экзистенциального невроза», при варианте по типу «собственно метафизическая интоксикация» снижение данного показателя достигалось лишь к концу 4 недели, а при варианте по типу «духовной ипохондрии» динамика результатов терапии была наименее отчетливой, что соответствует литературным данным о высокой резистентности депрессий, в структуре которых значительное место занимают деперсонализационные расстройства.

Обязательным звеном лечения юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» являлась психокоррекционная работа, которая, прежде всего, строилась с учетом имеющегося депрессивного мировоззрения, конституционально-личностных особенностей больных и значимости для них тех или иных факторов внешней среды. Исходя из специфики психотерапевтических задач, была разработана интегративная модель групповой межличностной терапии, включающая в себя экзистенциальную и когнитивную методики, проводимая наряду с семейной психотерапией. Наиболее оптимальными условиями для реализации этого аспекта лечебно-реабилитационной помощи больным, как в период выраженных клинических проявлений метафизических депрессий, так и по его завершению на этапе становления ремиссии, оказалась согласованность действий психиатра и психотерапевта, участвующих как в ведении больного в стационаре, так и на этапе его социально-трудовой адаптации.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Крылова, Елена Сергеевна

1. Аведисова А.С. Начальные этапы малопрогредиентной ипохондрической шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. 1982. - Вып.1. - с. 91-97.

2. Алексанянц РА. Простая форма шизофрении. /Дисс. . канд. мед. наук. -М. 1956.

3. Алиев М.Г. Суицидальное поведение у детей и подростков с психогенной депрессией //Вопросы психоневрологии. Азерб.мед.ин-т. 1984. - в.9. - С. 341-343.

4. Амбрумова А.Г. Вроно Е.М. О некоторых особенностях суицидального поведения детей и подростков. //Журн. невропатол. и психиатр. 1983. -т.83, В.10.-С. 1544-1547.

5. Амбрумова А.Г., Бородин C.B. Актуальные проблемы суицидологи. //М.: Медицина 1981. - С. 6-25.

6. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Актуальные проблемы суицидологи. //М.: Медицина. 1978. - том 82. - С. 6-28.

7. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. //Методические рекомендации. -М. 1980. - 37 с.

8. Аменицкий Д.А. Навязчивые, сверхценные и бредовые образования и их судебно-психиатрическое значение. //Дисс. . докт. мед. Наук. М. -1942.

9. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение Ш //Журн.невропатол. и психитр. 1978. - Т.78, в.9. - с. 1342-1347.

10. Арямов И.А. Рефлексология детского возраста. //М.: Медицина. 1924.

11. Ахапкина М.В. Психопатология и клиника деперсонализационных расстройств при шизофрении. // Автореф. Дис. канд. мед. наук. .М. -1993.-21С.

12. Баранов П.А. Психопатология анестетических депрессий в клинике приступообразно-прогредиенгной шизофрении. //Автореф. Дис. канд. мед. наук-М.-1989. 23 с.

13. Беззубова Е.Б. Клинические особенности этапов формирования деперсонализации в подростково-юношеском возрасте. //Журн. Невропатол. и психиатр. 1985. -т.85. - в.11. - С. 1680-1684.

14. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. //СПб.: из серии «Золотой фонд психотерапии».- Питер,- 2003. 304 с.

15. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. //СПб.: Практикум по психотерапии.-2002.-544 с.

16. Бернпггейн А.Н. Клинические лекции о душевных болезнях. /УМ. 1912.

17. Бильжо А.Г. Благоприятные исходы на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении. //Дисс. . канд. мед. наук. М.- 1987. - 290 с.

18. Бондарев Н.И. Краткое руководство по психиатрии. //М.: Медицина. -1928.

19. Борисова O.A. Клинические особенности доманифестных состояний у больных аффективным психозом. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. -1989.-24 с.

20. Брезовский М. О влиянии возраста заболевания на исход первичных дефект-психозов. //Дисс. докт. мед. наук. Юрьев. - 1909.

21. Бунеев А.Н. О шизоидных невротиках. //Журн. психологии, неврологии и психиатрии. 1932. - №2. - с. 198-211.

22. Бутковский П. Душевные заболевания, изложенные сообразно началам нынешнего учения психиатрии в общем и частном, теоретическом и практическом содержании. //М. 1834, ч. 1-2.

23. Вартанян М.Е. Генетика психических болезней. //Руководство по психиатрии /Под ред. A.B. Снежневского. М.: Медицина, 1983. - Т.1 - С. 115-133.

24. Вертоградова О.П., Волошин В.М., Суворов А.К. О возрастных различиях депрессивного аффекта. //Сравнительно-возрастные аспекты нервных ипсихических заболеваний: Тез. Докл. 24-26 марта 1982 г. /Под ред. В.В. Ковалева. Свердловск. - 1982. - С. 8-10.

25. Вертоградова О.П., Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д. Возрастные аспекты проблемы депрессии. //Сб. Моск. НИИ Психиатрии МЗ РФ. 1987. - с. 1114.

26. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. //СПб.: Краткое руководство. -Питер- 2001.-432с.

27. Владимирова Т.В. Юношеские депрессии (диагностика, типология и вопросы прогноза). // Дисс. . канд. мед. наук. -М. 1987. -284с.

28. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. ПЛ.: Медицина. 1982. - с. 191.

29. Воробьев В.Ю. Об одном из вариантов юношеской шизофрении, протекающей с преобладанием явлений деперсонализации. //Журнал невропатол. и психиатр, им. Корсакова. -1971. в. 8. - С. 1224-1232.

30. Вроно Е.М. Особенности суицидального поведения у детей и подростков с различными типами депрессий. //Автореф. Дис. канд. мед. наук. М. -1984.-17 с.

31. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. //М.: Медицина. 1971. -128 с.

32. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. 1933. //В книге «Избранные труды» М.: Медицина, 1964 - 116 с.

33. Ганнушкин П.Б. Психастенический характер. К учению о патологических характерах. //Ж-л «Современная психиатрия». декабрь 1907. - с. 433-441.

34. Гаркави H.JI. Синдром отчуждения витальных чувств. //Тр. Психиатрической клиники им. С.С. Корсакова IММИ.- М. 1945. - вып.8.-382 с.

35. Гегель Г.В.Ф. Феноменология духа. //Философский словарь /Под ред. И.Т. Фролова. 6-е изд., перераб. и доп. -М.:Политиздат, 1991. - 560 с.

36. Гиляровский В.А. Психиатрия. //Руководство для врачей и студентов. М. -Л., 1931.

37. Гурьева В.А. К систематике пубертатной психопатологии. //Современные проблемы подростковой общей и судебной психиатрии. М. - 1987. С. 312.

38. Гурьева В.А. Принципы диагностики в подростковом возрасте. //Проблемы современной подростковой психиатрии. М. - 2001. - с. 8-15.

39. Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. //Под ред. Проф. В.А. Гурьевой. М.: Генезис. -2001.-480 с.

40. Гурьева В,А., Гиндикин В.Я. Раннее распознавание шизофрении. //М,: «Высшая школа психологии». 2002. - 304 с.

41. Данилова Л.Ю. Особенности течения циклотимоподобной шизофрении пубертатного возраста. //Журн. Невропатол. и психиатр. 1986. В. 10. - С. 1539-1543.

42. Дробижев М.Ю., Лукьянова Л.Л. Депрессии при вялотекущей простой шизофрении (к проблеме соотношения позитивных и негативных расстройств). //Журн. невропатол. и психиатр. -1991. в. 4. - с. 60-64.

43. Дубницкая Э.Б. Сравнительный клинико-генетический нализ малопрогредиентной и манифесиных форм шизофрении. //Журн. невропатол.и психиатр.-1987,- Т. 87, вып.8.- С. 1228-1233.

44. Дубницкий Л.Б. О сверхценных идеях. //Медиц. рефер. журн. 1975. - №9. -с. 1-10.

45. Дубницкий Л.Б. Особые сверхценные образования типа «метафизической интоксикации при шизофрении. //Дис. . канд.мед.наук. М. - 1977. -177с.

46. Извольский С.А. Психотические состояния, возникающие в течении юношеской психопатоподобной гебоидной шизофрении (клиникокатамнестическое исследование). //Журн. невропатол. и психиатр. 1982. №9.-С. 1366-1373.

47. Ильина Н.А. Деперсонализационные депрессии (психопатология, динамика, терапия). // Дис. .канд.мед.наук.-М.-1999. -205 с.

48. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. ПЛ. 1982. - 223 с.

49. Казьмина О.Ю. Место группового психокоррекдионного метода в комплексной психофармако-и психотерапии юношеских депрессивных расстройств. //Ж. неврологии и психиатрии им. С.СКорсакова,- 2000.-№2.- С. 1215-1230.

50. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение . //М. 1914. 418 с.

51. Келъмишкейт ЭТ. К клинике дебютов циклотимии у студентов. //Тез.докл. 4-го Всероссийского съезда невропатол. и психиатр. М. - 1980. - Т.1. - С. 577-579.

52. Кербиков О.В. Избранные труды. //М.: Медицина. -1971 312 с.

53. Ковалев В.В. Психиатрии детского возраста (руководство для врачей). //М.: Медицина. -1979. 607 с.

54. Ковалевский П.Й. Психиатрия. //Харьков. 1890. - 4-е изд. - т. 2.

55. Козюля В.Г. Длительные стойкие ремиссии при малопрогредиентной юношеской шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. 1976. - в. 9. -С. 1366-1371.

56. Колмач И.Л. Особенности клиники и динамики эндогенных депрессий, возникающих в подростковом возрасте. //Журн. невропат, и психиатр. -1984. -в. 10.-С. 1551-1556.

57. Колотилин Г.Ф. О депрессивных состояниях у подростков. //Тез.докл. 3-й Всероссийский конф. По невропатол. и психитр. Детского возраста. М. -1971. - С.155-157.

58. Кон И.С. Жизненная перспектива и формирование мировоззрения. //В кн.: Психология ранней юности. М. - 1989. -254 с.

59. Консторум С.И. Учебник психиатрии для фельдшеров. /УМ. -1937.

60. Краснов В.Н. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение деперсонализации в структуре депрессии. //В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез). М. - 1080. - Т.91. -107 с.

61. Краснушкин Е.К. К вопросу о классификации психогений. //В кн.: «Труды психиатрической клиники IММИ». М. - 1928. - вып. 3. - с. 362-370.

62. Краснушкин Е.К. К вопросу о так называемых мягких формах шизофрении (проблема клиники, течения и этиопатогенеза шизофрении), (1936). //В кн.: «Е.К. Краснушкин. Избранные труды. М. - 1960,- С. 348-375.

63. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общения, общение, познание. //М- 1991. -254 с.

64. Кэррел С. Групповая психотерапия подростков. //СПб. Из серия «Практикум по психотерапии»: Питер. 2002. - 224 с.

65. Лапидес М.И. Клинико-психопатологические особенности депрессивных состояний у детей и подростков. //Вопросы детской психиатрии /Под ред. Г.Е. Сухаревой. -М. 1940. - с. 39-77.

66. Лейтис Н.С. Умственные способности и возраст. //М.: Педагогика. 1971. -132 с.

67. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). //М.: «Смысл». 1992. - 16 с.

68. Леонтьев Д.А., Калашников М.О., Калашникова О.О. Факторная структура теста смысложизненных ориентаций. //Психологический журнал. 1993. -№1. - С. 19-22.

69. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. //Л.: Медицина, 2-е изд., доп. и перераб. 1985. - 416 с.

70. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. //Л.: «Медицина». 1989. - 216 с.

71. Личко А.Е., Озерецковский С.Д. особенности клиники и течения депрессивных фаз МДП в подростковом возрасте. //Труды Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М. - 1976. - Т. 75. - с. 146-154.

72. Ломаченков A.C. Клиника и течение маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков. //Автореф. Дис. канд. мед. наук. Л. - 1978. — 23с.

73. Мазаева H.A. Об одной из разновидностей шизоидной психопатии. //Журнал невропатологии и психиатрии. 1974. - вып. 5. - С. 732-738.

74. Максимова М.Ю. Особенности личности больных депрессиями юношеского возраста и ее динамика на преморбидном этапе. //Дисс. . канд.мед.наук. М. -2002. - 288 с.

75. Меграбян A.A. Деперсонализация. //Ереван,- 1962. 355 с.

76. Милев В., Москаленко В.Д. Генетические исследования. //Руководство по психиатрии /Под ред. Г.В.Морозова. М.: Медицина. - 1988. - Т.1 - с. 354382.

77. Михайлова В.А. Разновидности течения юношеской приступообразной шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. 1979. - Т.79., В.1. - С. 7178.

78. Михайлова И.В. Клинико-генеалогическое исследование шизофрении, протекающей с преобладанием навязчивостей. //Журн.невропат. и психиатр. 1985. - №8. - С. 1192-1200.

79. Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л. Некоторые особенности клиники и лечения неблагоприятно текущих аффективных психозов. //Вопросы клинической и организационной психоневрологии. Томск. - 1968. - с.71-73.

80. Молохов А.Н. О параноических и параноидных реакциях. //В кн.: «50 лет психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. М. -1940. - С. 99-105.

81. Морозов В.М. О начальной стадии параноидной формы шизофрении. //Труды IV всесоюзного съезда невропат, и психиатр. М. 1965. - т.З - С. 204 -209.

82. Мосолов С.П. Сравнительная эффективность профилактического применения карбоната лития, карбамазепина и вальпроата натрия при аффективных и шизоаффективных психозах. //Журн. невропатол. и психиатр. -1991. Т.91. - №4. - С.78-83.

83. Мосолов С.Н. Клиническое применение антидепрессанотов. //С-пб. 1995. - 565 с.

84. Наджаров P.A. Клиника неблагоприятно протекающей («ядерной») юношеской шизофрении. //Дисс. . докт. мед. наук. -М. 1964.

85. Наджаров P.A. Формы течения. //В кн.: Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М. - 1972. - с. 16-76.

86. Наджаров P.A., Смулевич А.Б., Концевой В.А. и др. К проблеме систематики шизофрении в свете современных клинико-катамнестических, эпидемиологических и клинико-генеалогических данных. //Журн. Невропатол. и психиатр. 1985. - № 1. - С. 66-78.

87. Нуллер Ю.Л. Депрессии и деперсонализация. //Л.: Медицина. 1981. - 207 с.

88. Нуллер ЮЛ., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. //Л.: Медицина, 1988.-264 с.

89. Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. //Л.: Учпедгиз. 1938. -377 с.

90. Озерецковский Д.С. О депрессии у подростков. //Депрессии и их лечение /Под ред. Т.Я. Хвилицкого. Л. - 1973. - С. 53-61.

91. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. //Берлин. -1923.

92. Осипов В.П. Руководство по психиатрии. //М. Л.: Госиздат, 1931. - 596 с.

93. Павлов И.П. О самоубийствах. //СпбФ. Аран.Ф. 259. Оп.1. Д.79. /Рукопись/ Л.-1925.-С. 1-12.

94. Пантелеева Г.П. О вялотекущей шизофрении с клиническими изменениями психастенического типа. //Журн. Невропатол. и психиатр. 1965.- т. 65., В.2.-С. 1690-1698.

95. Пантелеева Г.П. О гебоидофрении (клинико-катамнестическое исследование).//Дисс. .докт.мед.наук,- М.- 1973.-331 с.

96. Пантелеева Г.П. Аффективные заболевания. //Руководство по психиатрии /Под. ред. A.C. Тиганова. М. - 1999. - Т.1. - С. 555-636.

97. Пантелеева Г .П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. //М.: Медицина. -1986. 192 с.

98. Пекунова Л.Г. Особенности доманифестных состояний больных юношеской шизофрении (сравнительное клиническое изучение). //Журнал невропатологии и психиатрии. 1978. - № 78. - вып. 8.-С. 1216 - 1223.

99. ЮО.Пожарицкая Д.А. Психастеноподобный синдром в дебюте юношеской шизофрении (Особенности психопатологии и прогноз). //Дис. .канд. мед. наук.-М.-1993.-287 с.

100. Преображенский С.А. К распознаванию ранних стадий шизофрении. //Туркменский мединский журнал. 1922. - №3. - С. 237-238.

101. Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й. Самоубийство подростков. //Пер. с сербск. -М.: Медицина. 2000. - 168 с.

102. Рыбаков Ф.Е. Душевные болезни. //М. 1916.

103. Северный A.A. Профилактика учебной дезадаптации у студентов, связанной с депрессивными расстройствами пограничного уровня. //Методические рекомендации. М. - 1987. - 22 с.

104. Сеченов И.М. Элементы мысли. //М.-Л. 1943.

105. Сикорский И.А. Сборник научно-литературных статей. Кн. II и Ш. //Киев-СПб. И.Ф. Иогансон. -1900.

106. Симеон Т.П. Клиника шизофрении раннего возраста. //Советская психоневрология. 1932. -№8. - с. 65-70.

107. Симеон Т.П. О шизоидных истериках. //В книге: «1-й Всероссийский съезд по психоневрологии». Москва. - 1923. - С. 9-15.

108. Симеон Т.П., Кудрявцева В.П. Клиника, этиология и патогенез шизофрении у детей и подростков. //В кн.: Шизофрения у детей и подростков. -М.: Медгиз. -1959. С. 11-52.

109. Смирнов В.Е. Психология юношеского возраста. //M.-JI. 1929.

110. Ш.Смулевич А.Б. Психопатии //Руководство по психиатрии/ Под.ред. A.B.

111. Снежневского. М. - 1983. - Т.2. - С. 387-442.

112. Смулевич А.Б. Расстройства личности (психопатии). //В кн.: Руководство по психиатрии /Под редакцией A.C. Тиганова. М. - 1999. - т.2. - С. 558607.

113. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблемы паранойи (паранойяльные состояния при эндогенных и органических заболеваниях). // М.: Медицина. 1972.-183 с.

114. Снежневский A.B. Общая психопатология. //Курс лекций. Валдай. 1970. -205 с.

115. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш., Зеленина Е.В., Андрющенко A.B., Иванов С,В. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). IIВ кн.: Депрессии и коморбидные расстройства./ под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. - С. 28-54.

116. Снежневский A.B. Шизофрения. Клиника и патогенез. //М.: Медицина. -1969.-463 с.

117. Суханов С.А. Семиотика и диагностика душевных болезней (в связи с уходом за больными и лечением их). // М. 1905. - ч. 2-3.

118. Суханов С.А. О меланхолии (лекции, читанные при лечебнице для душевно больных воинов в Москве). // Спб: Практ. Медицина. 1906 - 37 с.

119. Сухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте. //В книге: «Вопросы педологии и детской психоневрологии». Москва. - 1925. т. 2. -С. 157-185.

120. Сухарева Г.Е. Клиника шизофрении у детей и подростков (течение, прогноз, систематика).//Госмедиздат УССР. 1937.

121. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. //М.: Медгиз. 1955. - Т.1. - 456 с. -Т.2. -М.: Медгиз, 1959. -400 с.

122. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. // М, Медицина, 1974-320 с.

123. Сюняков С.А. К вопросу о типологии поздних эндогенных депрессий. //Журн. невропатол. и психиатр. -1980. -т.80., в.2. С. 242-248.

124. Титанов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики //Депрессии и коморбидные расстройства. /Под ред. А.Б. Смулевича. -М. 1997. - С. 8-12.

125. Трубников В.И. Прикладная математическая генетика психических болезней. //Дис. . докт. мед. наук. Москва. - 1992. - 328 с.

126. Франки В. Человек в поисках смысла. //М.: Прогресс. 1990. - 358 с.

127. Харитонова Н.К., Посохова В.Н. Психогенно спровоцированные депрессивные синдромы в начальной стадии шизофрении у подростка

128. Акт. Вопросы принудительного лечения психически больных, совершавших особо опасные действия. М. -1983. - С.71-73.

129. Хелл Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрения. //В кн.: «Основы понимания и помощь в ориентировке». Пер. с нем. М. - 1998. - 197 с.

130. Цуцульковская М.Я. К вопросу о вялотекущей шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте //Проблемы шизофрении/ Сборник статей. Тбилиси, 1967. -с.107-112.

131. Цуцульковская М.Я. Особенности клиники непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте. //Автореф. дисс. . докт. мед. наук -М. 1968. - 30 с.

132. Цуцульковская М.Я. некоторые особенности развития юношеской шизофрении в свете отдаленного катамнеза. //Журн. невропатол. и психиатр. -1979. Т.79, №4. - с. 604-611.

133. Цуцульковская М.Я. Шизофрения, протекающая в виде атипичного пубертатного приступа. //В кн.: Руководство по психиатрии (под редакцией A.C. Тиганова), т. 1. М. -1999. - С. 446-458.

134. Цуцульковская, Э.И. Минскер, Л.Г. Пекунова. Исследование психического инфантилизма при юношеской шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. 1977. - Т.77. - в.4 - с. 547-551.

135. Цуцульковская М.Я., Орлова В.А., Михайлова В.А. Об атипичных депрессиях в дебюте эндогенных заболеваний юношеского возраста (клиника и дифференциальная диагностика). //Журн. невропатол. и психиатр. 1977. - №4. - С. 547-551.

136. Цуцульковская М.Я., Пекунова Л.Г. Клинико-катамнестическое изучение юношеской медленно текущей шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. -1978. Т.78., вЛ. - с.86-93.

137. Цуцульковская М.Я., Бильжо А.Г. Критская В.П., Мелешко Т.К. Клинико-психологические особенности больных при благоприятных исходахюношеской малопрогредиентной шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. -1986. в. 12. - С. 1825-1831.

138. Цуцульковская М.Я., Пантелеева ГЛХ Клиника и дифференциальная диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста. //В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М. - 1986. - С. 13-28.

139. Цуцульковская, Бильжо А.Г., Орлова В.А. и др. Прогноз благоприятного исхода юношеской малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении на основе данных отдаленного катамнеза. //Журн. невропатол. и психиатр. -1988.-№3,-с. 86-93.

140. Цуцульковская М.Я., Гибадулин Е.Ш., Копейко Г.И. Лекарственная профилактика юношеских аффективных и шизоаффективных психозов, протекающих с преобладанием маний. //Профилактика нервно-психических заболеваний. Томск. - 1993. - 229 с.

141. Чиж В.Ф. Учебник психиатрии. //Пб. Киев. - 1911.

142. Шайкевич М.С. К вопросу о навязчивых психических состояниях. СПб. -1898.-Вып. 5.-С. 329-333.

143. Шаманина В.М. К типологии депрессии при эндогенных психозах. //Журн. невропатол. и психиатр. -1978. Т.78., в.З. - С. 389-397.

144. Шахматова-Павлова И.В. Конституционально-наследственные факторы и формы течения шизофрении. //Автореф.дисс. . докт.мед.наук- М-1970.-28 с.

145. Шендерова В. Л. Клинико-генеалогическое исследование малопрогредиентной и злокачественной юношеской шизофрении. //Журн.невропатол. и психиатр.-1974. №1. - с. 76-84.

146. Шир Е. Суицидальное поведение у подростков. //Журн. невропатол. и психиатр. 1984. - в. 10. - С. 1556-1566.

147. Шостакович Б.В. Расстройства личности психопатии в современной американской классификации - DSM-IV. //Рос. Психиатр. Журн. - 1997. -№2.-С. 56-60.

148. Элиава В.Н. Гебоидные дебюты прогредиентных форм юношеской шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. 1982. - В.11. - С. 17071715.

149. Эрлицкий А.Ф. Клинические лекции по душевным болезням. //СПб. 1896.

150. Юдин Т.И. Психопатические конституции. //М. 1926. - 166 с.

151. Ajuriaguerra. J. Manuel de psychiatrie de Г enfant. I I Paris; Masson. 1970 - 9251. P

152. Akiskal H.S. Don King, Rosenthal T.L. et al. Chronic depressions. //J. Affect. Dis. 1981. - P. 183-192.

153. Alessi N., Mc Manus M., Brickman A. Suicidal behavior among serious juvenili offenders. //Amer J. Psychiat. 1984. - Vol., 141. - N.3 - P. 286-287.

154. Angst J. Genetische Aspects der Depression. //Depressive Zustande. Irac. Int. Symp. St. Moritz, 10-11 Januar. Bern Stuttgart - Vienna. - 1972. - 28 s.

155. Arnaud F. Traite de Pathologie Mentale. //In: Publie sous la direction de G. Ballet. Paris. 1903. - P. 692-693.

156. Asperger H. Autistischen psychopathen in kindersalter.//Arch. Psychiat. Nervenkrankh. 1944. - Vol. 117. - N 1. - P. 76-136.

157. Bailey R.A., Hendren R.L. A primer on adolescent psychoparmacology. //Adolesc. Med: State of the ART Rev. 1997. - P. 8-33.

158. Baumgarten F. Die Lüge bei Kindern und Jugendlichen. //Z. Angew. Psychol., Beih.-1917.-15 s.

159. Beck A.T., Brown G., Berchick R. J., Stewart B.L., Steer R.A. Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. //Am. J. Psychiatry. -1990. N5. P. 147-190.

160. Biederman J., Spencer Т., Wilens T. Psychophannacology. In Weiner J.M. //Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed 2. Washington, DC: American Psychiatric Press. 1997. - 779 p.

161. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. //Warscawa. -1969. -1070 c.

162. Bille-Brahe U., Schmidtke A. Conduites suicidaires des adolescents: la situation en Europe. //Adolescence et suicide.- Paris: Masson. 1995. - P. 18-38.

163. Birnbaum К. Uber degenerative Verschrobene. //Neur. СЫ. 1906. - v. 25. - P. 727-728.

164. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. //Leipzig und Wien: Deutiche. -1911. 420 s.

165. Bleuler E. Die Probleme der Schizoidie und der Syntonic. //Sehr. Ges. Neurol. Psychiat. -1922. -v. 78. S. 373-420.

166. Boergers J., Spirito A., Donaldson D. Reasons for adolescent suicide attempts: associations with psychological functioning. //J. Am.Acad.Child.Adolesc. Psychiatry. 1998. - v. 37. -P.1287-1293.

167. Bomba J. /Бомба Ж./ Юношеские депрессии. //Журн. психиатр, и невропатол., 1987.-в. 10.-С. 1501-1503.

168. Bomba J. La depression chez l'adolescent. Etude psychologique et epidemiologique. //ConfrontationsPsychiatriques. 1988. -v. 29. - P. 161-184.

169. Boss M. Existential foundations of medicine and psychology. //N.Y: Jason Aronson, 1979. 125 p.

170. Brent D.A., Perper J.A., Moritz G. Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case-control study. //J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry.- 1993. -V.32.-P. 521-529.

171. Bühler С. Das Seelenleben der Jugendlichen. //5 Aufl. Jena. -1929.

172. Busemann A. Die Erregungsphasen der Jugend. //Zeitschr. F. Kinderforschung. -1927.-v.33.-p. 115-137.

173. Campbell M.5 Gueva J.E. Psychophaimacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past seven years, part П. //J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry. 1995. - v. 34. - P. 1262-1272.

174. Carney M. Sheffield B. The Effects of Pulse ЕСТ in Neurotic and Endogenous Depression. //British Journal of Psychiatry. 1974. - V.-125. - P. 91-94.

175. Choquet M., Ledoux S., Menke H. La sante des adolescents. //Paris: La Documentation Francaise-INSERM. 1988. - 141 p.

176. Choquet M, Ledoux S. Adolescents. //Enquete Nationale. Paris: INSERM. -1994.-346 p.

177. Clarkin J.F., Friedman H.C., Hurt S.W. Affective and character pathology of suicidal adolescent and young adult in-patients. //J. Clin. Psychiat. 1984. -Vol. 45.-№1-P. 19-22.

178. Clazoud J. Vues sur l'heboidophrenie. //L'Encephale, 1964. v. 3. - P. 671685.

179. Cloninger C.R. Systematic method for clinical description and classification of personality variants. //Arch. Gen. Psychiatry. 1987. - vol. 44. - P. 573-582.

180. Cloninger C.R. Svrakic D.M., Przybek T.R. The Tridemensional Personality Questionnaire: US normative data. //Psychol. Rep. 1991. - v. 69. - P.1047-1057.

181. Cloninger C.R., Przybeck T.R., Svrakic D.M., Wetzel R.D. The Temperament and Character Inventory (TCI): a guide to its development and use. -1994.

182. Clouston Т. /Клаустон Т./ Клинические лекции по душевным болезням. //Пер. с англ., Спб. 1885.

183. Cole D. A. Hopelessness, social desirability, depression, and parasuicide in two college student samples. //Journal of Consulting and Clinical Psychology. -1988.-v. 56.-P. 131-136.

184. Conrad K. Das Problem der nosologischen Einheit in der Psychiatrie. //Nervenarzt. 1941. -Bd.30. - S. 488-520.

185. Crumbaugh J.S., Maholick L.T. An experimental study in existentialism; The psychometric approach to FrankPs concept of noogenic neurosis //J. of Clinical Psychology. 1964. - vol. 20. - N2. - P. 200-207.

186. Dabrowski K. The Theory of Positive Disintegration. //International Journal of Psychiatry. 1996. - v. 2(2). - P. 229-244.

187. De Vane C.L., Sallee R. Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology: A review of published experience. //J. Clin. Psychiatry, 1996. - v. 57. P.2 - 11.

188. Donaldson D., Spirito A., Farnett E. The role of perfectionism and depressive cognitions in understanding the hopelessness experienced by adolescent suicide attempters. // J. Child. Psychiatry Hum. Dev. 2002. - v. 31. - P. 99-111.

189. Dougas L., Moutie F. La Depersoimalisation et la perception exterieure. //Joum. De psych, norm, et path. 1910. - P. 481-498.

190. Dyer, J.AT., Kreitman. N. Hopelessness, depression, and suicidal intent in parasuicide. //British Journal of Psychiatry. 1984. - v. 144. - P. 127-133.

191. Eckblad M., Chapman L.J. Magical ideation as an indicator of schyzotypy. //Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1983. - v. 53. - P.215-225.

192. Eggers C. Zyklothymen Phasen in Begin und im Verlauf schizophrenen Psychosen des Kindesalters. //Depressive states in childhood and adolescence: Proc. IV-th Congr. Un. Europ. Pedopsychiatrists, Stockholm, 1971,1972. 1977 -P. 384-388.

193. Elkind D. Cognitive development and adolescent disabilities. IIJ. Adolesc. Health Care. -1985. v. 6. - P. 84-89.

194. Elliott S.S., Feldman G.R. Capturing the adolescent experience. //In: At the Treshold: The Developing Adolescent, eds. S. Feldman, G.R. Elliot. -Campbridge, Harvard University Press. 1990. - P. 1-13.

195. Emminghaus G. Die psychischen Störrungen des Kindesalters. //Tubingen: Laupp.-1887.-290 s.

196. Erikson E.H. Ego development and historical change. Psych. Annal. Child., 1946,359-396

197. Erikson E. Childhood and Society. //2nd ed. New York: W.W. Norton. 1963. -P. 247-274.

198. Erikson E.H. Identity: Yoth and Crisis. //New York. 1968.

199. Erikson E.H. The problem of Ego Identity. //J. Amer. Psychoanal. Ass. 1956. -v. 4.-P. 56-121.

200. Esquirol J. Maladies mentalee considérés sous les raports medical, higienique et medico-legal. // Paris: Bailiere. 1838. - 678 p.

201. Ey H. Conditions d'apparition of formes de debut des schizophrénies. Probleme clinique du diagnostic de la Schizophrenie incipiens. //In.: Encyclopedia medico-chirurg. Psychiatrie. Paris. - 1955. - v. 1. - 37284 A10. - P. 1-8.

202. Fahs A., Chabaud V., Dupla V., Marcelli D. Troubles depressifs des adolescents : a propos d'une enqete epidemiologique auprès de 465 adolescents scolarises. //Neuropsy. Enf. Adol. 1998. -P. 125-157.

203. Falret J. Folie raisonnante. //Ann. Med. Psychiat. 1866. - vol. 7. - P. 382-426.

204. Familetti M. A Comparison of the Meaning and Purpose in Life of Delinquent and Non-delinquent High School Boys. //United States International University: Dissertation Abstracts International Sept. 1975. - vol. 36 (3-A). - 1825 p.

205. Fazaa N., Page S. Dependency and self-criticism as predictors of suicidal behavior //J. Suicide & Life Threatening Behavior. New York: Summer. -2003. - Vol.33, Iss.2. -P.172-187.

206. Frankl V. Man's Search for Meaning. //Boston: Beacon Press. 1963. -186 p.

207. Freud S. Ueber die Berechtigung von der Neurasyhenie einen bestimmten Symptomocomplex als "Angstneurose" abzutrenen. //Neurologichen Centraiblatt. 1895. - v.2. -P. 50-66.

208. Gebsattel V.E. Zur Frage der Depersonalisation. // Nervanarzt. 1937. - Bd. 10. -H.5.-S. 169-178, 248-257.

209. Glatzel J. Endogene Depressionen. Zur Psychopathologie, Klinik und Therapie zyklothymer Verstimmungen. 2 uberarbeitete und erwriterte //Auflag. -Stuttgart,-1982.-222 s.

210. Glatzel J. Endogene Depressionen. Zur Psychopathologie, Klinik und Therapie zyklothymer Verstimmungen. Anankastisch melancholische zyklothymer. //Stuttgart. 1973. - S. 118-123.

211. Godefroid J. /Годфруа Ж./ (1988) Что такое психология. //Пер. с фр. в 2-х т., М.: Мир. -1992. Т.1. - 496 с.

212. Gould M.S., Kramer R.A. Youth suicide prevention. //Suicide & Life -Threatening Behavior. New York: Spring. 2001. - Vol. 31. - P. 6- 26.

213. Griesinger W. Uber einen wenig bekannten psychopatischen Zustand //Arch. F. Psych. 1868/1869. -Bd. 1. -P. 626-635.

214. Grilo C.M., Sanislow C.A., Fehon D.C., Lipschitz D.S., Martino S., McGlashan Т.Н. Correlates of suicide risk in adolescent inpatients who report a history of childhood abuse. //Compr. Psychiatry. 1999. - v. 40. - P. 422-428.

215. Gruhle H. Schizophrenie Grundstimmund. //En: "Berze J. und Gruhle H. Psychologie der Schizophrenie". Zweiter Teil. 1929.

216. Gunderson J.G., Phillips K.A. A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. //Am. Journal Psychiatry. -1991.-vol. 148.-P. 967-975.

217. Häfiier H. Die existentielle Depression. //Arch. Psychiat. Nervenkr. 1954. -Bd.97. - S. 351-364

218. Halsted J. Some of My Best Friends Are Books: Guiding Gifted Readers from Pre-School through High School. //Scottsdale, AZ: Gifted Psychology Press, Inc. (Formerly Ohio Psychology Press). 1994. - P. 97-105.

219. Hamachek D.E. Psychodynamics of normal and neurotic perfectionism. //Psychology, 15,- 1978. P. 27-33.

220. Hamilton M. A rating scale for depression. //J. Neurol. Neurosurg. Psyvhiat. -1960.-Vol. 23.-P. 56-62.

221. Hamilton M.S., Opler L.A. Akathisia, suicidality, and fluoxetine. //J Clin Psychiatry. 1992. - v. - 53. - P. 401^06.

222. Harbauer H. Endogene Psychosen im Kindesalter. //Schizophrenie und Zycklothymie. /Hrsg. H. Huber. Stuttgart: Thieme. - 1969. - S. 39-47.

223. Haug K. Depersonalisation und verwandte Ercheinungen. //Handbuch der Geistes Krankheiten. B6. Teil П1. Hrsg. O. Bumlce, Berlin: Springer. - 1939. -S. 134-204.

224. Hecker E. Die Hebephrenic oder das Pubertatsirresein. //Der Jrrenfreund. -1877.-Bd. 4-5. S. 394-399.

225. Hecker E. Die Hebephrenic. Ein Beitrag zur klinischen Psychiatrie. //Arch. f. Pathologische Anatomie u. Phisiologie u. klinische Medicine. 1871. - Bd. 1-3. -S. 394-429.

226. Heidegger M. Хайдеггер M. Бытие и время. //Философский словарь /Под ред. И.Т. Фролова. 6-е изд., перераб. и доп. - М.:Политиздат. - 1991. - 560 с.

227. Heilbronner К. Konstitutionelles Wachtraumen Monatsshrift. //Psych. Und Neur.-1913. Bd. 34. - H.6. - 510 s.

228. Heuyer G., Duranton P., Laroche J. La Schizophrenie de l'adolesssscence. //In: "Report П Intern. Congress fur Psychiatrie. Zurich. 1959, 1-7. IX". 1959. -vol. 4.-P. 102-109.

229. Hewitt, G.L. Flett G.L. The Multidimensional Perfectionism Scale: Development and validation. //Canadian Psychology, 30. -1989. 339 p.

230. Hewitt P.L., Flett G.L. Perfectionism in the self and social contexts: conceptualization, assessment and association with psychopathology. //J. Pers. Soc. Psychol. 1991. - v. 60. - P. 456-470.

231. Hobbs N. Sources of Gain in Psychotherapy. //American Psychologist. 1962. -v. 17. -P.742-748.

232. Hoffinan W. Die Reifezeir. // Springer, 2. Aufl.-Berlin.-1926.

233. Holden H.M. A notre on "alientated" youth. The iunctions of Scho, London. IIJ. Child. Psychol. 1972. - v 13-14. - P. 289-297.

234. Huber G., Gross G., Schüttler R. Schizophrenie: Eine Verlaufs und Socialpsychiatrische Langzeitstudie. //Berlin, Heidelberg, N.Y.: Springer. -1979.

235. Hudgens R. W. Psychiatric disorders in adolescents. //Baltimore, Williams and Wilkins C.O. 1974. - 234 p.

236. Husserl E. /Гуссерль Э./ Логические исследования. //Философский словарь /Под ред. И.Т. Фролова. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Политиздат. -1991. - 560 с.

237. Jaensch E.R. Über den Aufbau der Wahrnehmunswelt und ihre Struktur im Jugendalter. //Leipzig. 1923.

238. Janet Р. /Жане П./ Неврозы. //Москва. 1911. - 315 с.

239. Janet P. Les obsessions et la psychasthenic. //Paris: Alcan. 1903. - 782 p.

240. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. //Springer, 3. Aufl.-Berlin.-1923.-498 s.

241. Jaspers К. Allgemeine Psychopathologie. //Berlin und Heidelberg. 1946.

242. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. //Berlin. -1910.

243. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. //Berlin. 1913.4

244. Jellinek M.S., Snyder J.B. Depression and suicide in children and adolscents. //J. Am. Acad. Child. Adoles. Psychiatry. 1998. - vol. 19. -P. 255-274.

245. Johnson H. К. Am. J. Psychiat. 1935. - v. 91. - P. 1327-1335.

246. Juliusburger O. Uber Pseudo-Melancholie. //Zentralbl. Nervenheil К. Psychiat. -1906. Jhr 29, (N.F. 17 Bd.) 15 Mars. - S. 216-229.

247. Kahlbanm K. Die Katatonie oder das Spannungirresein. Eine klinische Form psychischer Krankheit. //Berlin. 1874.

248. Kahlbanm К. Heber eine klinische form des moralischen Irreseins. //Allg. Zeitschr. Psychiatr. 1885. - v. 4-5. -P. 711-721.

249. Kahlbaum K. Heber Heboidophrenie. //Allg. Zeitschr. Psychiatr. 1890. - v. 4. -P. 461-474.

250. Keller F. Wolfersdorf M. Hopelessness and it tendency to commit suicide in the course of depressive disorders. //Crisis. -1993. v. 14. - P. 173-177.

251. Kernberg O.F. Boerderline conditions: Childhood and adolescent aspects. //In: Borderline Child: Approaches to Etiology, and Treatment, /ed. K.S. Robson, New York. 1982. - P.101-119.

252. Kielholz P., Hole C. Differentialdiagnostik der endogenen Depressionen Erschopfiingsdepressionen, Dysthymien und Schizophrenien. //Schizophrenie und Zyclothymie / Hrsg. H. Huber. Stuttgart: Thieme. -1969. - S. 78-86.

253. Kielholz P. Klassifizierung der depressiven Verstimmungagustände. //Das depressive Syndrome: Proc. Int. Symp., Berlin, 16-17 Februae, 1968. -Munchen-Berlin-Wien, 1969. S. 341-346.

254. Kierkegaard S. /Кьеркегор CJ Болезнь к смерти. //Философский словарь /Под ред. И.Т. Фролова. 6-е изд., перераб. и доп. - М.Политиздат. -1991. - 560 с.

255. King R.A., Riddle М.А., Chappell P.B. Emergence of self-destructive phenomena in children and adolescents during fluoxetine treatment. //J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. -1991. v.30. - P. 179-186.

256. Kinkelin M. Verlauf und Prognose der manisch-depressiven Jarreisen. //Schweiz. Arch. Neurol., Psychiat. 1954. - Vol. 73. - P. 100-146.

257. Kohut H. The Analysis of the Self. A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorder. // Univ. Press. New York. 1971.

258. Kraepelin E. Psychiatrie. //Ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. 8 Aufl. -Leipzig. -1913.

259. Kraepelin E. Psychiatrie. //Ein Lehrbuch für Studierende und Arzte. 4 Aufl. -Leipzig. -1893.

260. Kraepelin E. Psychiatrie. //Ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. 5 Aufl. -Leipzig. 1896.

261. Kraepelin E. /Крепелин Э./ Введение в психиатрическую клинику. //M. т.1 (Общий обзор). - 1923.

262. Kiaft-Ebing R. /Крафт-Эбинг Р./ Учебник психиатрии. //2-ое русское издание. С-П. - 1890.

263. Kraus A. Sozialverhalten und Psychose Manie-Depressiven. //Stuttgart, Ed. Enke. 1977. - 193 s.

264. Kretchmer E. /Кречмер Э./ Медицинская психология. //Пер. с нем. М. -1927.

265. Kretchmer Е. Строение тела и характер. //M.-JI. 1930.

266. Kronfeld A. Einige Bemerkungen über Schizophrenia mitis, Vornehmlich in psychotherapeutischen Hinsicht. //Nervenarzt. 1929. - v. 1. - P. 46-51.

267. Kuhn R. Uber kindlische Depressionen und ihre Behandlung. //Schweis. Med.-1963.-Bd.93, HL-S.86-90.

268. Lafay N. Les états depressifs de la post-adolescence: epidemiologic et facteur de risque d'une population etudiante. //These de Medecine, Poitiers. 1996. - P55-71.

269. Lambert A., Midenet M. Essai sur les formes cliniques actuelles de la Schizophrenie ches l'adulte jeune. //Ann. medico-psychologiques. 1972. - v. 4. -P. 449-483.

270. Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher). //Paris. 1875. -97p.

271. Leitizia С., Kapik В., Flanders W.D. Suicidal risk during controlled clinical investigations of fluvoxamine. //J. Clin. Psychiatry. -1996. v. 57. - P. 415421.

272. Lemke R. Uber die vegetative Depression. //Psychiatr. Neurol. Med. Psychol. -1949.-Bd.l. №6. - S. 161-166.

273. Lemke R. Neurologie und Psychiatrie. Grundlinien fur das Studium und Praxis. //2 erw. Aufl.bearb.von H.Hennet.-Leipzig: Barth. 1960.-129 s.

274. Lewin K. (1930). The Field Theory Approach to Adolescence. //The adolescent a book of readings. - New-York. - 1960. - 132 p.

275. Lewinsohn P. M., Rohde P., Seeley J. R. Psychosocial risk factors for future adolescent suicide attempts. Journal of Consulting and Clinical Psychology. -1994.-v. 62.-P. 297-305.

276. Liebowitz Mr., Klein D.F. Hysteroid dysphoria. //Psychiat. Clin. N. Amer. -1979.-№2.-P. 555-575.

277. Maddi S. The Existential Neurosis. // Journal of Abnormal Psychology. 1967. -v. 72,-P.311-325.

278. Maddi S. The Search for Meaning. //The Nebraska Symposium on Motivation. -1970.-p. 86-137.

279. Magnan V. Leçons cliniques sur les maladies mentales. //Paris. 1897.

280. Magnan V., Legrain M. /Маньян В., Легран M./ Вырождающиеся. //Пер. с франц. 2.4. С-П. -1903. С.1-149.

281. Male P. La psychiatrie des adolescents d'aujord'hui. //Revue de Neuropsychiatrie infantile et d'hygiene mentale de l'enfance. -1974. v. 10-11. -P. 613-630.

282. Mann J.J., Kapur S. The emergence of suicidal ideation and behavior during antidepressant pharmacotherapy. //Arch. Gen Psychiatry. 1991.- v. 48. - P. 1027-1032.

283. Marcelli D. Depression de l'adolescent. //Perspectives Psy. 1998. - v. 37. - N. 4.-P. 241-248.

284. Marcelli D., Fahs. H. Relation entre depression et suicide a l'adolescence. //Nervure. 1995. - v. 8. -P. 26-34.

285. Marro A. Le psicosi della puberta: Estratto dallo studio «La puberta» in curso di publicazione negli annali di frematria. //Neurol. Zbl. 1896. -N 23. - S. 10811089.

286. Marttunen M.J., Aro H.M., Henriksson M.M., Lonnqvist J.K. Mental disorders in adolescent suicide. //Arch. Gen. Psychiatry. -1991.- v. 48. -P.834-839.

287. Masand P., Dewan M. Association of fluoxetine with suicidal ideation. //Am. J. Psychiatry. 1991. - v. 148. - P. 1603-1604.

288. Mastropaolo C. Depressions and adolescence. //Depressive states in childhood and adolescence: Proc. IV-th Congr. Un. Europ. Pedopsych., Stockholm. -1972,- p.289-295.

289. Maudsley H. /Маудсли Г./ Физиология и патология души. //Пер. с англ.- СП,- 1871.

290. Mayer J.E. Depersonalisation in Reifungskrisen der Pubertät. //Tn.: Die Earfrendungserlebnisse. Stuttgart. -1959. 62 s.

291. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. Clinical Psychiatry. // London, 1960.

292. McWilliams N. Narcissistik pathology in everyday life. 1994.

293. McWilliams N. Psyhoanalytik Diagnosis. //The Guilford Press New York London. -1998.

294. Mendel E. /Мендель Э./ Краткое руководство к психиатрии. //Пер. с нем. Д-ра В.Г. Гольдпггейна. С-П. - 1904.

295. Meyer J.E. Über Herkunft und Entstehungsweissen der Depersonalisation. // In: Die Entfremdungserlebnisse. Stuttgart. - 1959. - S.31-51.

296. Minkowsky E. La schizophrénie. //Paris.: Dosclée de Brourver. 1927.

297. Montgomery S.A., Montgomery D. Pharmacological prevention of suicidal behaviour. //J. Affect Disord. 1982. - v.4. - P. 291-298.

298. Montgomery S.A., Dunner D.L., Dunbar G.C. Reduction of suicidal thoughts with paroxetine in comparison with reference antidepressants and placebo. //Eur. Neuropsychopharmacol. 1995. - v. 5. - P. 5-13.

299. Morel B. Stüdes cliniques. //Paris. 1852. - v. 1. - p. 234-367.

300. Morel B. Traite des maladies mentales. //Paris. 1860. - 258 p.

301. Nissen G. Larvierte Depressionen bei Kindern. //Acta pedopsychiat.- 1975,-v. 41 (6).-S. 235-241.

302. Nissen G. Masked depression in children and adolescents //In:Masked depression /P.Kielholz (Eds).-An international Symposium St. Moritz. 1973. -221 p.

303. Nyman J.E. The clinical picture of non-regressive schizophrenia. //Nord, psychiat, 1975. v. 4. - P. 249-258.

304. Offer D., Kimberly A, Schobert-Reichl, P.D. Debunking the Myths of Adolescence: Findengs from Resent Research. // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1992. - v. 31 (6). - P. 1003-1014.

305. Olfson M., Marcus S.C., Weissman M.M., Jensen P.S. National trends in the use of psychotropic medications by children. //J Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2002. - v. 41. - P.514-521.

306. Pappenheim M., Grosz K. Die neurose und Psychosen der Pubertatsalters. //Berlin: Springer. -1919. 129 s.

307. Petrilowitsch N. Zur Psychopatologie u. Klinik Entfremungsdepression.// Arch. V.f. Psychiat. U. ZetscriftNeurologie. 1956. -Bd. 194. - S. 289-301.

308. Petrilowitsch N., R. Baer Zycklothymie (1964-1964). //Fortschr. Neurol. Psychiat-Stuttgart. 1970.-Bd. 38. -H.12.- S. 601-695.

309. Piaget J. (1932) Le Jugement moral chez renfant. // Paris, P.U.F. 1957. - 1271. P

310. Puig-Antich J. The use of RDC criteria for major depressive disorders in children and adolescents. //J. Amer. Acad. ChildJPsychiat. 1982. - vol.21. -№3.-P. 291-293.

311. Raine A. The SPQ: A scale for the assesment of schizotypical personality based on DSM-III-R criteria. //Schizophrenia Bulletin. 1991. - v. 17. - P. 556-564.

312. Reifman A., Windle M. Adolescent suicidal behaviors as a function of depression, hopelessness, alcohol use, and social support: A longitudinal investigation. //American Journal of Community Psychology. 1995. - v. 23. -P. 329-354.

313. Rosenfeld M. Die Störungen des Bewusstseins. (Klinisch-diagnostische Studien fur Arzte und Studuerende). //Leipzig.: Georg Thieme.-1929. 247 s.

314. Rotheram-Borus, M. J., Trautman, P. D. Hopelessness, depression and suicidal intent among adolescent suicide atternpters. //Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1988. - v. 27. - P. 700-704.

315. Rotshild A.J., Locke C.A. Re-exposure to fluoxetine after serious suicide attempts by three patients: the tole of akathisia. //J. Clin. Psychiatry. 1991.-V.52.-P. 491-493.

316. Rousseau J. De la folie a l'epoque de la pubertate. //Paris. 1857. - 256 p.

317. Ryan N.D., Varma D. Child and adolescent mood disorders: experience with serotonin-based therapies. //Biol Psychiatry. 1998,- v. 44. - P. 336-340.

318. Sadoun R. The psychoses of adolescence. //J. Ment. Science. 1956. - v. 127. -P. 308-318.

319. Sands E.D. The psychoses of adolescence. IIJ. Ment. Science, 1956. v. 127. -P. 308-318.

320. Scarinci A. Betragungen einige psychopatologische Zuge der beginnenden schizoprenie. //Acta paedopsychiatr. 1962. -P. 65-67.

321. Schäffer A. Bemercungen zur psychiatrischen Formenlehre. //AIlg. Z. Psychiat. 1880. - Bd. 36. -H. 2-3. - S. 211-278.

322. Scharfetter Ch. Allgemeine Psychopathologie. //Eine Einführung. 8, Abbildungen, 9 Tabellen. Stuttgart, georg Thieme Verlag. 1976. - 290 s.

323. Schilder P. Selbstbewusstsein und Persönlichkeitsbewusstsein. //Berlin. 1914.

324. Schimoda M. Uber den pramorbiden Charakter des manisch-depressiven Irreseins. //Psychiat. Neurol. Jap. 1961. -Bd. 45. - S. 101-102.

325. Schneider K. Die psychopathischen Persönlichkeiten. //Leipzig: Deuticke. -1928. 96 s.

326. Schneider C. Die Schizophrenien Symptomverbande. //Berlin. 1942. - 142 s.

327. Schneider K. Clinical Psychopathology. //Translated by Hamilton MW. London. Grüne & Stratton. - 1959. - 487 p.

328. Scholz L. /Шольц JI./ Диететика духа. //Харьков. 1897.

329. Schröder Р. Ungewöhnliche periodische Psychosen. //Vsch. Psychiat. Neurol. -1918.-Bd.44.-S. 261-287.

330. Schule H. /Шуле III./ Руководство к душевным болезням. //Харьков/ 1880.

331. Schwenninger A. Zur psychologie des Autismus. //Zeitschr. F.g. Neurol. U. Psychiatr. 1922. - Bd. 78 (37). - S. 472-478.

332. Shaffer D., Gould M.S., Fisher P. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. //Arch. Gen. Psychiatry.- 1996. v. 53. - P. 339-348.

333. Shaffer D., Pfeffer C.R. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of children and adolescents wuth suicidal behavior. //J. Am. Acad. Of Child and Adolescent Psychiatry. 2001. - v. 40. - P. 24-51.

334. Simeon J., Dinicola V., Ferguson H., Copping W. Adolescent depression: a placebo-controlled fluoxetine treatment study and follow-up. If.Prog. Neuropsychofharm. Biol. Psychiatry. 1990. - v. 14. - 791 p.

335. Spranger E. Psychologie des Jugendalters. //Springer, 12. Aufl.-Berlin. 1929.

336. Storch E. Die Welt der beginnenden Schizophrenie und die archaische. //Welt. Zeitschr. F.d. ges. U. Psych. -1930. Bd. 127. - S. 799-810.

337. Störring E. Die Depersonalisation. //Arch. Psychiat. Nervenkr.- 1933. Bd. 98. - №2.-S. 462-546.

338. Storz H. Uber psychische Störungen im Pubertatsalter. Ein Beitung zur Zehre von die Hebephrenia //Zehrbuch. f. Psychiatr. 1879. - Bd. 2. - S. 94-119.

339. Strohmayer W. Лекции по психопатологии детского возраста для врачей и студентов. // М. -1913.

340. Teicher М.Н., Glod С., Cole J.O. Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. //Am. J. Psychiatry.-1990.- v. 147. P. 207-210.

341. Tellenbach U. H. La melancholie. //Paris: RUF. 1979. - 336 p.

342. Tellenbach U. H. Melancholie. Problem geschichte Endogenitat. Typologie. Pathogenese. Klinik. //New York Toyo: Springer. - 1983. - 251 s.

343. Templer D.I. The construction and Validation of a Death Anxiety Scale. //The Journal of General Psychology. 1970. - v. 82. -P.553-578.

344. Tondo L., Jamison K.R., Baldessarini R.J. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders. //Ann. N. Y. Acad. Sci.-1997.- v. 836.-P. 339-351.

345. Tumlirtz O. Die Reifejahre. //Leipzig. 1927.

346. Vie O. Quelques terminaisons des delires chroniques. //Ann. Med.-psychol. -1939.-v. 11.-P. 462-494.

347. Walcher W. Influence possibilities on therapyresistantlate depression. //Pharmakopsychiat. Neuro-Psychopharmakol. 1974. - Bd.7. - H.4 - S. 207210.

348. Wallon H. Психическое развитие ребенка. //M. 1967. - 113 с.

349. Webb J. Т., Meckstroth Е. A. Tolan S. S. Guiding the Gifted Child: A Practical Source for Parents and Teachers. //Scottsdale, AZ: Gifted Psychology Press, Inc. (formerly Ohio Psychology Press). 1982. - P. 15-22.

350. Webb J. Existential Depression in Gifted Individuals. //Gifted Psychology Press, Inc. -2003.-P. 528-2113.

351. Weeke A. Admission pattern and diagnostic stability among unipolar and bipolar manic-depressive patients. //Acta Psychiat. Scand. 1984. - Bd.70. - H.6 - S. 603-613.

352. Weig W., Böcker F. Suizidalität bei definierten Erkrankungen. //Suizidgefahr. Häufigkeit. Ursachen. Motive. Prävention. Therapie. /Hrsg. V. Faust, M.Wolfersdorf, G. Hole. Stuttgart: Thieme. - 1984. - s. 56-61.

353. Weitbrecht HJ. /Вайтбрехт Г./ Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы. //В кн.: Клиническая психиатрия. /Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Маиер-гросса, М. Мюллера. пер. с нем. - М. -1967. - с. 59-101.

354. Wernicke С. Grundriss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen. //Theil. I., Leipzig. -1892.

355. Wieck C. Schizophrenie in Kindersalter. //Leipzig. 1965. - 312 s.

356. Wirsch J. Krankheitsprocess oder psychopatischer Zustand. //Muschr. Psychiatr. Neurol. 1941. - Bd. 102. (4-5). - S. 193-214.

357. Wolman B. Principles of International Psychotherapy in Psychotherapy: Theory, Research and Practice. //New York Psychol. Press. 1975. - v. 12. - P. 149-159.

358. Yalom I. D. Existential Psychotherapy. //New York: Basic Books. 1980. - 575 P

359. Zazzo R. Стадии психического развития ребенка. //В кн.: «Развитие ребенка». Пер. с англ., М. 1968. - С. 131-162.

360. Ziehen T.G. Душевная и половая жизнь юношества. //М. 1924.

361. Ziehen Т. Die Geisteskrankheiten einschliesslich des Schwachsinns und die Psychopathischen konstitutionen im Kindesalter. //Berlin. 1926.