Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Взаимосвязь течения онихомикоза стоп и изменений нейрофункциональных и нейровизуализационных показателей у железнодорожников

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирский государственный медицинский университет

На прачах рукописи

КАРПОВА 003055-76Т

ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ ТЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА СТОП И ИЗМЕНЕНИЙ НЕЙРОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ

14.00.11. - КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007.

003055767

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорентгенологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава, в поликлиническом отделении №1 негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул структурного подразделения ОАО «Российские Железные Дороги».

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Немчанинова Ольга Борисовна, доктор медицинских наук, профессор Назаренко Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Зуев Андрей Викторович, доктор

медицинских наук, профессор

Павленко Сергей Сергеевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский

университет Росздрава

Защита состоится « 19» января 2007 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета К 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан »—------2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Подписано в печать 04.12.2006 г.

Решетникова Т.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Онихомикоз относится к наиболее распространенной дерматологической патологии. Грибковым поражением ногтей страдают 2,7-18 % всего населения, а среди лиц старше 60 лет -почти 30% (Новик Ф.К., 2001; Суворов А.П., Шабогина A.A., 2004)ЧС каждым годом отмечается рост этой инфекции (Сергеев А.Ю.., Сергеев Ю.В., 2004; Скрипкин Ю.К., 2005).

Грибковые инфекции ногтей остаются важной проблемой - для здравоохранения. Онихомикозы существенно ухудшают качество жизни больного, поскольку приводят к деструкции ногтей, зачастую обезображивающей их, к болевым ощущениям различной силы, к социальным и психологическим стрессам. Вызывают чувство озабоченности, тревоги, депрессию (Елагин Р.И., 2005). Эта патология представляет длительно существующий очаг инфекции на коже больного (Потекаев H.H., 2005). Онихомикоз стоп может осложниться нарушением периферического кровообращения, обострением диабетической стопы, рецидивирующего тромбофлебита, рожистого воспаления, бактериальной инфекции, сенсибилизацией организма, с развитием и поддержанием аллергических реакций (Самцов A.B., 2004). Больные онихомикозами - источник распространения инфекции, как среди членов своих семей, так и в местах общего пользования (Потекаев H.H., ШеринаТ.Ф., 2004).

Заболеваемость онихомикозом в некоторых случаях связана .с профессиональной деятельностью пациентов (Селисский Г.Д. с соавт., 1997). Наибольшее распространение онихомикоз имеет среди рабочих, контактирующих с профессиональными вредностями. Такому распространению микотического процесса в ногтевых пластинках у стажированных рабочих может способствовать, не только комплекс эпидемических факторов (несоблюдение правил личной гигиены в общих душевых, мойках), но и техногенное воздействие производственной среды (вибрации, интенсивного шума, ультразвука и других эффектов антропогенного воздействия), действующих сочетано, потенцируя воздействие друг друга на организм работающего (Петавет A.A., Дрогичина Э.А., 1971; Разнатовский К.И., Вашкевич A.A., 2000;Худницкий С.С., 2000).

Наибольший вред организму наносит вибрация, приводящая к развитию трофических изменений в виде ангиоспазма, полинейропатий, изменений иммунной, вегетативной и центральной нервной систем, что может вызвать микро- и макроангиопатии, висцеро- и эндокринопатии, патологию опорно-двигательного аппарата (Косарев В.В. с соавт., 1997; Сухаревская Т.М. с соавт., 2000; Шаяхметов А.Р., 2002; Липенецкая Т.Д., 2004). Все эти нарушения могут являться благоприятным преморбидным фоном

для развития онихомикоза. Наиболее виброопасной профессий на железнодорожном транспорте является машинист (помощник машиниста) тепловоза и электровоза. На работающего в локомотиве действуют, сочетанно общая и локальная вибрация, шум, нервно-эмоциональное напряжение, нестабильный микроклимат, длительное нахождение в вынужденной позе, апериодические толчки, а в электровозе - еще и слабое электромагнитное поле (Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., 2003; Капцов В.А. ссоавт., 2004). В менее опасных для здоровья условиях работают проводники. На их организм оказывают потенцирующее и сочетанное воздействие незначительно превышающая ПДУ общая вибрация и нестабильный микроклимат. Изучение и профилактика влияния вредных факторов производства на организм работников виброопасных профессий на железнодорожном транспорте, проводимая коррекция возникших изменений с применением специфических методов лечения, обеспечивающих стабилизацию психо-эмоционального фона, улучшающих трофические процессы в тканях, санация вибропатий, может привести к снижению заболеваемости онихомикозом, более быстрому и эффективному лечению, профилактике рецидивов.

Цель исследования - изучить влияние неврологической и соматической патологии на распространенность и течение онихомикоза стоп у работников локомотивных бригад и проводников пассажирских вагонов.

Задачи исследования: 1 .Выявить распространенность онихомикоза стоп у работающих на подвижном составе.

2.Оценить степень влияния сопутствующих соматических заболеваний на распространенность онихомикоза стоп у железнодорожников.

3.Выявить характер и степень выраженности изменений сосудов, периферических нервов и костно-суставного аппарата, вызванных факторами воздействия производственной среды у работников железнодорожного транспорта.

4.Сопоставить особенности клиники онихомикоза стоп у железнодорожников с характером изменений периферической нервной системы, остео-артропатиями и сосудистой патологией нижних конечностей.

Научная новизна

1.Впервые установлено, что у 57% машинистов локомотивов и проводников пассажирских вагонов имеется онихомикоз стоп, что связано с развитием у них патологии сосудистой, нервной и опорно-двигательной систем, вызываемой воздействием общей и локальной вибрации, потенцируемой гиподинамией, нервно-эмоциональным напряжением, нестабильным микроклиматом.

2.Впервые показано, что клинические проявления онихомикоза

наиболее выражены у машинистов локомотивов и их помощников, несколько меньше - у проводников пассажирских вагонов, причем тяжесть течения заболевания нарастает со стажем работы на подвижном составе.

3. Впервые установлена взаимосвязь характера клинических проявлений онихомикоза стоп у различных категорий работников железнодорожного транспорта со степенью выраженности периферических нейропатий, спастических изменений сосудов, остеоартропатий.

Практическая значимость

Установлено, что раннее выявление функциональных изменений периферических нервов, сосудов и строения костно-суставного аппарата нижних конечностей у работников локомотивных бригад и проводников пассажирских вагонов может способствовать снижению заболеваемости онихомикозом стоп.

Основные положения, выносимые на защиту 1.Распространенность онихомикоза стоп у работников железнодорожного транспорта зависит от неблагоприятных факторов производственной среды.

¿.Длительное воздействие факторов профессиональной вредности способствуют развитию соматической патологии и изменениям в периферической нервной системе.

3.Глубина и объем поражения микотическим процессом ногтевых пластинок зависит от степени выраженности функциональных изменений периферических нервов, сосудов и структуры костно-суставного аппарата.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул. Методики дополнительных методов обследования при'онихомикозе используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии Новосибирского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Алтайском краевом обществе дерматовенерологов 2004-2006; на межрегиональной конференции дерматовенерологов Сибири "Актуальные вопросы дерматовенерологии" 2005; на краевой конференции неврологов Алтайского края "Актуальные вопросы неврологии" 2005; на внутрибольничной врачебной конференции НУЗ ОКБ ст. Барнаул 2006.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации Работа содержит 145 страниц машинописного текста. Основной текст

изложен на 104 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 29 таблицами, 1 рисунком. Библиографический указатель используемой литературы включает 320 работ, среди которых 271 отечественный и 49 зарубежных источников. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических групп

С целью изучения распространенности и особенностей течения онихомикоза стоп у работников железнодорожного транспорта, было проведено клиническое исследование и проанализированы амбулаторные и комиссионные карты 1502 работников железнодорожного транспорта. И у 650 (43,3%) из них был выявлен онихомикоз стоп. Особенностью проведенной работы, является то, что из исследования были исключены женщины так, как таковые не работают в локомотивах. В соответствии с целями исследования были сформированы следующие группы, рандомизированные по возрасту и стажу: I основная группа - 555 работников локомотивных бригад, что составляет 63,9% среди все машинистов и их помощников. Условия труда в этой группе признаны вредными по воздействию общей и локальной вибрации, по эмоциональным нагрузкам, также потенцирующее действие оказывают нестабильный микроклимат, вынужденная поза, гиподинамия и апериодические толчки. II основная группа - 42 проводника пассажирских вагонов. Заболеваемость в этой профессии онихомикозом стоп составляет 23,2%. К классу вредных в данной группе относится воздействие общей вибрации. В контрольной группе 53 стрелка военизированной охраны с частотой онихомикоза стоп -11,7%, условия труда, которых признаны допустимыми.

У всех пациентов была выявлена сопутствующая соматическая патология по ретроспективному анализу амбулаторных карт. Для выявления степени воздействия факторов производственной среды дополнительные методы исследования проводились 111 пациентам из I группы и всем из II и контрольной.

В работе использованы приказы Министерства Путей Сообщения Российской Федерации, Министерства Здравоохранения и Социального развития регламентирующие критерии отбора, периодичность и объем предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте к работам связанным с движением поездов. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работников железнодорожного транспорта. Общая оценка условий

труда с учетом комбинированного и сочетанного воздействия всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99 (п. 4.12, табл. 4.12.1 - класс 3.2. "вредный" у работников локомотивных бригад; класс 3.1 "вредный" у проводников локомотивных бригад; класс 2 "допустимый" стрелков военизированной охраны).

Методы клинического исследования онихомикоза. В работе использована классификация онихомикоза по клиническим формам; нормотрофический, гипертрофический, гипотрофический (Потекаев Н.С. с coaвт., 2003) и по топическому критерию: дистальный; латеральный; проксимальный; тотальный (Сергеев А.Ю. 1999). Для количественной наиболее объективной клинической оценки онихомикозов высчитывался КИОТОС. Клинический индекс (КИ) включает в себя клиническую форму, длину пораженной части и степень гиперкератоза. Кроме описанных выше клинических параметров, в единый КИОТОС входит и ростовой показатель (РИ), учитывающий основные факторы, определяющие скорость отрастания ногтевой пластинки. К ним относятся локализация поражения и возраст пациента. Единое значение КИОТОС является произведением КИ и РИ.

Лабораторные методы исследования проводились для верификации онихомикоза. Микроскопия ногтевых пластинок для обнаружения грибов производилась в нативных препаратах при увеличении в 400 раз. Для более четкого выявления элементов гриба проводили просветление (мацерацию) материала в 10-20% раствор КОН по упрощенной модификации метода Черногубова. Для идентификации возбудителя использовали культуральное исследование. Посевы проводили на агаризованных средах Сабуро с2-4% глюкозы, содержащих антибиотики (Лещенко В.М., 1982).

Исследование изменений возникающих у машинистов (их помощников) локомотивов и проводников пассажирских вагонов в условиях различной степени воздействия вредных факторов труда в сравнении с контрольной группой охранников, условия труда которых не связаны с профессиональной вредностью, производилось по трем направлениям: определение изменений в состоянии сосудистого тонуса и микроциркуляции конечностей; нарушения чувствительности и патологии опорно-двигательного аппарата.

Методы диагностики функционального состояния сосудов.

Для ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей использовали УЗ сканер "Acusón Aspen", имеющий в наличии линейный датчик с рабочей частотой от 5 до 7 мГц, режим ЦДК и импульсный доплер. С помощью него диагностировали состояние артерий и вен нижних конечностей и состояние кровотока в них. Исследование проводили на всем протяжении сосудов в

режиме дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока с оценкой хода сосуда, структуры стенки и спектрального анализа скоростных показателей. Определили следующие показатели: максимальную скорость кровотока (V шах), возрастает с увеличением st сужения, в норме менее 150 м/с; величину толщины комплекса интима - медиа нормальным считается значение менее или равное 1 мм; диаметр ОБА который в норме находится в приделе 0,8-0,9 см. При изучении состояния вен нижних конечностей, определяли их проходимость, тип кровотока. Проводили пробу Вальсальвы, которая показывает состояние клапанного аппарата (Горенков Р.В. ссоавт.1999)..

Реовазографию конечностей проводили на аппаратно-программном реографическом комплексе "МИЦАР-РЕО" предназначенном для проведения регистрации, обработки и анализа реограммы. Этот метод позволил оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения в сосудах. С его помощью выявлялось наличие вегетативно - сосудистых изменений в дистальные отделах конечностей (голеней и стоп) (Комлева Л., 2001; Любченко П.Н., Яньшина E.H., 2001). Для этого определяли величину пульсового кровенаполнения по реографическому индексу на голени в норме он 0,07-0,12 Ом, на стопе 0,08-0,13 Ом. Анализировали показатели сопротивления периферических сосудов по дикротическому (в артериолах) и систолическому (в посткапиллярах и венулах) индексам. Нормы для голени 40-70%; 50-80% соответственно, на стопе 30-55% и 30-60%. Венозный отток на голени и стопе находится в приделах 0-30%.

При помощи капилляроскопии на капилляроскопе М-70 А оценивали состояние микроциркуляции верхних конечностей. Нормальная капилляросколическая картина характеризуется наличием в поле зрения 15-20 капилляров в форме шпильки на красном ясном фоне. Артериальное колено узкое и короткое, венозное более широкое и длинное, кроваток гомогенный. С нарастанием стажа работы в контакте с вибрацией повышается частота вазоконстрикторных реакций (Белан Г.М., 1988).

Холодовая проба позволила оценить реактивность периферических сосудов конечностей. Для ее проведения кисти испытуемого на 3 минуты погружаются в холодную воду (8-10 С). В норме после воздействия холода температура симметрично восстанавливается до исходной спустя 20 минут и не появляется побеление пальцев конечностей. Проба считается слабо положительной, если отмечается побеление в виде отдельных пятен, положительной - при побелении дистальных фаланг, резко положительной - при сплошном побелении нескольких фаланг (хотя бы одного пальца) (Артамонова В.Г., Шаталов H.H., 1988).

Исследование нарушений чувствительности.

Болевую чувствительность исследовали острием булавки, иглы по общепринятым клиническим методикам. Наличие нарушений болевой чувствительности устанавливалось сравнительным исследованием симметричных участков тела или же сопоставлением чувствительности в пораженной зоне с чувствительностью заведомо здорового участка (ХодосХ.Г., 1974; Ромоданов А.П. ссоавт., 1987).

Нарушение вибрационной чувствительности исследовали с помощью вибротестера ВТ-02-1. Отсчет порога восприятия вибрации производится по речевому ответу обследуемого, что является очень субъективным и не отражает истинной картины. При проведении вибротеста на частоте 250 Гц в норме вибрационная чувствительность на пальцах кистей составляет 9,00±0,39 дБ, на частоте 125 Гц 7,84+0,41, а 63 Гц: 6,91 ±0,30 дБ. Отклонение до 3 дБ находится в приделах нормы, 4-9 считается легким повышением вибрационной чувствительности, 9-13 умеренным, а 13 и выше высоким.

Методы исследования опорно - двигательного аппарата Нейровизуализационные методы. Рентгенологическое исследование костно-суставного аппарата проводили на аппарате "Диагност-56" фирмы "PHILIPS" с возможностью рентгенографии, с наличием томографической приставки. Компьютерную томографию выполняли с помощью пошагового компьютерного томографа "Tomoskan LX/C". Магнитно-резонансную томографию осуществляли на аппарате "GROSCAN-N-511 фирмы "PHILIPS" с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл в стандартных для исследования костно-суставного аппарата режимах (Т1-Т2, с толщиной среза 4 мм). Лучевые исследования заключались в выполнении рентгенограмм и томограм костей позвоночника, голеней, стоп в прямых и боковых проекциях с последующим визуальным анализом рентгенотомографической картины, характерной для дегенеративно- деструктивные изменений костей (ГайдарБ.В., 2002; Дугласе. Кацссоавт., 2003).

Нейрофункциональные методы. Для оценки функционального состояния мышц и проведения возбуждения по периферическим нервам голеней, стоп применяли электронейромиографию (ЭНМГ). Регистрацию суммарной биоэлектрической активности сгибателей и разгибателей стоп производили на миографе Premiere 4 ME (Medelec, Великобритания). При проведении стимуляционной миографии исследовали проведение по двигательным волокнам нервов нижних конечностей. Терминальная латентность М-ответов при стимуляции нервных волокон в дистальной точке в норме < 4,0 msv' Норма скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам на уровне голеней >45 m/s. (Ромоданов А.П. с соавт., 1987; Зенков Л.Р., Ронькин М.А., 1991; Никифорава H.A. 1991; Картамышев И.П. 2000).

Статистический анализ результатов исследования

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2000 и пакета программ Statistica 6.0 StatSoft Inc. (USA). При осуществлении анализа использовались рекомендации О.Ю. Ребровой (2002). Нормальность распределения количественных признаков в выборочных совокупностях определялась при помощи W-теста Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признака описательная статистика приводилась в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ±s). Проверку гипотезы о различии выборок с нормальным распределением признака проводили с использованием t-теста Стьюдента. Для сравнения групп с распределением признака, отличного от нормального, применяли непараметрические методы: U-тест Манн-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0 ,0 5. Для выявления связи признаков применяли непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления онихомикоза стоп у работников железнодорожного транспорта.

При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров среди 1502 работников Алтайского отделения ЗападноСибирской железной дороги ОАО "РЖД" (с периодичностью 1 раз в 3 года для машинистов, охранников и 2 раза в год для проводников пассажирских вагонов) у 650 (43,3%) выявлен онихомикоз стоп. Во всех группах прослеживается явное преобладание самой старшей возрастной группы 50-59 лет.

Это можно объяснить накоплением с возрастом микотической инфекции (Сергеев А.Ю, Сергеев Ю.В., 2003). По стажу онихомикоз стоп развивается наиболее рано в I группе через 14,7 года от начала работы, несколько позднее у проводников пассажирских вагонов (18,4) самое позднее в контроле (25,8).

Среди машинистов онихомикоз стоп выявлен в 63,9% случаев, 23,2% среди проводников пассажирских вагонов и 11,7% у контрольных пациентов. При диагностике микотического поражения ногтевых пластинок стоп у работников локомотивных бригад, доля машинистов электровозов оказалась наибольшей - (48,8%), вероятно, потому что на них действует помимо прочих факторов производства слабое электромагнитное поле (Скрипкин Ю.К. с соавт., 2000). У работников виброопасных профессий преобладает гиперкератотический (63,6% в I группе и 59,5% во II) тип поражения ногтевых пластинок. Чаще локализованный у проводников дистально (59,5 %), а у работников локомотивных бригад тотально (53,7%) (таблица № 1).

Таблица № 1.

Тип трофических изменений ногтевых пластинок у железнодорожников по стажу.

Тип трофики Стаж/ лет 1группа, п=555 Пгруппа, п-42 III* группа, п=53 \

абс. % абс. % абс. %

Нормотро фический < 20 75# 60,0# п 75# 17 85

>20 53# 12,3# 6# 20# 31 93,9

Гипертро фический <20 32 25,6# 3 25" -$ -$

>20 321 .74,65# 21 70,0" 4$ 12,12$

Онихоли тический <20 9 7,2# - - - -

>20 65 15,1# 3 10 1 3,0

Примечание: * - контрольная группа; Значимость различий: # -р<0,001; "-р=0,006; $ - р=0,05.

В контрольной же группе превалирует поверхностное (92,5%) поражение без трофических изменений (90,6%) (таблица № 2).

Таблица №2. Локализация онихомикоза по стажу.

Локализ стаж/ ¡группа, Пгруппа, ПРгруппа,

ация лет п =555 п= 42 п= 53

абс. % абс. % абс. %

Дисталь- <20 63 50,4" 3 25,0# 1 5%

ный >20 171 39,8" 22 73,0# 2 6%

Поверх- <20 23 18,4" 5 41,7 20 100"

ность™ >20 - 11 8 26,7 29 87,9"

Тоталь- <20 39 31,2" - -$ . - -

ный >20 259 60,7" 4 13,3$ 1 1,9

Примечание: * - контрольная группа. Значимость различий по стаж: "-р <0,001; #- р= 0,007; $ - р = 0,05.

Поражение обеих стоп выявлено у 68,3% "локомотивщиков", 7,1% проводников и 5,7% в контроле. С увеличением стажа во всех группах возрастает КИОТОС, но более интенсивно у машинистов (их помощников) в 4,9 раза и имеет наибольшее среднее значение -17,2 ± 3,0. Во второй группе КИОТОС ниже - 10,6 ± 1,4 с увеличением в 4,7 раза и наименьший в контрольной группе -2,8 ± 0,36 с ростом в 3,4 раза. <

Среднее значение КИОТОС у современных больных составляет около 16 (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2003). В 1 группе показатель несколько выше. Лидирующее положение в культуре полученной из

ногтевых пластинок у работников железнодорожного транспорта, как и во всей популяции, занимал Т. гиЬгит 64% у машинистов; 69% у проводников и 62,3% в контроле (Елоев М.С. с соавт., 2001) (таблица № 3).

Таблица № 3.

Возбудители онихомикоза стоп у работников

железнодорожного транспорта.

Вид возбудителя Irpynna, п=555 Игруппа, п=42 Ш*группа, п~53

абс. % абс. % абс. %

Т. rubrum 273 49,1 14 33,3 27 50,9

Т. interdigitale 41 7,4 2 4,8 4 7,5

Т. rubrum + плесени 51 9,2 5 11,9 6 11,3

Т. rubrum + дрожжи 31 5,6 10 23,8 - -

Ер. Floccosum 2 0,4 - - - -

Возбудитель не определен 157 28,3 11 26,2 16 30,2

Примечание: * - контрольная группа

Соматическая патология у работников железнодорожного транспорта, страдающих онихомикозом стоп.

Большая распространенность и более тяжелое течение онихомикоза стоп у пациентов в основных группах обусловлено воздействием производственных факторов.

В ходе исследования было установлено, что у работников железнодорожного транспорта со стажем прослеживается неуклонный рост соматической патологии. Поданным C.B. Данилова (2004) 28,84% страдающих онихомикозом стоп имеют сопутствующую сосудистую патологию. В обеих основных группах частота поражений сердечно-сосудистой системы выше среднепопуляционной -63,1% у машинистов и 38,0% у проводников. Но в контроле, где нет агрессивного воздействия производственной среды, выявляемость кардиоваскулярных нарушений значительно ниже -7,5% случаев.

Второе место в ряду соматических интеркурентных заболеваний у больных с микотическим процессом в ногтевых пластинках стоп занимает поражение желудочно-кишечного тракта: 37,1% из обследованных машинистов (помощников) тепловозов и электровозов; 21,4 % проводников пассажирских вагонов, 9,4 % контрольных пациентов. По литературным данным 20,5% пациентов с микотическим процессом в ногтевых пластинках страдают поражением желудочно-кишечного тракта, среди страдающих вибрационной болезнью 39,5% (Любченко П.Н., Яньшина E.H., 2001 ;

Данилов C.B., 2004). Эти показатели наиболее близки к распространенности у машинистов и их помощников.

Наиболее распространенное эндокринное заболевание -диффузный зоб, выявлен в 2,7% случаев в i группе, что примерно равно заболеваемости во II - 2,4%. Эндокринопатии отсутствовали у пациентов контрольной группы.

Развитию и увеличению со стажем работы соматической патологии могло способствовать воздействие общей вибрации в основных группах и присоединяющейся локальной у работников локомотивных бригад, отсутствие регулярности питания. Только у машинистов выраженное нервно-эмоциональное напряжение, монотонность выполняемой работы, что к концу рабочей смены приводит к развитию утомление со стороны центральной и вегетативной нервной систем. Вибрация у них потенцируется гиподинамией, вынужденной позой в ограниченном пространстве, и как следствие мышечным перенапряжением. Потенцирующее действие наибольшего количества вредных факторов производства у работников локомотивных бригад, является причиной диагностированных только у них и не выявленных в остальных группах: ишемической болезни сердца - 0,93%, атеросклероза сосудов - 0,54%, сахарного диабета - 2,0%, хронического колита -0,54%, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - 10,8%, вибрационной болезни - 0,9%. Вибрационная болезнь у работников локомотивных бригад, по литературным данным, встречается у 1-2 на 100 работающих, что не отличается от полученных результатов. (Цфасман А.З., 2000).

Исследование нарушений вызванных воздействием вибрации у страдающих онихомикозом стоп работников железнодорожного транспорта.

В клинике изменений, возникающих от воздействия вибрации одно из ведущих мест занимают нарушения функционального состояния нервной системы на различных уровнях от периферических нервных волокон до проводящих путей центральной нервной системы. Нарушение функции нервной системы сочетается с патологией сосудов и костно-суставными изменениями. При воздействии производственной вибрации сначала у контактирующих с ней появляются признаки воздействия вибрации, а затем субклиническая стадия и на конец собственно вибрационная болезнь. Так как самостоятельно жалоб пациенты с признаками воздействия вибрации не предъявляют, то только проведенные дополнительные исследования могут, достоверно, свидетельствовать об изменениях происходящих в организме работников, виброопасных профессий (Цфасман А. 3., 2000). К ранним информативным признакам вибрационного воздействия относится комплекс показателей в виде

повышения порогов вибрационной и болевой чувствительности, дистонии периферических сосудов, снижения пульсового кровенаполнения, неадекватности сосудистых реакций на холодовой раздражитель. Указанные отклонения нарастают в зависимости от стажа работы и уровней воздействующей вибрации (Милков Л.Е.ссоавт., 1986).

Определение функционального состояния сосудов.

В результате проведенного клинического дообследования было получено, что нарушения сосудистого тонуса в виде гипергидроза стоп выявлены у 72,5% в I группе у 30,95% во II и у 3,8% контрольных пациентов.

Капилляроскопия. Вазоконстрикторные реакции по результатам капилляроскопии выявлены у 21,6% в I группе; 9,5% - во II, в контрольной отсутствовали. Эти изменения значительно ниже, чем у горнорабочих (86,2%), на организм которых (особенно руки) длительно воздействовала интенсивная локальная вибрация (Балан Г.М., 1988). При стаже до 20 лет у проводников изменение микроциркуляции не выявлено, а статистически значимое увеличение в I группе составило 2,4 раза. У работников локомотивных бригад к ангиоспазму присоединился венозный застой, у этих пациентов наибольший КИОТОС - 27,7+5,52 и несколько ниже у проводников с ангиоспазмом -21,5 ±2,99. У этих пациентов клиника тотального гиперкератотического онихомикоэа. Наименьшие величины КИОТОС во всех группах выявлялись при не измененной капилляроскопии.

Холодовая проба. Изменение реактивности сосудов, выразившееся в удлинении времени восстановления температуры (более 20 мин), при проведении холодовой пробы определялось у 36,6% "локомотивщиков"; 11,9% пациентов во II и 1,9 % в контрольной группе. Сильная корреляционная зависимость между увеличением стажа и величены КИОТОС от удлинения времени восстановления температуры выявлена у машинистов, средней силы у проводников, слабой по стажу в III группе. Только в I группе при стаже более 20 лет показатели на 16% выше нормы.

Реовазография. Вазомоторные нарушения по результатам РВГ выявлены у 35,1% работников локомотивных бригад, у 21,4% проводников, 11,3% у контрольных пациентов. Все выявленные изменения как на периферическом, так и надсегментарном уровнях носят прогрессирующих характер и больше выражены на стопах. Они характеризуются снижением пульсового кровенаполнения (в 1,4; 1,3; 1,1 раза по группам), сопротивления артериол (в 1,2; 1,2; 1,0 соответственно), сопротивления посткапилляров и венул (1,4; 1,2; 1,1), облегчения венозного оттока (3,5; 1,3; 1,1). За пределы нормы показатели по группам выходят только у машинистов со стажем

работы более 20 лет. Это определилось в незначительном снижении пульсового кровенаполнения сосудов, что отображено уменьшением на -20% - 0% ниже нормальных показателей реографического индекса. Кроме того, произошло незначительное снижение сопротивления посткапилляров и венул, так как ниже нормы (-20% -0%) стал диастолический индекс. Только на стопах произошло незначительное -20%-0% облегчение венозного оттока. Обратная корреляционная зависимость реовазографических показателей от КИОТОС во всех группах была более выражена на стопах, но в основных выражена сильнее. Больше всего с КИОТОС коррелировало уменьшение со стажем венозного оттока. Наибольшие изменения в реовазографической картине выявлены у машинистов со стажем > 30 лет, и поражением ногтевых пластинок по типу онихогрифоза (КИОТОС 30).

Ультразвуковое исследование сосудов. При УЗД артерий ног наибольшая корреляционная зависимость величины КИОТОС в основных группах выявлена от скорости кровотока, а во всех группах, незначительно слабее от толщены сосудистой стенки, при,; статистически достоверных различиях по стажу. j

По средним данным толщина комплекса интима-медиа, во всех-изучаемых группах достоверно не отличалась. Однако при индивидуальном анализе у пациентов II и III групп никаких изменений артерий нижних конечностей выявлено не было. А среди работников локомотивных бригад при стаже более 30 лет у 0,54% с тотальным гиперкератозом ногтевых пластинок (КИОТОС 30) выявили незначительно выраженные стенозы общей бедренной артерии, стенозируюшие бляшки, кроме того утолщения комплекса интима-медиа. Величина комплекса интима-медиа у них сопоставима с показателями полученными Г.И. Кунцевичссоавт. в (2000).

При ультразвуковом исследовании состояния вен нижних конечностей, проходимость их у всех пациентов была не нарушена, фазность кровотока сохранена. Только у 0,9% машинистов со стажем работы более 30 лет, страдающих варикозной болезнью ног, отмечалась ХВН1. Ногтевые пластинки у этих пациентов поражены тотально по гипертрофическому типу (КИОТОС - 30).

Определение вибрационной чувствительности. При воздействии вибрации раньше всего страдает вибрационная чувствительность в дистальных участках. Рост изменений в палестезиометрических параметрах со стажем прослеживался во всех группах, но статистически значим на всех частотах только у работников локомотивных бригад, во II группе на частоте 250 Гц, а в контрольной на 63 и 125 Гц.

Чаще всего у работников локомотивных бригад встречалось повышение вибрационной чувствительности: у 50,3% на частоте 125 Гц, а на частотах 63 Гц и 250 Гц - 23,6% и 10,1% соответственно. По

данным Л.Е. Милкова с соав. (1986): у рабочих на организм которых воздействует только локальная вибрация и труд их признан средней степени тяжести, повышение порога вибрационной чувствительности выявлено в 43,5% случаев. В группах проводников и стрелков показатели палестезиометрии оставались в приделах нормы при любом стаже работы. Но повышение на всех частотах отмечено у 9,5% пациентов во II группе, и у 1,9% в контрольной. Это, возможно, объясняется отсутствием воздействия локальной вибрации. Наибольшее повышение вибрационной чувствительности наблюдалось у машинистов со стажем более 30 лет и клиникой гиперкератотического онихомикоза стоп (КИОТОС 16-30). На всех частотах у машинистов и проводников пассажирских вагонов прослеживалась сильная, а в контрольной группе слабая корреляционная зависимость величины КИОТОС от изменения порога вибрационной чувствительности.

Исследование болевой чувствительности. Проведенные исследований показали, что нарушение болевой чувствительности по полиневритическому типу в виде ее снижения (выпадение функции) на ногах диагностировано у 36,6% машинистов (помощников машинистов) локомотивов, страдающих онихомикозом стоп, а увеличение у 11%. Во II основной группе гипостезия по полиневритическому выявлена у 7,1% пациентов, а гиперстезия у 2,4%. В контрольной группе увеличения порога болевой чувствительности не диагностировано, а снижение определялось у 5,7% пациентов. Изменения порога болевой чувствительности у машинистов равны таковым, полученным Л.Е. Милковым с соавт., 1986. С увеличением стажа во всех группах прослеживался рост нарушений болевой чувствительности на ногах, но только у машинистов статистически значимо. Так со стажем в I группе проявления выпадения увеличились в 1,4, а раздражения, соответственно, в 1,3 раза. Во И и контрольной группах при стаже менее 20 лет нарушения болевой чувствительности не выявлено. Во всех группах, статистически значимо, выявлены большие показатели КИОТОС при снижении порога болевой чувствительности, в 1,4 раза меньше при ее повышении и наименьшие у пациентов с сохраненной болевой чувствительностью. У всех пациентов с гипостезией наблюдалось тотальное гиперкератотическое поражение ногтевых пластинок. (КИОТОС 30).

Изменения опорно-двигательного аппарата ' Нарушение функции нервной системы сочетается с патологией костей и суставов, вследствие вегетативно-трофических нарушений," что обусловлено воздействием общей вибрации на работников обеих основных групп, а на организм машинистов, помимо этого, воздействия местной вибрации, апериодических толчков, гиподинамии, длительного нахождение в вынужденной неудобной

позе, в ограниченном пространстве, ведущих к нервно-мышечному напряжению.

Нейрофизиологические исследования. Определение функционального состояния мышц и периферической нервной системы осуществляли методом сти муля ци о н н ой электронейромиографии. Для этого исследовали проведение возбуждения по периферическим нервам нижних конечностей. При оценке функционального состояния п. tibialis, п. peroneus у больных онихомикозом стоп машинистов локомотивов, особенно при тотальном поражении со значительным гиперкератозом (КИОТОС 26-30), регистрировались наиболее выраженные признаки нарушения проведения возбуждения по нервным проводникам на уровне голеней в виде снижения скорости распространения возбуждения (36,87±1,4) и увеличения терминальной латентности моторных ответов при электрической стимуляции нервных проводников в дистальной точке. Кроме того, отмечалось снижение амплитуды регистрируемых моторных ответов, изменения формы моторных ответов - полифазия и псевдополифазия. Данные изменения, статистически высоко значимо, возрастали со стажем и были больше выражены в п. peroneus. По результатам стимуляционной ЭНМГ были выявлены функциональные нарушения характерные для терминальной полинейропатии нижних конечностей у 10,8% машинистов, в их число вошли все 5 больных вибрационной болезнью и демиелинизирующего типа у 7,1% во II и у 1,9% в контрольной группе. Электромиографические изменения полученные у проводников пассажирских вагонов и контрольного пациента имели больше двигательный характер, но в группах увеличиваясь со стажем, за приделы нормы не выходили. Присоединяющаяся локальная вибрация на ноги у работников локомотивных бригад, вероятно и определяет более выраженные изменения в п. peroneus, так как в его составе больше вегетативных волокон. Изменения, полученные при стимуляционой ЭНМГ, высоко значимо, увеличивались со стажем во всех группах.

Нейровизуализационные исследования. По данным рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии проводили диагностику состояния костно-суставного аппарата. Нейровизуализационные методы подтвердили остеохондроз позвоночника у 47,7% машинистов, 33,3% проводников и 15,1% в контрольной группе. Деформирующий артроз выявлен у 21,6%, 9,5% и 3,8% пациентов соответственно. Остеопороз выявлен у 20,7%; 4,8 и 1,9% соответственно. Кистовидные просветления диагностированы у 5,4%, пациентов I группы, у 4,8% из II и отсутствовали в контрольной. Признаки костной деструкции в стопах (голенях) в виде участков склероза имели место у 9,9 % работников локомотивных бригад, у 2,4% проводников и не диагностированы в

контроле. Таким образом, статистически значимо, патология костей и суставов по всем нозологиям чаше выявлена у работников локомотивных бригад, реже у проводников пассажирских вагонов. И только единичные случаи артроза и остеопороза у работников, условия труда которых являются допустимыми (таблица №4).

Таблица № 4. Величина КИОТОСпри остео-арторопатиях.

Нозология Группа I Группа II Группа III* Значимость Различий

Остеохондроз 25,7±4,42# 17,35±5,38# 7,86±2,493# р (1;2-3)<0,001

Артроз 26,43±3,98# 19,5±0,71# 10,5±1,5# р( 1-3)<0,001; р (2-3)<0,0002

Остеопороз 26,77±3,67# 21,5±0,5# 19,0±0,0# р (1;2-3)<0,001

Остеокистоз 27,63±2,9# 22,0±0,0# - р (I ;2-3)<0,001

Остеосклероз 28,77±1,2# 24,5±2,5# - р(1;2-3)<0,001

Примечание: *- контрольная группа; Значимость различий: # - р<0,001.

Болезни нервной и костно-мышечной систем, у страдающих онихомикозом стоп, в исследованиях А.Ю. Сергеева с соавт. (2002) имели одинаковую частоту и занимали третье место. Ю.В. Артеменков с соавт. (2000) выделяют данную патологию у 8% железнодорожников. А.З. Цфасман (2000) отметил, что среди работающих в локомотиве, почти половина имеют различные клинические проявления остеохондроза позвоночника. Полученные результаты у работающих на подвижном составе не отличаются от данных, приведенных А.З. Цфасманом (2000), в контроле же в два раза выше приведенных Ю.В. Артеменковым с соавт. (2000), что возможно определяется тем, что приведенное исследование проводилось среди всех железнодорожных профессий.

С увеличением стажа возросла и заболеваемость остео-артропатиями. Так увеличение остеохондроза позвоночника, статистически значимо, в 5,6 раза наблюдалось у машинистов, у проводников в 5,2 раза, а у контрольных пациентов в 4,2. Деформирующий артроз увеличился в 2,4 раза у машинистов (помощников) локомотивов, а во II и III группах до 20 лет по стажу не встречался. Остеопороз стоп (голеней) во всех группах диагностирован при стаже свыше 20 лет. Кистовидные просветления увеличиваются со стажем в 3,7 раза у пациентов I группы, во II группе до 20 лет работы и в контрольной не встречались. Склероз костей . стоп (голеней) при стаже менее 20 лет у железнодорожников, а в III . группе вообще не выявлен. С увеличением стажа работы на подвижном составе в основных группах данная патология возросла до 6 (7,2%) в I группе и до 1 (3,3%) во II.

Статистически значимо, по всем изменениям в костном аппарате величина КИОТОС превышала средние значения КИОТОС при отсутствии остео-артропатий, и наибольший был у работников локомотивных бригад, а наименьший у пациентов контрольной группы. Описанная динамика развития дегенеративно-дистрофических изменений у работников виброопасных профессий со стажем прослеживается и у пациентов основных групп, но у машинистов более выражено (Штерн Б.М., Назаров Ю.Г., 1972; МолокановК.П., Соколин Л.И., 1975; Абламунец К.Я., Дружинин В.Н., 1988). Это, возможно, и определяет, то что наименьший КИОТОС во всех группах выявлен при остеопорозе. Пациенты основных групп со склерозом костей стоп, как наиболее выраженными дегенеративно -дистрофическими изменениями, имели наибольшее значение КИОТОС. В I группе он составил 28,77, а во II -24,5 у пациентов с тотальным поражением ногтевых пластинок по гипертрофическому типу. В контроле кистовидные образования и склероз костей голеней и стоп отсутствовали, но у одного пациента, так же с тотальным гиперкератотическим онихомикозом, из этой группы выявлен' остеопороз при КИОТОС = 19,0.

Особенности клинических проявлений онихомикоза стоп у машинистов локомотивов с вибрационной болезнью. В ходе исследования выяснилось, что только 5 машинистов (помощников машинистов) тепловозов и электровозов страдают вибрационной болезнью. Все из них имели тотальный тип онихомикоза всех пальцев стоп со значительным подногтевым ги п е р к е р атоз о м (КИОТОС 30). При проведении нейрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования у них найдены наиболее глубокие изменения в трофике тканей ног.

Таким образом, онихомикоз стоп встречается у 43,3% работников железнодорожного транспорта. Оценивая особенности клинического течения микотического поражения ногтевых пластинок стоп в виброопасных профессиях в сравнении с контрольной группой, в которой профессиональные вредности отсутствовали можно сделать заключение, что, несмотря на то, что во всех группах наиболее частым возбудителем является Т. rubrum, наибольшая распространенность и прогредиентность течения отмечена в I группе. По всей видимости, это объясняется тем, что условия труда в этой группе наиболее вредные (класс 3.2.) Превышение ПДУ по локальной вибрации и постоянное нервно-эмоциональное перенапряжение могут способствовать большему, чем в остальных группах росту соматической заболеваемости и изменениям в нейрофизиологических и нейровизуализационных исследованиях. Увеличение этих изменений, значимо, возрастает со стажем работы. Наибольшую степень тяжести микотического поражения ногтевых

пластинок стоп имеют пациенты с максимальными изменения в состоянии сосудистой, нервной и опорно-двигательной систем. По всей видимости, это и объясняет наиболее тяжелое течение онихомикоза стоп у работников локомотивных бригад и наименьшее в контрольной группе.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность онихомикоза стоп у работников воброопасных профессий на железнодорожном транспорте значимо, возрастает с увеличением возраста и стажа работы, и является наибольшей у машинистов локомотивов со стажем работы более 20 лет-77,5%.

2.Наиболее значимым фактором влияния производственной среды, у работающих на подвижном составе, является общая и локальная вибрация, потенцируемая гиподинамей, нервно-эмоциональным напряжением, нестабильным микроклиматом.

3.В группе машинистов (помощников) локомотивов, по сравнению с контрольной группой, в 19,3 раза чаще имел место ангиоспастический синдром, в 3,2 раза чаще развивалась патология костно-суставного аппарата; в 6,4 раза чаще - нарушения болевой чувствительности на нижних конечностях по полиневритическому типу; в 26,5 раза чаще была повышена вибрационная чувствительность, а у 10,8% -выявлена терминальная полинейропатия нижних конечностей, что в большинстве случаев приводило к развитию тотального гипертрофического варианта онихомикоза стоп с КИОТОС до 30.

4. В группе проводников, по сравнению с контрольной группой, ангиоспастический синдром развивался в 6,2 раза чаще; патология костно-суставного аппарата - в 2,2 раза; нарушения болевой чувствительности на нижних конечностях по полиневритическому типу в 1,2 раза; повышение вибрационной чувствительности - в 5,0 раз, а у 7,1% выявлена полинейропатия нижних конечностей демиелинизирующего типа, что приводило к развитию гипертрофического варианта онихомикоза стоп с КИОТОС до 23.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов виброопасных профессий с онихомикозом рекомендуется проводить нейровизуализационные и нейрофункциональные исследования, для оценки степени воздействия вибрации на их организм.

2. С целью повышения эффективности лечения, снижения частоты рецидивов онихомикозов стоп у работников контактирующих с производственной вибрацией рекомендуется проводить антимикотическую терапию на фоне сосудистой терапии (препараты, улучшающие микроциркуляцию, снижающие проницаемость сосудистой стенки, расширяющие сосуды, улучшающие венозный отток, дезагриганты, антиоксиданты, витамины, физиолечение),

улучшение психоэмоционального фона.

3. В комнатах отдыха локомотивных бригад в оборотных депо, в рабочих купе проводников рекомендуется проводить текущую дезинфекцию постельного белья, душевых, исключить пользование "обезличенной" обувью. Проводить личную профилактику лаками "Батрафен", "Лоцерил", лосьоном "Кандид", кремами "Экзифин", "Ламизил", "Микосор" и спреями "Ламизил", "Термикон", ввести пользование противогрибковыми носками.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпова O.A. Распространенность онихомикоза у работников Алтайского отделения Западно-Сибирской железной дороги // Современные методы диагностики. V межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Диагностического центра алтайского края - Барнаул, 2003,- С. 336337.

2. Карпова O.A. Эпидемиология онихомикоза у работников локомотивных бригад//Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии. IV межрегиональная научно-практическая конференция Москва, 2004,- С. 67-68.

3. Карпова O.A. Распространенность и особенности онихомикоза стоп у работников локомотивных бригад / Карпова O.A., Назаренко Н.В. // Экология и безопасность жизнедеятельности V международная научно-практическая конференция, Пенза 2005. -С. 125-127

4. Карпова O.A. Распространенность и особенности онихомикоза стол у работников железнодорожного транспорта / Карпова O.A., Немчанинова О.Б. // Сибирский журн. дерматологии и венерологии, 2006.-№7,-С. 48-50.

5. Карпова O.A. Онихомикоз при вибрационной болезни / Карпова O.A., Турчина A.B. // Актуальные вопросы дерматовенерологии научно-практическая конференция, Кемерово 2006. -С. 33.

6. Карпова O.A. Онихомикоз стоп у работников виброопасных профессий на железнодорожном транспорте / Карпова O.A., Назаренко Н.В., Немчанинова О.Б. // Вестник новых медицинских технологий,-2006.-Т. XIII, №4,-С. 57-59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

абс. -абсолютное значение

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

КИ - клинический индекс

КИОТОС -клшпяческий индекс определения тяжести онихомикоза Сергеева

КОН -калия гидроксид

М -среднее арифметическое значение

ОБА -общая бедренная артерия

ПДУ -предельнодопустимый уровень

РВГ -реовазография

РИ - ростовой индекс

СРВ -скорость распространения возбуждения

УЗ -ультразвук

УЗД -ультразвуковая диагностика •

ХВН -хроническая венозная недостаточность

ЦДК -цветное дуплексное картирование

ЭНМГ' -электронейромиография

Е -эпидермофитон

п -количество случаев

п. -нерв

т. -мышца

р -значимость различий

R - коэффициент силы корреляции

s -стандартное отклонение

Т. - трихофитон

V гпах - максимальная скорость кровотока

Соискатель: ¡j/fi^&i ^ Карпова O.A.

Подписано в печать 05.12.2006 г. Формат 60 х 84 1/16 Отпечатано на ризографе ОАО «Алтайполнграфсервис», ул. Привокзальная, 29, ИНН 2221000891 Зак. 1639-100

2- Oih.ii и Ii, оспень »тяни* со и yi гтиуюи до х соматических табоденннй на раснрос [раненное 11. онихомнком стоп у железнодорожников.

3. Виянигь характер « степень шрпюшол« КЗМеиеинИ сосу дин. периферических нервов » коспю-суставною аппарат», кмшиных факторами по кдсйстиия прошволстиеиноП среды у работников желе iiio.'iopoxiioi о ipanctiopra4. Cüihil i itiiii i ь особенное i и клиник» оиихомикота с ron у железнодорожнике» с репером изменений «рф|ЯПК№Й нервной БЦпсмы, ncico-nprponimUMH и сосу пилой iijio.ituiicil нижних коисчиосгейНаучили »и пиша!. Впервые ус таийвлено, что y 57V » машин »его».юкомотииов » нроволннков пассажирских вагонов имеете* оиичомикот поп. что емзано с раза»тем у них nanu im пи якудистой. нервной » üiiopiio- двигательной систем, nu Lwii.ii'M,>li wniieSciaMcu oôiiicil и локальной lutGpamui. потенцируемой гиподинамией. иврмю-лъшимииьныч шмркжмпки, нестабильным микроклиматом2. Вперим* нежанно, что клилическис проявления оинюмнмш наиболее выражены у машинистов локомотивов » их помощников, несколько Меньше - у прещо.нтикап пассажирских иалшо», причем тяжесть течения тайолещипи нарастал с иотрасюм бшьш» и стажем работы ил но, щи л, моч составе.

Д. Впервые усинюнлсил таимосмпь характера клинического течения шимшикл» стой у раишчнм* категорий работников жед «подорожного транспорта си степенью выряженное™ периферических нейрона гни, спастических ншеисниП сосудов, остеоартронагийМрйкгя'ткии ни1чич<К1ьУстановлено. чю раннее выявление функциональных изменений периферических нервов, сосудов и строения кости о-сустамюго аппарата нижи нч конечное «ей у рабелников локомотивных Ерипш и проводников пассажирских вагонов может способствовать снижению заболеваемостиОНИ.ХйМИКоТОМ С10ПОсновные и».«ожени и. виимииы!' ил ияшту:1. Распространенность онихшнюн сто« у работ нков железнодорожного транспорт микст от пебягмрппп факторов нром тиода веш 1о1» среды.

2. Длительное вогнгПстние фактор*»» профессиональной вредное! и еншвбепукп рлзвипно соматической нлакм ни и НШеНСШМЫ И периферической нерп ног* системе.

3. Глубина и объем поражения микотнчеекмм процессом ном сныч шме з мим записи! ог степени выраженности функциональны* ■пчкиеииП периферн'кеких первом, сосудов и структуры коелто-сус 1Ш№1 о аппарат.

Лн|нн»ииии работы. Основные положения работы лоложены ил Алтайском красном обществе дерматовенерологов 2004-2006; на межрегиональной коиферешшн лсрммоиенероло«ов Сибири * Актуальные вопроси ¡(срмятовеиерологин» 2005; на краевой конференции невралот ов Ал тийско! о края «Актуальные вопросы неврологии» 2005, ил внутрибо.тытчний нрзчебной конференции ПУ'ЗОКЬ ст. Барнаул 2006.

ПцГмикинии, Î Г« ícmc лнСссргяиИИ опубликовано 6 научных работIMÍLC4 It ClpyKf>|MI Irttürfll ЛШИ. Работ (ОДСрЖИТ 145 Страниц иалииишистир Tdtcta. OaWlWioB ïckcj изложен на 104 страница* и состоит из введении, обчорв литера гурм. результатов собственных исследований, обсуждения iui.iv'unних результатов, выводов, практических рекомендаций Рябо та и ромлл юстрмроваи • 24 таблиц ¡ши. i рисунком, БнбяиогрвфнческнП уплате исполыусчой литературы неточмп 320 робот, среди которых 271 отечественный ti ырубежиых источников Весь материал лиссертмтнн еибрин. обработн н нршиштмртвин.hi чип ял горим.

Выводы.

1. Распространенность онихомнкоза стоп у работ иков мбрООПКИЫХ профессий на железнодорожном транспорте значимо, возрастает с увеличением возраста и стажа работы, и является наибольшей у машинистов локомотивов со стажем работы более 20 лет - 77,5%.

2. Наиболее значимым фактором влияния производственной среды, у работающих на подвижном составе, является общая и локальная вибрация, потенцируемая гилодинамей, иср«ио->моциональныи напряжением, нестабильным микроклиматом.

3. R группе машинистов (помощников) локомотивов, по сравнению с контрольной группой, в 19,3 рам чаше имел место аигиоспастичеекий синдром, в ЗД pata чаще развивалась патология кости о-с устам ■ о го аппарата; в 6,4 psrtt чаще - нарушения болевой чувствительности на нижних конечностях по подииепрнтнчосхому типу, в 26,5 раза чаше была повышена вибрационная чувствительность, а у 10.8% - выявлена терминальная полннейропатия нижних конечностей, что в большинстве случаев при полило к развитию тотального гипертрофического варианта онихоыико-м стоп с КИОТ ОС до 30.

4. В группе проводников, по сравнению с контрольной группой, аигиоспаетнческий синдром развивался в 6.2 раза чаще, патология костио-сустзвного аппарата - в 2,2 раза:, нарушения болевой чувствительности ил нижних конечностях по полииеврипгческому типу в Е ,2 раза; повышение вибрационной чувствительности - в 5,0 рв% а у 7Г]% выявлена полинейроиатна ннжзгих конечностей демиедниизируюогето типа, что приводило к развитию гипертрофического варианта оннхомикоза стоп с КИОТОС до 23,

Практические рекомендации.

1. V паинентов виброонвеных профессий с оннхомикозом рекомендуется проводить нейровизуалимщиониые и нейрофункщюнадыше исследования, для опенки степени воздействия вибрации иа их организм.

2, С целью повышения эффективности лечения, снижения частоты рецидивов онихомнкоюв стоп у работников контактирующих с производственной вибрацией рекомендуется проводит», антиыикотическую терапию на фоне сосудистой терапии (препараты, улучшающие микрошгркудяиню, снижающие проницаемость сосудистой стенки, расширяющие сосуды, улучшающие венозный опок, деэагританты. оиткоксидлнты. витамины, физиолечение), улучшение иенхо-эмоииональиого фона.

В комнатах отдыха локомотивных бригад в оборотных лепо, в рабочих купе проводников рекомендуется проводить текущую дезинфекцию постельного белья, душевых, исключить пользование «обезличенной» обувыо. Проводить личную Профилактику лаками «Бятряфен». ■гЛонсри.з», лосьоном «Каилидп. кремами «Экзифии». «Лвмнзид». иМикосоро и спреями иЛамизил», «Терывкош», ввести пользование противогрибковыми носками