Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Нарушения микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно, методика коррекции

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Алексей Владимирович

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ С ОНИХОМИКОЗОМ И БОЛЕЗНЬЮ РЕЙНО, МЕТОДИКА КОРРЕКЦИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са н кг-Петербу рг 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.П Павлова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -доктор медицинских наук профессор Аравийская Елена Роальдовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор Горланов Игорь Александрович доктор медицинских наук профессор Родионов Анатолий Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И.И Мечникова

Заижта диссертации состоится «г> 2005 г в

^у^Р часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан «

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ляшенко Юрий Иванович

Ш£ hi Dan

-i-

Актуальность проблемы.

Современные зарубежные и отечественные эпидемиологические исследования показали, что распространенность грибковых заболеваний ногтевых пластинок до сих пор остается на высоком уровне (Сергеев А.Ю., 1999, 2002; Степанова Ж.В., 2002; Тоскин И.А., 2002; Gupta A.K. 1997, 2000). Наиболее масштабное эпидемиологическое исследование «Ахиллес», проводившееся в европейских странах в 1997-98 гг. показало, что распространенность онихомикоза составила 23% (Сергеев А.Ю., 2002; Roseeuw D. 1999). Кроме того, в литературе имеются указания на то, что в последних десятилетиях прошлого столетия заболеваемость дерматофитиями возросла (Сергеев А.Ю., 2002).

В сложившейся эпидемической ситуации эффективность противогрибкового лечения приобретает первостепенное значение К изучению результативности этиотропной терапии обращались многие исследователи (Иванов O.JL, 1997; Hoeprich Р., 1994; Cohen A.D., 2003). На текущий момент накоплены данные по эффективности лечения практически всех системных антимикотиков (Лещенко В.М., 2000; Горская Е.И., 2004, Gupta А.К., 1996).

Вместе с тем, вопросы адекватной патогенетической терапии в лечении онихомикоза остаются актуальными (Самцов A.B., 2004). Многие исследователи указывают на заболевания периферических сосудов как на одну из причин неудач при терапии онихомикоза. (Сергеев А.Ю. 2001, Лещенко Г.М., 2002; Бутов Ю.С, 2004; Gupta А.К., 2000). По данным литературы распространенность сосудистой патологии среди пациентов с грибковыми заболеваниями стоп достигает 90-95% (Новик Ф.К., 2002; Кудрина М.И., 2003). Сосудистая патология регистрируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. В указанной возрастной категории нарушения периферического кровотока связаны с органической патологией сосудистой стенки, возникающей при атеросклерозе сосудов конечностей, сахарном диабете, варикозном симптомокомплексе (Забойкина В.А., 1976; Орлов Е.В., 2001; Свешникова H.H., 2003; Вахитов М.Ш., 2005). Для повышения эффективности лечения онихомикоза назначаются дополнительные курсы антимикотической терапии, применяются сосудистые препараты (Сергеев А.Ю., 1999; Кудрина М.И., 2000).

Распространенность сосудистой патологии у пациентов с онихомикозом в молодой возрастной группе до сих пор не изучалась. Между тем ангиотрофоневроз - группа заболеваний, в основе развития которых ведущую роль играют нарушения вазомоторной и трофической иннервации сосудистой стенки, широк(^лищюаш^ся«ХЛ2Н^олодого и

| РОС. НАЦИОНАЛЬНА»

i библиотека

....... I 1штя Ф

среднего возраста (Вейн A.M., 2000). В частности, распространенность болезни Рейно, наиболее частой формы ангиотрофоневроза, достигает 510% в популяции (Табеева Г.Р., 1988). По данным литературы, на современном этапе нет сведений о распространенности этого состояния при онихомикозе (Тоскин И.А., 2002).

Малоизученным остается вопрос о применении инструментальных методов, в частности допплерографических, в диагностике нарушений состояния микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом (Разнатовский К.И., 2005).

Следует отметить, что существуют единичные публикации о применении в клинической работе при лечении онихомикоза лазеротерапевтических методов лечения (Рукавишникова В.М., 1998). Вместе с тем, показана эффективность подобных методик при коррекции различных сосудистых нарушений. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) оказывает положительное влияние на процессы микроциркуляции, что было доказано многочисленными исследователями (Леонтьева Н.В., 2002; Тимкина М.И., 2003; Андожская Ю.С., 2004). В частности, методика надсосудистого лазерного облучения крови широко применялась в терапии различных сосудистых заболеваний с положительным эффектом (Леонтьева Н.В., 2002; Седлецкая Э.Ю., 2003).

Таким образом, широкая распространенность сосудистой патологии среди пациентов с онихомикозом диктует необходимость поиска новых методов диагностики и коррекции сосудистых нарушений.

Цель исследования

Целью исследования являлось выявление распространенности болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом, оценка изменений микроциркуляции и регионарного кровотока в данной группе больных и разработка методики коррекции.

Задачи исследования

Выявить распространенность болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом молодого и среднего возраста.

Оценить состояние микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

Выявить особенности течения онихомикоза в группе пациентов с болезнью Рейно.

Разработать показания для исследования микроциркуляции и регионарного кровотока в дистальных участках конечностей у пациентов с онихомикозом.

Оценить степень влияния надсосудистого лазерного облучения крови (НЛОК) на регионарный кровоток и тканевую перфузию у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

Оценить клиническую эффективность использования НЛОК при лечении онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлено, что распространенность болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом превышает распространенность данного состояния в популяции. Установлено, что наличие болезни Рейно у пациентов с онихомикозом коррелирует с распространенностью проксимальной и тотальной форм и преимущественным поражением ногтевых пластинок кистей. Выявлено, что при болезни Рейно существуют изменения регионарного кровотока, приводящие к нарушению микроциркуляции в области ногтевого матрикса и ногтевого ложа. Впервые осуществлена количественная и качественная оценка кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно с использованием высокочастотной ультразвуковой допплерографии. Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает позитивное влияние на регионарный кровоток и тканевую перфузию. Надсосудистое лазерное облучение крови является эффективным методом патогенетической терапии онихомикоза и коррекции сосудистых нарушений при болезни Рейно Доказана необходимость обследования состояния микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с проксимальной и тотальной формами онихомикоза, поражением кистей, и имеющих клинические признаки, характерные для болезни Рейно. Показано, что ультразвуковая допплерография является важным методом в диагностике сосудистых нарушений при онихомикозе и позволяет проводить контроль эффективности сосудистой терапии.

Научно-практическая значимость работы.

1. На основании комплексного клинического и лабораторного подхода к диагностике сосудистых нарушений в группе пациентов молодого и среднего возраста выявлена широкая распространенность болезни Рейно среди данной группы пациентов.

2. Применение высокочастотной ультразвуковой допплерографии позволило оценить состояние регионарного кровотока и тканевой перфузии у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

3. Выявлены особенности клинической картины онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно. Определено влияние нарушений микроциркуляции,

-44. возникающих при ангиотрофоневрозе, на распространенность проксимальной и тотальной форм онихомикоза, проявлений ониходистрофий, поражений ногтевых пластинок кистей и частоты встречаемости кандидозных онихий.

5. Показана необходимость проведения патогенетического лечения с применением надсосудистого лазерного облучения крови, направленного на устранение микроциркуляторных расстройств.

6. Терапия онихомикоза с применением надсосудистого лазерного облучения крови у пациентов с болезнью Рейно позволяет увеличить скорость роста ногтевых пластинок, что является одним из определяющих эффективность этиотропного лечения фактором.

7. Допплерографический контроль, проведенный после применения лазеротерапии, выявляет улучшение состояния регионарного кровотока и тканевой перфузии у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

8. Применение надсосудистого лазерного облучения крови в комплексе терапии грибковых заболеваний ногтевых пластинок оказывает выраженное позитивное влияние на процессы микроциркуляции в дистальных участках конечностей и может использоваться д ля коррекции сосудистых нарушений у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

9. Показано, что высокочастотная ультразвуковая допплерография может использоваться для диагностики сосудистых нарушений у пациентов с онихомикозом и служить методом оценки эффективности патогенетической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование высокочастотной ультразвуковой допплерографии позволяет выявить широкую распространенность болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом молодого и среднего возраста.

2. Микроциркуляторные нарушения в области матрикса и ногтевого ложа коррелируют с преобладанием в клинической картине проксимальной и тотальной форм онихомикоза и преимущественным поражением кистей.

3. Методика надсосудистого лазерного облучения крови позволяет улучшить показатели регионарного кровотока и тканевой перфузии, что оказывает положительное влияние на скорость роста ногтевых пластинок.

Апробация материалов исследования.

Результаты исследования используются в учебном процессе при

преподавании дерматовенерологии студентам, субординаторам, интернам.

клиническим ординаторам и врачам на кафедрах дерматовенерологии и центре лазерной медицины СПбГМУ им. акад. И.ППавлова Основные положения исследования излагаются слушателям никла последипломного образования для врачей-дерматовенерологов на кафедре дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. ИЛПавлова.

Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях «Методы исследования микроциркуляции в клинике» в 2002-2005гг. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 199 наименований, из которых 132 отечественных и 67 иностранных.

Собственные исследования

Объектом исследования являлись 174 пациента с различными формами онихомикоза, обратившиеся на амбулаторный прием в клинику дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Исследование проводилось на базе кафедры дерматовенерологии с клиникой, а также на кафедре патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, где пациентам выполнялось допплерографическое исследование.

Возраст пациентов был в пределах 18-59 лет. Данная возрастная группа по классификации ВОЗ объединяет пациентов молодого и среднего возраста (Шебакин В.М., 1998)

Диагноз онихомикоза устанавливался на основании данных клинического обследования и лабораторной диагностики. Выделялись дистально-латеральная, проксимальная, тотальная. При оценке клинической картины учитывались глубина поражения, степень подногтевого гиперкератоза, наличие онихолизиса и деструкции ногтевой пластинки. Кроме того, при осмотре пациентов оценивались локальные изменения цвета, наличие продольной исчерченности ногтевых пластинок.

Лабораторное микологическое исследование включало микроскопию патологического материала и получение культуры при его посеве. Материалом для микроскопии были ногтевые, кожные чешуйки, предварительно размягченные 30% КОН, гной из-под ногтевого валика. Измельченный материал использовали для культурального исследования.

Для изоляции дерматомицетов применяли агаризированную среду Сабуро, при посеве на дрожжеподобные грибы использовали сусло-агар (Аравийский P.A., 2004).

При подтверждении диагноза онихомикоз и наличия показаний пациентам назначалась терапия итраконазолом (орунгалом) (Янссен Фармацевтика Н.В.) по методике пульс-терапии. При назначении пациентам системной терапии учитывались результаты биохимического анализа крови с определением уровня AJTT, ACT, общего билирубина, щелочной фосфатазы (Сергеев А.Ю., 2001).

Для оценки микроциркуляции и регионарного кровотока использовался ультразвуковой компьютеризированный прибор «Минимакс-Допплер-К» (ООО «Минимакс», Россия) с датчиками 25 и 10 МГц. Исследование проводилось в области ногтевого валика 1-го, 3-го и 5-го пальцев кистей и стоп, оценивались скорости кровотока в лучевой артерии, задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы Точки для оценки кровотока находились вдоль проекционной линии каждой из перечисленных артерий.

При количественной оценке допплерограммы использовали показатели линейной, объемной скоростей кровотока, а также индекс Пурсело. Показатель линейной скорости кровотока - максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости (Vas (см/с)). Данный показатель позволяет оценить скоростные характеристики кровотока в сосудах крупного и среднего калибра. Показатель объемной скорости кровотока - максимальная систолическая объемная скорость по кривой средней скорости (Qas(Miui/c)). Данный показатель оценивает объемный кровоток (тканевую перфузию). Индекс Пурсело (RI) - числовой показатель, отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения. Состояние ангиоспазма регистрировалось при повышенных показателях линейной скорости кровотока, увеличенном индексе Пурсело и при сниженных показателях объемной скорости кровотока. Клиническая диагностика болезни Рейно основывалась на критериях, сформулированных E.Ellen, W.Brown в 1932г.: продолжительность заболевания не менее 2 лет; отсутствие заболеваний, вторично вызывающих синдром Рейно; строгая симметричность сосудистых и трофопаралитических синдромов; отсутствие гангренозных изменений кожи пальцев; эпизодическое появление приступов ишемии пальцев под влиянием охлаждения и эмоциональных переживаний (Вейн A.M., 2000).

По совокупности клинических и лабораторных показателей все обследуемые пациенты были разделены на две группы.

-7В 1-ю группу были включены пациенты, не имеющие клинических и лабораторных признаков ангиотрофоневроза (п=126). 2-я группа объединяла пациентов с онихомикозом, имеющих клинические и лабораторные признаки, характерные для болезни Рейно (п=29). Пациенты с другой сосудистой патологией (варикозная болезнь, атеросклероз сосудов конечностей и др.), установленной при обследовании не были включены в дальнейшее исследовании из-за малой представительности в указанной группе.

Группа пациентов с установленным диагнозом болезни Рейно получала противогрибковую терапию орунгалом (итраконазолом), причем половине пациентов (п-14) одновременно проводилось надсосудистое лазерное облучение крови.

Надсосудистое лазерное облучение крови проводилось с использованием терапевтического лазера «Soft-Laser 202» (ЗАО НПО «Петролазер») в проекции локтевого сгиба и подколенной ямки. Курс состоял из 10 ежедневных процедур с двумя выходными днями. Время экспозиции составляло 10 минут на каждую зону облучения, мощность на выходе световода - 20 мВт. При данной методике использовалось устройство для лазеробаромассажа, которое позволяет создавать отрицательное давление 0,1-0,15 атмосфер в зоне трансмиссии лазерного излучения. Кроме того, лазерное излучением сканировались области ногтевых валиков и подошвенной или ладонной поверхностей стоп и кистей с использованием зеркальной колбы, позволяющей многократно отражать лазерное излучение внутри зеркальной поверхности (Леонтьева Н.В., Тихомиров И.И., 2002). Контрольное допплерографическое исследование проводилось сразу после окончания курса (10-й процедуры) лазеротерапии. Группа сравнения включала пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно (п=15), получавших монотерапию орунгалом.

Скорость роста ногтевых пластинок как в группе пациентов, получавших лазеротерапию, так и среди больных, получавших только лечение антимикотиком, оценивалась с помощью оптического устройства, предоставленного фармацевтической компанией «Янссен-Фармацевтика» (Бельгия). С использованием миллиметровой шкалы, нанесенной на увеличительное стекло, на 5-й, 9-й и 13-й неделе от начала терапии измерялась протяженность пораженной и непораженной части ногтевой пластинки. В процессе лечения по мере отрастания ногтевой пластинки изменялось соотношение протяженности пораженной и непораженной части, что позволяло оценить скорость роста ногтевой пластинки. Сравнивалась скорость роста ногтевых пластинок в группе пациентов,

получавших лазеротерапию (п=14), с аналогичным показателем у пациентов, получавших монотерапию антимикотиком (п=15).

Методы статистической обработки полученных данных.

Статистический анализ результатов исследования включал оценку межгрупповых различий с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Пирсона При анализе динамики допплерографических показателей и скорости роста ногтевой пластинки использовался парный td-критерий. Статистическая обработка выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statsgraphics v.7.0; Statistica for Windows v.5.0). Достоверность различий между величинами считалась установленной при р<0,05.

Авгор выражае-i шубокую признательность за помощь и поддержку в проведении исследования доктору медицинских наук, профессору Н.Н.Петрищеву, доценту М.А Меншутиной, ассистенту Е.Ю.Васиной (кафедра патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова), ст. научному сотруднику В.В.Козлову (кафедра урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова).

Результаты исследования.

Среди всех обследуемых пациентов болезнь Рейно была диагностирована у 29 (16,7%) больных онихомикозом, в то время как распространенность данного заболевания в популяции по данным различных источников составляет от 5 до 10 % (Табеева Г.Р., 1998; Гусева H.A., 2000). Среди указанной группы было 25 (86,2%) женщин и 4 (13,8%) мужчин, с продолжительностью заболевания свыше 2 лет В литературе встречаются аналогичные данные о преобладании женщин среди пациентов с болезнью Рейно (Вейн A.M., 1981).

При оценке клинических проявлений болезни Рейно все больные отмечали зябкость пальцев, побледнение или синюшность концевых фаланг с элементами болевого синдрома и парастезий. Пациенты связывали появление указанных симптомов с Холодовым воздействием либо с эмоциональными перегрузками. Симптомы имели преходящий характер, были симметричны и разрешались после прекращения действия триггерных факторов. К частым и ранним симптомам заболевания пациенты относили повышенную зябкость пальцев, чаще кистей.

Таким образом, основываясь на критериях диагностики, предложенных Е. Allen, G.E. Brown, а также на выявленных допплерографических данных, подтверждающих наличие признаков ангиоспазма, 29 пациентам из 174 обследованных больных онихомикозом установлен диагноз идиопатическая форма болезни Рейно.

Анализ возрастного состава показал, что в 1-й группе пациентов, не имеющих признаков ангиотрофоневроза, были преимущественно лица, старше 40 лет - 67,4%. По количеству пациентов в возрасте от 50 до 59 лет первая группа достоверно превышает аналогичный возрастной показатель во 2-й группе (%2=8,78, р<0,003). Напротив, контингент пациентов моложе 40 лет был преимущественно представлен во 2-й группе пациентов с болезнью Рейно и составлял 69% По удельному весу пациентов в возрасте от 18 до 21 года 2-я группа больных значительно превосходила группу пациентов без признаков ангиотрофоневроза (%2=6,13; р=0,012). Результаты исследования указывают на преобладание молодого возраста среди пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

Допплерографическое обследование выявило нарушения регионарного кровотока и тканевой перфузии у пациентов 2-й группы. Было характерно увеличение максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (Vas) в бассейне правой лучевой артерии (tH2,02;p<0,001) и левой лучевой артерии (t=ll,85; р<0,001). Уровень данного показателя существенно превышай аналогичные данные в 1-й группе (табл.1). Индекс периферического сопротивления (RI) во 2-й группе имел также достоверно высокие артерии (t=10,46; р<0,001). Следует отметить, что увеличение линейных показателей кровотока в 2-й группе наблюдалось также в задней болыпеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, причем указанные изменения наблюдались симметрично с обеих сторон (табл.1). Напротив, показатели объемного кровотока, характеризующие тканевую перфузию дистальных участков конечностей, в группе пациентов с болезнью Рейно были значительно ниже аналогичных характеристик группы сравнения. Кроме того, при оценке межгрупповых различий показатели тканевой перфузии в дистальных участках верхних конечностей снижены в большей степени по сравнению с аналогичным показателем микроциркуляции в дистальных отделах нижних конечностей (t=7,00;p<0,001) (табл.2).

Таблица 1

Сравнительная характеристика скоростных показателей регионарного кровотока_

Сосуд Показатели Группа 1 (п=126) Группа 2 (п=29)

Лучевая артерия правая Vas, см/с 15,73±0,42 27,72±0,78

RI, ед. 0,76±0,008 0,9510,01

Задняя большеберцовая артерия правая Vas, см/с 11,2±0,28 19,39±1,12

RI, ед. 0,79±0,005 0,96+0,009

Тыльная артерия стопы правая Vas, см/с 9,04±0,19 19,13+1,25

RI, ед. 0,83±0,006 1,27±0,31

Лучевая артерия левая Vas, см/с 15,8±0,41 27,63+0,85

RI, ед. 0,76+0,008 0,95±0,009

Задняя большеберцовая артерия левая Vas, см/с 11,84±0,32 19,21±1,32

RI, ед. 0,79±0,006 0,96±0,009

Тыльная артерия стопы левая Vas, см/с 9,12±0,24 18,54±1,01

R1, ед. 0,83±0,006 0,97±0,007

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей тканевой перфузии

Показатель Локализация Группа 1 (п=126) Группа 2 (п=29)

Qas, мкл/с 1 палец в.к.п. 1,75+0,03 1,3±0,07

3 палец в.к.п. 1,65+0,02 1,27+0,06

5 палец в.к.п. 1,55±0,03 1,17±0,06

1 палец н.к.п. 1,64+0,04 1,37±0,06

3 палец н.к.п. 1,61 ±0,04 1,43±0,08

5 палец н.к.п. 1,44±0,04 1,2+0,06

Qas, мкл/с 1 палец в.к.л. 1,74±0,02 1,37±0,04

3 палец в.кл. 1,61+0,02 1,32±0,03

5 палец в.кл. 1,34±0,02 1,12±0,04

1 палец н.к.л. 1,64±0,05 1,35±0,07

3 палец н.к.л. 1,58±0,05 1,32±0,08

5 палец н.к.л. 1,3±0,03 1,2±0,05

Примечание: в.к.п. - верхняя конечность правая; н.к.п. - нижняя конечность правая; в.к.л. - верхняя конечность левая; н.к.л. - нижняя конечнось левая.

По совокупности допплерографических характеристик пациенты 2-й группы имели признаки ангиоспазма. Скоростные показатели регионарного кровотока превышали аналогичные показатели в 1-й группе, причем, в области верхних конечностей данная тенденция наблюдалась более отчетливо. Тканевая перфузия в дистальных участках верхних и нижних конечностей у пациентов с болезнью Рейно существенно отличалась от аналогичной характеристики микроциркуляции у пациентов, не имеющих признаков ангиотрофоневроза. Показатели

объемной скорости кровотока были существенно снижены. Кроме того, тканевая перфузия микрососудов кистей у пациентов с болезнью Рейно страдала в большей степени. Следует подчеркнуть важность и информативность метода ультразвуковой допплерографии в оценке сосудистых нарушений у пациентов с болезнью Рейно (Гусева H.A., 2000).

Существенные межгрупповые различия определялись при сравнении клинических характеристик. В группе пациентов с болезнью Рейно отмечалось преобладание проксимальной формы онихомикоза (ХМЗ^З; р<0,001). Напротив, у пациентов 1-й группы, как правило, встречалась наиболее распространенная форма онихомикоза - дистально-латеральная (Х2=6,34; р=0,012). Изолированное поражение ногтевых пластинок стоп было более характерно для пациентов 1-й группы, в то время как у пациентов с болезнью Рейно изолированный онихомикоз стоп встречался значительно реже (х2=10,91; р<0,001). Более того, у пациентов с болезнью Рейно преобладали поражение кистей и сочетанное поражение кистей и стоп. У пациентов без признаков ангиотрофоневроза (1-я группа) онихомикоз кистей определялся достоверно реже (%2-9,71; р<0,002). Кроме того, по количеству пораженных ногтевых пластинок на кистях 2-я группа превосходила 1-ю (Х2=4,97; р=0,026). Группа пациентов с болезнью Рейно также отличалась от пациентов 2-й группы по частоте встречаемости онихолизиса (х2=9,39; р<0,002), лейконихии (х2=6,19; р=0,002), множественной продольной исчерченности ногтевых пластинок(х2=7,16; р<0,007).

При оценке этиологического фактора во 2-й группе у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно рост грибов рода Candida определялся у 6 (20,7%) пациентов В то время как у пациентов 1-й группы рост грибов рода Candida был выявлен у 4 (3,2%) человек 39; р<0,002). Распространенность дрожжевых онихий среди пациентов с болезнью Рейно подтверждает влияние трофических расстройств на этиологические характеристики онихомикоза (Родионов А.Н., 1998). Применение лазеротерапии в лечении онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно привело к регрессу клинической симптоматики ангиоспазма у всех пациентов после 10-ти процедур надсосудистого лазерного облучения крови. Контрольное допплерографическое исследование выявило нормализацию показателей линейного кровотока, индекса периферического сопротивления и увеличение тканевой перфузии. Статистический анализ выявил достоверные различия по показателям линейной и объемной скорости кровотока, а также индексу периферического сопротивления (р<0,001) (габл.3;4). Возрастание объема тканевой перфузии в дистальных участках конечностей приводит к кровенаполнению артерио-венозных шунтов, находящихся в области

дистального межфаланговош сустава пальцев конечностей, и, непосредственно, кровоснабжающих область матрикса ногтя (Иы М.1Ч., 1955).

Таблица 3

Динамика скоростных показателей регионарного кровотока и индекса периферического сопротивления__

Сосуд Показатели До лазеротерапии (п=14) После лазеротерапии Сп=14)

Лучевая артерия правая Vas, см/с 30,49±0,7 21,31±1,15

RI, ед. 0,94±0,01 0,75±0,017

Задняя большеберцовая артерия правая Vas, см/с 21,42±2,1 11,5311,11

RI, ед. 0,98+0,007 0,87Ю,007

Тыльная артерия стопы правая Vas, см/с 22,08±2,03 14,4211,75

R1, ед. 0,98±0,004 0,9310,01

Лучевая артерия левая Vas, см/с 30,65±0,61 21,3911,05

RI, ед. 0,95±0,007 0,8510,01

Задняя большеберцовая артерия левая Vas, см/с 21,82+2,15 11,9911,49

Ri, ед. 0,99±0,004 0,86Ю,009

Тыльная артерия стопы левая Vas, см/с 20,1211,84 13,0411,3

RI, ед. 0,98±0,006 0,8610,007

Таблица 4

Динамика показателей тканевой перфузии у пациентов с онихомикозом стоп и болезнью Рейно, получавших лазеротерапию__

Показател ь Локализация До лазеротерапии (п=14) После лазеротерапии (п=14)

Qas, мкл/с 1 палецв.к.п. 1,3410,10 1,7810,09

3 палец в.к.п. 1,210,08 1,7510,06

5 палецв.к.п. 1,28+0,08 1,4510,08

1 палец н.к.п. 1,3410,10 1,8910,19

3 палец н.к.п. 1,3710,14 1,7910,14

5 палец н.к.п. 1,36±0,10 1,5710,10

1 палец в.к.л. 1,46±0,05 1,76+0,05

3 палец в.к.л. 1,35+0,05 1,5710,05

Оаь, мкл/с 5 палец в.кл. 1,19+0,04 1,34Ю,04

1 палец н.к.л. 1,2410,13 1,7410,13

3 палец н.к.л. 1,17+0,11 1,7410,09

5 палец н.к.л. 1,1510,08 1,36Ю,07

При сравнении скорости роста ногтевых пластинок на кистях в группе пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно, получавших лазеротерапию на фоне основного лечения, с аналогичным показателем в группе пациентов, получавших монотерапию антимикотиком, была выявлена более высокая скорость роста ногтевых пластинок у пациентов, получавших сочетанную терапию (рис.1). Причем, при проведении надсосудистого лазерного облучения крови максимальная скорость роста ногтевых пластинок кистей была отмечена в первый месяц лечения, тогда как аналогичный показатель в группе пациентов, получавших монотерапию антимикотиком, был достоверно ниже (1=13,98; р<0,001).

При оценке скорости роста ногтевых пластинок на стопах максимальная скорость роста в группах сравнения была отмечена на 13-й неделе терапии, причем средняя скорость роста ногтевых пластинок у пациентов, получавших лечение с использованием лазеротерапии, достоверно была выше аналогичного показателя группы сравнения (1=4,97; р<0,001) (рис.2).

Динамика роста ногтевых пластинок кистей

На фоне лазеротерапии (п=14)

Монотерапия (п=15)

Динамика роста ногтевых пластинок стоп

На фоне лазеротерапии (п=14)

Монотерапия (п=15)

Рис.1

□ 5-я нед ■ 9-я нед

□ 13-я нед

Рис.2

□ 5-я нед ■ 9-я нед О 13-я нед

-15-

выводы

На основании обследования 174 больных онихомикозом выявлена широкая распространенность болезни Рейно среди пациентов молодого и среднего возраста. 29 (16,7%) пациентов имели клинические и лабораторные признаки ангиотрофоневроза.

Клинические проявления онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно имеют ряд отличительных особенностей: в клинической картине преобладают проксимальная и тотальная формы онихомикоза, являющиеся показанием для системной терапии грибковых заболеваний ногтевых пластинок; высокая частота встречаемости онихомикоза кистей и признаков ониходистрофии присутствует в данной группе пациентов; выявляется высокий удельный вес дрожжеподобных грибов рода Candida при анализе этиологии онихомикоза в группе пациентов с болезнью Рейно.

Допплерографическое исследование, позволяющее оценить состояние микроциркуляции и регионарного кровотока в дистальных участках конечностей у пациентов с онихомикозом, может быть использовано в диагностике болезни Рейно.

У пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно присутствуют нарушения периферического кровотока и тканевой перфузии Указанные изменения имеют непосредственное влияние на особенности течения и клинической картины онихомикоза в указанной группе.

Проведение патогенетической терапии с использованием надсосудистого лазерного облучения крови оказывает позитивное влияние на показатели тканевой перфузии и регионарного кровотока.

Использование лазеротерапии в комплексе лечения онихомикоза позволяет, воздействуя на трофические процессы в области ногтевого матрикса, увеличить линейную скорость роста ногтевой пластинки, что приводит к повышению эффективности этиологического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования методов диагностики сосудистых нарушений у пациентов с онихомикозом необходим комплексный клинический и инструментальный подход.

2. При обследовании пациентов молодого и среднего возраста с проксимальной и тотальной формами онихомикоза, поражением ногтевых пластинок кистей и при обнаружении при микологическом исследовании дрожжеподобных грибов рода Candida целесообразно проводить допттлерографическое исследование периферического кровотока и тканевой перфузии для исключения состояния ангиотрофоневроза.

3. Применение метода высокочастотной ультразвуковой допплерографии позволит уточнись характер сосудистых изменений у данных пациентов для обоснованного назначения патогенетической терапии.

4. При установлении диагноза болезни Рейно у пациентов с онихомикозом целесообразно использовать в ходе лечения надсосудистое лазерное облучение крови, как вариант коррекции указанных сосудистых нарушений.

5. Применение лазеротерапии позволит улучшить результаты этиотропного лечения за счет нормализации скорости роста ногтевых пластинок у пациентов с болезнью Рейно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Орунгал (итраконазол) в лечении больных онихомикозом // Вестн дерматологии и венерологии - 2000 - № 3. - С.68-70 (соавт. Е.В.Соколовский, Ю А.Тимоховский, Е.Р.Аравийская, Г.Н.Соколов, Л.В.Иванова)

2. Оценка состояния микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом стоп // Тез. научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». - СПб., 2003. -С.23 (соавт. Е.Р.Аравийская, Н.Р.Фролова, Е.Ю.Васина, М.А.Меншутина).

3. Лечение больных онихомикозом методом пульс-терапии орунгалом (итраконазолом) // Клин, дерматология и венерология - 2003. - № 1 - С. 29 32 (соавт. Е.В.Соколовский, Ю.А Тимоховский, Е Р.Аравийская, Г.Н.Соколов, Л.В.Иванова).

4. К вопросу о состоянии микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно //Журн. дерматовенерологии и косметологии. - 2004. - N 2 - С. 13- 17.

5. Болезни ногтей II Косметология. Новейший справочник под ред. д.м н проф. С.И.Данилова. - СПб.: Сова, 2004 - С 238-260 (соавт Е.Р Аравийская, Е.В.Соколовский.)

6. Analysis of microculation and regional blood flow in the patients with onychomycosis and Raynaud disease // Dermatología Kliniczna. -2004 -№ 6. - P.71-74 (соавт E.R Araviiskaya, N.N.Petrischev, E.V.Sokolovsky, G.M.Sokolov)

7 Особенности течения онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно // Тез. научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» -СПб., 2004. - С.106 (соавт. Е.Р.Аравийская, Н.Р.Фролова, Е.Ю Васина, М.А.Меншутина).

8. Характеристика состояния микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно // Тез. конференции, посвященной памяти проф Машкиллейсона А.Л -М., 2004 — С. 157-158 (соавт. Аравийская Е Р , Соколовский Е.В.).

9. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного терапии онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно // Тез. конференции, посвященной памяти проф. Машкиллейсона А.Л. - М., 2004 -С. 158 (соавт Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В излучения в )

-1810. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно // Тез. научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». - СПб., 2005. -С.93-94.

Отпечатано ООО "АБЕВЬГА", 197183, г Санкт-Петербург, ул Савушкина 12 Тел 496-09-94 Тираж 150 зкз

* 16242

РНБ Русский фонд

2006-4 12512

Актуальность проблемы.

Современная клиническая практика свидетельствует, что грибковые заболевания ногтевых пластинок представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной дерматологии. Последние зарубежные и отечественные эпидемиологические исследования показали, что распространенность данной патологии до сих пор остается на высоком уровне [92, 97, 113, 124, 133, 142, 153, 154]. По данным А.Ю.Сергеева и др. (2002) каждый четвертый пациент, который обращается на прием к дерматологу, имеет грибковое заболевание кожи и ногтей [95]. Наиболее масштабное эпидемиологическое исследование «Ахиллес», проводившееся в 1997-98 гг. показало, что распространенность онихомикоза в европейских странах составила 23% [93, 179]. Имеются также указания на то, что в последних десятилетиях прошлого столетия возросла заболеваемость грибковыми заболеваниями кожи и ногтей [95, 97].

В сложившейся эпидемической ситуации эффективность противогрибкового лечения приобретает первостепенное значение. К изучению результативности этиотропной терапии обращались многие исследователи [8, 12, 17, 31, 35, 140, 162]. К настоящему моменту накоплены данные по эффективности лечения практически всех системных антимикотиков [29, 32, 36, 39, 55, 156].

Вместе с тем, вопросы адекватной патогенетической терапии в лечении онихомикоза остаются актуальными. По результатам многочисленных клинических исследований, одной из причин неудач при системной терапии онихомикоза являются заболевания сосудов конечностей [19, 49, 57, 87, 188]. По данным литературы распространенность сосудистой патологии среди пациентов с грибковыми заболеваниями стоп достигает 90-95% [68, 84, 119]. Преимущественно сосудистая патология регистрируется у пациентов старше 60 лет. В указанной возрастной категории нарушения периферического кровотока связаны с органической патологией сосудистой стенки, возникающей при атеросклерозе сосудов конечностей, сахарном диабете, варикозном симптомокомплексе [20, 33, 70, 85]. Как правило рекомендации по лечению онихомикоза в данной группе пациентов сводятся к увеличению продолжительности курса терапии антимикотиками, что повышает вероятность появления побочных токсических эффектов, и назначению дополнительно сосудистых препаратов, широко используемых в сосудистой хирургии и ангиологии.

Вместе с тем остается неизученным вопрос о распространенности сосудистой патологии у пациентов с онихомикозом в более молодой возрастной группе. Между тем, группа заболеваний, объединенная термином ангиотрофоневроз, широко встречаются у лиц молодого и среднего возрастов. В частности, распространенность болезни Рейно, наиболее частой формы ангиотрофоневроза, достигает 5-10% в популяции [21, 120]. По данным литературы, на современном этапе нет сведений о распространенности этого состояния при онихомикозе [124].

Малоизученным остается вопрос о применении инструментальных, методов, в частности допплерографических, в диагностике нарушений состояния микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом [80].

Следует отметить, что существуют единичные публикации о применении в клинической работе при лечении онихомикоза лазеротерапевтических методов лечения [82]. Вместе с тем, показана эффективность подобных методик при коррекции различных сосудистых нарушений. В частности, низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) оказывает положительное влияние на процессы микроциркуляции, что было доказано многочисленными исследователями [4, 5, 54, 122].

Сложившаяся эпидемическая ситуация с заболеваемостью онихомикозом и распространенностью сосудистой патологии среди пациентов с грибковыми заболеваниями обусловливает поиск новых методов диагностики и коррекции сосудистых нарушений, как основного патогенетического фактора развития грибковой инфекции ногтевых пластинок.

Цель исследования - выявление распространенности болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом, оценка изменений микроциркуляции и регионарного кровотока в данной группе больных и разработка методики коррекции.

Для выполнения указанной цели поставлены задачи:

1. Выявить распространенность болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом молодого и среднего возрастов.

2. Оценить состояние микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

3. Выявить особенности течения онихомикоза в группе пациентов с болезнью Рейно.

4. Разработать показания для исследования микроциркуляции и регионарного кровотока в дистальных участках конечностей у пациентов с онихомикозом.

5. Оценить степень влияния надсосудистого лазерного облучения крови (HJIOK) на регионарный кровоток и тканевую перфузию у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

6. Оценить клиническую эффективность использования HJIOK при лечении онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование высокочастотной ультразвуковой допплерографии позволяет выявить широкую распространенность болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом молодого и среднего возрастов.

2. Микроциркуляторные нарушения в области матрикса и ногтевого ложа ассоциированы с преобладанием в клинической картине проксимальной и тотальной форм онихомикоза и преимущественным поражением кистей.

3. Методика надсосудистого лазерного облучения крови позволяет улучшить показатели регионарного кровотока и тканевой перфузии, что оказывает положительное влияние на скорость роста ногтевых пластинок.

Научная новизна исследования.

1. Впервые выявлено, что распространенность болезни Рейно среди пациентов с онихомикозом превышает распространенность данного состояния в популяции.

2. Установлено, что наличие болезни Рейно у пациентов с онихомикозом ассоциированы с распространенностью проксимальной и тотальной форм и преимущественным поражением ногтевых пластинок кистей.

3. Выявлено, что при болезни Рейно существуют изменения регионарного кровотока, приводящие к нарушению микроциркуляции в области ногтевого матрикса и ногтевого ложа.

4. Впервые осуществлена количественная и качественная оценка кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно с использованием высокочастотной ультразвуковой допплерографии.

5. Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает позитивное влияние на регионарный кровоток и тканевую перфузию. t

6. Надсосудистое лазерное облучение крови является эффективным методом патогенетической терапии онихомикоза и коррекции сосудистых нарушений при болезни Рейно.

7. Доказана необходимость обследования состояния микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с проксимальной и тотальной формами онихомикоза, поражением кистей, и имеющих клинические признаки, характерные для болезни Рейно.

8. Показано, что ультразвуковая допплерография является важным методом в диагностике сосудистых нарушений при онихомикозе и позволяет проводить контроль эффективности сосудистой терапии.

Практическая значимость работы.

На основании комплексного клинического и лабораторного подхода к диагностике сосудистых нарушений в группе пациентов молодого и среднего возрастов выявлена широкая распространенность болезни Рейно среди данной группы пациентов.

Показано, что применение высокочастотной ультразвуковой допплерографии до и после лечения позволяет оценить состояние регионарного кровотока и тканевой перфузии у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

Выявлены особенности клинической картины онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно. Определено влияние нарушений микроциркуляции, возникающих при ангиотрофоневрозе, на распространенность проксимальной и тотальной форм онихомикоза, проявления ониходистрофий, поражения ногтевых пластинок кистей и высокую частоту встречаемости кандидозных онихий.

Обоснована необходимость проведения патогенетического лечения с применением надсосудистого лазерного облучения крови, направленного на устранение микроциркуляторных расстройств.

Применение надсосудистого лазерного облучения крови в комплексе терапии грибковых заболеваний ногтевых пластинок оказывает выраженное позитивное влияние на процессы микроциркуляции в дистальных участках конечностей и может использоваться для коррекции сосудистых нарушений у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

Показано, что высокочастотная ультразвуковая допплерография может использоваться для диагностики сосудистых нарушений у пациентов с онихомикозом и служить ценным вспомогательным методом оценки эффективности патогенетической терапии.

Апробация работы.

Результаты исследования используются в учебном процессе при преподавании дерматовенерологии студентам, субординаторам, интернам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах дерматовенерологии и межклиническом отделении лазерной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Основные положения исследования излагаются слушателям цикла последипломного образования для врачей-дерматовенерологов на кафедре дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. ИЛПавлова.

Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях «Методы исследования микроциркуляции в клинике» в 2002-2005гг. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста,

ВЫВОДЫ

1. На основании обследования 174 больных онихомикозом выявлена широкая распространенность болезни Рейно среди пациентов молодого и среднего возраста. 29 (16,7%) пациентов имели клинические и лабораторные признаки ангиотрофоневроза.

2. Клинические проявления онихомикоза у пациентов с болезнью Рейно имеют ряд отличительных особенностей: в клинической картине преобладают проксимальная и тотальная формы онихомикоза, являющиеся показанием для системной терапии грибковых заболеваний ногтевых пластинок; высокая частота встречаемости онихомикоза кистей и признаков ониходистрофии присутствует в данной группе пациентов; выявляется высокий удельный вес дрожжеподобных грибов рода Candida при анализе этиологии в группе пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно.

3. Допплерографическое исследование, позволяющее оценить состояние микроциркуляции и регионарного кровотока в дистальных участках' конечностей у пациентов с онихомикозом, может быть использовано в диагностике болезни Рейно.

4. У пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно присутствуют нарушения периферического кровотока и тканевой перфузии. Указанные изменения имеют непосредственное влияние на особенности течения и клинической картины онихомикоза в указанной группе.

5. Проведение патогенетической терапии с использованием надсосудистого лазерного облучения крови оказывает позитивное влияние на показатели тканевой перфузии и регионарного кровотока.

6. Использование лазеротерапии в комплексе лечения онихомикоза позволяет, воздействуя на трофические процессы в области ногтевого матрикса, увеличить линейную скорость роста ногтевой пластинки, что приводит к повышению эффективности этиологического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования методов диагностики сосудистых нарушений у пациентов с онихомикозом необходим комплексный клинический и инструментальный подход.

2. При обследовании пациентов молодого и среднего возраста с проксимальной и тотальной формами онихомикоза, поражением ногтевых пластинок кистей и при обнаружении при микологическом исследовании дрожжеподобных грибов рода Candida целесообразно проводить допплерографическое исследование периферического кровотока и тканевой перфузии для исключения состояния ангиотрофоневроза.

3. Применение метода высокочастотной ультразвуковой допплерографии позволит уточнить характер сосудистых изменений у данных пациентов для обоснованного назначения патогенетической терапии.

4. При установлении диагноза болезни Рейно у пациентов с онихомикозом целесообразно использовать в ходе лечения надсосудистое лазерное облучение крови, как вариант коррекции указанных сосудистых нарушений.

5. Применение лазеротерапии позволит улучшить результаты этиотропного лечения за счет нормализации скорости роста ногтевых пластинок у пациентов с болезнью Рейно.