Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Выявление и оценка психосоматических взаимосвязей в клинике внутренних болезней

РГб од

г с ойт ш

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи УДК 616.1/.8-036.12-06:616.89]-07

Тарасенко Евгений Петрович

ВЫЯВЛЕНИЕ И ОЦЕНКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена в НИИ терапии Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Н.А. Куделысина;

доктор медицинских наук, профессор Ц.П. Короленко. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. П. Гичев доктор медицинских наук, профессор А. С. Тимофеева

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет.

Защита состоится ил<ИлД-_1999 года в "_" часов на

заседании Диссертационного Совета Д.001.31.01 в НИИ терапии СО РАМН, по адресу:

630003, Новосибирск, ул. Владимировский спуск, 2а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан _1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор С.А. Курилович

2

/¿4Г. о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Возрастающий в настоящее время интерес к психосоматическим аспектам в индивидуальных особенностях течения соматического заболевания делает настоятельно необходимым накопление данных по вопросам исследования личности пациента. Его "внутренняя картина болезни" (ВКБ), зависящая от характерологических особенностей, может придавать особое звучание одним жалобам, приглушая другие, влиять на субъективное ощущение здоровья и нездоровья.

Для врачей соматических отделений, встречающихся с подобными больными, как это выяснилось на опыте нашей работы (Тарасенко Е.П, Куделькина H.A.; 1994,1996, 1998), была бы ценной возможность "верифицировать" психологические особенности пациента, оценить их выраженность, степень декомпенсации. Существующая практика консультирования соматических пациентов у психотерапевта (психоневролога), как показывает опыт, не устраивает лечащих врачей, т.к. консультанты, как правило, не дают ответа на основной вопрос, интересующий лечащего врача - в какой степени психологические характеристики пациента могут определять клинические особенности течения заболевания, вызывающие затруднения у врача. Консультация психотерапевта происходит без связи с лечащим врачом, завершается постановкой специфического диагноза (например, неврастения) и назначением каких- либо препаратов без учета уже проводимого лечения (например, седативные средства пациенту, получающего резерпин). Таким образом, лечащий врач должен самостоятельно решать сформулированный выше вопрос. Особенностью публикаций, посвященных данной проблеме, является преобладание исследований, проводимых психиатрами (Березин Ф.Б., 1988; Десятников В.Ф. 1981, Кабанов М.М., 1983, Карвасарский Б.Д.,' 1982). Их методы исследований, терминология и практические выводы не во всем понятны для врачей-интернистов, а их находки и рекомендации по большей части не применимы в соматической клинике. Более того, ряд исследователей-психиатров стремился к исключению случаев с выраженной органопато-логией, что с точки зрения врачей соматических клиник является весьма нежелательным упрощением и не учитывает требований МЭС.

Активность изучения роли личностных особенностей человека обусловлена признанием их влияния на особенности возникновения и течения хронических заболеваний, успеха лечения и реабшштащш. В последние годы непрерывно растет число работ, посвященных этой теме не только в психиатрии, но и в клинике внутренних болезней (Бюллетень ВАК, 1996 г.).

В НИИ терапии СО РАМН с 1985 года ведется психосоциальный скрининг населения города Новосибирска в рамках международной программы МОНИКА. Его цель - оценить, в какой степени тренды заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний связаны, в частности, со стилем жизни и социально-экономическими особенностями исследуемых популяций (Малютина С. К., Гафаров В.В., Гагулин И.В. 1994-1997). На кафедрах факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института и НИИ терапии (Гаскина Т.К., 1995; Наумова E.H., 1996) активно проводятся исследования качества жизни и субъективного статуса больных при назначении новых современных медикаментов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и других основных ХНИЗ. Вышеизложенное определяет актуальность изучаемой проблемы в представленной работе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать методы выявления особенностей личности пациентов в клинике внутренних болезней, связанных с характером течения хронического заболевания. Провести клинико-статистический анализ выявленных особенностей личности для определения клинико-психологических параллелей и щщивидуальных подходов к лечению, диспансеризации и профилактике у конкретного пациента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и апробировать методику психологического тестирования больных в условиях терапевтического стационара. Рассчитать нормативные (средние) значения параметров тестов для выбранной популяции -пациентов терапевтического профиля, не предъявляющих целенаправленных жалоб на ухудшение психологического статуса.

2. Сопоставить результаты психологического тестирования - отклонения от локальных (выборочных) норм психологических тестов - с результатами параклинических методов исследования : желудочная секреция, спирография.

3. Сопоставить показатели психологического тестирования с субъективной оценкой пациентами результатов стационарного лечения.

4. Провести патогенетический анализ полученных клинико-психологических параллелей для уточнения клинической значимости выявленных психосоматических взаимосвязей.

5. Обобщить найденные взаимоотношения для разработки клшико-психологических подходов к дальнейшим углубленным исследованиям и к вопросам индивидуализации лечения, прогноза и профилактики ХНИЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В данной работе анализируется универсальная, независимая от нозологии, связь особенностей психологической структуры личности и индивидуальных вариантов течения хронического заболевания. Исследуемая связь устанавливается на базе статистических процедур оценки взаимоотношений органных (свободных от сознательного контроля) и личностных параметров. Статистический анализ представляет собой выделение наиболее значимых для клинико-психологического сопоставления параметров психологических тестов. Группировка выбранных параметров позволяет обоснованно выделить "защитные" и '"провоцирующие" психосоматические паттерны (устойчивые стили поведения) как факторы риска и защиты, влияющих на развитие хронического соматического заболевания.

Даны рабочие определения, позволяющие избежать черезмерно расширительного употребления "психосоматические состояния (заболевания)" в работе практических врачей.

Показана роль симпатической нервной системы в передаче психосоматических влияний на орган-мишень.

Исследование психологических особенностей проводилось комплексно, "батареей" тестов, имеющих различные конструкцию и принцип работы, позволяющими взаимно перепроверять полученные результаты. Батарея тестов подбиралась таким образом, чтобы можно было охватить и формализовать возможно больший объем психологических и социально-поведенческих данных пациента.

Определены нормативные значения тестов, свойственные используемой выборке. Оценен вклад некоторых демографических особенностей выборки в вариабельность нормативных значений тестов. Проведен клинический, патофизиологический и патогенетический анализ выявленных взаимосвязей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Учет выявленных психологических паттернов (устойчивых вариантов поведения) позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия для больных ХНИЗ, прогнозировать особенности реабилитационного периода, особенно для группы "трудных больных". Используе-

мый инструментарий психологического исследования раскрывает пути к оптимизации диагностики и лечения пациентов в клинике внутренних болезней, дает возможность документации выявленных психосоматических изменений..

Результатом исследования являются предпосылки для создания практических рекомендаций врачам соматических отделений по индивидуализации лечения, реабилитащш и прогноза у пациентов с хроническими терапевтическими заболеваниями. Немаловажной является также возможность подтверждения диагноза психосоматического заболевания, вместо постановки такого диагноза методом исключения других заболеваний. Предлагаемые методологические подходы могут использоваться в работе как врачей соматических отделений, так и ВКК и ВТЭК.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ ПОЛОЖЕНИЯ :

Существуют "защитные" и "провоцирующие" психологические особенности личности, которые могут влиять на течение и развитие ХНИЗ.

Особенности психологического реагирования:, выявляемые при тестировании, имеют значимую специфическую связь с функциями конкретных органов-мишеней.

Вследствие совпадения выявленных психологических особенностей у пациентов гастроэнтерологического и пульмонологического профилей с паттернами поведения, описываемых как фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (типы поведения А и Б по Дженкинсу), выносится положение об универсальном влиянии на организм подобного типа психологического реагирования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты апробации тестов, методологические подходы к интерпретации и разработке проблемно-ориентированных диагностических тестов легли в основу методической разработки : "Использование теста Люшера в профессиональном отборе". Разработка была рецензирована в Центральной психофизиологической лаборатории УВД РФ по Новосибирской области и получила положительный официальный отзыв.

Акт внедрения в Зап.-Сиб. УВДт от 21.12.95.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит нз введения, 4-х глав и выводов, объем - 167 страниц. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 115 отечественных и 84 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенность данного исследования состоит в статистико-математическом подходе к поиску наиболее общих, универсальных кли-нико-психологических взаимосвязей у пациентов с ХНИЗ (хроническими неинфекционными заболеваниями). Такой подход требует частичного отказа от принятых в психологии и клинике принципов анализа имеющейся информации. Например, параметры кислотопродукции, значения шкал психологических тестов, анамнестическая информация (стаж болезни) и т.п. выступают как самостоятельные, независимые переменные в статистических процедурах. Путем такого сознательного урезания смысловой и информационной нагрузки изучаемого параметра удается вычленить и сгруппировать общие, комплексные факторы - "паттерны психосоматических состояний" или "психосоматические факторы риска и защиты" при хронических неинфекционных заболеваниях.

Клиническая характеристика больных : Данное исследование проводилось на базе терапевтических отделений стационара Дорожной клинической больницы (ДКБ) станции Новосибирск. Все пациенты имели положительную объективную динамику заболевания и были выписаны с улучшением. Пациенты с объективно неудовлетворительным результатом лечения в выборку не включались. Всего в анализ включено 185 человек (мужчин - 88, женщин - 97). Средний стаж болезни по всем нозологическим формам составил 7.98 +/- 8.17 лет. Демографическая характеристика исследуемой группы приведена в табл. 1. Не имелось статистически достоверного различия (по t-критерию) в возрастных показателях женщин и мужчин.

Таблица I

Демографические показатели выборки пациентов

Возрастные показатели По всей выборке Мужчины Женщины

Среднее 40.62 40.44 40.78

Стандартное отклонение 12.38 11.84 12.86

Минимальное значение 15 16 16

Максимальное значение 70 64 64

Критерии включения : лица с хроническими и острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, постушшшие в отделения ДКБ, независимо от пола, возраста, диагноза направившего учреждения. Такой подход позволял приблизиться к требованиям "слепого" отбора, необходимого для апробации тестов и расчета усредненных значений, исключал возможность концентрации в исследовании лиц с невротическими проявлениями, которые преобладают при направлении на консультацию к психотерапевту. Исследуемая популяция представляла собой "срез" контингента, с которым приходится работать врачам и "типичный" набор вариантов личности пациентов, необходимого для расчета нормативных значений для психологических тестов. Тесты использовались для изучения патогенетических аспектов взаимосвязи стабильных психологических особенностей личности и характера течения хронического терапевтического заболевания.

Учет диагноза производился по записи в истории болезни стационарного больного.

Схема исследования: Пациенты проходили тестирование при поступлении и при выписке. При поступлении (в среднем, на 3-4 день) предлагались полный тест Люшера (по Джосу - 29 цветных карточек) и тест СМИЛ (566 утверждений) с расчетом 13 основных и 54 дополнительных шкал. Одновременно со СМИЛ для самостоятельного заполнения предлагался тест SEA (100 утверждений) с расчетом ряда шкал, описывающих культурно-социальный профиль человека. При выписке повторялся тест Люшера (в среднем, через 8-16 дней). Тестирование проводилось по стандартным правилам для каждого теста. Пациенты не предупреждались о возможности повторного тестирования при выписке, чтобы исключить возможность запоминания выбора цветных карт.

ТЕСТ SEA разработан американским психологом Florence Pittman Matusky, Ph.D., Adjunct Professor for FAIRLEIGH DICKINSON UNIVERSITET (N.J.), членом ученого совета университета. Florence Pittman Matusky работает в области professional & organisational services; human development. Русский перевод теста я получил в 1991 году, во время русско-американского семинара по психологии в г. Новосибирске. Этот тест прошел первичную адаптацию (по материалам его использования на семинарах в Новосибирске) и вошел в готовящийся к изданию сборник психологических тестов, используемых в зарубежных исследованиях. В интерпретации и в названии тестов использовались авторские определения и названия шкал. В результате опроса с помощью данного

теста определяется самооценка исследуемым степени достижения (в %) некоторых социальных и личностных качеств. Например, степень физического здоровья, личного и профессионального успеха, оценка культурно-социального, профессионального, морального развития и т.п.

Для сопоставления показателей психологического тестирования с факторами клинических особенностей производился анализ связей тестов с субъективной оценкой результатов лечения, возрастом, стажем болезни и показателями параклинических методов исследования - спирографии у пульмонологических больных (проведена у 35 человек) и кислотопродук-ции у больных гастроотделения (проведено у 73 человек). Поиск и исследование психосоматических связей проводился, в частности, путем изучения статистически достоверных корреляций и группировки разнородных (психологических и параклинических) параметров, проводимых методом факторного анализа (вариант метода главных компонент). Эти и другие методы обработки результатов проводились с применением статистического пакета программ "Statistc for Windows". Stat Soft Co., v.4. Апробация и оценка тестов была необходима вследствие того, что имеющиеся в литературе нормативные значения шкал соответствующих тестов были получены для соматически здоровых лиц. Кроме того, не удалось найти в доступной литературе никаких нормативных значений для дополнительных шкал СМИЛ и дополнительных цветов теста Люшера. Особый интерес представляла апробация теста Люшера. Тест прошли 138 человек, 58 - в динамике. С одной стороны, его способность выявлять подавленные потребности, степень тревожности и внутренней напряженности была весьма привлекательной. С другой стороны, сложилось представление о высокой вариабельности теста, его чувствительности к посторонним, случайным ситуативным влияниям. Апробация теста проводилась путем оценки колебания позиций цветов во втором выборе по отношению к их позиции в первом выборе. Во всех цветовых шкалах первого выбора пациента (градации серого цвета, восьмицветного набора, основных цветов и оттенков синего, зеленого, красного, желтого цветов) определялась позиция каждого цвета и сравнивалась с позицией во втором выборе. Оценивалось смещение позиции (от -4 до +4), где знак (+ или -) указывал на смещение цвета влево или вправо. Смещение = 0 свидетельствовало о совпадении позиций цвета в первом и втором выборе. Сопоставлялись степень смещения с субъективной динамикой заболевания, параметрами параклинических исследований. Оценка результатов теста СМИЛ заключалась в статистической обработке показателей шкал. Тест прошли 176 человек. Статистические показатели необходимы для оценки

выраженности выявленных изменений у конкретного специфического контингента, так как приводимые в литературе значения рассчитаны, как правило, на соматически здоровых лиц. Проводилось определение различия в показателях теста СМИЛ для лиц с положительным и отрицательным субъективным эффектом лечения, сопоставление шкал СМИЛ с показателями желудочной секреции, параметрами ФВД. Оценка результатов теста БЕА проводилась аналогично СМИЛ. Тест прошли 114 человек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Результаты использования теста СМИЛ.

А. Усредненные значения шкал для всей исследуемой выборки.

А1. Демографические показатели. В общей выборке пациентов не имелось статистически достоверного различия (р<0.05) в возрасте между мужчинами и женщинами. По стажу болезни имеется некоторая тенденция преобладания стажа болезни у мужчш! над стажем у женщин (9.7 и 6.9 соответственно), не достигающая достоверности при р=0.05. Как видно из соотношения шкал достоверности (И-К), при ответе на ММР1 мужчины отличались большей склонностью к диссимуляции своих переживаний (соответственно, -4.53 для мужчин и -1.55 для женщин). А2. Анализ усредненных показателей по выборке мужчин и женщин. Как показано ниже, не на все дополнительные шкалы можно распространять общее правило для основных шкал - границы нормы +/- 70 Т-баллов. Полученные данные дают основания считать, что для некоторых дополнительных шкал имеются собственные нормативные границы. При сопоставлении основных шкал СМИЛ у мужчин и женщин получены достоверные различия (р<0.05) по следующим шкалам (см. табл. 2).

Таблица 2

Сравнение средних значений основных шкал СМИЛ у мужчин и женщин

Г-К Р Шк.З Шк.4 Шк.5 Шх.6 Шк.7 Шк.9

Ср. знач (мужчины) -4,53 62,47 57,09 64,93 56,30 59,56 62,44 55,43

Ср. знач. (женщины) -1,55 68,02 62,43 67,88 41,22 65,03 65,65 59,64

Ш * * * Л ** * * *

Ьстатистика -2,27 -3,54 -3,13 -1,85 12,42 -3,05 -2,14 -2,47

Р 0,03 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00 0,03 0,01

Примечание: **р<0.01; * р<0.05; "р>0.05 Сопоставление средних значений некоторых дополнительных шкал у мужчш и женщин показало достоверные различия по следующим параметрам, приведенным в табл. 3.

Таблица 3

Сравнение средних значений дополнительных писал СМИЛ у мужчин н женщин

Шкалы. А« IV " Ср Не Пог Е>о Р<!2- Ас

Ср. знач (мужчины) 42,10 45,80 46,61 61,79 40,76 39,40 58,30 39,78 40,44

Ср. знач. (женщины) 46,21 49,52 43,32 66,94 43,68 42,43 51,96 43,61 44,38

* * Л * Л * ** * *

кстати стока -3,00 -2,87 1,82 -2,22 -5,92 -1,99 4,02 -2,47 -2,65

Р 0,00 0,00 0,04 0,01 0,03 0,02 0,00 0,01 0,00

Ика/ш яОж;- V Н1 П'Н^Л V» »044

Ср. знач (мужчины) 37,09 38,06 63,51 75,74 42,66 55,77 76,06 56,60 59,51

Ср. знач. (женщины) 46,61 61,23 57,30 68,62 47,96 53,33 57,22 52,02 53,50

** ** * * * А ** * *

Ьсгати стиха -5,46 -12,98 3,04 2,93 -3,04 1,76 5,14 2,35 3,02

Р 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,04 0,00 0,01 0,00

Примечание: **р<0.01; »[Х0.05; лр>0.05

Б. Сопоставление психологического профиля лиц с положительными и отрицательными субъективными результатами лечения.

При выписке (заключительном тестировашш) оценивалось субъективное впечатление пациента о результатах лечения. Фиксировалось мнение как о самочувствии по сравнению с поступлением, так и о том, насколько самочувствие при выписке соответствует ожидаемым результатам или пониманию пациента о том, каким должно быть самочувствие после стационарного лечения. Оценка пациента кодировалась следующим образом : 1=никакого улучшения шш ухудшение в результате лечения; 3= некоторое улучшение, но не соответствующее "должному" улучшению; 5= результаты лечения соответствуют или превосходят ожидаемые и "должные". Сводные данные о группах представлены в таблице 4.

Таблица 4

Количество пациентов по возрасту и полу в зависимости от субъективной оценки результа-

Пол Данные Рез-т Средние

значения

ж Количество по полю результат 8 30 47

Средний возраст 47 46 38 40,9

м Количество по полю результат 1 5 30 36

* Средний возраст 41 48 39 40,2

Общее к-во по полю Рез-т 10 13 60 83

Общий средн. возр. 47 47 38 40,6

Б.1. Анализ половых и возрастных характеристик пациентов в группах по результатам лечения.

Большинство пациентов, прошедших стационарное лечение, отмечали выраженное улучшение. Среди тех, кто отмечал самые худшие результаты, в подавляющем большинстве случаев преобладают женщины - девять из десяти. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов, чье субъективное состояние не соответствовало ожидаемому. Возрастные показатели в выборках по субъективному результату лечения с баллами 1 и 3 не отличаются. Лица с баллами 5 статистически достоверно (р<0.05) моложе, в среднем, на 8-9 лет. В связи с вышеизложенным, в дальнейшем группы с результатами 1 и 3 рассматриваются совместно.

Б.2. Психологический профиль в группах по субъективным результатам лечения.

Имелось достоверное различие средних значений основных и дополнительных шкал в указанных группах:

- средний возраст пациентов в группе с неудовлетворительным результатом лечения был выше (при отсутствии различий по стажу болезни) 45.7 против 36.6 соответственно.

- профиль, по основным шкалам, был более "напряжен" также в группе с неудовлетворительным результатом лечения (шкалы 1,2,3,4,6,7,0).

- за небольшим исключением (Аб, и 1Я) все дополнительные шкалы, по которым имелись достоверные различия в указанных грушах, также имели более высокие значения пациентов в группе с неудовлетворительным результатом лечения : От, Не, Ну4, Н1, Н, №, все депрессивные шкалы (01-04), Ер и др.

В целом, усредненный профиль СМИЛ пациентов в группе с неудовлетворительным результатом лечения свидетельствовал о наличии сдерживаемого раздражения с признаками истощения волевых компенсаторных механизмов. Амшппуда различий в группах по результату лечения превышала половые различия профилей.

В. Сопоставление результатов тестирования с параметрами кислото-продукции (субмаксимальный гистаминовый тест) было проведено у 66 пациентов терапевтического отделения ДКБ (м= 40, ж= 26). Наибольшая корреляционная связь шкап СМИЛ наблюдалась с объемными показателями кислотопродукции, преимущественно базальными. На уровне доверительной вероятности р>0.05 были получены следующие корреляционные связи (см. также табл. 3)

1. Основные шкалы СМИЛ:

Шкала 7(общая тревожность) и 3 (импульсивность) : (-) связь с показателями объема в базальную и стимулированную стадию. Эти же шкалы имеют наибольший вклад в корреляционные связи с другими параметрами кислотопродукции, хотя они и не достигают уровня статистической достоверности (достоверен только знак корреляции).

2. Дополнительные шкалы СМИЛ:

Шкала Ср (лидерство) : (+) связь с большинством показателей базальной и стимулированной секреции. Шкала Ня (предипохондрическое состояние) : (+) связь преимущественно со стимулированными показателями секреции. Шкала Бег (диссимуляция, в частности, игнорирование симптомов заболевания), Шкала Бу (зависимость) и Шкала Jc (комплекс осуждения) имеют (-) связь с большинством показателей желудочной секреции.

Полученные взаимосвязи могут быть представлены в логической формуле, полученной методом факторного анализа:

КПЖ = 4,8 БКП + 4,17 СКП + 3,95 (^с.7 -СЗш - Оу -1п) + 2,03 (-вс.3 - РсЬ)

где : КПЖ - кислотопродухция желудка; БКП, СКП - соответственно, ба-зальная и стимулированная кислотопродукция;

Отрицательная корреляция большинства шкал с показателями кисло-топродукции позволяет думать о вкладе симпатической регуляции в реализацию выявленных психосоматических взаимоотношений на уровне орган-мишень. В то же время коэффициенты, стоящие перед группами БКП и СКП, указывают на существование иных факторов, в большей степени определяющих характер кислотопродукщш

Г. Сопоставление с параметрами спирографии.

Изучение связи психологических особенностей (шкалы СМИЛ) с параметрами спирографии проводилось у 35 пациентов пульмонологического отделения ДКБ (м=15, ж=20). Рассчитывались корреляционные взаимоотношения шкал тестов как с абсолютными, так и с процентными, по отношению к должным величинам значениям ФВД. Так как параметр "Индекс Тиффно" является расчетным, сопоставления с результатами тестирования по нему не производилось. Не было получено значимых корреляций с показателями прироста параметров ФВД после лечения (ФВД в начале лечения - ФВД в конце лечения). Также не имелось связи с длительностью пребывания в отделении. Средний возраст обследованных составил 40.3 +\-12.9 лет.

Выборка больных для данного исследования осуществлялась по принципу, описанному в главе "материалы и методы" для достижения обобщенного психологического профиля и широкой вариабельности его параметров, во избежание концентрации сомато-психологических акцентуаций, вызванных наличием хронического заболевания (ятрогений). На уровне достоверности р< 0.05 были получены следующие корреляционные связи:

ГЛ. Основные шкалы СМШ1 : 1, 2, 3, 7 - достоверная отрицательная корреляция с большинством параметров ФВД. Шкала 3 также явилась единственной, с которой имелась достоверная корреляция в оценке прироста спирографических показателей в начале - конце лечения. Шкала 9 -оптимизм - достоверная или наибольшая положительная корреляция со всеми (!) параметрами ФВД.

Г.2. Дополнительные шкалы СМИЛ: Ав, Ея, Яи- имеют достоверную положительную корреляцию с большинством параметров ФВД. Н, Ер, ЭЗ - достоверная отрицательная корреляция с большинством параметров ФВД.

С целью анализа связей указанных шкал с возрастом, стажем болезни и субъективным результатом лечения проводился корреляционный анализ. Так, наибольшие корреляционные связи, позволяющие предполагать преимущественное влияние заболевания (и наоборот) на поведенческие реакции, имели шкалы : Аэ, Ер, Н. Меньшее - Шк.1, Бй, Ш. Ряд других шкал, не приведенных здесь, также не исключают существенного влияния возраста на формирование варианта поведения, описываемого ими. Исключение составляет шкала 9 (оптимизм), не коррелирующая со всеми демографическими показателями. Видимо, она определяет собственное субъективное состояние, независимое от анамнестических и других факторов.

Н. Результаты использовании теста ЛЮШЕРА Исследование смещения позиций теста Люшера показало высокую стабильность и воспроизводимость цветовых выборов при повторении тестирования. Значительные (>= 2) смещения позиций встречаются достаточно редко, что согласуется с тем, что пациенты не испытывали серьезных психологических воздействий за время стационарного лечения.

П.1. Результаты сопоставления теста Люшера с показателями кислото-продукции:

А. Установлена отрицательная корреляционная связь показателей тревожности "!" и внутренней напряженности "*" с объемом первой пор-

mm стимулированной и с объемом тощаковой порции базальной секреции соответственно. Б. В попарных выборах :

Б1. (+) связь столбца I (зависимость, пассивность, сопереживание) с параметрами базальной продукции HCl, базальной и стимулированной общей кислотности.

Б2. (-) связь столбца D (настойчивость, контроль, упорство) со многими показателями кислотопродукции как стимулированной, так и базальной. БЗ. (+) связь столбца О (преодоление, достижение, импульсия) с объемными показателями базальной и стимулированной кислотопродукции и показателями часового напряжения секреции.

Б4. Достоверных показателей связи столбца Р (оптимистичность, устремленность во вне) не выявлено. В. Восьмицветный ряд:

В1. Чем более выражен сдвиг в сторону дополнительных и смешанных оттенков на первой позиции (общий показатель дезадаптации и, часто, нервно-психического истощения), тем менее выражен параметр продукции HCl в тощаковой порции.

В2. Сдвиг в сторону этих оттенков на 7-й позиции (нормальное состояшю) имеет отрицательную связь с рядом показателей базальной и стимулированной кислотопродукции, в т.ч. и BAO, т.е. является положительным прогностическим фактором!

II.2. Результаты сопоставления теста Лгошера с показателями спирографии. В отличие от СМИЛ, не имелось достоверных корреляций, на уровне р<0.05, показателей теста с возрастом, стажем болезни (за исключением 8W1 {-}), продолжительностью заболевания (за исключением S4) и параметрами ФВД. Ниже рассматриваются наибольшие корреляции, имеющие, однако, уровень достоверности больше 0.05.

1. Показатель "!" - тревожность, уровень стресса. Имел наибольшую положительную корреляцию со стажем болезни, отрицательную корреляцию со всеми параметрами ФВД и достоверную отрицательную корреляцию с некоторыми показателями ФВД в конце лечения.

2. Показатель "*" - внутренняя напряженность - отрицательно коррелировал (не достигая уровня <0.05) со всеми параметрами ФВД в конце лечения.

3. Позиция 3 для основного, восьмицветного, набора явилась единственной и наиболее значимой (отрицательная корреляция) в зависимости тест -ФВД. Эта позиция при стандартном разбиении набора отражает базовые эмоционально-мотивационные характеристики личности.

4. Наиболее информативными оказались связи параметров ФВД с комплексными показателями попарного выбора (I,D,0,P). Как можно было ожидать, имелась достоверная положительная корреляционная связь столбца О и достоверная отрицательная связь столбца I со всеми параметрами ФВД, за исключением динамики, где отсутствовали достоверные связи. Подобные же взаимоотношения наблюдались с параметром "стаж болезни", где столбец I имел достоверную положительную связь, а столбец О - наибольшую отрицательную.

Ш. Результаты использования теста SEA

Получены следующие результаты использования теста среди пациентов соматических отделений:

1. Усредненные ("нормативный разброс") значения шкал теста для исследуемой выборки.

2. Анализ по результатам субъективной оценки результатов стационарного лечения : Аналогично сопоставлению шкал С МИЛ и теста Люшера с результатами субъективной оценки самочувствия при завершении курса лечения, было произведено разбиение лиц на две группы : 1.) Результат=1-3; 2.) Результат=5.

Выявлено наличие статистически достоверной (по критерию Стьюден-та) разницы значений шкал теста для указанных групп : в группе (1.) большинство параметров были меньше, чем в противоположной; в частности, шкалы : "Индекс общего развития (F4)"; "Физическое развитие"; "Личный успех". На уровне доверительной вероятности р<0.5 к этим шкалам добавляются также "Психологическое развитие" и "Успех в межличностных отношениях".

ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение литературы и общение с практическими врачами показало, что понятие "психосоматические заболевания (состояния)" трактуется чересчур расширительно. В этот термин вкладываются все предполагаемые психологические влияния (в основном, острые - стресс) на развитие или течение ХНИЗ. В данной работе под термином психосоматика подразумевалось наличие акцентуации (выраженное преобладание, не выходящее за пределы пограничных состояний) какой-либо психологической особенности личности, определяющее общую физиологическую (в том числе - симпатоадреналовую) реактивность. В отличие от стрессовых влияний, акцентуации существуют постоянно, изменяя тонкие регулятор-ные влияния периферической нервной системы на органы. Началом пси-

хосоматического заболевания можно было бы считать "сбой" функции органа-мишени, достигающего такой степени, когда развивающиеся патогенетические механизмы приводят к самостоятельному специфическому теченшо соматического заболевания. Роль акцентуации на этой стадии может сводиться к модуляции симптоматики, характера и частоты обострений, резистентности к стандартному медикаментозному лечению, иных особенностей клиники.

Необходимо отметить, что психологическое тестирование несет на себе влияние реакции пациента на проводимое лечение, наличие обострения заболевания, стационарного режима. Поэтому с методической точки зрения необходимо учитывать и преморбидный фон - доболезненные особенности личностной и социальной адаптации, другие анамнестические данные. К сожаленшо, из-за большого объема исследуемой информации и сложности в формализации (без чего невозможно проведение статистического анализа), вопросы преморбида в данной работе не исследовались.

Тем не менее, выбранные методологические подходы, заключающиеся в клшшко-статистическом исследовании взаимосвязей универсальных, базовых психологических реакций пациента с параклиническими методами исследования дают возможность получать цепную информацию. В отличие от упоминаемых в литературных источниках "узких" проблемно-ориентированных психологических тестов, использование батареи универсальных психологических тестов дает возможность приблизиться к иатогенеттескому анализу соотношения типа личности с особенностями развития и течения некоторых ХНИЗ. Как указывал П. Клайн (1990), прогресс в психологии, как и в естественных науках, зависит от разработки эффективной системы измерений. Выявленные корреляционные связи, полученные с помощью указанного метода, свидетельствуют о наличии защитных психологических механизмов и психологических факторов риска в отношении развития и характера течения заболеваний желудка. Подобные же связи существуют и для больных с хроническими заболеваниями органов дыхания.

Основываясь на проведенном исследовании, можно также полагать, что общепринятые типы риск-поведения для кардиологических заболеваний (тип А и Б по Дженкинсу) яшшотся более сложным поведенческим паттерном, охватывающим весь организм и реализующимся на органах-мишенях индивидуально у конкретного индивидуума. Органы-мишени формируются в зависимости от генетических и фенотипическях особенностей человека. Тип поведения же является пусковым или поддерживающим фактором, дополнительно снижающим их. устойчивость к агрессивным влияниям.

Как указывалось выше, реализация психолопиеских влияний на ки-слотопродуцирующую функцию желудка может осуществляться по двум путям, опосредуемых симпатической нервной системой. Это, с одной стороны, нарушение парциальных соотношений объем-концентрация - за счет избирательной стимуляции специализированных клеток слизистой желудка. С другой стороны, изменения функции и устойчивости слизистой к агрессивным влияниям Moiyr модулироваться существенными изменениями ' микроциркулящга и моторики, под влиянием избыточного тонуса симпатической и метасимпатической - автономные околоорганные нервные сплетения - систем (Мыш В.Г., 1987).

В завершении этого раздела, хотелось бы остановиться на обсуждешш значимости термина "биологической цены" или "цены адаптации" (Данилова H.H., 1985) в изучении патогенеза психосоматических заболеваний, и, в частности, при язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка. Одни и те же результаты деятельности органов и систем организма могут быть достигнуты у разных людей за счет разных энергетических затрат, с разной степенью мобилизации физиологических резервов. Для описания этих различий рекомендуется использовать термин "продуктивность" деятельности (Блок В., М., 1970) как показатель соотношения биологической цены и достигнутого результата. Соответственно, продуктивность зависит и от исходного состояния (в том числе, от степени психосоматической адаптации, наличия физиологических ресурсов) и от особенностей индивидуального РЕАГИРОВАНИЯ. Таким образом, нарушения кровотока в слизистой желудка (за счет постоянного высокого тонуса адреналовой системы) может послужить причиной истощения ресурсов микроциркуляции в ситуациях, повышающих цену адаптации именно за счет этого компонента.

Многомерность изучаемого феномена - связь личностного типа и течение заболевания, влияние иных факторов, например роль кампнлобакте-риоза при ЯБ 12-перстной кишки и желудка - не позволяет однозначно решить вопрос первичности влияний : сомато-психических или психосоматических. При всей актуальности этого вопроса следует отметить, что для практической работы в клинике ценным является уже само определение факторов риска и защиты, методов дифференциации лечебно-реабилитационных подходов к конкретному пациенту, документация их для экспертов страховых компаний.

Выявление рассматриваемых значений шкал в процессе психологического тестирования в клинике может дать дополнительную информацию для организации реабилитации, организации диспансерного наблюдения,

выявления групп риска и индивидуального подхода к подбору тактики терапии обострений ХНИЗ.

ВЫВОДЫ

1. Продемонстрирована возможность использования психологических тестов - СМИЛ, тест Люшера и тест SEA - в качестве надежного и информативного инструмента в выявлении психосоматических состояний в клинике внутренних болезней. Показано особое значение шкал СМИЛ - "оптимизм", "соперничество", "язвенный стиль личности".

2. Сопоставление результатов психологического тестирования с параметрами кислотопродукции показало наличие выраженной специфической корреляционной связи для некоторых шкал тестов. Анализ этих корреляций позволил определить возможный механизм реализации психосоматических влияний - изменение парциальных соотношений объема и концентрации -желудочной секреции. Связь результатов тестирования и параметров спирографии менее достоверна вследствие большего сознательного контроля процедуры со стороны пациента.

3. Имеется значительное различие психологических характеристик пациентов в группах с различной субъективной оценкой результатов лечения. Уровень этих различий превышает возрастные и половые влияния. У лиц с отрицательными субъективными результатами лечения во всех тестах отмечаются признаки истощения компенсаторных психологических механизмов.

4. Анализ результатов тестирования позволил сгруппировать ряд шкал (и описываемых ими личностных особенностей) в факторы психологического риска и защиты при язвенной болезни 12-перстной кишки, а также желудка (при бронхообструктивных заболеваниях легких эти факторы выражены менее наглядно). Отрицательная корреляционная связь психологических факторов с параметрами кислотопродукции позволяет предположить ключевую роль симпато-адреналовой системы в реализации психосоматических влияний на функцию желудка.

Шкалы, описывающие наиболее универсальные поведенческие факторы "риска" или "защиты" возникновения и развития ХНИЗ, в целом согласуются с типами поведения "А" и "Б" по Дженкинсу.

5. Предлагаемый методологический подход, инструментарий ("батарея гестов"), методики и системы интерпретации открывает путь для дальнейших клинических и клишпсо-психологическях исследований. Выявленная и детализированная роль дисбаланса поведенческих характеристик у больных ХНИЗ позволяет обоснованно изменять тактику лекарственного

лечения, назначать психотропные препараты или немедикаментозные методы и решать вопрос о необходимости консультации психиатра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференциального подхода к лечению и реабилитации больных ХНИЗ необходим учет их личностной структуры.

2. Полноценное использование предлагаемого метода возможно при соответствующей подготовке врачей соматических отделений, создании специализированных кабинетов и включение психосоматической подготовки в курсы специализации психотерапевтов.

3. В лечении лиц с ХНИЗ при минимальных органических и функциональных изменениях, на фоне существенных психологических отклонений (по результатам тестирования), следует большее значение придавать психотропным средствам и немедикаментозным методам лечения, в частности, физиолечению и специализированной психотерапии, а также своевременной обоснованной консультации психиатра \ психоневролога.

4. Для лиц с выраженными психологическими акцентуациями требуется специальный подход при сборе анамнеза для выявления психопатологических отклонений и преодоления возможных негативных реакций пациента на назначение консультации психиатра.

5. Для оценки "качества жизни" пациента (при сравнении методов лечения или при сравнении эффектов назначения различных препаратов) рекомендуется использовать динамический психологический мониторинг. Больший эффект будет получен при конструировании и соответствующей ва-лидизации специализированных проблемно-ориентированных методик.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куделькина H.A., Тарасенко Е.П. "Организация психологического тестирования в условиях массового профилактического осмотра железнодорожников отдаленных мест проживания (опыт работы диагностического подвижного центра в поезде)" // Тез. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы современной медицины". - Новосибирск, 1994. - С. 235-236.

2.Тарасенко Е.П. "Результаты использования психологических тестов в соматической клинике" // Конференция "Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии". - Новосибирск, 1994. - С. 79-83.

3. Наумова E.H., Тарасенко Е.П., "Качество жизни больных с хронической недостаточностью кровообращения на фоне лечения Тегоиомином" // Научно-практическая конференция "Венгерские препараты на лекарственном рынке России" - Новосибирск, Апрель 1995.

4. Тарасенко Е.П., Цельмина М.В., "Практический опыт вагшдизации психологического теста и создания прогностической модели методом математической статистики" // Сибирская научная конференция "Личность и деятельность". - Новосибирск, 1995.-С. 167-169.

5. Цельмина М.В., Тарасенко Е.П., "Психофизические аспекты успеваемости учеников средних общеобразовательных школ" // Сибирская научная конференция "Личность и деятельность".- Новосибирск, 1995.- С. 201203.

6. Тарасенко Е.П. "Шкала MMPI - предрасположенность к головным болям- маркер психосоматических заболеваний з соматической клинике" // "Боль и ее лечение", № 3, 1995. - С. 19-22.

7. Грек О.Н., Тарасенко Е.П. "Опыт использования психологических характеристик при профессиональном отборе лиц в отряды особого назначения и выполнения ими задач в экстремальных ситуациях в мирное и в военное время" // Конференция "Вопросы совершенствования военно-врачебной экспертизы, психофизиологического отбора и психологического сопровождения личного состава органов внутренних дел". Материалы Всероссийского совещания руководителей военно-врачебных комиссий и центров психологической диагностики МВД, ГУВД, УВД. - Москва, 3-4 октября 1995 г., часть ИГ, С. 33-37.

8. Наумова E.H., Кимонко Г.Я., Тарасенко Е.П. "Эднит в лечении больных артериальной гипертензией". Симпозиум "Новый ингибитор ангио-тензин-превращающего фермента ЭДНИТ в кардиологической практике" // Сибирская кардиологическая конференция "Диагностика, лечение, профилактика ССЗ". - Новосибирск, Сентябрь, 1996 г.

9. Тарасенко Е.П. Сопоставление результатов психологического тестирования с кислотопродукцией желудка И Материалы 2-й Гастроэнтерологической недели, 7-13 декабря 1996 г., Москва, "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш", РАМН, том IV, №4, прил. №3, С. 270.

10. Тарасенко Е.П., Куделышна H.A. Психосоматические аспекты функ-цш1 кислотопродукции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Материалы 4-й Гастроэнтерологической недели, 1620 ноября 1998 г., Москва. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш", РАМН, том VIII, N° 5, прил. № 5, С. 316.

Список сокращений:

ВКБ - внутренняя картина болезни;

СМИЛ - стандартизованный многофакторный метод исследования личности;

ФВД - функция внешнего дыхания;

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания;

Ж -язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка;

BAO - базальная кислотопродукция;

НС1 - свободная соляная кислота;

SEA-тест - Self Esteem Assessment (самооценка).

Соискатель Тарасенко Е.П.