Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Выявление аллергического варианта острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей

РГ6

од

На правах рукописи

ГАЛУСТЯН Анна Николаевна

ВЫЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ОСТРЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТОВ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

У ДЕТЕЙ

14.00.10 - инфекпионяые болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Юрьев, кандидат медицинских наук, доцент А.С.Мартынкин.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор И.Б.Михайлов. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.ВЛобзин, доктор медицинских паук, профессор ВЛ-Алферов.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ и МП

РФ.

9 09 //

Защита состоится " ^ " _ 1996 г. в ' часов

на заседании диссертационного совета К 084.12.02 в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

- /I 0?

Автореферат разослан " ' "_<У '_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

АЯ.Трубина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острые респнраторпые вирусные инфекции (ОРВИ) остаются самым массовым заболевапием детского возраста [Вельтипхев Ю.Е., 1994]. Воздушно-капельный путь передачи, нестойкость и cxpoi-ая специфичность иммунитета при множестве серотипов возбудителей, отсутствие специфической профилактики, большое количество инапарантных форм способствуют сохранению ведущего положения ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости у детей. Важной особенностью течения ОРВИ у детей является частое развитее синдрома острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) и острого стенозиру-ющего ларинготрахеобронхита (ОСЛТБ) [Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990]. Синдром ОСЛТ и ОСЛТБ - наиболее распространенная форма обструкции дыхательных путей у детей от б мес до 6 лет [Skolnik N..

1993], возникающая при ОРВИ любой этиологии, однако чаще всего при гриппе и парагриппе [Самойло М.Н., 1992; Inglis A.F., 1993]. По данным разных авторов частота этого синдрома колеблется от 7,4% до 25% [Сергеева K.M. с соавт., 1979; Skolnik N.S., 1989]. Проблема ОСЛТ и ОСЛТБ занимает особое место в педиатрической практике ввиду наблюдаемой тенденции к увеличению заболеваемости [Енин И.П., Соболь В.И., 1988; Прутовых H.H. с соавт., 1990; Cherry J.D., 1987], тяжестью течепия и высокой летальностью при декомненсированных формах. По дапным С.Г.Чешик с соавт. (1987), летальность при декомпен-сированных формах колеблется от 9% до 33%, по данным З.В.Соколовской с соавт. (1991) - летальность в некоторых регионах достигает 4-8%, особенно при случаях, осложненных пневмонией. Столь высокие цифры летальности обусловлены полиэтиолошчностъю и сложностью патогенеза данпого заболевания, большим числом осложнений и склонностью к рецидивированию.

Клинико-катамнестические наблюдения [Евхаритская З.В., Сидорова Т.А., 1983; Поляк А.И. с соавт., 1987; Zach М. et al„ 1981; Osvath P.,

1994] показывают, что у 23-50% детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ впоследствии наблюдалась трансформация рецидивирующего стеноза гортани в хронические аллергические заболевания дыхательных путей. Это позволило авторам рассматривать рецидивирующие стенозы гортани как фактор высокого риска развития респираторных аллерго-зов. По данный P.Koning (1978) дети, больные бронхиальной астмой, чаще имели в анамнезе явления ОСЛТ и ОСЛТБ, чем здоровые. H.Linde-mann (1993) считает, что рецидивирующая форма стеноза гортани не что иное, как проявление гиперреактивности дыхательных путей с час-

той трансформацией в бронхиальную астму. И.Г.Корюкина (1992), МЛ.Студеникин (1992), Л.Ю.Гришкина (1995) на основании проведенных клинико-лабораторных исследований у детей с OCJIT и ОСЛТБ, включавших определение общего IgE и специфических IgE, содержания эозинофилов в назальном секрете делают вывод о существовании двух клинихо-патогенетических вариантов OCJIT и ОСЛТБ: аллергического и инфекционно-воспалительного.

Дифференциация указанных форм в периоде острого проявления обструктивного синдрома на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение дня определения тактики неотложной помощи и организации мероприятий по профилактике формирования респираторных аллерго-зов в группе детей с OCJIT и ОСЛТБ [Алферов В.П. с соавт., 1989; Ко-рюкина И.Г., 1992; Студеникин МЛ., 1992; Гришкина Л.Ю., 1995; Cherry J.D., 1987; Cressman W.R., 1994].

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение возможности разделения острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов при ОРВИ на 2 клинико-патогенетических варианта: "аллергический" и "неаллергический" на основании клинико-ла-бораторных исследований и катамвестаческих наблюдений.

Для осуществления поставленной цели проводилось:

1. Изучение факторов риска и выделение прогностических признаков "аллергического" варианта OCJIT и ОСЛТБ при ОРВИ, доступных для определения в остром периоде заболевания.

2. Разработка кодличественной прогностической семиотики "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, пригодной для ее формализованного вычислительного и машинного прогнозироования.

3. Разработка методики выявления среди детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ больных с "аллергическим" вариантом заболевания и повышенным риском формирования респираторного аллергоза с использованием угрозометрического подхода, позволяющего при скрининге количественно оценивать вероятность развития заболевания.

4. Создание дифференциально-диагностической таблицы (ФИБ) для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания.

5. Создание дифференциально-диагностических таблиц (ФИБ) для прогноза респираторных аллергозов у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

Научная новизна работы. Разработаны методические подходы для выделения "аллергических" и "неаллергических" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания. Показана возмох-

ность прогнозирования респираторного аллергоза у детей с OCJTT и ОСЛТБ при ОРВИ.

Практическая значимость работы. Для дифференциации "аллергических" и "неаллергаческих" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ предложены дифференциально-диагностические таблицы (ФИБы), которые работают с высокой эффективностью как для диагностики, так и для прогноза.

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

• на республиканской научной конференции "Вирусные инфекции у детей" (Ленинград, 9-11 апреля 1991 г.);

• на заседании научного общества инфекционистов г. Ленинграда;

• на заседаниях кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА.

По материалам диссертации опубликовано 3 научные статьи. Результаты работы внедрены на специализированном отделении ларинго-трахеитов в детской городской больнице N3. Результаты работы используются в учебном процессе при преподавании курса аллергологии на факультете усовершенствования врачей по аллергологии СПбГПМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. В клинике ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ необходимо выделять 2 клипико-патогенетических варианта - "аллергический" и "неаллергический", встречающиеся соответственно у 33,6% и 63,4% больных.

2. По данным катампестического наблюдения клинику респираторного аллергоза формируют 33,6% детей, перенесших ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, при этом с рецидивирующей формой ОСЛТ и ОСЛТБ -55,9%, с первичной и вторичной - 22%.

3. Показана принципиальная возможность использования методов вычислительной диагностики для дифферешщровки и прогноза "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, Ч глав, заключения, выводов и приложения. Изложена шЛ/&страницах машинописного текста, содержит 103 таблицы и 10 рисунков. Список литературы включает \ljQотечественных и 118 зарубежных работ. Приложения к диссертации выполнены на 1 страницах.

Собственные данные. Нами проведено клинико-лабораторное обследование 189 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, госпитализированных в специализированное отделение ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагнозом: ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. Диагноз ОРВИ верифицирован клинически, серологически н методом прямой иммунофлюоресценции. Изучен катам-нез у 101 из них через 5 лет после выписки из стационара. Они составили основную группу или группу обучения. 88 детей составили группу

испытания. У 46 из них был изучен катамнез спустя год после госпитализации. В группу проверки вошли 57 детей, у которых катамнез изучен через 5 лет после пребывания в ДГБ N4 с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ (табл. 1). Основные моменты методики обследования включали:

1) разработку специальной "карты исследования", содержащей 86 пунктов, отражающих анамнестические данные родителей и ребенка, особенности течения заболевания, данные лабораторных исследований и проведенной терапии;

2) аллергообследование (сбор аллергоанамнеза с учетом исследовательской карты, предложенной АД.Зиссельсоном (1985)), постановка скарификационных кожных и эндоназальных проб с неинфекционными аллергенами, ингаляционные провокационные пробы с гастамином и ацетилхолином, пикфлоуметрия;

3) определение содержания общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови методом ИФА и 1&Е-РЫ8Т;

4) широкое использование методов многомерного статистического анализа для построения правил прогнозирования;

5) проверки полученных результатов на независимой экзаменационной выборке.

Таблица 1

Количество обследованных детей и проведенных исследований

Группы обследованных детей Дети с верифицированным диагнозом РА Здоровые Группа "проверки" Группа "испытания" Всего

Количество детей в группе 34 67 57 88 246

Сбор аллергоанамнеза я заполнения ФИБ-113 34 67 57 46 204

Аллергообследование 34 67 - - 101

СК П с неинфекционными аллергенами 29 10 - 39

ИПП 10 - 10

Днлатационные пробы с (3-миметикамн 10 10

Определение общего Е в плазме крови 25 35 30 90

Острый период ОСПТ и ОСЛТБ при ОРВИ был изучен у 189 детей, находившихся на стационарном лечении в отделении ларинготра-хеитов ДГБ N3.

В зависимости от возраста дети были разделены на 4 группы:

1) дети до года - 25 (13,2%) человек;

2) дети от 1 до 2 лет - 91 (48,1%);

3) дета 2-3 лет - 51 (27,0%);

4) дети 3 лет и старше - 22 (11,7%).

Мальчиков было 137 (72,5%), девочек - 52 (27,5%). Мальчики болели ОСЛТ и ОСЛТБ в 2,6 раза чаще, чем девочки, статистически значимые различия отсутствовали лишь у детей до года, У мальчиков чаще, чем у девочек наблюдалось тяжелое течение стеноза гортани. Соотношение мальчиков к девочкам при стенозе I степени составило 1,8:1; при стенозе И-Ш степени - 3,4:1. У них же чаще отмечалась склонность к рецидивированшо: соотношение мальчиков к девочкам при первичной форме ОСЛТ и ОСЛТБ было 2:1, при вторичной - 4:1, при рецидивирующей - 13:1.

Основными возбудителями ОРВИ были вирусы гриппа 46%, парагриппа - б%, аденовирусы - 12%, респираторно-сшггациальные вирусы -3%; микоплазма пневмония - 1%, ассоциация вирусов гриппа - 15%, вируспо-вирусные ассоциации - 17%. Не выявлено достоверно зависимости тяжести стеноза, тяжести заболевания и формы заболевания от вида возбудителя. Можно отметить преобладание стенозов II-III степени среди больных, где этнологическим агентом ОРВИ выступали вирусы гриппа А2 и смешанная вирусно-вирусная инфекция.

У большинства детей исследуемой группы (78%) явления стеноза гортани развились в первые двое суток от начала ОРВИ, у 59,3% возникновению стеноза предшествовали симптомы ОРВИ. У 85,2% боль-пых синдром ОСЛТ и ОСЛТБ развивался по 1-му и 2-му клиническому варианту. 3-й клинический вариант наблюдался в основном у детей от 1 года до 2 лет.

У 43,3% больных отмечалась патология беременности в виде токсикоза II половины и угрозы прерывания беременности. Она была достоверно выше у девочек. 49,7% детей имели наследственность, отягощенную аллергическими заболеваниями. У детей со стенозом II-III степени, а также у детей первого года жизпи этот показатель был достоверно выше - 56,7% и 68,0%, чем у детей со стенозом I степени (37,7%) и детей старше года (53,0%). Наиболее часто отягощенная аллерго-наследственностъ. (24,3%) прослеживалась по линии матери. У детей до года она была значительно выше и составила 40%. Бронхиальная астма встречалась у родственников исследуемых детей в 12,2% случаев, у детей первого года жизни она наблюдалась достоверно чаще (24,0%), чем в других возрастных группах. У больных со стенозом П-Ш степени

бронхиальная астма у родственников отмечалась у 15,8%. Это позволяет думать о том, что наличие БА у прямых родственников может способствовать не только раннему возникновению, но н утяжелению OCJIT и ОСЛТБ при ОРВИ.

У 38,7% родителей исследуемых больных отмечался контакт с профессиональными вредностями до наступления и в течение настоящей беременности. Наличие профвредностей в группе больных со стенозом П-Ш степени наблюдалось несколько чаще (40,0%), чем со стенозом I степени (33,0%), у мальчиков несколько чаще (38,7%), чем у девочек (34,6%).

Большинство детей родились доношенными (83,6%), 5,3% - имели массу тела менее 2500 г, 11,1% - 4000 г и более.

Продолжительность грудного вскармливания у 68.1% больных не превышала 6 месяцев. Раннее искусственное вскармливание (менее

1 мес) наблюдалось у 17%, при этом, наиболее часто, с тенденцией к достоверности оно встречалось при развитии OCJIT и ОСЛТБ в возрасте до года (30,4%) и у детей, со стенозом П-Ш степени (47,3%). 56,6% исследуемых детей имели различные проявления пищевой аллергии. Несколько чаще она встречалась у девочек (65,4%), чем у мальчиков (53,3%), чаще у больных со стенозом П-Ш степени (58,3%), чем со стенозом I степени (53,6%).

По тяжести состояния больные распределились следующим образом: в состоянии средней тяжести наблюдались 127 (67%) детей, в тяжелом - 62 (33%). Тяжесть состояния в первую очередь была обусловлена степенью стеноза гортани, во вторую очередь интоксикацией и сопутствующей патологией. Достоверной зависимости тяжести состояния от возраста ребенка не выявлено, однако у детей третьего и четвертого года жизни частота тяжелых форм была несколько меньше (25,5% и 27,3%), чем у детей первого (36,0%) и второго года (37,3%), что можно объяснить наличием рецидивирующих форм ОСЛТ и ОСЛТБ в старших возрастных группах.

Больных со стенозом гортани I степени наблюдалось 69 (36,5%) человек, стенозом П степени - 118 (62,4%), стенозом Ш степени -

2 (1,1%). У детей первого года и второго года жизни преобладала клиника стеноза гортани П-Ш степени (68,0% и 72,5%), у детей 3-го и 4-го года жизни соотношение было почта равным.

Повторные эпизоды ОСЛТ и ОСЛТБ наблюдались, в основном, у детей старше 2 лет. Более легкое течение стеноза гортани, а именно, стеноз гортани I степени, отмечались при четвергах и более эпизодах ОСЛТ и ОСЛТБ.

В клинической картине можно отметить отсутствие повышения температуры тела при развитии стеноза у 37%, отсутствие явлений ринита у 30%, отсутствие осиплости голоса у 13% детей.

Таким образом, анализ острого периода показал, что факторами, способствующими возникновению и утяжелению синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ могуг служить ранний возраст и мужской пол ребенка, неблагоприятное течение беременности и родов, избыточная масса тела при рождении, раннее искусственное вскармливание, отягощенная ал-лергонаследственпость, особенно по материнской линии, коптакт родителей с профессиональными вредностями до и во время беременное™, пшцевая аллергия у ребенка. Наличие отягощенной аллергонаследст-венпости, проявлений пищевой аллергии более чем у половины детей, острое внезапное развитие синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ на фоне имеющихся или отсутствующих симптомов ОРВИ пе исключает возможность участия аллергического компонента воспаления в патогенезе данной патологии и существовании как минимум 2 клинико-патогенетических вариантов: инфекционного и аллергического. Однако, наличие тех или иных проявлений аллергии у большинства исследуемых затрудняет днф-фереппировку названных механизмов но общепринятой методике (или по 1-2 клинико-лабораторным призпакам) и требует новых подходов для решения данной проблемы.

Для разработки диагностического и прогностического алгоритма, позволяющего выделить "аллергический" вариант ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде и возможного прогноза в будущем проведено клинико-катамнестпческое исследование 101 ребенка в возрасте 5-8 лет, спустя 5 лет после перенесенного ОСЛТ и ОСЛТБ. Дети были госпитализированы в ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. У 101 ребенка ОРВИ была диагностирована клинически, у 80 из них подтверждена серологически и методом иммунофлюо-ресценции.

Клинико-катамнестическое исследование проводилось с целью выявления признаков респираторной аллергии или респираторного аллер-гоза, расцениваемых большинством авторов, как предастма. В результате катамнестического обследования исследуемая группа разбилась на 2. В первую вошли 67 детей, не имевших проявлений респираторной аллергии, во вторую - 34 ребенка, имевшие проявления респираторной аллергии, в т.ч. БА. В дальнейшем первая группа именовалась как "здоровые" или А], а вторая - "группа РА" или А2. Этот факт подтвердил предположение о наличии патогенетической разнородности ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ и существовании минимум двух клинико-патогенети-

ческих вариантов заболевания: "неаллергической" с благоприятным прогнозом и "аллергической" с исходом в хронические аллергические поражения респираторного тракта.

Изучение группы "здоровых" показало ее неоднородность. Несмотря на отсутствие проявлений респираторной аллергии, у 35,8% детей была отмечена предрасположенность к частым заболеваниям дыхательных путей. Наиболее отчетливо она проявлялась у детей, имевших в анамнезе 2 (55%) и 3 и более (67%) эпизодов ОСЛТ и ОСЛТБ.

Диагноз респираторного аллергоза основывался на данных аллерго-логического анамнеза и обследования. Дети в группе РА в зависимости от нозологического варианта распределились следующим образом: бронхиальную астму сформировали 11 (32,4% - в группе РА и 10,9% -в груше в целом); аллергический ларинготрахеобронхит - 3 (8,8% и 3,0%); аллергический ларинштрахеит - 7 (20,6% и 6,9%); аллергический трахеит - 2 (5,9% и 2,0%); аллергический трахеобронхит -4 (11,8% и 4,0%); аллергический ринотрахеит - 4 (11,8% и 4,0%); аллергический ларинготрахеобронхит + поллиноз - 1 (2,8% и 1,0%); пол-линоз - 2 (5,9% и 2,0%). Среди детей с бронхиальной астмой 7 имели легкое течение, 3 - средне-тяжелое, 1 - тяжелое. У 5 детей отмечена атоническая форма, у 6 - сочетанная форма бронхиальной астмы.

Причинно значимым аллергеном в большинстве случаев (25 детей -83%) была домашняя пыль. У 18 (60%) она была единственным аллергеном, в остальных случаях сочеталась с пищевыми и/или пыльцевыми аллергенами. Двое детей имели сенсибилизацию только к пыльце деревьев и трав, 2 - пшцевым аллергенам, 1 - к группе пенициллина. Основными неантигенными этиологическими факторами служили физическая нагрузка, раздражающие ингалянты и стресс. Складывается впечатление, что там, где в роли органа мишени преимущественно выступает гортань, провоцирующими агентами служат раздражающие ингалянты, в случае поражения нижних дыхательных путей - физическая нагрузка.

Отчетливо прослеживается связь между рецидивирующими характером ОСЛТ и ОСЛТБ и возможностью РА в последующем. Дети, имевшие в анамнезе 3 и более эпизода ОСЛТ и ОСЛТБ, сформировали клинику РА в 55,9% случаев, 1-2 эпизода - в 22,6-21,4% случаев. При этом у детей с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ чаще, чем у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (73,7% и 16,7%), отмечались пато-рецепторный и смешанные формы РА. Чисто атонический вариант чаще наблюдался у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (83,3%). У детей с рецидивирующим течением он бьи равен 26,3% (р<0,01).

Анализ данных клннико-катамнестического исследования показал, что дети, перенесшие ОСЛТ и ОСЛТБ в возрасте до 3 лег, формируют клинику РА к 5-8 годам в 33,6% случаев (БА в 10,9%), при этом отмечается склонность к формированию именно респираторной аллерпги. Дети с рецшщвируюншм течением ОСЛТ и ОСЛТБ формируют респираторные аллергозы в 3 раза чаще, чем дети с первичной формой ОСЛТ и ОСЛТБ. У детей с РА, имевших эпизод ОСЛТБ, значительно чаше диагностируется шперреактивяоеть бронхов. При этом паторецепторнын компонент в 3 раза чаше встречается у детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ, что пе исключает варианта генетически детерминированной гиперреактивности дыхательных путей. Это дает возможность рассматривать синдром ОСЛТ и ОСЛТБ как вариант изначально существующей у данного пациента дисфункции мембрано-рецепторного комплекса.

Из причинно-значимых аллергенов доминировала бытовая сенсибилизация (73,5%): при этом домашняя пыль как единственно значимый аллерген имела место у 52,9% детей, пыльцевая сенсибилизация -у 23,5%, пищевая - у 11,8%, лекарственная - у 2,9%.

Мальчики несколько чаще (35,5%), чем девочки (28,0%) формировали клинику респираторных аллергозов, однако статистически значимой зависимости от пола исследуемого и риском развития респираторного аллергоза не отмечено.

Для выявлепия факторов риска, способствующих развитию респираторных аллергозов, на группе "обучения" были ретроспективно изучены данные, относящиеся к острому периоду ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Всего по карте исследования было изучено 86 признаков, отражающих современное представление об этиопатогенетических закономерностях течения ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

После первичного анализа признаков в 2 сравниваемых группах РА и "здоровых" из 86 признаков было оставлено 69 (17 несли сопутствующую информацию, либо были неинформативными). Затем, используя угрозометрический подход, разработанный профессором Е.В.Гублером (1984, 1990, 1995) и под его руководством, совместно с научным сотрудником лаборатории АСУ Е.З.Проскуро, методом статистической непараметрической процедуры распознавания были проанализированы 69 признаков с распределением их в 2 исследуемых группах и выявлением информативности и достоверности. По методике НПР для всех градаций 69 признаков были вычислены диагностические коэффициенты (ДК). Диагностический коэффициент представляет собой увеличенный в 5 раз логарифм отношения частностей изучаемого признака при альтернативных состояниях: "здоровые" - А1 и "респираторные аллергозы" - Аг-

В результате удалось ранжировать 23 прогностически значимых признака по их роли в прогнозировании, и следовательно, в развитии респираторного аллергоза. Была построена диагностическая таблица в виде формализованного информационного бланка - ФИБ-113-1 и 2 прогностические таблицы в виде формализованных информационных бланков - ФИБ-113-2* и ФИБ-113-26. Этот этап работы проводился на IBM PC с помощью прикладных программ MJSS.

В ФИБе 113-1 и 113-2*'6 признаки расположены не в порядке убывающей информативности, а в порядке традиционно сложившихся в клинике данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования. ФИБы состоят из 4 разделов, каждый раздел состоит из нескольких признаков. Каждый признак имеет соответствующую бальную оценку, после суммации которых, исследуемый ребенок может быть отнесен к той или иной группе.

Вычисленные с помощью программы "Экзамен" на IBM PC суммы диагностических коэффициентов (ДК) для всех детей, входящих в группу обучения, позволили определить пороговые значения сумм диагностических коэффициентов и создать решающее правило для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и прогноза риска возникновения респираторного аллергоза при выписке.

ФИБ-113-1 предназначен для выделения "аллергического" и "инфекционного" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ при первичном осмотре ребенка. Заполняется, как правило, врачом приемного отделения (табл. 2). ФИБ-113-1 содержит следующие разделы: раздел паспортных данных, данных анамнеза, аллергоанамнеза, терапии, осуществляемой на догоспитальном этапе и данных клинического исследования.

После суммации ДК, больного можно отнести к одному из выделенных вариантов. При сумме ДК, равной -2 и менее, больного можно отнести к "инфекционному" варианту. При сумме ДК, равной -1 и более, к "аллергическому". Рекомендуемые правила принятия тактических решений: при сумме баллов -2 и менее, госпитализация в общее отделение, при сумме баллов -1 и более - в боксовое.

Задача ФИБа 113-2а>б - оценка состояния ребенка с целью окончательного прогноза и решения вопроса о диспансерном наблюдении педиатром или специалистом-аллергологом.

ФИБ-2" (табл. 3) имеет 5 разделов. I раздел - паспортные данные, II раздел - "Анамнестические данные". В отличие от ФИБа 113-1, он содержит 3 признака: месяц рождения, массу тела при рождении и частоту перенесенных ОРВИ. В разделе "Аллергоанамнез" (III) - 2 признака: непереносимость облигатных аллергенов и профессиональная

вредпосзъ у матери до и во время беременности. IV раздел - "Клинические признаки". Он состоит из 3 признаков, оценивающих состояние ребенка как при поступлении, так и при выписке, например, длительность сохранения лихорадки и продолжительность койко-дня. V раздел -"Лабораторные данные" включает определение общего иммуноглобулина Е в плазме крови, являющегося важным лабораторным тестом оценки атопического процесса в целом.

Формализованный информационный бланк для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТБ при ОРВИ у детей 1-3 лет

I. Анамнестические данные

Угроза прерывания беременности

• не было -1 ® была +1

Токсикоз П половины беременности

• не было -1

• был +1 Месяц рождения

Таблица 2

• VIII, IX

• I, XII

• IV, V

• П, Ш, VII, XI

• VI, X

-3

о

+1

+2

Масса при рождении

• 3000-3999 г

• менее 3000 и 4000 и более

-I +2

Количество ОРВИ в анамнезе

• от 0 до 9

• 10 и более

-1 +2

Температура в момент заболевания

• 36.0°С-36.9°С

• 37.0°С-39.9°С

+2 -1

День болезни на момент госпитализации

• 1-2-й день

• 3-й день и более

+1 -1

П. Аллергоанамнсз

Непереносимость облигатных аллергенов

• нет -1

• любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы О

• цитрусовых, куры, яиц +1

• рыбы +3 Квартира

• отдельная О

• коммунальная +1 Аллергические заболевания у мамы

• нет -1

• астма и/или респираторные аллергозы,

в т.ч. в сочетании с нереспираторными проявлениями +1

• нереспираторные проявления +2 Аллергические заболевания у родителей отца

• нет О

• есть +1 Отягощенная аллергонаследственность по обеим линиям

• нет О

• есть +3 Профвредность у матери до и во время беременности

• нет или неингаляционная -1

• ингаляционная О

• ингаляционная + прочая +3 Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка

• нет или неингаляционная -1

• ингаляционная +2

• ингаляционная + прочая +3

Ш. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе Применение эфедрина

• не было О

• было +1 Применение эуфиллина

• не было О

• было +1

IV. Клинические признаки

Наличие ринита

• не было +1

• был О

Число сердечных сокращений в 1 мин

• до 120 +1

• 121 и более 0 Степень стеноза при госпитализации

• I степени -2

• П-Ш степени 0 Состояние при поступлении

• легкое и среднс-тяжелое -i

• тяжелое +1 Сумма баллов

Назначено (1 - общее отделение, 2 - бокс) Предоставлено (1 - общее отделение, 2 - бокс)

Таблица 3

Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, в группу риска по респираторным аллергозам

I. Паспортная часть

Номер истории болезни Дата заполнения Фамилия и имя ребенка Дата рождения Возраст

Домашний адрес Номер поликлиники

П. Анамнестнческие данные

Месяц рождения

• УШ, IX -3

• I, ХП -2 . IV, V о . П, Ш, VII, XI +1

• VI, X +2 Масса при рождении

• 3000-3999 г -1

• менее 3000 и 4000 и более +2 Количество ОРВИ в анамнезе

• от 0 до 9 -1

• 10 и более +2

Ш. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов

• нет -1

• любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы О

• цитрусовых, куры, яиц +1

• рыбы +3 Профессиональная вредность у матери до и во время беременности

• нет или неингаляционная -1

• ингаляционная О

• ингаляционная + прочая +3

IV. Клинические признаки Состояние при поступлении

• легкое и средне-тяжелое -1

• тяжелое +1 Длительность сохранения лихорадки (от момента заболевания)

• 0 дней +2

• 1-2 дня +1

• 3 и более дней -2 Продолжительность койко-дня

• 1-7 дней -2

• 8-10 дней 0

• 11 и более дней +1

V. Лабораторные данные Уровень Е в сыворотке крови

• норма или повышен в пределах 1 сигмы -3

• повышен в пределах от 1 сигмы до 2 сигм -2

• повышен более чем на 2 сигмы +1 Сумма баллов

Рекомендовано Фамилия врача Дата

При отсутствии возможности иммунологического обследования используется ФИБ-113-2® (табл. 4). Он состоит из тех же разделов, что и ФИБ-113-2а, за исключением раздела V - "Лабораторные данные". Признаками, замещающими V раздел, после вычислительного эксперимента, в ФИБе стали: день болезни на момент госпитализации (в разделе "Анамнестические данные") и 2 признака, вошедшие в раздел "Аллергоанамнез": профессиональные вредности у отца ребенка до рождения ребенка и наличие аллергических заболеваний у матери.

Таблица 4

Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, з группу риска по респираторным аллергозам

I. Паспортная часть

Номер истории болезни Дата заполнения Фамилия и имя ребенка Дата рождения Возраст

Домашний адрес Номер поликлиники

П. Анамнестические данные

Месяц рождения

• УШ, IX -3

• I, ХП -2

• IV, V О

• П, Ш, VII, XI +1

• VI, X +2 Масса при рождении

• 3000-3999 г -I

• менее 3000 и 4000 и более +2 Количество ОРВИ в анамнезе

• от 0 до 9 -1

• 10 и более +2 День болезни на момент госпитализации

• 1-2-й день +1

• 3-й день и более -1

Ш. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов

• нет -1

• любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0

• цитрусовых, куры, яиц +1

• рыбы +3 Профессиональная вредность у матери до и во время беременности

• нет или неингаляционная -1

• ингаляционная 0

• ингаляционная + прочая +3

Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка

• нет или неингаляционная -1

• ингаляционная +2

• ингаляционная + прочая +3 Аллергические заболевания у мамы

• нет -1

• астма и/или респираторные аллергозы, в т.ч. в сочетании

с нереспираторными проявлениями +1

• нереспираторные проявления +2

IV. Клинические признаки Состояние при поступлении

• легкое и средне-тяжелое -1

• тяжелое +1 Длительность сохранения лихорадки (от момента заболевания)

• 0 дней +2

• 1-2 дня +1

• 3 и более дней -2 Продолжительность койко-дня

• 1-7 дней -2

• 8-10 дней 0

• 11 и более дней +1 Сумма баллов

Рекомендовано Фамилия врача

ФИБы-113-24-6 заполняются врачом отделения при выписке ребенка из стационара. Решение задачи - выписка ребенка под наблюдение педиатра или направление для диспансерного наблюдения специалиста-аллерголога. При сумме баллов -2 и менее, ребенок направляется к педиатру, при сумме баллов -1 и более - к аллергологу. Простота и доступность составляющих признаков делает возможным использование их не только в условиях стационара, но и в условиях поликлиники.

Для оценки эффективности созданных таблиц, было проведено исследование результатов правильных и ошибочных диагнозов, полученных при проверке ФИБов на 3 группах детей.

1) Проверка на группе обучения - 101 ребенок (табл. 5).

2) Ретроспективная проверка эффективности ФИБов на проверенной группе (57 детей) путем сравнения результатов, полученных при заполнении таблиц на базе данных острого периода заболевания и данных катамнеза через 5 лет (табл. 6).

Таблица 5

Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе обучения

Состояние Вариант Переоценка Недооценка Правильный

по катамнезу таблицы диагноз

п % п % п %

Группа ФИБ-113-1 9 13,43 - - 58 86,57

"здоровых," ФИБ-113-2* ; • 5 > 14,29 ................. 25. $5,71,

ФИБ-113-26 !:>•:■ 6 : 9,0 ■ч. 61 91,0

Группа РА ФИБ-113-1 - - 1 2,94 33 97,06

ФИБ-113-2" - - - - 25 100,0

ФИБ-113-26 - - 1 2,94 33 97,06

Таблица б

Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на проверочной группе

Состояние по катамнезу Вариант таблицы Переоценка Недооценка Правильный диагноз

п % п % п %

Дети после

ОРВИ, ОСЛТ, ФИБ-113-1 14 35,8 - - 25 64,2

ОСЛТБ

и не заболевшие

через 5 лет РА ФИБ-113-26 4 10,3 - - 35 89,7

Дети после

ОРВИ, ОСЛТ, ФИБ-113-1 - - - - 18 100,0

ОСЛТБ

и заболевшие

через 5 лет РА ФИБ-113-26 - - - - 18 100,0

Проверка ФИБ-113-2* на этой группе детей не проводилась, ввиду отсутствия иммунологического обследования.

3) Проспективная проверка эффективности алгоритмов на группе испытания (88 человек) путем сравнения числа правильных ответов при заполнении ФИБов в остром периоде заболевания и результатов катам-нестического обследования спустя год после заболевания - 46 человек (табл. 6).

Таблица 7

Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе испытанна

Состояние по катамнезу Вариант таблицы Переоценка Недооценка Правильный диагноз

п % п % п %

Дети после

ОРВИ, ОСЛТ,

ОСЛТБ ФИБ-113-1 ШШ- : 22,6 !: :>: -'Т:: 24 77,4

к не заболевшие: ФИБ-113-2а Ш1/Г- 11.1 16 88,9

через год РА ФИБ-113-26; - 8 - 25,8 23 74Д

Дети после

ОРВИ, ОСЛТ,

ОСЛТБ ФИБ-113-1 - - - - 15 100,0

и заболевшие ФИБ-113-2а - - 1 11,1 8 88,9

через год РА ФИБ-113-26 - - 1 6,7 14 93,3

Опыт эксплуатации ФИБов показал, что они позволяют не только дифференцировать клшшко-патогенетический вариант ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и, следовательно, оптимизировать терапию в остром периоде, но и формировать группу риска по респираторным аллергозам при появлении первых признаков заболевания.

Простота и доступность алгоритмов, немногочисленность признаков позволяет использовать алгоритмы не только в стационаре, но и в условиях поликлиники. Целенаправленный отбор детей, являющихся группой риска по формированию РА, их своевременное направление к врачу-аллергологу поможет избежать не только опасных, но и перестраховочных ошибок, осложняющих работу врача-специалиста.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных катамнестического наблюдения и клинико-лабо-раторных тестов позволил выделить две клинико-патогенетические формы острых стенозирующих ларипготрахеитов при ОРВИ: "неаллергаче-скую" (66,4%) - с благоприятным прогнозом и "аллергическую" (33,6%) - с исходом в хронические аллергические поражения респираторного тракта.

2. Дифференциация этих форм в остром периоде заболевания на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения так-

тики неотложной терапии и смещения акпента терапии в сторону противоаллергических веществ (антигистамтшых, кетотифен, адреналин) как в острую, так и фазу репарации для предотвращения возможного формирования медикаментозной аллергии к составляющим компонентам стереотипной терапии.

3. Показана возможность создания вычислительных диагностических и прогностических таблиц с цслыо: 1) выявления "аллергического" варианта стенозирующего ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита при ОРВИ в остром периоде заболевания (ФЙБ-113-1); 2) выявления группы риска среди детей 1-3 лет с острыми степозирующимн ларшпо-трахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ по формированию респираторных аллергозов до 5-7 лет (ФИБ-113-2а-6).

4. Катамнестические наблюдения подтверждают эффективность диагностики "аллергических" вариантов острых стенозирующих ларин-готрахеитов при ОРВИ с помощью дифференциально-диагностических таблиц. ФИБ-113-1 обеспечивает правильную диагностику указанного варианта в 100% случаев, при частоте перестраховочных ошибок 22,6%. ФИБ-113-26 обеспечивает правильный прогноз в 93,3% случаев при частоте опаспых ошибок - 6,7%, перестраховочных ошибок - 25,8%. ФИБ-113-2" обеспечивает правильный прогноз в 88,9% случаев при частоте опасных ошибок - 11,1%, перестраховочных ошибок - 11,1%.

5. Использование предложенных формализованных алгоритмов повышает медико-социальную эффективность специализированной аллергической помощи и создает экономических эффект за счет более обоснованного выделения групп риска заданной численности, возможности профилактических мероприятий в максимально ранние сроки, своевременного и обоснованного направления детей к специалистам-аллергологам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для организации лечебного процесса в остром периоде стенозирующих ларинготрахеитов и ларилготрахеобронхитов при ОРВИ рекомендуется использовать дифференциально-диагностическую таблицу ФИБ-1 для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов заболевапия.

2. Для прогноза респираторных аллергозов у детей с острыми сте-нозирующими ларинготрахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ рекомендуется использовать дифференциально-диагностические таблицы ФИБ-2"'6. При наличии возможности определения общего иммуноглобулина Е - ФИБ-2", при отсутствии - ФИБ-26.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галустян А.Н. Прогностические алгоритмы возможности формирования респираторных аллергозов у детей с острым стенозирующим ларинготра-хеобронхитом при ОРВИ. В кн.: Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине. - СПб, 1992. - С. 120-122.

2. Галустян А.Н., Мартынкин A.C. О риске формирования респираторных аллергозов при стенозах гортани вирусной этиологии. В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Ч. 1. Кишечные и респираторные инфекции. - СПб, 1993. - С.111.

3. Галустян А.Н., Мартынкин A.C. Роль общего иммуноглобулина Е в патогенезе острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ. В кн.: Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. Сборник научных трудов. - СПб, 1996. - С. 157-161.