Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор тактики оперативного лечения ректоцеле, сочетанного с проктогенным запором

На правах рукописи

Шаляпин Дмитрий Игоревич

ВЫБОР ТАКТИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ, СОЧЕТАННОГО С ПРОКТОГЕННЫМ ЗАПОРОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 А ПР Ш

Барнаул - 2013

005052096

005052096

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Оскретков Владимир Иванович, доктор

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России

Официальные оппоненты: Лишов Евгений Владимирович, доктор

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Устинов Геннадий Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии им. профессора И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ПГТС ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск)

Защита диссертации состоится «18» апреля 2013 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2013года

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Евгений Александрович

Актуальность проблемы

Ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища вследствие расхождения передней порции мышц, поднимающих задний проход, ослабления мышечного каркаса таза и тканей ректовагинальной перегородки. По данным литературы, ректоцеле является распространенным заболеванием, которое встречается у 15-80% женщин (Воробьев Г.И, 2001, Chiu Н.Н., 2001., Tjandra J.J., 1999; Van Laarhoven C.J. et al., 1999; Boccasanta P. et al., 2001; Goh J.T. et al., 2002).

При ректоцеле развивается достаточно характерный симптомокомплекс, включающий нарушение акта дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, необходимость использования очистительных клизм, слабительных средств и применение ручного пособия при стуле. Нарушение акта дефекации, возникающее у больных ректоцеле, ставит сложные психологические проблемы и отражается на моральном и физическом состоянии женщин, в результате наступает снижение качества жизни больных в личностном, семейном, социальном, общетрудовом и профессиональном аспекте.(А.Ю. Баяхчиянц, 1999).

К настоящему времени для лечения ректоцеле предложено более 30 способов оперативных вмешательств, которые отличаются техникой выполнения и различными хирургическими доступами. Большинство из них направлено на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулооб-разного выпячивания. При оперативном лечении ректоцеле в настоящее время наиболее часто используется передняя леваторопластика трансвагинальным доступом. Она позволяет в достаточной степени мобилизовать передние порции мышцы, поднимающей задний проход, оставляя интактной кишечную стенку. Однако у 10-54% больных используемые способы хирургического лечения ректоцеле оказываются неэффективными (Sullivan E.S. et al., 1968; Capps W.F., 1975; Khubchandani I.T. et al. 1983; Sarles J.S. et al., 1989; Arnold M.W. et al., 1990; Mellgren A. et al., 1998; Karlbom U. et al., 1996; Tjandra J.J. et al., 1999; Van Laarhoven C.J.H.M., 1999; Boccasanta P. et. al., 2001). Значительное число неудовлетворительных результатов лечения свидетельст-

вует об отсутствии оптимального способа коррекции этого заболевания (Воробьев Г.И. с соавт., 2004). Это обусловлено тем, что не всегда учитываются основные причины, способствующие развитию ректоцеле, - состояние тазового дна, леваторных мышц, ректовагинальной перегородки, выраженности ано-ректального угла. Кроме того, у многих больных ректоцеле, сочетанным с прокгогенным запором, оперативное устранение дивертикулообразного выпячивания прямой кишки не приводит к улучшению дефекации, что обусловлено недостаточной изученностью причин возникновения прокгогенного запора у больных ректоцеле и, следовательно, отсутствию его коррекции при оперативном лечении ректоцеле. Изложенное указывает на необходимость дифференцированного подхода к выбору метода операции у больных ректоцеле, сочетанным с прокгогенным запором в зависимости от вызывающих ею причин.

Цель работы

Улучшить результаты оперативного лечения больных ректоцеле, сочетанного с прокгогенным запором путем дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства в зависимости от состояния леваторных мышц, ректовагинальной перегородки, длины анокопчиковой связки, величины опущения тазового дна, наличия сопутствующего внутреннего выпадения прямой кишки.

Задачи исследования

1. Изучить состояние тазового дна: высоту стояния его в покое и при нату-живании, кровоснабжение леваторных мышц, состояния ректовагинальной перегородки, величину аноректального угла у больных ректоцеле без и в сочетании с прокгогенным запором.

2. Исследовать причины нарушения опорожнения прямой кишки у больных ректоцеле, сочетанного с прокгогенным запором.

3. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения больных ректоцеле, сочетанного с прокгогенным запором, после традиционной передней леваторопластики и леваторопластики, дополненной укреплени-

ем ректовагинальной перегородки, коррекцией аноректального угла, укреплением тазового дна с помощью синтетического импланта. 4. Изучить результаты реконструктивно-пластических операций при прокто-генном запоре, вызванном внутренним выпадением прямой кишки в сочетании с ректоцеле.

Научная новизна

Впервые установлено, что основными факторами формирования прокто-генного запора у больных ректоцеле являются опущение тазового дна с изменением величины аноректального угла, обусловленного длиной анокопчико-вой связки, изменяющей вектор эвакуации кишечного содержимого в полость ректоцеле, а не в сторону анального канала. Доказано, что у больных ректоцеле наступает истончение и дистрофия леваторных мышц с резистивным типом кровотока в них, что требует дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки различными материалами.

Теоретическая и практическая значимость работы

Научно обоснован дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения больных ректоцеле, сочетанного с проктогенным запором, с учетом состояния тазового дна, леваторных мышц, выраженности аноректального угла и наличия внутреннего выпадения прямой кишки.

Предложена методика реконструктивно-пластической операции при опущении тазового дна путем укрепления его синтетическим имплантом, хирургическая коррекция анокопчиковой связки для изменения вектора эвакуации кишечного содержимого в сторону анального канала у больных ректоцеле, сочетанного с проктогенным запором.

Методология и методы исследования

Проведенное исследование является открытым, проспективным, нерандомизированным.

Начало исследования - сентябрь 2006 года, окончание - август 2012 года. Критерии включения пациентов в исследование:

1. Больные ректоцеле, сочетанным с проктогенным запором.

2. Больные ректоцеле без нарушения дефекации.

3. Информированность пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информированного согласия на предлагаемые методы обследования и лечения).

Критерии исключения из исследования:

1. Больные с ректоцеле, сочетанным с тазовым пролапсом других органов (матка, мочевой пузырь, передняя стенка влагалища и др.).

2. Больные с чрезвычайно высоким риском оперативного вмешательства из-за сопутствующих соматических заболеваний.

С учетом поставленной цели и задач исследования были применены различные методы лучевой диагностики (проктодефекография с натуживанием, ирригоскопия, пассаж бария по тонкому и толстому кишечнику), трансректальное УЗИ с дуплексом. Эндоскопические исследования (ректороманоско-пия, фиброколоноскопия).

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ректоцеле нарушение дефекации обусловлено опущением тазового дна с формированием острого аноректального угла и изменением вектора эвакуации кишечного содержимого в полость ректоцеле.

2. При ректоцеле, сочетанным с проктогенным запором, отмечается истончение леваторных мышц, дистрофические изменения в них, резистивный тип кровотока.

3. Дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения ректоцеле, сопровождающегося нарушением дефекации, путем коррекции вызвавших ее причин, позволяет добиться улучшения результатов лечения, уменьшить количество рецидивов заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов

Научные положения, выводы и практические рекомендации диссертации базируются на результатах анализа лечения и обследования 136 пациенток с ректоцеле. При исследовании использованы современные лицензированные методы диагностики. Полученные данные подвергнуты статистической обработке. Диссертация построена по традиционному принципу, изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 140 источников, в том числе 68 отечественных и 72 зарубежных авторов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, посвященных Дню науки в АГМУ (Барнаул, 2009, 2010, 2011, 2012); на III Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород 2011); совместном заседании сотрудников кафедр общей хирургии и госпитальной хирургии, факультетской хирургии им. профессора И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС, оперативной хирургии и топографической анатомии АГМУ (Барнаул, 2012).

Материалы и методы исследования

Основу работы составили результаты обследования и лечения 136 больных ректоцеле. Все наблюдавшиеся больные с ректоцеле были разделены на 2 группы. 71 пациентка с ректоцеле, сочетанным с проктогенным запором, составили первую (основную) группу, 65 пациенток без проктогенного запора -вторую группу (сравнения). Средний возраст пациенток первой группы составил 51,3±4,8 года, средний возраст больных второй группы - 49,6±4,9 года. Средняя давность заболевания ректоцеле в первой группе составила 8,6±3,4 года, во второй группе - 7,1±3,4 года. По возрасту и давности заболевания пациентки обеих групп статистически значимо не различались (р>0,05). У 71 пациентки первой группы наличие запора проявлялось затруднением дефекации в виде длительного, усиленного натуживания, чувства неполного опорожнения прямой кишки. Для облегчения акта дефекации большинство больных применяли ручное пособие путем надавливания на перед-

нюю промежность и через влагалище, использовали очистительные клизмы и слабительные средства. У пациенток второй группы основные жалобы были обусловлены наличием ректоцеле - наличие выбухания стенки влагалища, боль во время полового акта, ощущение «свисания» влагалища, местное раздражение тканей промежности. У больных этой группы был регулярный самостоятельный стул с умеренным натуживанием без ручного пособия и слабительных средств.

В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфофункциональные исследования. Основным методом выявления патологии тазового дна и нарушения дефекации является проктодефеко-графия с натуживанием, позволяющая рентгенологически оценить следующие параметры: а) положение анорекгалыюй зоны относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении мышц тазового дна и при натуживании; б) величину аноректального угла в покое и при натужива-нии; в) наличие переднего и (или) заднего ректоцеле; г) наличие внутренней ректальной инвагинации. Трансректальное УЗИ с дуплексным сканированием леваторных мышц позволяет определить их контуры, однородность, эхо-структуру, толщина на трёх условно взятых уровнях (на уровне сфинктера, на 10 мм и 20 мм от него). Режим дуплексного сканирования включал в себя определение скоростных характеристик в сосудах мышц, поднимающих задний проход. Для исключения органической патологии толстой кишки больным была выполнена ирригоскопия, пассаж бария по тонкой и толстой кишке для выявления энтероцеле, а также фиброколоноскопия.

Результаты исследования

Проктодефекография с натуживанием выполнена всем 136 пациенткам с наличием ректоцеле, выявленного при клиническом осмотре (таблица 1)

Результаты проктодефекографии у больных ректоцеле

Выявленные изменения 1 группа п = 71 Абс. (%) 2 группа п = 65 Абс. (%) Р

Переднее ректоцеле II степень (2-4 см) III степень (свыше 4 см) 14(19,7) 57 (80,2) 47 (72,3) 18 (27,6) <0,001 <0,001

Заднее ректоцеле 5 (7,0) 14(21,5) 0,029

Опущение тазового дна, см 5,1±0,7 3,5±0,5 0,081

Ректальная инвагинация 19 (26,7) 0 0,999

Средняя величина опущения тазового дна в первой и второй группах была одинаковой (р=0,081). Однако опущение тазового дна более 3 см в первой группе регистрировалось значительно чаще, чем во второй группе (соответственно 98% и 80%, р<0,05 ). У больных, страдающих запором, в три раза чаще выявлялось более выраженное (III степени) ректоцеле по сравнению с больными второй группы. При наличии самостоятельного стула у больных второй группы более чем в три раза чаще встречалось ректоцеле II степени. Среди этих пациенток по сравнению с первой группой в три раза чаще имелось заднее ректоцеле (соответственно 21,5% и 7%, р<0,05).

Таблица 2

Соотношение длины анокопчиковой связки и аиоректалыюго угла

у больных ректоцеле

Состояние аноректальной зоны Длина анокопчиковой связки, см Величи! т анорекгального /гла, град.

Первая группа п = 71 Вторая группа п = 65 Р Первая группа п = 71 Вторая группа п = 65 Р

В покое 6,7±0,7 7,3±0,2 0,294 63,7±1,3 98,3±1,8 <0,001

При натуживании 7,03±0,1 8,2±0,3 0,021 95,3±1,7 109,9±2,3 0,012

В покое длина анокопчиковой связки у пациенток первой и второй групп достоверно не различалась (таблица 2). При натуживании у пациенток с рек-

тоцеле, сочетанного с запором (первая группа), длина анокопчиковой связки оставалась прежней, тогда как во второй группе, без нарушения эвакуации прямой кишки, происходило удлинение анокопчиковой связки в среднем на 0,9 см, что в 1,17 раза больше, чем в первой группе (р=0,021). Аноректальный угол у больных первой группы в состоянии покоя был острый, при натужива-нии он увеличивался на 32° и становился тупым, несколько больше 90°. Во второй группе аноректальный угол в состоянии покоя был исходно тупым, в 1,54 раза больше, чем в первой группе (р<0,001), а при натуживании еще больше увеличивался (на 12°), в итоге был почти на 15° больше, чем у пациенток первой группы, т.е. в 1,15 раза больше, чем в первой группе (р=0,012). У больных первой группы дефекация происходила при сильном, неоднократном натуживании и не полностью. Нами установлено, что вектор эвакуации при остром анорекгальном угле был направлен в полость рекшцеле, которая заполнялась контрастным веществом и увеличивалась в размерах до 6 см. Ось анального канала находилась вне вектора эвакуации, поскольку сохранялся исходно имеющийся острый аноректальный угол, выпрямлению которого препятствовала короткая и (или) менее растяжимая анокопчиковая связка. Во второй группе больных опорожнение прямой кишки осуществлялось самостоятельно, при сильном однократном натуживании или после нескольких натуживаний. При этом вектор эвакуации кишечного содержимого был направлен в сторону анального канала, чему способствовало удлинение анокопчиковой связки при натуживании, что изменяло конфигурацию анорекгальной зоны с формированием тупого анорекгального угла (> 90°). Задержки бариевой взвеси в полости реетоцеле не определялось. Внутреннее выпадение прямой кишки выявлено у 19 (26,7±4,3%) больных первой группы и не встречалось у больных второй группы. При анализе прокгодефекограмм нами выявлены два типа инвагинации:2-образная форма, отмеченная нами у 12 (63,1%), и форма «шляпы» - 7 (36,8%).

Ультразвуковое исследование левагорных мышц проведено 102 пациенткам, из них у 62 больных с ректоцеле П-Ш степени (основная группа) и у 40 человек без патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (контрольная группа).

Толщина мышц-леваторов у больных ректоцеле (мм)

Расстояние от сфинктера Контрольная группа п = 40 Основная группа п = 62 Р

На уровне сфинктера 11,40±0,35 9,94±0,20 0,011

10 мм 11,67±0,31 10,11±0,24 0,021

20 мм 10,80±0,27 10,20±0,34 0,217

На УЗИ в контрольной группе леваторные мышцы представлены в виде широких лент-тяжей, направляющихся от анального сфинктера вверх веерообразно, тогда как леваторные мышцы в основной группе при ректоцеле 2-3 степени выявили неоднородность мышц, неровность контуров, изоэхогенные включения. Толщина леваторных мышц снижалась сверху вниз и наиболее значительно на уровне сфинктера и в 10 мм от ануса, где формируется ректоцеле (таблица 3). Толщина мышц-леваторов на уровне сфинктера и 10 мм от него у больных контрольной группы была в 1,15 раза больше, чем у больных контрольной группы. Результаты изучения скорости кровотока в леваторных мышцах представлены в таблице 4.

Таблица 4

Линейная скорость кровотока в леваторных мышцах

Показатели кровотока Артерии Вены

Контрольная группа п = 40 Основная группа п = 62 Р Контрольная группа п = 40 Основная группа п = 62 Р

Урэ 14,40±0,50 14,86±0,90 0,895 4,84±0,20 5,44±0,80 0,421

\Ы 3,50±0,20 2,83±0,30 0,025 1,32±0,10 3,07±0,50 <0,001

И 0,73±0,02 0,73±0,01 0,999 0,73±0,02 0,43±0,03 0,021

Р1 1,95±0,10 2,45±0,80 0,450 1,22±0,05 1,14±0,34 0,532

<1 1,30±0,04 1,00±0,10 0,035 2,23±0,04 2,09±0,09 0,086

Увеличение показателей пиковой систолической скорости в артериях и венах леваторных мышц, а также увеличение пульсаторного индекса, свидетельствуют об увеличении периферического сопротивления, что мы объясняем мышечным спазмом, уменьшением диаметров сосудов и, соответственно, увеличением скорости кровотока в них у больных ректоцеле. Причину спастического состояния леваторных мышц мы объясняем чрезмерным их напряжением при опорожнении прямой кишки, непродуктивным актом дефекации.

При проведении фиброколоноскопии у 4 из обследованных пациенток (13,7%) выявлены мелкие до 0,5 см полипы ободочной кишки, грубой органической патологии не обнаружено. Согласно данным ирригоскопии, наиболее часто выявляемой патологией были долихосигма и правосторонний коло-ноптоз, частота встречаемости в обеих группах была одинаковой. При исследовании пассажа бария по тонкой и толстой кишке у 6 больных было отмечено наличие энтероцеле (грыжевидное выпячивание брюшины через заднюю стенку влагалища). В грыжевом мешке располагались петли тонкой кишки. Пассаж бария по толстой кишке патологии не выявил.

Оперативное лечение нами было выполнено 71 больной ректоцеле, соче-танным с проктогенным запором, путем воздействия на основные патогенетические факторы, приводящие к его развитию. Выбор метода оперативного лечения зависел от характера выявленных нарушений, способствующих развитию как ректоцеле, так и проктогенного запора - величины аноректального угла, степени опущения тазового дна, состояния леваторных мышц и их кровотока, наличия внутреннего выпадения прямой кишки. 21 пациентке ректоцеле была выполнена передняя левагоропластика трансвагинальным доступом по традиционной методике. Передняя левагоропластика с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки полипроленовой сеткой «Эндопрол» произведена 15 пациенткам, у которых, по данным ТРУЗИ, было выявлено истончение леваторных мышц со снижением линейной скорости кровотока в них. На проктодефекограммах выявлялось переднее ректоцеле III степени, опущение тазового дна от 4 до 6 см, с наличием тупого или острого

аноректального угла в пределах от 65 до 85°. Признаков внутреннего выпадения прямой кишки не выявлено. Передняя леваторопластика с хирургической коррекцией анокопчиковой связки путем ее пересечения выполнена 16 пациенткам. У этих больных, по данным ТРУЗИ, отмечено незначительное истончение леваторных мыщц, а при анализе выполненных проктодефекограмм было установлено наличие выраженного острого аноректального угла в пределах от 25 до 65°, что является фактором, приводящим к развитию прокто-генного запора, со значительным опущением тазового дна - до 6-8 см, без признаков внутреннего выпадения прямой кишки. У 19 пациенток с ректоце-ле, страдающих проктогенным запором, вызванным внутренним выпадением прямой кишки, была выполнена ректопексия по Зеренину-Кюммелю с укреплением тазового дна сетчатым имплантом по разработанной нами методике с одномоментной передней леваторопластикой.

Оценка результатов оперативного лечения проводились в сроки от 6 месяцев до 3 лет. При оценке результатов использовали критерии ФГБУ ГНЦ ко-лопроктологии Минздрава России. Отличными считали результаты при восстановлении самостоятельной дефекации, отсутствии клинических и рентгенологических признаков ректоцеле и внутреннего выпадения прямой кишки. Хорошие результаты - восстановление самостоятельной дефекации на фоне соблюдения специальной диеты (при нарушении диеты - периодическое использование слабительных), отсутствие клинических и рентгенологических признаков ректоцеле и внутреннего выпадения прямой кишки. Удовлетворительные результаты - опорожнение прямой кишки без ручного пособия, с периодическим применением очистительных клизм (1-2 раза в неделю) и слабительных средств, отсутствие клинических и рентгенологических признаков ректоцеле и внутреннего выпадения прямой кишки. Неудовлетворительными считали результаты при рецидиве заболевания, отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента.

Таблица 5

Отдаленные результаты традиционной передней леваторопластики трансвагинальным доступом

Изучаемые признаки До операции Абс. (%) (п =21) После операции Абс. (%)

6 мес 12 мес 24 мес

Чувство неполного опорожнения кишечника 19 (90,4) 7 (33,3)* 3 (14,2)* 3 (14,2)*

Применение ручного пособия 13 (61,9) 2 (9,5)* 4 (19,0)* 6 (28,6)

Использование очистительных клизм 10 (47,6) 5 (23,8) 4 (19,0) 1 (4,8)*

Использование слабительных 7 (33,3) 5 (23,8) 6 (28,6) 6 (28,6)

Диета, богатая клетчаткой 0 0 4 (19,0) 4 (19,0)

Использование микроклизм 12 (57,1) 13 (61,9) 0* 9 (42,9)

Примечание:* - статистически значимые отличия (р<0,05) от значений до операции

При изучении отдаленных результатов традиционной леваторопластики трансвагинальным доступом (таблица 5) чувство неполного опорожнения кишечника через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже в 2,71, 6,37 и 6,37 раза соответственно, чем до операции (р<0,05). Применение ручного пособия при дефекации через 6 и 12 месяцев после операции наблюдалось реже в 6,52 и 3,26 раза соответственно, чем до операции (р<0,05). Использование очистительных клизм через 24 месяца после операции наблюдалось реже в 9,92 раза, чем до операции (р<0,05). Использование микроклизм через 12 месяцев после операции наблюдалось реже более чем в 10 раз, чем до операции (р<0,05).

Отдаленные результаты передней леваторопластики с укреплением ректовагипалыюй перегородки полипропиленовой сеткой в сроки от 6 месяцев до 2 лет

Изучаемые признаки До операции Абс. (%) Сп =15) После операции Абс. (%)

6 мес 12 мес 24 мес

Чувство неполного опорожнения кишечника 15 (100,0) 2 (13,3)* 0* 1 (6,7)*

Применение ручного пособия 13 (86,7) 1 (6,7)* 0* 0*

Использование очистительных клизм 10 (66,7) 0* 2 (13,3)* 0*

Использование слабительных 7 (46,7) 0* 1 (6,7)* 1 (6,7)*

Диета, богатая клетчаткой 2 (13,3) 0 4 (26,7) 4 (26,7)

Использование микроклизм 8 (53,3) 2 (13,3) 0 0

Примечание:* - статистически значимые отличия (р<0,05) от значений до операции

После выполнения передней леваторопластики с укреплением ректоваги-налыгой перегородки полипропиленовой сеткой (таблица 6) чувство неполного опорожнения кишечника через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже в 7,52, более чем в 10 и 14,93 раза соответственно, чем до операции (р<0,05). Применение ручного пособия через б, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже в 12,94 и более чем в 10 раз соответственно, чем до операции (р<0,05). Использование очистительных клизм через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже более чем в 10, 5,02 и более чем в 10 раз соответственно, чем до операции (р<0,05). Использование слабительных у больных после передней леваторопластики с укреплением ректоваги-нальной перегородки полипропиленовой сеткой через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже более чем в 10 и 6,97 раза соответственно, чем до операции (р<0,05).

Среди больных с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки значительно больше встречалось отличных и хороших результатов - по 26,6% и 33,3% соответственно, удовлетворительные результаты отмечены у 40,0% пациенток, плохих и неудовлетворительных результатов не было.

Таблица 7

Отдаленные результаты передней леваторопластики с хирургической коррекцией анокопчиковой связки в сроки от 6 месяцев до 2 лет

Изучаемые признаки До операции Абс. (%) (п=16) После операции Абс. (%)

6 мес. 12 мес. 24 мес.

Чувство неполного опорожнения кишечника 14 (87,5) 2 (12,5)* 3 (18,8)* 0*

Применение ручного пособия 16 (100,0) 0* 0* 2 (12,5)*

Использование очистительных клизм 7 (43,8) 0* 0* 0*

Использование слабительных 7 (43,8) 0* 0* 0*

Диета, богатая клетчаткой 4 (25,0) 0 8 (50,0) 8 (50,0)

Использование микроклизм 5 (31,3) 0 6 (37,5) 3 (18,8)

Примечание:* - статистически значимые отличия (р<0,05) от значений до операции

После выполнения передней леваторопластики с хирургической коррекцией анокопчиковой связки (таблица 7) чувство неполного опорожнения кишечника у данной категории больных через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже в 7,00, 4,65 и более чем в 10 раз соответственно, чем до операции (р<0,05). Необходимость применения ручного пособия через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалась реже более чем в 10 раз, 8,00 раза соответственно, чем до операции (р<0,05). Использование очистительных клизм через 6, 12 и 24 месяца после операции понадобилось более чем в 10

раз реже, чем до операции (р<0,05). Слабительные средства использовались через 6, 12 и 24 месяцев после операции наблюдалось реже более чем в 10 раз, чем до операции (р<0,05).

Таблица 8

Отдаленные результаты ректопексии по Зеренину-Кюммелю с укреплением тазового дна сетчатым имплантом и одномоментной передней леваторопластикой в сроки от 6 месяцев до 2 лет

Изучаемые признаки До операции Абс. (%) (п =19) После операции Абс. (%)

6 мес 12 мес 24 мес

Чувство неполного опорожнения кишечника 19 (100,0) 2 (10,5)* 0* 0*

Применение ручного пособия 19 (100,0) 1 (5,3)* 0* 0*

Использование очистительных клизм 17 (89,5) 3 (15,8)* 0* 0*

Использование слабительных 12 (63,2) 0* 1 (5,3)* 0*

Диета, богатая клетчаткой 4 (21,1) 13 (68,4)* 4 (21,1)Л 4 (21,1)А

Использование микроклизм 10 (52,6) 0* 0* 0*

Примечание:* - статистически значимые отличия (р<0,05) от значений до операции; л - статистически значимые отличия (р<0,05) от значений через 6 месяцев после операции

Чувство неполного опорожнения кишечника через 6, 12 и 24 месяца после ректопексии по Зеренину-Кюммелю с укреплением тазового дна сетчатым имплантом и одномоментной передней леваторопластикой (таблица 8) наблюдалось реже в 9,52 и более чем в 10 раз соответственно, чем до операции (р<0,05). Применение ручного пособия через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже в 18,87 и более чем в 10 раз соответственно, чем до операции (р<0,05). Использование очистительных клизм через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже в 5,66 и более чем в 10 раз соответственно, чем до операции (р<0,05).

~ Использование слабительных через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже более чем в 10 раз, 11,9 и более чем в 10 раз соответственно, чем до операции (р<0,05). Диета, богатая клетчаткой, использовалась через 6 месяцев после операции чаще в 3,24 раза, чем до операции, а также через 12 и 24 месца после операции (р<0,05). Использование микроклизм через 6, 12 и 24 месяца после операции наблюдалось реже более чем в 10 раз, чем до операции (р<0,05).

При сравнительной оценке отдаленных результатов различных методов оперативного лечения больных рекгоцеле, сочетанного с проктогенным запором, было отмечено (таблица 9), что среди больных, оперированных по традиционной методике, отличных результатов не было, удовлетворительные результаты отмечены у 19,0%, плохие - у 47,6%, неудовлетворительные результаты - у 33,3%. Приведена в сравнении со сборными данными других операций.

Таблица 9

Сравнительная оценка отдаленных результатов различных методов

оперативного лечения больных рекгоцеле

Метод операции Результаты лечения

отличные хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Передняя леваторопла-стика трансвагинальным доступом 0 4 (19,0) 10 (47,6) 7(33,3)

Передняя леваторопла-стика трансвагинальным доступом с укреплением ректовагинальной перегородки проленовой сеткой 4(26,7)* чаще более чем в 10 раз 5 (33,3) чаще в 1,74 раза 6 (40,0) реже в 1,19 раза 0* реже более чем в 10 раз

Передняя леваторопла-стика трансвагинальным доступом с хирургической коррекцией анокоп-чиковой связки 2(12,5) чаще более чем в раз 6 (37,5) чаще в 1,97 раза 4 (25,0) реже в 1,90 раза 0* реже более чем в 10 раз

Ректопексия по Зеренину-Кюммелю с укреплением тазового дна сетчатым имплантом и одномоментной передней лева-торопластикой 5 (26,3)* чаще более чем в 10 раз 8 (42,1) чаще в 2,21 раза 6(31,6) реже в 1,51 раза 0* реже более чем в 10 раз

Передняя леваторопластика с дополнительным укреплением ректоваги-нальной перегородки полипропиленовой сеткой позволяет ликвидировать ди-вертикулообразное выпячивание, добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения по сравнению с традиционной леваторопластикой. Передняя леваторопластика, дополненная хирургической коррекцией анокопчи-ковой связки, оказалась эффективной у больных с наличием острого анорек-тального угла, ее хирургическая коррекция позволяет направить вектор эвакуации кишечного содержимого в сторону анального канала и улучшить результаты оперативного лечения. У больных с проктогенным запором, вызванным внутренним выпадением прямой кишки в сочетании с ректоцеле, ректо-пексия по Зеренину-Кюммелю в сочетании с укреплением тазового дна сетчатым имплантатом по разработанной нами методике, дополненная одномоментной передней леваторопластикой, является патогенетически обоснованным вмешательством. Так, сформированная площадка из сетки служит защитой от воздействия на прямую кишку петель как тонкой (при энтероцеле), так и толстой кишки (при колоптозе и долихосигме), что является профилактической мерой рецидива внутреннего выпадения прямой кишки. Вторым положительным моментом расположения сетчатого импланта над входом в полость малого таза является отказ от резекции избытка сигмовидной кишки при долихосигме. И, в- третьих, укрепление тазового дна сетчатым имплан-том приводит к уменьшению глубины дугласова пространства и тем самым исключает давление петель кишечника на тазовое дно. Выполнение ректо-пексии приводит к значительному уменьшению глубины дивертикулообраз-ного выпячивания прямой кишки в сторону влагалища, а имеющийся диастаз леваторных мышц устраняется выполнением традиционной задней кольпо-рафии и передней леваторопластики, тогда как выполнение леваторопластики без учета состояния тазового дна и сопутствующего внутреннего выпадения прямой кишки приводит к большему числу неудовлетворительных результатов оперативного лечения.

Выводы

1. Дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства у больных ректоцеле, сочетанного с проктогеным запором, с учетом вызывающих их факторов, позволяет добиться отличных результатов более чем в 10 раз, а хороших и удовлетворительных результатов - более чем в 1,5-2 раза чаще, чем у больных, оперированных по традиционной методике - передней леваторопластики.

2. Основными причинами проктогенного запора у больных ректоцеле является опущение тазового дна с изменением длины анокопчиковой связки, способствующее формированию острого аноректального угла, который вызывает изменение вектора эвакуации кишечного содержимого в полость ректоцеле, тогда как при тупом аноректальном угле вектор эвакуации направлен в сторону анального канала. У 26,7% больных основной причиной проктогенного запора является внутреннее выпадение прямой кишки.

3. У больных ректоцеле, сочетанного с проктогенным запором, отмечается опущение тазового дна II-III степени, истончение ректовагинальной перегородки, атрофия леваторных мышц с резистивным типом кровотока в них, наличие острого аноректального угла, обусловленного состоянием анокопчиковой связки.

4. Выполнение передней леваторопластики с укреплением ректовагинальной перегородки полипропиленовой сеткой у больных ректоцеле с истончением и дистрофией леваторных мышц и резистивным типом кровотока в них позволяет добиться отличных и хороших результатов у 59,9% больных, по сравнению с пациентками с выполнением традиционной передней леваторопластики.

5. Передняя леваторопластика с коррекцией анокопчиковой связки позволила достичь отличных результатов у 12,5% больных, увеличить число хороших результатов на 18,5% и снизить число удовлетворительных результатов на 22% по сравнению с больными после выполнения традиционной леваторопластики.

6. У больных ректоцеле, сочетанного с просто генным запором, при опущении тазового дна 3 степени и внутренним выпадением прямой кишки рек-топексия по Зеренину-Кюммелю с укреплением тазового дна сетчатым имплантом по разработанной нами методике и одномоментной передней леваторопластикой позволила достичь числа отличных и хороших результатов на 26,3% и 23% соответственно чаще, а также снизить число удовлетворительных результатов на 16%, чем у больных после выполнения традиционной передней леваторопластики.

Практические рекомендации

1. Для выбора метода операции всем больным ректоцеле необходимо выполнять проктодефекографию, трансректальное УЗИ с дуплексом, ирри-госкопию.

2. У больных ректоцеле при наличии клинических проявлений проктогено-го запора с истончением леваторных мыщц, нарушением кровотока в них, по данным ТРУЗИ с дуплексом, а также опущении тазового дна до 4-6 см, отсутствии внутреннего выпадения прямой кишки, при тупом или остром аноректальном угле в пределах от 65 до 85°, по данным проктодефекографии, показано дополнительное укрепление ректоваги-нальной перегородки полипропиленовой сеткой.

3. При наличии у больных ректоцеле, сочетанного с проктогенным запором, опущения тазового дна до 6-8 см и более при значительном остром аноректальном угле в пределах от 25 до 65° при отсутствии внутреннего выпадения прямой кишки показана хирургическая коррекция анокопчи-ковой связки для изменения вектора эвакуации кишечного содержимого в сторону анального канала.

4. При наличии проктогенного запора, обусловленного внутренним выпадением прямой кишки, сочетанном с ректоцеле и опущением тазового

дна, необходима ректопексия с укреплением тазового дна с одномоментной передней леваторопластикой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаляпин, Д.И. Механизм формирования рекгоцеле / Д.И. Шаляпин, И.В. Шаляпин, Д.В. Худолей // Актуальные вопросы колопроктологии 2 съезд колопроктологов России. - Уфа, 30 мая - 1 июня 2007 г. - Уфа, 2007. - С. 125.

2. Шаляпин, Д.И. Роль мышц тазового дна в формировании ректоцеле / Д.И. Шаляпин, И.В. Шаляпин, Д.В. Худолей // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии : материалы юбилейной региональной науч.-практ. конф. / под ред. Т.В. Кулишовой. -Барнаул, 2008.-С. 107.

3. Оскретков, В.И. Состояние леваторных мыщц у больных ректоцеле по данным ультразвукового исследования / Д.И. Шаляпин, В.И. Оскретков, И.В. Шаляпин, М.П. Захарова // Колопроктологии. - 2010. -№1.-С. 10-12.

4. Оскретков, В.И. Comparative estimation of surgical treatment of rectocele with polypropylene cellular implant and traditional levators plastic surgery. V.l. Oscretcov., D.I. Shalyapin. - Материалы V международн. (XIV Всерос.) Пироговской науч. мед. конф. студентов и молодых ученых (18 марта 2010 г.) // Вестн. РГМУ. - 2010. - спец. выпуск. - № 2. - С. 148-149.

5. Оскретков, В.И. Использование сетчатого импланта для укрепления тазового дна при внутреннем выпадении прямой кишки / В.И. Оскретков, Д.И. Шаляпин, И.В. Шаляпин // Современные технологии и возможности реконструк-тивно-восстановителыюй и эстетической хирургии : материалы 2 международной конференции. - Москва, 19-20 октября 2010 г. - М., 2010. - С. 107.

6. Оскретков, В.И. Состояние тазового дна у больных ректоцеле в сочетании с проктогенным запором / В.И. Оскретков, Д.И.Шаляпин, И.В.Шаляпин, Д.В. Худолей // Колопрокгология. - 2011. - № 2. - С. 28-32.

7. Оскретков, В.И. Коррекция аноректального угла у больных ректоцеле, со-четанного с проктогенным запором / В.И. Оскретков, И.В.Шаляпин, Д.И. Шаляпин // Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов, Белгород, 12-14 октября 2011 г. - Белгород, 2011. - С. 42. - Прилож. к журн.: Колопроктология. № 3 (37).

8. Шаляпин, Д.И. Одномоментные операции при проктогенном запоре, вызванном внутренним выпадением прямой кишки и ректоцеле / Д.И. Шаляпин // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии : материалы регион, науч.-практич. конф. хирургов Сибири, посвящ. 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГМУ проф. A.B. Овчинникова. - Барнаул, 28 сентября 2012 г. - Барнаул, 2012. -С. 77-78.

9. Оскретков, В.И. Реконструктивно-пластические операции укрепления тазового дна при проктогенном запоре, вызванном внутренним выпадением прямой кишки в сочетании с ректоцеле / В.И. Оскретков, Д.И. Шаляпин, И.В. Шаляпин, Д.В. Худолей II Хирург. - 2012. - № 9. -С. 18-23.

Подписано в печать 15.03.2013 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 30

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40