Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор программы этапных реопераций при тяжелых формах распространенного перитонита

На правах рукописи

ГУЗОЕВА ЛЕЙЛА АХМЕТОВНА

ВЫБОР ПРОГРАММЫ ЭТАПНЫХ РЕОПЕРАЦИЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

Специальность 14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Москва, 2014

005554159

005554159

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Багдасарова Елена Анатольевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Горский Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Луцевич Олег Эммануилович

Ведущая организация:

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ Москвы»

Защита диссертации состоится « » Л 2014 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49 и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан « ОсТ^аГ^я, 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность темы исследования.

Проблема эффективного лечения тяжелых форм распространённого перитонита (РП) остается актуальной в начале XXI века.

Демонстрацией актуальности является высокая, не имеющая особой тенденции к снижению летальность (32-43,9 %) [Брискин Б.С.и соавт., 2003; Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., 2003; Шуркалин Б.К и соавт., 2003; Григорьев и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2009; Schein М., 2002; Raki М. et. al., 2005; Ren J.A. et. al., 2006].

В исследованиях, посвященных лечению наиболее тяжелых форм перитонита, чаще используется метод программированных санаций брюшной полости, который может сочетаться с лапаро-стомией [Шуркалин Б.К. 2000; Макарова Н.П. и соавт., 2000; Гостищев В.К. и соавт. 2002; Савельев B.C., 2006].

Несмотря на многочисленные публикации последних лет, показания к программным реоперациям при распространенном гнойном перитоните четко не определены (зачем, когда и сколько?), нет общего мнения об аргументированных сроках реопераций, отсутствуют четкие критерии окончания цикла санаций, не принимается во внимание оценка тяжести состояния больного по интегральным системам [Костюченко К.В. с соавт., 2005; Schein М., 2002; Mulier S. et. al., 2003; Ching S. et. al., 2003].

Логика многолетних исследований, неутешительные результаты лечения распространенного перитонита в основном привели к двум концепциям, обозначаемых теперь, как Source control и Damage control, т.е. «контроль источника» и «контроль повреждения» [М.Шайн,2002].

Прогнозирование результатов лечения с помощью современных статистических методов анализа и интегральных систем до операции и в послеоперационном периоде - это возможность объективно выбрать оптимальную лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения. Однако единого метода проведения программных реопераций, который обеспечил бы одновременное и оптимальное решение основных задач, не может быть. Иначе говоря, речь идет о составлении программы этапных реопераций при лапаростомии. Этим, а также необходимостью разработки программы этапных реоперараций и определяется актуальность проведенного исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с тяжелыми формами распространенного перитонита на основе выбора программы планируемых реопераций.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее значимые критерии при распространенном

перитоните для обоснования показаний к программным реоперациям.

2. Изучить возможность автоматизированного анализа интраоперацион-ных признаков воспаления брюшины для выбора оптимальной тактики этапного хирургического лечения больных с распространенным перитонитом.

3. Определить эффективность программных санаций в зависимости от временного интервала, установить оптимальное количество планируемых реопераций и определить критерии для завершения цикла планируемых реопераций.

4. Изучить этиологическую структуру перитонеального экссудата, изменения динамики и резистентности возбудителей, а также оценить в динамике эффективность антибактериальной терапии в процессе программных реопераций у больных распространенным перитонитом.

Научная новизна.

Патогенетически обоснована программа этапного хирургического лечения у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита и установлены показания к программным реоперациям.

Для обоснования показаний к хирургическому лечению тяжелых форм РП методом программных этапных реопераций в состав балльной суммарной оценки тяжести состояния больного включены выделенные нами интраоперационные признаки прогрессирования перитонита. Выбран оптимальный интервал между этапными реоперациями и интенсивной терапией.

Уточнены интраоперационные критерии воспаления брюшины, позволяющие принимать решение о завершении цикла программных реопераций или об их продолжении и обоснована коррекция программы этапного хирургического лечения на интраоперационном этапе с помощью интегральных шкал оценки тяжести состояния APACHE II и SOFA.

Изучена возможность автоматизированного анализа интраоперацион-ных признаков воспаления брюшины для выбора оптимальной тактики этапного хирургического лечения распространенного перитонита.

По результатам анализа интраоперационных снимков брюшины получена возможность формализовать и уточнять представления о том, какие признаки воспаления брюшины указывают на необходимость продолжения или прекращения этапных реопераций.

Практическая значимость.

Уточнены интраоперационные критерии воспаления брюшины, позволяющие принимать решение о завершении цикла программных реопераций или об их продолжении и обоснована коррекция программы этапного хирургического лечения на интраоперационном этапе с помощью интегральных шкал оценки тяжести состояния APACHE II и SOFA.

Объективизированы и доказаны ошибки при выборе программы этапного хирургического лечения РП.

Разработаны обоснованные практические рекомендации по программным санациям брюшной полости при распространенном гнойном перитоните.

Результаты исследования могут быть использованы в условиях общехирургических стационаров.

Доказана возможность автоматизированного анализа интраоперацион-ных признаков воспаления брюшины для выбора оптимальной тактики этапного хирургического лечения распространенного перитонита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Основным методом хирургического лечения тяжелых форм РП, позволяющего улучшить его результаты, является лапаростомия с программными этапными реоперациями. Использование методов прогнозирования при распространённом перитоните позволяет выбрать режим и показания к этапным реоперациям. Выбор и коррекция программы этапного хирургического лечения больных с тяжелыми формами РП и со сформированными лапаростомами, основан на периоперационной количественной оценке тяжести состояния больного по шкалам APACHE И, SOFA, индекса воспаления брюшины и выраженности явлений абдоминального сепсиса. Необходимым атрибутом программных реопераций при лечении РП является применение методов экстракорпоральной детоксикации.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены и применяются в клинической практике хирургических отделений ГКБ №7 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова на лекциях и практических занятиях со студентами V-VI курсов.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит основная роль в выборе направления работы, определении цели и задач, сборе и анализе полученных результатов. Автором лично перед реоперациями и после них проводилась оценка степени тяжести состояния и органной дисфункции по интегральным шкалам у пациентов с целью выбора режима этапного хирургического лечения. В лечении больных основной группы, особенно на реоперациях автор принимала непосредственное участие, ассистируя на операциях, осуществляя динамическое клиническое наблюдение и лабораторный контроль.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета и отдела хирургии печени и метаболической хирургии НИЦ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 12.05.2014г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Соответствует паспорту научной специальности.

Шифр специальности: 14.01.17 Хирургия

Формула специальности:

Хирургия - область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства. Создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и новых хирургических технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Области исследований:

1. Изучение причин, механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний.

2. Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний.

3. Обобщение интернационального опыта в отдельных странах, разных хирургических школ и отдельных хирургов.

4. Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.

5. Усовершенствование методов диспансеризации и профилактики хирургических заболеваний.

Отрасль науки: медицина.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 183 отечественных и 139 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 44 таблицами и 57 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2006 по 2012годы на кафедре госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Под наблюдением находились 108 больных распространенным перитонитом. Из них, у 82 больных с тяжелыми формами РП (APACHE II > 16 баллов) и сформированной лапаростомой исследована эффективность лечения в зависимости от выбранной программы этапного хирургического лечения. У 26 больных с тяжестью состояния менее 16 баллов было выполнено традиционное хирургическое лечение. Из 82 больных - 42 (51,2%) были мужчины и 40 (48,8%) - женщин. Доля мужчин и женщин достоверно не различается. Средний возраст мужчин равен 50,24±2,45, женщин - 60,58±2,93. Различия средних достоверно с р=0,008.

Таблица № 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Число мужчин, Число женщин, Всего

(годы) п п

п %

До 20 2 1 3 3,70%

21-29 3 1 4 4,90%

30-39 5 4 9 11,00%

40-49 10 7 17 20,70%

50 -59 10 7 17 20,70%

60-69 4 6 10 12,10%

70-79 4 8 12 14,60%

Свыше 80 лет 2 8 10 12,10%

Всего 40 42 82 100,00%

*здесь и далее в таблицах п - абсолютное число.

Больные относились к категории среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II-IT,75±6,22 балла). Распределение больных по тяжести состояния представлено в таблице № 2

Таблица № 2

Характеристика исследованных больных с РП по шкале APACHE II в первые сутки

APACHE II, баллы Число пациентов

п %

Менее 15 баллов 26 24

15-19 баллов 24 22,2

20-22 баллов 32 29,6

23- 25баплов 17 15,7

более 25 баллов 9 8,3

Программа и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами программа исследований включала:

• определение клинико-лабораторных переменных, необходимых для интегральной оценки по шкале APACHE II при поступлении в стационар и ежедневной оценки (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови ( РаО2, РаСО2 ) электролиты плазмы, креатинин плазмы, лактат крови, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови), прокальцитонин;

• определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам органной дисфункции SOFA (уровень сознания), соотношение Pa02/Fi02, АД, ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин, тромбоциты);

• бактериологические (качественные и количественные) исследования экссудата брюшной полости, взятого до и после программных санаций на всех этапах оперативных вмешательств (до 24 час. ,через 24-48 час. и более 48 час);

• оценка влияния показателей по шкалам APACHE П, SOFA и индекса воспаления брюшины (ИВБ) на выбор режима реопераций у больных РП;

• оценка возможности автоматизированного анализа изображений брюшины для выбора оптимального режима программных реопераций при РП;

• оценка эффективности назоинтестинального лаважа для разрешения динамической кишечной непроходимости при РП;

• оценка влияния выбора режима реопераций на летальность.

Дизайн исследования: ретроспективное и проспективное когортное исследование, сравнительное, открытое, нерандомизированное. Критериями включения были:

• больные с распространенным перитонитом в токсической и декомпенсированной стадии с тяжестью состояния выше 15 баллов по APACHE II;

больные с прогрессирующим и послеоперационным перитонитом;

• возраст больных от 18 до 82 лет.

В исследование не включали больных с панкреонекрозом и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Распределение больных по степени тяжести физического состояния, органной дисфункции и индексу воспаления брюшины.

Для выбора программы реопераций и оценки ее эффективности при тяжелых формах РП у 82 (73,2%) больных с лапаростомой использовали следующие критерии: тяжесть состояния больного (Apache II), органная дисфункция (SOFA) и индекс воспаления брюшины (ИВБ).

Распределение больных по тяжести состояния, органной дисфункции, по степени воспаления брюшины представлено в таблице № 3.

Таблица № 3

Распределение больных по тяжести состояния, органной дисфункции, по степени воспаления брюшины .

Индекс воспаления брюшины 16-19 баллов APACHE II 16,7±1,4 SOFA 6,1 ±0,9 Всего больных 24

20-22 балла 18,2±1,4 6,8±1,4 32

23-25баллов 18,8±2,2 7,1 ±0,8 17

более 25 баллов 19,8±3,6 8,2±0,8 9

Итоговый балл шкалы APACHE-II рассчитывали по специальной программе в режиме «online» с помощью программного проекта «медицинский саквояж» (интернет-ресурс

http://www.critical.ru/prog/medkit/packl/mcl 1/about.htm"). В первые сутки госпитализации оценка по шкале APACHE II варьировала от 15 до 26 баллов, средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 17,75±6,22 балла. Все пациенты относились к категории тяжелых

и крайне тяжелы. Тяжесть состояния больных по APACHE II < 15 баллов принимали соответствующей реактивной стадии перитонита; тяжесть состояния до 23 баллов расценивали равной токсической стадии, а при оценке тяжести состояния > 23 баллов, что обычно сопровождалось органной дисфункцией не менее двух органов, констатировали стадию декомпенсации (терминальная стадия).

Шкала полиорганной дисфункции SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) включает следующие параметры: сердечно-сосудистая система, дыхательная система, почечная система (креатинин или диурез), система коагуляции, печень (билирубин), нервная система (по шкале ком Глазго). Она может быть также рассчитана с помощью компьютерных программ в режиме «on-line» (интернет-ресурс http://criticare.chat.ru/index.html).

Средний балл по шкале SOFA к моменту поступления в стационар составил 6,8 балла, причем у наибольшего числа пациентов (40,2% %) этот показатель превышал 6 баллов.

В целях формализации показаний к применению программных реопераций при РП, наряду с известными интегральными системами (APACHE II, SOFA, MIP), мы использовали разработанный на кафедре госпитальной хирургии №2 в начале XXI века индекс воспаления брюшины (ИВБ).

Согласно нашем предыдущем исследованиям, статистически установлено, что если интраоперационная оценка индекса воспаления брюшины (ИПБ) превышает 14 баллов, вероятность необходимости продолжения программных реопераций составляет более 90%.

Основу индекса воспаления брюшины составили интраоперационные признаки: тяжесть перитонита, характер и количество экссудата, морфофункциональное состояние тонкой кишки, распространенность фибринозных наслоений, степень их фиксации к серозному покрову и формирующиеся межкишечные абсцессы.

Распределение больных в зависимости от программы и объема реопераций

Больные были распределены на три группы в зависимости от выбранного интервала между реоперациями:

• в 1-ю группу были включены больные (п=22-26,8%) с интервалом между реоперациями до 24 час.;

• во 2-ю группу включены больные (п=41-50,0%) с интервалом между реоперациями 24-48 час.;

• в 3-ю группу включены (п=19-23,2%) больных оперированные с интервалом между реоперациями более 48 часов.

Таблица № 4.

Распределение больных по группам и исходу

Исход Группа Итого

первая вторая третья

Выписка из стационара 14 27 10 51

Летальный исход 8 14 9 31

Всего 22 41 19 8

Различия в летальности между тремя группами статистически недостоверны. С учетом сделанного выше замечания из того, что в сравниваемых группах одинаковая летальность, еще не следует, что летальность не зависит от выбора срока для реоперации, так как больные в группах могут быть разной степени тяжести.

В клинике принята концепция повторного оперативного вмешательства при РП с целью оценки и контроля источника инфекции (тактика Sourse control).

Программа планируемых реоперации (санаций) включала три позиции:

1. когда, и в какие сроки после первой операции или реоперации и с каким временным интервалом между ними планируется реоперация;

2. определение оптимального количества этапных реопераций;

3. когда следует завершить этапные реоперации. Вышеизложенное является важным и определяющим при выборе

программы планируемых реопераций. Реоперации по программе выполнялись через интервалы в зависимости от тяжести перитонита, тяжести состояния больного и индекса воспаления брюшины. Для решения вопросов определения значимых интраоперационных признаков позволяющих принять решение о завершении, либо продолжении цикла программных санаций с систематизацией полученных данных, наряду с интегральной балльной оценкой состояния больного, мы изучили возможности современных цифровых технологий, которые позволяют быстро, с хорошим качеством, превосходящим возможности человеческого глаза сделать интраоперационные снимки брюшины вкупе с вычислительными возможностями компьютера и необходимыми программными средствами (автор программы заведующий кафедрой медицинской информатики и статистики МПФ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, док. ф-м. наук, проф. А.Н. Герасимов), в режиме реального времени, получить и обработать изображения брюшины, которые затем могут храниться в «электронной карте больного».

В анализе данных можно выделить следующее: получение на основании анализа изображений ряда формальных числовых показателей, которые могут быть связаны с тяжестью и особенностями патологического процесса.

Методы статистической обработки клинических наблюдений.

Статистическую обработку клинических наблюдений выполняли при помощи программы «EPI info» на персональном компьютере Toshiba Satellite SA50-492. Анализ прогностической значимости интегральных систем и тестируемых показателей при госпитализации и в динамике оценивали при помощи множественной линейной регрессии, бинарной логистической регрессии и корреляционного анализа. Клиническую ценность определяли при помощи ретроспективного применения решающих правил, а также на основе анализа ROC-кривых и площади под ней.

Результаты и обсуждение.

Для выбора оптимальной тактики мы разработали многофакторную модель прогноза летального исхода и оценили ее точность и клиническую эффективность.

При ретроспективном использовании построенного прогноза на 72 больных ошибок не было.

Величина, полученная при использовании регрессионной модели летального исхода, является сильным прогностическим фактором, о чем свидетельствует площадь под ROC кривой 97,5%.

При очень высокой точности полученного прогноза определенным недостатком его служит то, что для него используются интраоперационные данные о морфофункциональном состоянии кишки, полученные во время операции. Поэтому мы также построили прогноз, не использующий эти значения.

Решение о выборе программного хирургического лечения определяли во время первой лапаротомии и на программных реоперациях по результатам макроскопической оценки серозного покрова (индекс воспаления брюшины), тяжести состояния больного по APACHE II (16 и более баллов), показателей шкалы органной дисфункции SOFA (4 и более баллов) и данных анализа изображений брюшины.

По нашим данным наиболее показательными и наглядными критериями макроскопической оценки течения перитонита являются значимые интраоперационные признаки.

При выраженных воспалительных изменениях париетальной и висцеральной брюшины (ИВБ превышал 18 баллов - среднее 18,2±1,8), тяжести состояния (среднее 16,2±2,2 баллов по APACHE II и 5,9±0,1 (среднее) баллов по SOFA) первую санационную реоперацию после формирования лапаростомы выполнили у 19 больных до 24 час.- 1-я группа.

В современных цифровых фотоаппаратах и программно-аппаратных средствах обработки цифровых изображений каждая точка изображения задается интенсивностью красного, зеленого и синего цвета. Интенсивность каждого цвета задается как число в пределах от 0 до 255. Поэтому можно анализировать как все цвета по отдельности, так и яркость изображения точек, задающуюся как среднее из интенсивности указанных трех цветов. Распределение яркости (суммарной и по трем указанным цветам) для данного изображения выглядит следующим образом:

Рис.1 Результат анализа яркости и цветности точек изображения

На рис. 1 видно, что почти все точки изображения имеют интенсивность красного цвета, близкую к максимальной. Наиболее часта интенсивность зеленого цвета, близкая к половине максимальной яркости, тогда как интенсивность синего цвета несколько ниже, чем зеленого. График интенсивности цветов, перестроенный в Excel, имеет следующий вид (Рис. 2).

Рис. 2. Распределение по яркости точек изображения. Больной М-д, диагноз: прободная язва желудка

Результат статистического анализа полученных распределений приведен в таблице № 5.

Таблица №5

Наименование Красное Зеленое Синее Яркость

Среднее арифметическое 242,4 125,3 110,5 159,4

Среднеквадратичное отклонение 14,7 32,4 27,2 23,0

Коэффициент вариации 6,1% 25,8% 24,6% 14,4%

Коэффициент асимметрии -1,97 -0,11 0,34 -0,40

Коэффициент эксцесса 4,61 0,90 2,17 1,57

25%-ный квартиль 237 107 96 149

Медиана 247 127 110 161

75%-ный квартиль 253 143 124 172

При анализе изображений для корректной интерпретации результатов нужно учитывать, что видимые размеры объектов зависят от расстояния до фотоаппарата в момент съемки, его разрешения и ракурса, а яркость изображения современные цифровые фотоаппараты корректируют в зависимости от получающегося изображения. Поэтому желательно при производстве съемки включать также предметы, служащие эталонами размера и цвета, например, подобные «цветные линейки»:

Рис. 3 Фотография удаленного деструктивного желчного пузыря с эталонами цвета и размера

Рис. 4 Результат анализа яркости и цветности точек изображения.

Деструктивный желчный пузырь

Как нам представляется, наиболее интересным подобный анализ изображения будет в тех случаях, когда желательно уловить изменения в динамике внешнего вида, в том числе плохо заметные и формализуемые на качественном уровне. В качестве примера рассмотрим результаты обработки 4 фотографий брюшины больного с распространенным перитонитом, полученных во время 4 программных реопераций.

Рис. 5 Гистограммы яркости. Больной В-в; диагноз: распространенный перитонит, четыре программные реоперации.

Видно, что во время первой операции в изображении было большое количество точек с максимальной величиной интенсивности красного цвета, тогда как во время программных реопераций их число значительно снизилось, а интенсивность красного, синего и зеленого цвета стала ближе.

Результат статистического анализа распределений яркости (больной Вв, диагноз: Распространенный перитонит, программные реоперации) имеет следующий вид:

Таблица № 6

Статистический анализ распределений яркости у больного В-ва с РП

Параметры Номер точки Красное Зеленое Синее Яркость

Среднее арифметическое 1 192,3 72,9 61,5 108,9

2 203,8 99,4 99,4 134,2

3 221,1 87,3 90,7 133

4 221,6 102,6 87,7 137,3

Среднеквадратичное отклонение 1 58,8 40,2 36,5 42,5

2 33,3 47,7 48,6 40,5

3 21,4 24,7 26,1 23,3

4 23,3 29,4 29 25,6

Коэффициент вариации 1 30,6% 55,1% 59,3% 39,1%

2 16,3% 48,0% 48,9% 30,2%

3 9,7% 28,3% 28,8% 17,5%

4 10,5% 28,6% 33,1% 18,6%

Из таблицы № 6 видно, что в процессе лечения изображения становились более однородными. Отсутствие дальнейших изменений соответствует прекращению необходимости в проведении дальнейших повторных операций.

Интересно также применить описанную выше технику выделения локальных неоднородностей для сравнения изображений в динамике:

Рис. 6 Изолинии яркости. Больной В-в; диагноз: распространенный перитонит, программные реоперации.

Видно, что во время первой операции в изображении было большое количество точек с максимальной величиной интенсивности красного цвета, тогда как во время программных реопераций их число значительно снизилось, а интенсивность красного, синего и зеленого цвета стала ближе. Видно, что в динамике изображение становится более однородно окрашенным.

Из приведенных результатов можно сделать вывод о том, что статистический анализ динамики состояния больных, нуждающихся в повторных операциях, со статистическим анализом интраоперационных изображений может быть полезным в выборе оптимальной тактики лечения. При выраженных воспалительных баллов - среднее изменениях париетальной и висцеральной брюшины (ИВБ превышал 18 баллов - среднее 18,2±1,8), тяжести состояния (среднее 16,2±2,2 баллов по APACHE II и 5,9±0,1 (среднее) баллов по SOFA) первую санационную реоперацию после формирования лапаростомы выполняли у 19 больных до 24 час,- 1 группа.

При выборе интервала между первой лапаротомией и первичной реоперацией до 24 часов интраоперационная картина незначительно улучшалась: изменялось качество и уменьшалось количество перитонеального экссудата.

Морфофункциональные изменения тонкой кишки оставались прежними или становились хуже в результате нарастания динамической кишечной непроходимости. Воспалительные изменения в брюшной полости свидетельствовали о недостаточно выраженном положительном эффекте этого интервала при однократной реоперации, хотя ИВБ снизился с 18,2±1,8 до 15,6±0,6 баллов.

Мотивация выбора интервала продолжительностью (=) до 24 час. между реоперациями у этих больных была обусловлена желанием быстрее отмыт инфицированную брюшную полость от токсичного содержимого, а также стремлением хирургов быстрее завершить решнструктивно-восстановительный этап нарушенных анатомических взаимоотношений в брюшной полости при развивающемся постгравматическом перитоните (3-й этап тактики Damage control). У больных с интервалом реопераций менее 24 часов отсутствие корреляции степени воспаления брюшины (ИВБ) и тяжести состояния больного можно объяснить различной фазой развития перитонита и реактивностью организма. В этом интервале выбор программы реоперации должен зависеть вначале от величины ИВБ, а затем от величины APACHE II и SOFA.

Выбор интервала (первая реоперация) между лапаротомией и 1-й реоперацией от 24^8 часов (2-я группа) был продиктован тяжестью перитонита, индексом воспаления серозного покрова (18 и более баллов) и временем выполнения первичной операции (2-я группа). Улучшение состояния больных за этот интервал было обусловлено положительными морфофункциональными изменениями тонкой кишки: отек, инфильтрация стенки тонкой кишки (менее 2,5 мм) и ее диаметр уменьшались (с 5 см до 3 см). ИВБ снижался за счет уменьшения количества (100-150 мл) и качества экссудата (выпот становится менее мутным, принимал серозно-геморрагический характер). Интенсивность фибринозных наслоений снижалась, фибрин становился плотным и менее распространенным. Тяжесть состояния по шкале APACHE II за этот интервал уменьшилась с 16,7±2,1 до 14,2±0,2 баллов. Улучшение состояния больных за этот интервал позволило восстановить непрерывность кишки после обструктивной резекции по поводу инфаркта кишки при острой интестинальной ишемии (2больных) и после повреждения кишки при закрытой сочетанной травме живота (6 больных).

Состояние больных перед первой реоперацией (через 48 часов после первичной лапаротомии- 3-я группа больных) оценивали как тяжелое, но в

сравнении с начальными данными (APACHE II 15,8±1,2). Основные морфофункциональные изменения отмечали в тонкой кишке, которые характеризовались как положительная динамика у 9 больных, так и образованием конгломерата из отечных и инфильтрированных петель тонкой кишки с формированием паралитической кишечной непроходимости у 12 больных. У 4-х больных за этот интервал появился новый источник перитонита: перфорация острой язвы тонкой кишки (2 больных) и несостоятельность швов ушитой раны мочевого пузыря (2 больных). Это привело к заключению о том, что программная реоперация с интервалом более 48 часов у некоторых больных запаздывала как в лечении прогрессирующего перитонита, так и в диагностике новых источников воспаления брюшины. В результате, выбор интервала продолжительностью более 48 часов из-за крайней тяжести состояния больных в токсической или терминальной стадии РП, соответствующей тяжелому сепсису или септическому шоку, с целью стабилизации состояния не решала возникшую проблему. Количество последующих реопераций у больных с таким интервалом заметно увеличивалось до 6.

Более продолжительный интервал для повторной санации ( = ) 24- 48 час. у 40 больных был аргументирован врачами отделения интенсивной терапии и анестезиологами.

За период (= 24 - 48 час) наблюдали значительные положительные изменения показателей ИВБ, APACHE II, SOFA. За время от момента первичной операции этот интервал наиболее оптимально обеспечивал своевременность и целесообразность этапной реоперации: снижался индекс воспаления брюшины и улучшалось состояние больных.

Интервал более 48 часов у 17 больных был обусловлен в связи с прогнозом высокой вероятности летального исхода и из-за крайней тяжести состояния больного. Среди больных с интервалом более 48 часов после 2- й реоперации умерли 4 больных (23,5%).

По нашим данным интервал 24-48 часов между реоперациями является наиболее оптимальным для стабилизации гемодинамических показателей больного, для санации брюшной полости, ранней диагностики внутрибрюшных осложнений и возможных новых источников перитонита. Этот интервал эффективно обеспечивает снижение величин индекса воспаления брюшины, APACHE II и SOFA.

Показанием к увеличению продолжительности между реоперациями является тяжесть состояния больного более 20 баллов по APACHE П, 7 и более баллов по шкале SOFA, ИВБ менее 13 баллов.

Количество необходимых реопераций (санаций) установлено соотношением тяжести перитонита по числу баллов ИВБ (характер и количество экссудата, выраженности морфофункционального состояния тонкой кишки, оценкой тяжести состояния по APACHE II и степенью органной недостаточности по SOFA).

Увеличение числа последующих программных реопераций (больше 5-6) в сложных клинических случаях и выбор интервала между реоперациями определяли индивидуально. Эти наблюдения не подвергали статистической оценке, ввиду уменьшения количества анализируемых больных в каждой группе.

Наибольшая эффективность программных реопераций у выживших больных при стандартном течении перитонита отмечена при выполнении 3-4 этапных реопераций. Баланс между преимуществами и недостатками этапных реопераций (санаций) наблюдали при выполнении 3 и реже 4 вмешательств с интервалом 24-48 часов. Отмечен параллелизм между снижением ИВБ и значениями шкал APACHE II и SOFA. Эти значения были прямо пропорциональны количеству реопераций - так эффективная санация брюшной полости способствовала улучшению состоянию больного и уменьшению частоты повторных вмешательств.

Летальность среди 19 больных (1-я группа) составила 42,1% (умерли 8 больных), среди 42 пациентов (2-я группа) - 35,7% (умерли 15 больных) и среди 21 пациентов (3-я группа) - 38,0%) (умерли 8).Общая летальность составила 37,8% -умерли 31 больной.

Выводы.

1. Главным и определяющим при выборе программы этапных реопераций среди больных с РП является принцип объективной, динамической оценки интраоперационных данных и тяжести состояния больного по интегральным шкалам. Критериями для обоснования показаний к программным реоперациям являются результаты макроскопической оценки брюшины (индекс воспаления брюшины 14 и более баллов), морфофункциональное состояние тонкой кишки,

тяжесть состояния больного по APACHE II (16 и более баллов), степень органной дисфункции по шкале SOFA (4 и более баллов).

2. Результаты автоматизированного анализа фотоснимков брюшины во время программных реопераций с помощью компьютерных технологий позволяют визуально контролировать течение перитонита и формализовать алгоритм показаний к продолжению или завершению этапных вмешательств.

3. Выбор метода программных реопераций при тяжелых формах распространенного перитонита инициирует тенденцию к достоверному снижению послеоперационной летальности с 45,2% до 37,8% % и частоты внутрибрюшных осложнений с 68,2% до 37,8%. Максимальная эффективность программных реопераций наблюдается при выполнении 3-4 оперативных вмешательств с интервалом между реоперациями 24-48часов. Завершение программы этапного хирургического лечения оптимально при сочетании следующих интегральных показателей: индекс воспаления брюшины не более 14 баллов; тяжесть состояния по шкале APACHE II не более 15 баллов и органная дисфункция по шкале SOFA не более 3 баллов.

4. Проведенные исследования спектра возбудителей при распространенном перитоните и их чувствительности к антибиотикам показали, что микрофлора обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. Это является следствием тактики «широкозахватного» применения антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии. Высокая частота инфекций, вызванных мультирезистентными микроорганизмами, не позволяет начинать терапию по методу «эскалации», т. е. поэтапно расширяя спектр антимикробного воздействия. Антибактериальную терапию необходимо проводить по «деэскалационному» варианту, начиная с антибиотиков расширенного спектра действия и постепенно сужая спектр антибиотика после выделения определенного возбудителя.

Практические рекомендации:

При решении вопроса о завершении или продлении программных реопераций в лечении тяжелых форм распространенного перитонита рекомендуется использование:

• при ИВБ менее 14 баллов - программная реоперация не показана.

Лапаростома закрывается с ушиванием кожи;

• при ИВБ от 14 баллов и выше является показанием для программной

реопераци с интервалом от 24-48 часов.

В случаях необходимости последующих операций проводится оценка тяжести состояния по интегральным шкалам с интраоперационной оценкой брюшины и автоматизированным анализом ее изображений в динамике, позволяющие принимать решение о завершении цикла программных реопераций или об их продолжении .

Максимальная эффективность программных реопераций наблюдается при выполнении 3-4 оперативных вмешательств с интервалом между реоперациями 24-48 часов.

В качестве основных стартовых препаратов для эмпирической AMT необходимо включать препараты группы фторхинолонов (Ципрофлоксацин), карбапенемов (Меропенем, Имипенем), тигециклин и гликопептиды (Ванкомицин), обладающие наибольшей эффективностью в отношении большинства возбудителей, как абдоминальной, так и нозокомиальной инфекции.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Проценко Д.Н., Багдасарова Е.А., Гузоева JI.A., Багдасаров В.В.(мл), Ярошецкий А.И., Багдасаров В.В. «Экстраабдоминальные осложнения при лечении сочетанной травмы живота» // Московский хирургический журнал, 2010. -№1 (11), С. 43-47.

2. Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Проценко Д.Н., Плугин О.Г., Игнатенко О.В., Гузоева JI.A. «Оценка интраабдоминального давления у пострадавших повреждениями живота при сочетанной травме. Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» // Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции. - Балашиха, 2010. С. 15-16.

3. Багдасаров Е.А., Багдасаров В.В., Черноокое А.И., Плугин О.Г., Игнатенко О.В., Тавадов A.B., Гузоева J1.A. «Влияние интраабдоминалыюй гипертензии на выбор хирургической тактики при распространенном перитоните» // Инфекции в хирургии, 2010.-№4, С.47-52

4. Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Плугин О.Г., Игнатенко О.В., Гузоева JI.A. «Внутрибрюшные послеоперационные осложнения у пострадавших с поврежде- ниями живота при сочетанной травме» // Инфекции в хирургии, 2010. -№2,с.44-49.

5. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Чсрнооков А.И., Гузоева JI.A., Атаян A.A., Ястребов Е.В. «Выбор программы этапных санаций при распространенном гнойном перитоните - зачем, когда и как?» // Анналы хирургии, 2011. - № 5, С. 44 -49.

6. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Атаян A.A., Гузоева JI.A., Васильев М.В., «Программные реоперации при острой интестинальной ишемии в условиях перитонита» // Инфекции в хирургии. 2012. - № 4, С. 25 -3.

Подписано в печать:

08.10.2014

Заказ № 10270 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru