Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки

рукописи

ЧЕРЕНКОВ Андрей Аркадьевич

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОСТОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ КИСТЕ ПОЧКИ

14.01.23 — урология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о к т тз

005534165

Москва - 2013

005534165

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор АРИСТАРХОВ Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

ЗАЙЦЕВ Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры урологии)

МАРТОВ Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, заведующий кафедрой урологии) Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

/ 3 У¡0 /Л

Защита состоится « ^ ^ » ^ 2013 г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «ХО » I'0В' 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Пономарева Юлия Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Простая киста почки (ПКП) является распространенным заболеванием верхних мочевых путей (Лопаткин H.A., Люлько A.B., 1987; Фаниев М.В., 2006; Нусратуллоев И.И., 2011; Tuncel А. et al., 2011).

ПКП обусловливает развитие болевого синдрома, гематурии, симптоматической артериальной гипертензии (САГ), уростаза в верхних мочевых путях, что приводит к нарушению функции почки на стороне патологического процесса, появлению специфических симптомов, укладывающихся в самостоятельные нозологии (гидронефроз, хронический пиелонефрит и др.) (Лопаткин H.A., Шевцов И.П., 1986; Аль-Шукри С.Х., Иванов А.О., Сапелкин A.B., 1999; Аль-Шукри С.Х.,. Антонов А. В,. Ишутин Е. Ю, 2010; Ватазин А. В., 2010; Guttman Ch. et al., 2012).

В 20% случаев под воздействием ПКП формируется САГ, которая плохо поддается медикаментозному лечению и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, внезапной смерти, инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний, мозгового инсульта (Ватазин A.B., 2010; Steg А., 1975).

Анализ специальной литературы не отражает в полной мере патогенетических особенностей формирования САГ у больных ПКП, что определяет необходимость дальнейшего изучения механизмов формирования САГ и ее этиологической зависимости от уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки, коры надпочечников и топографии ПКП.

Единственным эффективным способом лечения кистозных поражений почечной паренхимы является оперативное вмешательство (Аляев Ю.Г., 2007; Tuncel А. et al., 2011). В лечении больных ПКП применяется широкий спектр оперативных методик. Каждый из методов лечения ПКП имеет свои преимущества и недостатки, что определяет объективную необходимость сравнения данных оперативных методик с позиции рациональности и целесообразности их применения в рутинной клинической практики.

3

Одновременно с этим необходим активный поиск путей снижения рецидивов ПКП после проведенного лечения, что особенно актуально при миниинвазивных вмешательствах, например, пункционных методах лечения ПКП (Степанов В.Н., Теодорович О.В., 1997). Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных простыми симптоматическими кистами почек путем выбора оптимального метода оперативного пособия. Задачи исследования:

1. Провести комплексную сравнительную оценку основных методов лечения кист почек.

2. Изучить результаты перкутанной аспирационной лечебной пункции солитарной кисты почки с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта в зависимости от морфологических особенностей строения кистозного образования.

3. Провести исследование ренин - ангиотензиновой системы почки, гормонов надпочечников и мониторинг артериального давления до, после опертаивного лечения, в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Сопоставить результаты изучения уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки и коры надпочечников с динамикой артериального давления и с локализацией солитарных кист почки.

Научная новизна:

На основании изучения зависимости эффективности перкутанной пункции ПКП со склеротерапией 96% этиловым спиртом от морфологических характеристик кисты: размер кисты, толщина стенок кисты, однородность содержимого кисты, многокамерное строение кисты, -определены относительные и абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией 96% этиловым спиртом, позволяющие снизить удельный вес неэффективных манипуляций. Изучение динамики уровней гормонов ренина, кортизола, альдостерона крови у больных ПКП, осложненными САГ, позволило сделать вывод о приоритетной роли гормонов

4

ренин-ангиотензиновой системы почки в формировании артериальной гипертензии, ассоциированной с ПКП. На основании сопоставления топографии ПКП и динамики уровней исследуемых гормонов в совокупности с лабораторными и инструментальными методами исследования, выявлен факт участия в патогенезе САГ помимо ренин-ангиотензиновой системы почек анатомических структур надпочечника при локализации кист в верхнем полюсе почки.

Разработан и внедрен в урологическую практику дифференциально-диагностический алгоритм ведения больных ПКП, осложненными САГ, позволяющий снизить количество неэффективных оперативных пособий.

Практическая значимость

Нами рекомендован оптимальный миниинвазивный и, в тоже время, высокоэффективный способ оперативного лечения ПКП, определенный исходя из основных исходных характеристик ПКП, техники операции и особенностей послеоперационного периода. Показана приоритетная роль чрескожной лечебной пункции кисты в лечении ПКП. Изучена взаимосвязь эффективности пункционного пособия с морфологическими характеристиками жидкостного образования, что позволяет более дифференцированно ставить показания к миниинвазивному пункционному оперативному пособию и избежать в ряде случаев неэффективных манипуляций. Изучение топографии ПКП в сопоставлении с уровнем гормонов ренин - ангиотензиновой системы почки и гормонов коры надпочечников позволило выявить характерные для ПКП различной локализации изменения состояния уровней гормонов ренина, альдостерона, кортизола.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожная аспирационная пункция кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта - эффективный метод оперативного лечения простых кист почек, выгодно отличающийся наименьшей продолжительностью вмешательства, малой кровопотерей,

5

проводимый без общего обезболивания и характеризующийся наименьшим временем пребывания больного в стационаре и коротким реабилитационным периодом. Основной недостаток метода - высокий удельный вес рецидивов простой кисты почки после проведенного пункционного пособия.

2. Эффективность пункционного пособия зависит от морфологических характеристик кистозного образования, таких как размер кисты, толщина стенок кисты и однородность кистозного содержимого.

3. В случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты, либо при неэффективности пункционного вмешательства, методом выбора лечения простой кисты почки является лапароскопическая операция. При подозрении на нагноение кисты, при высоком риске тромбоэмболических осложнений, при локализации кисты по заднебоковой поверхности почки показана эндоскопическая операция из люмбоскопического доступа. Подозрение на малигнизацию кисты -показание к открытому оперативному вмешательству.

4. Симптоматическая артериальная гипертензия при кистах среднего и нижнего сегментов почки формируется по паренхиматозному типу. При кистах верхнего полюса почки в патогенезе симптоматической артериальной гипертензии, наряду с гормонами ренин-ангиотензиновой системы почки, участвуют анатомические структуры коры надпочечников.

Внедрение в практику

Результаты клинических исследований и разработанный лечебный алгоритм внедрены в практику городского и областного урологических отделений ГБУ РО «Городская клиническая больница №11» г. Рязань, в работу ГБУ РО «Городская поликлиника №11», ГБУ РО «Городская поликлиника №14».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

б

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (2006, 2007); отчетном заседании уронефрологического центра (2007); клинических конференциях уронефрологического центра (2008, 2010, 2011, 2012, 2013); городской научно-практической конференции, посвященной десятилетию создания клинического функционального объединения «Уронефрологический центр» (2010).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом урологии ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Личный вклад автора

Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулирование выводов и практический рекомендаций проводилась автором единолично.

Объем и структура диссертации

Научная работа изложена на 148 страницах формата А4 машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Список литературы включает 119 отечественных и 90 иностранных источников. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего в исследование включено 248 больных, оперированных по поводу ПКП («основная» группа наблюдения). Средний возраст пациентов 45,95 ±

7

7,57 лет, мужчин - 98 человек (39,5%), женщин - 150 человек (60,5%). Размер кист у «основной» группы пациентов: от 3,3 до 14 см в диаметре. Средний диаметр жидкостного образования составил 6,73±1,73 см.

Виды оперативных пособий, примененных в исследовании с целью лечения пациентов основной группы наблюдения, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных пособий, примененных нами в настоящем исследовании для лечения 248 пациентов с диагнозом «простая киста почки»

Виды оперативного вмешательства Количество пациентов

Чрескожная пукция кисты со склеротерапией 138

Открытое оперативное вмешательство 21

Лапароскопические операции 61

Операции из минидоступа 16

Ретроперитонеоскопические операции 12

Итого 248

На примере пациентов основной группы наблюдения было выполнено сравнение наиболее распространенных методов оперативного лечения простых кист почек.

«Основная» группа из 248 пациентов была разделена нами на 2 группы наблюдения.

I группу наблюдения составили 138 пациентов основной группы, перенесших лечебную пункцию кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта. Основными оценочными критериями

эффективности пункционного лечения ПКП в данном исследовании являются: удельный вес пациентов, излеченных после одной пункции; количество больных, которым потребовалась повторная пункция; общий процент рецидивов заболевания; необходимость операции.

II группу наблюдения составили 95 пациентов «основной» группы, у которых ПКП клинически проявляется в виде САГ.

II группа пациентов для оценки своеобразия клинического течения была разделена на 3 подгруппы в зависимости от локализации кистозного образования в верхнем, среднем, нижнем сегментах почки соответственно.

Основным критерием эффективности проведенного хирургического лечения у пациентов 2 группы наблюдения было снижение цифр артериального давления (минимум на 10 мм рт.ст.).

В качестве специальных методов исследования у пациентов II группы наблюдения проводились: изучение уровней гормонов кортизола, альдостерона, ренина и мониторинг артериального давления (АД) у пациентов 2 группы наблюдения до лечения, во время операции, в раннем послеоперационном периоде, через 6 месяцев и через год после оперативного лечения;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка примененных в исследовании хирургических методов лечения кистозных заболеваний ночек

Нами проведена детальная сравнительная оценка методов оперативного лечения ПКП на примере 248 пациентов. Данные результатов проведенного исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка методов оперативного лечения ГЖП с учетом основных характеристик операции и послеоперационного периода

Критерии/ вид операции пункция со склеротерапией ЛС* ЭОЛД** минидоступ Открытая операция

Длительность операции(мин) 19,2±2,9 53,3±6,31 87,7±9,2 72,1±5,5 61,3±5,8

Длительность наркоза (мин) 58±6,51 92,5±9,5 77,2±5,7 67,1±6

Длительность постельного режима 1ч 1 сутки 1 сутки 1,5±0,5 суток 2,6±1,3 суток

Период реабилитации 14 14 31 60

Сроки дренирования раны/полости До 3-х суток 1 сутки 1 сутки 2 суток До 3-х суток

Осложнения послеоперационного периода 3 1

послеоперационный койко-день (суток) 7,1±1,1 8,3±1,2 8,14±1,05 12,2±1,7 14,4±2,1

Повторные вмешательства в первый месяц 15 (10,9%)

Повторные операции в течение первого года 49 (35%) 1 (1,3%) - - -

Рецидивы 39 (28,3%) 1 (1,3%) - - -

* лапароскопическая операция;

** эндоскопическая операция из люмбоскопического доступа.

ю

Наиболее продолжительным по времени методом лечения простых кист почек является эндоскопическое оперативное пособие из люмбоскопического доступа: 87,7±9,2 минуты.

Пропорционально времени, затраченному непосредственно на оперативное пособие, возрастает время пребывание пациента в наркозе. Развитие техники лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций значительно снижают затраченное на оперативное пособие время, приближая эндоскопические операции по длительности к открытым.

Длительность постельного режима у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу простых кист почек, возрастает пропорционально степени инвазивности оперативной методики.

Осложнения хирургического лечения ПКП были зафиксированы в 4 наблюдениях (1,6%), среди которых 3 осложнения были зарегистрированы в ходе пункционного оперативного пособия, 1 осложнение возникло интраоперационно при лапароскопическом иссечении многокамерной перипельвикальной кисты правой почки.

Осложнения пункции кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этанола у 3 пациентов включали в себя: кровотечение в полость кисты вследствие ранения анатомических структур почки - в 2 наблюдениях и повреждение верхней чашечки левой почки у 1 больного.

Послеоперационный койко-день, проведенный пациентами в стационаре, минимален при использовании пункционного метода лечения кистозных поражений почек и составил 7,1±1,1 суток. Максимальное время нахождения больного в отделении после хирургического пособия зарегистрировано после открытой операции и составило 14,4±2,1 суток. В аналогичной зависимости от степени инвазивности метода лечения простых кист почек находится и период реабилитации больного после перенесенного оперативного пособия.

Меньшей в сравнении с другими методиками лечения ПКП радикальностью отличается лечебная пункция кисты со склеротерапией.

11

После выполнения лечебной пункции кисты у 49 пациентов возникла необходимость повторной лечебной пункции кисты, а 39 наблюдениях отмечается стойкий рецидив кисты.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что пункционное лечение ПКП выгодно отличается по степени инвазивности от полостных операций и проводится без наркоза. Вместе с тем недостаточная радикальность данного метода оперативного лечения кистозных образований почек обуславливает необходимость повторных манипуляций в первый месяц в 10,8% случаев, а в течение первого года - у 35% больных. Кроме того, кисты рецидивируют после лечебной пункции кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта в 28,3% наблюдений.

Лапароскопические операции приближаются по длительности к открытым вмешательствам в забрюшинном пространстве и, при накоплении достаточного опыта, превосходят последние в данном показателе. Особыми преимуществами лапароскопической оперативной техники являются кратчайшие сроки выздоровления в сочетании с высокой эффективностью метода.

Операции из люмбоскопического доступа сопоставимы по результатам исследования с лапароскопическими оперативными пособиями.

Операция из минидоступа по эффективности приближается к эндоскопическим методикам. В числе недостатков данной методики можно отметить трудности доступа при некоторых локализациях кист, более длительный послеоперационный койко-день и период реабилитации, наличие умеренной кровопотери в сочетании с косметическим дефектом.

Результаты классических открытых операций в лечении простых кист почек в значительной степени отличаются от всех других, менее инвазивных хирургических методик, поэтому данная оперативная техника не должна рассматриваться как адекватный метод хирургического лечения простых кист почек в плановом порядке.

Оценка эффективности лечебной пункции кисты с последующей склеротерапией в сопоставлении с морфологической характеристикой кистозных образований

Эффективность пункционного метода лечения ПКП в зависимости от ее морфологических особенностей изучена на примере 138 пациентов, перенесших лечебную пункцию кисты с последующим введением склерозанта (96% раствором этилового спирта).

Результаты исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечебной пункции кисты под контролем УЗИ с последующей склеротерапией 96% раствором этанола у 138 пациентов 1 группы наблюдения и зависимость результата от факторов риска рецидива

Факторы риска развития рецидива Количество Количество Удельный

кисты больных рецидивов вес

заболевания рецидивов

Отсутствие факторов риска

(тонкостенные кисты диаметром до 47 1 2,13%

6см с однородным содержимым)

Наличие одного из факторов риска

развития рецидива

- размер кисты > 6см 24 3 12,5%

- неоднородное содержимое 7 2 28,6%

- толщина стенок кисты > 1,5 мм 3 2 66,7%

- многокамерные кисты 14 7 50%

Сочетание двух и более факторов 43 24 55,8%

риска развития рецидива

Итого 138 39 28,3%

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на крайне высокую эффективность лечебной пункции кисты со склеротерапией этиловым спиртом в качестве метода лечения ПКП диаметром до 6см, имеющих четкие ровные контуры, тонкие стенки и однородную структуру. Рецидивы после пункции подобных кист мы наблюдали всего в 2,13%.

Наличие одного из факторов риска развития рецидива ПКП в виде «неблагоприятных» морфологических характеристик кисты следует рассматривать как относительное противопоказание к выполнению пункционного пособия и соизмерять в подобных случаях ожидаемый положительный эффект с возможным риском рецидива заболевания. В особенности дифференцированно следует выставлять показания к пункционному методу лечения ПКП при наличии таких анатомических характеристик кисты, как толстые стенки кисты (более 1,5 мм) и многокамерное строение кисты.

Сочетание нескольких факторов риска рецидива кисты у одного пациента, как представляется, является абсолютным противопоказанием к лечебной пункции кисты ввиду низкой эффективности в этом случае пункционного метода лечения. Рецидив заболевания в подобных наблюдениях регистрируется в 55,8%, что характеризует пункционное оперативное пособие в данном контексте как неадекватный метод лечения ПКП и требует рассмотрения другого оперативного вмешательства в качестве метода выбора лечения.

Артериальное давление и уровни гормонов ренин-ангиотензиновой системы и надпочечника у пациентов с простыми кистами почек до и после операции в зависимости от локализации кистозных образований Достигнуть коррекции САГ согласно принятым в эксперименте эквивалентам эффективности после проведенного лечения удалось у 54 пациентов (56,8%) II группы наблюдения.

Среди пациентов подгруппы наблюдения 2а (больные кистами верхнего полюса почки, п = 23) эффективное в плане коррекции симптоматической АГ

оперативное лечение наблюдалось в 9 случаях (39%). Динамика уровней изучаемых гормонов и АД данных больных приведены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика значений уровней гормонов ренина, альдостерона, кортизола и АД у больных кистами верхнего полюса почки, хирургическое лечение у которых привело к снижению цифр АД (п = 9, подгруппа 2а).

Показатели До лечения Во время операции Через 6 месяцев Через год

Кортизол (нмоль/л) 467,1±12,1 494,7±10,3 (+5,6%) 388,1+11,1 (-16,9%) 309,6+18,9 (-33,7%)

Альдостерон (пг/мл) 181,9±10,1 208±12,4 (+12,5%) 165,4+11,8 (-9,1%) 133,1+20,8 (-26,8%)

Ренин (нг/мл/час) 0,7±0,12 0,71+0,14 (+2,2%) 0,51+0,09 (-27,1%) 0,54+0,2 (-22,9%)

АД систолическое (мм.рт.ст.) 149,3±4,3 151,9+4,1 (+1,4%) 127+3,7 (-14,9%) 128,5+3,5 (-13,9%)

АД диастолическое (мм.рт.ст.) 102,1±1,7 102,7+1,79 (+0,6%) 86,1+1,1 (-15,7%) 88,5+0,9 (-13,3%)

Как видно из табл. 4 средние значения альдостерона превышают уровни нормы (10 - 105 пкг/мл). Среднее значение уровня кортизола крови расценивается как высокое и приближается к верхнему порогу референсных значений уровня данного гормона (250 - 650 нмоль/л).

Оперативное лечение ПКП у изучаемых больных способствовало выраженному снижению уровней гормонов коры надпочечника в отдаленном послеоперационном периоде: уровень кортизола снизился на 33,7%, значения

альдостерона регрессировали на 26,8%. На этом фоне отмечается снижение цифр АД систолического на 13,9% и АД диастолического на 13,3%.

Одновременно с этим, отмечается редукция значений уровня ренина плазмы крови: на 27,1% через 6 месяцев после хирургического лечения и на 22,9% через год после операции. При этом верхний порог среднего уровня ренина не превышает нормальных значений (в покое: 0,5 - 1,9 нг/мл/час).

При сопоставлении полученных данных с топографией простой кисты почки выясняется, что у 9 пациентов, перенесших эффективное в плане коррекции АГ хирургическое лечение, жидкостное образование было локализовано по передней поверхности верхнего сегмента почки и немного медиальнее. Подобная топография простой кисты почки обуславливает наиболее интимный контакт кисты со структурами надпочечника и вызывает компрессию этой железы.

У остальных 14 пациентов перенесших неэффективное в плане коррекции САГ лечение уровни изучаемых гормонов не выходят за пределы нормальных значений, а топография простой кисты почки, согласно данным дополнительных методов исследования, исключает интимный контакт кисты и надпочечника.

Сопоставление динамики уровней кортизола и альдостерона плазмы крови с динамикой АД и топографией простой кисты почки в отсутствие превышения уровнем ренина плазмы крови значений нормы указывает на существенную роль в формировании АГ при простых кистах верхнего полюса почки вовлечения в патологический процесс анатомических элементов надпочечника.

Среди пациентов Пб подгруппы наблюдения (больные кистами среднего сегмента почки, п = 35) эффективность хирургического лечения в виде снижения цифр АД систолического, минимум на 10 мм.рт.ст либо нормализация АД была достигнута у 21 больного (60%).

Динамика уровней изучаемых гормонов пациентов Пб подгруппы наблюдения, хирургическое лечение в плане коррекции АГ у которых расценивается как эффективное, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика уровня ренина, альдостерона плазмы крови в сопоставлении со значениями цифр АД больных кистами среднего сегмента почки, у которых хирургическое лечение в плане коррекции АГ расценивается как эффективное (п =21, Пб подгруппа наблюдения).

Показатели До лечения Во время операции Через 6 месяцев Через год

Кортизол (нмоль/л) 314,2±21,7 321,4±17,8 (+2,2%) 316,1+20,2 (+0,6%) 313,5+21,2 (-0,2%)

Альдостерон (пг/мл) 234,7±31,3 244,5±34,9 (+4%) 142,1+23,7 (-39,5%) 143,3+22,8 (-38,9%)

Ренин (нг/мл/час) 2,31±0,43 2,33±0,49 (+0,9%) 0,82+0,17 (-64,5%) 0,77+0,18 (-66,7%)

АД систолическое (мм.рт.ст.) 151,2±4,5 155,1±4,1 (+2,5%) 130,2+3,5 (-13,9%) 129,2+3,3 (-14,6%)

АД диастолическое (мм.рт.ст.) 103,4±1 105,2±1,1 (+1,7%) 87+2,9 (-15,9%) 88,1+3,6 (-14,8%)

Как видно из табл. 5 у 21 пациента Нб подгруппы наблюдения отмечается превышение уровнем ренина плазмы крови верхнего порога нормы на 17,7%. В отдаленном послеоперационном периоде отмечается значительное снижение среднего уровня ренина плазмы крови: на 64,5% через 6 месяцев после хирургического лечения и на 66,7% через год после операции. Одновременно с этим происходит редукция средних значений

17

уровня альдостерона плазмы крови на 38,9%, что объясняется наличием в регуляции уровня альдостерона прямой зависимости от уровня ренина плазмы крови.

Динамика уровня кортизола плазмы крови за время наблюдения пациентов Пб подгруппы показывает незначительные колебания значений данного гормона относительно первоначального уровня.

При сопоставлении полученных результатов с топографией ПКП выясняется, что у 19 из названных пациентов простая киста почки была расположена окололоханочно, а в 2 наблюдениях кистозное образование было локализовано интрапаренхиматозно по медиальной поверхности почки.

Подобная топография ПКП обусловливает высокий риск компрессионного воздействия кисты на структурные элементы почечных ворот, что может приводить к развитию уродинамических нарушений пассажа мочи на стороне патологического процесса и поддержанию хронического воспалительного процесса почечной паренхимы. Хронический пиелонефрит, в свою очередь, усугубляет ишемические изменения паренхимы почки и, таким образом, усугубляет выраженность САГ.

Подобные уродинамические изменения прослеживаются, по данным дополнительных методов исследования, у 11 больных Нб подгруппы наблюдения, что выражается в расширении лоханки почки на стороне простой кисты от 12 до 18 мм (Мер = 13,3±1,7мм) по данным УЗИ почек. Анамнестические данные выявляют наличие обострений хронического пиелонефрита у 7 названных пациентов.

Результаты мониторинга уровней исследуемых гормонов у пациентов (п =14, подгруппа 26), перенесших неэффективное в плане коррекции САГ лечение указывает на отсутствие превышения среднего уровня ренина, альдостерона верхних порогов референсных значений. Простая киста почки у данных больных располагалась более латералыю относительно ворот почки.

Результаты мониторинга уровней изучаемых гормонов плазмы крови указывает на ведущую роль ренин-ангиотензиновой системы почки в

18

формировании симптоматической АГ при локализации кисты в среднем сегменте почки. Результаты сопоставления уровней изучаемых гормонов, АД с топографией простой кисты почки указывает на преимущественное формирование симптоматической АГ по паренхиматозному механизму. Определенную роль в формировании артериальной гипертензии при локализации кисты в среднем сегменте почки имеют нарушения адекватного пассажа мочи на стороне ПКП.

Простые кисты нижнего полюса почки были наиболее значительных размеров (средний размер 8,3±1,43 см, с диапазоном значений от 4,5 см до 12,5 см).

Результаты мониторинга уровней исследуемых гормонов и АД у 37 пациентов 2в подгруппы наблюдения приведены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика значений уровня гормонов ренина, альдостерона, кортизола и АД у пациентов, страдающих кистозными поражениями нижнего полюса почки, осложненными АГ (подгруппа 2в п = 37)

Показатели До лечения Во время операции Через 6 месяцев Через год

Кортизол (нмоль/л) 302,1±23,1 311,4+21,8 (+3%) 310,1+23,1 (+2,6%) 309,6+23,7 (+2,4%)

Альдостерон (пг/мл) 202,7±27,3 217,2±31,2 (+7,1%) 148,1+15,1 (-26,9%) 140,9+14,8 (-30,5%)

Ренин (нг/мл/час) 1,88±0,39 1,89±0,4 (+0,5%) 0,83+0,13 (-55,8%) 0,77+0,1 (-59%)

АД систолическое (мм.рт.ст.) 146,1±4,3 154,2+4,2 (+5,3%) 137,2+5,7 (-6,1%) 131,1+6,8 (-10,3%)

АД диастолическое (мм.рт.ст.) 99,8±1,9 103,3+2,3 (+3,4%) 93,5 +4,3 (-6,3%) 90,1+5,3 (-9,7%)

Результаты мониторинга уровней гормонов и АД у пациентов 2в подгруппы наблюдения указывают на ведущее место в формировании САГ при подобной локализации кисты ренин-ангиотензиновой системы почки, что проявляется в снижении уровней гормонов ренина и альдостерона на 59% и 30,5% соответственно.

Анализ зависимости уровня ренина плазмы крови от размеров кистозного образования почки указывает на прямую положительную корреляционную связь сильной степени (г = + 0,82) двух заданных показателей, что показывает преимущественное развитие ишемических процессов в почечной паренхиме по паренхиматозному типу. Клинически данные факты проявляются в коррекции АГ у 24 пациентов (64,9%) подгруппы наблюдения 2в.

Среди 13 пациентов подгруппы наблюдения 2в, перенесших неудачное в плане коррекции АГ хирургическое лечение, значения уровня ренина не превышают пределов нормы; средний диаметр кистозного образования составил 5,9±0,8 см, что в значительной степени меньше средних размеров простой кисты почки (9,6±1 см) у пациентов (п=24, подгруппа 2в), оперативное лечение у которых привело к снижению АД согласно определяющим критериям;

Суммируя данные анализа зависимости топографии кистозного образования почки на формирование САГ, можно сделать вывод, что локализация простой кисты почки может инициировать разные патогенетические механизмы формирования САГ.

Изучение уровней гормонов ренина, ангиотензина, альдостерона в сопоставлении с локализацией и размером простой кисты почки, дополненное в ряде случаев данными дополнительных методов исследования, позволяют провести четкую дифференциальную диагностику между симптоматической артериальной гипертензией и эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью), что позволит избежать в ряде случаев неэффективного

хирургического лечения для коррекции САГ.

20

выводы

1. Пункционное лечение ПКП с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта - наименее инвазивный метод хирургического вмешательства, но недостаточно радикальный, так как требует повторных вмешательств через месяц в 10,8% случаев, а в течение первого года — у 35% больных, а в 28,3% случаев ПКП после пункционного лечения рецидивируют. При абсолютных противопоказаниях к лечебной пункции кисты в плановом порядке, либо при неэффективности пункционного вмешательства, методом выбора лечения ПКП является эндоскопическая операция. Подозрение на малигнизацию кисты - показание к открытому оперативному вмешательству.

2. Толщина стенки кисты более 1,5 мм, диаметр кисты более 6 см, а также неоднородность содержимого кисты и ее многокамерность являются причинами рецидива кисты после лечебной пункции кисты со склеротерапией. В таких случаях пункционный метод лечения не показан, а показано оперативное вмешательство.

3. Гормоны ренин-ангиотензиновой системы почки играют приоритетную роль в формировании САГ, ассоциированной с простой кистой почечной паренхимы. Формирование САГ при ПКП почки происходит по механизму паренхиматозных изменений. При кистах верхнего полюса почки, наряду с паренхиматозным механизмом формирования САГ, участвуют гормоны коры надпочечника, активируемые компрессионным воздействием кисты.

4. Топография ПКП - прогностический фактор, влияющий на механизмы формирования САГ и тактику оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии абсолютных противопоказаний к выполнению пункционного хирургического пособия в сочетании с невозможностью применения эндовидеохирургической оперативной техники, методом выбора лечения простых кист почек является операция из минидоступа.

2. Открытое оперативное вмешательство является адекватным методом лечения ПКП при подозрении на злокачественное перерождение кисты.

3. Наличие одного из факторов риска развития рецидива простой кисты почки в виде «неблагоприятных» морфологических характеристик ПКП является относительным противопоказанием к лечебной пункции кисты. Сочетание нескольких перечисленных факторов риска развития рецидива простой кисты почки следует рассматривать как абсолютное противопоказание к перкутанной аспирационной пункции кисты с последующей склеротерапией.

4. Всем больным моносимптомными кистами верхнего полюса почки, осложненными САГ, при определении показаний к оперативному лечению необходимо выполнение магнитно-резонансной томографии почек в сочетании с изучением уровней гормонов кортизола, альдостерона, ренина.

5. Отсутствие интимного контакта кисты почки с надпочечником по данным дополнительных методов исследования в сопоставлении с нормальным уровнем гормонов коры надпочечников и ренин-ангиотензиновой системы почки у пациентов является поводом для более детального дообследования и исключения в качестве основной нозологии, обусловливающей повышение цифр АД, гипертоническую болезнь.

6. Успешное в плане коррекции САГ оперативное лечение при простых кистах среднего сегмента почки следует ожидать при окололоханочном расположении кистозного образования в сочетании с повышенным уровнем ренина плазмы крови.

7. Эффективное в плане коррекции САГ оперативное лечение простой кисты нижнего полюса почки следует ожидать при крупных размерах кистозного образования в сочетании с повышенным уровнем ренина плазмы крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Черенков A.A. Исследование гормонального состава крови больных с простыми кистами почек, осложненных артериальной гипертензией / A.A. Черенков

// Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию со дня победы в Великой Отечественной войне: материалы.- Рязань, 2005,- С. 3-4.

2. Лобанов Д.В. Наш опыт первых 100 лапароскопических операций в урологии / Д.В. Лобанов, В.А. Лобанов, А.А. Черенков, В.А. Ярцев // Сборник научно-практических работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины: материалы. - Рязань, 2006,- С. 89-90.

3. Аристархов В.Г. Выбор метода лечения простых кист почек / В.Г. Аристархов, А.А. Черенков, Д.В. Лобанов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- Воронеж, 2007.- Спец. вып.- С. 137-140.

4. Аристархов В.Г. Наш опыт в выборе метода лечения кист почек / В.Г. Аристархов, А.А. Черенков, Д.В. Лобанов // Ежегодная научная конференция Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова: материалы,- Рязань, 2007,- Часть 1,- С. 89-90.

5. Лобанов Д.В. Выполнение симультанных и сочетанных операций как возможность развития лапароскопического доступа в урологии / Д.В. Лобанов, А.А. Черенков, В.А. Ярцев // Ежегодная научная конференция Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова: материалы.- Рязань, 2007,- Часть 1,- С. 82-83.

6. Черенков А.А. Выбор метода лечения кистозных образований почек, осложненных артериальной гипертензией / А.А. Черенков, Д.В. Лобанов // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сборник научных статей.- Рязань, 2007.- С. 277-281.

7. Аристархов В.Г. К вопросу о выборе метода лечения кист почек / В.Г. Аристархов, А.А. Черенков, Д.В. Лобанов // Российский медико-биологический вестннк им. акад. И.П. Павлова. - 2008,- №1,- С. 105-108.

8. Черенков А.А. Выбор метода лечения кистозных образований почек, осложненных артериальной гипертензией / А.А. Черенков, В.Г. Аристархов // Вестник Российской военно-медицинской академии,- 2009,- №1(25) (Прил.).- С. 901.

9. Aristarkhov V.G. Videoendoscopic approaches in retroperitoneum surgery / V.G. Aristarkhov, A.A. Cherenkov, S.V. Birykov, S.G. Emelyanov // International symposium

"Umbría Region of Science between East and West": abstracts and articles.- Italy, 2010.-P. 9.

10. Видеоэндоскопический ретроперитонеальный доступ в оперативной урологии / В.Г. Аристархов [и др.] // Новые медицинские технологии в ФКБ «Уронефрологический центр»: материалы научно-практической конференции,-Рязань, 2011.- С. 44-52. - (Соавт.: A.A. Черенков, C.B. Бирюков, Д.В. Лобанов, С.Г. Емельянов).

11. Аристархов В.Г. Взаимосвязь артериального давления, уровня надпочечниковых гормонов и локализации кист почек / В.Г. Аристархов, C.B. Бирюков, A.A. Черенков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XX Российского симпозиума с Международным участием.- Казань; М., 2012.- С. 22-26.

12. Аристархов В.Г. Зависимость артериального давления и уровня гормонов от локализации кисты почки / В.Г. Аристархов, A.A. Черенков // Сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции "Биохимические научные чтения памяти академика РАН Е.А. Строева": материалы,- Рязань, 2012.- С. 168-174.

13. Черенков A.A. Динамика уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки и коры надпочечников у больных простыми солитарными кистами почки, осложненными симптоматической артериальной гипертензией / A.A. Черенков, В.Г. Аристархов // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2012,- №2,- С. 207-212.

14. Черенков A.A. Динамика уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки у больных простыми солитарными кистами почки, осложненными симптоматической артериальной гипертензией / A.A. Черенков, В.Г. Аристархов // Международный эндокринологический журнал.- Киев, 2012,- №1(41).- С. 14-18.

15. Черенков A.A. Хирургическое лечение простых кист почечной паренхимы: обзор литературы / A.A. Черенков // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2012.- №3.- С. 146-151.

Научное издание

ЧЕРЕНКОВ

Андрей Аркадьевич

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОСТОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ КИСТЕ ПОЧКИ

14.01.23 - урология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 18.09.2013. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакцион но- изд ателье ком отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34