Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов оперативного лечения простых кист почек

На правах рукописи

ЯРОШЕНКО ВИКТОР ПЕТРОВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК

14.01.17- хирургия 14.01.23-урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2070

Хабаровск, 2010

004604992

Работа выполнена на кафедре урологии и нефрологии (зав. кафедрой -д.м.н., доцент А.Г. Антонов) государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный) и в урологическом отделении (зав. отделением -кандидат медицинских наук A.M. Миллер) краевой клинической больницы № 1 имени проф. С.И. Сергеева г. Хабаровска.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский

институт урологии Росмедтехнологий», г. Москва.

Защита состоится «24» июня 2010 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35; конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Антонов Александр Геннадьевич

Ташкинов Николай Владимирович Корита Владимир Романович

Еркович Андрей Анатольевич

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время число больных с кистозными поражениями почек значительно увеличилось. Рост заболеваемости носит относительный характер и связан, в первую очередь, с появлением ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, с применением которых данная патология стала выявляться у обследуемых в 14,7-50 % случаев в зависимости от возраста (Laucks S., McLachlan М., 1981; Gonnermann D., 1983; Wolf J., 1998; Nahm A. -M., Ritz E., 2000). Данные методы обследования позволяют на сегодняшний день устанавливать диагноз простой кисты почек в 100% случаев (Ба У.Р., Уренков С.Б., 1996).

На данный момент большинством ученых определена следующая тактика лечения больных с простыми кистами почек (ПКП). При небольших кистах, при отсутствии подозрения на их малигнизацию, а также при отсутствии осложнений и клинических проявлений со стороны кист почек рекомендуется выжидательная тактика, основанная на проведении УЗИ в динамике. Показанием для оперативного лечения, являются размеры кисты почек более 5-7 см в диаметре, приводящие к прогрессирующей атрофии паренхимы почки, артериальной гипертензии, нарушению оттока мочи из почки, нагноению, кровоизлиянию в полость кисты, разрыву кисты, а также подозрение на малигнизацию кисты (Лопаткин Н.А. и соавт., 1999; Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002; Петров С.Б. и соавт., 2003; Чудновец И.Ю. и соавт., 2005; Тимербулатов М.В. и соавт., 2009; Ozgur S. et al., 1988; Kang Y. et al., 2001; Singh I. et al., 2003).

При лечении ПКП используется широкий спектр «открытых» и малоинвазивных оперативных вмешательств. Применение традиционного вмешательства через люмботомический доступ сопровождается высокой частотой осложнений и длительным послеоперационным периодом (Созон -Ярошевич А.Ю., 1954; Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982; Lifson В. et al., 1998). К самым простым малоинвазивным вмешательствам относятся различные пункционные методики, заключающиеся в чрезкожной пункции с аспирацией (дренированием) и (или) склерозированием кист различными растворами. Применение пункционного лечения простых кист почек сопровождается осложнениями у 1,3-20 % больных и рецидивами, наблюдающимися в 13—58 % случаев, что ограничивает использование этого метода (Нагорный В.М. и соавт., 1997; Никольский А.Д. и соавт., 1997; Чудновец И.Ю. и соавт., 2005; Данилов И.А. и соавт., 2008; Gelet A. et al., 1990; Kavoussi L. et al., 1991; Hanna R., Dahniya M., 1996). По мнению же других авторов пункционный метод лечения кист почек с их склерозированием является методом выбора, так как не сопровождается тяжелыми осложнениями и лишь в редких случаях (0-6 %) приводит к рецидивам заболевания (Бурцев С.А., 2007; Egilmez Н. et al., 2007; Aribas В. et al., 2009; Choi Y. et al., 2009).

В последнее десятилетие все более широкое применение в лечении ПКП стали получать видеоэндохирургические вмешательства: лапароскопические (Чудновец И.Ю. и соавт., 2002; Давыдов А.А. и соавт., 2003; Коган М.И., и соавт., 2003; Емельянов С.И. и соавт., 2007; Пучков К.В. и соавт., 2009; Pearle M. et al, 2000; Okumura A. et al, 2003; Lin Y. et al, 2007; Ahallal Y. et al, 2009) и ретроперитонеоскопические (Антонов A.B, Рыкин П.А, 2002; Борисов А.Е. и соавт, 2002; Оловянный В.Е, 2004; Костюков С.И, 2005; Голубкин Е.А. и соавт, 2008; Парохин Д.И. и соавт, 2008; Ryu D, Oh Т, 2009). При этом авторы, как правило, отдают предпочтение какому-нибудь одному из указанных малоинвазивных эндохирургических методов лечения.

Таким образом, большое количество исследований, посвященных оперативному лечению ПКП, не знаменует собой окончательного решения этой проблемы. Несмотря на многолетний опыт лечения ПКП, в литературе отсутствует единство мнений относительно выбора оптимального метода малоинвазивного лечения простых кист почек. Поэтому представляется значимым дальнейшее изучение различных аспектов оперативного лечения данной патологии.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с простыми кистами почек путем снижения количества осложнений и рецидивов.

Задачи исследования:

1. Разработать инструментарий, облегчающий выполнение различных малоинвазивных методов лечения простых кист почек.

2. Разработать алгоритм малоинвазивного лечения простых кист почек и оценить его эффективность.

3. Определить возможности и эффективность малоинвазивного лечения парапельвикальных кист почек.

4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов применения различных методов оперативного лечения простых кист почек с позиции частоты развития рецидивов заболевания.

Научная новизна

Впервые разработано устройство для эвакуации содержимого из кистозных полостей почки, облегчающее проведение малоинвазивных методов лечения простых кист почек, получен патент на изобретение.

Разработан алгоритм малоинвазивного лечения больных с простыми кистами почек и доказана его эффективность с позиции ближайших и отдаленных результатов.

Изучены возможности малоинвазивных вмешательств при парапельвикальных кистах почек и предложен эффективный алгоритм их лечения.

Произведена сравнительная оценка частоты рецидивов простых кист почек после различных видов оперативного лечения.

Практическая значимость

Получен патент на изобретение устройства для эвакуации содержимого из кистозных полостей почек и усовершенствована методика оперативного лечения простых кист почек, облегчающая проведение лапароскопических, ретроперитонеоскопических и пункционных вмешательств.

Установлено, что лапароскопический метод лечения простых кист почек сопровождается достоверно меньшим числом общих и местных периоперационных осложнений по сравнению с люмботомией, он является технически более простым по сравнению с ретроперитонеоскопнческим и сопровождается меньшей частотой рецидивов кист по сравнению с пункционным методом, что позволяет считать его методом выбора при данной патологии.

Применение пункции и склерозирования парапельвикальных кист почек под эндоскопическим контролем позволяет расширить возможности применения малоинвазивного лечения данной патологии.

Разработаны и апробированы алгоритмы различных методов малоинвазивного лечения простых и парапельвикальных кист почек, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Запатентованное устройство для аспирации жидкостного содержимого кистозных образований значительно облегчает проведение оперативного лечения простых кист почек.

2. Применение разработанного алгоритма малоинвазивного лечения простых кист почек, позволяет существенно снизить частоту местных и общих периоперационных осложнений.

3. При оперативном лечение простых кист почек необходимо применение различных малоинвазивных вмешательств. Люмботомия при простых кистах почек должна выполняться при невозможности или неэффективности малоинвазивных методов оперативного лечения, а также с целью купирования возможных осложнений после их проведения.

4. Лапароскопическое удаление простых кист почек не сопровождается более высокой частотой рецидивирования кист по сравнению с «открытыми» вмешательствами.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику урологического отделения краевой клинической больницы № 1 имени проф. С.И.Сергеева г. Хабаровска, урологического отделения городской клинической больницы № 10. Используются в учебном процессе на кафедре урологии и нефрологии Дальневосточного государственного медицинского университета и кафедры хирургических болезней, детской и эндоскопической хирургии ИПКСЗ г. Хабаровска.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии детей и подростков» (Хабаровск, 17 ноября 2005), на заседании общества урологов Хабаровского края (Хабаровск, 25 мая 2006), на 7-й Дальневосточной региональной конференции урологов «Актуальные вопросы урологии» в рамках 3-го Дальневосточного конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 18-19 сентября 2008), на 16-й итоговой научно-практической конференции краевой клинической больницы № 1 имени профессора С.И.Сергеева (Хабаровск, апрель 2009), на 8-й Дальневосточной конференции урологов «Современные технологии в урологии» (Благовещенск — Хэйхе, КНР; 14-16 сентября, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Хабаровск, 25 сентября 2009), на межкафедральном заседании кафедры урологии и нефрологии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК ППС, общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологических факультетов ДГМУ, кафедры хирургических болезней, детской и эндоскопической хирургии ИПКСЗ (Хабаровск, 12 апреля 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в изданиях рекомендуемых ВАК и 4 - в центральной и региональной печати. Получен патент на изобретение (№ 2333012 от 10 сентября 2008 г.).

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, три главы собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (89 источников отечественных и 86 источников иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе урологического отделения краевой клинической больницы № 1 имени проф. С.И.Сергеева г. Хабаровска. Исследование основано на анализе результатов оперативного лечения 202 больных с простыми кистами почек в возрасте от 15 до 81 года за период времени с февраля 1996 по август 2009 года.

Контрольную группу составили 117 больных с ПКП, которым за период времени с февраля 1996 года по август 2006 года выполнялись как лапароскопические, так и открытые операции. Лапароскопические операции выполнялись, в основном, у больных с высокой степенью операционного риска.

Открытые операции выполнялись у больных без высокой степени операционного риска, при отсутствии уверенности в возможности выполнения лапароскопических вмешательств, в связи с отсутствием необходимого лапароскопического инструментария, при парапельвикальных кистах, а также при наличии конкрементов в оперированной почке.

В основную группу вошло 85 больных с ПКП, оперированных за период времени с сентября 2006 по август 2009 года, у которых операциями выбора являлись различные малоинвазивные вмешательства (лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции, пункция и склерозирование кист с использованием специально сконструированной иглы), и только при неудачных или неэффективных попытках последних выполнялась люмботомия. Распределение больных с ПКП в основной и контрольной группах по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица I

Распределение больных с простыми кистами почек по полу

Пол Мужчины Женщины

Контрольная группа (п = 117) 43 (36,8 %) 74 (63,2 %)

Основная группа (п= 85) 37 (43,5 %) 48 (56,5 %)

Всего (п = 202) 80 (39,6 %) 122 (60,4 %)

Примечание: п- число наблюдений

Таблица 2

Распределение больных с простыми кистами почек по возрасту

Возраст до 40 лет 41-60 лет 61-75 лет 76-90 лет

Контрольная группа (п = 117) 13(11,1 %) 73 (62,4 %) 28 (23,9 %) 3 (2,6 %)

Основная группа (п = 85) 7 (8,2 %) 51 (60,1 %) 24 (28,2 %) 3 (3,5 %)

Всего (п = 202) 20 (9,9 %) 124 (61,4 %) 52 (25,7 %) 6 (3,0 %)

Примечание: п- число наблюдений

Величина кист в основной группе варьировала от 5 до 17 см, в контрольной - от 5 до 12 см. Сравнительный анализ основной и контрольной групп по объему ПКП представлен в таблице 3.

Таблица 3

Распределение групп по объему простых кист почек

Объем кист, мл3 Контрольная группа Основная группа

До 100 25 (21,4%) 18(21,2%)

От 100 до 200 31(26,5%) 44 (51,8%)

От 200 до 500 51(43,6%) 20 (23,5 %)

Более 500 10 (8,5 %) 3 (3,5 %)

Всего 117(100%) 85 (100%)

Значимые различия между группами в зависимости от объема кист не выявлены (использовался ^критерий Стьюдента для независимых выборок, Р < 0,05).

В таблице 4 представлен сравнительный анализ основной и контрольной групп по локализации ПКП.

Таблица 4

Распределение больных с простыми кистами почек по локализации их в почках

Локализация Правая почка Левая почка Обе почки

контрольная группа (п = 117) 61 (52,1 %) 55 (47,0 %) 1 (0,1 %)

основная группа (п = 85) 42 (49,4 %) 43 (50,6 %) 0 (0,0 %)

Всего (п = 202) 103 (51,0%) 98 (48,5 %) 1 (0,5 %)

Примечание: п - число наблюдений

Локализация ПКП в правой и левой почках была приблизительно одинаковой как в основной, так и в контрольной группах. В таблице 5 представлено расположение ПКП в почке.

Таблица 5

Распределение больных с простыми кистами почек по расположению их в органе

Расположение кисты в почке Верхний полюс Средний сегмент Нижний полюс Парапельвика льные кисты

Контрольная группа (п = 117) 45 (38,4 %) 20(17,1 %) 34 (29,1 %) 18(15,4%)

Основная группа (п = 85) 31 (36,5%) 18(21,2%) 25 (29,4 %) 11(12,9%)

Всего (п = 202) 76 (37,6 %) 38(18,8%) 59 (29,2 %) 29 (14,4 %)

Примечание: п- число наблюдений

Локализация ПКП в органе была приблизительно одинаковой в обеих группах. У ряда больных с ПКП основной и контрольной групп имелись различные урологические заболевания и сопутствующая патология, представленная в таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Сопутствующая урологическая патология у больных с простыми кистами почек

Со путству ющая рологическая патология Пиелоне фрит Мочекамен ная болезнь ДГПЖ Гломеруло-нефрит

Контрольная группа (п = 117) 24 (20,5 %) 18(15,4%) 6 (5,1 %) 1 (0,9 %)

Основная группа (п = 85) 12 (14,1 %) 8 (9,4 %) 5 (5,9 %) 0 (0,0 %)

Всего (п = 202) 41 (20,3 %) 30 (14,9 %) 11 (5,4 %) 1 (0,05 %)

Примечание: п- число наблюдений

Таблица 7

Сопутствующая патологпя у больных с простыми кистами почек

Сопутствующая патология Контрольная группа Основная группа

Гипертоническая болезнь 28 (23,9 %) 23 (27,1 %)

ИБС 15(12,8%) 12 (14,1 %)

Инфаркт миокарда в анамнезе 11 (9,4 %) 6 (7,1 %)

Бронхолегочная патология 10(8,5%) 5 (5,9 %)

Сахарный диабет 15(12,8%) 11 (12,9%)

Нарушения сердечного ритма 6 (5,12 %) 7 (8,2 %)

Ожирение П-Ш степени 14(11,9%) 6 (7,1 %)

Прочие 4 (3,4 %) 3 (3,5 %)

Сочетание заболеваний 6 (5,1 %) 10(11,8%)

Патологии не найдено 8 (6,8 %) 2 (2,4 %)

Сопутствующая патология имелась у подавляющего количества больных основной и контрольной групп, что существенно повышало операционно-анестезиологический риск. Таким образом, основная и контрольная группа сопоставимы по характеру и тяжести урологической и сопутствующей патологии.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 10 лет были изучены у 147 (72,8 %) из 202 пациентов после удаления ПКП.

Методы обследования. Всем больным при поступлении выполняли общий анализ крови и мочи. Также изучалась длительность кровотечения и время свертывания крови, протромбиновый индекс, общий белок, общий, прямой и непрямой билирубин, глюкоза крови и мочевина крови. Определяли группу крови и резус-фактор. В процессе обследования всем больным выполняли стандартную электрокардиографию, а при наличии легочных заболеваний - определяли функцию внешнего дыхания. В соответствии с принятым в клинике диагностическим алгоритмом больным выполнялся ряд специальных методов исследования таблица 8.

Таблица 8

Методы обследования больных основной группы с ПКП

Вид обследования Всего больных

Ультразвуковое исследование почек 202 (100 %)

Обзорная рентгенография 202 (100 %)

Экскреторная урография 196 (97,0 %)

Компьютерная томография почек 18(8,9%)

Магнитно-резонансная томография 30 (14,9 %)

Ренорадиография 19(9,4%)

Ангиография сосудов почек 14 (6,9 %)

Цитология содержимого кисты 130 (64,4 %)

Гистология оболочек кисты 190 (94 %)

Аппаратное и инструментальное оснащение

Операции выполняли с использованием стандартного эндохирургического видеокомплекса для эндоскопической хирургии НПФ «Эндомедиум» (Татарстан, Россия). Видеокомплекс состоял из эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, электроножа, инсуффлятора, монитора, видеомагнитофона. В качестве инструментального оснащения мы использовали стандартный набор для эндовидеохирургии, лапароскоп с 30° оптикой, 10 мм троакар (1 шт.), 5 мм троакар (2-3 шт.), атравматический зажим, атравматический ретрактор печени, крючок с монополярной коагуляцией, изогнутые ножницы, диссектор, иглодержатель, контриглодержатель, шовный атравматический нерассасывающийся материал.

Компьютерное обеспечение работы. Результаты всех исследований заносили в компьютерную базу данных. Обработка материалов диссертации проводились с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium - IV. Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны с использованием параметрических и непараметрических критериев в программном статистическом комплексе Statistica for Windows V 6.0 (С) Statsoft с использованием /-критерия Стьюдента для средних значений и критерия Пирсона - Различие считалось значимым при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления путей улучшения результатов лечения больных с ПКП, нами был проведен сравнительный анализ характера оперативных вмешательств и полученных результатов их проведения в основной и контрольной группах.

Характер выполняемых операций в контрольной группе представлен в таблице 9.

Таблица 9

Характер операций при ПКИ в контрольной группе

Характер операции Количество Процент

Лапароскопическое удаление кисты 65 55,5

Удаление кисты при люмботомии 52 44,5

Всего 117 100

Как видно из представленной таблицы 9, малоинвазивные (лапароскопические) вмешательства выполнялись в 55,5 % случаев.

С целью улучшения результатов лечения нами было разработано и внедрено в практику «Устройство для аспирации жидкостного содержимого кистозных образований» (патент на изобретение № 2333012) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Фотография сконструированного устройства для аспирации жидкостного содержимого кистозных образований в собранном состоянии

Рис. 2. Фотография кончика устройства для аспирации жидкостного содержимого кистозных образований

Применение иглы собственной конструкции позволяет значительно уменьшить вероятность обсеменения брюшной полости и окружающих тканей инфицированным или содержащим опухолевые клетки содержимым кисты при ее пункции.

Кроме того, мы применили методику пункции и склерозирования парапельвикальных кист сконструированной иглой под видеоэндоскопическим контролем.

Также нами был внедрен алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при простых кистах почки (см. рис. 3) и алгоритм выбора метода лечения парапельвикальных кист (см. рис. 4).

Простая киста почки размером более 5 см с болевым синдромом, нарушением уродинамики, артериальной гипертензией, с подозрением на малигнизацию и другими осложнениями

Больные без высокой степени

операционного риска

Местные

противопоказания к выполнению лапароскопического удаления кисты

Больные с высокой степенью

операционного риска или отказ от операции

Пункция и склерозирование кисты под УЗИ-

Рис. 3. Алгоритм оперативного лечения простых кист почек

Рис. 4. Алгоритм лечения парапельвикальных кист почки

Основанная на данном алгоритме тактика лечения ПКП была применена у 85 больных с ПКП, оперированных за период времени с сентября 2006 по август 2009 года.

Характер оперативных вмешательств при ПКП в основной группе представлен в таблице 10.

Таблица 10

Характер операций при ПКП в основной группе

Характер операции Количество Процент

Лапароскопическое удаление кисты 69 81,1

Пункция и склерозирование кисты 7 8,3

Ретроперитонеоскопическое удаление кисты 3 3,5

Удаление кисты при люмботомии 6 7,1

Всего 85 100

Как видно из таблицы 10, малоинвазивные (лапароскопические, ретроперитонеоскопические и пункционные) вмешательства выполнялись в основной группе у 92,9 % больных.

Для сравнительной оценки ближайших результатов оперативного лечения ПКП в основной и контрольной группах мы использовали 3 основных показателя, характеризующих эффективность лечения:

• Частота местных периоперационных осложнений;

• Частота общих периоперационных осложнений;

• Средний послеоперационный койкодень.

В таблице 11 показана частота местных и общих периоперационных осложнений при применении различных тактических подходов к оперативному лечению ПКП.

Таблица 11

Частота местных и общих периоперационных осложнений при применении различных тактических подходов к оперативному лечению ПКП

Группы больных Местные осложнения Общие осложнения

Контрольная (п = 117) 19 (16,2 %) 5 (4,3 %)

Основная (п = 85) 2 (2,4 %)* 0 (0,0 %)*

Прим.: * значимые различия показателей между контрольной и основной группами (р < 0,05), примечание: п - число наблюдений

Местные осложнения в контрольной группе были у 19 (16,2 %) больных. При этом из 52 пациентов после люмботомии они наблюдались у 16 (30,8 %) и из 65 больных после лапароскопических вмешательств - у 3 (4,6 %). Это

повреждение мочевых путей (4 случая после люмботомического и 1 случай -после лапароскопического доступов), массивное кровотечение (3 случая после люмботомического и 2 - после лапароскопического доступа), нагноение операционной раны (9 случаев, все - после проведения люмботомии). Местные осложнения в основной группе наблюдались у 2 (2,4 %) больных. Это 1 случай массивного кровотечения после лапароскопического удаления парапельвикальной кисты, потребовавший проведения люмботомии и 1 случай нагноения операционной раны после люмботомического удаления ПКП. Как видно из представленной таблицы 11, наблюдалось статистически достоверное (р < 0,05) снижение показателей частоты местных периоперационных осложнений с 16,2% в контрольной группе до 2,4% - в основной группе. Общие послеоперационные осложнения наблюдались в контрольной группе у 5 (4,3 %) из 117 больных, у всех после люмботомических вмешательств. Это острый инфаркт миокарда в одном случае, острая послеоперационная пневмония у трех пациентов, кровотечение в желудочно-кишечный тракт из острых язв желудка у одного больного. Общие осложнения в основной группе не наблюдались. Летальных исходов не было.

В таблице 12 представлены показатели среднего послеоперационного койко-дня при применении различных тактических подходов к оперативному лечению ПКП.

Таблица 12

Средний послеоперационный койко-день при применении различных тактических подходов к оперативному лечению ПКП

Характер оперативного лечения Средний послеоперационный койкодень

Контрольная (п = 117) 13,3 ±2,1

Основная (п = 85) 4,8 ±0,7*

Прим.: * - значимые различия показателей между контрольной и основной группами (р < 0,05), примечание: п - число наблюдений

Наблюдалось статистически значимое (р < 0,05) снижение среднего послеоперационного койкодня с 13,3 ± 2,1 в контрольной группе до 4,8 ± 0,7 -в основной.

Внедрение предложенного алгоритма в лечебную практику способствовало изменениям результатов лечения парапельвикальных кист почек. Так, в основной группе наблюдалось значительное увеличение частоты применения мапоинвазивных вмешательств до 90,9 % (10 из 11 больных) по сравнению с 16,7 % (3 из 18 больных) в контрольной группе. Также наблюдалось изменение частоты периоперационных местных осложнений. Например, в основной группе на 11 операций (9 больных - лапароскопическое удаление кисты, 1 пациент - пункция и склерозирование кисты под контролем

лапароскопа и 1 больной - люмботомическое удаление кисты) по поводу парапельвикальных кист имело место 1 (9,1 %) местное осложнение (массивное кровотечение). Для сравнения, на 18 операций (15 люмботомических и 3 лапароскопических) по поводу парапельвикальных кист в контрольной группе имело место 7 (38,9 %) случаев местных осложнений (повреждения мочевых путей у 3 пациентов, массивное кровотечение - у 2 и нагноение операционной раны - у 2 больных).

С целью определения эффективности различных методов оперативного лечения ПКП мы провели сравнительную оценку частоты развития рецидивов этого заболевания в сроки от 1 до 10 лет. Из 202 больных, перенесших удаление ПКП, было обследовано различными методами 147 (72,8 %) пациентов таблица 13.

Таблица 13

Частота рецидивов после различных методов оперативного лечения ПКП в основной и контрольной группах

Характер операции Рецидивы

Лапароскопическое удаление кисты (п = 98) 2 (2,0 %)

Пункция и склерозирование кисты (п = 5) 3 (60,0 %)

Ретроперитонеоскопическое удаление кисты (п = 3) 0 (0,0 %)

Удаление кисты при люмботомии (п = 41) 1 (2,4 %)

Всего (п= 147) 6(4,1 %)

Примечание: п - число операций

Наибольшая частота рецидивов простых кист почки наблюдалась после проведения пункционного метода лечения. Частота рецидивов ПКП после лапароскопического и люмботомического удаления кист почки была приблизительно одинакова и составила, соответственно, 2,0 и 2,4 % случаев.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное устройство для эвакуации содержимого из кистозных полостей почки позволяет значительно уменьшить вероятность обсеменения брюшной полости и окружающих тканей инфицированным или содержащим опухолевые клетки содержимым кисты и облегчает проведение лапароскопического, ретроперитонеоскопического и пункционного методов лечения простых кист почки.

2. Применение разработанного алгоритма малоинвазивного лечения простых кист почки позволило статистически значимо снизить частоту люмботомических вмешательств с 44,5 до 7,1 %, частоту местных периоперационных осложнений с 16,2 до 2,4 %, частоту общих периоперационных осложнений с 4,3 до 0 % и средний послеоперационный койкодень - с 13,3 ± 2,1 до 4,8 ± 0,7 дня.

3. Применение разработанного алгоритма малоинвазивного лечения парапельвикальных кист почки позволило статистически значимо снизить частоту люмботомических вмешательств с 90,9 до 16,7 % и частоту местных периоперационных осложнений с 38,9 до 9,1 %.

4. Наибольшая частота рецидивов простых кист почки наблюдается после проведения пункционного метода лечения. Частота рецидивов простых кист почки после лапароскопического и люмботомического доступов при оперативных вмешательствах по поводу простых кист почки была одинакова и составила, соответственно, 2,0 и 2,4 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении малоинвазивных вмешательства по поводу простых кист почки, проведение пункции кисты иглой собственной конструкции позволяет исключить возможность попадания содержимого кисты и склерозанта в окружающие ткани, а также выполнить экспресс цитологическое исследование кистозного содержимого на наличие атипичных клеток.

2. Среди всех малоинвазивных методов лечения простых кист почки лапароскопические вмешательства являются наиболее простыми и эффективными с позиции ближайших и отдаленных результатов.

3. Путями улучшения результатов лечения простых кист почки является тщательное дооперационное обследование больных с использованием всех доступных методов исследования (УЗИ, экскреторной урографии, магнитно-резонансной томографии и т.д.), расширение показаний к малоинвазивным методам лечения, использование различных оперативных доступов (лапароскопического и ретроперитонеоскопического) и совершенствование и н струм ентария.

4. При технических сложностях, возникающих при лапароскопическом удалении парапельвикальных кист, расположенных в опасной близости от почечно-лоханочной системы и почечных сосудов, возможно проведение пункции и склерозирования кисты под контролем лапароскопа.

5. При рецидиве кисты почки после пункционного метода лечения, методом выбора является один из методов малоинвазивного вмешательства. В то же время у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска показано повторное применение пункции кисты в сочетании со склеротерапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

¡.Лапароскопическая резекция простых кист почек / В. П. Ярошенко, А. В. Воронов, А. М. Миллер, А. О. Потапов // Тихоокеан. мед. журн. - 2005. -№ 1.-С. 57-58.

2. Видеоэндоскопические вмешательства в урологии / В. П. Ярошенко, А. В. Воронов, А. М. Миллер, А. О. Потапов, А. Э. Павлов // Материалы 6-й Дальневосточной конференции урологов. - Хабаровск, 2006. - С. 80-82.

3. Видеоэндохирургическое лечение простых кист почек / В.П. Ярошенко, А. В. Воронов, А. М. Миллер, А. О. Потапов // Сборник материалов конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения», посвященная 70-летию здравоохранения г. Комсомольска-на-Амуре. -Комсомольск-на-Амуре, 2006. - С. 609-611.

4. Экономическая эффективность лечения больных кистозными заболеваниями почек методом лапароскопии / В. П. Ярошенко, А. Г. Антонов, А. М. Миллер // Материалы 1-го Российского конгресса по эндоурологии. - М., 2008.-С. 337-338.

5. Хирургическое и эндовидеохирургическое лечение простых кист почек / В. П. Ярошенко, А. Г. Антонов, А. М. Миллер, Е. Ю. Стахнев // Материалы 8-й научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. -Благовещенск, 2009. - С. 150-157.

6. Пути оптимизации оперативного лечения простых кист почки / Н. В. Ташкинов, А. Г. Антонов, А. В. Воронов, А. М. Миллер, В. П. Ярошенко // Дальневост. мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 37-40.

Патент

В.П. Ярошенко, А.Г. Антонов «Устройство для аспирации жидкостного содержимого кистозных образований». Патент на изобретение № 2333012. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007109010 Роспатента с датой приоритета от 12 марта 2007 года.

Диссертант выражает искреннюю признательность и благодарность своему научному руководителю - д.м.н., заведующему кафедрой урологии Дальневосточного государственного медицинского университета, доценту Александру Геннадьевичу Антонову и научному консультанту - профессору кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь, оказанную на всех этапах выполнения научно-исследовательской работы.

Благодарность заведующему кафедрой хирургических болезней детской и эндоскопической хирургии Института повышения квалификации специалистов здравоохранения г. Хабаровска, кандидату медицинских наук, доценту Александру Викторовичу Воронову за неоценимую помощь в проведении лапароскопических операций.

Благодарность заведующему отделением краевой клинической больницы № 1 имени проф. С.И. Сергеева г. Хабаровска, главному урологу Хабаровского края, кандидату медицинских наук Александру Марковичу Миллеру за большую помощь в проведении данного исследования.

На правах рукописи

ЯРОШЕНКО ВИКТОР ПЕТРОВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 0,8. Уч. изд. л. 1,0. Тираж 120. Заказ 1-271.

Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

Актуальность темы исследования

В настоящее время число больных с кистозными поражениями почек значительно увеличилось. Рост заболеваемости носит относительный характер и связан, в первую очередь, с появлением ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, с применением которых данная патология стала выявляться у обследуемых в 14,7-50 % случаев в зависимости от возраста (Laucks S., McLachlan М, 1981; Wolf J., 1998; Nahm A. - M., Ritz E., 2000).

На данный момент большинством ученых определена следующая тактика лечения больных с простыми кистами почек (ПКП). При небольших кистах, при отсутствии подозрения на их малигнизацию, а также при отсутствии осложнений и клинических проявлений со стороны кист почек рекомендуется выжидательная тактика, основанная на проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в динамике. Показаниями для оперативного лечения являются кисты почек более 5-7 см в диаметре, приводящие к прогрессирующей атрофии паренхимы почки, артериальной гипертензии, нарушению оттока мочи из почки, нагноению, кровоизлиянию в полость кисты, разрыву кисты, а также при подозрении на малигнизацию кисты (Лопаткин Н.А. с соавт., 1999; Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002; Петров С.Б. с соавт., 2003; Чудновец И.Ю. с соавт., 2005; Тимербулатов М.В. с соавт., 2009; Ozgur S. et al, 1988; Kang Y.et al., 2001; Singh I. et al., 2003).

При лечении ПКП используется широкий спектр "открытых" и малоинвазивных оперативных вмешательств. Применение традиционного вмешательства через люмботомический доступ сопровождается высокой частотой осложнений и длительным послеоперационным периодом (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982; Lifson В. et al., 1998). К самым простым малоинвазивным вмешательствам относятся различные пункционные методики, заключающиеся в чрескожной пункции с аспирацией (дренированием) и (или) склерозированием кист различными растворами.

Применение пункционного лечения простых кист почек сопровождается осложнениями у 1,3-20 % больных и рецидивами, наблюдающимися в 13-58 % случаев, что ограничивает использование этого метода (Нагорный В.М. с соавт., 1997; Никольский А.Д. с соавт., 1997; Степанов В.Н., Кадыров З.А., 1998; Чудновец И.Ю. с соавт., 2005; Данилов И.А. с соавт., 2008; Gelet A. et al., 1990; Kavoussi L. et al., 1991; Hanna R., Dahniya M., 1996). По мнению же других авторов, пункционный метод лечения кист почек с их склерозированием является методом выбора, так как не сопровождается тяжелыми осложнениями и лишь в редких случаях (0-6 %) приводит к рецидивам заболевания (Бурцев С.А., 2007; Egilmez Н. et al., 2007; Aribas В. et al., 2009; Choi Y. et al., 2009).

В последнее десятилетие все более широкое применение в лечении ПКП стали получать видеоэндохирургические вмешательства: лапароскопические (Чудновец И.Ю. с соавт., 2002; Давыдов А.А. с соавт., 2003; Коган М.И. с соавт., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2009; Pearle М. et al., 2000; Okumura A. et al., 2003; Lin Y. et al., 2007; Ahallal Y. et al., 2009) и ретроперитонеоскопические (Антонов A.B., Рыкин П.А., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2002; Оловянный В.Е., 2004; Костюков С.И., 2005; Голубкин Е.А. с соавт., 2008; Парохин Д.И. с соавт., 2008; Ryu D., Oh Т., 2009). При этом авторы, как правило, отдают предпочтение какому-нибудь одному из указанных малоинвазивных эндохирургических методов лечения.

Таким образом, большое количество исследований, посвященных оперативному лечению ПКП, не знаменует собой окончательного решения этой проблемы. Несмотря на многолетний опыт лечения ПКП, в литературе отсутствует единство мнений относительно выбора оптимального метода малоинвазивного лечения простых кист почек. Поэтому представлялось практически значимым дальнейшее изучение различных аспектов оперативного лечения данной патологии.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с простыми кистами почек путем снижения количества осложнений и рецидивов.

Задачи исследования:

1. Разработать инструментарий, облегчающий выполнение различных малоинвазивных методов лечения простых кист почек.

2. Разработать алгоритм малоинвазивного лечения простых кист почек и оценить его эффективность.

3. Определить возможности и эффективность малоинвазивного лечения парапельвикальных кист почек.

4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов применения различных методов оперативного лечения простых кист почек с позиции частоты развития рецидивов заболевания.

Научная новизна

Впервые разработано устройство для эвакуации содержимого из кистозных полостей почки, облегчающее проведение малоинвазивных методов лечения простых кист почек, получен патент на изобретение.

Разработан алгоритм малоинвазивного лечения больных с простыми кистами почек и доказана его эффективность с позиции ближайших и отдаленных результатов.

Изучены возможности малоинвазивных вмешательств при парапельвикальных кистах почек и предложен эффективный алгоритм их лечения.

Произведена сравнительная оценка частоты рецидивов простых кист почек после различных видов оперативного лечения.

Практическая значимость

Получен патент на изобретение устройства для эвакуации содержимого из кистозных полостей почек и усовершенствована методика оперативного лечения простых кист почек, облегчающая проведение лапароскопических, ретроперитонеоскопических и пункционных вмешательств.

Установлено, что лапароскопический метод лечения простых кист почек сопровождается достоверно меньшим числом общих и местных периоперационных осложнений по сравнению с люмботомией, он является технически более простым по сравнению с ретроперитонеоскопическим и сопровождается меньшей частотой рецидивов кист по сравнению с пункционным методом, что позволяет считать его методом выбора при данной патологии.

Применение пункции и склерозирования парапельвикальных кист почек под эндоскопическим контролем позволяет расширить возможности применения малоинвазивного лечения данной патологии.

Разработаны и апробированы алгоритмы различных методов малоинвазивного лечения простых и парапельвикальных кист почек, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии детей и подростков» (Хабаровск, 17 ноября 2005), на заседании общества урологов Хабаровского края (Хабаровск, 25 мая 2006), на 7-й Дальневосточной региональной конференции урологов «Актуальные вопросы урологии» в рамках 3-го Дальневосточного конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 18-19 сентября 2008), на 16-й итоговой научно-практической конференции краевой клинической больницы № 1 имени профессора С.И. Сергеева (Хабаровск, апрель 2009), на 8-й Дальневосточной конференции урологов

Современные технологии в урологии» (Благовещенск - Хэйхе, КНР; 14-16 сентября, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Хабаровск, 25 сентября 2009), на межкафедральном заседании кафедры урологии и нефрологии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК 111 1С, общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологических факультетов ДВГМУ, кафедры хирургических болезней, детской и эндоскопической хирургии ИПКСЗ (Хабаровск, 12 апреля 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в изданиях рекомендуемых ВАК, 4 - в центральной и региональной печати. Получен патент на изобретение (№ 2333012 от 10 сентября 2008 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Запатентованное устройство для аспирации жидкостного содержимого кистозных образований значительно облегчает проведение оперативного лечения простых кист почек.

2. Применение разработанного алгоритма малоинвазивного лечения простых кист почек, позволяет существенно снизить частоту местных и общих периоперационных осложнений:

3. При оперативном лечение простых кист почек необходимо применение различных малоинвазивных вмешательств. Люмботомия при простой кисте почки должна выполняться при невозможности или неэффективности малоинвазивных методов оперативного лечения, а также с целью купирования возможных осложнений после их проведения.

4. Лапароскопическое удаление простых кист почек не сопровождается более высокой частотой рецидивирования кист по сравнению с «открытыми» вмешательствами.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Разработанное устройство для эвакуации содержимого из кистозных полостей почки позволяет значительно уменьшить вероятность обсеменения брюшной полости и окружающих тканей инфицированным или содержащим опухолевые клетки содержимым кисты и облегчает проведение лапароскопического, ретроперитонеоскопического и пункционного методов лечения простых кист почки.

2. Применение разработанного алгоритма малоинвазивного лечения простых кист почки позволило статистически- значимо снизить частоту люмботомических вмешательств с 44,5 до 7,1 %, частоту местных периоперационных осложнений с 16,2 до 2,4 %, частоту общих периоперационных осложнений с 4,3 до 0 % и средний послеоперационный койкодень - с 13,3 ± 2,1 до 4,8 ± 0,7 дня.

3. Применение разработанного алгоритма малоинвазивного лечения парапельвикальных кист почки позволило статистически значимо снизить частоту люмботомических вмешательств с 90,9 % до 16,7 % и частоту местных периоперационных осложнений с 38,9 % до 9,1 %.

4. Наибольшая частота рецидивов простой кисты почки наблюдается после проведения пункционного метода лечения. Частота рецидивов простой кисты почки после лапароскопического и люмботомического доступов при оперативных вмешательствах по поводу простых кист почки была одинакова и составила, соответственно, 2,0 % и 2,4 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении малоинвазивных вмешательств по поводу простых кист почки проведение пункции кисты иглой собственной конструкции позволяет исключить возможность попадания содержимого кисты и склерозанта в окружающие ткани, а также выполнить экспресс-цитологическое исследование кистозного содержимого на наличие атипичных клеток.

2. Среди всех малоинвазивных методах лечения простых кист почки лапароскопические вмешательства являются наиболее простыми и эффективными с позиции ближайших и отдаленных результатов.

3. Путями улучшения результатов лечения простых кист почек, является тщательное дооперационное обследование больных с использованием всех доступных методов исследования (УЗИ; экскреторной урографии, магнитно-резонансной томографии и т.д.), расширение показаний к малоинвазивным методам лечения, использование по показаниям различных доступов (лапароскопического и ретроперитонеоскопического) и совершенствование инструментария.

4. При технических сложностях, возникающих при лапароскопическом удалении парапельвикальных кист, расположенных в опасной близости от чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов, возможно проведение пункции и склерозирования кисты под контролем лапароскопа.

5. При рецидиве простой кисты почки после пункционного метода лечения, методом выбора является один из методов малоинвазивного вмешательства. В то же время, у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска показано повторное применение пункции кисты в сочетании со с клеротерапией.