Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Матевосова, Элина Аркадьевна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза

На правах рукописи

Матевосова Элина Аркадьевна

ВОЗМОЖНОСТИ СТИМУЛЯЦИИ СЕКРЕЦИИ СЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ГИПОЛАКРИМИЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ «СУХОГО» ГЛАЗА.

(14.00.08 - глазные болезни)

- 1 ОКТ 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003478329

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Луцевич Екатерина Эммануиловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Полунин Геннадий Серафимович

доктор медицинских наук, доцент Колединцев Михаил Николаевич.

Ведущая организация:

ФГУ « Московский НИИ глазных болезней им. ГельмгольцаРосмедтехнологий».

Защита состоится «19» октября 2009г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан «18» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости синдромом «сухого» глаза (ССГ), особенно в молодом возрасте (Майчук Ю.Ф., 1999; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 2003; Полунин Г. С., 2004; Сафонова Т.Н. 2005; Луцевич Е.Э., 2005 ; Майчук Д.Ю., 2005; Murube J., 1996; Lemp М.А., 1992), что обусловливает актуальность диагностики и лечения данной патологии.

Гиполакримия - как дефицит слезы - является фактором риска развития тяжелых заболеваний роговицы и конъюнктивы, так как нестабильная слезная пленка нарушает сохранность метаболизма тканей переднего отрезка глаза и не защищает глазное яблоко от агрессивных факторов внешней среды (Бржеский В.В. и соавт.,2008; Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю.,2001; Полунин Г. С., 2004; Сафонова Т.Н., 1993; Сомов Е.Е., 1991; Holly F.J.2005).

Современные данные об эпидемиологии ССГ разноречивы из-за отсутствия единых международных диагностических стандартов. По результатам крупных исследований, проведенных Международным субкомитетом по эпидемиологии DEWS (Dry Eye Workshop) в 2007г., ССГ выявляется у 5 - 30% здоровых лиц старше 50 лет. Среди офтальмологических пациентов ССГ регистрируется у 12 -20 % в возрастной группе от 20 до 50 лет (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003).

Увеличение числа больных с гиполакримией связано также и с повышением уровня диагностики заболевания. Помимо общепризнанных тестовых методик Ширмера и Норна, в офтальмологии все чаше используется биометрия слезного мениска - простой, бесконтактный, скрининговый метод диагностики уровня слезопродукции (Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А., 1996; Луцевич Е.Э., Лабиди А., 2005).

Традиционные методы лечения разнообразны, но не всегда эффективны. Из консервативных средств используется в основном искусственные заменители слезы (Бржеский В В., Сомов ЕЕ., 2003 ; Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю., 2001; Lemp М. А.,1992). Данные препараты требуют многократной инсталляции на протяжении многих лет жизни пациента, а чаще пожизненно с высоким риском аллергизации пациентов. Искусственные заменители слезы лишь временно восполняют дефицит природной слезы, предохраняя роговицу от ксероза. Все любриканты лишены

свойств натуральной природной слезы и не могут активно поддерживать репаративные процессы переднего отрезка глаза.

Вопрос о возможности стимуляции базальной секреции слезы остается наименее изученным, а стимуляционное лечение ССГ - малораспространенным (Кес]к Т.,1993). Не определены эффективность различных методов, продолжительность и стабильность их положительного действия, возможные осложнения. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к стимуляции слезопродукции, которая является перспективным методом лечения гиполакримии.

Разработка новых лечебных методов при гиполакримии остро необходима для широкого и постоянно растущего контингента больных с ССГ.

Цель исследования - изучить эффективность и провести сравнительный анализ различных способов стимуляции секреции слезы. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность известных и разработать новые способы стимуляции слезопродукции.

2. Провести сравнительный анализ эффективности и продолжительности действия различных методов стимуляции слезы (лекарственного, физического, биологического).

3. Определить показания и противопоказания для различных способов стимуляции слезы при лечении больных с ССГ в зависимости от степени выраженности гиполакримии.

4. Определить методы контроля эффективности проводимого лечения у больных с гиполакримией при ССГ.

5. Определить дифференцированный подход в выборе метода лечения ССГ -создание алгоритма диагностики и лечения гиполакримии при «сухом» синдроме.

Научная новизна:

1. Доказана эффективность стимуляционных методов лечения в увеличении продукции слезы по данным менискометрии и в улучшении трофики тканей переднего отрезка глаза по результатам импрессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии.

2. Разработаны новые методы стимуляции слезопродукции.

3. Определена продолжительность положительного эффекта каждого метода стимуляции секреции слезы.

4. Проведен объективный контроль эффективности всех способов стимуляции слезы при лечении гиполакримии у больных ССГ.

5. Определены показания и противопоказания для разных способов лечения гиполакримии (лекарственная стимуляция Тренталом, физическая стимуляция с помощью гелий-неонового лазера и стимуляция при введении трофических смесей на основе аутосыворотки).

6. Разработан алгоритм диагностики и лечения гиполакримии при ССГ в зависимости от степени выраженности дефицита слезы. Практическая ценность:

1. Доказана возможность более физиологического увлажнения переднего отрезка глаза при стимуляции слезы по сравнению с заместительной терапией искусственными слезозаменителями.

2. Предложены методы стимуляции слезопродукции, положительно влияющие на трофику переднего отрезка глаза.

3. Предложена схема выбора метода лечения в зависимости от степени гиполакримии и состояния переднего отрезка глаза.

4. Доказана возможность улучшения качества жизни пациентов с гиполакримией при ССГ по снижению интенсивности заместительной терапии, числа аллергических и инфекционных конъюнктивитов. Положения, выносимые на защиту:

1. Все методы стимуляции слезопродукции, активно влияющие на микроциркуляцию тканей и их метаболизм в целом, являются эффективными в лечении гиполакримии.

2. Выполнение стимуляции продукции слезы проводится на основе выбора альтернативных методов в зависимости от степени гиполакримии по показателям высоты мениска слезного ручья.

3. Контроль эффективности стимуляционного лечения гиполакримии осуществляется комплексно по уровню слезопродукции и состоянию тканей переднего отрезка глаза.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику поликлинического отделения Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, а также в работу городской поликлиники № 157. Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на:

- конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» ( Москва, 2005).

- 9-th Congress of The International Society of Dacryology and Dry Eye (Istanbul- Turkey, 2008).

- заседании проблемной комиссии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова 06.07.09.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретение. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах, написана на русском языке, снабжена 30 рисунками, 13 таблицами, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (95 отечественных и 114 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 96 больных с наличием гиполакримии при различных формах ССГ. Все пациенты были распределены на 4 группы, которые соответствовали 4 методам стимуляционного лечения в зависимости от выраженности гиполакримии. Исследование проведено в Клинике глазных болезней объединения НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова совместно с научным сотрудником НИИ ГБ РАМН Т.Н.Сафоновой.

Все наблюдавшиеся больные были разделены на группы соответственно применяемому лечению:

в 1-й группе 47 (48,9 %) больным проводили лекарственную стимуляцию слезопродукции (Трентал per os);

во 2-й группе 18 (18,8 %) больным - физическую стимуляцию слезопродукции (с помощью гелий-неонового (He-Ne) терапевтического лазера);

в 3-й группе 15 (15,6 %) больным - комбинированную стимуляцию слезопродукции (физическую и лекарственную);

в 4-й группе 16 (16,7%) больным стимуляцию слезопродукции инъекциями трофической смеси на основе аутосыворотки.

Среди обследованных больных с двусторонним ССГ было 73 женщины и 23 мужчины. Возраст составил 19 - 83 года, средний возраст 50,66 ± 15,59 года. Диагностика ССГ и выраженность гиполакримии основывались на использовании традиционных офтальмологических (визо-, рефракто-, пери- и тонометрия, биомикро- и офтальмоскопия) и специальных методов исследования.

Первичным методом диагностики снижения продущии слезы во всех группах больных была менискометрия, которую дополняли тестом Ширмера I.

Состояние прекорнеальной пленки оценивали также при биомикроскопии липидного слоя, компрессионной пробе для определения дисфункции мейбомиевых желез, по пробе Норна.

Степень гиполакримии расценивали как умеренную, значительную и тяжелую. Степень дисфункции мейбомиевых желез классифицировали как легкую, значительную и тяжелую (по результатам компрессионной пробы).

Исследование слезопродукции было дополнено специальными методами оценки состояния переднего отрезка глаза: импрессионной цитологией (выполнено ведущим научным сотрудником канд. мед. наук A.A. Федоровым), конфокальной биомикроскопией (выполнено канд. мед. наук Н.В. Бородиной), лазерной допплеровской флоуметрией (выполнено на кафедре хирургии МГСУ им. Семашко канд. мед. наук В.В. Ивановым), термографией (выполнено в отделении офтальмоонкологии и радиологии НИИ им. Гельмгольца доктор, мед. наук О.Г.Пантелеевой).

Лечение больных с гиполакримией при ССГ

Всем пациентам (100 %) с гиполакримией при ССГ различной степени выраженности проводили стимуляцию продукции слезы для восстановления защитных и трофических свойств прекорнеальной пленки.

Всем больным с дисфункцией мейбомиевых желез (71,9 %) на фоне гиполакримии предварительно был назначен Блефарогель I или II (при демодекозном блефарите) за 2 нед до стимуляции как активная базисная терапия с целью восстановления протекторного липидного слоя. Основное (стимуляционное) лечение проводили на фоне блефаропротекторной терапии. Лечение дисфункции мейбомиевых желез нацелено на повышение защиты выработанной собственной слезы от испарения, т.е. на восстановление липидного слоя и повышение стабильности прекорнеальной пленки. Без данной протекции эффект стимулирующей терапии был бы значительно снижен, так как липидный слой является единственным защитным фактором.

В 1-ю группу вошли 47 пациентов с гиполакримией умеренной и значительной степени различной этиологии, получавшие медикаментозную терапию. Пациенты принимали Трентал рег оя по 100 мг 3 раза в день. Лечение проводили в течение 1,5-2 мес, оно было основано на принципе стимуляции продукции слезы на основе улучшения микроциркуляции, обеспечивающей трофику слезопродуцирующего аппарата. Заместительную терапию получали 32 пациента.

Во 2-ю группу вошли 18 больных с подтвержденным диагнозом умеренной и значительной гиполакримии при ССГ, которым был противопоказан Трентал из-за общей гипотонии (АД менее 110/60 мм рт. ст.) и аллергических реакций на препарат. Данным пациентам было проведено физиотерапевтическое лечение. Этиология гиполакримии также была различной. Заместительную терапию получали 18 больных.

Данной группе больных проводили физиотерапевтическое лечение с облучением верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов Не-Ые-лазером по двум методикам: I - прямое облучение верхнего конъюнктивального свода и II - транскутанное наружное облучение верхнего и нижнего конъюнктивальных

сводов (положительное решение по заявке на выдачу патента на изобретение RU 2008114912).

3-я группа включала 15 пациентов с гиполакримией значительной и тяжелой степени при ССГ различной этиологии, получавших комплексное лечение при сочетанном применении Трентала и He-Ne-лазера. Добавление Трентала стало необходимым у больных при низкой терапевтической эффективности курса лечения лазерным излучением, что подтверждалось отсутствием объективных изменений после лечения (высота слезного мениска не увеличивалась) и субъективных ощущений пациентов (их жалобы сохраняли прежнюю интенсивность). Заместительную терапию использовали 15 больных.

4-ю группу составили 16 больных со значительной и тяжелой степенью гиполакримии, прошедших стимуляционное лечение на основе аутосыворотки. Состояние переднего отрезка глаза характеризовалось наличием поверхностной кератопатии, вялой гиперемиией конъюнктивы, повышенной реактивностью сосудов бульбарной конъюнктивы, вязким и слизистым характером содержимого конъюнктивальной полости, утолщением и гиперемией краев век, выраженной дисфункцией мейбомиевых желез.

Все пациенты до лечения получали заместительную терапию (искусственная слеза).

Пациентам 4-й группы проводили инъекции трофической смеси на основе аутосыворотки (патентное изобретение RU 2340315).

Контролем эффективности стимуляционного лечения больных 4 групп служили: биометрия слезного мениска, тест Ширмера I, метод импрессионной цитологии конъюнктивы век, лазерная допплеровская флоуметрия и конфокальная биомикроскопия роговицы.

Статистическая обработка данных исследования.

Все данные, полученные в ходе обследования и лечения 96 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическую обработку результатов проводили, используя пакет программ Statistica 6.0.

Статистически достоверными различиями считали результаты с уровнем значимости меньше 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основной возрастной пик среди обследованных больных приходился на возраст 55 лет, что, вероятно, связано с общесоматическим статусом и наличием системных хронических заболеваний (иммунного, воспалительного, дистрофического, эндокринного и сосудистого характера).

Среди обследованных больных гиполакримия разной степени выраженности встречалась при ССГ различной этиологии: после перенесенного герпетического кератита, вирусного конъюнктивита, нарушения гормонального фона (климакс, перенесенная беременность, дефицит мужских половых гормонов), при длительных инсталляциях р-адреноблокаторов, фотоожогах, хронических блефаритах, при длительном ношении контактных линз, продолжительной работе за компьютером. Гиполакримию неустановленной этиологии наблюдали у 6 (6,25%) больных.

У 24 (25 %) пациентов наблюдался хронический блефароконъюнктивит, что доказывает ведущую этиологическую роль данной патологии. Второе место по распространенности (13,5 % больных) принадлежит воспалительным процессам: аденовирусным конъюнктивитам или герпетическим кератитам (их перенесли 13 человек). Третье место среди этиологических факторов занимает использование контактной коррекции (11 больных). Заболевания, ассоциированные со снижением продукции слезы (ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева), стоят на четвертом месте (10 человек).

Жалобы пациентов с ССГ были как специфическими для данной патологии, так и неспецифическими, которые на ранних этапах заболевания являлись причиной ошибочной диагностики и неправильной тактики лечения. У 64 (66,7 %) пациентов были жалобы на ощущение сухости и чувство инородного тела в глазах -54 (56,2 %) больных. Жалобы на слезотечение, выявленные у 60 (62,5%) пациентов были связаны с включением компенсаторной рефлекторной слезопродукции. Покраснение глаз у 24 больных (25 %) служило показателем раздражения переднего отрезка глаза, так как признаков острого конъюнктивита не было обнаружено ни в одном случае. Гиперемия может быть одной из основных «масок» ССГ. Наличие жалобы на слезотечение определяло необходимость проверки проходимости слезоотводящих путей. Промывание

слезных путей через нижние слезные канальцы раствором Фурацилина выполнено у 60 пациентов со слезотечением, рентгенологическое обследование с контрастированием слезоотводящих путей йодолиполом проведено у 1 пациента. Нарушений слезоотведения у пациентов обнаружено не было.

К неспецифическим жалобам пациентов были отнесены светобоязнь и блефароспазм, отмеченные у 19 (19,8 %) больных, а также жалобы на слизистое отделяемое из глаз у 8 (8,3 %) пациентов.

8 пациентов отмечали невозможность ношения контактных линз, которая проявлялась: чувством инородного тела и «сухости» в глазах, снижением остроты зрения в линзах (вследствие отека роговицы), присоединением инфекции с развитием конъюнктивитов и кератитов (у 3 больных). У всех пациентов с непереносимостью контактной коррекции была выявлена гиполакримия как основной признак ССГ.

При исследовании слезоиродукции методом биометрии высоты мениска слезного ручья (мепискометрия) были получены следующие результаты

Умеренная степень гиполакримии (до 2/3 высоты слезного мениска от нормы) отмечена в 7 (7,29 %) случаях, она характеризовалась начальными проявлениями дистрофических процессов в конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы по данным импрессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии. Данные пациенты использовали заместительную терапию периодически, при ухудшении состояния глаз или усилении субъективного дискомфорта в глазах.

Значительная (1/2 высоты нормального слезного мениска) степень гиполакримии выявлена у 54 (56,25%) пациентов с ССГ, при этом развивались негрубые ксеротические изменения как конъюнктивы, так и роговицы вплоть до поверхностных слоев стромы. Данные пациенты постоянно пользовались заместительной терапией.

В 32 (33,3%) случаях степень гиполакримии соответствовала тяжелой. Высота слезного мениска соотавила 1/3 от нормы и меньше (1/4 нормы или определялось отсутствие слезного мениска).

При биометрии слезного мениска выявлено 3 (3,1%) случая нормальной высоты слезного мениска, где нельзя полностью исключить рефлекторную секрецию слезы.

При проведении пробы Ширмера I получены следующие результаты, отличные от показателей менискометрии.

- умеренная степень гиполакримии (10-15 мм) выявленау 26 (27,08 %) больных;

- значительная (5-10 мм) - у 42 (43,75%) пациентов;

- тяжелая степень гиполакримии (< 5 мм) -у 14 (14,6%) обследуемых. Данные двух методов диагностики уровня слезопродукции расходятся в 37

% случаев, что объясняется включением рефлеторной слезопродукции при проведении пробы Ширмера I (рис. 1).

® биометрия слезного мениска □ тест Ширмера ! ( в мм)

Число пациентов

Норма Умеренное Значительное Тяжелое

снижение слезопродукции

Рис. 1. Сравнение двух методов исследования базальной слезопродукции (п=96).

Среди обследованных пациентов с гиполакримией при ССГ деструкция липидного слоя и дисфункция мейбомиевых желез были выявлены у 69 (71,9 %), из них: легкая степень дисфункции у 30 (43,5 %), значительная у 26 (37,7 %), тяжелая степень у 13 (18,8%).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии выявлены глубокие нарушения микроциркуляции у всех 17 обследованных больных, что определяет дисциркуляторную (гемодинамическую) природу гиполакримии как одну из самостоятельных причин развития ССГ.

При исследовании микроциркуляции орбитальной области до лечения определены изменения, характерные для ССГ. Основными типами нарушений микроциркуляции являлись спастический и застойный (венозный). Качество перфузионного кровотока по капиллярам ухудшалось в результате

дезорганизации работы сфинктеров капилляров и изменения перфузионного давления, что характеризовалось переполнением сосудов кровью, снижением эффективности перфузии, выраженными признаками венуло-венулярного рефлюкса, повышением тонуса артериол и спазмом вазомоторных элементов, повышением тонуса мелких сосудов, что приводило к явлениям ишемизации капилляров при сохраненной активности эндотелия. В глубоких слоях тканей также имел место венулярный застой, что сопровождалось снижением значений индекса эффективности микроциркуляции.

При проведении импрессионпой цитологии у пациентов с гиполакримией умеренной и значительной степени тяжести (22 больных) выявлены признаки дистрофии в конъюнктиве век и глазного яблока. Наблюдались измененные эпителиоциты конъюнктивы; отмечались расширение межклеточных границ, размытость контуров ядер, имел место клеточный плеоморфизм с признаками начинающейся кератинизации (превращения неороговевающих клеток в ороговевающие). Количество бокаловидных клеток было снижено до единичных в поле зрения вплоть до их полного исчезновения. На фоне снижения числа бокаловидных клеток были выявлены участки их заместительной гиперплазии на территории тарзальной конъюнктивы, что, видимо, связано с разными условиями кровоснабжения. На фоне дистрофии и повышенной десквамации эпителиальных клеток отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация пальпебральной конъюнктивы. Эти явления вместе с выраженным снижением количества бокаловидных клеток являлись ранними признаками развития ССГ.

Конфокальную микроскопию роговицы провели 9 пациентам с гиполакримией умеренной, значительной и тяжелой степени выраженности. У всех пациентов с ССГ обнаружили повышенную десквамацию поверхностных клеток эпителия, что сопровождалось резким уменьшением значения ядерно-цитоплазматического отношения за счет пикнотических изменений со стороны ядра. У 3 пациентов с ССГ в поверхностных слоях эпителия визуализировали светлые зигзагообразные линии с выраженной рефлективностью, что связано с повышенной вязкостью слезы, которая заполняла расширенные межклеточные пространства. У пациентов с умеренной степенью гиполакримии клетки базального слоя эпителия были практически

неотличимы от здоровых клеток. При усилении степени гиполакримии появлялись неравномерность рефлекса, отдельные бескпеточные зоны, свидетельствовавшие о нарушении его целостности и об истощении пролиферативной способности. Наиболее выраженный полиморфизм и деформацию базальных клеток, а также повышенное количество атрофированных и десквамирующихся эпителиоцитов обнаруживали у пациентов с тяжелой степенью гиполакримии при ССГ. При конфокальной микроскопии стромы роговицы выявлялись гиперрефлективные кератоциты, количество которых было прямо пропорционально тяжести клинических симптомов ССГ. При выраженной гиполакримии наблюдали резко повышенную рефлективность передних слоев стромы роговицы, стушеванность межпластинчатых границ, что, возможно, свидетельствовало о внутри- и межклеточном отеке. У пациентов с ССГ, диагностированным после перенесенного герпетического кератита, отмечали появление множественных мелких округлых образований с высокой отражательной способностью в передних и средних слоях стромы роговицы, что может являеться морфологическим эквивалентом участков склерозирования стромы как следствие хронического дистрофического процесса. Похожие единичные включения в строме наблюдали у пациентов с ССГ, длительное время пользовавшихся контактными линзами с низкой кислородопроницаемостью, способными вызвать хронический гипоксический процесс в роговице. При обычной биомикроскопии роговица была прозрачна.

Лечение пациентов 1-й группы (47 больных) включало прием Трентала по обычной терапевтической схеме и было направлено на усиление микроциркуляторной гемодинамики.

В начале лечения 2 пациента были вынуждены отказаться от приема Трентала из-за выраженных побочных явлений: головокружения, тошноты. У 1 пациента наблюдалась аллергическая реакция на препарат, которая проявлялась в виде сыпи, что послужило причиной отмены Трентала. В этих случаях больным было предложено физиотерапевтическое лечение.

Положительный эффект лекарственной стимуляции слезопродукции проявлялся на 7-14-й день регулярного приема препарата. Увеличение слезопродукции по показателям высоты слезного мениска наблюдалось у 87,23

% (41 человек из 47) пациентов. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) отмечено от 8,35 ± 4,15 до 13,00 ± 2,97с (р < 0,05).

Повторное проведение лечения препаратом выполнено у 4 пациентов для усиления полученного результата.

Продолжительность эффекта лечения колебалась у пациентов от 1 месяца до 2 лет, и в среднем составила 5,05 ± 5,93 мес (р<0,05) (рис. 2).

Шчисло пациентов

Рис. 2. Продолжительность положительного эффекта лечения Тренталом (п=41) по данным менискометрии.

Контроль эффективности лечения осуществляли по данным биометрии слезного мениска, тесту Ширмера I, показателям микроциркуляции, импрессионной цитологии. Исследование проводили непосредственно после курса лечения, через 2, 3, 6 мес, 1 и 2 года после лечения.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 17 пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 24 пациентов из 47 (р<0,05).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии орбитальной области в результате проводимого медикаментозного лечения отмечены значительное улучшение перфузии тканей и активности эндотелиальных клеток, нормализация тонуса вазомоторных элементов и сбалансированность микроциркуляции активными и пассивными механизмами регуляции. Застой в венулярном отделе микроциркуляторного русла уменьшился, в результате чего скорость перфузии тканей кровью возросла.

При проведении импрессионной цитологии выявлено уменьшение дистрофически измененных участков эпителия, повышение плотности бокаловидных клеток.

Осложнением лечения явилось появление признаков побочного системного воздействия препарата в 3 случаях, что было расценено как противопоказание

к применению данного метода стимуляции.

Лечение пациентов 2-й группы (18 больных) заключалось в использовании терапевтического действия излучения Не-№-лазера непосредственно на слезопродуцирующий аппарат для стимуляции его работы.

Положительный эффект наблюдался у 17 пациентов (из 18). Пациенты ощущали уменьшение субъективных проявлений ССГ. Положительный эффект наступил у 3 больных непосредственно после процедуры и длился около часа, а у остальных 14 человек после 5-6-й процедуры. Эффект субъективного улучшения нарастал по мере продолжения лечения. К концу 10-го сеанса положительная динамика наблюдалась у 17 больных во 2-й группе.

Продолжительность эффекта колебалась от 1 до 12 мес. и в среднем составила 5,28 ± 4,65 мес (р<0,05) (рис. 3).

□ число пациентов

Рис. 3. Продолжительность положительного эффекта лечения Не-Ые-лазером (п=17) по данным менискометрии.

После лечения нормализация высоты слезного мениска отмечена у 9 пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 6 пациентов из 18 (р<0,05). Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 8,86± 4,30 до 13,57 ± 2,15 с (р< 0,05).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии мягких тканей орбитальной области после лечения у всех пациентов отмечались нормализация микроциркуляторного кровообращения, исчезновение или уменьшение патологических признаков дисциркуляции (сосудистого спазма, рефлюксов, антеградного кровотока). Импрессионно-цитологическое исследование отпечатков конъюнктивы после лечения показало увеличение количества бокаловидных клеток, нормализацию их размеров, исчезновение признаков воспаления конъюнктивы.

По данным конфокальной биомикроскопии, после проведенного лечения отмечалось улучшение состояния эпителиального слоя роговицы, уменьшение количества десквамированных клеток, снижение количества активных кератоцитов в передних слоях стромы.

Во время процедур не выявлено ни одного осложнения или побочного действия. Повторный курс лазеростимуляции проведен 3 пациентам спустя 1-3 года после лечения.

Противопоказания к лазерной стимуляции общеизвестны, к ним относятся: доброкачественные новообразования и острые воспалительные процессы в зонах облучения, а также некоторые соматические состояния (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и индивидуальная непереносимость лазерного излучения.

Пациенты 3-й группы (15 больных) получали комбинированное лечение -облучение орбитальной области Не-Ые-лазером на фоне системного приема Трентала.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 8 пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 7 пациентов из 15 (р<0,05).

Продолжительность лечебного действия комбинированного физиотерапевтического и лекарственного методов лечения была индивидуальна и колебалась от 3 до 12 мес и в среднем составила 6,47 ± 3,68 мес (/?<0,05)(рис.4).

□ число пациентов

Рис. 4. Продолжительность положительного эффекта комбинированного лечения (Не-№-лазером и Тренталом) (п=15) по данным менискометрии.

В результате лечения отмечалось суммирование двух стимуляционных эффектов с положительным результатом у всех 15 (100 %)пациентов, что можно объяснить взаимным потенцированием действия каждого метода. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) определено от 7,71± 1,89 до 13,00 ± 2,31с (р < 0,05).

Во время лечения не отмечено ни одного осложнения или побочного действия.

Лечение пациентов 4-й группы (16 человек) заключалось в проведении стимуляции слезопродукции инъекциями на основе аутосыворотки.

При проведении инъекций стимуляционный эффект слезопродуцирующего аппарата начинался сразу же после первой лечебной процедуры. Субъективно это определялось пациентами как уменьшение индивидуальных проявлений гиполакримии. Эффект нарастал по мере продолжения лечения.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 11 пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 3 пациентов, значительная гиполакримия - у 2 пациентов (р<0,05).

При импрессионно-цитологическом исследовании после окончания лечения инъекционной биологической стимуляцией слезопродукции в отпечатках конъюнктивы отмечали увеличение числа бокаловидных желез, нормализация их размера, исчезновение признаков вторичного воспаления конъюнктивы .

При проведении конфокальной микроскопии после лечения инъекциями аутосыворотки отмечалось уменьшение выраженности десквамации переднего эпителия роговицы, уменьшение количества гиперрефлективных кератоцитов.

Положительный эффект от биологической стимуляции достигнут у всех 16 пациентов.

Продолжительность положительного эффекта от лечения инъекциями на основе аутосыворотки длилась от 1 до 12 мес и в среднем составила 4,91 ± 4,50 мес {р<0,05) (рис. 5).

□ число пациентов

Рис. 5. Продолжительность положительного эффекта лечения инъекциями на основе аутосыворотки (п=16) по данным менискометрии.

Осложнений при инъекционном методе стимуляции не наблюдалось.

Повторное лечение с помощью инъекций аутосыворотки проведено у 2 больных через 12 мес. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) выявлено от 9,67± 4,33 до 13,33 ± 1,92 с (р < 0,05).

Среди побочных явлений этого метода лечения следует сообщить о незначительных субконъюнктивальных кровоизлияниях, вызванных повреждением стенки кровеносного сосуда при выполнении процедуры, отечности и гиперемии кожи век в течение суток после инъекций из-за относительно большого объема вводимого раствора.

Противопоказаниями к проведению инъекций аутосыворотки являются синдром Шегрена (по данным комплексного иммунологического обследования) и тяжелое соматическое состояние больного.

Сравнительный анализ стимуляционных методов лечения гиполакримии

Результаты контроля проводимого лечения позволяют заключить, что все предложенные методы стимуляции оказались эффективными при лечении гиполакримии (рис. 6,7).

Лекарственная Физическая Комбинированный Биологическая

стимуляция стимуляция метод стимуляция

Ш среднее значение высоты слезного мениска до лечения, % Ш среднее значение высоты слезного мениска через 1 месяц после лечения, %

Рис. 6. Сравнение эффективности 4 методов лечения гиполакримии по высоте

слезного мениска.

38,7 ¡¡¡111

28,2 27,7 1

■ и |

\

\

л Лекарственная Физическая стимуляция Комбинированный метод Биологическая стимуляция__стимуляция

ЕЗ прирост высоты слезного мениска , %

Рисунок 7. Сравнение эффективности 4 методов лечения гиполакримии по среднему значению прироста высоты слезного мениска.

Самые высокие показатели увеличения высоты слезного мениска отмечены у пациентов 4-й группы (инъекционная стимуляция) - 47 %. Лекарственный и физический методы имеют приблизительно одинаковый уровень стимуляционного воздействия - по 28,2 и 27,7 % прироста слезы соответственно. Среднее положение занимает комбинированный метод стимуляции слезопродукции - 38,7 % прироста, что объясняется взаимным потенцированием двух методов (лекарственного и физического).

Современные средства лекарственной стимуляции регенерации роговицы ограничены, в связи с этим появление возможностей улучшения репаративных процессов в роговице за счет стимуляции нативной слезы приобретает особую актуальность. Улучшение состояния роговицы после физического и биологического методов лечения подтверждается не только субъективными ощущениями пациентов, но и данными конфокальной биомикроскопии.

Показаниями к лечению гиполакримиии при ССГ Тренталом и с помощью гелий-неонового лазера, а также их комбинацией является умеренная или значительная степень гиполакримии при сохранной рефлекторной слезопродукции. Назначение Трентала определяется индивидуальной переносимостью пациента (уровень АД, аллергические реакции, язвенная болезнь желудка и др.).

Стимуляция инъекциями трофической смеси на основе аутосыворотки показана пациентам с тяжелой степенью гиполакримии при отсутствии рефлекторной слезопродукции, что свидетельствует о глубоком истощении резервных возможностей придаточного аппарата глаза.

От заместительной терапии полностью отказались 83 (86,5 %) пациента, прошедших базисное и стимуляционное лечение. 13 (13,5 %) пациентов отметили необходимость в эпизодическом использовании (ослабленный режим) слезозамещающих препаратов. У 12 (12,5%) пациентов с частыми конъюнктивитами воспалительной и аллергической этиологии отмечалось исчезновение или значительное уменьшение количества рецидивов воспаления конъюнктивы.

Для выбора оптимального метода лечения больных с гиполакримией при ССГ предложен следующий алгоритм ведения больных.

Алгоритм диагностики и лечения больных с гиполакримией при ССГ.

1. Комплексное клинико-инструментальное обсследование 96 больных с гиполакримией при ССГ различной этиологии показало, что стимуляция слезопродукции является эффективным способом лечения в 92,7 % случаев (р < 0,05) случаев наблюдений. Положительный эффект лечения проявляется изменениями субъективных и объективных показателей состояния больных разной степени интенсивности.

2. Выявлено, что эффективными методами стимуляции продукции слезы при гиполакримии умеренной и значительной степени выраженности (63,5 % больных) являются медикаментозный (прием внутрь Пентоксифиллина) и физиотерапевтический (прямое или чрескожное облучение сводов конъюнктивы Не-Ые-лазером) способы лечения или их комбинация.

Для лечения тялселых форм гиполакримии (33,3 % больных) необходима более интенсивная стимуляция слезопродукции - инъекции трофической смеси на основе аутосыворотки, которые эффективны в 100 % случаев (р < 0, 05).

3. Доказано, что для всех методов стимуляции слезопродукции при наличии признаков дисфункции мейбомиевых желез базовым лечением является восстановление липидного слоя прекорнеальной пленки на основе применения лечения блефаропротекторных препаратов. Стабилизация липидного слоя достигнута у всех 69 (100 %) пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, отмечено увеличение показателей пробы Норна на 4, 54 ± 1,33 с (р < 0,05).

4. Определено, что положительный эффект при стимуляции базальной слезопродукции медикаметозным (Трентал) и физиотерапевтическим (Нс-Ке-лазер) способами, улучшающими регионарную микроциркуляцию, сохраняется до 3 мес.

5. Установлено, что наиболее интенсивное воздействие оказывает биологическая стимуляция секреции слезы с помощью инъекционной терапии на основе аутосыворотки, что подтверждается эффективностью лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений (до 12 мес).

6. Выявлено, что наиболее достоверными методами контроля проводимого лечения гиполакримии являются: менискометрия, импрессионная цитология и конфокальная биомикроскопия.

7. Определено, что информативными показателями эффективности методов стимуляционного лечения являются субъективные данные (уменьшение интенсивности заместительной терапии - 86,5 % больных, степени выраженности жалоб больных - 93 %) и объективные данные менискометрии (увеличение секреции слезы- 92,7%), а также увеличение числа бокаловидных желез в конъюнктиве при импрессионной цитологии и восстановление биоморфологии роговицы при конфокальной биомикроскопии.

8. Определены показания и противопоказания к стимуляции секреции слезы при разных формах ССГ. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, включающий определение степени выраженности гиполакримии, дисфункции мейбомиевых желез, последовательности проведения базового и индивидуального лечения различными методами стимуляции секреции слезы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современным и наиболее информативным методом диагностики дефицита слезы (гиполакримии) является менискометрия. Результаты пробы Ширмера I в 37 % наблюдений формируют ошибочные диагностические данные о степени гиполакримии.

2. Для определения патологического комплекса нарушений прекорнеальной пленки обязательным является проведение компрессионной пробы для выявления степени дисфункции мейбомиевых желез.

3. При выборе метода лечения гиполакримии в рамках лечебного алгоритма целесообразно использовать методы лечения, начиная от простых (неинвазивных) и продолжая более сложными (инъекции).

4. Наиболее быстрое появление положительного эффекта лечения гиполакримии отмечено при проведении физиотерапевтического лечения с помощью излучения Не-Хс-лазера, что позволяет рекомендовать его как подготовительный этап при вмешательствах на роговице (например, при эксимер-лазерной хирургии).

5. Возможность потенцирования эффекта лечения лекарственным и физиотерапевтическим методами расширяет показания к применению

неинвазивных методов лечения при значительной и тяжелой степени гиполакримии.

6. При выборе метода лечения гиполакримии необходимо учитывать психологические особенности пациентов и готовность их к выполнению инвазивных и неинвазивных методов лечения вне зависимости от степени выраженности гиполакримии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Тихомирова Т.Н., Матевосова Э.А. Возможности стимуляции слезопродукции.// В сб.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов.-М., 2005.-С.201-204.

2. Аветисов С. Э., Бородина Н. В., Сафонова Т. Н., Федоров А. А., Луцевич Е. Э., Матевосова Э. А., Маложен С. А. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме сухого глаза. Вестник офтальмологии.-2009.-№1.-С.52- 55.

3. Матевосова Э.А., Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н. Современные методы лечения синдрома «сухого» глаза. // Вестник офтальмологии- 2009 - Т. 125, № 3,-С. 55-59.

4. Луцевич Е.Э., Лабиди А., Матевосова Э.А. Опыт применения блефаропротекторной терапии у пациентов с гиполакримией при синдроме «сухого глаза».// Рефракционная хирургия и офтальмология-2009.-Т.9.-№1.-С. 43^48

5. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Матевосова Э.А. Способ лечения недостаточности базальной секреции слезы. Патент РФ 2340315.

6. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Матевосова Э.А.. Способ лазерстимуляции слезопродукции при синдроме «сухого» глаза. Положительное решение по заявке на выдачу патента на изобретение 1Ш 2008114912.

Список сокращений АД - артериальное давление

ССГ - синдром «сухого» глаза

Не-№-лазер - гелий неоновый лазер

Подписано в печать 16 сентября 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 110 экз.

Заказ № 180909241

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

 
 

Оглавление диссертации Матевосова, Элина Аркадьевна :: 2009 :: Москва

 
 

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Матевосова, Элина Аркадьевна, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза"

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Матевосова, Элина Аркадьевна