Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза

Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза - тема автореферата по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Матевосова, Элина Аркадьевна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза

На правах рукописи

Матевосова Элина Аркадьевна

ВОЗМОЖНОСТИ СТИМУЛЯЦИИ СЕКРЕЦИИ СЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ГИПОЛАКРИМИЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ «СУХОГО» ГЛАЗА.

(14.00.08 - глазные болезни)

- 1 ОКТ 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003478329

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Луцевич Екатерина Эммануиловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Полунин Геннадий Серафимович

доктор медицинских наук, доцент Колединцев Михаил Николаевич.

Ведущая организация:

ФГУ « Московский НИИ глазных болезней им. ГельмгольцаРосмедтехнологий».

Защита состоится «19» октября 2009г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан «18» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости синдромом «сухого» глаза (ССГ), особенно в молодом возрасте (Майчук Ю.Ф., 1999; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 2003; Полунин Г. С., 2004; Сафонова Т.Н. 2005; Луцевич Е.Э., 2005 ; Майчук Д.Ю., 2005; Murube J., 1996; Lemp М.А., 1992), что обусловливает актуальность диагностики и лечения данной патологии.

Гиполакримия - как дефицит слезы - является фактором риска развития тяжелых заболеваний роговицы и конъюнктивы, так как нестабильная слезная пленка нарушает сохранность метаболизма тканей переднего отрезка глаза и не защищает глазное яблоко от агрессивных факторов внешней среды (Бржеский В.В. и соавт.,2008; Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю.,2001; Полунин Г. С., 2004; Сафонова Т.Н., 1993; Сомов Е.Е., 1991; Holly F.J.2005).

Современные данные об эпидемиологии ССГ разноречивы из-за отсутствия единых международных диагностических стандартов. По результатам крупных исследований, проведенных Международным субкомитетом по эпидемиологии DEWS (Dry Eye Workshop) в 2007г., ССГ выявляется у 5 - 30% здоровых лиц старше 50 лет. Среди офтальмологических пациентов ССГ регистрируется у 12 -20 % в возрастной группе от 20 до 50 лет (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003).

Увеличение числа больных с гиполакримией связано также и с повышением уровня диагностики заболевания. Помимо общепризнанных тестовых методик Ширмера и Норна, в офтальмологии все чаше используется биометрия слезного мениска - простой, бесконтактный, скрининговый метод диагностики уровня слезопродукции (Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А., 1996; Луцевич Е.Э., Лабиди А., 2005).

Традиционные методы лечения разнообразны, но не всегда эффективны. Из консервативных средств используется в основном искусственные заменители слезы (Бржеский В В., Сомов ЕЕ., 2003 ; Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю., 2001; Lemp М. А.,1992). Данные препараты требуют многократной инсталляции на протяжении многих лет жизни пациента, а чаще пожизненно с высоким риском аллергизации пациентов. Искусственные заменители слезы лишь временно восполняют дефицит природной слезы, предохраняя роговицу от ксероза. Все любриканты лишены

свойств натуральной природной слезы и не могут активно поддерживать репаративные процессы переднего отрезка глаза.

Вопрос о возможности стимуляции базальной секреции слезы остается наименее изученным, а стимуляционное лечение ССГ - малораспространенным (Кес]к Т.,1993). Не определены эффективность различных методов, продолжительность и стабильность их положительного действия, возможные осложнения. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к стимуляции слезопродукции, которая является перспективным методом лечения гиполакримии.

Разработка новых лечебных методов при гиполакримии остро необходима для широкого и постоянно растущего контингента больных с ССГ.

Цель исследования - изучить эффективность и провести сравнительный анализ различных способов стимуляции секреции слезы. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность известных и разработать новые способы стимуляции слезопродукции.

2. Провести сравнительный анализ эффективности и продолжительности действия различных методов стимуляции слезы (лекарственного, физического, биологического).

3. Определить показания и противопоказания для различных способов стимуляции слезы при лечении больных с ССГ в зависимости от степени выраженности гиполакримии.

4. Определить методы контроля эффективности проводимого лечения у больных с гиполакримией при ССГ.

5. Определить дифференцированный подход в выборе метода лечения ССГ -создание алгоритма диагностики и лечения гиполакримии при «сухом» синдроме.

Научная новизна:

1. Доказана эффективность стимуляционных методов лечения в увеличении продукции слезы по данным менискометрии и в улучшении трофики тканей переднего отрезка глаза по результатам импрессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии.

2. Разработаны новые методы стимуляции слезопродукции.

3. Определена продолжительность положительного эффекта каждого метода стимуляции секреции слезы.

4. Проведен объективный контроль эффективности всех способов стимуляции слезы при лечении гиполакримии у больных ССГ.

5. Определены показания и противопоказания для разных способов лечения гиполакримии (лекарственная стимуляция Тренталом, физическая стимуляция с помощью гелий-неонового лазера и стимуляция при введении трофических смесей на основе аутосыворотки).

6. Разработан алгоритм диагностики и лечения гиполакримии при ССГ в зависимости от степени выраженности дефицита слезы. Практическая ценность:

1. Доказана возможность более физиологического увлажнения переднего отрезка глаза при стимуляции слезы по сравнению с заместительной терапией искусственными слезозаменителями.

2. Предложены методы стимуляции слезопродукции, положительно влияющие на трофику переднего отрезка глаза.

3. Предложена схема выбора метода лечения в зависимости от степени гиполакримии и состояния переднего отрезка глаза.

4. Доказана возможность улучшения качества жизни пациентов с гиполакримией при ССГ по снижению интенсивности заместительной терапии, числа аллергических и инфекционных конъюнктивитов. Положения, выносимые на защиту:

1. Все методы стимуляции слезопродукции, активно влияющие на микроциркуляцию тканей и их метаболизм в целом, являются эффективными в лечении гиполакримии.

2. Выполнение стимуляции продукции слезы проводится на основе выбора альтернативных методов в зависимости от степени гиполакримии по показателям высоты мениска слезного ручья.

3. Контроль эффективности стимуляционного лечения гиполакримии осуществляется комплексно по уровню слезопродукции и состоянию тканей переднего отрезка глаза.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику поликлинического отделения Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, а также в работу городской поликлиники № 157. Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на:

- конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» ( Москва, 2005).

- 9-th Congress of The International Society of Dacryology and Dry Eye (Istanbul- Turkey, 2008).

- заседании проблемной комиссии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова 06.07.09.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретение. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах, написана на русском языке, снабжена 30 рисунками, 13 таблицами, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (95 отечественных и 114 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 96 больных с наличием гиполакримии при различных формах ССГ. Все пациенты были распределены на 4 группы, которые соответствовали 4 методам стимуляционного лечения в зависимости от выраженности гиполакримии. Исследование проведено в Клинике глазных болезней объединения НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова совместно с научным сотрудником НИИ ГБ РАМН Т.Н.Сафоновой.

Все наблюдавшиеся больные были разделены на группы соответственно применяемому лечению:

в 1-й группе 47 (48,9 %) больным проводили лекарственную стимуляцию слезопродукции (Трентал per os);

во 2-й группе 18 (18,8 %) больным - физическую стимуляцию слезопродукции (с помощью гелий-неонового (He-Ne) терапевтического лазера);

в 3-й группе 15 (15,6 %) больным - комбинированную стимуляцию слезопродукции (физическую и лекарственную);

в 4-й группе 16 (16,7%) больным стимуляцию слезопродукции инъекциями трофической смеси на основе аутосыворотки.

Среди обследованных больных с двусторонним ССГ было 73 женщины и 23 мужчины. Возраст составил 19 - 83 года, средний возраст 50,66 ± 15,59 года. Диагностика ССГ и выраженность гиполакримии основывались на использовании традиционных офтальмологических (визо-, рефракто-, пери- и тонометрия, биомикро- и офтальмоскопия) и специальных методов исследования.

Первичным методом диагностики снижения продущии слезы во всех группах больных была менискометрия, которую дополняли тестом Ширмера I.

Состояние прекорнеальной пленки оценивали также при биомикроскопии липидного слоя, компрессионной пробе для определения дисфункции мейбомиевых желез, по пробе Норна.

Степень гиполакримии расценивали как умеренную, значительную и тяжелую. Степень дисфункции мейбомиевых желез классифицировали как легкую, значительную и тяжелую (по результатам компрессионной пробы).

Исследование слезопродукции было дополнено специальными методами оценки состояния переднего отрезка глаза: импрессионной цитологией (выполнено ведущим научным сотрудником канд. мед. наук A.A. Федоровым), конфокальной биомикроскопией (выполнено канд. мед. наук Н.В. Бородиной), лазерной допплеровской флоуметрией (выполнено на кафедре хирургии МГСУ им. Семашко канд. мед. наук В.В. Ивановым), термографией (выполнено в отделении офтальмоонкологии и радиологии НИИ им. Гельмгольца доктор, мед. наук О.Г.Пантелеевой).

Лечение больных с гиполакримией при ССГ

Всем пациентам (100 %) с гиполакримией при ССГ различной степени выраженности проводили стимуляцию продукции слезы для восстановления защитных и трофических свойств прекорнеальной пленки.

Всем больным с дисфункцией мейбомиевых желез (71,9 %) на фоне гиполакримии предварительно был назначен Блефарогель I или II (при демодекозном блефарите) за 2 нед до стимуляции как активная базисная терапия с целью восстановления протекторного липидного слоя. Основное (стимуляционное) лечение проводили на фоне блефаропротекторной терапии. Лечение дисфункции мейбомиевых желез нацелено на повышение защиты выработанной собственной слезы от испарения, т.е. на восстановление липидного слоя и повышение стабильности прекорнеальной пленки. Без данной протекции эффект стимулирующей терапии был бы значительно снижен, так как липидный слой является единственным защитным фактором.

В 1-ю группу вошли 47 пациентов с гиполакримией умеренной и значительной степени различной этиологии, получавшие медикаментозную терапию. Пациенты принимали Трентал рег оя по 100 мг 3 раза в день. Лечение проводили в течение 1,5-2 мес, оно было основано на принципе стимуляции продукции слезы на основе улучшения микроциркуляции, обеспечивающей трофику слезопродуцирующего аппарата. Заместительную терапию получали 32 пациента.

Во 2-ю группу вошли 18 больных с подтвержденным диагнозом умеренной и значительной гиполакримии при ССГ, которым был противопоказан Трентал из-за общей гипотонии (АД менее 110/60 мм рт. ст.) и аллергических реакций на препарат. Данным пациентам было проведено физиотерапевтическое лечение. Этиология гиполакримии также была различной. Заместительную терапию получали 18 больных.

Данной группе больных проводили физиотерапевтическое лечение с облучением верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов Не-Ые-лазером по двум методикам: I - прямое облучение верхнего конъюнктивального свода и II - транскутанное наружное облучение верхнего и нижнего конъюнктивальных

сводов (положительное решение по заявке на выдачу патента на изобретение RU 2008114912).

3-я группа включала 15 пациентов с гиполакримией значительной и тяжелой степени при ССГ различной этиологии, получавших комплексное лечение при сочетанном применении Трентала и He-Ne-лазера. Добавление Трентала стало необходимым у больных при низкой терапевтической эффективности курса лечения лазерным излучением, что подтверждалось отсутствием объективных изменений после лечения (высота слезного мениска не увеличивалась) и субъективных ощущений пациентов (их жалобы сохраняли прежнюю интенсивность). Заместительную терапию использовали 15 больных.

4-ю группу составили 16 больных со значительной и тяжелой степенью гиполакримии, прошедших стимуляционное лечение на основе аутосыворотки. Состояние переднего отрезка глаза характеризовалось наличием поверхностной кератопатии, вялой гиперемиией конъюнктивы, повышенной реактивностью сосудов бульбарной конъюнктивы, вязким и слизистым характером содержимого конъюнктивальной полости, утолщением и гиперемией краев век, выраженной дисфункцией мейбомиевых желез.

Все пациенты до лечения получали заместительную терапию (искусственная слеза).

Пациентам 4-й группы проводили инъекции трофической смеси на основе аутосыворотки (патентное изобретение RU 2340315).

Контролем эффективности стимуляционного лечения больных 4 групп служили: биометрия слезного мениска, тест Ширмера I, метод импрессионной цитологии конъюнктивы век, лазерная допплеровская флоуметрия и конфокальная биомикроскопия роговицы.

Статистическая обработка данных исследования.

Все данные, полученные в ходе обследования и лечения 96 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическую обработку результатов проводили, используя пакет программ Statistica 6.0.

Статистически достоверными различиями считали результаты с уровнем значимости меньше 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основной возрастной пик среди обследованных больных приходился на возраст 55 лет, что, вероятно, связано с общесоматическим статусом и наличием системных хронических заболеваний (иммунного, воспалительного, дистрофического, эндокринного и сосудистого характера).

Среди обследованных больных гиполакримия разной степени выраженности встречалась при ССГ различной этиологии: после перенесенного герпетического кератита, вирусного конъюнктивита, нарушения гормонального фона (климакс, перенесенная беременность, дефицит мужских половых гормонов), при длительных инсталляциях р-адреноблокаторов, фотоожогах, хронических блефаритах, при длительном ношении контактных линз, продолжительной работе за компьютером. Гиполакримию неустановленной этиологии наблюдали у 6 (6,25%) больных.

У 24 (25 %) пациентов наблюдался хронический блефароконъюнктивит, что доказывает ведущую этиологическую роль данной патологии. Второе место по распространенности (13,5 % больных) принадлежит воспалительным процессам: аденовирусным конъюнктивитам или герпетическим кератитам (их перенесли 13 человек). Третье место среди этиологических факторов занимает использование контактной коррекции (11 больных). Заболевания, ассоциированные со снижением продукции слезы (ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева), стоят на четвертом месте (10 человек).

Жалобы пациентов с ССГ были как специфическими для данной патологии, так и неспецифическими, которые на ранних этапах заболевания являлись причиной ошибочной диагностики и неправильной тактики лечения. У 64 (66,7 %) пациентов были жалобы на ощущение сухости и чувство инородного тела в глазах -54 (56,2 %) больных. Жалобы на слезотечение, выявленные у 60 (62,5%) пациентов были связаны с включением компенсаторной рефлекторной слезопродукции. Покраснение глаз у 24 больных (25 %) служило показателем раздражения переднего отрезка глаза, так как признаков острого конъюнктивита не было обнаружено ни в одном случае. Гиперемия может быть одной из основных «масок» ССГ. Наличие жалобы на слезотечение определяло необходимость проверки проходимости слезоотводящих путей. Промывание

слезных путей через нижние слезные канальцы раствором Фурацилина выполнено у 60 пациентов со слезотечением, рентгенологическое обследование с контрастированием слезоотводящих путей йодолиполом проведено у 1 пациента. Нарушений слезоотведения у пациентов обнаружено не было.

К неспецифическим жалобам пациентов были отнесены светобоязнь и блефароспазм, отмеченные у 19 (19,8 %) больных, а также жалобы на слизистое отделяемое из глаз у 8 (8,3 %) пациентов.

8 пациентов отмечали невозможность ношения контактных линз, которая проявлялась: чувством инородного тела и «сухости» в глазах, снижением остроты зрения в линзах (вследствие отека роговицы), присоединением инфекции с развитием конъюнктивитов и кератитов (у 3 больных). У всех пациентов с непереносимостью контактной коррекции была выявлена гиполакримия как основной признак ССГ.

При исследовании слезоиродукции методом биометрии высоты мениска слезного ручья (мепискометрия) были получены следующие результаты

Умеренная степень гиполакримии (до 2/3 высоты слезного мениска от нормы) отмечена в 7 (7,29 %) случаях, она характеризовалась начальными проявлениями дистрофических процессов в конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы по данным импрессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии. Данные пациенты использовали заместительную терапию периодически, при ухудшении состояния глаз или усилении субъективного дискомфорта в глазах.

Значительная (1/2 высоты нормального слезного мениска) степень гиполакримии выявлена у 54 (56,25%) пациентов с ССГ, при этом развивались негрубые ксеротические изменения как конъюнктивы, так и роговицы вплоть до поверхностных слоев стромы. Данные пациенты постоянно пользовались заместительной терапией.

В 32 (33,3%) случаях степень гиполакримии соответствовала тяжелой. Высота слезного мениска соотавила 1/3 от нормы и меньше (1/4 нормы или определялось отсутствие слезного мениска).

При биометрии слезного мениска выявлено 3 (3,1%) случая нормальной высоты слезного мениска, где нельзя полностью исключить рефлекторную секрецию слезы.

При проведении пробы Ширмера I получены следующие результаты, отличные от показателей менискометрии.

- умеренная степень гиполакримии (10-15 мм) выявленау 26 (27,08 %) больных;

- значительная (5-10 мм) - у 42 (43,75%) пациентов;

- тяжелая степень гиполакримии (< 5 мм) -у 14 (14,6%) обследуемых. Данные двух методов диагностики уровня слезопродукции расходятся в 37

% случаев, что объясняется включением рефлеторной слезопродукции при проведении пробы Ширмера I (рис. 1).

® биометрия слезного мениска □ тест Ширмера ! ( в мм)

Число пациентов

Норма Умеренное Значительное Тяжелое

снижение слезопродукции

Рис. 1. Сравнение двух методов исследования базальной слезопродукции (п=96).

Среди обследованных пациентов с гиполакримией при ССГ деструкция липидного слоя и дисфункция мейбомиевых желез были выявлены у 69 (71,9 %), из них: легкая степень дисфункции у 30 (43,5 %), значительная у 26 (37,7 %), тяжелая степень у 13 (18,8%).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии выявлены глубокие нарушения микроциркуляции у всех 17 обследованных больных, что определяет дисциркуляторную (гемодинамическую) природу гиполакримии как одну из самостоятельных причин развития ССГ.

При исследовании микроциркуляции орбитальной области до лечения определены изменения, характерные для ССГ. Основными типами нарушений микроциркуляции являлись спастический и застойный (венозный). Качество перфузионного кровотока по капиллярам ухудшалось в результате

дезорганизации работы сфинктеров капилляров и изменения перфузионного давления, что характеризовалось переполнением сосудов кровью, снижением эффективности перфузии, выраженными признаками венуло-венулярного рефлюкса, повышением тонуса артериол и спазмом вазомоторных элементов, повышением тонуса мелких сосудов, что приводило к явлениям ишемизации капилляров при сохраненной активности эндотелия. В глубоких слоях тканей также имел место венулярный застой, что сопровождалось снижением значений индекса эффективности микроциркуляции.

При проведении импрессионпой цитологии у пациентов с гиполакримией умеренной и значительной степени тяжести (22 больных) выявлены признаки дистрофии в конъюнктиве век и глазного яблока. Наблюдались измененные эпителиоциты конъюнктивы; отмечались расширение межклеточных границ, размытость контуров ядер, имел место клеточный плеоморфизм с признаками начинающейся кератинизации (превращения неороговевающих клеток в ороговевающие). Количество бокаловидных клеток было снижено до единичных в поле зрения вплоть до их полного исчезновения. На фоне снижения числа бокаловидных клеток были выявлены участки их заместительной гиперплазии на территории тарзальной конъюнктивы, что, видимо, связано с разными условиями кровоснабжения. На фоне дистрофии и повышенной десквамации эпителиальных клеток отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация пальпебральной конъюнктивы. Эти явления вместе с выраженным снижением количества бокаловидных клеток являлись ранними признаками развития ССГ.

Конфокальную микроскопию роговицы провели 9 пациентам с гиполакримией умеренной, значительной и тяжелой степени выраженности. У всех пациентов с ССГ обнаружили повышенную десквамацию поверхностных клеток эпителия, что сопровождалось резким уменьшением значения ядерно-цитоплазматического отношения за счет пикнотических изменений со стороны ядра. У 3 пациентов с ССГ в поверхностных слоях эпителия визуализировали светлые зигзагообразные линии с выраженной рефлективностью, что связано с повышенной вязкостью слезы, которая заполняла расширенные межклеточные пространства. У пациентов с умеренной степенью гиполакримии клетки базального слоя эпителия были практически

неотличимы от здоровых клеток. При усилении степени гиполакримии появлялись неравномерность рефлекса, отдельные бескпеточные зоны, свидетельствовавшие о нарушении его целостности и об истощении пролиферативной способности. Наиболее выраженный полиморфизм и деформацию базальных клеток, а также повышенное количество атрофированных и десквамирующихся эпителиоцитов обнаруживали у пациентов с тяжелой степенью гиполакримии при ССГ. При конфокальной микроскопии стромы роговицы выявлялись гиперрефлективные кератоциты, количество которых было прямо пропорционально тяжести клинических симптомов ССГ. При выраженной гиполакримии наблюдали резко повышенную рефлективность передних слоев стромы роговицы, стушеванность межпластинчатых границ, что, возможно, свидетельствовало о внутри- и межклеточном отеке. У пациентов с ССГ, диагностированным после перенесенного герпетического кератита, отмечали появление множественных мелких округлых образований с высокой отражательной способностью в передних и средних слоях стромы роговицы, что может являеться морфологическим эквивалентом участков склерозирования стромы как следствие хронического дистрофического процесса. Похожие единичные включения в строме наблюдали у пациентов с ССГ, длительное время пользовавшихся контактными линзами с низкой кислородопроницаемостью, способными вызвать хронический гипоксический процесс в роговице. При обычной биомикроскопии роговица была прозрачна.

Лечение пациентов 1-й группы (47 больных) включало прием Трентала по обычной терапевтической схеме и было направлено на усиление микроциркуляторной гемодинамики.

В начале лечения 2 пациента были вынуждены отказаться от приема Трентала из-за выраженных побочных явлений: головокружения, тошноты. У 1 пациента наблюдалась аллергическая реакция на препарат, которая проявлялась в виде сыпи, что послужило причиной отмены Трентала. В этих случаях больным было предложено физиотерапевтическое лечение.

Положительный эффект лекарственной стимуляции слезопродукции проявлялся на 7-14-й день регулярного приема препарата. Увеличение слезопродукции по показателям высоты слезного мениска наблюдалось у 87,23

% (41 человек из 47) пациентов. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) отмечено от 8,35 ± 4,15 до 13,00 ± 2,97с (р < 0,05).

Повторное проведение лечения препаратом выполнено у 4 пациентов для усиления полученного результата.

Продолжительность эффекта лечения колебалась у пациентов от 1 месяца до 2 лет, и в среднем составила 5,05 ± 5,93 мес (р<0,05) (рис. 2).

Шчисло пациентов

Рис. 2. Продолжительность положительного эффекта лечения Тренталом (п=41) по данным менискометрии.

Контроль эффективности лечения осуществляли по данным биометрии слезного мениска, тесту Ширмера I, показателям микроциркуляции, импрессионной цитологии. Исследование проводили непосредственно после курса лечения, через 2, 3, 6 мес, 1 и 2 года после лечения.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 17 пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 24 пациентов из 47 (р<0,05).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии орбитальной области в результате проводимого медикаментозного лечения отмечены значительное улучшение перфузии тканей и активности эндотелиальных клеток, нормализация тонуса вазомоторных элементов и сбалансированность микроциркуляции активными и пассивными механизмами регуляции. Застой в венулярном отделе микроциркуляторного русла уменьшился, в результате чего скорость перфузии тканей кровью возросла.

При проведении импрессионной цитологии выявлено уменьшение дистрофически измененных участков эпителия, повышение плотности бокаловидных клеток.

Осложнением лечения явилось появление признаков побочного системного воздействия препарата в 3 случаях, что было расценено как противопоказание

к применению данного метода стимуляции.

Лечение пациентов 2-й группы (18 больных) заключалось в использовании терапевтического действия излучения Не-№-лазера непосредственно на слезопродуцирующий аппарат для стимуляции его работы.

Положительный эффект наблюдался у 17 пациентов (из 18). Пациенты ощущали уменьшение субъективных проявлений ССГ. Положительный эффект наступил у 3 больных непосредственно после процедуры и длился около часа, а у остальных 14 человек после 5-6-й процедуры. Эффект субъективного улучшения нарастал по мере продолжения лечения. К концу 10-го сеанса положительная динамика наблюдалась у 17 больных во 2-й группе.

Продолжительность эффекта колебалась от 1 до 12 мес. и в среднем составила 5,28 ± 4,65 мес (р<0,05) (рис. 3).

□ число пациентов

Рис. 3. Продолжительность положительного эффекта лечения Не-Ые-лазером (п=17) по данным менискометрии.

После лечения нормализация высоты слезного мениска отмечена у 9 пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 6 пациентов из 18 (р<0,05). Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 8,86± 4,30 до 13,57 ± 2,15 с (р< 0,05).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии мягких тканей орбитальной области после лечения у всех пациентов отмечались нормализация микроциркуляторного кровообращения, исчезновение или уменьшение патологических признаков дисциркуляции (сосудистого спазма, рефлюксов, антеградного кровотока). Импрессионно-цитологическое исследование отпечатков конъюнктивы после лечения показало увеличение количества бокаловидных клеток, нормализацию их размеров, исчезновение признаков воспаления конъюнктивы.

По данным конфокальной биомикроскопии, после проведенного лечения отмечалось улучшение состояния эпителиального слоя роговицы, уменьшение количества десквамированных клеток, снижение количества активных кератоцитов в передних слоях стромы.

Во время процедур не выявлено ни одного осложнения или побочного действия. Повторный курс лазеростимуляции проведен 3 пациентам спустя 1-3 года после лечения.

Противопоказания к лазерной стимуляции общеизвестны, к ним относятся: доброкачественные новообразования и острые воспалительные процессы в зонах облучения, а также некоторые соматические состояния (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и индивидуальная непереносимость лазерного излучения.

Пациенты 3-й группы (15 больных) получали комбинированное лечение -облучение орбитальной области Не-Ые-лазером на фоне системного приема Трентала.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 8 пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 7 пациентов из 15 (р<0,05).

Продолжительность лечебного действия комбинированного физиотерапевтического и лекарственного методов лечения была индивидуальна и колебалась от 3 до 12 мес и в среднем составила 6,47 ± 3,68 мес (/?<0,05)(рис.4).

□ число пациентов

Рис. 4. Продолжительность положительного эффекта комбинированного лечения (Не-№-лазером и Тренталом) (п=15) по данным менискометрии.

В результате лечения отмечалось суммирование двух стимуляционных эффектов с положительным результатом у всех 15 (100 %)пациентов, что можно объяснить взаимным потенцированием действия каждого метода. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) определено от 7,71± 1,89 до 13,00 ± 2,31с (р < 0,05).

Во время лечения не отмечено ни одного осложнения или побочного действия.

Лечение пациентов 4-й группы (16 человек) заключалось в проведении стимуляции слезопродукции инъекциями на основе аутосыворотки.

При проведении инъекций стимуляционный эффект слезопродуцирующего аппарата начинался сразу же после первой лечебной процедуры. Субъективно это определялось пациентами как уменьшение индивидуальных проявлений гиполакримии. Эффект нарастал по мере продолжения лечения.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 11 пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 3 пациентов, значительная гиполакримия - у 2 пациентов (р<0,05).

При импрессионно-цитологическом исследовании после окончания лечения инъекционной биологической стимуляцией слезопродукции в отпечатках конъюнктивы отмечали увеличение числа бокаловидных желез, нормализация их размера, исчезновение признаков вторичного воспаления конъюнктивы .

При проведении конфокальной микроскопии после лечения инъекциями аутосыворотки отмечалось уменьшение выраженности десквамации переднего эпителия роговицы, уменьшение количества гиперрефлективных кератоцитов.

Положительный эффект от биологической стимуляции достигнут у всех 16 пациентов.

Продолжительность положительного эффекта от лечения инъекциями на основе аутосыворотки длилась от 1 до 12 мес и в среднем составила 4,91 ± 4,50 мес {р<0,05) (рис. 5).

□ число пациентов

Рис. 5. Продолжительность положительного эффекта лечения инъекциями на основе аутосыворотки (п=16) по данным менискометрии.

Осложнений при инъекционном методе стимуляции не наблюдалось.

Повторное лечение с помощью инъекций аутосыворотки проведено у 2 больных через 12 мес. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) выявлено от 9,67± 4,33 до 13,33 ± 1,92 с (р < 0,05).

Среди побочных явлений этого метода лечения следует сообщить о незначительных субконъюнктивальных кровоизлияниях, вызванных повреждением стенки кровеносного сосуда при выполнении процедуры, отечности и гиперемии кожи век в течение суток после инъекций из-за относительно большого объема вводимого раствора.

Противопоказаниями к проведению инъекций аутосыворотки являются синдром Шегрена (по данным комплексного иммунологического обследования) и тяжелое соматическое состояние больного.

Сравнительный анализ стимуляционных методов лечения гиполакримии

Результаты контроля проводимого лечения позволяют заключить, что все предложенные методы стимуляции оказались эффективными при лечении гиполакримии (рис. 6,7).

Лекарственная Физическая Комбинированный Биологическая

стимуляция стимуляция метод стимуляция

Ш среднее значение высоты слезного мениска до лечения, % Ш среднее значение высоты слезного мениска через 1 месяц после лечения, %

Рис. 6. Сравнение эффективности 4 методов лечения гиполакримии по высоте

слезного мениска.

38,7 ¡¡¡111

28,2 27,7 1

■ и |

\

\

л Лекарственная Физическая стимуляция Комбинированный метод Биологическая стимуляция__стимуляция

ЕЗ прирост высоты слезного мениска , %

Рисунок 7. Сравнение эффективности 4 методов лечения гиполакримии по среднему значению прироста высоты слезного мениска.

Самые высокие показатели увеличения высоты слезного мениска отмечены у пациентов 4-й группы (инъекционная стимуляция) - 47 %. Лекарственный и физический методы имеют приблизительно одинаковый уровень стимуляционного воздействия - по 28,2 и 27,7 % прироста слезы соответственно. Среднее положение занимает комбинированный метод стимуляции слезопродукции - 38,7 % прироста, что объясняется взаимным потенцированием двух методов (лекарственного и физического).

Современные средства лекарственной стимуляции регенерации роговицы ограничены, в связи с этим появление возможностей улучшения репаративных процессов в роговице за счет стимуляции нативной слезы приобретает особую актуальность. Улучшение состояния роговицы после физического и биологического методов лечения подтверждается не только субъективными ощущениями пациентов, но и данными конфокальной биомикроскопии.

Показаниями к лечению гиполакримиии при ССГ Тренталом и с помощью гелий-неонового лазера, а также их комбинацией является умеренная или значительная степень гиполакримии при сохранной рефлекторной слезопродукции. Назначение Трентала определяется индивидуальной переносимостью пациента (уровень АД, аллергические реакции, язвенная болезнь желудка и др.).

Стимуляция инъекциями трофической смеси на основе аутосыворотки показана пациентам с тяжелой степенью гиполакримии при отсутствии рефлекторной слезопродукции, что свидетельствует о глубоком истощении резервных возможностей придаточного аппарата глаза.

От заместительной терапии полностью отказались 83 (86,5 %) пациента, прошедших базисное и стимуляционное лечение. 13 (13,5 %) пациентов отметили необходимость в эпизодическом использовании (ослабленный режим) слезозамещающих препаратов. У 12 (12,5%) пациентов с частыми конъюнктивитами воспалительной и аллергической этиологии отмечалось исчезновение или значительное уменьшение количества рецидивов воспаления конъюнктивы.

Для выбора оптимального метода лечения больных с гиполакримией при ССГ предложен следующий алгоритм ведения больных.

Алгоритм диагностики и лечения больных с гиполакримией при ССГ.

1. Комплексное клинико-инструментальное обсследование 96 больных с гиполакримией при ССГ различной этиологии показало, что стимуляция слезопродукции является эффективным способом лечения в 92,7 % случаев (р < 0,05) случаев наблюдений. Положительный эффект лечения проявляется изменениями субъективных и объективных показателей состояния больных разной степени интенсивности.

2. Выявлено, что эффективными методами стимуляции продукции слезы при гиполакримии умеренной и значительной степени выраженности (63,5 % больных) являются медикаментозный (прием внутрь Пентоксифиллина) и физиотерапевтический (прямое или чрескожное облучение сводов конъюнктивы Не-Ые-лазером) способы лечения или их комбинация.

Для лечения тялселых форм гиполакримии (33,3 % больных) необходима более интенсивная стимуляция слезопродукции - инъекции трофической смеси на основе аутосыворотки, которые эффективны в 100 % случаев (р < 0, 05).

3. Доказано, что для всех методов стимуляции слезопродукции при наличии признаков дисфункции мейбомиевых желез базовым лечением является восстановление липидного слоя прекорнеальной пленки на основе применения лечения блефаропротекторных препаратов. Стабилизация липидного слоя достигнута у всех 69 (100 %) пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, отмечено увеличение показателей пробы Норна на 4, 54 ± 1,33 с (р < 0,05).

4. Определено, что положительный эффект при стимуляции базальной слезопродукции медикаметозным (Трентал) и физиотерапевтическим (Нс-Ке-лазер) способами, улучшающими регионарную микроциркуляцию, сохраняется до 3 мес.

5. Установлено, что наиболее интенсивное воздействие оказывает биологическая стимуляция секреции слезы с помощью инъекционной терапии на основе аутосыворотки, что подтверждается эффективностью лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений (до 12 мес).

6. Выявлено, что наиболее достоверными методами контроля проводимого лечения гиполакримии являются: менискометрия, импрессионная цитология и конфокальная биомикроскопия.

7. Определено, что информативными показателями эффективности методов стимуляционного лечения являются субъективные данные (уменьшение интенсивности заместительной терапии - 86,5 % больных, степени выраженности жалоб больных - 93 %) и объективные данные менискометрии (увеличение секреции слезы- 92,7%), а также увеличение числа бокаловидных желез в конъюнктиве при импрессионной цитологии и восстановление биоморфологии роговицы при конфокальной биомикроскопии.

8. Определены показания и противопоказания к стимуляции секреции слезы при разных формах ССГ. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, включающий определение степени выраженности гиполакримии, дисфункции мейбомиевых желез, последовательности проведения базового и индивидуального лечения различными методами стимуляции секреции слезы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современным и наиболее информативным методом диагностики дефицита слезы (гиполакримии) является менискометрия. Результаты пробы Ширмера I в 37 % наблюдений формируют ошибочные диагностические данные о степени гиполакримии.

2. Для определения патологического комплекса нарушений прекорнеальной пленки обязательным является проведение компрессионной пробы для выявления степени дисфункции мейбомиевых желез.

3. При выборе метода лечения гиполакримии в рамках лечебного алгоритма целесообразно использовать методы лечения, начиная от простых (неинвазивных) и продолжая более сложными (инъекции).

4. Наиболее быстрое появление положительного эффекта лечения гиполакримии отмечено при проведении физиотерапевтического лечения с помощью излучения Не-Хс-лазера, что позволяет рекомендовать его как подготовительный этап при вмешательствах на роговице (например, при эксимер-лазерной хирургии).

5. Возможность потенцирования эффекта лечения лекарственным и физиотерапевтическим методами расширяет показания к применению

неинвазивных методов лечения при значительной и тяжелой степени гиполакримии.

6. При выборе метода лечения гиполакримии необходимо учитывать психологические особенности пациентов и готовность их к выполнению инвазивных и неинвазивных методов лечения вне зависимости от степени выраженности гиполакримии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Тихомирова Т.Н., Матевосова Э.А. Возможности стимуляции слезопродукции.// В сб.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов.-М., 2005.-С.201-204.

2. Аветисов С. Э., Бородина Н. В., Сафонова Т. Н., Федоров А. А., Луцевич Е. Э., Матевосова Э. А., Маложен С. А. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме сухого глаза. Вестник офтальмологии.-2009.-№1.-С.52- 55.

3. Матевосова Э.А., Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н. Современные методы лечения синдрома «сухого» глаза. // Вестник офтальмологии- 2009 - Т. 125, № 3,-С. 55-59.

4. Луцевич Е.Э., Лабиди А., Матевосова Э.А. Опыт применения блефаропротекторной терапии у пациентов с гиполакримией при синдроме «сухого глаза».// Рефракционная хирургия и офтальмология-2009.-Т.9.-№1.-С. 43^48

5. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Матевосова Э.А. Способ лечения недостаточности базальной секреции слезы. Патент РФ 2340315.

6. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Матевосова Э.А.. Способ лазерстимуляции слезопродукции при синдроме «сухого» глаза. Положительное решение по заявке на выдачу патента на изобретение 1Ш 2008114912.

Список сокращений АД - артериальное давление

ССГ - синдром «сухого» глаза

Не-№-лазер - гелий неоновый лазер

Подписано в печать 16 сентября 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 110 экз.

Заказ № 180909241

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

 
 

Оглавление диссертации Матевосова, Элина Аркадьевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные способы консервативной терапии синдрома «сухого» глаза.

1.2. Хирургические методы лечения синдрома «сухого» глаза.

1.3. Дополнительные методы лечения больных с синдромом «сухого» глаза.

1.4. Стимуляция слезопродукции при синдроме «сухого» глаза.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Офтальмоскопические методы диагностики.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.4. Лечение больных с синдромом «сухого» глаза (рапределение по группам).

2.4.1. Лекарственная стимуляция слезопродукции у пациентов I группы.

2.4.2. Физическая стимуляция слезопродукции у пациентов II группы.

2.4.3. Комбинированный метод стимуляции слезопродукции у пациентов III группы.

2.4.4. Стимуляция слезопродукции инъекциями на основе аутосыворотки у пациентов IV группы.

2.5. Контроль эффективности лечения.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Исходное состояние больных.

3.1.1. Жалобы пациентов с синдромом «сухого» глаза.

3.1.2. Оценка уровня базальной слезопродукции.

3.1.3. Определение состояния липидного слоя у пациентов с гиполакримией.

3.1.4. Исследование состояния микроциркуляции у пациентов с гиполакримией.

3.1.5. Результаты импрессионно-цитологического исследования пациентов с гиполакримией.

3.1.6. Результаты конфокальной микроскопии у пациентов с гиполакримией.

3.2. Лечение пациентов с синдромом «сухого» глаза.

3.2.1. Лечение гиполакримиии лекарственным методом стимуляции слезопродукции.

3.2.2. Лечение гиполакримиии физическим методом стимуляции слезопродукции.

3.2.3.Лечение гиполакримиии комбинированным методом стимуляции слезопродукции.

3.2.4. Лечение гиполакримиии инъекциями на основе аутосыворотки.

3.3. Сравнительный анализ стимуляционных методов лечения гиполакримии.

 
 

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Матевосова, Элина Аркадьевна, автореферат

Актуальность исследования.

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости синдромом «сухого» глаза (ССГ), особенно в молодом возрасте [90], что обуславливает актуальность диагностики и лечения данной патологии. Симптомы гиполакримии, связанные с ксеротическими и дистрофическими изменениями переднего отрезка глаза, довольно тягостны, снижают качество жизни пациентов и служат причиной снижения работоспособности, а зачастую, и к вынужденной смене профессии.

Помимо дискомфорта, гиполакримия является фактором риска развития тяжелых заболеваний роговицы и конъюнктивы, так как нестабильная и тонкая слезная пленка не способна выполнять свои важнейшие функции: защитную и трофическую, а следовательно, полноценно защищать глазное яблоко от вредных факторов внешней среды.

Современные литературные данные об эпидемиологии ССГ разноречивы из-за отсутствия единых международных диагностических критериев оценки, а так же из-за разницы в распространенности болезни в различных возрастных группах населения. По результатам крупных исследований, проведенных Субкомитетом по Эпидемиологии DEWS (Dry Eye Workshop) 2007 распространенность «сухого» синдрома колеблется от 5% до 30% у лиц старше 50 лет. Причем, тяжелых и особо тяжелых форм заболевания меньше - около 5 %, а легких и средней тяжести больше - около 30% [173].

В возрастной группе от 20 до 50 лет ССГ выявляется у 12 - 20 % офтальмологических пациентов. [7,90]. У части из них, состояние дефицита слезы, не вызывает «активных» жалоб и клинических проявлений [73], (скрыто протекающий ССГ), что также не позволяет оценить истинные масштабы распространенности болезни. Увеличение числа больных с гиполакримией связано также и с повышением уровня диагностики заболевания. Помимо общепризнанных, контактных тестовых методик Ширмера и Норна, офтальмологи все чаше прибегают к биометрии слезного мениска - простому, быстрому, бесконтактному, скрининговому методу диагностики.

ССГ развивается при ряде заболеваний, как глаз, так и всего организма. Наиболее изученными и тяжелыми по течению являются синдром и болезнь Шегрена [182]. Среди местных причин развития гиполакримии могут быть применение лекарственных препаратов — глазных капель ф-блокаторы, стероидные препараты, анестетики), а также ношение контактных линз. Дефицит слезы может возникнуть после перенесенного герпетического кератита, вирусного конъюнктивита, фотоожогов, при нарушениях гормонального фона (климакс, беременность, дефицит мужских половых гормонов), хроническом блефарите, вследствие длительной работы за компьютером («офисный и мониторный синдром»).

Звенья патогенеза ССГ до конца остаются не ясными, что порой вызывает сложность дифференциальной диагностики гиполакримии. Покраснение глазных яблок, как один из симптомов ССГ, зачастую оценивается врачом как проявление инфекционно-воспалительного процесса, что влечет назначение средств (антибиотиков, стероидных препаратов), усугубляющих состояние переднего отрезка глаза и прогрессирование «сухого» синдрома.

Традиционные методы лечения очень разнообразны, но не всегда эффективны. Из консервативных средств, как правило, используются искусственные слезы, призванные замещать нативную слезную пленку. Данные препараты требуют многократной инсталляции на протяжении многих лет жизни пациента, а чаще пожизненно. Хирургические методы лечения данного синдрома ограничены и направлены на сокращение оттока слезы из конъюнктивальной полости, уменьшение размера глазной щели либо основаны на пересадке других желез. Вопрос о возможности стимуляции базальной секреции слезы, остается наименее изученным и находится на начальном этапе [36]. Не определены эффективность каждого из способов, продолжительность и стабильность положительного эффекта, возможные осложнения. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к стимуляции. Нет сравнительного анализа разных методов. Стимуляция природной слезопродукции является перспективным методом лечения гиполакримии, так как искусственные заменители слезы лишь временно восполняют ее дефицит, предохраняя роговицу от ксероза. Но, все же, любриканты лишены свойств натуральной природной слезы и могут вызывать аллергизацию тканей глаза.

Улучшение слезопрдукции необходимо для сохранения здорового статуса переднего отрезка глаза. Стимуляция выработки природной слезы -фактор профилактики широкого спектра заболеваний коньюнктивы и роговицы, устранение мучительного дискомфорта в глазах, усиление процессов регенерации при хронических дистрофических заболеваниях.

Таким образом, синдром «сухого» глаза является серьезной проблемой здравоохранения, которая, несомненно, будет усугубляться в будущем в результате старения населения и современных достижений научно-технического прогресса, в связи с чем, разработка новых лечебных методов при гиполакримии остро необходима для широкого и постоянно растущего контингента больных с ССГ.

Цель исследования - изучить эффективность и провести сравнительный анализ различных способов стимуляции секреции слезы. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность известных и разработать новые способы стимуляции слезопродукции.

2. Провести сравнительный анализ эффективности и продолжительности действия различных методов стимуляции слезы (лекарственного, физического, на основе аутосыворотки).

3. Определить показания и противопоказания для различных способов стимуляции слезы при лечении больных с ССГ в зависимости от степени выраженности гиполакримии.

4. Определить методы контроля эффективности проводимого лечения у больных с гиполакримией при ССГ.

5. Определить дифференцированный подход в выборе метода лечения ССГ - создание алгоритма диагностики и лечения гиполакримии при «сухом» синдроме.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все методы стимуляции, активно влияющие на микроциркуляцию тканей и их метаболизм в целом, являются эффективными для стимуляции слезопродукции.

2. Выполнение стимуляции продукции слезы проводится на основе выбора альтернативных методов в зависимости от степени гиполакримии по показателям высоты мениска слезного ручья.

3. Контроль эффективности стимуляционного лечения гиполакримии осуществляется комплексно по уровню слезопродукции и состоянию тканей переднего отрезка глаза.

Научная новизна:

1. Доказана эффективность стимуляционных методов лечения в увеличении продукции слезы по данным менискометрии и в улучшении трофики тканей переднего отрезка глаза по результатам импрессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии.

2. Разработаны новые методы стимуляции слезопродукции.

3. Определена продолжительность положительного эффекта каждого метода стимуляции секреции слезы.

4. Проведен объективный контроль эффективности всех способов стимуляции слезы при лечении гиполакримии у больных ССГ.

5. Определены показания и противопоказания для разных способов лечения гиполакримии (лекарственная стимуляция Тренталом, физическая стимуляция с помощью гелий-неонового лазера и стимуляция при введении трофических смесей на основе аутосыворотки).

6. Разработан алгоритм диагностики и лечения гиполакримии при ССГ в зависимости от степени выраженности дефицита слезы.

Практическая ценность:

1. Доказана возможность более физиологического увлажнения переднего отрезка глаза при стимуляции слезы по сравнению с заместительной терапией искусственными слезозаменителями.

2. Предложены методы стимуляции слезопродукции, положительно влияющие на трофику переднего отрезка глаза.

3. Предложена схема выбора метода лечения в зависимости от степени гиполакримии и состояния переднего отрезка глаза.

4. Доказана возможность улучшения качества жизни пациентов с гиполакримией при ССГ по снижению интенсивности заместительной терапии, числа аллергических и инфекционных конъюнктивитов.

Диссертация изложена на 129 страницах, написана на русском языке, снабжена 30 рисунками, 13 таблицами, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (87 отечественных и 116 зарубежных авторов).

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на:

- конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» (г. Москва, 2005).

- 9-th Congress of The International Society of Dacryology and Dry Eye

Istanbul- Turkey, 2008). - заседании проблемной комиссии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова 06.07.09.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику поликлинического отделения Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук, в работу городской поликлиники № 157.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретение.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме "сухого" глаза"

1. Комплексное клинико-инструментальное обсследование 96 больных с гиполакрнмией при ССГ различной этиологии показало, что стимуляция слезопродукции является эффективным способом лечения в 92,7 % случаев наблюдений (р < 0,05). Положительный эффект лечения проявляется изменениями субъективных и объективных показателей состояния больных разной степени интенсивности.

2. Выявлено, что эффективными методами стимуляции продукции слезы при гиполакримии умеренной и значительной степени выраженности (63,5 % больных) являются медикаментозный (прием внутрь Пентоксифиллина) и физиотерапевтический (прямое или чрескожное облучение сводов конъюнктивы Не-Ые-лазером) способы лечения или их комбинация.

Для лечения тяжелых форм гиполакримии (33,3 % больных) необходима более интенсивная стимуляция слезопродукции — инъекции трофической смеси на основе аутосыворотки, которые эффективны в 100% случаев (р< 0, 05).

3. Доказано, что для всех методов стимуляции слезопродукции при наличии признаков дисфункции мейбомиевых желез базовым лечением является восстановление липидного слоя прекорнеальной пленки на основе применения лечения блефаропротекторных препаратов. Стабилизация липидного слоя достигнута у всех 69 (100 %) пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, отмечено увеличение показателей пробы Норна на 4,54 ± 1,33 с (р< 0,05).

4. Определено, что положительный эффект при стимуляции базальной слезопродукции медикаметозным (Трентал) и физиотерапевтическим (Не-Ne- лазер) способами, улучшающими регионарную микроциркуляцию, сохраняется до 3 месяцев.

5. Установлено, что наиболее интенсивное воздействие оказывает биологическая стимуляция секреции слезы с помощью инъекционной терапии на основе аутосыворотки, что подтверждается эффективностью лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений (до 12 мес).

6. Выявлено, что наиболее достоверными методами контроля проводимого лечения гиполакримии являются: менискометрия, импрессионная цитология и конфокальная биомикроскопия.

7. Определено, что информативными показателями эффективности методов стимуляционного лечения являются субъективные данные (уменьшение интенсивности заместительной терапии — 86,5 % больных, степени выраженности жалоб больных — 93 %) и объективные данные менискометрии (увеличение секреции слезы— 92,7%), а также увеличение числа бокаловидных желез в конъюнктиве при импрессионной цитологии и восстановление биоморфологии роговицы при конфокальной биомикроскопии.

8. Определены показания и противопоказания к стимуляции секреции слезы при разных формах ССГ. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, включающий определение степени выраженности гиполакримии, дисфункции мейбомиевых желез, последовательности проведения базового и индивидуального лечения различными методами стимуляции секреции слезы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современным и наиболее информативным методом диагностики дефицита слезы (гиполакримии) является менискометрия. Результаты пробы Ширмера I в 37 % наблюдений формируют ошибочные диагностические данные о степени гиполакримии.

2. Для определения патологического комплекса нарушений прекорнеальной пленки обязательным является проведение компрессионной пробы для выявления степени дисфункции мейбомиевых желез.

3. При выборе метода лечения гиполакримии в рамках лечебного алгоритма целесообразно использовать методы лечения, начиная от простых (неинвазивных) и продолжая более сложными (инъекции).

4. Наиболее быстрое появление положительного эффекта лечения гиполакримии отмечено при проведении физиотерапевтического лечения с помощью излучения Не-Ые-лазера, что позволяет рекомендовать его как подготовительный этап при вмешательствах на роговице (например, при эксимер-лазерной хирургии).

5. Возможность потенцирования эффекта лечения лекарственным и физиотерапевтическим методами расширяет показания к применению неинвазивных методов лечения при значительной и тяжелой степени гиполакримии.

При выборе метода лечения гиполакримии необходимо учитывать психологические особенности пациентов и готовность их к выполнению инвазивных и неинвазивных методов лечения вне зависимости от степени выраженности гиполакримии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Матевосова, Элина Аркадьевна

1. Агабабова Э.Р., Астепенко М.Г., Беневоленская Л.И. и др. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней (1985) // Ревматология 1986.-N.1- С.59-65.

2. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Ларионов Е.В., Озорнина О.С. Клинический опыт применения препаратов на основе сульфатированных гликозаминогликанов // Глаукома. М.- 2008. -№ 3.- С. 25-28.

3. Бистервелд О.Р. Влияние глазного геля «Видисик» на функции слезных желез при лечении сухого кератоконъюнктивита // Синдром «сухого глаза».- 2002.-№ 2.- С. 15-17.

4. Бржеский В.В., Ефимова Е.Л., Калинина И.В., Журова С.Г. Основные направления комплексного лечения синдрома «сухого глаза», осложненного язвой роговицы // Офтальмологические ведомости Т. 1. № 1. 2008 г. С.13-17.

5. Бржеский В.В., Прозорная Л.П. Новый препарат «искусственной слезы» Офтолик в лечении больных с синдромом «сухого глаза» различного генеза // Офтальмологические ведомости.-2009.-Т 2.-№1.-С.63-68.

6. Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Садовникова Н.Н. Новый препарат искусственной слезы Оксиал в лечении больных с синдромом «сухого глаза» // Русский медицинский журнал- 2006 .- Т. 7.- № 4.- С.151-154.

7. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (клиника, диагностика, лечение) // Сантк-Петербург- 2003.- С.-87, С.-92.

8. Бровкина А.Ф. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринной офтальмопатии // Вестник Российской Академии медицинских наук. -2003. № 5. - С.52-54.

9. Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия с применением матричных импульсных лазеров. М.: ТОО «Фирма «Техника», 1996. — 118 с.

10. Ю.Васильев В.И. Клинико-иммунологические нарушения при болезни Шегрена // Автореферат, дисс. к.м.н. -М.,1980-24 с.

11. П.Глушков К.С., Камчатнов П.Р. и соавт. // Здоров'я Украши. 2008. №12/1.0.38-39.

12. Джафарли Т.Б., Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза» после Lasik: особенности, лечение, профилактика // Синдром «сухого глаза».- 2002.-№2.-С.9-10.

13. Диденко Е.В., Батманов Ю.Е. Лечение язв роговицы с использованием силикон гидрогелевых контактных линз пролонгированного ношения // Сборник научных статей «Федоровские чтения- 2008». -М.-2008.- С.40.

14. Дмитриев А.А. Гемосорбция в комплексном лечении системных ревматических и близких к ним заболеваний. Автореф. дисс. д.м.н. — М.,1984-35 с.

15. Дрожжина Г.И. Трансплантация амниотической мембраны у больных с патологией роговицы // Всеукраинская научная конференция «Успехи и перспективы развития криобиологии и криомедицины». Харьков.- 2001.-С.ЗО, 130-131.

16. Егоров А.Е., Егорова Г.Б. Новый препарат исскуственной слезы пролонгированного действия «офтагель» для коррекции синдрома сухого глаза // Русский медицинский журнал- 2001.- Т. 2.- №3. Раздел Клиническая офтальмология. С. 123-124.

17. Егоров Е.А., Калинин Н.И., Киясов А.П. Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы // Вестник офтальмологии-1999.-Т. 115.-№6.- С. 13-15.

18. Животовский JI.Д., Николаев Л.А., Плотников А.И. Определение уровня средних молекул при оценке эффективности квантовой гемотерапии при увеитах . Вестник офтальмологии- 1990.-N.4.-C. 56-59.

19. Забегайло А.О. Современные возможности профилактики и блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» демадекозной этиологии // Диссканд. мед. наук.- М., 2009. -141 с.

20. Забегайло А.О., Полунин Г.С., Полунина Е. Г., Каспарова Евг. А. Современные представления о блефароконъюнктивальной форме синдрома «сухого» глаза // Вестник офтальмологии- 2007.-N.2.-C. 45-49.

21. Казарян Э.Э. Полунина Е.Г. Исследование слезопродукции и состояния слезной пленки при работе с различными типами мониторов видеодисплейных терминалов // Тезисы докладов юбилейного симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии». М., 2003.- С. 369-370.

22. Каспаров А.А., Полунина Е.Г. Транзиторный синдром «сухого глаза» после послойной и сквозной кератопластики // В сб.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов.- М., 2005.-С. 114-120.

23. Каспаров А.А., Полунина Е.Г. Эффективность пролонгированного слезозаменителя «Офтагель» при транзиторном синдроме «сухого» глаза после кератопластики // Рефракционная хирургия и офтальмология.-2002.-Т.2.-№1.- С.50-53.

24. Качалина Г.Ф., Пахомова A.JL, Захарова И.А., Белодедова О.А. ХИЛО-КОМОД- средство профилактики и лечения транзиторного синдрома «сухого глаза» после фоторефракционных операций // Новое в офтальмологии. 2005. - № 3.- С. 39-40.

25. Кашникова О.А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии // Автореф. дисс.к.м.н.- М.,- 2000.-21с.

26. Киваев А.А., Лапина Л.А. Осложнения и их предупреждение при применении мягких контактных линз //Глаз.-1998.-N 2.- С. 12-14.

27. Коган Б.М. Применение импульсного электромагнитного поля для лечения сухого кератоконъюнктивита // Автореф. дис. канд. мед. наук -О., 1999. 16 с. -укр.

28. Колединцев М.Н. //Клинико-экспериментальная разработка системы скринингового анализа слезной жидкости для диагностики, прогноза и контроля эффективности проводимого лечения при различных формах патологии глаз // Автореф. дисс. д.м.н.- Москва, 2005г.

29. Краснов М.М., Разумова И.Ю., Евсеев Н.Г., Полунин Г.С. Гемосорбция при лечении аутоиммунных заболеваний глаз // Вестник офтальмологии-1987.-N.5.-С. 48-49.

30. Кугоева Е.Э. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбитыи век как структур придаточного аппарата глаза // Диссдокт. мед.наук.-М., 1997.-353 с.

31. Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А. К методике исследования базальной секреции слезы // Вестник офтальмологии. — 1996.- №1, С. 15-17.

32. Кудряшова Ю.И. // Иммуноопосредованная форма синдрома «сухого глаза»: особенности клиники, патогенез, комплексное лечение // Автореф. дисс. д.м.н.- Челябинск, 2007 г. -34 с.

33. Лабиди А. Современные возможности биометрии слезного мениска вдиагностике и лечении нарушений базальной секреции слезы // Диссканд. мед. наук.- М., 2006. -133 с.

34. Лаванд С.А. Синдром сухого глаза. Комплексное лечение при хроническом мейбомиите // Окулист.- 2007.-№ З.-С. 20.

35. Лаврик Н.С., Палеха О.Н., Чмиль А.А. Влияние увеличения времени работы за монитором компьютера на некоторые показатели функционального состояния глаза // Вестник офтальмологии.- 2004.-№ 6.- С.28-30.

36. Лопаткина Т.Н. Поражение печени, болезнь и синдром Шегрена. Автореферат, дисс. к.м.н. -М., 1980-24 с.

37. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди Э., Тихомирова Т.Н., Матевосова Э.А. Возможности стимуляции слезопродукции // Сб.ст. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». -М., 2005.-С. 201-204.

38. Майчук Д.Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования // Автореф. дисс. д.м.н.- М., 2005.-52с.

39. Майчук Д.Ю, Куренков В.В., Кашникова О.А. // В кн. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. М. 2001. С. 232-234.

40. Майчук Ю.Ф. Современные аспекты фармакотерапии глазных аллергозов.//Вестник офтальмологии. 2000. № 5. С. 10-14.

41. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. М. 1983. 223 С.

42. Майчук Ю.Ф. Аллергический конъюнктивит //Русский медицинский журнал. 1999. -№ 1. - С. 20-22.

43. Майчук Ю.Ф. Иммунокоррегирующая терапия при воспалительных заболеваниях глаз (обзор) // Сборник научных статей «Федоровские чтения 2008».-М.- 2008.-С. 49-50.

44. Майчук Ю.Ф. Лечащий Врач. Апрель 2001.- №4.- С. 38-41.

45. Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю., Яни Е.В. Препарат искусственной слезы офтагель в лечении синдрома сухого глаза после эпидемического кератоконъюнктивита //Русский медицинский журнал -2001.-Т. 2.- № 4. Раздел Клиническая офтальмология. С. 172-173.

46. Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А. Выбор терапии при синдроме «сухого глаза» с нарушением стабильности липидного слоя слезной пленки при дисфункции мейбомиевых желез // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2007.- Т. 7.-№3 7.- С. 57-60.

47. Майчук Ю.Ф., Яни Е.В. Исследование эффективности применения препарата Офтолик в лечении болезни сухого глаза. Русский медицинский журнал. Клиническая офтальмология. -2009 .- Т. 10, -№ 1. С.33-36.

48. Макварт Р., Крист Т. Продолжительность контакта с роговицей заменителей слезной жидкости // Синдром сухого глаза. Спец. изд. Моск. Ассоц. Офтальмологов.- 2002.- № 2.- С. 18-20.

49. Международная классификация болезней (пересмотр 1905 г.) Женева: ВОЗ, 1980.-t.I-c.757.

50. Мельников В.Я., Догатова Л.П., Кравец Д.А. Применение препарата «Офтагель» в послеоперационном периоде фоторефракционной кератэктомии // Клиническая офтальмология.- 2002.-Т.З.- №1.-С.30-31.

51. Намазова И.К. Вторичный синдром «сухого глаза» у пациентов старшей возрастной группы после механической травмы и на фоне медикаментозного лечения // В сб.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов.-М.- 2005.- С. 221-223.

52. Обрубова Г.А., Овченков B.C., Обрубов С.А., Лысова И.А. Синдром «сухого глаза» климактерического генеза: морфологические и клинические аспекты // Успехи современного естествознания.- 2005.-№ 12.-С. 87-88.

53. Павлов Н.М. Операции на слизистой оболочке и на веке // Ставрополь-1955.-С. 83-84.

54. Полунин Г.С., Каспарова Евг.А., Полунина Е.Г. Блефарогели как новое средство в профилактике и лечении различных видов блефаритов, блефароконъюнктивитов // Тезисы докладов «Актуальные проблемы офтальмологии».- Москва, 2006.- С. 403-404.

55. Полунин Г.С., Каспарова Евг.А., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. Блефариты //Медицинская газета.- 28.4.2006 .- №31.- С.9.

56. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О., Гутова В.П. Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы сухого глаза при демодекозе // Вестник офтальмологии.- 2008.-N.2.-C. 35-39.

57. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома сухого глаза- основа для разработки адекватных методов лечения // Вестник офтальмологии- 2006.- Т. 122.-№5.- С. 17-20.

58. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н. , Федоров А.А., Полунина Е.Г. Блефарогели в комплексном лечении блефароконъюнктивитов и синдрома «сухого глаза» // Русский медицинский журнал- 2004.- Т. 5.-№1. Раздел Клиническая офтальмология. С. 12-13.

59. Полунина Е.Г. Диагностика, клинические проявления и лечение послеоперационного транзиторного синдрома «сухого» глаза у больных после кератопластики // Автореф. дисс. .к.м.н.- М.,- 2004.-24с.

60. Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А., Забегайло А.О. Клиника и лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза // Офтальмологический журнал (Украина).- 0десса.-2006.- №3 (II).

61. Пособие для врачей. Алгоритмы лечения острых инфекционных инфекционных конъюнктивитов, направленные на предупреждение развития синдрома «сухого глаза». Москва 2004. С 6-20.

62. Румянцева О.А., Ухина Т.В. Изучение патогенеза гиперплазии эпителия роговицы и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии //Русский Медицинский Журнал 2000.-Т. 1.- № 4.- С. 101-105.

63. Салихов А.Ю. Галимова В.У. Салихов Э.А. Способ хирургического лечения некоторых видов синдрома «сухого глаза» // В сб.:

64. Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов.- М.- 2005.-С. 249-250.

65. Сафонова Т.Н. Лечение сухого кератоконъюнктивита при синдроме и болезни Шегрена// Дисс. канд. мед. наук.- М., 1993. -141 с.

66. Сафонова Т.Н., Полунин Г.С., Полунина Е.Г. Современные аспекты лечения синдрома «сухого» глаза //Новые лекарственные препараты.2005.-вып. 10.- С. 62-67.

67. Северин Е.С. Биохимия. Изд. Геотар-Медиа .- М.- 2006 г.

68. Скупченко В.В., Милюдин Е.С. Лазеротерапия в коррекции репаративного морфогенеза // Лазерная медицина. 1999. - Т. 3, вып. 1. -С. 13-16.

69. Слонимский Ю.Б., Слонимский С.Ю. Посткератопластический синдром «сухого глаза» // Тезисы докладов конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике».- СПб.2006.- С. 102-104/

70. Смиренная Е.В. Терапия нарушений слезопродукции после эксимерлазерных операций // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы: Мат.научно практической конференции М., 2004 — С. 722725

71. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. «Краткое руководство по обследованию и лечению больных с синдромом «сухого глаза»». С.-Петербург 2003 г. С 22-23.

72. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника) // СПб.: "Наука", 1994. 156 с.

73. Сомов Е.Е., Бржеский В.В., Пирогов Ю.И. Защитные факторы слезной жидкости здоровых и больных людей // Офтальмологический журнал.-1991.-№ 2.-С. 113-117.

74. Специализированное издание московской ассоциации офтальмологов, 2002. С. 15.

75. Сухтерова Е.Я. Влияние препарата Видисик на состояние прекорнеальной слезной пленки при симптоматическом синдроме сухого глаза // Синдром «сухого глаза».- 2003.-№ 4.- С. 5-7.

76. Филатов В.В., Шевелев В.Е. Оперативное лечение паренхиматозного ксероза// Офтальмологический журнал.- 1955 .- в. 3.- С. 131.

77. Фингер М.Г., Шармеев А., Медведев М.А. Применение гемосорбции при лечении язвы Мурена // Здравоохранение Киргизии-1988.-1Ч.2-С.48-49.

78. Чалмерс Р., Бегли К. Больше слушайте (и меньше смотрите) для выявления симптомов сухости глаз при ношении контактных линз // Вестник оптометрии.- 2006.- № 6.- С. 24-28.

79. Чернакова Г.М. Корнерегель в комплексном лечении поражений роговицы // Синдром сухого глаза.- 2002.- N. 1.- С. 19-20.

80. Эфрон Н. Дисфункция слезной пленки // Вестник оптометрии.- 2002.-№ 3. С. 39-50.

81. Юдина Ю.В. Диагностика, клиника и лечение поражений органа зрения при синдроме Шегрена // Автореф. дисс. .к.м.н.- М., 1975.-24с.

82. Юлитало Р., Иокинен А., Муратова Н.В. Эффективность, переносимость и удобство применения глазного геля «Офтагель» у больных с синдромом «сухого глаза» // Клиническая офтальмология.- 2002.- Т.З.-N. 4.- С.179-182.

83. Ярлыкова И.В. Видисик в лечении синдрома "сухого глаза" у пациентов с контактной коррекцией зрения // Синдром сухого глаза.- 2002.- № 1.-С.18.

84. Akova Y. et al. Topical cyclosporine A (CSA) in treatment of keratoconjunctivitis sicca // 9-th Congress of The International Society of Dacryology and Dry Eye . 2008.- P. 42.

85. Alexander С Poon, Gerd Geerling, John К G Dart, Graham E Fraenkel, Julie T Daniels. Autologous serum eyedrops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity studies // British Journal of Ophthalmology.-2001.-Vol.85.-P. 1188-1197.

86. Anshu Sahai,Pankaj Malik. Dry Eye: Prevalence and Attributable Risk Factors in a Hospital-Based Population // Indian Journal of Ofhthalmology.-2005.-V.53.-Issue 2.-P.87-91

87. Bernatchez SF, Tabatabay C, Gurny R. Sodium hyaluronate 0.25% used as a vehicle increases the bioavailability of topically administered gentamicin // Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology.- 1993.-N.231.-V.3.-P.157-161.

88. Bjerrum K.B. Keratokonjunctivitis sicca and primary Sjogren's syndrome in a Danish population aged 30-60 years // Acta Ophthalmologica.-1997.-Vol.75.-P.281-286.

89. Bloch K.I., Buchanan W.N. Wohl M.J.& Bunin I.I. Sjogren's syndrome: a clinical, Pathological and serological study of sixty-two cases // Medicine / Baltimore/.-1965.-V.44.-N.3.- P. 187-231.

90. Bloch K.I., Bunin I.I. Sjogren's syndrome and its relations to connective tissue deseases//J. Chron.Dis.- 1968.-V.16.-N.8.- P.915-927.

91. Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge.-Heidelberg.: Kaden, 2001.- P. 214

92. Bron A.J. Duke-Elder Lecture. Prospects for Dry Eye // Trans. Ohthal. Soc.U.K.-1985.-N. 104(8).- P.801-826.

93. Bron A.J., Tiffany J.M. The meibomian glands and tear film lipids. Structure, function, and control // Adv Exp Ned Biol. 1998. - V.438. - p.281-295.

94. Buckley W.R. Localized argyria // Arch Dermatol.- 1963.- N.88.-P. 531-539.

95. Burstein N. Corneal cytotoxicity of topically applied drugs, vehicles and preservatives // Surv Ophtalmol.- 1980.-N. 25.-C. 15-30.

96. Cedarstaff TH, Tomlinson A. A comparative study of tear evaporation rates and water content of soft contact lenses. Am J Optom Physiol Opt. 1983; 60: 167-74.

97. Craig JP, Tomlinson A. Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation. Optom Vis Sci 1997; 74: 8-13.

98. Doughty M.J, Fonn D., Richter D. et al. A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presemting to optometric practices across Canada // Optom. Vis. Scie.- 1997.-Vol.74.-P.624-631.

99. Elitsur Y., Neace C., Liu X., Dosescu J., Moshier J.A. Vitamin A and retinoic acids immunomodulation on human gut lymphocytes. // Immunopharmacology -1997.- N.35 (3). -P.247-253.

100. Fayet В., Bernard I A., Ammar J. Temporary punctum plug in the treatment of chronic dry eye // J.Fr. Ophthalmol.-1990.-V.13. -N.3.- P.123-133.

101. Feher L. Uber die Behandlung des Sjogrenschen Syndroms mittels Transplantation von Kalberhypophysen // Z. des.inn.Med.- 1954.-V.9-P. 1201-1208.

102. Finnemore V.M. Is the dry eye contact lens wearer at risk? Not usually // Cornea.-l 990-V.9-suppl. 1-P.51 -53.

103. Flynn F. Improvements in the gravity-driven, spectacle-supported tear substitute pump for gravely dry eyes // The First Meeting of the International Society of Dakryology.-Budapest.-1987.-P.30.

104. Freeman I.M. The punctum plug: evolution of the new treatment of dry eye //Trans. Am. Acad. Ophthal. Otolaryngol.-1975.-V.79-OP.-P.874-879.

105. Gettler A.O., Rhoads CP, Weiss S. A contribution to the pathology of generalized argyria with a discussion on the fate of silver in the human body // Am. J. Pathol. -1927.- N.3.-P. 631-51.

106. Gilbard J.P. Personliche Mitteilung // First International Tear film Simposium in Lubblock / Texas. November 1984.

107. Gilbard J.P., Huang A.J.W., Belldearum R.& al. Open-label crossover study of vitamin A ointment as a treatment for keratoconjuctivitis sicca // Ophthal.-1989.-V.-96.-N.2.-P.244-246.

108. Gould H.L. Managment of the Dry Eye using scleral lenses. // Eye. Ear. Nose Monthlv.- 1970.-V.49.-N3.-P.133-140.

109. Gould H.L. The Dry Eye and Scleral Contact Lenses // Ami. Ophthal.-1970.-V.70.-P.37-41.

110. Hayashi K., Cheng H.M., Xiong I. Metabolic Changes in the cornea of vitamin A- deficient rats // Invest. Ophthal.- 1989.- Vol. 30.- N 4.- P. 769772.

111. Heiligenhaus A, Koch JM, Kruse FE, Schwarz C, Waubke TN. Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstorungen. Ophthalmologe 1995; 92: 611.

112. Hikichi Т., Yoshida A., Fukui Y. et al. Prevalence of dry eye in Japanese eye centers // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-1995.-Vol.233.-P. 555558.

113. Hoh H, Schwanengel M. Regression of lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF) on topical treatment with Liposic Eye Gel~a pilot study.// Klin Monatsbl Augenheilkd. -2006.- N.223.-V.11.-P.918-923

114. Holly F.J. Formation and stability of the tear film.// Intern. Ophthalmol. Clin.-1973.- Vol. 13.- №1.-P.73-96.

115. Holly F.J. The preocular tear film; a small but highly complex part of the eye.// Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2005 Feb;80(2):65-8.

116. Jacobsson L.T. H., Axel Т.Е., Hansen B.U. Dry eyes or mouth: an epidemiologic study in Swedish adults, with special reference to primary Sjogren's syndrome // J. Autoimmunol.-1989.-Vol.2.-P.521-527.

117. Jaeger W. Die Behandlung schwerer Verlaufsforen der keratoconjunctivitis sicca mit Eledoisin // Klin. МЫ. Augenheilk.-1988.-V.192.-N.2.-P.163-166.

118. Jaeger W., Gotz M., Kaercher T. Eledoisin a successful therapeutic concept for filamentary keratitis // Trans Ophthalmol Soc UK.- 1985.-N. 104,-P. 496.

119. Jalbert I., Stapleton F., Papas E., et al. In vivo confocal microscopy of the human cornea //Br. J. Ophthalmol.-2003.-Vol.87.-N2.-P.225-236.

120. Jones D.W., Snaith M.L., Isenberg D.A. Cyclosporine treatment for intractable polymyositis Letter. Arthritis Rheum 1987;30:959-60.

121. Kaercher T, Honig D, Barth W: How the most common preservative affects the Meibomian lipid layer // Orbit- 1999.-V. 18.-P. 89-98

122. Kazuo Tsubota, Eiki Goto, Hiromi Fujita, Masafumi Ono, Hiroko Inoue, Ihiro Saito, Shigeto Shimmura. Treatment of dry eye by autologus serum application in Sjogren's syndrome // British Journal of Ophthalmology.-1999,-Vol. 83.-P. 390-395.

123. Kecik Т., Switca-Wieclawacka I., Portaha L., Ciewaka J. The effect of laser stimulation of lacrimal gland in the treatment of dry eye syndrome // In: III Congress of Internal Society of Dacriology.-Madrid.-1993.-P.ll.

124. Kim J.C., Tseng S.G. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas // Cornea.- 1995.-Vol. 14.-P. 473-484.

125. Korb D.R., Greiner J.V. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment of meibomian gland dysfunction // Adv.Exp.Med.Biol.1994.- Vol. 350. -P.293-298.

126. Korb DR, Greiner JV, Glonek T, Esbah R, Finnemore VM, Whalen AC. Effect of Periocular Humidity on the Tear Film Lipid Layer. Cornea 1996; 15: 129-134.

127. Lagnado R., King A.J., Donald F., Dua H.S. A protocol for low contamination risk of autolgous serum drops in the management of ocular surface disorders // British Journal of Ophthalmology.- 2004.-Vol.88.- P. 464-465.

128. Langmann Т., Liebisch G., Moehle C. Schifferer R., Dayoub R, Heiduczek S., Grandl M., Schmitz G. Gene expression profiling identifies retinoids as potent inducers of macrophage lipid efflux // Biochim Biophys Acta -2005.-N.30.-Vol. 1740(2).-P.155-61.

129. Lansdown A.B.G. Physiological and toxicological changes in the skin resulting from the action and interaction of metal ions // Crit Rev Toxicol.1995.- N.25(5).-P. 397-462.

130. Lee S, Dausch S, Maierhofer G, Dausch D. Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges — die Verwendung von Phospholipid-Liposomen. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004; 221: 825-836.

131. Lemp M.A. Is the dry eye contact lens wearer at risk? Yes // Cornea.-1990-V.9-suppl-l-P.48-50.

132. Lemp M.A., Dohlman C.H., Ruwabarat. Dry eyes secondary to mucous deficiency //Amer.Acad.Ophthalmol.Otolaryng.-1971 .-Vol.75.-P. 1223-1227. 153

133. Lemp M.A., Marquardt R. The dry eye // Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag.-1992.-218 P.

134. Lemp MA. Report of the National Eye Institute: Industry workshop on clinical trials in dry eyes. CLAO J 1995; 21:4-15.

135. Levenson J. E., Nofbavel I., Santa Monica Calif. Problems with punctal plugs //Arch. Ophthalm.-1989.-V.107. -N.4.- P.493-494.

136. Lozato PA, Pisella PJ, Baudouin C. Phase lipidique du film lacrymal: physiologie et pathologie. J Fr Ophtalmol. 2001; 24: 643-658.

137. Lyne A J. «Contact Lens». Cornea in Rheumatoid arthritis // Br. J. 0pththalm.-1970.-v.54.- N.6.-P.410-415.

138. Macie J.A. Sael D.W. Sjogren's Syndrome. Bromghexine and tear Secretion // Br. Med. J.-1987.-V.2.-P.638-642.

139. Mackie J.A. Contact Lenses in Dry Eyes // Trans.Ophthal.Soc.U.K.-1985.-V. 104.-N.4-P.477-483.

140. Manthorpe R., Hagen Petersen S., Prause I.U. Mucosalvan in the treatment of patients with primary Sjogren's Syndrome // Acta Ophthalm. / КЫ/.-1984.-V.62.-N.4.-P.537-541.

141. Maquire L.J., Barlev G. B. Complications assotiated with the new smaller size freeman punctal plug. // Arch. Ophthalm.-1989.-V. 107. -N.7.- P.961-962.

142. Marshall J.P., Schneider R.P. Systemic argyria secondary to topical silver nitrate // Arch Dermatol.- 1977.- N. 113 .-P. 1077-1079.

143. Mastropasqua L., Nubile M. Confocal Microscopy of the Cornea // SLACK Incorporated. USA. 2002. P. 122.

144. Mathers. W. Evaporation from the ocular surface. Exp Eye Res; 2004; 78:. 389-394:

145. Mathers W. Ocular evaporation: in: meibomian gland5 dysfunction and dry eye: Ophthalmology 1993; 100: 347-351.

146. McCarty G.A., Bansal A.K.et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia // Ophthalmology.-1998.-Vol. 105.- P. 1114-1119:

147. McCulley J.P., Sciallis G.F. Meibomian keratoconjunctivitis. Am. J; Ophthalmol. 1977; 84: 788-793.

148. McCulley J.P., Shine W.E. A compositional based mpdel for the tear film , lipid layer. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997; 95: 79-88

149. Nasonova V., Vasiliyew V. Sjogren- syndrome und Sjogren-krankheit in. der Rheumatologie // Z. Gessammte Inn. Med.-1981.- -N:6.- V.36.-P. 199-203.

150. Nelson J.D. Dry eye // Brit. J. Ophthalmol. -1997.- Vol. 81.- № 6. P.426.

151. Oliveira — Soto L., Efron N. Morphology of corneal nerves using confocal microscopy // Cornea. 2001. - V. 20. -№ 4. - C. 374-384.

152. Pariser R.J. Generalized argyria // Arch Dermatol.- 1968.-N.114.-P. 373377.

153. Patel S., Grierson D. Effect of collagen punctual occlusion on tear stability and volume // Adv.Exp.Med.Biol.-1994.- Vol. 350.-P. 605-608.

154. Patel S., McLaren J., Hodge D., et al. Normal human keratocyte density and corneal thickness measurement by using confocal microscopy in vivo. // Invest. ophthalmol.Vis. Sci. 2001.-Vol.42.-N2.-P. 333-339.

155. Prause I.U., Jensen A.A., Manthorpe R. Effect of bromhexine ambroxol and placebo on clinical histopathological chages in Sjogren's mice // Graef s arch. Clin. Exp. Ophthalm. -1985.- V.223.-N.5.-P.259-264.

156. Radnot M., Nemeth В. Wirkung der Testosteronepreparate auf die Tranendruse // Ophthalm.-1955.- V.129.-P.376-378.

157. Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS) 2007. The Ocular Surface. 2007;5(2):65-204.

158. Ridley E.F. Disease of the cornea Therapeutic uses of scleral contact lenses //In. Ophthalm.Clin.- 1962.-V.2.-P.687-688.

159. Ruprecht, K. W., Schirra F. Dry eye: an update on epidemiology, diagnosis, therapy, and new concepts // Ophthalmologe.- 2004.- Vol. 101.- N. 1-P. 10-18.

160. Schein O.D., Munoz B. et al. Prevalence of dry eye among the elderly // Amer. J. Ophthalmol.-1997.-Vol.l24.-P.723-728.

161. Shern M.A. Sjogren's syndrome // Semin. Arthritis Rheum.-1972.-V.2-N.2.-P.165-180.

162. Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1266-1270.

163. Shine WE, McCulley JP. Polar lipids in human meibomian gland secretions. Curr Eye Res 2003, 26: 89-94.

164. Sjogren H. A new conception of keratoconjuctivitis sicca // Ausn. Med. Publ. Co., Sydney.-1943.

165. Sjogren H. Keratoconjunctivitis sicca-ein Teil symptom eines grosseren Symtomenkomplexes // Ber.Versamlung Deutsch. Ophthalm. Gesellschaft.-1936.-V.51.-P. 122-127.

166. Sjogren H. Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca / keratitis filiformis bei hipofunktion der Tranendrusen // Acta Ophthalm./ Kbl/.-1933.-V.ll.-suppl.2-P. 1-151.

167. Skilling FC Jr, Weaver ТА, Kato KP, Ford JG, Dussia EM. Effects of two eye drop products on computer users with subjective ocular discomfort. Optometry. 2005 Jan;76(l):47-54.

168. Somodi S., Hahnel C., Slowic C. et al. Confocal in vivo microscopy and confocal laser-scanning fluorescence microscopy in keratoconus // Ger. J. Ophthalmol—1996 —Vol. 5 .—N6.—P.518-525.

169. Steinberg A.D., Plotz P.H., Wolff S.M., Wong V.G., Agus S.G., Decker J.L. Cytotoxic drugs in treatment of nonmalignant diseases. Ann Intern Med 1972;76:619-42.

170. Stephan D Schulze, Walter Sekundo, Peter Kroll . Autologous serum for the treatment of corneal epithelial abrasions in diabetic patients undergoing vitrectomy // American Journal of Ophthalmology. -2006.-Vol.- 142.- Issue 2.-P 207-211.

171. Sullivan D., Wickham L., Rocha E. Androgens and dry eye in Sjogren's syndrome // Annals of the New York Academy of Sciences.- 1999.- N. 876.-P. 312-324.

172. Tananuvat N., Daniell M., Sullivan LJ., Yi Q., McKelve P., McCarty DJ, Taylor H.R. Controlled study of the use of autologous serum in dry eye patients // Cornea. -2001.- N.- 20(8).-P. 802-806.

173. Teping C.5 Wiedemann B. The COMOD system. A preservative-free multidose container for eyedrops // Klin Monatsbl Augenheilkd. 1994 Oct; 205(4): 210-7.

174. Tiburtius H., Merker H.I. Uber eine neue Behabdlungsmoglichkeit der herabgesetzten Tranenproduktion // Klin.Mbl.Augtnheilk.-1973.-V.162.-N.4.-P.535-539.

175. Tiffany JM, Gouveia SM. Age-related changes in human tear composition and stability. Adv Exp Med Biol. 2002; 506(Pt A): 587-591.

176. Tseng S.C.G. Topical Retinoid Treatment for Dry Eye Disorders // Trans. Ophthal. Soc. U.K.-1985.-V.104.-N.4.-P.489-495.

177. Tseng S.C.G. , Maumenee A.E., Stark W.J., Jensen A.D. and al. Topical retinoid treatment for various dry- eye disorders // Ophthalm.-1985.-V.92.-N.6.-P.717-727.

178. Tsubota K. Nakamori K. Effects of ocular surface area and blink rate on tear dynamics//Arch. Ophthalmol.- 1995 .-Vol. 113, N.2.-p.155-158.

179. Whitcher J.P. The treatment of dry eyes // British Journal of Ophthalmology.- 2004.-Vol. 88 .-P. 603-604.

180. Willis R.M. , Folberg N., Krachmer J.H., Holland E.J. The treatment of aqueous- deficient dry eye with removable punctal plugs: a clinical and impression -cytologic study // Ophthalm.-1987.-V.94. -N.5.- P.514-518.

181. Wright P. Topical retinoid acid therapydisorders of the outer eye // Trans. Ophthal. Soc. U.K.-1985.-V.104.-N.8.-P.869-874.

182. Wright P., Vogel R. Slow release artificial tear inserts in the treatment of dry eyes resulting from the oculomucocutaneus syndrome // Br. J. Optht.-1987.-V.61.-P.393-397.в f)

183. Zeller V., Cohen P., Prieur A.M., Guillevin L. Cyclosporin A therapy in refractory juvenile dermatomyositis. Experience and long-term follow-up of 6 cases. J Rheumatol 1996;23:1424-7.

184. Zhao J, Wollmer P. Air pollutants and tear film stability-a method for experimental evaluation. Clin Physiol. 2001; 21: 282-286.