Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности сохранения и хирургической коррекции привратника при язвенном повреждении гастродуоденального перехода

г §

«су

■

КУБАНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГЕНРИХ Станислав Робертович

ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИВРАТНИКА ПРИ ЯЗВЕННОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

ПЕРЕХОДА.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.И.Оноприев

Краснодар - 1995

Работа выполнена в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профес сор В.И.ОНОПРИЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А. АВАКИМЯН Доктор медицинских наук, профессор A.B. ШАПОШНИКОВ Ведущая организация - ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Защита состоится " 28 " апреля 1995г.в " 10 " часов на заседании диссертационного совета К 084.64.02 в Кубанской медицинской академии. Адрес: 350690,г.Краснодар, ул. Седина,4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан" 27 " марта 1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э. А. Петросян

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Продолжающийся поиск, способов хирургического лечения осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки объясняется неудовлетворенностью результатами функциональной реабилитации в послеоперационном периоде.

Опыт использования органосохраняющих операций при пило-родуоденальном стенозе выявил связь послеоперационных функциональных нарушений с разрушением миоструктуры сфинктера привратника (К. И.Мышкин и др.,1982; В.Ф.Наумов,1985; И.В.Климинский и др. ,1985; Н.Н.Грожев, 1986; Г.И.Дуденко. И. А. Гарагатый, 1987: П.М.Постолов. 1987; М.В.Ке1й»ееу еЪ.а1.,1975).

Различные способы дренирующих операций, имеющие в своей основе математическое моделирование "удобного" просвета гастродуоденального перехода (ГДП), приводят к нарушению порционности эвакуации из желудка, утрате антирефлюксного свойства привратника. Атрофический гастрит, метаплазия различной степени, рецидив язвы, возникновение язв желудка, же-лезодефицигная анемия - крайние проявления дисфункции ГДП (А.А.Курыгин и др.,1992; И.М.Рзаев и др. Л993;Г.Л.Рустамов и др., 1993; Р. В. СакгауаПу е1;. а1.1982).

Важность пилоросохранения признана многими хирургическими школами (В.И. Оноприев и др.1980; К. И. Мышкин и др. 1982; В.И.Буянов и др. 1988; Л.И.Василенко, 1990;А.И.Горбато, 1990; С.МиПег е1.а1.,1985) .Не решен однозначно вопрос о способе органосохраняющего вмешательства при околопи-лорической и пилорической локализации рубцово-язвеьного процесса.

Впервые техническая возможность пилоролизиса при вов-

лечении циркулярного мышечного слоя в периульцерозный инфильтрат показана Оноприевым В.И. и соавт.(1980). Предложенный им метод интрадуоденальной ревизии позволяет оценить степень повреждения миоструктуры сфинктера привратника. В нашей клинике выполнены работы, характеризующие закономерности и характер рубцово-язвенных деформаций луковицы ДПК (М.С.Абакар 1-986; Ю.Г.Замулин, 1987).

Сохранение в хирургическом арсенале пилороразрушащих способов, приводящих к различным функциональным и органическим нарушениям, нуждается в пересмотре.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка пилоросохраняющей технологии хирургического лечения язвенных повреждений гастродуо-денального перехода для улучшения отдаленных результатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить патоморфологические варианты повреждения миоструктуры сфинктера привратника.

2. Разработать технологию хирургического лечения язвенных повреждений гастродуоденального перехода, обеспечивающую возможность морфофункционального сохранения привратника.

3. Разработать оптимальный способ пилородуоденального

шва.

4. Изучить зависимость функциональной реабилитации гастродуоденального комплекса от характера повреждения сфинктера привратника и способа пилородуоденопластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые на большом клиническом материале доказана возможность и рациональность сохранения замкнутости миост-р^хтуры сфинктера привратника при ее вовлечении в рубцо-

во-язвенный процесс.

2. Описаны паталогоанатомические варианты и особенности язвенного повреждения гастродуоденальнсго перехода.

3. Разработаны универсальные способы пилородуоденоплас-тики при различной локализации язвенного очага.

4. Изучена зависимость функциональной реабилитации от характера повреждения сфинктера привратника и вида пилороду-оденопластики.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате морфологических исследований установлено, что вовлечение привратника в рубцово-язвенный процесс в 82,8 % случаев происходит без нарушения замкнутости циркулярного слоя сфинктера, что доказывает неоправданность пилороразрушения.

Знание закономерностей образования и характерных признаков язвенной деформации ГДП позволяет хирургу до вскрытия просвета кишки определить уровень и сектор локализации язвы. Это предупреждает ятрогенное повреждение сохраненных структур.

Предложенный способ пилородуоденопласгики является универсальным пособием при различных вариантах базальных деформаций луковицы ДПК.

Предложенная тактика хирургического лечения рубцово-яз-. венного повреждения привратника позволила увеличить возможности пилоросохранения, снизить процент таких функциональных расстройств как демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит и исключить гастростаз, диарею. В изучаемой группе больных не было летальных случаев.

Различная степень склерозирования передней полуокруж-

ности сфинктера привратника у 23,2 % больных с предшествующим вмешательством на ГДП, определяет важность пилоросохра-нения при экстренном хирургическом лечении.

Определены эндоскопические, рентгенологические, лабораторные критерии полноты функциональной реабилитации ГДП.

Разработанная пилоросохраняющая технология внедрена в практику хирургического отделения краевой клинической больницы в г. Краснодаре, используется в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Полученные данные использовались при проведении тематического усовершенствования по хирургической гастроэнтерологии на кафедре хирургии ФУВ Кубанского государственного медицинского института.

Способу и тактике хирургического лечения больных с язвенным повреждением ГДП обучено более 20 хирургов Краснодарского края.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине" (Краснодар,1989).

2. Научно-практической конференции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь и новое в хирургии" (Ставрополь, 1990).

3. XV Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар,1990).

4. Симпозиуме хирургов-гастроэнтерологов и Пленуме Краевой ассоциации гастроэнтерологов "Проблемы хирургии и терапии гастродуоденального комплекса. Фундаментальные и прик-

ладные аспекты" (Краснодар,1993)

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 127 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и содержит 18 таблиц. Указатель литературы содержит 244 источника, из них 78 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основывается на результатах клинико-функциональ-ного исследования 151 больного с осложненной пилородуоде-нальной язвой, оперированных в 1983-1993 годах. Основным критерием отбора больных явилась дисфункция привратника, вызванная вовлечением его структур в язвенный процесс.

Показанием к оперативному лечению у 139 больных явилось стенозирование ГДП. Морфофункциональные нарушения у 12 (7,9%) больных соответствовали декомпенсированному стенозу. У 92 (60,9%) пациентов определена субкомпенсированная стадия стеноза. 35 больных (23,2%) - компенсированный стеноз.

Выраженный болевой синдром, вызванный пенетрацией язвы был поводом к операции у 12(7.9%) пациентов.

Все вмешательства выполнялись в плановом порядке. 109 (12,2%) больным выполнена пилородуоденопластика и СПВ. У 42 (27,8%) пациентов вмешательство было ограничено пилородуоде-нопластикой. Вторым этапом СПВ выполнена 19 больным с угрозой рецидива дуоденальной язвы.

Изучение анамнеза выявило у 42 (27,8%) больных предшествующее оперативное вмешательство в зоне ГДП.

Эндоскопически зона привратника оценивалась по форме, месту деформации, соотношению с язвенным процессом, наличию и степени выраженности рефлюкса дуоденального содержимого. У всех больных с пилорической локализацией язв бралась биопсия.

При рентгенисследовании оценивали рентгенанатомию язвенной деформации ГДП. экскурсию сфинктера привратника, наличие и степень дуоденогастрального рефлюкса.

Моторная функция желудка и ДПК изучалась методом кате-терной манометрии ( Ю.М.Панцырев и соавт..1974). Измерение градиента гастродуоденального давления позволяло характеризовать функцию привратника.

Исследование желудочной секреции производилось по методике Kay А.(1953) в модификации Johnston D.,Jepson К.(1967). По наличию желчи в порциях аспирата качественно оценивали дуоденогастральный рефлюкс.

Многократное сопоставление предоперационной оценки функции ГДП методами гастродуоденоскопии, рентгенологическими, тонометрии, исследованием секреторной функции желудка и ДГР с результатами интраоперационной ревизии позволило выделить наиболее значимые диагностические признаки и заметно улучшить информативность исследований.

В клинике для лечения больных с пилородуоденальным сте-нозированием разработана хирургическая технология, предполагающая стандартизацию лечебных этапов. 1. Предоперационная подготовка; 2. Радикальная пилородуоденопластика; З.Антацид-ная операция; 4. Послеоперационная реабилитация.

Интраоперационное исследование ГДП заключается в определении уровня стеноза, его продленности, характера деформации луковицы ДПК. При повторном вмешательстве большое значение придается дуоденальному рубцу и его взаиморасположению с привратником.

Дальнейшая детализация язвенных изменений возможна после снятия рубцово-воспапительной "мантии", сглаживающей контуры луковицы ДПК.

Определены закономерности рубцовой деформации при око-лопилорической локализации язв: односторонняя локализация надстенотических расширений луковицы, малые размеры псевдодивертикулов, отсутствие надстенотического расширения при стенозировании на уровне привратника.

Особый интерес представили деформации луковицы после предшествующих вмешательств по поводу перфоративной язвы. Общими признаками были: выраженность перипроцесса в области ГДП, тракционная деформация в местах фиксации сальника, укорочение передней стенки луковицы, ятрогенная передняя шпора с нарушенной трофикой вследствие двухрядной герметизации, вовлечение сфинктера привратника в линию швов.

Наружное определение сфинктера привратника всегда затруднено, поэтому дуоденотомия выполняется поперечно в дис-тальной части стеноза. Лигатурные "держалки" накладываются на переднюю стенку неизмененной части луковицы. Прошивание стенотического участка затрудняет ревизию и опасно повреждением интактных структур. Если диаметр стеноза исключает пальцевое исследование просвета, прибегаем к дозированной дилатации зоны стенозирования с помощью зажима Федорова. Не-

обходимо избегать насильственного надрыва тканей. Дилатация позволяет выявить склеротически измененные участки луковицы, формирующие стеноз. Иссечение этих участков выполняется послойно по касательной к окружности циркулярного мышечного слоя равномерно по периметру поврежденного сегмента. После расправления фиброзного кольца до размеров, позволяющих ввести палец, дальнейшее иссечение продолжается под контролем бидактильной пальпации.

Анализ результатов интрадуоденальной ревизии при пило-родуоденальном стенозе показал, что в большинстве случаев 82,8Ж (125 больных) миоструктура лилорического сфинктера граничит с патологическим процессом или склерозирована ее дистальная порция. Встретившиеся варианты язвенного повреждения миоструктуры привратника, объединены в таблице 1.

Таблица 1.

Виды язвенного повреждения миоструктуры привратника

Характер повреждения сфинктера привратника Число случаев %

Граничит с язвой 19 12.6

Дистальный миосклероз 86

1-2 секторов 57,0

Дистапьныи миосклероз 7 4.6

по периметру

Инфильтрация, огра- 13

ничивающая ревизию 8.6

Язва на сфинктере 8 5.3

Миосклероз сектора 12 7,9

Тотальный миосклероз 6 4,0

Всего 151 100,0

Количество вариантов пилородуоденопластики, несмотря на индивидуальность вмешательства, можно систематизировать еле-

дующим образом. В зависимости от сохранения непрерывности ГДП выделяют мостовидную и сегментарную пилородуоденопласти-ки (В.И. Оноприев и соавт.,1984 ). Дальнейшая детализация вмешательства на миоструктуре пилоруса. определяет следующие виды:

1. Замкнутость миоструктуры сохранена:

1.1."Оголение" сфинктера без резекции:

1.2. Иссечение дистальной порции 1 -4 секторов:

1.3. Иссечение дистальной порции по всему периметру.

2. Замкнутость миоструктуры нарушена:

2.1 Резекция до трех секторов;

2.2 Гемипилорэктомия;

2.3 Пилорэктомия.

Вторая группа вмешательств выполнена лишь в случаях необратимого повреждения удаляемой части сфинктера привратника, установленного при интрадуоденальной ревизии. Вопрос о целесообразности такого рода вмешательств окончательно не решен.

Общими принципами пластического вмешательства на ГДП являются:

1. Радикальное устранение необратимо измененных участков;

2. Максимальное щажение неповрежденных структур:

3. Сохранность экстраорганной иннервации и васкуляриза-ции оставляемых уровней;

4. Ревизия кратера язвы для исключения повреждения би-лиопанкреатических протоков, магистральных сосудов:

-5. Восстановление анатомической формы.

Радикальное устранение патологически измененных участков луковицы и привратника, при щадящем отношении к сохранным структурам, приводит к бесконечному разнообразию линий

резекции. Края адаптируемых стенок имеют вид ломанной линии, диаметры просветов не всегда соответствуют друг-другу. Распространенность рубцово-язвенного процесса определяет размеры пилоробульбарного диастаза.

Мобильность подслизистого слоя привратника позволяет обеспечить надежный герметизм анастомоза без прошивания сфинктера. Пилорическая сторона шва представлена двумя уровнями: серозномышечным( без циркулярного мышечного слоя) и подслиэистым.

Для клинической оценки эффективности пилоросохраняющей тактики нами обследовано 17 больных после пилородуоденоплас-тики и 91 пациент после пилородуоденопластики и СПВ. Средний срок наблюдений составил 6 лет.

Инструментальное обследование носило комплексный характер и включало: эндоскопическое и рентгенологическое исследование функции ГДП, гастродуоденальную тонометрию, определение секреторной функции и степени дуоденогастрального реф-люкса.

Частота и характер патологических изменений, выявленных при эндоскопии представлены на таблице 2.

Высокий процент (18,8%) рецидивирования дуоденальных язв у больных с пилородуоденопластикой связан с сохранением кислотно-пептического фактора и вовсе не должен характеризовать способ устранения патологического очага гастродуоде-нального перехода.

Таблица 2.

Результаты эндоскопического исследования 101 больного в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 2 до 12 лет.

ХАРАКТЕР И 3 М Е Н Е Н И Й Сбъем оперативного вмешательства

пилородуоденопластика (16 больных) пилородуоденопластика + СПВ (85больных)

п % п %

эзофагит 2 12.5 0 0

неполное смыкание

кардии 4 25,0 3 3.5

Желудок увеличен 3 18,8 6 7,1

гастрит тотальный 3 18.8 8 9,4

антрум-гастрит 2 12,5 7 8.2

гиперпластический 1.2

гастрит 1 6.3 1

атрофический гастрит 2 12.5 6 7,1

очаговая гиперемия 1 6,3 2 2.4

Рецидив язвы ДНК 3 18.8 0 0

Язва угла желудка 1 6,3 1 1,2

Язва субкардиальная 0 0 1 1,2

Паралигатурные.эрозии 3 18,8 0 0

Полип пилорического 0 1.2

отдела желудка 0 1

Дуодено-пилорический

пролапс 2 12,5 1 1.2

Изучена зависимость восстановления экскурсии сфинктера привратника от характера пилоролизиса и способа пилородуоде-нального шва. Результаты исследования отображены на рисунке 1.

Ни в одном из 12 случаев нарушения замкнутости миост-руктуры пилоруса не восстановилась экскурсия сфинктера.

Проведенные исследования функции ГДП у больных с хирургическим 'вмешательством на сфинктере привратника в сроки до 12 лет показало, что пилородуоденопластика в сочетании с СПВ обеспечивает стойкое эффективное дренирование желудка. В большинстве случаев с сохранением замкнутости миоструктуры сфинктера восстанавливается экскурсия пилоруса, что обеспе-

"ОГОЛЕНА "ДИСГГАЛЬНАЯ ПОРЦИЯ

(20,0%)

ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ

ИССЕЧЕНИЕ ПО ПЕРИМЕТРУ

(20.0%)

(50.0%)

(25.0%)

(0.0%)

(45.0%)

(00.0%)

ЧРЕЗСФИНКТЕРНЫЙ

(а в%)

(50.0%)

(69.2%)-

ВНЕСФИНКТЕРНЫЙ

(20.6%)

(30.0%)

О в

(26.9%)

(33.3%)

О В

(0.0%)

-экскурсия полная

неполная

- отсутствует

г (0.0%)

Рис 19.Эндоскопическая оценка экскурсии сфинктера привратника при различных вариантах пилоролизиса и способах пилородуоденального шва.

(71.4%)

(66.7%)

чивает желудочную автономность. Частота ДГР в послеоперационном периоде достоверно не увеличивается.

Осложнений, обусловленных самой операцией не было. Радикальное устранение рубцово-язвенного пилоростеноза с сохранением замкнутости шоструктуры сфинктера привратника в сочетании с СПВ способствует надежному излечению больных и позволяет в 2-12 летний срок исходы у 96,7% больных считать отличными и хорошими.

выводы

1. В большинстве случаев при язвенном пилородуоденаль-ном стенозе пилорический сфинктер поврежден локально, что делает возможным сохранение замкнутости миоструктуры.

2. Оптимальным является пластическое вмешательство в рубцовой стадии язвенного процесса.

3. Комплексный подход к проблеме пилоросохранения при язвенном повреждении привратника, сочетающий в себе предоперационное купирование язвенного процесса, стандартизацию приемов интрадуоденальной ревизии и пилоролизиса, послеоперационную реабилитацию, повышает возможности хирургического пособия.

4. Использование внесфинктерного серозно^подслизистого шва при восстановлении ГДП устраняет дополнительную травма-тизацию привратника и обеспечивает надежную адаптацию кишечных слоев.

5. Использование радикальной дуоденопластики при лечении перфоративных дуоденальных язв позволит снизить число ятрогенных повреждений привратника.

6. Полнота функциональной реабилитации ГДП зависит от сохранения замкнутости миоструктуры привратника и характера пилоролизиса.

7. Отсутствие летальности, минимальное число ранних послеоперационных осложнений и функциональных расстройств в отдаленном периоде позволяют рекомендовать радикальную пило-родуоденопластику в качестве операции выбора у больных с язвенным повреждением привратника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радикальное устранение язвенного осложнения;

2. Сохранение замкнутости циркулярного слоя привратника;

3. Использование способов внесфинктерной пилородуоде-нальной.адаптации.

4. Индивидуальный подход при выборе показаний к СПВ.

5. Выполнение пилородуоденопластики в рубцовой стадии стенозирования.

6. Использование пилоросохранящих способов при перфо-ративных околопилорических язвах.

7. Обязательное предоперационное гистологическое исследование язвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.Р.Генрих. К вопросу о хирургической тактике при язвенном поражении пилорического жома.//Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине. Тезисы научно-практической конференции. -Краснодар, 1989. -С. 15-17.

2. В.И.Оноприев, А.Н. Курзанов, С.Р.Генрих. Возможности сохранения привратника при его язвенном поражении.//Сборник "Язвенная болезнь желудка и ДПК." Ессентуки,1989.

3. К.А.Шемеровский, В.И.Овсянников, А.Н.Курзанов, С.Р.Генрих. Энкефалинэргическое угнетение электрической активности гладкомьшечных клеток гастродуоденальной зоны. //Нейрогуморапьные механизмы регуляции висцеральных органов и систем.Тезисы Всесоюзной научной конференции. -Томск, 1989. С. 240.

4. С.Р.Генрих, функционально-морфологические критерии выбора тактики пилоровосстанавливахицей операции. //Физиология пищеварения и всасывания. Тезисы докладов XV Всесоюзной конференции. -Краснодар, 1990.-С.

5. С. Р. Генрих. О функциональносохранякицей тактике хирургического лечения язвенного поражения гастродуоденального перехода.//Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хелчекаменная болезнь и новое в хирургии. Тезисы научно-практической конференции хирургов.-Ставрополь, 1990.-С. 43-45.

6. С.Р.Генрих. Радикальная дуоденопластика при язвах на привратнике.//Проблемы хирургии и терапии гастродуоденального комплекса. Фундаментальные и прикладные аспекты. Симпозиум. Краснодар, 1993.

7. С.Р.Генрих. Истинная пилородуоденопластика как метод выбора при язвенном поражении гастродуоденального перехода. //Сборник научных .работ "175лет краснодарской краевой клинической больнице",Краснодар,1993, С.140-141.