Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Радикальная дуоденопластика при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язвах

КУБАНСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИМ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Бальян Арман Станиславович

РАДИКАЛЬНАЯ ДУОДЕНОПЛАСТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПОСТБУЛЬБАРНЫХ РАНЕЕ УШИТЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ

ЯЗВАХ

Хирургия - 14.00.27

Автореферат диссерт?т™м на соискание ученой с кандидата медицины» ооз17412т

Краснодар -2007

003174127

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии Р<

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

Оноприев Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Шапошников Александр Васильевич;

доктор медицинских наук профессор Мануйлов Александр Михайлович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится «13» ноября 2007 г на заседании диссертационного совета Д208.038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу. 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 26857-31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор I Ю Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают, что на фоне снижения хирургической активности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Д11К) увеличивается количество больных, оперированных в экстренном порядке. [С И Перегудов, и др., 2003; J.Y.Kang, A.Majeed, 2003; J Higham, J.Y Kang, A Majeed, 2002]

Несмотря на то, что при лечении перфоративных дуоденальных язв используются практически все известные в хирургии желудка вмешательства, основной экстренной операцией при этом осложнении остается ушивание перфорационного отверстия в язве.

Неудовлетворительные отдаленные результаты этой операции создают новую проблему ушитой перфоративной язвы По сводным данным, приведенным в литературе, у 25-70% пациентов с ушитыми перфоративными язвами возникают осложнения, а у 2235% требуется повторная операция [Ю Д Ермолаев 2003]

Нерешенной остается проблема выбора повторной операции после ушивания перфоративной язвы ДПК Применяемые для этого виды операций, такие как резекции желудка, влекут серьезные повреждения механизмов пищеварительного конвейера и не могут обеспечить адекватного восстановления нарушений

Таким образом, несмотря на назревшую необходимость до настоящего времени практически отсутствуют работы, освещающие топографо-анатомические особенности осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и их хирургическое лечение, что является актуальной проблемой в хирургии пищеварительной системы.

О.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными постбульбарными ранее ушитыми перфоративными язвами ДПК путем дифференцированного выбора оптимальных органо-сохраняющих методов оперативных вмешательств на основании детального исследования хирургической гистотопографии рубцово-язвенного очага после ушивания.

Задачи исследования:

1 исследовать распространенность рубцово-спаечного поля ушивания на уровне дуоденальной стенки и отношение к функционально важным анатомическим образованиям ДПК привратнику, большому и малому дуоденальным сосочкам; терминальным отделам холедоха и вирсунгова протока

2. разработать индивидуализированные технологии радикального удаления постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК, осложненных стенозом, пенетрацией, перфорацией, кровотечением или их сочетанием.

3. разработать прецизионную методику пластического восстановления поврежденных рубцово-язвенным процессом структур ДПК и ее особенности при различных вариантах осложнений после ушивания перфоративной дуоденальной язвы

4 исследовать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК методом радикальной дуоденопластики.

Новизна результатов исследования

1 Впервые разработана технология интраоперацион-ного исследования и полноценно детализирована

хирургическая патоморфология осложненных

постбульбарных язв ДПК после ушивания

2 Впервые определена последовательность снятия рубцово-спаечного поля ушитой язвы, прецизионного разъединения спаявшихся анатомических структур и иссечения патологически измененных тканей в зоне ушивания с пластическим восстановлением проходимости двенадцатиперстной кишки

3. Впервые разработаны и предложены к практическому использованию многочисленные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты.

Теоретическая значимость исследования

1. Были определены новые патологические элементы, возникающие после ушивания низкой перфоративной дуоденальной язвы

2. Полученные интраоперационные данные углубляют представление о патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв, что служит основой для оценки способа ушивания и выполнения повторных вмешательств

Практическая значимость исследования

1 Детальное описание особенностей хирургической гистотопографии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК позволят хирургу лучше ориентироваться в локализации рубцово-язвенного очага, его отношении к анатомическим структурам ДПК, экстраорганным сосудам и нервам, окружающим органам и тканям Эти данные позволят выбрать оптимальный объем иссечения стенок ДПК в пораженном сегменте и различные варианты восстановления луковицы.

2. Органосохраняющая технология хирургического лечения осложненных низких ушитых перфоративных дуоденальных язв методом радикальной дуоденопластики гарантированно устраняет патологический очаг, позволяет избежать летальных исходов и значительно снижает количество послеоперационных осложнений.

3. Клиническая эффективность предложенных технологий представляет методический интерес, так как в работе предложены новые хирургические приемы и позволяет рекомендовать в практику специализированных хирургических отделений.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 195 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (120 источника на русском и 50 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 111 рисунка, 22 таблиц

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывается на результатах клинико-функционального исследования 48 больных с осложненными постбульбарными ранее ушитыми перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, оперированных в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии за период с января 1997 по декабрь 2006гг

Осложнения язвенной болезни, послужившие поводом для оперативного вмешательства, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Осложнения рецидивных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, послужившие поводом для радикальной дуоденопластики

Осложнение Абс %

Пенетрация+стеноз 20 41,6

Кровотечение+стеноз 5 10,4

Кровотечение+стеноз+пенетрация 4 8,3

Перфорация+стеноз+пенетрация 2 4,2

Перфорация+стеноз 3 6,3

Стеноз изолированный 14 29,2

Всего 48 100%

При осложненных язвах с поражением большого и малого дуоденальных сосочков у 8 больных произведена папилловирсунгопластика с последующей имплантацией в стенку дуоденального анастомоза. С целью декомпрессии желчевыводящих путей и вирсунгова протока выполнялось наружное дренирование холедоха или микрохолецистостомия с назопанкреатическим или внутренним дренированием главного панкреатического протока.

Функциональное состояние желудка и ДПК до и после радикальной дуоденопластики осуществляли с использованием следующих методов.

1 При проведении ультразвукового исследования оценивались следующие эхографические характеристики. 1) расположение и состояние ДПК натощак, 2) форма ДПК после ее наполнения жидкостью, 3) оценка перистальтических волн, эвакуации содержимого желудка

и ДНК, 4) определение толщины и структуры слоев стенки ДПК, 5) оценка патологического изменения в кишечной стенке.

2. При эндоскопическом осмотре исследовалось макроскопическое состояние гастродуоденального перехода, постбульбарных отделов В частности интересовало. 1) определение рубцово-язвенной деформации и его распространение на уровни ДНК, 2) исследование рельефа слизистой оболочки, наличия лигатур и диаметра просвета ДНК, 3) наблюдение за функцией и макроскопическим состоянием привратника, 4) оценку состояния большого и малого дуоденальных сосочков, их отношение к язвенному дефекту.

3. Рентгенологическое исследование эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса проводилось рентгенаппаратами «BACCARA Apelern» и «Klinograf 44" с электронным преобразователем фирмы "Siemens". Натощак больной выпивал 200 мл бариевой взвеси; далее пациенту проводилось рентгеноскопия или выполнялась серия снимков - сразу после принятия бария, через 15 мин., через 1,5; 2; 4; 8, 12 часов от начала исследования.

4. Исследование желудочной секреции проводили аспирационно-титрационным методом. Изучали базальную и стимулированную секреторную функцию желудка При изучении стимулированной секреции в качестве стимуляторов максимальной секреции использовали гистамина дихлоргидрат (п/к, 0,024мг/кг).

5 Для изучения моторики ДНК применяли внутриполостную манометрию методом открытых катетеров Использовали манометрический комплекс производства "Synectics" (Швеция) на основе регистрирующего устройства "Polygraf-HR.

6 Для детализации топографо-анатомических изменений в области осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной дуоденальной язвы проводили специальное интраоперационное исследование по методике принятой в клинике [В И Оноприев, 1984, 1986, 1995;AM Мануйлов, 1995].

7. Материалом для гистологического исследования служили участки стенки ДПК в зоне ушивания язвы и вокруг нее на расстоянии 1-2см, полученные интраоперационно Препараты изучали под световым микроскопом Nikon Eclypse Е 200 с использованием мультимедийной камеры Olympus DP 10 с различным увеличением (40, 100, 400 раз)

8 Качество жизни пациентов определяли по шкалам одного из наиболее распространенных общих опросников изучения КЖ - MOS SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form) (J.Ware, 1992, E Shlenk, 1998, A.A Новик, 1999).

9. Полученные дискретные величины обработаны с использованием пакета программ «Microsoft Excel '97» и «Biostatistics 4 03» в среде «Microsoft Windows ХР» на компьютере Pentium IV Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики [С.Гланц, 1999]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Патоморфологические признаки осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв

Для характеристики патоморфологических изменений осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной язвы ДПК предложена классификация локализации рубцово-язвенного очага по отношению к дуоденальному сосочку (табл.2).

Таблица 2

Локализация осложненного рубцово-язвенного очага по отношению к большому дуоденальному сосочку

Надсосочковая рубцово-язвенный процесс распространяется от нижнего края бульбодуоденального сфинктера до большого дуоденального сосочка свыше 1,5 см

Околососочковая рубцово-язвенный процесс распространяется до уровня дуоденального сосочка, не вовлекая его, и граничащая с линией дуоденопластики

Сосочковая непосредственно в язвенный процесс вовлекается БДС, терминальный отдел холедоха, вирсунгов и санториниев протоки, требующий пластического восстановления при выполнении радикальной дуоденопластики

На рецидивное течение и прогрессирование ушитых дуоденальных язв влиял увеличивающийся, уже существующий стеноз при перфорации хронической язвы.

В результате ушивания перфоративных «низких» язв ДПК в хирургической анатомии брюшной полости возникают новые патологические элементы' 1) послеоперационное рубцово-спаечное поле, 2) рубцово-язвенное или рубцово-спаечное поле ушитой постбулъбарной язвы, 3) ушивная (первичная) шпора стенки ДПК

В послеоперационное рубцово-спаечное поле включались- верхнесрединный послеоперационный рубец, большой сальник, круглая связка, край и висцеральная

поверхность обеих долей печени, желчный пузырь, правый угол ободочной кишки, гепатодуоденальная связка, малый сальник, луковица ДНК, привратник и антральный отдел желудка.

Рубцово-язвенное поле ушивания представлено язвенным дефектом, циркулярным отеком ДПК на уровне поражения в сегменте одной- двух дуг кроволимфо-обращения, разрастанием рубцовой ткани в дне язвенного дефекта и в периульцерозной зоне на протяжении - 0,51,5см от края язвы Рубцово-спаечное поле ушитой язвы — это постъязвенный рубец, с внутристеночными Рубцовыми тяжами, и перидуоденальными спаечными наслоениями, распространяющимися на различном протяжении от локализации первичного очага.

Лигатурный перипроцесс значительно изменяет анатомию рубцово-спаечной мантии В зоне таких лигатур отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс, который можно сравнить лишь с перипроцессом вокруг абсцессов

Ушивная шпора стенки ДПК - это инвагинат, образованный широким захватом стенки луковицы и постбульбарной части ДПК на уровне перфоративного отверстия и увеличивающий степень имеющегося стеноза ДПК. Формирующаяся контрлатеральная шпора из удвоенных складок противоположных стенок ДПК приводит к образованию вторичной шпоры, что создает трубчатый стеноз (рис. 1), а сегментарно сужающему кольцу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее надстенотическое расширение (рис.2)

Рис.1. Гистотопография осложненной ушитой перфоративной хронической язвы передней стенки ДПК (схема стеноза). А-антральный отдел желудка, А1 -нижнегоризонтальная ветвь ДПК, а- привратник, Б-желчный пузырь, В-второй ряд швов, Д-шпора несущая язву - истинная шпора с инвагинатом при ушивании, Е 1,2,3- вторичная шпора из трех складок боковой стенки малой кривизны, 2-общая печеночная артерия, 3-гепатодуоденальная связка, 4-задняяя панкреатодуоденальная артерия, 5-передняя верхняя панкреатодуоденальная 6-правая желудочно-сальниковая артерия, 7-верхняя брюжеечная артерия, 8- верхняя брыжеечная вена, 9-нижние панкреатодуоденальные артерии, 10- правая желудочно-сальниковая вена, 11-холедох, 12 -санториниев проток, 13-левая желудочная артерия, 14 селезеночная артерия, 15-поджелудочная железа.

Рис.2. Схема гистотопографии общего надстенотического расширения. 1. Антральный отдел желудка. 2. Дилатированный привратник. 3. Зона бульбодуоденального сфинктера. 4. Постбульбарный рубцовый стеноз. 5. Постбульбарные отделы ДПК. 6. Желчный пузырь. 7. Рубцовые тяжи от язвы к желчному пузырю и большому сальнику. 8. Край печени. 9. Большой сальник. 10. Печеночный угол поперечно-ободочной кишки.

У 26 больных выявлены гигантские пенетрирующие язвы, при этом у 3 больных (6,25%) большой дуоденальный сосочек был вовлечен в рубцовое поле язвы; у 2 (4,2%) пациентов рубцовый процесс фиксировал малый дуоденальный сосочек.

Технология радикальной дуоденопластики в зависимости от локализации ушитого рубцово-язвенного очага на постбульбарном уровне

Объективными критериями дуоденальной низкой язвы являлось расположение кратера язвы на уровне бульбодуоденального сфинктера и ниже, а также наличие поперечных складок слизистой ДПК

Оптимальным доступом является срединный разрез от мечевидного отростка с левосторонним окаймлением пупка Последовательно отделяем диафрагму от печени и низводим обе ее доли, а затем отделяем обе доли печени, круглую связку и желчный пузырь до уровня гепатодуоденальной связки и малого сальника от интимно сращенных между собой желудочно-дуоденального перехода.

На этапах иссечения рубцово-язвенного поля проводили динамическое зондовое исследование дуоденального сосочка

Все вмешательства на дуоденальном сосочке заканчивались обязательно билиарной декомпрессией (микрохолецистостомией или дренированием общего желчного протока), а также дренированием панкреатического протока с целью профилактики послеоперационного панкреатита

В зависимости от вовлеченности дуоденального сосочка в язвенный процесс предложена классификация радикальной дуоденопластики (табл 3).

Таблица 3

Варианты радикальной дуоденопластики в зависимости от вовлеченности дуоденального _сосочка в язвенный процесс_

Дуоденопапиллопластика после иссечения рубцо вой ткани линия дуоде нального анастомоза гра ничит непосредственно ' сохраняемым дуоденаль ным сосочком

Дуоденопапиллосфинктеропластика дуоденальный шво] накладывается с боковоГ стенкой устья сосочк; после иссечения части е< стенки, вовлеченного 1 язвенный процесс

Дуоденохоледоховирсуногопластика пластическое восстано вление поврежденные язвенным процессо\ структур дуоденальной сосочка с имплантацией их в зону анастомоза

В случаях надсосочковых пенетрирующих язвах с повреждением холедоха и формированием холедохо-дуоденального свища или продленных рубцовых стриктур терминального отдела холедоха разработан новый вариант дуоденохоледохопластики. Иссекали рубцово-язвенные участки с сохранением мостика по малой кривизне, мобилизовали холедох от его средней трети до терминального отдела и пересекали его на этом уровне после проведенной ревизии Выполняли мостовидную холедоходуоденопластику с оментизацией задней стенки и включением пересеченного терминального отдела

холедоха в состав дуоденального анастомоза. На 10 см от дуодено-еюнального перехода пересекали первую петлю тощей кишки и укладывали параллельно ДНК, после чего формировали инвагинационный холедохоэнтероанастомоз на отключенной петле тощей кишки. На уровне нижней горизонтальной ветви ДПК формировали дуодено-энтероанастомоз «конец в бок» диаметром 1,5 см (рис.3).

2

к. „ #

Рис. 3. Окончательный вид операции: 1- инвагинационный холедохоэнтероанастомоз. 2- дуодено-энтероанастомоз «конец в бок», 3 - линия холедоходуоденопластики.

При повреждении язвой большого и малого дуоденальных сосочков разработан вариант сегментарной дуоденохоледоховирсунгопластики. При обнаружении дуоденальных сосочков выделяли терминальные отделы вирсунгова, санториниева и общего желчного протоков. Сшивали края задней стенки дистального конца ДПК по окружности большого дуоденального сосочка, до устранения диастаза с проксимальным концом ДПК, после чего малый дуоденальный сосочек имплантировали в заднюю стенку дуоденального анастомоза.

Особенности ведения раннего послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты радикальной дуоденопластики Профилактика послеоперационного панкреатита включала: а) интраоперационную инфильтрацию

парапанкреатической клетчатки местными анестетиками, б) парапанкреатическую микроирригацию различными лекарственными коктейлями через установленные интраоперационно микроирригаторы, в) различные варианты наружного транспапиллярного дренирования холедоха и вирсунгова протоков, г) дуоденальную энзимоингибицию, введенными в ДПК экзогенными протеиназами, д) применение даларгина, а также постоянное внутривенное введение октреотида.

После вмешательства на дуоденальном сосочке производили раздельное дренирование просветов общего желчного и панкреатического протоков микродренажем (рис.5). _

Рис.4. Схема расположения дренажных трубок: 1-гастродуоденальный переход, 2-двенадцатиперстная кишка, 3-головка поджелудочной железы, 4- привратник, 5- большой дуоденальный сосочек, 6-дренаж с перфорациями в вирсунговом протоке, 7-дренаж с перфорациями в общем желчном протоке.

Ранние послеоперационные осложнения встретили у 6 (12,5%) больных, при этом летальных исходов не было отмечено. Обращало внимание развитие послеоперационных панкреатитов у 4 (8,4%) больных, условиями возникновения которого являлись нарушение

дренажной функции большого дуоденального сосочка, его отек, либо нарушение гемодинамики.

При эндоскопическом исследовании рецидив язвы спустя год после вмешательства выявлен у 4 (18,2%) пациентов, через два года у 2 (11,7%), и более двух лет наблюдения рецидив отмечен у 16,7% больных.

В отдаленном периоде от 1-9 лет у 32 (66,7%) больных результаты аспирационно-зондового метода подтвердили наличие базальной гиперпродукции хлористоводородной кислоты, сохраняющейся после дуоденопластики

Изучение миграции ритмической активности из желудка в двенадцатиперстную кишку показало, что через 3 и 6 месяцев после сегментарной дуоденопластики III фаза или активность, подобная третьей фазе, возникала в ДПК без согласования с ритмичной активностью антрума в 66% случаев, тогда как после мостовидной в 23% (р<0,05).

Низкая субъективная оценка качества жизни отмечена у пациентов с плохими отдаленными результатами хирургического лечения, а высокие показатели качества жизни у больных с отличными результатами операции.

Таким образом, радикальная дуоденопластика является высокоэффективной операцией с малой частотой послеоперационных осложнений, устраняющей осложненную язву и повышающей качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационное исследование патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК выявляет наличие сочетанных осложнений, детализирует синтопию рубцово-язвенного очага по отношению к анатомическим структурам ДПК 2 Для исключения ятрогенных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха,

поджелудочной железы во время выполнения радикальной дуоденопластики следует строго выполнять ряд технологических приемов, включающих, дезинвагинацию ушивной шпоры, дуоденотомию через язву, иссечение первичной ушивной шпоры, зондовое исследование протоков, пластическое восстановление непрерывности ДПК, реконструкцию большого дуоденального сосочка в сочетании с оментопластикой. 3. В связи с особенностями хирургической гисто-топографии осложненных околососочковых ушитых язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления поврежденных структур ДПК' привратника, большого и малого дуоденальных сосочков, терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока. 4 Предложенные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК гарантировано устраняют патологический очаг, являются высокоэффективной органосохраняющей операцией с удовлетворительными непосредственными результатами и существенно повышают качество жизни оперированных больных

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оноприев В.И., Бальян А.С Хирургическая гисто-топография осложнений ранее ушитых перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Медицинская наука и здравоохранение- материалы III регион, науч.- практ конф. молодых ученых и студентов Краснодарского края.-Анапа, 2005.- С. 12-14.

2. Генрих С Р., Бальян А.С, Бодрова Л.Э Место радикальной дуоденопластики в арсенале методов гемостаза при язвенной болезни ДПК осложненной кровотечением // Материалы науч.- практ конф. Российского общества хирургов / НИИ скорой помощи им Склифософского В А. - Москва, 2005.- С 35-36.

3. Карипиди Г.К., Шарапова Е Г., Бальян А С., Бодрова JIЭ Воеводин A JL Патоморфология осложненных рецидивных ранее ушитых прободных дуоденальных язв // Успехи современного естествознания (Приложение №1).- 2005.- Т. 1, №10,- С 72-76

4 Карипиди Г К., Шарапова Е.Г., Бальян А.С., Бодрова JIЭ Воеводин A JL Гистотопография осложненных рецидивных ранее ушитых перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Кубанский научный медицинский вестник,- 2005.- №5-6 - С. 45-50.

5. Оноприев В И , Сычева H.JI, Фаустов Л А , Бальян А С Хирургическая анатомия и патоморфология низких рецидивных дуоденальных язв после ушитой ранее перфорации // Наука Кубани - 2005.- №3,- С. 179-182

6. Шарапова Е Г, Бальян А С., Бодрова Л Э. Воеводин АЛ. Интраоперационная и морфологическая характеристика осложненных рецидивных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв // Тезисы региональной (ЮФО) науч -практ. конф врачей хирургического профиля - Нальчик, 2006 - С 19-20.

7. Оноприев В.И , Восканян С Э. Пахилина АН., Бальян А С The new radical plastic technique in the surgeiy of complicated low penpapillary duodenal ulcers // Abstracts 16th World Congress of the International Association of Surgeons and Gastroenterologists -Мадрид, 2006 - С. 143

8 Оноприев В И , Карипиди Г К , Шарапова Е Г., Бальян А.С., Бодрова Л Э, Воеводин А Л Surgical patho-

morphology of complicated, recurrent perforated duodenal ulcers sutured formerly // Abstracts 16th World Congress of the International Association of Surgeons and Gastroenterologists. - Мадрид, 2006.- С. 143-144. 9. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Дидигов М.Т , Бальян А.С Хирургическая патоморфология (гистотопография) декомпенсироваиного дуоденального стеноза Технологические особенности радикальной дуодено-пластики // Вестник хирургической гастроэнтерологии -Москва, 2006 -№1,- С 143.

10 Оноприев В.И., Генрих С.Р , Восканян С Э., Бальян А С. Хирургическая патоморфология (гистотопография) рубцово-язвенных дуоденальных стенозов, и их классификация. Типы и виды радикальной дуоденопластики //Тезисы Всероссийской науч -практ конф с международным участием.- Сочи, 2006.-№1,-С.142

11. Оноприев В.И, Марков П.В , Бодрова Л.Э., Бальян А.С. Хирургическая патоморфология (гистотопография) кровоточащих дуоденальных язв. Технологии гарантированного хирургического гемостаза // Тезисы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием - Сочи, 2006.-№1.- С 144.

12 Оноприев В.И , Пахилина А.Н , Уваров И Б , Пахилин Д В , Бальян А.С. Хирургическая патоморфология (гистотопография) околососочковых язв. Типы и виды радикальной дуоденопластики // Тезисы Всероссийской науч -практ. конф с международным участием - Сочи, 2006.-№1 - С. 145

13. Оноприев В.И , Карипиди Г К., Восканян С.Э., Бальян А. С. Хирургическая патоморфология (гистотопография) ушитых дуоденальных язв. Типы и виды радикальной пилородуоденопластики // Тезисы Всероссийской науч.-

практ конф с международным участием.- Сочи, 2006,-№1 - С.145-146

14. Оноприев В И., Генрих С.Р , Восканян С.Э., Бальян А С. Хирургическая патоморфология (гистотопография) рубцово-язвенных дуоденальных стенозов, и их классификация Типы и виды радикальной дуоденопластики // Кубанский научный медицинский вестник - 2006 - №7-8 (88-89) - С. 40-47.

15 Оноприев В.И., Дурлештер В М., Дидигов МТ, Бальян А С. Хирургическая патоморфология (гистотопография) декомпенсированного дуоденального стеноза Технологические особенности радикальной дуоденопластики // Кубанский научный медицинский вестник - 2006,- №7-8 (88-89).- С 48-53

16 Оноприев ВИ, Марков П.В , Бодрова ЛЭ., Бальян А С Хирургическая патоморфология (гистотопография) кровоточащих дуоденальных язв. Технологии гарантированного хирургического гемостаза // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006 - №7-8 (88-89) - С. 58-64.

17 Оноприев В И , Карипиди Г.К., Восканян С.Э., Бальян А С Хирургическая патоморфология (гистотопография) ушитых дуоденальных язв. Типы и виды радикальной пилородуоденопластики // Кубанский научный медицинский вестник - 2006.-№7-8 (88-89).- С. 78-87

18 Оноприев ВИ, Восканян С.Э, Бальян А.С, Попандопуло К.И., Артемьев А И. Способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищом - Решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2006113258/14(014412) (4 стр ).- Приоритет от 19.04.2006

Формат 60x64 1/16 Уел печ л 3,8 Уч-изд л 2,5 Тираж 100 экз 24 стр Заказ № 985 Отпечатано в типографии «Световод» 350004, г Краснодар, ул Калинина, 126/1

Несмотря на то, что при лечении перфоративных дуоденальных язв апробированы и используются практически все известные в хирургии желудка вмешательства, основной экстренной операцией при этом осложнении остается ушивание перфорационного отверстия в язве. Неудовлетворительные отдаленные результаты этой операции, неоднократно изученные и описанные предыдущим поколением хирургов, создают новую проблему ушитой перфоративной язвы. По данным литературы у 25-70% пациентов с ушитыми перфоративными язвами в анамнезе возникают осложнения, при этом у 22-35 % пациентов требуется выполнение повторной операции [ Ю.Д.Ермолаев 2003].

В условиях воспалительных и рубцово-язвенных изменений определить, где же точно располагаются важные анатомические элементы -привратник, бульбодуоденальный сфинктер, холедох, большой и малый дуоденальные сосочки оказывается трудно, поэтому при ушивании в большом количестве случаев могут оставаться сопутствующие перфорации рубцовые изменения стенки ДНК, которые усиливают сужение её просвета.

Нерешенной остается проблема выбора повторной операции после ушивания перфоративной язвы ДПК. Применяемые для этого виды операций, такие как резекции желудка, влекут серьезные повреждения механизмов пищеварительного конвейера и не могут обеспечить адекватного восстановления нарушений. Особенно сложной хирургической проблемой представляют постбульбарные язвы [А.И.Будаев и соавт., 1992]. Резекционный метод интраоперационных ревизий и тем более, способы выключения осложненных язв дренирующими операциями при ваготомиях не позволяют исследовать хирургическую анатомию осложненных рубцово-язвенных очагов пилоруса, бульбо-дуоденального и околососочкового отделов [В.И.Оноприев и соавт., 2006г].

Таким образом, несмотря на назревшую необходимость до настоящего времени практически отсутствуют работы, достоверно и полно освещающие топографо-анатомические особенности осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и их хирургическое лечение, что является актуальной проблемой в хирургии пищеварительной системы.

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными постбульбарными ранее ушитыми перфоративными язвами ДПК путем дифференцированного выбора оптимальных органосохраняющих методов оперативных вмешательств на основании детального исследования хирургической гистотопографии рубцово-язвенного очага после ушивания.

Задачи исследования: 1) исследовать распространенность рубцово-спаечного поля ушивания на уровне дуоденальной стенки и отношение к функционально важным анатомическим образованиям ДПК: привратнику, большому и малому дуоденальным сосочкам; терминальным отделам холедоха и вирсунгова протока. разработать индивидуализированные технологии радикального удаления постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК, осложненных стенозом, пенетрацией, перфорацией, кровотечением или их сочетанием. разработать прецизионную методику пластического восстановления поврежденных рубцово-язвенным процессом структур ДПК и ее особенности при различных вариантах осложнений после ушивания перфоративной дуоденальной язвы. исследовать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК методом радикальной дуоденопластики.

Новизна результатов исследования

Впервые разработана технология интраоперационного исследования и полноценно детализирована хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных (околососочковых) язв двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративной язвы; Впервые определена последовательность снятия рубцово-спаечного поля ушитой язвы, прецизионного разъединения спаявшихся анатомических структур и иссечения патологически измененных тканей в зоне ушивания с пластическим восстановлением проходимости двенадцатиперстной кишки;

Впервые разработаны и предложены к практическому использованию многочисленные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Интраоперационное исследование патоморфологии осложненных «низких» постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДГЖ выявляет наличие сочетанных осложнений, детализирует синтопию рубцово-язвенного очага по отношению к функционально важным образованиям кишки и пограничным структурам.

2) Для исключения случайных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха, поджелудочной железы и другого органа, вовлеченного в рубцово-спаечное поле ушитой низкой язвы во время выполнения радикальной дуоденопластики следует, строго выполнять ряд технологических приемов, включающих: дезинвагинацию ушивной шпоры, дуоденотомию через язву, иссечение первичной ушивной шпоры, мобилизацию проксимальной части ДГЖ, определение состояния привратника, бульбо-дуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков и освобождение их от рубцов с обязательным зондовым интраоперационным исследованием протоков, пластическое восстановление непрерывности ДГЖ, реконструкцию большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха при их разрушении язвой в сочетании с оментопластикой.

3) В связи с особенностями хирургической гистотопографии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления функционально важных анатомических структур ДГЖ: привратника, большого и малого дуоденальных сосочков; терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока.

4) Предложенные различные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, во всех случаях гарантировано устраняют патологический очаг, являются высокоэффективной органосохраняющей операцией, сопровождаются удовлетворительными непосредственными результатами и способствуют значительному улучшению или восстановлению морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенному повышению качества жизни оперированных больных.

Теоретическая значимость исследования

1) Были определены новые патологические элементы, возникающие после ушивания низкой перфоративной дуоденальной язвы.

2) Полученные интраоперационные данные углубляют представление о патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв, что служит основой для оценки способа ушивания и выполнения повторных вмешательств.

Практическая значимость исследования

1) Детальное описание особенностей хирургической гистотопографии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК позволят хирургу лучше ориентироваться в локализации рубцово-язвенного очага, его отношении к функционально важным структурам ДПК, экстраорганным сосудам и нервам, окружающим органам и тканям. Эти данные позволят выбрать оптимальный объем иссечения стенок ДПК в пораженном сегменте и различные варианты восстановления луковицы.

2) Органосохраняющая технология хирургического лечения осложненных низких ушитых перфоративных дуоденальных язв методом радикальной дуоденопластики позволяет гарантированно устранить патологический очаг, избежать летальных исходов и значительно снизить количество послеоперационных осложнений. 3) Клиническая эффективность предложенных технологий представляет методический интерес, так как в работе предложены новые хирургические приемы и позволяет рекомендовать в практику специализированных хирургических отделений.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ. Полученные результаты доложены на XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004), III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2005), II всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов «Современное состояние и приоритеты развития фундаментальных наук в регионах» (Анапа, 2005), научной сессии, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005), IV региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2006), Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2006), конференции молодых ученых РЦФХГ (Краснодар, 2006г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДПК» (Сочи, 2006). Результаты исследования внедрены в практику работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и кафедры абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационное исследование патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК выявляет наличие сочетанных осложнений, детализирует синтопию рубцово-язвенного очага по отношению к анатомическим структурам двенадцатиперстной кишки.

2. Для исключения ятрогенных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха, поджелудочной железы во время выполнения радикальной дуоденопластики следует строго выполнять ряд технологических приемов, включающих: дезинвагинацию ушивной шпоры, дуоденотомию через язву, иссечение первичной ушивной шпоры, определение состояния привратника, бульбодуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков и освобождение их от рубцов с обязательным зондовым интраоперационным исследованием протоков, пластическое восстановление непрерывности ДПК, реконструкцию большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха при их разрушении язвой в сочетании с оментопластикой.

3. В связи с особенностями хирургической гистотопографии осложненных околососочковых ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления поврежденных структур ДПК: привратника, большого и малого дуоденальных сосочков; терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока.

4. Предложенные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК гарантировано устраняют патологический очаг, являются высокоэффективной органосохраняющей операцией с удовлетворительными непосредственными результатами и обеспечивают восстановление морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенно повышают качество жизни оперированных больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема хирургического лечения осложненной язвенной болезни ДПК до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной, потому что, до сих пор при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв применяются калечащие желудок и ДПК операции: различные варианты резекции желудка, различные типы ваготомий, сочетанных с пилороразрушающими и пилоровыключающими процедурами. Не обладая технологиями гарантированного устранения язвенного осложнения, не зная патогенеза язвообразования - хирурги применяют способы, направленные на излечение язвенной болезни: ваготомии, экономные резекции и т.д. При этом ликвидирующие желудочное пищеварение операции, зачастую, приписывают органосохраняющий характер.

В лечении осложненной дуоденальной язвы радикальная дуоденопластика [В.И. Оноприев, 1975-1995-2000г.] позволяет радикально удалить осложненный патологический очаг и сохранить привратник, луковицу, БДС, а при их язвенном повреждении восстановить.

Сложность хирургической анатомии, возникающей после ушивания низкой перфоративной дуоденальной язвы, значительно изменяет топографоанатомические соотношения тканей из-за мощных рубцовых процессов и инфильтрации окружающих тканей, ведет к непреднамеренному, ятрогенному повреждению холедоха, магистральных сосудов, большого и малого дуоденальных сосочков. Передняя стенка луковицы ДПК всегда была доступна, и хирургические технические приемы иссечения язвы в пределах близлежащих тканей были реализованы при перфоративных язвах, когда Джадд, для уверенности ушивания перфоративного отверстия, рекомендовал иссекать инфильтративные края «круглой язвы». Последующее ушивание в пределах здоровых тканей было намного надежнее. Гораздо сложнее выглядит вопрос выполнения дуоденопластики при локализациях язвы в постбульбарном отделе, повреждающих большой дуоденальный сосочек и общий желчный проток.

Эти сложности анатомической перестройки при дуоденальной язве, при желании сохранить интактным пилорический жом, привели к клиническому поиску возможностей дилятации зоны сужения [А.А.Алексеев, 1983, Н.М.Кузин, Н.Н.Крылов, 1985, Н.А.Майстренко, 1985, F.Barroso, 1978, P.Jordan, 1979 и др.]. Однако все авторы выразили свое мнение о неудовлетворительных результатах этой манипуляции и описывали случаи разрыва стенки ДПК, раннего рестеноза.

Разработка хирургической технологии радикальной дуоденопластики была основана на тщательном изучении хирургической анатомии осложненной дуоденальной язвы [М.А.Сакер, 1986, Ю.Г.Замулин, 1987, А.М.Мануйлов, 1995].

До настоящего времени для проведения повторных операций при осложненных постбульбарных ушитых перфоративных язв ДПК не было анатомически обоснованных технических решений ликвидации грубых деформаций ДПК, которые индуцировали в последующем системное восстановление деятельности верхних отделов пищеварительного канала.

В соответствие с этим было проведено интраоперационное и патоморфологическое исследование осложненного постбульбарного ушитого рубцово-язвенного очага.

В нашем исследовании у 48 пациентов впервые описаны патоморфологические изменения двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративной низкой дуоденальной язвы, которые приводят к угрожающим жизни состояниям, требующим повторного вмешательства.

Показано, что характер патологических изменений в результате ушивания зависит от нескольких факторов. Во время этой процедуры не иссеченная хроническая язва ДПК является основой стенотической деформации дуоденальных стенок и источником для рецидива и возникновения осложнений.

Непосредственно над зоной ушивания перфоративной низкой язвы ДПК возникает рубцовая мантия, которая представляет собой новую структуру: рубцово-спаечное поле ушитой язвы. Она интимно срастается с серозными оболочками прилежащих органов: сальников, печени, круглой связки, гепатодуоденальной связки, мезоколон и др. Итогом прогрессирования ушитой язвы ДПК может стать её пенетрация в холедох, большой и малый дуоденальные сосочки. Во время операции важно рубцовую мантию оставить на ДПК, что можно достичь только методом десерозирования спаявшихся с ней органов.

Разрастание соединительной ткани в области язвенного дефекта носит приспособительный характер, поскольку оно обеспечивает целостность и механическую устойчивость в рамках системного взаимодействия, а также структурный гомеостаз в целом, являясь универсальным фактором надежности биологических систем [Е.Е.Антипов, 1996]. В то же время, «рубцовое спаечное поле» дуоденальной язвы - это патологический очаг, в котором нет полноценного крово- и лимфообращения, полноценной иннервации, что приводит к развитию дистрофии специализированных клеточных структур дуоденальной стенки и прогрессирующему росту соединительной ткани. Регенерация над рубцово-трансформированными тканями неполноценна, следовательно, «рубцовое спаечное поле» при хронической язве служит субстратом рецидива язвенной болезни, а, следовательно, ее прогрессирования и формирования осложнений.

При выраженных наружных рубцово-спаечных наслоениях, закрывающих постбульбарный уровень двенадцатиперстной кишки, создается впечатление, о значительной распространенности рубцово-язвенного повреждения стенок кишки, однако, мобилизация ДПК и снятие рубцово-воспалительной мантии позволяет более точно определить объем поражения, который, как правило, ограничивается одним язвенным сегментом.

По признанию большинства хирургов постбульбарная локализация язвы недоступна для удаления. Повреждения большого дуоденального сосочка, общего желчного протока при низких язвах останавливали хирургов от выполнения радикальной операции. Выполняли либо операции, направленные на выключение язвы, резекция желудка по Бильрот-2, либо формировали обходной дуоденальный анастомоз по типу Финнея или Гейнеке-Микулича. Вполне понятна опасность, при выключении осложненной постбульбарной язвы, возникновения послеоперационного панкреатита, холангита при билиарной гипертензии. Разработанные хирургические принципы, необходимые для выполнения радикальной операции, при этой локализации язв позволяют решить техническую проблему осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной дуоденальной язвы.

Велигоцкий Н.Н. (1985), один из сподвижников хирургической органосохраняющей дуоденопластики, отмечает, что при низких «неудалимых» язвах ДПК с грубыми морфологическими изменениями и стенозом 3 ст. следует выполнять дуоденотомию с прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Автор имел на 57 операций 5,26% непосредственной летальности.

Повреждения большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха язвой часто сопровождаются явлениями холангита и панкреатита. Сложная диагностика повреждений в предоперационный период, выбор хирургической тактики и большое количество хирургических неудач [О.Ю.Кушниренко, 1985, И.П.Постолов, П.М.Постолов, 1987] давало очень высокий процент летальности и осложнений.

Хирургические действия, требуемые для ликвидации деформаций ДПК после ушивания перфоративной низкой язвы, - вид пластического вмешательства, целиком определяется особенностями отношения язвенно-рубцового поля ушитой язвы к измененной топографии постбульбарного уровня, а также уровнем развития декомпенсационных процессов в ДПК и желудке.

Установлено что, в результате ушивания перфоративных «низких» язв ДПК в хирургической анатомии брюшной полости возникают новые патологические элементы:

1) послеоперационное рубцово-спаечное поле;

2) рубцово-язвенное или рубцово-спаечное поле ушитой постбульбарной язвы;

3) ушивная (первичная) шпора стенки ДПК, часто с язвой на вершине, при этом во второй ряд швов бесконтрольно захватываются привратник, терминальные сосуды, питающие сегмент, корень брыжейки толстой кишки.

Ушивной (лигатурный) перипроцесс значительно изменяет хирургическую анатомию рубцово-спаечной мантии. В этой зоне отмечается выраженный гнойно-воспалительный процесс, подтвержденный гистологическим исследованием, при котором выявлены паралигатурные абсцессы в виде выраженной полиморфноклеточной инфильтрации.

Альтеративные и дистонические изменения сосудов прилежащих к язвенному дефекту приводят к гипоксии, которая является мощным стимулятором коллагеногенеза.

Эти морфологические изменения могут объяснять причины высокой частоты рецидивов после паллиативных операций: ушивание перфоративных язв или паллиативной дуоденопластики, где сохраняется рубцово-язвенный очаг, выполненных на высоте обострения язвенной болезни, т.к. регенерация тканей с выраженными проявлениями воспаления затруднена имеющимися гемо-лимфоциркуляторными нарушениями.

Формирующаяся контрлатеральная шпора на протяжении поврежденного сегмента из удвоенных складок противоположных стенок ДПК приводит к образованию вторичной шпоры, что создает трубчатый (тубулярный) стеноз. Продемонстрировано, что сегментарно сужающему кольцу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее надстенотическое расширение, которое ошибочно трактуется как огромный дивертикул ДПК.

Для характеристики патоморфологических изменений осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной язвы ДПК предложена классификация локализации рубцово-язвенного очага по отношению к дуоденальному сосочку: а) надсосочковая; б) околососочковая; в) сосочковая.

При осложненных ушитых постбульбарных язвах предложены новые варианты радикальной дуоденопластики. Основой успешного проведения операции является технология интраоперационного исследования, которая видоизменяется в зависимости от локализации и выраженности деструктивно-язвенных и рубцово-язвенных процессов. Необходимо, прежде всего, точно выполнять, разработанные нами основные принципы и этапы исследования хирургической анатомии ранее ушитых перфоративных язв, осложненных стенозом, пенетрацией, кровотечением или их сочетанием. Опережающее интраоперационное исследование ушитых перфоративных язв ДПК поэтапно включает: • создание оптимального доступа к ДПК;

• снятие послеоперационного рубцово-спаечного поля ушивания и дренирования брюшной полости по поводу перфоративного перитонита;

• мобилизацию сальника вместе с правой частью ободочной кишки и обнажение луковицы ДПК привратника и антрального отдела желудка;

• мобилизацию правой половины сальника от ободочной кишки;

• мобилизацию брыжейки правой ободочной кишки и открытия поджелудочной железы вместе с ДПК;

• мобилизацию ДПК вместе с рубцово-спаечными наслоениями;

• снятие рубцово-спаечной мантии с зоны ушивания, т.е. открытие наружной линии ушивания;

• диагностическую дуоденотомию через линию ушивания;

• интрадуоденальное исследование

• полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки Предложена классификация радикальной дуоденопластики в зависимости от вовлеченности дуоденального сосочка в язвенный процесс: а) дуоденопапиллопластика; б) дуоденопапиллосфинктеропластика; в) дуоденохоледоховирсуногопластика.

Для исключения случайных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха, поджелудочной железы и любого другого органа, вовлеченного в рубцово-спаечное поле ушитой язвы, во время операции нами предложен ряд технологических приемов:

1) дезинвагинацию ушивной шпоры;

2) дуоденотомию через язву с иссечением ее рубцовых краев по ходу хирургического слоя;

3) иссечение первичной шпоры (язвы-рубца);

4) мобилизация проксимальной (пилорической) части луковицы;

5) определение состояния привратника, бульбодуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков и освобождение их от рубцов с обязательным зондовым интраоперационным исследованием протоков.

6) приведение в соответствие диаметров надстенотической и постстенотической частей постбульбарного отдела ДПК;

7) пластическое восстановление непрерывности ДПК, реконструкции большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха при их разрушении язвой в сочетании с оментопластикой.

При этом все вмешательства на дуоденальном сосочке заканчивались обязательно билиарной декомпрессией (микрохолецистостомией или дренированием общего желчного протока), а также трансназальным дренированием панкреатического протока с целью профилактики послеоперационного панкреатита.

В связи с особенностями хирургической патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления функционально важных анатомических структур ДПК: привратника, большого и малого дуоденальных сосочков; терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока.

В зависимости от конкретной ситуации, что устанавливается в процессе оперативного вмешательства, определяется объём и характер хирургического воздействия, что и составляет содержание разработанных операций при различных вариантах хирургической анатомии:

1) ушивного дистального (апикально-постбульбарного) тубулярного стеноза;

2) рубцово-язвенного повреждения постбульбарного уровня ДПК с формированием холедоходуоденального свища;

3) прогрессирующей кровоточащей гигантской циркулярной язвы после ушивания перфоративной низкой язвы передней стенки и большой кривизны ДПК;

4) пенетрирующих ушитых перфоративных язв боковой стенки малой кривизны постбульбарного уровня ДПК с вовлечением большого и малого дуоденальных сосочков.

Особенности предложенной вновь технологии хирургической коррекции осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и анализ непосредственных результатов радикальной дуоденопластики обусловили необходимость выработки единой лечебной тактики ведения раннего послеоперационного периода, направленной на уменьшение частоты и выраженности осложнений и улучшение непосредственных результатов лечения.

Данный комплекс лечебных мероприятий включает профилактику острого послеоперационного панкреатита, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, плевропульмональных, инфекционно-воспалительных, тромбоэмболических осложнений.

Опасность возникновения послеоперационного панкреатита при хирургических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке велика, однако современные мероприятия по профилактике этого грозного осложнения позволили иметь невысокий процент послеоперационного панкреатита. Тщательная, прецизионная хирургия на этапах выделения и соединения тканей, знания в изменениях хирургической анатомии низких дуоденальных язв позволили решить проблему несостоятельности швов анастомоза и предупредить ятрогенные повреждения функционально важных анатомических структур ДПК, магистральных сосудов и соседних органов.

Существенный результат работы представляет детальная характеристика восстановления моторной активности гастродуоденального перехода после устранения дуоденостеноза различной выраженности, которая свидетельствует об обратимости функциональных нарушений, возникших при дуоденостенозе. Вместе с этим, нормализация различных форм двигательной координации неравнозначна по срокам и полноте. Параметры возвращения к нормальной деятельности зависят как от уровня декомпенсации двигательного аппарата на момент вмешательства, так и от вида операции. Очевидные преимущества демонстрирует сохранение непрерывности двенадцатиперстной кишки при хирургической коррекции дуоденостеноза, которая обеспечивает адекватное рефлекторное взаимодействие между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Новый взгляд на оценку функционального состояния, при котором возникает дуоденальная язва, исходит в большей степени от функциональных резервов пищеварительной системы, при которых результирующим моментом реализации адаптивной реакции организма является появление язвы. Хирургические проблемы устранения осложнений низкой язвы решены хирургическими технологиями, изложенными в технологических принципах данной работы.

В предупреждении развития рецидива язвы наиболее щадящей хирургической операцией следует признать селективную проксимальную ваготомию. Оптимальные средства консервативной превентивной терапии существенно дополняют органосохраняющий принцип в хирургическом лечении осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв.

Таким образом, радикальная дуоденопластика является высокоэффективной органосохраняющей технологией хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК, сопровождающейся малой частотой послеоперационных осложнений и надежно устраняющей осложненную язву, способствующей значительному улучшению или восстановлению морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенному повышению качества жизни оперированных больных.