Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности конусной компьютерной томографии при обследовании стоматологических больных (клинико-экономическое исследование)

На правах рукописи

ХАВКИН ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

Возможности конусной компьютерной томографии при обследовании стоматологических больных (клинико-экономическое исследование)

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва-2011

4847694

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и маммологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Владимир Георгиевич доктор экономических наук, Олесов Артем Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Берестень Наталья Федоровна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита состоится «15» июня 2011 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125424, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125424, г.Москва, Волоколамское шоссе, д.91) Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

биологического агентства» Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Современные методы лучевой диагностики все больше доказывают свою значимость в стоматологической практике. Данные медицинской визуализации лежат не только в основе стоматологической диагностики, но и используются для непосредственного и отдаленного контроля качества эндодонтического, пародонтологического, костно-пластического и имплантологического лечения.

В стоматологии широко используются дентальные рентгеновские аппараты, позволяющие получить прицельные внутриротовые снимки зубов, а также ортопантомографы, с помощью которых получают обзорное изображение верхнего и нижнего зубных рядов и костной ткани челюстей. До сих пор в большинстве регионов России в лучевой диагностике преобладает использование пленочных технологий, несмотря на то, что цифровые технологии предоставляют новые возможности для повышения качества и оперативности использования диагностических изображений (Аржанцев А.П., 2010; Аржанцев А.П., Халилова О.Ю. с соавт., 2011; Атрушкевич В.Г., с соавт., 2010; Ахмедова З.Р., 2008; Батюков Н.М. с соавт, 2010; Долгалев A.A., 2009; Нечаева Н.К., 2009; Паслер Ф.А., Виссер X., 2007; Петровская В.В. с соавт., 2010; Слабковская А.Б. с со авт., 2010; Суханов A.A., 2011; Трутень В.П., 2008;).

Особый интерес вызывает спиральная компьютерная томография (СКТ), которая в стоматологии изначально применялась в челюстно-лицевой хирургии. Высокую оценку СКТ получила среди стоматологов, применяющих метод внутрикостной установки имплантатов в качестве опор зубных протезов, поскольку она дает необходимую информацию о высоте, толщине и структуре альвеолярных отростков челюстей. Трехмерная реконструкция изображений челюстей на основе данных СКТ позволяет планировать позиционирование имплантатов с помощью специальных компьютерных программ (Блинов H.H., Леонов Б.И., 2001; Васильев А.Ю. с соавт., 2008; Гарафутдинов Д.М., 2010; Гончаров И.Ю., 2009; Иванов С.Ю. с

соавт, 2008; Капранов М.Ю., 2010; Кулаков A.A., Рабухина H.A. с соавт. 2006; Левицкий В.В., 2009; Ломакин М.В., Васильев А.Ю. с соват., 2010; Миргазизов М.З. с соавт., 2008; Перова Н.Г. с соавт., 2010; Персии Л.С. с соавт., 2010; Рабухина Н.А, Аржанцев А.П., 2003; Рогацкин Д.В., 2010; Серова Н.С., 2010; Сохов С.Т. с соавт., 2010; Тойбахтина A.A., Васильев В.А., 2009; Чибисова М.А., 2010, 2011; Rothman S.L.G., 1998; Zoller J.E., Neugebauer J., 2008).

С появлением специализированных дентальных конусных компьютерных томографов (ККТ) возникла возможность их установки непосредственно в стоматологических амбулаторных клиниках ввиду их конструктивных особенностей, умеренной лучевой нагрузки для пациентов и относительно низкой стоимости. Однако опыт использования ККТ в России небольшой, клинических исследований их эффективности в сопоставлении с другими методами лучевой диагностики в стоматологии недостаточно, не проводилось экономическое и организационное обоснования внедрения ККТ в практику стоматологических учреждений различной формы собственности и подчинения.

Цель исследования: медико-экономическое обоснование модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии с использованием конусной компьютерной томографии (на примере учреждений здравоохранения ФМБА России).

Задачи исследования:

1. Выявить потребность в основных методах лучевой диагностики стоматологических заболеваний на современном этапе.

2. Сравнить диагностические возможности конусной компьютерной томографии и рутинных методов лучевой диагностики в стоматологии.

3. Сопоставить трудоемкость и экономические затраты при проведении основных лучевых исследований в стоматологии.

4. Изучить обеспеченность службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России необходимым

диагностическим оборудованием.

5. Обосновать и разработать «Концепцию модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии для учреждений здравоохранения ФМБА России на 2011-2015 гг».

Научная новизна исследования. Впервые на современном этапе, на примере крупной специализированной клиники, оснащенной современным диагностическим оборудованием, изучена структура наиболее часто используемых методов лучевой диагностики в стоматологии.

Впервые в большой группе стоматологических пациентов проведено сравнение информативности конусной компьютерной томографии и основных рутинных методов лучевой диагностики в стоматологии по стандартным критериям анализа состояния зубочелюстной системы.

Впервые оценены и сопоставлены трудоемкость и затратность конусной компьютерной томографии и основных рутинных лучевых исследований в стоматологии. Рассчитана структура финансовых затрат при производстве и анализе диагностических изображений в стоматологии с использованием пленочных и цифровых технологий.

На примере крупного медицинского ведомства проанализирована оснащенность службы лучевой диагностики в стоматологии.

Практическая значимость. С учетом выявленной потребности в диагностическом оборудовании, предложен комплекс мер по модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России.

Сведения об оптимальных показателях частоты использования основных методов лучевой диагностики в расчете на врача-стоматолога и первичного стоматологического больного, полученные в этой работе по данным ведущего стоматологического центра ФМБА России, распространены по всем учреждениям ФМБА России, оказывающим стоматологическую помощь.

Показаны преимущества конусной компьютерной томографии перед ортопантомографией и внутриротовой рентгенографией в диагностике основных стоматологических заболеваний. По каждой позиции стандартной оценки состояния зубочелюстной системы представлена степень диагностической эффективности конусной компьютерной томографии по сравнению с ортопантомографией и внутриротовой рентгенографией.

Представлены данные хронометража основных лучевых исследований в стоматологии; рассчитана структура прямых расходов при их проведении, обоснована доступность конусной компьютерной томографии для использования в широкой стоматологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лучевая диагностика и контроль качества лечения стоматологических пациентов в многопрофильных учреждениях здравоохранения в настоящее время проводятся в условиях недостаточного оснащения необходимой аппаратурой, что обуславливает актуальность концепции модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии, разработанной на примере учреждений здравоохранения ФМБА России.

2. В связи с высокой распространенностью и интенсивностью заболеваний челюстно-лицевой области, стоматологические пациенты нуждаются в расширении применения обзорных методик медицинской визуализации с возможностью цифрового анализа и компьютерной обработки изображений для планирования новейших методов стоматологического и ортопедического лечения, а также динамического контроля результатов лечения.

3. При сравнении диагностической информативности, конусная компьютерная томография имеет значительные преимущества перед ортопантомографией и внутриротовой рентгенографией в выявлении стоматологической патологии, дает возможность трехмерной визуализации челюстно-лицевой области для компьютерного планирования современной реабилитации стоматологических пациентов с использованием

внутрикостных имплантатов и костнопластических операций. Возможности конусной компьютерной томографии и спиральной компьютерной томографии в диагностике стоматологических заболеваний практически идентичны.

4. Использование цифровых технологий в сравнении с пленочными существенно снижает трудоемкость лучевых исследований. Проведение конусной компьютерной томографии незначительно увеличивает время обследования по сравнению с ортопантомографией, однако трудозатраты врача при анализе результатов конусной компьютерной томографии заметно увеличиваются в связи с расширением информативных возможностей метода, что необходимо учитывать при внедрении конусной компьютерной томографии в практику работы учреждений здравоохранения.

5. В соответствии с проведенными расчетами, использование радиовизиографов и цифровых ортопантомографов не удорожает стоимость аналогичного исследования с использованием рентгеновской пленки. Рассчитанные затраты при проведении конусной компьютерной томографии обусловлены более высокими амортизационными расходами,; однако оправданы значительной диагностической ценностью получаемых результатов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010); на заседании кафедры рентгенологии и маммологии Института повышения квалификации ФМБА России (Москва, 2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу центрального аппарата ФМБА России, в лечебный процесс Клинической больницы № 86 ФМБА России (г. Москва),

Клинического центра стоматологии ФМБА России» (г. Москва), Стоматологической клиники «ЦСП-люкс» (г. Москва); в учебный процесс кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России (г. Москва), кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 154 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 18 таблицами. Указатель литературы включает 244 источника, из которых 155 отечественных и 89 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. С помощью специально разработанной анкеты проанализирована оснащенность службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России (всего 77 учреждений в разных регионах России). По каждому учреждению учитывалось количество состоящих на балансе дентальных аппаратов, ортопантомографов и радиовизиографов, а также их состояние.

С учетом выявленного дефицита в современных диагностических аппаратах, определялась потребность в них по каждому учреждению отдельно и по системе ФМБА России в целом из расчета не менее одного дентального аппарата, ортопантомографа и радиовизиографа на учреждение, а также одного компьютерного конусного томографа на регион.

Определение необходимых объемов и структуры основных видов лучевых исследований, а также вклада ККТ в стоматологическую диагностику, было получено в результате анализа деятельности службы лучевой диагностики КЦС ФМБА России. Годовое количество

внутриротовых рентгенографии и радиовизиографий, пленочных и цифровых ортопантомографий, а также конусных компьютерных томографии рассчитывалось на одного первичного пациента и одного врача-стоматолога.

При проведении анализа информативности ККТ и ОПТГ на примере 149 пациентов была дана объективная оценка диагностических возможностей и преимуществ конусной компьютерной томографии (компьютерный томограф Galileos, Германия; ортопантомограф ОРЮО D, Финляндия).

Исследуемой группе пациентов КБ №86 ФМБА России и КЦС ФМБА России последовательно проводились ОПТГ и ККТ для планирования комплексного стоматологического лечения, в том числе с использованием дентальных имплантатов.

Среди обследованных были 88 женщин (59%) и 61 мужчина (41%) в возрасте от 19 до 68 лет (в среднем 51,4±0,3 лет).

Комиссионная экспертная оценка с участием автора проводилась по специально разработанному алгоритму (10 разделов - 39 критериев оценки состояния зубочелюстной системы); вычислялось количество выявленной патологии по ОПТГ и ККТ и прирост выявленной патологии по ККТ в процентах.

Для сравнения информативности ККТ с внутриротовой рентгенографией (ВРГ) были проанализированы 305 внутриротовых рентгенограмм, имевшихся в амбулаторных картах 122 больных из 149, прошедших обследование на ККТ в ходе настоящего диссертационного исследования.

При сравнении ВРГ и ККТ из критериев были изъяты: диагностика состояния верхнечелюстных пазух, зубочелюстных аномалий, состояния височно-нижнечелюстных суставов, топографии нижнечелюстного и резцового каналов, размеров альвеолярных отростков челюстей в зоне отсутствия зубов, плотности костной ткани челюстей. Также не использовались показатели выявления патологии в расчете на количество пациентов.

В соответствии с принципами доказательной медицины при сравнении информативности ККТ и ОПТГ, ККТ и ВРГ использовались операционные характеристики исследования - чувствительность (Se) и специфичность (Sp), а также вспомогательный критерий информативности - точность (Ас).

Верификация полученных результатов исследований осуществлялась в ходе терапевтического и оперативного стоматологического лечения, а также динамического рентгенологического контроля лечебного процесса.

Прямого сравнения информативности ККТ с СКТ на одних и тех же пациентах не проводилось, исходя из предположения, что необходимые данные о состоянии зубочелюстной системы пациентов из обследуемой группы в полном объеме получены по данным ККТ, а подвергать их дополнительной лучевой нагрузке неоправданно.

Были проведены сравнения пространственного разрешения конусного компьютерного томографа Galileos (Sirona) и мультиспирального компьютерного томографа LightSpeed RT (General Electric). На первом этапе были взяты сведения из документации производителей оборудования. Затем на обоих томографах последовательно были проведены сканирования специальных фантомов по стандартным протоколам для исследования зубочелюстной системы. Полученные изображения были проанализированы тремя независимыми лучевыми диагностами, включая автора, которые определяли пространственное разрешение по визуализации групп линий, на которых они еще отчетливо дифференцируются друг от друга, а также качество изображений внутренней структуры корневых каналов зубов и деталей их анатомо-топографического строения (конфигурация, ширина, длина, количество).

Проведено сравнительное экономическое обоснование необходимых объемов финансирования службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России на основе собственных расчетов прямых расходов при проведении основных лучевых исследований

в стоматологии. При этом учитывали амортизационные расходы, затраты на расходные материалы и заработную плату медицинскому персоналу.

Клинико-диагностические и экономические результаты исследования обусловили разработку «Концепции модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России на 2011-2015 гг».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel 2003.

Результаты исследования. Стоматологическая служба и служба лучевой диагностики в стоматологии имеются в 77 учреждениях здравоохранения ФМБА России. При этом диагностическое оборудование представлено в основном дентальными аппаратами, у значительного числа которых выработан эксплуатационный ресурс. Обеспеченность дентальными аппаратами составляет 3,2 на одно учреждение здравоохранения, однако из них 8,0% не работают, а 49,2% имеют срок эксплуатации свыше 10 лет. Ортопантомографы отсутствуют в 39,0% учреждений, 14,9% имеющихся аппаратов неисправны, а 34,0% функционируют более 10 лет. Количество радиовизиографов составляет 0,5 на одно учреждение, 7,7% из них неисправны, а 17,9% работают более 10 лет (рис. 1).

В соответствии с нашими расчетами, на начальном этапе модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии для учреждений здравоохранения ФМБА России необходимо приобретение 56 ортопантомографов, 44 дентальных аппаратов, 56 радиовизиографов и 17 конусных компьютерных томографов. По каждому учреждению здравоохранения ФМБА России рассчитана индивидуальная потребность в новом оборудовании для лучевой диагностики в стоматологии.

Рисунок. 1. Характеристика обеспеченности оборудованием службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России.

Анализ работы ведущего специализированного стоматологического учреждения - КЦС ФМБА России - выявил необходимые объемы и структуру лучевых исследований стоматологических пациентов на современном этапе. За 2010 год всего было проведено 15223 лучевых исследования, среди которых 10949 ВРГ (пленочных и цифровых) (71,9%), 3804 ОПТГ (25,0%), 342 ККТ (2,3%) и 128 ТРГ (0,8%). Среди ВРГ 7753 (70,8%) составляют радиовизиографии, а среди ОПТГ цифровые составляют 3027 (79,6%) (рис. 2).

2,3 0.8

Ш Внутриротовая рентгенография ■ Рэдиовизиография О Ортопантомография (пленочная)

1

□ Ортопантомография (цифровая)

□ Конусная компьютерная томография В Телерентгенография

Рисунок 2. Структура лучевых исследований в КЦС ФМБА России (2010 г.)

В год на одного первичного стоматологического пациента приходится в среднем 1,52 исследования: 1,1 ВРГ, 0,39 ОПТГ, 0,03 ККТ. Один врач-стоматолог направляет в среднем на 491,1 лучевое исследование в год: из них 353,2 ВРГ, 122,7 ОПТГ, 11,1 ККТ и 4,1 ТРГ.

Структура направлений от врачей-стоматологов разных специализаций: из консультативного кабинета первичного приема пациентов всего 3231 - 21,2% от всех исследований, из них 2917 - 76,7% от всех ОПТГ и 314 - 2,9% от всех ВРГ; от врачей-стоматологов-терапевтов всего 9888 -64,9% от всех исследований, из них 9591 - 87,5% от всех ВРГ, 182 - 4,8% от всех ОПТГ и 15 - 4,4% от всех ККТ; от врачей-стоматологов-хирургов всего 605 - 4,0% от всех исследований, из них 316 - 92,4% от всех ККТ, 208 - 1,9 % от всех ВРГ и 181 - 4,7 % от всех ОПТГ; от врачей-стоматологов-ортопедов всего 836 - 5,6% от всех исследований, из них 522 - 4,8% от всех ВРГ, 303 - 8,0% от всех ОПТГ и 11 - 3,2% от всех ККТ; от врачей-ортодонтов и детских стоматологов всего 663 - 4,4% от всех исследований, 314 - 2,9% от всех ВРГ, 221 - 5,8% от всех ОПТГ и 128 - 100% всех ТРГ (рис. 3). °/„

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

О Всего лучевых исследований ■ Внутриротовая рентгенография

□ Ортопантомография □ Конусная компьютерная томография

И Телерентгенография

Рисунок. 3. Структура лучевых исследований в зависимости от специализации врача-стоматолога.

Эти цифры наглядно демонстрируют, что на современном этапе в стоматологии используются различные методы лучевой диагностики, однако наиболее часто используемыми являются внутриротовая рентгенография и ортопантомография. На этапе первичного обследования стоматологических пациентов ОПТГ служит скрининговым методом. Стоматологи-терапевты чаще всего используют внутриротовую рентгенографию для контроля качества пломбирования корневых каналов непосредственно в ходе эндодонтического лечения зуба. ККТ назначают в основном стоматологи-хирурги для планирования дентальной имплантации, несмотря на большие перспективы использования ККТ в эндодонтии, пародонтологии и для максимально информативной оценки зубочелюстной системы в целом, что наглядно продемонстрировано при сравнении информативности ОПТГ и ККТ на сравнительно большой группе стоматологических пациентов (табл.1).

Таблица 1.

Сравнение информативности ОПТГ и ККТ при обследовании стоматологических пациентов (п-149).

Объект диагностики Выявлено по ОПТГ (кол-во) Выявлено по ККТ (кол-во) Прирост выявленной патологии по ККТ %

Диагностика кариеса

кол-во больных кариесом 124 133 7,3%

кол-во всех кариозных полостей 395 469 18,7%

кол-во полостей со средним кариесом 251 323 28,7%

кол-во полостей с глубоким кариесом 144 146 1,4%

кол-во кариозных полостей на 1 пациента 2,7 3,2 18,5%

Диагностика состояния периапикальной области

кол-во пациентов с периодонтитом 87 109 25,3%

кол-во очагов периодонтита 319 556 74,3%

кол-во радикулярных кист 101 166 64,4%

кол-во очагов периодонтита на 1 пациента 2,8 3,8 35,7%

Диагностика состояния и качества пломбирования корневых каналов

кол-во визуализируемых корневых каналов 1860 5816 212,7%

кол-во пациентов с запломбированными каналами 110 114 3,6%

кол-во всех запломбированных корневых 818 892 9,1%

каналов

кол-во запломбированных каналов с визуализацией до апекса 173 732 323,1%

кол-во каналов с неполной обтурацией после эндодонтического лечения 124 600 383,9%

кол-во каналов с неполной обтурацией на 1 пациента 0,8 4,1 412,5%

Диагностика состояния пародонта

кол-во пациентов с наличием пародонтальных карманов 112 126 12,5%

кол-во всех пародонтальных карманов 514 902 75,5%

кол-во пародонтальных карманов глубиной на 1/3 длины корня 293 235 -19,8%

кол-во пародонтальных карманов глубиной на 1/2 длины корня 203 511 151,7%

кол-во пародонтальных карманов глубиной на 2/3 длины корня 18 156 766,7%

кол-во пародонтальных карманов на 1 пациента 3,5 6,1 74,3%

Диагностика состояния верхнечелюстных пазух

кол-во пациентов с удовлетворительной визуализацией верхнечелюстных пазух 28 149 432,1%

кол-во пациентов с патологией верхнечелюстных пазух 19 46 142,1%

кол-во пациентов с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи 0 7 -

кол-во пациентов с кистой или полипом верхнечелюстных пазух 9 22 144,4%

кол-во пациентов с расположением апексов корней моляров в верхнечелюстных пазухах 2 7 250,0%

кол-во пациентов с утолщенной слизистой оболочкой верхнечелюстных пазух 10 24 140,0%

Диагностика зубочелюстных аномалий

кол-во пациентов с зубочелюстными аномалиями 11 31 181,8%

кол-во пациентов с дистопией или ретенцией зубов 18 18 0,0%

кол-во ретенированных зубов с удовлетворительной визуализацией 4 32 700,0%

Диагностика состояния височно-нижнечелюстных суставов

кол-во пациентов с патологией ВНЧС 6 14 133,3%

кол-во пациентов с доступными для обзора ВНЧС 24 149 520,8%

Диагностика топографии нижнечелюстного и резцового каналов

кол-во пациентов с возможностью полной оценки топографии нижнечелюстного канала 17 149 776,4%

кол-во пациентов с возможностью оценки топографии нижнечелюстного канала в проекции ментального отверстия 0 149 -

кол-во пациентов с возможностью оценки топографии резцового канала 0 149 -

Диагностика размеров альвеолярных отростков челюстей в зоне отсутствия зубов

кол-во пациентов с дефектами зубных рядов 149 149 0,0%

кол-во пациентов с возможностью оценки размеров альвеолярных отростков челюстей по высоте 149 149 0,0%

кол-во пациентов с возможностью оценки размеров альвеолярных отростков челюстей по толщине 0 149 -

Диагностики относительной плотности костной ткани челюстей

кол-во пациентов с возможностью диагностики относительной плотности костной ткани челюстей 0 149 -

При сравнении внутриротовой рентгенографии (ВРГ) и конусной компьютерной томографии (ККТ) также выявлены преимущества ККТ (табл.2).

Таблица 2.

Сравнение информативности внутриротовой рентгенографии и ККТ при

обследовании стоматологических пациентов (п-122 человек, 305 ВРГ, 122 ККТ).

Объект диагностики Выявлено по ВРГ (кол-во) Выявлено по ККТ (кол-во) Прирост выявленной патологии по ККТ

Диагностика кариеса

кол-во выявленных кариозных полостей 200 212 6,0%

средний кариес 146 154 5,5%

глубокий кариес 54 58 1 7,4%

Диагностика состояния периапикальной области

кол-во очагов хронического периодонтита 139 196 41,0%

кол-во радикулярных кист 17 25 47,1%

Диагностика состояния и качества пломбирования корневых каналов

кол-во визуально выявляемых корневых каналов 241 408 69,3%

кол-во запломбированных корневых каналов 96 101 5,2%

кол-во запломбированных каналов с визуализацией до апекса 57 100 75,4%

кол-во каналов с неполной обтурацией после эндодонтического лечения 59 83 40,7%

Диагностика состояния пародонта

кол-во пародонтальных карманов 181 202 11,6%

кол-во карманов глубиной на 1/3 длины корня 47 37 -21,3%

кол-во карманов глубиной на 1/2 длины корня 119 125 5,0%

кол-во карманов глубиной 2/3 длины корня 15 40 166,7%

Сравнение параметров разрешающей способности по данным технической документации ККТ и СКТ выявило, что заявленные характеристики пространственного разрешения у ККТ оказались несколько выше, чем у СКТ.

На изображениях фантома для определения пространственного разрешения с высоким контрастом, при сравнении отмечалось худшее соотношение сигнал-шум у ККТ, однако было возможно дифференцировать все 6 блоков линий как на ККТ, так и на СКТ.

На изображениях фантома с черепом, при сравнении изображений корневых каналов, как наиболее мелких анатомических структур, диагностическая информация на ККТ и СКТ была идентичной.

Таким образом, при использовании стандартных протоколов сканирования, информативность изображений зубочелюстной системы, полученных с помощью ККТ и СКТ, практически одинакова.

Сравнительный хронометраж действий, необходимых при проведении основных лучевых исследований в стоматологии, показал преимущества цифровых технологий из-за экономии времени на обработку пленки примерно в полтора-два раза: при внутриротовой рентгенографии соответственно 9,5±0,4 и 18,9±1,1 минут, при ОПТГ 9,2±0,3 и 14,8±1,2 минут (рис.4).

В связи большими информационными возможностями анализ и описание результатов стандартной ККТ (без этапа планирования имплантации) занимают в 1,8 раза больше времени по сравнению с ОПТГ: соответственно 30,9±1,1 и 17,2±0,9 минут.

Внугрироювая рентгенография

Радиовизиография

Рисунок 4. Трудозатраты при проведении основных лучевых исследований : стоматологии

Внутриротовая рентгенографи.

Радиовизиографи:

ОПТГ пленочная

ОПТГ цифровая

. . .. ........

О 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700

3Зарплата рентгенолаборанта □ Зарплата врача □ Амортизация □ Расходные материалы

Рисунок 5. Прямые расходы при проведении основных лучевых исследований в стоматологии

Прямые расходы при проведении основных лучевых исследований в стоматологии составляют для внутриротовой рентгенографии 96,44 руб., для радиовизиографии 68,70 руб., для пленочной ОПТГ 218,54 руб. и для цифровой ОПТГ 240,19 руб. (Рис.5).

Цифровые технологии, увеличивая амортизационные расходы, несильно удорожают или даже снижают затраты за счет экономии расходных материалов и уменьшения труда рентгенолаборантов. Прямые расходы при проведении стандартной ККТ челюстно-лицевой области составляют 1638,27 рублей, в основном за счет амортизационных расходов дорогостоящего

оборудования, при этом доля заработной платы рентгенолаборанта и врача составляет соответственно 2,7% и 9,5%.

Выводы

1. На примере учреждений здравоохранения ФМБА России выявлен дефицит рентгенологического стоматологического оборудования, достигающий в части оснащения дентальными аппаратами 57,2% и ортопантомографами 87,9%. Цифровая дентальная рентгенография (радиовизиография) имеется в 50% учреждений, оказывающих стоматологическую помощь.

2. На примере крупного специализированного учреждения здравоохранения «Клинического центра стоматологии ФМБА России», оснащенного современным диагностическим оборудованием, представлена структура необходимых видов лучевых исследований в стоматологии: 71,9% ВРГ, 25,0% ОПТГ, 2,3% ККТ и 0,8% ТРГ со значительной долей цифровых технологий (70,8% всех исследований). В расчете на одного первичного пациента требуется проведение 1,52 лучевых исследования, в расчете на одного врача-стоматолога 491,1 лучевых исследований в год. Большинство пациентов нуждаются в рентгенологической оценке состояния апикального пародонта и качества проведенного эндодонтического лечения нескольких зубов, одновременно с определением степени деструкции костных альвеол, что обуславливает востребованность обзорных методик лучевой диагностики (ОПТГ и ККТ). Внедрение ККТ в широкую стоматологическую практику сдерживается недостаточной подготовкой врачей-стоматологов разной специализации по современным методам лучевой диагностики в стоматологии (кроме хирургов, обеспечивших 92,4% направлений на ККТ).

3. По данным сравнительного анализа диагностической информативности состояния зубочелюстной системы, ККТ имеет значительные преимущества перед ОПТГ: выявляемость кариеса увеличивается на 18,7%, очагов периапикальных воспалений - на 74,3%, патологических пародонтальных карманов - на 75,5%, корневых каналов с

неполной обтурацией - в 4,8 раз, патологии верхнечелюстных пазух - в 2,4 раз, зубочелюстных аномалий и деформаций - в 2,8 раз, патологии ВНЧС - в 2,3 раза. По ОПТГ в отличие от ККТ затруднена оценка взаимоотношений ретенированных зубов с окружающими тканями, перфораций дна верхнечелюстной пазухи, топографии нижнечелюстного и резцового каналов, толщины и плотности альвеолярных отростков челюстей для планирования дентальной имплантации и костной пластики. При диагностике кариеса чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность (Ас) ОПТГ составили 89,55%, 73,33%, 87,92%; ККТ - 97,76%, 80,0%, 95,97% соответственно. При диагностике периодонтита чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность (Ас) ОПТГ составили 68,18%, 69,23%, 68,46%; ККТ - 99,09%, 92,31%, 97,32% соответственно. При диагностике пародонтита чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность (Ас) ОПТГ составили 88,19%, 86,36%, 87,92%; ККТ - 99,21%, 86,36%, 91,32% соответственно. При оценке состояния верхнечелюстных пазух чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность (Ас) ОПТГ составили 41,3%, 97,09%, 79,87%; ККТ - 100,0%, 97,09%, 97,99% соответственно. При диагностике зубочелюстных аномалий чувствительность (Бе), специфичность (вр) и точность (Ас) ОПТГ составили 22,0%, 81,82%, 61,74%; ККТ - 96,0%, 96,97%, 96,64% соответственно.

4. Конусная компьютерная томография имеет очевидные преимущества перед внутриротовой рентгенографией по широте обзора челюстно-лицевой области, а также по количеству выявленных очагов хронического воспаления и радикулярных кист (соответственно на 41,0% и 47,1%), количеству визуально выявляемых корневых каналов (в том числе запломбированных каналов с визуализацией до апекса) (соответственно на 69,3% и 75,4%), количеству корневых каналов с неполной обтурацией после эндодонтического лечения (на 40%) и количеству пародонтальных карманов глубиной 2/3 длины корня и сложной конфигурации (в 1,5 раза). При диагностике кариеса чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность

(Ас) ВРГ составили 92,09%, 96,67%, 93,44%; ККТ - 97,76%, 80,0%, 95,97% соответственно. При диагностике периодонтита чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность (Ас) ВРГ составили 66,67%, 91,82%, 75,74%; ККТ - 99,09%, 92,31%, 97,32% соответственно. При диагностике пародонтита чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность (Ас) ВРГ составили 89,6%, 81,11%, 93,44%; ККТ - 99,21%, 86,36%, 91,32% соответственно.

5. Диагностические возможности ККТ при обследовании зубочелюстной системы сопоставимы с возможностями СКТ.

6. При использовании цифровых технологий по сравнению с пленочными трудоемкость лучевых исследований снижается в 2 раза при ВРГ и в 1,6 раз при ОПТГ за счет исключения этапа проявления пленки. Затраты времени рентгенолаборантов при проведении ККТ сопоставимы с таковыми при исследовании на пленочном ортопантомографе (соответственно 15,7 и 14,8 минут), и на 6,5 минут больше, л ем при использовании цифрового ортопантомографа. С расширением диагностических возможностей оборудования увеличиваются трудозатраты врача при анализе и описании результатов исследования (от 41,0% общей длительности обследования при использовании внутриротовой рентгенографии до 66,3% при использовании ККТ).

7. Прямые расходы при использовании цифровых и пленочных технологий мало различаются при проведении внутриротовой рентгенографии или ОПТГ (соответственно 68,70 и 96,44 рублей; 218,54 и 240,19 рублей). Прямые расходы при проведении стандартной ККТ челюстно-лицевой области составляют 1638,27 рублей за счет амортизационных расходов дорогостоящего оборудования, при этом заработная плата рентгенолаборанта и врача составляют соответственно 2,7% и 9,5% от стоимости услуги.

Практические рекомендации

1. В соответствии с разработанной «Концепцией модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России на 2011 - 2015 гг», на первом этапе рекомендуется обеспечить каждое учреждение из расчета: один дентальный аппарат, один ортопантомограф, один радиовизиограф, а также один конусный компьютерный томограф в Центральную медико-санитарную часть (Клиническую больницу) региона.

2. В стоматологических отделениях многопрофильных учреждений здравоохранения необходимо организовать локальные компьютерные сети с возможностью передачи цифровых диагностических изображений в кабинеты врачей-стоматологов, что позволит значительно сократить применение пленочных технологий и временные затраты.

3. Целесообразно оснастить службы лучевой диагностики в стоматологии специализированными конусными компьютерными томографами и широко использовать их при обследовании пациентов с ранее проведенным эндодонтическим лечением, с генерализованным пародонтитом, при планировании костно-пластических операций и дентальной имплантации.

4. При планировании оснащения и финансирования службы лучевой диагностики в стоматологии рекомендуется использовать представленные в данной работе показатели структуры лучевых исследований, их затратности и трудоемкости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментально-клиническое сравнение информативности ОПТГ и КТ в имплантологии. // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».- Киев-2010.- С. 214-217 (соавт. Бронштейн Д.А., Зверяев А.Г., Перевозников В.И., Хлутков Е.С., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Захаров П.А.)

2. Сравнение информативности ОПТГ и КТ по данным клиники и экспериментального изучения. // Труды X Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии».- Саратов- 2010,- С.48-50 (соавт. Бронштейн Д.А., Зверяев А.Г., Перевозников В.И., Хлутков Е.С., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Захаров П.А.)

3. Компьютерное планирование и навигация установки внутрикостных имплантатов в стоматологии. // Методическое пособие ИПК ФМБА России - Москва,- 2010.- 29с. (соавт. Гарафутдинов Д.М., Кузнецов A.B., Журули Г.Н., Магаметханов Ю.М., Максюков С.Ю., Бронштейн Д.А., Глазов Д. О., Каирбеков Р. Д.)

4. Сравнительный анализ частоты и динамики использования разных видов рентгенологического обследования при стоматологическом лечении и имплантации. // Стоматология для всех. -2010. - № 3.- С.58-60 (соавт. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Заславский С.А., Гарафутдинов Д.М., Журули Г.Н.)

5. Недостатки заполнения медицинской документации как предпосылка для перехода к электронным историям болезни. // Российский стоматологический журнал.- 2010.- № 5.- С. 40-41 (соавт. Хавкнна Е.Ю., Уйба В.В., Олесов Е.Е., Макеев A.A., Максюков С.Ю., Аксаментов А.Д.)

6. Значение компьютерной томографии для повышения эффективности диагностики и лечения в дентальной имплантологии. // Методические рекомендации ФМБА России - Москва - 2010.- 29С. (соавт. Кащенко П.В., Хлутков Е.С., Олесова В.Н., Гарафутдинов Д.М.)

7. Оптическая интраоперационная навигация имплантации на основе компьютерного планирования по данным конусной компьютерной томографии. // Маэстро стоматологии- 2010.- № 2(38).- С.24-27 (соавт. Олесова В.Н., Кащенко П.В., Лернер А.Я., Бронштейн Д.А., Глазов Д.О., Гарафутдинов Д.М.)

8. Новые подходы к интраоперационной реализации компьютерного плана установки внутрикостных имплантатов. // Российский вестник

дентальной имплантологии - 2010.- № 1.- С.4-7. (соавт. Олесова В.Н., Кащенко П.В., Лернер А.Я., Бронштейн Д.А., Глазов Д.О.)

9. Динамика структуры рентгенологических методов обследования в имплантологии при внедрении конусной компьютерной томографии. // Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии».- Санкт-Петербург- 2010- С.85-86 (соавт. Бронштейн Д.А., Пименов А.Б., Рогатнев В.П., Ярилкина С.П., Захаров П.А., Лернер А.Я.)

10. Изучение трудоемкости и стоимости рентгенологических методов обследования и компьютерной навигации в имплантологии. // Российский стоматологический журнал- 2011.- № 1.- С. 43-44. (соавт. Олесов А.Е., Берсанов Р.У., Кузнецов A.B., Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е.)

11. Преимущества компьютерного планирования внутрикостной дентальной имплантации. // Стоматология - 2011- № 2 - С. 43-48. (Олесова В.Н., Кащенко П.В., Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю.)

Список сокращений:

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав ВРГ - внутриротовая рентгенография

ИПК ФМБА России - ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

КЦС ФМБА России - ФГУЗ «Клинический центр стоматологии» ФМБА России

ККТ - конусная компьютерная томография ОПТГ - ортопантомография СКТ - спиральная компьютерная томография ТРГ - телерентгенография

ФМБА России - Федеральное медико-биологическое агентство

Актуальность исследования. Современные методы лучевой диагностики все больше доказывают свою значимость в стоматологической практике. Данные медицинской визуализации лежат не только в основе стоматологической диагностики, но и используются для непосредственного и отдаленного контроля качества эндодонтического, пародонтологического, костно-пластического и имплантологического лечения.

В стоматологии широко используются дентальные рентгеновские аппараты, позволяющие получить прицельные внутриротовые снимки зубов, а также ортопантомографы, с помощью которых получают обзорное изображение верхнего и нижнего зубных рядов и костной ткани челюстей. До сих пор в большинстве регионов России в лучевой диагностике преобладает использование пленочных технологий, несмотря на то, что цифровые технологии предоставляют новые возможности для повышения качества и оперативности использования диагностических изображений [2,3,4,5,8,50, 77,85,95,96,97,131,136,141].

Особый интерес вызывает спиральная компьютерная томография (СКТ), которая в стоматологии изначально применялась в челюстно-лицевой хирургии. Высокую оценку СКТ получила среди стоматологов, использующих метод внутрикостной установки имплантатов в качестве опор зубных протезов, поскольку она дает необходимую информацию о высоте, толщине и структуре альвеолярных отростков челюстей. Трехмерная реконструкция изображений челюстей на основе данных СКТ позволяет планировать позиционирование имплантатов с помощью специальных компьютерных программ [10,11,24,25,27,28,38,44,55,59,60,63,67,73,91,92,93, 94,104,112,124, 125,128,129,133,138,151,152,226,244].

С появлением специализированных дентальных конусных компьютерных томографов (ККТ) возникла возможность их установки непосредственно в стоматологических амбулаторных клиниках ввиду их конструктивных особенностей, умеренной лучевой нагрузки для пациентов и относительно низкой стоимости. Однако опыт использования ККТ в России небольшой, клинических исследований их эффективности в сопоставлении с другими методами лучевой диагностики в стоматологии недостаточно, не проводилось экономическое и организационное обоснования внедрения ККТ в практику стоматологических учреждений различной формы собственности и подчинения.

Цель исследования: медико-экономическое обоснование модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии с использованием конусной компьютерной томографии (на примере учреждений здравоохранения ФМБА России).

Задачи исследования:

1. Выявить потребность в основных методах лучевой диагностики стоматологических заболеваний на современном этапе.

2. Сравнить диагностические возможности конусной компьютерной томографии и рутинных методов лучевой диагностики в стоматологии.

3. Сопоставить трудоемкость и экономические затраты при проведении основных лучевых исследований в стоматологии.

4. Изучить обеспеченность службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России необходимым диагностическим оборудованием.

5. Обосновать и разработать «Концепцию модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России на 2011-2015 гг».

Научная новизна исследования. Впервые на современном этапе, на примере крупной специализированной клиники, оснащенной современным диагностическим оборудованием, изучена структура наиболее часто используемых методов лучевой диагностики в стоматологии.

Впервые в большой группе стоматологических пациентов проведено сравнение информативности конусной компьютерной томографии и основных рутинных методов лучевой диагностики в стоматологии по стандартным критериям анализа состояния зубочелюстной системы.

Впервые оценены и сопоставлены трудоемкость и затратность конусной компьютерной томографии и основных рутинных лучевых исследований в стоматологии. Рассчитана структура финансовых затрат при производстве и анализе диагностических изображений в стоматологии с использованием пленочных и цифровых технологий.

На примере крупного медицинского ведомства проанализирована оснащенность службы лучевой диагностики в стоматологии.

Практическая значимость. С учетом выявленной потребности в диагностическом оборудовании, предложен комплекс мер по модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России.

Сведения об оптимальных показателях частоты использования основных методов лучевой диагностики в расчете на врача-стоматолога и первичного стоматологического больного, полученные в этой работе по данным ведущего стоматологического центра ФМБА России, распространены по всем учреждениям ФМБА России, оказывающим стоматологическую помощь.

Показаны преимущества конусной компьютерной томографии перед ортопантомографией и внутриротовой рентгенографией в диагностике основных стоматологических заболеваний. По каждой позиции стандартной оценки состояния зубочелюстной системы представлена степень диагностической эффективности конусной компьютерной томографии по сравнению с ортопантомографией и внутриротовой рентгенографией.

Представлены данные хронометража основных лучевых исследований в стоматологии; рассчитана структура прямых расходов при их проведении, обоснована доступность конусной компьютерной томографии для использования в широкой стоматологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лучевая диагностика и контроль качества лечения стоматологических пациентов в многопрофильных учреждениях здравоохранения в настоящее время проводятся в условиях недостаточного оснащения необходимой аппаратурой, что обуславливает актуальность концепции модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии, разработанной на примере учреждений здравоохранения ФМБА России.

2. В связи с высокой распространенностью и интенсивностью заболеваний челюстно-лицевой области, стоматологические пациенты нуждаются в расширении применения обзорных методик медицинской визуализации с возможностью цифрового анализа и компьютерной обработки изображений для планирования новейших методов стоматологического и ортопедического лечения, а также динамического контроля результатов лечения.

3. При сравнении диагностической информативности, конусная компьютерная томография имеет значительные преимущества перед ортопантомографией и внутриротовой рентгенографией в выявлении стоматологической патологии, дает возможность трехмерной визуализации челюстно-лицевой области для компьютерного планирования современной реабилитации стоматологических пациентов с использованием внутрикостных имплантатов и костно-пластических операций. Возможности конусной компьютерной томографии и спиральной компьютерной томографии в диагностике стоматологических заболеваний практически идентичны.

4. Использование цифровых технологий в сравнении с пленочными существенно снижает трудоемкость лучевых исследований. Проведение конусной компьютерной томографии незначительно увеличивает время исследования по сравнению с ортопантомографией, однако трудозатраты врача при анализе результатов конусной компьютерной томографии заметно увеличиваются в связи с расширением информативных возможностей метода, что необходимо учитывать при внедрении конусной компьютерной томографии в практику работы учреждений здравоохранения.

5. В соответствии с проведенными расчетами, использование радиовизиографов и цифровых ортопантомографов не удорожает стоимость аналогичного исследования с использованием рентгеновской пленки. Рассчитанные затраты при проведении конусной компьютерной томографии обусловлены более высокими амортизационными расходами, однако оправданы значительной диагностической ценностью получаемых результатов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010); на заседании кафедры лучевой диагностики и маммологии Института повышения квалификации ФМБА России (Москва, 2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу центрального аппарата ФМБА России, в лечебный процесс Клинической больницы № 86 ФМБА России (г. Москва), Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва), Стоматологической клиники «ЦСП-люкс» (г. Москва); в учебный процесс кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России (г. Москва), кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 154 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав

Выводы

1. На примере учреждений здравоохранения ФМБА России выявлен дефицит оборудования для лучевой диагностики в стоматологии, достигающий в части оснащения дентальными аппаратами 57,2% и ортопантомографами 87,9%. Радиовизиографы имеются в 50% учреждений.

2. На примере крупного специализированного учреждения здравоохранения «Клинический центр стоматологии» ФМБА России, оснащенного современным диагностическим оборудованием, представлена структура и объемы основных лучевых исследований в стоматологии: 71,9% ВРГ, 25,0% ОПТГ, 2,3% ККТ и 0,8% ТРГ со значительной долей цифровых технологий (70,8% всех исследований). В год одному первичному стоматологическому пациенту в среднем проводится 1,52 лучевых исследования, один врач-стоматолог в среднем направляет на 491,1 лучевых исследований в год. Большинство пациентов нуждаются в рентгенологической оценке состояния апикального пародонта и качества проведенного эндодонтического лечения нескольких зубов одновременно с определением степени деструкции костных альвеол, что обуславливает востребованность обзорных методик лучевой диагностики (ОПТГ и ККТ). Внедрение ККТ в широкую стоматологическую практику сдерживается недостаточной подготовкой врачей-стоматологов по лучевой диагностике в стоматологии (кроме хирургов, обеспечивших 92,4% направлений на ККТ).

3. По данным сравнительного анализа диагностической информативности состояния зубочелюстной системы, ККТ имеет значительные преимущества перед ОПТГ: выявляемость кариеса увеличилась на 18,7%, очагов периапикальных воспалений - на 74,3%, костных пародонтальных карманов - на 75,5%, корневых каналов с неполной обтурацией - в 4,8 раз, патологии верхнечелюстных пазух - в 2,4 раз, зубочелюстных аномалий и деформаций - в 2,8 раз, патологии ВНЧС - в 2,3 раза. По ОПТГ, в отличие от ККТ, затруднена оценка взаимоотношений ретенированных зубов с окружающими тканями, перфораций дна верхнечелюстной пазухи, топографии нижнечелюстного и резцового каналов, толщины и плотности альвеолярных отростков челюстей для планирования дентальной имплантации и костной пластики.

4. ККТ значительно превосходит ВРГ по широте обзора челюстно-лицевой области, по количеству выявленных очагов хронического воспаления и радикулярных кист (соответственно на 41,0% и 47,1%), корневых каналов, в том числе запломбированных с визуализацией до апекса (соответственно на 69,3% и 75,4%), корневых каналов с неполной обтурацией после эндодонтического лечения (на 40%), пародонтальных карманов сложной конфигурации и глубиной на 2/3 длины корня (в 1,5 раза).

5. Диагностические возможности ККТ при обследовании зубочелюстной системы сопоставимы с возможностями СКТ.

6. При диагностике кариеса чувствительность (Бе), специфичность (8р) и точность (Ас) ОПТГ составили 89,55%, 73,33%, 87,92%; ВРГ - 92,06%, 96,67%, 93,11%; ККТ - 98,51%, 97,80%, 98,03% соответственно. При диагностике периодонтита чувствительность (8е), специфичность (Эр) и точность (Ас) ОПТГ составили 68,18%, 69,23%, 68,46%; ВРГ - 65,66%, 91,59%, 74,75%; ККТ - 97,98%, 98,13%, 98,03% соответственно. При диагностике пародонтита чувствительность (Бе), специфичность (8р) и точность (Ас) ОПТГ составили 85,04%, 81,82%, 84,56%; ВРГ - 87,25%, 97,03%, 90,49%; ККТ - 98,43%, 98,02%, 98,03% соответственно.

7. При использовании цифровых технологий по сравнению с пленочными, трудоемкость лучевых исследований снижается в 2 раза при ВРГ и в 1,6 раз при ОПТГ за счет исключения этапа обработки пленки. Затраты времени рентгенолаборантов при проведении ККТ сопоставимы с таковыми при исследовании на пленочном ортопантомографе (соответственно 15,7 и 14,8 минут), и на 6,5 минут больше, чем при использовании цифрового ортопантомографа. С расширением диагностических возможностей оборудования увеличиваются трудозатраты врача при анализе и описании результатов исследования (от 41,0% общей длительности обследования при использовании внутриротовой рентгенографии до 66,3% при использовании ККТ).

8. Прямые расходы при использовании цифровых и пленочных технологий мало различаются при проведении ВРГ или ОПТГ (соответственно 68,70 и 96,44 рублей; 218,54 и 240,19 рублей). Прямые расходы при проведении стандартной ККТ челюстно-лицевой области составляют 1638,27 рублей за счет амортизационных расходов дорогостоящего оборудования, при этом заработная плата рентгенолаборанта и врача составляют соответственно 2,7% и 9,5% от стоимости услуги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с разработанной «Концепцией модернизации службы лучевой диагностики в стоматологии в учреждениях здравоохранения ФМБА России на 2011-2015 гг», на первом этапе рекомендуется обеспечить каждое учреждение из расчета: один дентальный рентгеновский аппарат, один ортопантомограф, один радиовизиограф, а также один конусный компьютерный томограф в Центральную медико-санитарную часть (Клиническую больницу) региона.

2. В стоматологических отделениях многопрофильных учреждений здравоохранения необходимо организовать локальные компьютерные сети с возможностью передачи цифровых диагностических изображений в кабинеты врачей-стоматологов, что позволит значительно сократить применение пленочных технологий.

3. Целесообразно оснастить службы лучевой диагностики в стоматологии специализированными дентальными конусными компьютерными томографами и широко использовать их при обследовании пациентов с ранее проведенным эндодонтическим лечением, с генерализованным пародонтитом, при планировании костно-пластических операций и дентальной имплантации.

4. При планировании оснащения и финансирования службы лучевой диагностики в стоматологии рекомендуется использовать представленные в данной работе показатели структуры лучевых исследований, их затратности и трудоемкости.