Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-рентгенологическая оценка состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта

Тамасханова Марина Иссаевна

Клинико-рентгенологическая оценка состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014 ^ " 207-1

00554929/

005549292

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

д.м.н., профессор

Аржанцев Андрей Павлович

Официальные оппоненты:

Иванова Елена Владимировна - д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России

Трутень Виктор Павлович - д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им А.И.Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится « 19 » июня 2014 г. в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д. 208. 111.01) в ФГБУ «Центральный научно -исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и на сайте www.cniis.ru

Автореферат разослан « 16 » мая 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н.

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

При диагностике заболеваний пародонта перед клинико-рентгенологическим исследованием ставится задача по определению степени, активности и протяженности деструктивного процесса, что позволяет объективно оценить тяжесть поражения и разработать адекватную тактику лечения (Иванов B.C., 2001; Грудянов А.И. с соавт., 2002; Григорьян A.C. с соавт., 2004; Васильев АЛО. с соавт., 2007; Ногина А.Ю., 2011). На этапе клинического обследования важное место отводится определению индексов гигиены полости рта и оценке пародонтологического статуса пациентов. Рентгенодиагностика заболеваний пародонта в настоящее время основывается на данных ортопантомографии, которая иногда дополняется внутриротовой рентгенографией. Однако эти методики предполагают получение только однопроекционного отображения интересуемой области, при этом отсутствует раздельное изображение кортикальных пластин челюстей и не выявляется состояние губчатой кости (Рабухина H.A., Голубева Г.И., Перфильев С.А, 2006; Грудянов А.И., 2009). На достоверность и информативность изображения оказывают влияние проекционные искажения и суммационная теневая картина анатомических деталей, что снижает объективность получаемой информации (Петрикас А.Ж., Малинин А.Н., 2002; Аржанцев А.П. с соавт., 2009; Трутень В.П., 2010; Pasler F., Visser H., 2007).

Внедрение в рентгенологическую практику высокотехнологичных методик дало возможность использовать в стоматологии конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), по лучевой нагрузке на пациентов сопоставимую с ортопантомографией, позволяющую изучать зону интереса в различных ракурсах (Хаят Б., Мичоно Ж., 2009; Васильев А.Ю., 2010; Серова Н.С., 2010; Чибисова М.А., 2010; Рогацкин Д.В., 2010; Estrela С. et al., 2008; MilesD., 2008).

В связи с этим возникла целесообразность в лабораторно-клиническом изучении объективности отображения состояния костных тканей пародонта при использовании распространенных в стоматологии рентгенологических методик в сопоставлении с конусно-лучевой компьютерной томографией, выполненной на компьютерных томографах разных конструкций, а также в сравнении данных клинического и рентгенологического исследования пациентов с заболеваниями пародонта.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики заболеваний пародонта путём изучения закономерностей формирования и достоверности скиалогической картины состояния костных тканей пародонта при использовании рентгеностоматологических методик.

Задачи исследования

1. Выявить закономерности отображения деструктивных процессов в костных тканях пародонта при применении цифровой ортопантомографии в лабораторных условиях.

2. Определить диагностические возможности цифровой внутриротовой интерпроксимальной и периапикальной рентгенографии, томографии челюстей в трансверзальной проекции в лабораторных условиях при отображении деструктивных процессов в костных тканях пародонта.

3. Выявить влияние особенностей выполнения ортопантомограмм на достоверность отображения костной ткани пародонта и зон искусственных деструкций в лабораторных условиях.

4. Определить границы диагностических возможностей и эффективность КЛКТ с оптическим усилителем рентгеновского изображения (ОУРИ) и с датчиком высокой разрешающей способности (ВРС) при отображении патологии костных тканей пародонта в лабораторных условиях.

5. Провести анализ клинико-рентгенологических исследований пациентов с заболеваниями пародонта различных степеней тяжести для

сопоставления данных клинического исследования с результатами КЛКТ и ортопантомографии.

Научная новизна

Впервые в лабораторных условиях изучены особенности формирования рентгеноскиалогической картины при выявлении различных зон деструкций в костных тканях пародонта в области всех групп зубов на цифровых ортопантомограммах, фрагментированных ортопантомограммах, томограммах челюстей в трансверзальной проекции, внутриротовых рентгенограммах. Установлено, что зоны деструкции в межальвеолярных перегородках лучше выявляются в области передней группы зубов на внутриротовых рентгенограммах и фрагментированных ортопантомограммах; зоны деструкции в наружных и внутренних стенках альвеол во всех отделах челюстей отображаются недостаточно четко.

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической значимости КЛКТ с ОУРИ и КЛКТ с датчиком ВРС, КЛКТ с распространенными рентгенологическими методиками при диагностике ранних проявлений пародонтита. Выявлено, что КЛКТ с датчиком ВРС позволяет определять костные дефекты меньшего диаметра, чем КЛКТ с ОУРИ. Четкость изображения зон деструкций при КЛКТ с датчиком ВРС значительно выше.

В клинической практике оценка состояния костных тканей пародонта по данным рентгенологического исследования с использованием КЛКТ с датчиком ВРС обеспечивает наиболее объективную диагностическую информацию. Установлено, что КЛКТ с датчиком ВРС в сравнении с распространенной на практике ортопантомографией позволяет диагностировать начальные проявления пародонтита, а также деструктивные процессы в костной ткани пародонта у всех поверхностей корней зубов и в области фуркации корней.

Изучено соответствие клинических и рентгенологических данных при пародонтите разной степеней тяжести.

Практическая значимость

На основании результатов лабораторных исследований определена информативность цифровой ортопантомографии, внутриротовой интерпроксимальной и периапикальной рентгенографии, томографии челюстей в трансверзальной проекции и фрагментированной ортопантомографии при анализе состояния костных тканей пародонта.

По результатам сопоставления информативности отображения костных тканей пародонта при КЛКТ с ОУРИ и КЛКТ с датчиком ВРС усовершенствованы методические приемы выполнения постпроцессорной обработки КЛКТ изображения.

Определено практическое значение каждой из используемых рентгенологических методик в схеме рентгенологического исследования костных тканей пародонта.

Даны рекомендации по применению КЛКТ как наиболее информативной рентгенологической методики при диагностике пародонтита, особенно начальных деструктивных костных поражений пародонта.

На основании сопоставления клинико-рентгенологических данных определена достоверность рентгеноскиалогической картины пародонтита при использовании ортопантомографии и КЛКТ.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Конусно-лучевая компьютерная томография челюстей в сравнении с ортопантомографией и внутриротовой интерпроксимальной рентгенографией является методикой наиболее достоверной оценки состояния костных тканей пародонта, особенно при деструкции наружных и внутренних стенок альвеол и в области фуркаций корней зубов.

2. Большей информативностью при выявлении костных изменений, особенно на ранних стадиях воспалительного процесса в пародонте, характеризуется конусно-лучевая компьютерная томография с датчиком высокой разрешающей способностью в сравнении с конусно-лучевой

компьютерной томографией с оптическим усилителем рентгеновского изображения, позволяющая визуализировать зоны деструкции от 0,5 мм в диаметре.

3. Использование ортопантомографии и конусно-лучевой компьютерной томографии с датчиком высокой разрешающей способности в аксиальных, косых томографических срезах и с построением трехмерной реконструкции изображения улучшает качество диагностики состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику рентгенологического отделения и отделения пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, ООО "ДоКа-Дент" (Москва).

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в анализе литературных данных и в проведении лабораторного исследования на скелетированных черепах. Лично автором и с ее участием проведено клиническое обследование 60 пациентов с пародонтитом различной степени. Полученные данные автором статистически обработаны и использованы при анализе результатов исследования, написании научных работ.

Апробация работы

Результаты исследования представлены и обсуждены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов России «Радиология 2012» (Москва, 2012); на III Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии, рентгенологического отделения, отделений профилактики стоматологических заболеваний, консультативно-

диагностического отделения клиники детской челюстно-лицевой хирургии, ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 183 источника (94 отечественных и 89 зарубежных). Диссертационная работа содержит 40 таблиц, иллюстрирована 41 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Проведено обследование 60 пациентов в возрасте от 25 до 60 лет с пародонтитом различной степени тяжести (легкой, средней и тяжелой) (таблица 1). Пациенты разделены по возрастной категории на следующие группы: до 34 лет, от 35 до 44 лет, от 45 до 54 лет и старше 55 лет.

В амбулаторных картах фиксировали данные опроса пациентов, местного статуса и значений пародонтальных индексов: модифицированного индекса кровоточивости Мюлеманна-Коуэла (Muhlemann-Cowell, 1975) и гигиенического индекса Силнесса - Лоэ (Silness-Loe, 1964). Измерение глубины пародонтальных карманов проводили вокруг каждого зуба с четырех сторон: медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной с помощью пародонтального зонда Goldman-Fox (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA). Степень поражения фуркаций в вертикальном направлении определяли по индексу Тарноу - Флетчер (Tarnow О., Fletcher Р., 1984). Для оценки степени подвижности зубов использовали шкалу Миллера в модификации Флезара (Miller M., Fleszar P., 1980).

Таблица 1 - Распределение обследованных пациентов по возрасту

Возраст пациентов Степень тяжести пародонтита

легкая (п=20) средняя (п=20) тяжелая (п=20)

до 35 лет 8 (40,0%) 4 (20,0%) -

35-44 года 12(60,0%) 6 (30,0%) 5 (25,0%)

45-54 года - 6 (20,0%) 8 (40,0%)

старше 55 лет - 4 (30,0%) 7 (35,0%)

Всего 20(100,0%) 20 (100,0%) 20 (100,0%)

Рентгенологическое исследование пациентов осуществлялось посредством ортопантомографии и KJIKT с трехмерной реконструкцией изображения. Результаты этих методик сопоставляли между собой и с клиническими данными с целью выявления совпадений и несовпадений данных о наличии, размерах и локализации деструктивных воспалительных процессов в костных тканях пародонта. Проанализировано 60 цифровых ортопантомограмм и 674 среза на конусно-лучевых компьютерных томограммах пациентов.

В основу лабораторного исследования положено изучение особенностей формирования и информативность изображения пародонтальных костных деструкций при использовании цифровой ортопантомографии, внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии, фрагментированной ортопантомографии, КЛКТ с ОУРИ и с датчиком ВРС.

Исследования выполнялись на скелетированных черепах с искусственными дефектами, размерами от 0,3 до 3,0 мм в стенках альвеол и межальвеолярных перегородках наружной и внутренней кортикальных пластинах челюстей в зоне всех групп зубов. Для создания искусственных дефектов использовали турбинный наконечник Sirona ТЗ Racer (Sirena Dental System GmbH, Германия) и шаровидные алмазные боры SS White (SS White Burs, Inc., США). Во время съемки черепа фиксировали в специальном штативе.

Полученное изображение оценивали по следующим критериям: минимальный размер выявляемых дефектов, четкость их визуализации, достоверность отображения формы и локализации зон деструкций.

Оценивалась контрастность, яркость, четкость отображения костной структуры и анатомических деталей челюстей.

Выполнены и проанализированы 87 интерпроксимальных рентгенограмм, 25 периапикальных рентгенограмм, 15 ортопантомограмм, 30 фрагментированных ортопантомограмм, 1115 срезов, полученных при KJIKT с ОУРИ и 1247 срезов - при КЖТ с датчиком ВРС.

Цифровую ортопантомографию осуществляли на аппарате «Orthophos XG5 DS Ceph» (фирма Sirona Dental System GmbH, Германия) при напряжении 60 - 90 kB, силе тока 12 мА, времени экспозиции 14,9 с. Цифровую внутриротовую рентгенографию выполняли на рентгеновском аппарате Trophy Radiolologie (фирма Trophy, Франция) при напряжении 70 кВ, силе тока 10 мА, времени экспозиции 0,08 - 0,1 с. Параметры геометрии и физико-технических условий съемки соответствовали рекомендациям фирм-производителей этих аппаратов.

KJIKT проводили на двух типах компьютерных томографов. 1. Компьютерный томограф «Vatech Pax Reve 3D» (фирма E-WOO Technology, Респ. Корея) с плоским датчиком ВРС при вертикальном положении черепа. Условия сканирования: напряжение - 85 кВ; сила тока - 5,1 мА. Минимальная толщина среза - 0,08 мм. 2. Компьютерный томограф «New Tom 3G» (фирма NIM S.r.I, Италия) с плоским датчиком и ОУРИ при горизонтальном позиционировании черепа. Условия сканирования: напряжение - 110 кВ; сила тока - 10 - 15 мА. Минимальная толщина среза составляла 0,29 мм. На этапе постпроцессорной обработки изображения выполняли построение серии томографических срезов в аксиальной и косых реформатированных проекциях, а также трехмерную реконструкцию изображения в штатных для каждого компьютерного томографа программах.

Данные, полученные в результате лабораторного исследования и клинико-рентгенологического исследования обрабатывали с помощью методов вариационной статистики.

При анализе результатов клинического исследования рассчитывали средний показатель доли (р) или средней величины (х), которые оценивали с помощью их средней ошибки (±т). Наличие различий между сравниваемыми показателями выявляли с помощью ¿-критерия Стьюдента. Сравнение между собой различных распределений проводили с помощью критерия Пирсона %2 или /•'-критерия Фишера. Различие между двумя сравниваемыми величинами считали достоверным, если вероятность составляла не менее 95%.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты проведенного лабораторного исследования

свидетельствовали, что при ортопантомографии зоны деструкций во внутренних и наружных межальвеолярных перегородках в переднем отделе верхней челюсти становились различимыми, когда достигали диаметра 1,5 мм и более (рисунок 1 а, б; таблица 2). Деструкции в наружной и внутренней межальвеолярных перегородках боковых отделов верхней челюсти визуализировались недостаточно четко, начиная от 1,5 - 2,5 мм. На нижней челюсти дефекты внутренних межальвеолярных перегородок в переднем отделе челюсти различались при размере 2,0 мм в диаметре, в боковых отделах - от 2,0 - 2,5 мм. Искусственные дефекты во всех отделах наружных кортикальных пластин в зоне межальвеолярных перегородок были видны отчетливо при размере в среднем от 2,5 мм и более.

Дефекты во внутренних и наружных стенках альвеол верхней и нижней челюстей отображались, начиная от 2,0 - 2,5 мм в диаметре. На верхней челюсти изображение дефектов было недостаточно четким.

Анализ рентгеновской картины дефектов на ортопантомограммах показал, что во фронтальных отделах челюстей, т.е. в области резцов и клыков, выявлялись повреждения межальвеолярных перегородок меньшего диаметра, но чёткость их изображения была снижена по сравнению с боковыми отделами пародонта. Поэтому при оценке деструктивных очагов в этом отделе нечёткость контуров дефектов может быть связана не только с активностью

деструктивного процесса, но и с закономерностями деформации изображения. Лучше определялись зоны деструкций, расположенные ближе к альвеолярному краю.

И т. шшвшш^тшт щяж ш пив р 1

1 - ш фг Ш ШИШ и в! у иО

а б в г д е

Рисунок 1- Данные рентгенологического исследования верхней челюсти.

Фотография наружной поверхности челюсти с искусственными дефектами в межальвеолярной перегородке между 2.1 и 2.2 зубами (а). Дефекты начинают обнаруживаться при ортопантомографии от 1,5 мм в диаметре (б), внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии от 2,0 мм в диаметре (в), КЛКТ в аксиальной (г) и косой (д) проекциях от 1,0 мм в диаметре, при трехмерной реконструкции изображения - от 0,5 мм в диаметре (е).

При суммации теней искусственных дефектов в стенках альвеол наружной или внутренней кортикальных пластин челюстей и корней зубов, дефекты не получали отчетливое отображение. Эти зоны деструкции начинали убедительно выявляться, когда их тени выходили за пределы изображения корней зубов.

Дефекты обнаруживались в вершине кортикальной пластины пародонта, тень которой являлась краеобразующей. Противоположная кортикальная пластина визуализировалась нечетко, либо не имела собственной тени и являлась фоном для краеобразующей кортикальной пластины. При этом ее разрушения отчётливо не выявлялись. Поэтому рентгенологическая диагностика при начальных стадиях пародонтита может не предоставлять объективную информацию до вовлечения в процесс противоположной краеобразующей пластины пародонта.

Неправильный наклон окклюзионной плоскости во время проведения ортопантомографии приводил к переоценке или недооценке величины деструк-

Таблица 2 - Выявляемость искусственных дефектов в межальвеолярных перегородках и стенках альвеол наружных и внутренних кортикальных пластин челюстей при использовании рентгенологических методик

Методики рентгенологического исследования Минимальный диаметр выявляемых искусственных дефектов в разных участках челюстей, мм

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Межальвеолярные перегородки в области Стенки альвеол в области Межальвеолярные перегородки в области Стенки альвеол в области

резцов и клыков премо-ляров и моляров резцов и клыков премо-ляров и моляров резцов и клыков премо-ляров и моляров резцов и клыков премо-ляров и моляров

Ортопантомо-графия 1,5 1,5-2,5 2,0-2,5 2,0-2,5 2,0-2,5 2,0-2,5 2,0-2,5 2,0-2,5

Внутриротовая интерпроксимальная рентгенография 1,5-2,5 1,5-2,5 1,5-2,5 2,0-2,5 1,5-2,5 1,5-2,5 1,5-2,5 1,5-2,5

Томография челюстей в трансверзаль-ной проекции 2,5-3,0 2,5-3,0 2,5-3,0 2,5-3,0 2,5 2,5 2,5 2,5

Фрагментиро-ванная орто-пантомография передних отделов челюстей 1,5 2,0-2,5 1,5 -2,0 2,0

Фрагментиро-ванная орто-пантомография боковых отделов челюстей 1,5-2,5 2,0-2,5 2,0-2,5 2,0

КЛКТ с ОУРИ (срезы) 2,0 2,0-2,5 2,0 2,5 1,5-2,0 2,0-2,5 1,5-2,0 2,0-2,5

КЛКТ с ОУРИ (30 реконструкция) 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

КЛКТ с датчиком ВРС (срезы) 1,0-1,5 1,0-1,5 1,0 1,0-1,5 1,0-1,5 1,0-1,5 1,0-1,5 1,0-1,5

КЛКТ с датчиком ВРС (ЗП-рскон-струкция) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

ции костной ткани. В зависимости от положения окклюзионной плоскости изменялось изображение искусственных дефектов в костных тканях пародонта. Ориентиром правильной установки окклюзионной плоскости является суммационное отображение щечных и язычных (небных) бугров моляров.

Фрагментированная ортопантомография боковых отделов челюстей не отличалась по качеству изображения от полноформатной ортопантомограммы. На ортопантомограммах передних отделов зубоальвеолярной области контуры костных дефектов были более отчетливыми, чем на стандартной ортопантомограмме.

При интерпроксимальной рентгенографии зоны деструкций на верхней челюсти в наружных межальвеолярных перегородках отображались нечетко и становились заметными, когда достигали размера 2,0 - 2,5 мм (рисунок 1 в). Дефекты во внутренних межальвеолярных перегородках в переднем отделе челюсти становились отчетливо различимыми при диаметре от 1,5 мм и более, в боковых отделах челюсти - при размере 1,5 - 2,0 мм. На нижней челюсти дефекты внутренних межальвеолярных перегородок в переднем и боковых отделах различались при 1,5 - 2,0 мм в диаметре. В наружных кортикальных пластинах зоны деструкций выявлялись при размере 2,0 - 2,5 мм во всех отделах челюсти. При этом четкость их изображения была значительно снижена, из-за чего не всегда возникала достоверная картина наличия деструкции.

Искусственные дефекты внутренних стенок альвеол верхней челюсти обнаруживались при величине 1,5 - 2,0 мм в переднем отделе и от 2,0 мм в боковых отделах челюсти. В наружных стенках альвеол дефекты нечетко различались в среднем от 2,5 мм в диаметре. На нижней челюсти деструкции внутренних стенок альвеол выявлялись от 1,5 - 2,0 мм в диаметре, в наружных стенках альвеол обнаруживались при величине в среднем от 2,5 мм.

Дефекты во внутренних кортикальных пластинах челюстей, особенно в межальвеолярных перегородках, передавались более отчетливо, чем

деструкции наружных кортикальных пластин. Это объясняется тем, что при данном виде съемки приемник рентгеновского излучения расположен ближе к внутренней кортикальной пластине челюстей. Поэтому состояние внутренних кортикальных пластин на интерпроксимальных снимках передается лучше, чем на ортопантомограммах.

На ортопантомограммах, как и на интерпроксимальных снимках, взаимоотношение анатомических деталей челюстей и патологических зон отображалось относительно достоверно, однако определить какой из кортикальных пластин альвеолярного отростка принадлежит костный дефект, при использовании этих методик не представлялось возможным. Искусственные дефекты, расположенные в толще губчатого вещества кости не были видны, какие бы размеры они не имели, и начинали выявляться только при повреждении кортикальной пластины.

На внутриротовых периапикальных рентгенограммах возникали значительные проекционные искажения изображения зубоальвеолярной области челюстей по вертикали, которые сопровождались проекционным смещением зон пародонтальных деструкций с утратой их четкости. Информативным данный вид съемки является только при выявлении зон костных деструкций в области передней группы зубов челюстей, которые обнаруживаются от 1,0 - 1,5 мм в диаметре. В остальных отделах зубоальвеолярной области костные деструкции выявлялись плохо.

На томограммах челюстей в трансверзальной проекции искусственные дефекты в наружной и внутренней кортикальных пластинах альвеолярных отростков и губчатом веществе верхней челюсти начинали обнаруживаться от 2,5 - 3,0 мм в диаметре, на нижней челюсти - от 2,5 мм в диаметре. Расположение и форма искусственных дефектов в кортикальной и губчатой кости соответствовали действительности, однако качество изображения структуры костной ткани и дефектов в альвеолярных отростках челюстей было недостаточно четким.

При КЛКТ с ОУРИ искусственные дефекты на верхней челюсти в межальвеолярных перегородках наружной и внутренней кортикальных пластин определялись в области резцов и клыков при диаметре от 2,0 мм и более, премоляров и моляров от 2,0 - 2,5 мм. Зоны деструкций в стенках альвеол визуализировались в области резцов, клыков и моляров, начиная от 2,0 мм в диаметре, в области премоляров — от 2,5 мм в диметре.

На нижней челюсти дефекты выявлялись в переднем отделе в наружной кортикальной пластине при диаметре от 1,5 мм, а во внутренней кортикальной пластине при размере 2 мм и более. В области премоляров и моляров в наружной кортикальной пластине зоны деструкций визуализировались при диаметре от 2,0 мм, во внутренней кортикальной пластине - от 2,0 - 2,5 мм в диаметре. Локализация и форма дефектов отображались достоверно. При трехмерной реконструкции изображения искусственные дефекты в наружных и внутренних кортикальных пластинах обеих челюстей обнаруживались при диаметре от 1,5 мм.

На конусно-лучевых компьютерных томограммах в аксиальной и косой проекциях, полученных при томографии с датчиком ВРС, поражения стенок альвеол и межальвеолярных перегородок наружной и внутренней кортикальных пластин верхней и нижней челюстей определялись при размере 1,0 - 1,5 мм в диаметре (рисунок 1 г, д; рисунок 2 а, б, в; рисунок 3 а, б, в; таблица 2). Глубина поражения кортикальных пластин лучше визуализировалась на срезах в аксиальной и косых проекциях.

Трехмерная реконструкция изображения при КЛКТ с датчиком ВРС, позволяла обнаружить дефекты размером в среднем от 0,5 мм в любых отделах альвеолярных отростков челюстей (рисунок 1 е; рисунок 2 г).

Это было особенно важно при выявлении деструкции наружных и внутренних стенок альвеол и краевой резорбции межальвеолярных перегородок в зоне бифуркации корней зубов (рисунок 3 г), плохо определяемой на ортопантомограммах и внутриротовых рентгенограммах.

Результаты анализа качества изображения искусственных дефектов в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей при КЛКТ с ОУРИ и с датчиком ВРС свидетельствуют, что более качественное изображение зон деструкций вне зависимости от их расположения в костных тканях пародонта возникает при КЛКТ с датчиком ВРС.

а б в г

Рисунок 2 - Данные рентгенологического исследования нижней челюсти.

Фотография внутренней поверхности челюсти с искусственными дефектами в межальвеолярной перегородке между 4.3 и 4.4 зубами (а). Дефекты начинают обнаруживаться при КЛКТ в аксиальной (б) и косой (в) проекциях от 1,5 мм в диаметре, при трехмерной реконструкции изображения - от 0,5 мм в диаметре (г).

КЛКТ с датчиком ВРС превосходит ортопантомографию, внутриротовую рентгенографию и КЛКТ с ОУРИ по диагностической эффективности.

а б в г

Рисунок 3 - Данные рентгенологического исследования нижней челюсти.

Фотография наружной поверхности челюсти с искусственным дефектом размером 2,0 мм в крае альвеолярного отростка на уровне бифуркации корней 3.7 зуба (а). Зона деструкции при КЛКТ в аксиальной (б) и косой (в) проекциях, трехмерной реконструкции изображения (г) выявляется отчетливо.

Лучшую визуализацию искусственных дефектов обеспечивает КЛКТ с датчиком ВРС при постпроцессорной обработке изображения с использованием минимальной толщины томографического среза и сочетании построения срезов в аксиальной и реформатированных косых проекциях с трехмерной реконструкцией изображения.

Исследования пациентов показали, что при пародонтите легкой степени основными рентгеноскиалогическими признаками костного поражения на ортопантомограммах и компьютерных томограммах была нечеткость, прерывистость или исчезновение контура замыкающей кортикальной пластины в области вершин межальвеолярных перегородок. Очаги остеопороза определялись в расположенных рядом участках кости. Расширение периодонтальной щели в верхних отделах корней зубов на компьютерных томограммах обнаружено в 80,0% случаев, на ортопантомограммах — в 45,5% случаев.

КЛКТ позволяла выявить целый ряд специфических проявлений пародонтита: горизонтальную и вертикальную резорбции кости, наличие краевой резорбции кости, щелевидные и окончатые дефекты вестибулярной и (или) оральной кортикальной пластин (таблицы 3, 4, 5, 6).

Таблица 3 - Выявляемость горизонтальной деструкции межальвеолярных перегородок при пародонтите легкой степени по данным рентгенологического исследования (т+т)_

Группы зубов Выявляемость очагов горизонтальной деструкции межальвеолярных перегородок, в %

по данным ОПТГ по данным КЛКТ

Резцы 42,8 45,6

Клыки 10,2 12,3

Премоляры 20,5 24,5

Моляры 26,5 31,6

Параллельно с возникновением зон резорбции костной ткани при средней тяжести пародонтита в расположенных рядом участках нарастали явления остеопороза межальвеолярных перегородок, расширялись периодонтальные щели у зубов.

Ортопантомография предоставляла предварительную информацию о деструктивных костных процессах. Чаще выявлялись вертикальные (угловые) дефекты в межальвеолярных перегородках, которые диагностировали по наличию клинообразной тени просветления. Вертикальную резорбцию кости обычно наблюдали в тех случаях, когда процесс воспаления сочетался с окклюзионной травмой. При этом резорбция костной ткани межальвеолярных перегородок была больше выражена со стороны мезиальной поверхности зуба, который являлся причиной возникновения травматического фактора, формирующего угловой дефект.

Таблица 4 - Выявляемость горизонтальной деструкции межальвеолярных перегородок при пародонтите средней и тяжелой степени по данным рентгенологического исследования (т+гп)_

Группы зубов Выявляемость очагов горизонтальной деструкции межальвеолярных перегородок, в %

по данным ОПТГ по данным КЛКТ

Резцы 39,7 42,7

Клыки 12,1 15,4

Премоляры 20,7 25,3

Моляры 27,6 28,6

Одно-, двух- и трехстеночные вертикальные костные дефекты достоверно определялись только при КЛКТ. Ортопантомография позволяла оценить состояние костных тканей пародонта в мезиодистальном направлении, определить количество костных стенок вертикального дефекта можно было не во всех случаях.

На ортопантомограммах при пародонтите средней степени тяжести вертикальные дефекты межапьвеолярных перегородок были выявлены в 75,0% случаев, при КЛКТ - в 78,0% случаев. Несовпадение данных объяснялось особенностью ортопантомографии, которая не всегда предоставляла достоверную информацию о деструкции одной из кортикальных пластин челюсти при сохранении противоположной кортикальной пластины.

Таблица 5 - Выявляемость вертикальной деструкции межальвеолярных перегородок при пародонтнте легкой степени по данным

рентгенологического исследования (т+ш)

Группы зубов Выявляемость очагов вертикальной деструкции межальвеолярных перегородок, в %

по данным ОПТГ по данным КЛКТ

Резцы 40,6 44,7

Клыки 25,0 28,5

Премоляры 15,6 20,1

Моляры 18,8 21,7

При изучении ортопантомограмм не всегда возможно было установить преобладание горизонтального или вертикального направления резорбции, поскольку при тяжелой стадии процесса имелось сочетание разных типов костной деструкции, которые из-за эффекта суммации кортикальных пластин челюстей не идентифицировались.

Небольшие дефекты в вершинах межзубных перегородок на КЛКТ выявлялись в 2 раза чаще, чем на ортопантомограммах, и составляли около 'Л всех дефектов костной ткани на обеих челюстях и около 2Л всех дефектов на нижней челюсти. Щелевидный и окончатый (фенестрация) дефекты стенок альвеол определялись только с помощью КЛКТ.

При пародонтите средней и тяжелой степени на компьютерных томограммах наряду с глубокими вертикальными и горизонтальными костными дефектами межальвеолярных перегородок и поражением наружных и внутренних стенок альвеол визуализировались дефекты костной ткани в области фуркаций многокорневых зубов. В некоторых случаях при тяжелой степени поражения определялись глубокие циркулярные дефекты, форма которых менялась на всем протяжении.

По данным КЛКТ диагностированы 14 (100%) щелевидных дефектов, из них 12 (85,7%) дефектов располагались в области наружной кортикальной пластины, 2 (14,3%) локализовались в области внутренней кортикальной пластины.

Таблица 6 - Выявляемость вертикальной деструкции межальвеолярных перегородок при пародонтите средней и тяжелой степени по данным рентгенологического исследования (ш+ш)_

Группы зубов Выявляемость очагов вертикальной деструкции межальвеолярных перегородок, в %

по данным ОПТГ по данным КЛКТ

Резцы 40,2 44,8

Клыки 25,4 30,1

Премоляры 13,9 18,1

Моляры 20,5 25,0

КЛКТ оказалась ценным методом диагностики при выявлении фуркационных дефектов. В сравнении с данными КЛКТ 20,0% фуркационных дефектов при ортопантомографии классифицировались недостоверно, а 53,5% совсем не выявлялись. Это связано с тем, что на ортопантомограммах ранним признаком вовлечения зон фуркаций в деструктивный процесс являлось появление небольшого участка пониженной плотности кости или незначительное расширение периодонтальной щели, что не всегда имело отчетливое отображение. Костная деструкция небольших размеров в области фуркации моляров верхней челюсти не диагностировалась из-за суммации с тенями корней зубов.

Анализ результатов клинического исследования пациентов показал, что между клиническими проявлениями пародонтального воспалительно-деструктивного процесса и рентгенологическими изменениями в костной ткани имеются некоторые расхождения. Рентгенологические признаки деструктивных изменений в костной ткани были менее тяжелыми по сравнению с клиническими проявлениями воспалительного процесса в пародонте в 18% случаев. Такое несоответствие клинических и рентгенологических признаков воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта обусловлено тем, что костная деструкция возникает через определенное время после начала клинических проявлений. Однако наблюдалась и обратная картина, когда при клинически выявленных неглубоких пародонтальных карманах с помощью рентгенологического исследования обнаруживались признаки глубокой

резорбции костной ткани. Подвижность зубов не всегда соответствовала глубине деструктивных изменений - в 15% случаев большие зоны резорбции наблюдались около относительно устойчивых зубов. При использовании клинических методов исследования тканей пародонта степень вовлечения фуркаций корней зубов в 23% случаев не выявлялась в сравнении с результатами КЛКТ.

Полученные данные клинического исследования пациентов с заболеваниями пародонта подтвердили результаты лабораторных исследований. КЛКТ в сравнении с ортопантомографией позволяла осуществлять диагностику деструктивных процессов в костных тканях пародонта на более ранних стадиях и имела преимущества в количественном и качественном выявлении очагов вертикальной и горизонтальной костной деструкции. Деструктивные процессы в стенках альвеол идентифицировались на ортопантомограммах, когда достигали значительных размеров.

Выводы

1. На ортопантомограммах очаги деструкции отчетливо выявляются в межальвеолярных перегородках при размере от 1,5 - 2,5 мм, в наружных и внутренних стенках альвеол визуализируются, когда достигают 2,0 - 2,5 мм и больше. Деструкции вершин межальвеолярных перегородок диагностируются только в той кортикальной пластине, контур которой является краеобразующим.

2. Зоны деструкций в межальвеолярных перегородках определяются на внутриротовых интерпроксимальных рентгенограммах при размере от 1,5 - 2,5 мм, в наружных стенках альвеол отображаются недостаточно четко. Периапикальная рентгенография информативна только при выявлении костных деструкций от 1,0 - 1,5 мм в диаметре в области передней группы зубов. На томограммах челюстей в трансверзапьной проекции зоны деструкций в кортикальных пластинах челюстей и губчатом веществе обнаруживаются при размере от 2,5 - 3,0 мм, но четкость их изображения снижена.

3. На диагностическую информативность ортопантомограмм значительно влияет положение окклюзионной плоскости во время съемки. Ошибки в установке окклюзионной плоскости приводят к утрате четкости передачи анатомических деталей и зон костных деструкций в зубоальвеолярной области.

4. КЛКТ позволяет получить объективную информацию о состоянии костных тканей пародонта, выявляя костные дефекты, начиная от 1,5 - 2,5 мм при КЛКТ с ОУРИ и от 0,5 - 1,5 мм при КЛКТ с датчиком ВРС. При этом трехмерная реконструкции изображения позволяет обнаруживать дефекты меньшего диаметра. Четкость изображения зон деструкций при КЛКТ с датчиком ВРС значительно выше.

5. Показатели диагностической эффективности для методики КЛКТ с датчиком ВРС составили: чувствительность - 92,7%, специфичность - 100,0%, точность - 96,5%. Методика КЛКТ с ОУРИ имеет меньшие показатели эффективности: чувствительность - 81,2%, специфичность - 98,4%, точность -83,3%.

6. Информативность КЛКТ с датчиком ВРС превосходит распространенную в стоматологии методику ортопантомографии в отношении выявления зон деструкций, особенно в наружной и внутренней стенках альвеол и области фуркаций корней зубов.

Практические рекомендации

1. Ортопантомографии является методикой первичного исследования пациентов с заболеваниями пародонта. При недостаточной четкости отображения переднего отдела челюстей на стандартной ортопантомограмме следует выполнять фрагментированную ортопантомографию этого отдела. Во время исследования необходимо точно соблюдать требуемое положение головы пациента с учетом окклюзионной плоскости.

2. В дополнении к ортопантомографии возможно использовать внутриротовую интерпроксимальную съемку для исследования состояния преимущественно внутренних кортикальных пластин ограниченных участков зубоальвеолярной области и периапикальную рентгенографию при выявлении костных деструкций в переднем отделе челюстей. Томографию челюстей в трансверзальной проекции на ортопантомографах для выявления начальных проявлений пародонтита применять нецелесообразно вследствие её недостаточной информативности.

3. При диагностике начальных проявлений пародонтита эффективна КЛКТ с датчиком ВРС, при более выраженных деструктивных процессах может использоваться КЛКТ с ОУРИ. КЛКТ с датчиком ВРС целесообразно включать в схему рентгенологического исследования с целью выявления заболеваний пародонта, планирования лечения и объективизации его результатов.

4. Постпроцессорную обработку КЛКТ изображения следует осуществлять при минимальной толщине выделяемого среза в соответствии с типом томографа. Трехмерная реконструкция изображения эффективна при выявлении деструкции краев и поверхностей межальвеолярных перегородок и стенок альвеол, срезы в аксиальной и косых реформатированных проекциях обоснованно применять для определения глубины разрушения кортикальных пластин, в том числе в области фуркаций корней.

5. Следует оценивать состояние пародонта по совокупности клинико-рентгенологических проявлений, поскольку между клиническими и рентгенологическими симптомами могут наблюдаться несоответствия, в том числе из-за запаздывания рентгеноскиалогических проявлений. Для максимальной объективизации рентгенологических данных целесообразно использовать КЛКТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тамасханова М.И. Рентгенологическое исследование костных тканей пародонта // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». -Москва, 2011.-С. 48-49.

2. Аржанцев А.П., Тамасханова М.И., Махатадзе С.Ю., Гаврилова Е.В. Информативность лучевых методик при анализе состояния костных тканей пародонта // Материалы XXV и XXVI научно - практ. конф. «Актуальные проблемы стоматологии» - М., 2011. - С. 206 - 208.

3. Аржанцев А.П., Тамасханова М.И. Рентгенодиагностика пародонтальных костных воспалительных процессов // Стоматология. — 2012.-№3.-С. 80-85.

4. Тамасханова М.И. К вопросу об информативности рентгенодиагностики костных деструктивных процессов в пародонте // Стоматология. - 2012. - № 5. - С. 52.

5. Аржанцев А.П., Тамасханова М.И., Перфильев A.A. Диагностическое значение рентгенологических методик при оценке состояния костных тканей пародонта//Медицинский алфавит. Стоматология.-2012.-№ З.-С. 6-10.

6. Аржанцев А.П., Тамасханова М.И. Об информативности методик рентгенологического исследования костных тканей пародонта // Материалы XXVII и XXVIII Всерос. научно - практ. конф. - М„ 2012. - С. 106 - 107.

7. Аржанцев А.П., Тамасханова М.И., Перфильев С.А. Лучевая диагностика заболеваний пародонта // Материалы XXIX и XXX Всероссийских научно-практ. конф. - М., 2013. - С. 6 - 8.

8. Аржанцев А.П., Тамасханова М.И. Некоторые аспекты рентгенодиагностики заболеваний пародонта // Стоматология для всех. -2014.-№1.-С. 30-34.

Заказ № 19-Р/05/2014 Подписано в печать 12.05.14 Тираж 50 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495) 797-75-76 IО )) www. cfr. ru; e-mail: zakpark@cfr. ru