Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Воздействие эндоскопических методов снижения массы тела на дисфункцию тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

□03457301

БОРЩЕВ Сергей Владимирович

воздействие эндоскопических методов

снижения массы тела

на дисфункцию тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ПЕН 2008

Тюмень - 2008

003457301

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор,

доктор медицинских наук Медведева Ирина Васильевна

Доктор медицинских наук,

профессор Машкин Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Полуэктов Владимир Леонидович

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Доктор медицинских наук,

Профессор Осколков Сергей Анатольевич

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ДПО Уральская медицинская академия дополнительного образования Росздрава

Зашита состоится «26» декабря 2008 года в 9. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан «26» ноября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

О. И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время известно, что с избыточным весом и ожирением отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию СД 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением [Мельниченко Г. А. 2001; Шубина А. Т. и соавт. 2001; Перова Н. В., Метельская В. А. 2003; Балаболкин М. И. 2003; Chow W. Н. et al. 1996; Bray G. A. 1998].

Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирова-ние атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепато-биллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичников. Таким образом, ожирение в настоящий момент рассматривается как важная социальная проблема, и, соответственно, коррекция избыточного веса становится одной из важнейших задач профилактической медицины [Мкртумян А. М., 2002; Tuomilehto J. et al., 2001; Демидова И. Ю. и соавт., 2003; Knowler W. С. et al., 2002].

Патологическое (или морбидное) ожирение практически не поддается медикаментозному лечению, поэтому в настоящее время, помимо модификации образа жизни и медикаментозного лечения, является актуальным использование хирургических способов коррекции избыточной массы тела. К настоящему моменту предложено более 40 различных видов бариатрических операций, однако их использование в программах лечения больных с избыточным весом сопряжено с целым рядом осложнений. Большое количество предложенных хирургических методов свидетельствует о том, что пока нет такого, который включал бы все требования, предъявляемые к бариатриче-ской хирургии, включающие стабильную и значительную потерю массы тела при минимальном проценте осложнений, ликвидацию или значительное уменьшение клинических проявлений, осложнений ожирения и сопутствующих ему заболеваний для полной социальной и трудовой адаптации, а также низкую стоимость и экономическую эффективность.

Одним из высокоэффективных методов снижения веса является эндоскопический способ коррекции массы тела с применением имплантации внутри-желудочного баллона. В настоящее время этот метод рассматривается как альтернативный по сравнению с хирургическими методами лечения ожирения. BIB (BioEnterics Intragastricballoon) - силиконовый баллон, объемом 400-3-

700 мл, устанавливаемый внутри желудка, длительное время, воздействуя на барорецепторы в желудке и возбуждая в головном мозге центр насыщения, тем самым подавляет центр голода, что помогает больному с избыточным весом резко сократить количество потребляемой пищи, не ощущая при этом дискомфорта и чувства голода, которые непременно его сопровождают во время других методов лечения.

Неутешительные данные о возрастающей распространенности ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений, а также низкая эффективность немедикаментозного м медикаментозного способов лечения ожирения еще раз подтверждают необходимость дальнейшей разработки оптимального лечения у данного контингента больных, в том числе и с использованием эндоскопической коррекции избыточной массы тела.

Цель исследования

Охарактеризовать клиническую эффективность и безопасность снижения массы тела с помощью эндоскопического введения внутрижелудочного баллона, а также воздействия данного метода лечения на параметры углеводного, липидного обмена и тромбоцитарную функцию у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать исходные особенности нарушений клинических показателей, липидного, углеводного обмена у лиц и параметры тромбоци-тарной дисфункции с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его клинических проявлений.

2. Охарактеризовать клиническую эффективность методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона для снижения массы тела у больных с метаболическим синдромом.

3. Выявить характер и частоту осложнений, связанных с установкой и извлечением интрагастральных баллонов у больных с метаболическим синдромом, а так же определить и оценить характер, частоту побочных эффектов и осложнений, связанных с длительным пребыванием внутри-желудочных баллонов у больных с метаболическим синдромом.

4. Дать характеристику эффективности воздействия метода эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на клинические показатели и параметры липидного спектра крови у больных с метаболическим синдромом.

5. Оценить влияние методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования

Впервые в Тюменской области был внедрен в клиническую практику эндоскопический способ коррекции избыточной массы тела посредством введения интрагастрального баллона у больных с метаболическим синдромом. На основании комплексного клинического и биохимического исследования продемонстрирована высокая частота метаболических нарушений, таких как гипергликемия натощак, гиперурикемия, гиперфибриногенемия, дислипидемия и нарушения агрегационной способности тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением, что подтвердило значимость снижения массы тела у данной категории больных. Доказано, что эндоскопический способ лечения ожирения обладает высокой эффективностью и отсутствием осложнений, что демонстрирует его безопасность у больных с метаболическим синдромом при лечении ожирения. Наибольшее влияние на антропометрические показатели, процент снижения массы тела, метаболические параметры и показатели агрегационной способности тромбоцитов эндоскопический способ коррекции массы тела продемонстрировал у больных с метаболическим синдромом и ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м2.

Практическая ценность результатов исследования

В результате исследования установлена необходимость комплексного обследования больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением перед проведением хирургического или эндоскопического метода коррекции избыточной массы тела с целью уточнения профиля сопутствующих метаболических нарушений. Показатели АДФ-индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и уровень аполипопротеинов могут быть использованы в широкой клинической практике как дополнительные критерии диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме. Метод эндоскопического лечения ожирения путем применения внутрижелудоч-ного баллона является эффективным и безопасным способом коррекции избыточной массы тела у больных с метаболическим синдромом и может быть рекомендован для более широкого применения в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопический способ лечения ожирения посредством введения внут-рижелудочного баллона позволяет добиться существенного снижения массы тела и процента избыточной массы тела (%Е\\/Ь), оказывает достоверное положительное влияние на показатели липидного обмена и функцию тромбоцитарного звена гемостаза.

2. Эндоскопический способ лечения ожирения характеризуется отсутствием осложнений, минимальной частотой и кратковременностью побочных эффектов.

Апробация работы

Материалы работы были представлены в виде стендового доклада на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в 2006 году, на конференции «Человек и лекарство. Урал 2007» 2007 году в г. Тюмени.

Апробация диссертации состоялась 7 ноября 2008 года на заседании проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса».

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность эндоскопического отделения ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная академия» Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 30 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Литературный указатель включает 198 источников, из них 100 отечественных и 98 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Объектом настоящего исследования являлись 65 больных с клиническими проявлениями МС и ожирением в возрасте от 30 до 55 лет (28 мужчин и 37 женщин). Средний возраст больных в группе обследования составил 39,9±4,7 года. Амбулаторный прием больных, их обследование, наблюдение во время лечения проводились на базе отделения эндоскопии ГЛПУ ТОКБ (главный врач, к. м. н. Миневцев С. В.) и Тюменском отделении ЮжноУральского научного центра РАМН (директор член корр. РАМН, профессор, д. м. н. Медведева И. В.) в течение 2003-2007 гг.

Для верификации МС использовали критерии Национальной рекомендации по метаболическому синдрому [2007г.], включавшие наличие абдоминального ожирения (ОТ более 94 см у мужчин, более 88 см у женщин), уровень триглице-ридов более 1,7 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, уровень АД более 140/90 мм. рт ст, а также уровень гликемии натощак > 6,1 ммоль/л. Наличие МС

-6-

устанавливалось при обнаружении у больного трех из пересчисленных критериев. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 35 кг/м2.

Критерии исключения из исследования:

1. ИБС, острые коронарные синдромы.

2. Возраст старше 55 лет.

3. Симптоматические варианты артериальной гипертонии.

4. Тяжелая сердечная недостаточность.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Противопоказания к установке интрагастрального баллона.

7. Отказ больного от динамического наблюдения и обследования.

Все наблюдаемые больные с МС обратились для эндоскопического лечения ожирения путем установки интрагастрального баллона ввиду отсутствия эффективности других лечебных мероприятий. Перед проведением эндоскопического метода лечения ожирения всем больным было проведено обследование, включающее общепринятые методы клинического обследования, анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование, определение антропометрических параметров и уровня АД, клинический минимум (OAK, ОАМ), биохимическое исследование крови с определением уровня гликемии натощак, мочевины, креатинина, остаточного азота, общего белка и белковых фракций, билирубина, ACT, АЛТ, мочевой кислоты, а также специальные методы исследования (липидный спектр плазмы крови и спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов). Обязательными были также инструментальные методы обследования, представленные ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы, а также ЭГДС, R-графией грудной клетки по показаниям. Все наблюдаемые больные с МС были осмотрены эндокринологом на предмет исключения эндокринного генеза заболевания и при необходимости кардиологом. Протокол исследования представлен на рис. 1.

В результате обследования было установлено, что группа больных с МС, у которых проводилось эндоскопическое лечение ожирения путем введения интрагастрального баллона, характеризовалась значительным спектром изменений метаболических показателей, представленных наличием преимущественно морбидного ожирения с абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки, гиперхолестеринемией, нарушенной гликемией натощак и повышенными цифрами АД. Ведущее значение в сопутствующей патологии в группе больных с МС имела патология опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника различной локализации и рапространенности и деформирующий остеоартроз, преимущественно коленных суставов). Также в большом проценте случаев у обследованных больных был выявлен жировой гепатоз (83,1%), Известно, что в настоящий момент жировой гепатоз рассматривается как одно из следствий липидных нарушений, свойственных ожирению и МС, и его наличие наряду с липоматозом поджелудочной желе-

зы является одним из важных предикторов нарушений углеводного обмена у данной категории больных.

Рис. 1. Протокол исследования.

После эндоскопической устанки интрагастрального баллона всем больным назначался ингибитор протоновой помпы (омепразол в дозе 20 мг ежедневно), все больные с МС находились под наблюдением в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев производилось эндоскопическое удаление интрагастрального баллона и повторное обследование, включавшее анализ антропометрических параметров и специальные методы исследования.

Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 30 до 50 лет, средний возраст которых составил 42,8±2,4 года, сопоставимых по полу и возрасту основной группе обследованных.

Метод интрагастрального введения внутрижелудочного баллона

Для установки внутрижелудочного баллона была использована видеостойка фирмы «Ри/топ» система ЕУЕ-400. Установка и удаление баллона производится под внутривенным наркозом. Анестезиологическая бригада состоит из врача-анестезиолога и сестры-анестезистки. Во время наркоза проводится мониторинг жизненно важных функций: ЧСС, ЧДД, ЭКГ, АД, насыщение крови кислородом (БрО2). Мониторинг проводится на аппарате

- 8 -

«Aligent». Пациент находится в стандартном положении, (как для проведении гастроскопии) лежа, на левом боку. Вначале проводится стандартная эзофаго-гастродуоденоскопия для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Баллон при помощи доставляющего устройства проводится в желудок, затем в желудок заводится видеогастроскоп и под видеоконтролем производится наполнение интрагастрального баллона физиологическим раствором, окрашенным метелиновым синим. Затем доставляющее устройство извлекается. Выполняется осмотр баллона на предмет герметичности. После установки или удаления баллона, пациент из отделения эндоскопии переводится в отделение анестезиологии и реанимации, где за пациентом вплоть до полного пробуждения, так же ведется наблюдение с мониторированием всех жизненно важных функций. Перед удалением баллона вначале проводится стандартная эзофагогастродуоденоскопия для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Интрагастральный баллон прокалывается иглой и по катетеру содержимое баллона аспирируется наружу (в наших наблюдениях объем введенной и аспирированной жидкости всегда совпадал, что подчеркивает герметичность баллона). После опорожнения баллона последний захватывается специальным инструментом (эндоскопический захват для извлечения ин-трагастральных баллонов) и извлекается наружу.

Специальные методы исследования

1. Определение агрегационной активности тромбоцитов

Агрегационную активность тромбоцитов изучали с помощью двухка-нального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «БИОЛА-230 LA» (Москва), с использованием турбидометрического [Born G. V. R., O'Brien J. R.,1962] и ФСП-метода (флюктуации светопропускания) исследования агрегации. Проводился анализ спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, оценивалась динамика изменений светопропускания плазмы и размеров агрегатов. В качестве индуктора использовали АДФ в конечной концентрации 0,5х106 мкмоль/мл. По кривым светопропускания и среднего размера агрегатов оценивали степень и скорость агрегации тромбоцитов. Концентрацию тромбоцитов определяли с помощью счетчика тромбоцитов на анализаторе агрегации «БИОЛА-ЬА23С1». Для исследования агрегации тромбоцитов рекомендовалось, чтобы концентрация тромбоцитов в ОТП находилась в пределах 200-600 тыс. /мкл.

2. Определение липидного спектра плазмы крови

Основные фракции липидов плазмы (ОХС и ТГ) определялись ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Immunochemistry Systems» фирмы «Beckman Coulter» (США) с помощью набора реактивов фирмы «Human». Другие показатели липидного спектра плазмы крови (ХС ЛПВП (alpha lipoprotéines), ХС ЛПНП (beta lipoprotéines) и ХС ЛПОНП (рге-beta lipoprotéines)) определялись методом электрофореза на системе «Paragon» («Beckman Coulter»).

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (среднее +стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия. Post-hoc анализ выполнялся с применением методов множественных сравнений с применением поправки Бонаферони.

Сравнение показателей до и после эндоскопического лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика метаболических параметров и показателей тромбоцитарной дисфункции у больных с метаболический синдром

Учитывая важность детальной диагностики для определения наличия метаболических нарушений у обследованных больных с МС и ожирением, перед эндоскопическим лечением было проведено тщательное клиническое и биохимическое обследование наблюдаемых пациентов. Установлено, что в целом в группе больных с МС не наблюдается каких-либо существенных сдвигов клинических и биохимических параметров по сравнению с референтными значениями данных показателей. Однако опираясь на полученные результаты можно утверждать, что с увеличением ОТ более 130 см наблюдалось статистически значимое возрастание уровня мочевой кислоты [р=0,029], гликемии натощак [р=0,002], а также тенденции к увеличению уровня фибриногена [р=0,058] и содержания креатинина плазмы [р=0,084] по сравнению с аналогичными показателями у больных с меньшей выраженностью абдоминального ожирения.

В нашем исследовании повышенный уровень мочевой кислоты более 430 мкмоль/мл был обнаружен у 12 (18,5%) больных с МС. Выявлено, что у больных с МС и гиперурикемией был обнаружен широкий спектр метаболических нарушений. У больных с гиперурикемией была диагностирована наибольшая степень абдоминального ожирения, характеризующаяся достоверно более высокими значениями ОТ [р=0,003], ИТБ [р=0,011] и ИМТ [р=0,013] . Также у больных с МС и гиперурикемией было выявлено статистически значимое увеличение уровня креатинина плазмы [р=0,013] и фибриногена

[р=0,003]. Обращают внимание отчетливые тенденции к повышению таких показателей, как и ОХС [р=0,059] на 27,2 % превышающего целевые показатели для данной категории пациентов, а также уровня гликемии натощак [р=0,068].

При анализе изменений биохимических параметров у наблюдаемых больных с МС в зависимости от уровня гликемии натощак также были обнаружены значительные изменения. Необходимо отметить, что среди больных с МС, обратившихся для проведения эндоскопической имплантации баллона, у 14 (21,5%) была впервые обнаружена нарушенная гликемия натощак (НГН), также ассоциирующаяся с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа. Выявлено, что у больных с МС и НГН были выявлены достоверно более высокие показатели абдоминального ожирения - ОТ [р=0,044]и ИТБ [р=0,002]. Также у данной категории пациентов были обнаружены статистически значимо повышенные цифры САД [р=0,036] и ДАД [р=0,033], достоверное повышение уровня ОХС [р=0,021] и тенденция к повышению уровня креатинина плазмы [р=0,084]. Обнаруженные изменения биохимических параметров в зависимости от выраженности метаболических нарушений у больных с МС были подтверждены результатами корреляционного анализа.

Исходно у больных с МС и ожирением, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела, наблюдались достаточно выраженные изменения показателей липидного обмена и аполипопротеинов, свойственные для атерогенной дислипидемии. Наиболее характерным нарушением была гиперхолестеринемия, выражающаяся в значительном повышении уровня ОХС (6,0±0,2 ммоль/л) и ХС ЛПНП (2,5±0,1 ммоль/л) по сравнению с целевыми значениями. Это сопровождалось значительным повышением содержания атерогенного апобелка - аполипопротеина В и, соответственно, коэффициента АпоА1/АпоВ при достаточном количестве аполипопротеина А1. Уровень ТГ у больных с МС находился на приемлемых значениях, и гипер-триглицеридемия не являлась самым значимым нарушением липидного обмена в данной группе больных.

Установлено, что при нарастании степени абдоминального ожирения, характеризующейся увеличением ОТ, значительно ухудшались показатели липидного спектра (табл. 1). Это выражалось в достоверном нарастании уровня ОХС [р=0,044], ТГ [р=0,039], аполипопротеина В [р=0,014] и коэффициента АпоА1/В [р=0,048] в группе больных с ОТ более 130 см. Данные изменения сопровождались статистически значимым снижением уровня аполипопротеина А1 [р=0,028] и отчетливо выраженной тенденцией к увеличению количества ХС ЛПНП плазмы крови.

У больных с МС и обнаруженной гиперурикемией также регистрировались значимые нарушения липидного обмена, характеризующиеся достоверным возрастанием содержания ХС ЛПНП [р=0,043] практически на 50% по сравнению с его целевым уровнем. Параллельно в группе больных с МС и выявленной гиперурикемией регистрировался высокий уровень ОХС на 24%,

превышающий целевые значения, повышенный уровень ТГ и аполипопро-теина В при отчетливо выраженной тенденции к снижению ХС ЛПВП, апо-липопротеина А1 и коэффициента АпоА1/АпоВ. Однако более выраженные изменения в спектре липидов и апобелков были обнаружены у больных с МС и нарушенной гликемией натощак (НГН), характеризующиеся отчетливой тенденцией к повышению уровня ОХС и ТГ. Наибольшее внимание заслуживали изменения в спектре аполипопротеинов, такие как достоверное повышение уровня аполипопротеина В [р=0,050] и выраженная тенденция к снижению содержания аполипопротеина А1, что сопровождалось статистически значимым снижением одного из наиболее важных показателей атерогенности липидного спектра - коэффициента АпоА1/АпоВ [р=0,044].

Таблица 1

Характеристика параметров липидного обмена и уровня

аполипопротеинов у больных с МС в зависимости от величины ОТ

Анализируемые параметры (М±т) Больные с МС и ОТ (п=65) Р

102-110 см гп 110-130 см Г2] Более 130 см [31

ОХС, ммоль/л 5,2±0. 5 5,5±2,2 6,4±1,8 Р(1-3)=0,044

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,4±0,3 2,5±0,2 2,8±0,2 Р(1-3)=0,058

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,8±0,1 1,7±0,1 1,4±0,1 Р(1-3)=0,029

ТГ, ммоль/л 1,6±0,2 2,0±0,2 2,2±0,2 Р(1-3)=0,039

Аполипопротеин AI, ммоль/л 155,0±8,0 129,8±18,3 120,6±12,4 Р(1-3)=0,028

Аполипопротеин В, ммоль/л 84,7±14,3 112,4±7,6 125,8±9,2 Р(1-3)=0,014

АпоА1/АпоВ, Ед 1,96±0,47 0,96±0,18 0,88±0,19 Р(1-2)=0,050 Р(1-3)=0,048

Примечание: р - достоверность различий анализируемых показателей по I-

критерию Стьюдента с поправкой Бонаферрони.

Подтверждением выявленных изменений являлся достаточно широкий спектр достоверных корреляционных взаимосвязей липидных показателей и антропометрических параметров, в частности, содержания ХС ЛПВП с ИМТ, МТ и ОТ [г=-0,40, р=0,035; г=-0,36, р=0,049; г=-0,43, р=0,028 соответственно], а также уровня ТГ с ОТ и ИТБ [г=0,54, р=0,036; г=0,43, р=0,028 соответственно], что демонстрировало определяющую роль избытка массы тела и наличия абдоминального распределения подкожно-жировой клетчатки в развитии дислипидемии при данном состоянии. Заслуживали внимания корреляционные зависимости уровня ХС ЛПНП с содержанием мочевой кислоты [г=0,58, р=0,003], активностью трансаминаз [г=0,47, р=0,011; г=0,42, р=0,026], а также корреляционная зависимость с положительным вектором уровня ОХС и ФГ плазмы крови [г=0,41, р=0,026].

Следующим этапом исследования являлся анализ функции тромбоцитар-ного звена гемостаза у больных с МС, обратившихся для эндоскопической коррекции массы тела. Известно, что именно функциональная активность Тр вносит существенный вклад в процессы тромбогенеза и ухудшает профиль сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением. Были исследованы следующие параметры: спонтанная агрегация Тр - максимальный радиус агрегатов (МРА, у. е.), максимальная агрегация (МА, %); АДФ-индуцированная агрегация Тр - максимальный радиус агрегатов (МРА, у. е.), максимальная агрегация (МА, %), скорость АДФ-индуцированной агрегации Тр (Т§ а, град.), а также время достижения максимальной скорости АДФ-индуцированной агрегации Тр (Т tg а ,сек).

Установлено, что у больных с МС наблюдались изменения агрегацион-ной способности Тр, характеризующиеся преимущественно активацией АДФ-индуцированной агрегации (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика показателей тромбоцитарной дисфункции

у больных с МС

Анализируемые показатели (М±т) Здоровые лица (п=30) Больные с МС (п=65) Р

АДФ-индуцированная агрегация Тр

МРА (у. е.) 6,8±1,0 7,1±0,8 н/д

МА (%) 10,1±1,0 16,4±2,0 0,036

Tg а, (град.) 20,5±2,9 28,7±3. 7 0,048

Т а (сек) 0,30±0,09 0,5±0,08 0,024

Примечание: р - достоверность различий анализируемых показателей по сравнению со значениями у здоровых лиц (^критерий Стыодента) с поправкой Бонаферони.

Данные изменения характеризовались статистически значимым возрастанием МА [р=0,036], скорости индуцированной агрегации [р=0,048] и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации [р=0,024] по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (табл. 3). Каких-либо изменений спонтанной агрегационной способности у больных с МС зарегистрировано не было. Из антропометрических параметров наибольший спектр изменений агрегации Тр у больных с МС был выявлен при возрастании ИМТ. Выявлено, что наибольший спектр изменений АДФ-индуцированной агрегации Тр по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц выявлен в группе больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2, характеризующийся достоверным возрастанием МА [р<0,05] и скорости индуцированной агрегации Тр [р<0,05]. При увеличении ИМТ более 35 кг/м2 регистрировалась выраженная тенденция к увеличению максимального размера агрегатов при спонтанной агрегации Тр, а также достоверное возрастание максимальной индуцированной агрегации Тр [р=0,048].

Необходимо отметить, что нами не было выявлено каких-либо изменений агрегационной способности Тр у больных с МС в зависимости от параметров дислипидемии, уровня АД, содержания мочевой кислоты и таких антропометрических параметров, как ОТ и ИТБ. Однако были зарегистрированы определенные сдвиги агрегационной способности Тр у больных с МС в зависимости от наличия впервые выявленной гипергликемии натощак, что подтверждает чрезвычайно важную роль нарушений углеводного обмена в развитии тромбоцитарной дисфункции.

Таблица 3

Характеристика параметров тромбоцитарной дисфункции у боль-

ных с МС в зависимости от уровня гликемии натощак плазмы крови

Анализируемые параметры (М±ш) Больные с МС и гликемией натощак (п=65) Р

Менее 6,1 [1] | Более 6,1 Г21

Спонтанная агрегация Тр

МРА (у. е.) 1,2±0,1 1,1±0,1 н/д

МСА (%) 0,52±0,1 0,74±0,1 0,068

АДФ-индуцированная агрегация Тр

МРА (у. е.) 5,22±1,1 7,86±0,9 0,048

МА (%) 12,7±4,3 18,3±3,5* н/д

Тй а, (град.) 14,6±4,6 28,5±3,2* 0,032

Т ^ а (сек) 0,5±0,1 0,6±0,2 н/д

Примечание: р- достоверность различий анализируемых показателей у больных с

МС по и-критерию Манна-Уитни; * - р<0,05 -достоверность различий анализируемых показателей по ^критерию Стьюдента с поправкой Бонаферрони по сравнению со здоровыми лицами.

У больных с МС и НГН были зарегистрированы достоверные изменения индуцированной агрегации по сравнению со здоровыми лицами, характеризующиеся статистически значимым увеличением МА [р<0,05] и скорости максимальной агрегации Тр [р<0,05]. У больных с МС и НГН было зарегистрировано достоверное увеличение максимального радиуса агрегатов [р=0,048] при индуцированной агрегации и скорости максимальной агрегации [р=0,032] по сравнению с аналогичными показателями у больных с МС без НГН. Также обращает внимание выявленная отчетливая тенденция к возрастанию максимальной степени спонтанной агрегации. Также были выявлены корреляционные зависимости с отрицательным вектором между содержанием ХС ЛПВП плазмы крови и максимальным радиусом агрегатов [г=-0,35, р=0,003], МА [г=-0,43, р=0,028], максимальной скоростью индуцированной агрегации [г=-0,32, р=0,020] и временем достижения максимальной скорости индуцированной агрегации [г=-0,28, р=0,048], иллюстрирующие влияние нарушений липидного обмена на активность тромбоцитарного звена гемостаза у больных с МС .

Таким образом, есть основания утверждать, что исходно у больных с МС, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела при

обследовании был выявлен достататочно широкий спектр метаболических нарушений, многие из которых были обнаружены впервые. Определяющую роль в большинстве изменений метаболических параметров играла степень ожирения и характер распределения жировой ткани по абдоминальному типу. Именно в группе больных с максимальной степенью ожирения отмечались такие нарушения, как атерогенная дислипидемия с преимущественным увеличением содержания ОХС и ХС ЛПНП, нарушенная гликемия натощак, ги-перурикемия и гиперфибриногенемия. Параметры дислипидемии у больных с МС также существенно ухудшались при нарастании степени абдоминального ожирения, при этом изменения касались не только основных липидных фракций, но и содержания аполипопротеинов. Данные нарушения у больных с МС сопровождались активацией тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующейся увеличением преимущественно АДФ-индуцированной агрегацион-ной способности Тр в особенности при увеличении степени ожирения и выявлении нарушений углеводного обмена. Полученные данные еще раз подтверждают необходимость детального клинического и биохимического обследования больных с МС и ожирением с целью наиболее полного выявления сопутствующих метаболических нарушений для дальнейшей разработки оптимального лечения у данного контингента больных, в том числе и с использованием эндоскопической коррекции избыточной массы тела. Учитывая то, что большинство наблюдаемых больных неоднократно предпринимали различные малоэффективные попытки снижения массы тела, эндоскопический способ коррекции избыточной массы тела с использованием интрагастраль-ного баллона может быть способом выбора, способствующим не только оптимизации массы тела, но и коррекции выявленных у больных с МС метаболических нарушений.

Анализ эффективности эндоскопического метода коррекции избыточной массы тела у больных с метаболическим синдромом

После тщательного предварительного обследования все больные с МС были подвегнуты эндоскопическому методу лечения ожирения путем интра-гастральной имплантации внутрижелудочного баллона (BIB System). Средний срок эндоскопической коррекции избыточной массы тела в группе наблюдаемых больных с МС составил 207,6±10,3 суток. На весь период эндоскопической коррекции избыточной массы тела больным с МС рекомендовалась гипокалорийная, редуцированная по жировому компоненту и простым углеводам диета (Средняя калорийность рациона составляла 1400 ккал в сутки, жиров не более 75 г в сутки).

После введения баллона, все больные с МС находились под интенсивным наблюдением в течение б часов. У 40% из них после введения внутрижелудочного баллона наблюдались тошнота, гиперсаливация, значительно реже рвота 1-2 кратно в течение 2 суток, которые купировались введением терапевтических доз спазмолитиков и прокинетиков. Всем больным в течение всего периода нахождения баллона в желудке был назначен омепразол в дозе

20 мг в сутки однократно. Извлечение интрагастрального баллона просходило эндоскопическим методом под внутривенным наркозом. Каких-либо осложнений в группе наблюдаемых больных с МС на фоне эндоскопического лечения ожирения зарегистрировано не было.

В результате исследования установлено, что метод эндоскопической коррекции избыточной массы тела является эффективным способом влияния на избыточную массу тела у больных с МС. Следует отметить, что перед лечением средняя величина избытка массы тела составила 49,6 кг (39,8%). Снижение массы тела было зарегистрировано у всех больных после лечения, которое в среднем составило 17,2 кг (14%) от исходной массы тела. При этом изменения антропометрических параметров у наблюдаемых больных с МС после лечения характеризовались статистически значимым снижением МТ [р=0,000], ИМТ [р=0,000], ИТБ [р=0,023] и ОТ [р=0,000].

Опираясь на полученные данные, необходимо отметить (табл. 4), что после эндоскопического лечения у больных с МС было зарегистрировано, достоверное снижение АЛТ [р=0,044] и отчетливо выраженная тенденция к снижению ACT.

Таблица 4

Характеристика влияния эндоскопического метода лечения ожирения на биохимические показатели, параметры липидного спектра и уровень аполипопротеинов у больных с МС

Анализируемые параметры (М±ш) Больные с МС (п=65) Р

До лечения После лечения

ОХС, ммоль/л 6,0±0,2 4,6±0,2 0,001

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,5±0,1 2,1±0,1 0,042

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,7±0,1 1,7±0,1 н/д

ТГ, ммоль/л 1,8±0,2 1,7±0,2 н/д

Аполипопротеин AI, ммоль/л 134,8±14,9 156,5±16,6 0,084

Аполипопротеин В, ммоль/л 106,9±7,9 87,3±6,1 0,041

АпоА1/АпоВ, Ед 1,17±0,09 1,3±0. 2 0,086

АЛТ, Ед/мл 47,9±9,4 26,7±2,9 0,044

ACT, Ед/мл 30,6±3,7 21,1±1,24 0,089

Мочевая кислота, мкмоль/мл 346,5±16,34 288,5±14,5 0,003

Гликемия натощак, ммоль/л 5,81±0,20 5,42±0,16 0,046

Примечание: р - достоверность различия анализируемых показателей до и после лечения по непараметрическому критерию Вилкоксона.

Однако особого внимания заслуживает статистически значимое снижение уровня мочевой кислоты [р=0,003], а также исходно повышенного уровня гликемии натощак [р=0,046]. Таким образом, после эндоскопического лечения ожирения у больных с МС наблюдалась не только достоверная коррекция

антропометрических параметров, но и улучшение профиля метаболических показателей, что может иметь существенное значение в снижении сердечнососудистого риска у данной категории больных.

После лечения у больных с МС наблюдалось достоверное снижение уровня ОХС [р=0,046], находящегося в пределах целевых значений, ХС ЛПНП [р=0,042] и аполипопротеина В [р=0,041]. Данные изменения липидного профиля в показателях после лечения сопровождались отчетливой тенденцией к повышению содержания аполипопротеина А1 и коэффициента ате-рогенности аполипопротеин А1/аполипопротеин В. Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении уровня атерогенности липидного профиля плазмы у больных с МС после проведения эндоскопической коррекции избыточной массы тела.

Для уточнения характера влияния эндоскопической коррекции избыточной массы тела, наблюдаемы больные с МС были разделены на две группы: первая с ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м2, вторая - с ИМТ >40 кг/м2. В первой группе больных избыток МТ составил в среднем 25,8±2,4 кг (36,7% от исходной МТ), во второй группе избыток МТ составил 72,1±7,7 кг (в среднем 49,3% от исходной МТ). У больных с МС и ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м2. среднее снижение исходной МТ поле лечения составило 12,4±1,1 кг (13%), а у больных с ИМТ более 40 кг/м2 - 22,5±4,4 кг (15%). Это свидетельствовало о том, что снижение МТ в обеих группах было сопоставимым и зависело от исходных цифр избыточного веса.

При анализе процента снижения избыточной массы тела (%Е\УЬ) необходимо отметить, что наилучшим эффект эндоскопической коррекции массы тела был в группе больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2, который характеризовался статистически значимо более высокими цифрами %Е\УЬ по сравнению с общей группой больных и пациентами с ИМТ более 40 кг/м2, что предопределило дальнейшее исследование метаболического эффекта лечения в зависимости от степени ожирения (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика процента снижения избыточной МТ (Е\УЬ, %) после применения эндоскопического метода коррекции ожирения _у больных с МС__

Больные с МС Е\¥Ь, % Р

Общая группа больных с МС [1] 34,4±2,8 Р(1-2)=0,003

Больные с МС и ИМТ 35-40 кг/м2 [2] 47,7±3,7 Р(1-2)=0,003 Р(2-3)=0,001

Больные с МС и ИМТ >40 кг/м2 [3] 31,3±34 Р(2-3)=0,001

Примечание: р - достоверность различий анализируемых показателей по

1-критерию Стьюдента с поправкой Бонаферрони.

Установлено, что как в группе больных с МС с ИМТ 35-40 кг/м2, так и в группе больных с ИМТ более 40 кг/м2, было зарегистрировано статистически

значимое снижение антропометрических параметров и показателей нарушенных метаболических процессов. Данные изменения характеризовались достоверным снижением МТ, ИМТ и ОТ в обеих группах после лечения. Также в обеих группах больных с МС и ожирением после эндоскопической коррекции была достигнута нормализация исходно повышенного уровня трансаминаз, особенно это касается больных с ИМТ более 40 кг/м2, у которых уровень активности АЛТ в показателях поле лечения достоверно снизился практически в 2 раза [р=0,003]. Аналогичные тенденции прослеживались и в отношении уровня креатинина плазмы у больных с МС и ИМТ более 40 кг/м2.

Особого внимания заслуживали данные, характеризующие снижение содержания мочевой кислоты и уровня гликемии натощак в показателях после проведения эндоскопического лечения ожирения в обеих группах больных. Необходимо отметить, что, как в группе больных с ИМТ 35-40 кг/м2, так и в группе больных с ИМТ более 40 кг/м2 было зарегистрировано статистически значимое снижение уровня мочевой кислоты [р,=0,028; р2=0,032 соответственно] и гликемии натощак [р)=0,048; р2=0,032 оответственно]. При этом показатели гликемии натощак после лечения находились в пределах нормативных значений в обеих группах больных, даже у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2, у которых исходно наблюдался повышенный уровень. Таким образом, анализ воздействия эндоскопического метода коррекции избыточной массы тела на антропометрические параметры и метаболические показатели продемонстрировал его положительный эффект, как в группе больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2, так и у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2. Необходимо также констатировать, что достоверных различий в спектре липидов и аполипопротеи-нов плазмы в зависимости от ИМТ у больных с МС в показателях после эндоскопической коррекции ожирения выявлено не было.

При анализе агрегационной способности Тр у больных с МС после эндоскопической коррекции массы тела также были зарегистрированы изменения, в основном касающиеся параметров АДФ-индуцированной агрегации Тр. Они характеризовались достоверным снижением в показателях после лечения скорости индуцированной агрегации [р=0,012] и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации [р=0,048], что отражало снижение индуцированной агрегационной активности Тр у больных с МС после эндоскопического лечения ожирения.

В результате проведенного анализа установлено (Табл. 6), что в показателях после эндоскопического лечения наибольший спектр изменений агрегационной способности Тр выявлялся в группе больных с МС и ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м2, характеризующийся отчетливой тенденцией к снижению спонтанной агрегационной активности Тр [р=0,056], а также снижением показателей АДФ-индуцированной агрегации. Также было зарегистрировано статистически значимое снижение максимальной АДФ-индуцированной агрега-

ции[р=0,048], скорости агрегации [р=0,014] и времени достижения максимальной скорости агрегации [р=0,035]. Данные изменения были расценены, как свидетельство снижения АДФ-индуцированной агрегационной способности Тр у больных с МС и 35-40 кг/м2 после эндоскопической коррекции массы тела. Необходимо отметить, что в группе больных с МС и ИМТ более 40 кг/м2, у которых исходно были зарегистрированы менее значимые нарушения агрегации Тр, достоверных изменений данных параметров после эндоскопического лечения выявлено не было.

Таблица 6

Характеристика влияния эндоскопического метода лечения ожирения на показатели агрегации Тр у больных с МС в зависимости

от выраженности ожирения

Анализируемые параметры (М±т) Больные с МС и ИМТ 35-40 кг/м2 (п=12) Больные с МС и ИМТ >40 кг/м2 (п=35) Р

До лечения 111 После лечения [21 До лечения После ле-[31 чения [41

Спонтанная агрегация тромбоцитов

МРА (у. е.) 1,28±0,14 1,25±0,15 1,11±0,17 1,09±0,39 н/д

МСА (%) 0,93±0,22 0,57±0,15 0,48±0,05 0,7±0,15 Р(1-2)=0,056

АДФ-индуцированная агрегация Тр

МРА (у. е.) 7,3±1,9 6,15±1,11 6,4±1,1 6,75±1,22

МА (%) 21,9±4,1 15,1±3,2 11,8±2,8 15,9±3,8 Р(1-2)=0,048

ТЕ а, (град.) 32,9±5,2 15,9±7,32 16,4±3,1 20,8±5,2 Р(1-2)=0,014

Т а (сек) 0,6±0,1 0,3±0,1 0,5±0,2 0,4±0,2 Р(1-2)=0,035

Примечание: р - достоверность различия анализируемых показателей до и после лечения по непараметрическому критерию Вилкоксона.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что эндоскопический метод лечения ожирения путем введения ин-трагастрального баллона у больных с МС обладает высокой эффективность и безопасностью применения. Эндоскопический метод коррекции избыточной массы тела у больных с МС не обладает выраженными побочными эффектами и способствует значимому снижению массы тела и параметров абдоминального ожирения, что сопровождается улучшением профиля метаболических показателей, в особенности гипергликемии натощак и уровня мочевой кислоты, а также достоверной коррекцией существующей тромбоцитарной дисфункции. В наибольшей степени данные эффекты эндоскопического лечения выражены у больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2.

ВЫВОДЫ

1. У больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением (ИМТ более 35 кг/м2) регистрируется высокая частота метаболических нарушений, таких как нарушенная гликемия натощак (86%), повышение

уровня артериального давления (63%) гиперурикемия (18,5%), гипер-фибриногенемия (24,6%), дислипидемия (100%), сопровождающаяся нарушением агрегационной способности тромбоцитов.

2. Применение методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона позволяет снизить массу тела пациентов в среднем на 17,2±2,4 кг, процент избыточной массы тела (%ЕДУЬ) - в среднем на 34,4±2,8%. Максимальный клинический эффект отмечен в группе пациентов с ИМТ 35-40 кг/м2, где среднее снижение процента избыточной массы тела (%ЕШ,) составило 47,7±3,7%.

3. При установке и удалении внутрижелудочных баллонов у больных с метаболическим синдромом не было отмечено ни одного случая интраопе-рационных осложнений, а так же осложнений связанных с длительным нахождением баллона в желудке. Побочные эффекты зарегистрированы у 40% больных с метаболическим синдромом были минимальными и носили кратковременный характер.

4. Эндоскопический способ лечения ожирения у больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением приводит к достоверной нормализации уровня гликемии натощак, уровня артериального давления, мочевой кислоты, а также значимому снижению параметров липидного спектра крови, таких как общий холестерин с 6,0±0,2 до 4,6±0,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности с 2,5±0,1 до 2,1±0,1 ммоль/л и содержание аполипопротеина В со 106,9 ±7,9 до 87,3±6,1 мг/дл через 6 месяцев после установки интрагастрального баллона.

5. Через 6 месяцев после установки интрагастрального баллона у больных с метаболическим синдромом зарегистрировано достоверное снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, максимально выраженное в группе пациентов с ИМТ 35-40 кг/м2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением хирургического или эндоскопического метода коррекции избыточной массы тела с целью уточнения профиля сопутствующих метаболических нарушений необходимо проведение комплексного обследования больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением, обязательно включающего показатели липидного спектра, уровня гликемии натощак, мочевой кислоты и агрегации тромбоцитов.

2. Метод эндоскопического лечения ожирения путем применения внутри-желудочного баллона в течение 6 месяцев является эффективным и безопасным способом коррекции избыточной массы тела у больных с метаболическим синдромом и может быть рекомендован для более широкого применения в клинической практике в особенности у больных с метаболическим синдромом и ИМТ 35-40 кг/м2.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А. В Кутергин, С. В. Борщев, Е. Л. Янин, Б. К. Гиберт, И. В. Медведева, Е. Ф. Дороднева. Эндоскопические методы лечения морбидного ожирения. Наш первый опыт. Медицинская наука и образование Урала. № 3-4 ноябрь 2004 г. с. 160-161.*

2. К. М. Аутлев, А. В., Кутергин В. В., С. В. Борщев, В. В. Иванов, Е. Л. Янин, Е. В. Кручинин. Наш опыт лечения морбидного ожирения. Эндоскопическая хирургия. №1-2007 г. (февраль 2007г.) с. 108.

3. А. В Кутергин, С. В. Борщев Е. Ф. Дороднева. И. В. Медведева, Б. К. Гиберт, Е. Л. Янин Эндоскопический метод лечения морбидного ожирения, его влияние на метаболические нарушения. Материалы четвертого российского симпозиума с международным участием. «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» 26-28 апреля 2007 г. Российская академия наук г. Москва с. 30-32.

4. Е. Л. Янин, К. М. Аутлев, А. Р. Юсупов, В. В. Иванов, А. В Кутергин. Е. В. Кручинин, С. В. Борщев. Современные аспекты в лечении морбидного ожирения. Медицинская наука и образование Урала. № 2 (апрель) 2007. с. 43-47.*

5. Е. Л. Янин, А. В Кутергин, С. В. Борщев, А. Р. Юсупов, К. М. Аутлев Влияние хирургического и эндоскопического лечения на течение ожирения у больных с метаболическим синдромом Медицинская наука и образование Урала. № 2 (апрель)2007. с. 47-49.*

6. А. В Кутергин, С. В. Борщев, Е. Ф. Дороднева, Е. Л. Янин, А. Р. Юсупов Применение интрагастральных баллонов для коррекции веса. Академический журнал Западной Сибири № 2 (май) 2007 г. с. 34-35.

7. С. В. Борщев. Влияние интрагастрального баллона на метаболические нарушения при лечении морбидного ожирения. Академический журнал Западной Сибири № 2 (май) 2007 г. с. 15-17.

8. С. В. Борщев, А. В. Кутергин, Е. Л. Янин, А. Р. Юсупов Эффективность эндоскопических методов коррекции массы тела на метаболические нарушения у больных с морбидным ожирением Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал-2007» (Сборник материалов конгресса, ноябрь 2007 г.) с. 36-37.

9. И. В. Медведева, Е. Ф. Дороднева, А. В Кутергин, С. В. Борщев. Эндоскопический метод лечения морбидного ожирения, его влияние на метаболические нарушения и показатели артериального давления. Материалы 3 съезда кардиологов Уральского федерального округа, (февраль 2008 г.) с. 56-57.

10. А. В Кутергин, С. В. Борщев. Применение интрагастрального баллона для снижения веса у больных с морбидным ожирением. 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тези-

сов под редакцией проф. Ю. И. Галингера. г. Москва (апрель 2008 г.) с. 233-236.

11. А. В Кутергин, С. В. Борщев, Т. И. Фалалеева Применение интрагаст-рального баллона и его влияние на метаболические нарушения у больных с ожирением. Медицинская наука и образование Урала. № 5-2008. (май 2008 г.) с. 92-93.*

12. Е. Л. Янин, К. М. Аутлев, В. В. Иванов, Е. В. Кручинин, С. В. Борщев, А. Р. Юсупов, А. В Кутергин. Метаболические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения. Уральский Медицинский Журнал № 9 2008 г. (сентябрь 2008 г.) с. 130-133. *

* - опубликовано в издании, входящем в Перечень ведущих рецензируемых

научных изданий и журналов ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АО - абдоминальное ожирение

AnoAl - аполипопротеины А1

АпоВ - аполипопротеины В

ГН - гликемия натощак

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс тапия/бедро

МИА - максимальная индуцированная агрегация

МРА - максимальный размер агрегатов

МСА - максимальная спонтанная агрегация

МС - метаболический синдром

МК - мочевая кислота

нгн - нарушенная гликемия натощак

от - окружность талии

охс - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

сд — сахарный диабет

тг - триглицериды

Тр - тромбоциты

tg а — максимальная скорость агрегации

Ttg а - время достижения максимальной скорости агрегации

ФГ - фибриноген

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

БОРЩЕВ Сергей Владимирович

воздействие эндоскопических методов снижения массы тела на дисфункцию тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии издательского центра ТГМА Лицензия ИД № 05351 от 10.07.2001 г. Подписано в печать 25.11.2008 г. Печать ризограф. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 126

Актуальность исследования.

В настоящее время ожирение характеризуют как хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся повышенным содержанием жира в организме. В течение длительного времени ожирение не относилось к разряду смертельно опасных заболеваний. Более того, избыточная масса тела нередко связывались с представлением о здоровье. Конец XX века охарактеризовался большими успехами в развитии диагностических методик, как биохимических, так и инструментальных, которые позволили выявить зависимость степени тяжести многих заболеваний от сопутствующего ожирения или наличия избытка массы тела. В экономически развитых странах, включая Россию, как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела [5].

С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичников [47, 74].

Существует достаточное количество исследований, доказывающих позитивную значимость даже умеренного снижения массы тела (на 5-15% от исходной). Например, при исходном весе 100 кг снижение массы тела на 10 кг приводит к уменьшению риска общей смертности на 20-25%; смертности, связанной с диабетом, на 30-40% и на 37%-смертности, связанной с раком. У больного с ожирением уменьшение массы тела на 10% от исходного снижает сам риск развития сахарного диабета на 50%, на 10% снижается уровень холестерина, на 30% - триглицеридов, на 15%-липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности возрастают на 8%, происходит нормализация показателей углеводного обмена, характеризующиеся снижением уровня гликемии в среднем на 30-50%. Таким образом, ожирение в настоящий момент рассматривается как важная социальная проблема, и, соответственно, коррекция избыточного веса становится одной из важнейших задач профилактической медицины.

Патологическое (или морбидное) ожирение практически не поддается медикаментозному лечению, поэтому в настоящее время помимо модификации образа жизни и медикаментозного лечения является актуальным использование хирургических способов коррекции избыточной массы тела. К настоящему моменту предложено более 40 различных видов бариатрических операций, однако их использование в программах лечения больных с избыточным весом сопряжено с целым рядом осложнений. Большое количество предложенных хирургических методов свидетельствует о том, что пока нет такого, который включал бы все требования, предъявляемые к бариатрической хирургии, включающие стабильную и значительную потерю массы тела при минимальном проценте осложнений, ликвидацию или значительное уменьшение клинических проявлений, осложнений ожирения и сопутствующих ему заболеваний для полной социальной и трудовой адаптации, а также низкую стоимость и экономическую эффективность.

Одним из высокоэффективных методов снижения веса, является эндоскопический способ коррекции массы тела с применением внутрижелудочного баллона. В настоящее время этот метод рассматривается, как альтернативный по сравнению с хирургическими методами лечения ожирения. Силиконовый внутрижелудочный баллон (S1B) был разработан Фредом К. Гау (Fred С, Gau) в сотрудничестве с компанией "ИНАМЕД Девелопмент Компани" (IDC) в 1986. BIB (BioEnterics Intragastricballoon) -силиконовый баллон, объемом 400-700 мл, устанавливаемый внутри желудка. Интрагастральный баллон, длительное время, воздействуя на барорецепторы в желудке и возбуждая в головном мозге центр насыщения, тем самым, подавляя центр голода, что помогает больному с избыточным весом резко сократить количество потребляемой пищи, не ощущая при этом дискомфорта и чувства голода, которые непременно его сопровождают во время других методов лечения.

Неутешительные данные о возрастающей распространенности ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений, а также низкая эффективность немедикаментозного м медикаментозного способов лечения ожирения еще раз подтверждают необходимость дальнейшей разработки оптимального лечения у данного контингента больных, в том числе и с использованием эндоскопической коррекции избыточной массы тела.

Цель исследования

Охарактеризовать клиническую эффективность и безопасность снижения массы тела с помощью эндоскопического введения внутрижелудочного баллона, а также воздействия данного метода лечения на параметры углеводного, липидного обмена и тромбоцитарную функцию у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования. 1. Охарактеризовать исходные особенности нарушений клинических показателей, липидного, углеводного обмена у лиц и параметры тромбоцитарной дисфункции с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его клинических проявлений.

2. Охарактеризовать клиническую эффективность методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона для снижения массы тела у больных с метаболическим синдромом.

3. Выявить характер и частоту осложнений, связанных с установкой и извлечением интрагастральных баллонов у больных с метаболическим синдромом, а так же определить и оценить характер, частоту побочных эффектов и осложнений, связанных с длительным пребыванием внутрижелудочных баллонов у больных с метаболическим синдромом.

4. Дать характеристику эффективности воздействия метода эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на клинические показатели и параметры липидного спектра крови у больных с метаболическим синдромом.

5. Оценить влияние методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели липидного спектра крови.

Впервые изучено влияние методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом.

Впервые в Тюменской области был внедрен в клиническую практику эндоскопический способ коррекции избыточной массы тела посредством введения интрагастрального баллона у больных с метаболическим синдромом. Доказано, что эндоскопический способ лечения ожирения обладает высокой эффективностью и отсутствием осложнений, что демонстрирует его безопасность у больных с метаболическим синдромом при лечении ожирения. Наибольшее влияние на антропометрические показатели, процент снижения массы тела, метаболические параметры и показатели агрегационной способности тромбоцитов эндоскопический способ коррекции массы тела продемонстрировал у больных с метаболическим синдромом и ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м2.

Практическая ценность результатов исследования

В результате исследования установлена необходимость комплексного обследования больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением перед проведением хирургического или эндоскопического метода коррекции избыточной массы тела с целью уточнения профиля сопутствующих метаболических нарушений. Показатели АДФ-индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и уровень аполипопротеинов могут быть использованы в широкой клинической практике, как дополнительные критерии диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме. Метод эндоскопического лечения ожирения путем применения внутрижелуд очного баллона является эффективным и безопасным способом коррекции избыточной массы тела у больных с метаболическим синдромом и может быть рекомендован для более широкого применения в клинической практике.

Положения выносимые на защиту

1. Эндоскопический способ лечения ожирения посредством введения внутрижелудочного баллона позволяет добиться существенного снижения массы тела и процента избыточной массы тела (%Е\\/Ъ), оказывает достоверное положительное влияние на показатели липидного обмена и функцию тромбоцитарного звена.

2. Данный способ инвазивного лечения ожирения характеризуется отсутствием осложнений, минимальной выраженностью и кратковременностью побочных эффектов.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ.

Апробация работы

Материалы работы были представлены в виде стендового доклада на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в 2006 году, на конференции «Человек и лекарство. Урал 2007» 2007 году в г.Тюмени.

Апробация диссертации состоялась 7 ноября 2008 года на заседании проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса».

Структура объем диссертации Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 30 таблиц и 16 рисунков. Литературный указатель содержит 100

выводы

1. У больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением (ИМТ более 35 кг/м") регистрируется высокая частота метаболических нарушений, таких как нарушенная гликемия натощак (86%), повышение уровня артериального давления (63%) гиперурикемия (18,5%), гиперфибриногенемия (24,6%), дислипидемия (100%), сопровождающаяся нарушением агрегационной способности тромбоцитов.

2. Применение методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона позволяет снизить массу тела пациентов в среднем на 17,2±2,4 кг, процент избыточной массы тела (%Е^¥Ь) - в среднем на 34,4±2,8%. Максимальный клинический эффект отмечен в о группе пациентов с ИМТ 35-40 кг/м , где среднее снижение процента избыточной массы тела (%Е^¥Ь) составило 47,7±3,7%.

3. При установке и удалении внутрижелудочных баллонов у больных с метаболическим синдромом не было отмечено ни одного случая интраоперационных осложнений, а так же осложнений связанных с длительным нахождением баллона в желудке. Побочные эффекты зарегистрированы у 40% больных с метаболическим синдромом были минимальными и носили кратковременный характер.

4. Эндоскопический способ лечения ожирения у больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением приводит к достоверной нормализации уровня гликемии натощак, уровня артериального давления, мочевой кислоты, а также значимому снижению параметров липидного спектра крови, таких как общий холестерин с 6,0±0,2 до 4,6±0,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности с 2,5±0,1 до 2,1±0,1 ммоль/л и содержание аполипопротеина В со 106,9 ±7,9 до 87,3±6,1 мг/дл через 6 месяцев после установки интрагастрального баллона.

5. Через 6 месяцев после установки интрагастрального баллона у больных с метаболическим синдромом зарегистрировано достоверное снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, максимально О выраженное в группе пациентов с ИМТ 35-40 кг/м".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением хирургического или эндоскопического метода коррекции избыточной массы тела с целью уточнения профиля сопутствующих метаболических нарушений необходимо проведение комплексного обследования больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением, обязательно включающего показатели липидного спектра, уровня гликемии натощак, мочевой кислоты.

2. Показатели АДФ-индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и уровень аполипопротеинов А1 и В могут быть использованы в широкой клинической практике, как дополнительные критерии диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме.

3. Метод эндоскопического лечения ожирения путем применения внутрижелудочного баллона является эффективным и безопасным способом коррекции избыточной массы тела у больных с метаболическим синдромом и может быть рекомендован для более широкого применения в клинической практике в особенности у больных с метаболическим синдромом и ИМТ 3540 кг/м2.