Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Восстановительное лечение у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде реконвалесцении

РГб од

На правах рукописи

КАБАКОВ Алексей Владимирович

УДК: 816.211/232-059-053.2

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЧАСТЫМИ ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА В ПЕРИОДЕ РЕКОНВАЛЕСЦЕНИИ

14.00.09.-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1997

Работа выполнена в Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства Министерства здравоохранеж России имени В.Н. Городкова.

Научный руководитель—

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Жданс

Научный консультант—

кандидат медицинских наук Л.А. Бабакова

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. РЫБКИН кандидат медицинских наук Г.А. Островская

Ведущее учреждение— НИИ педиатрии РАМН

защита состоится "18" июня 1997г. в 10 часов на заседании специализированного совета Д 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии (153452, г. Иваново,пр.Ф.Энгельса,д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 1997г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.С. ФИЛОСОФОВА

Актуальность научного исследования.

Изучение особенностей здоровья детей раннего и дошкольного возраста, имеющих частые острые заболевания респираторного тракта и поиски новых путей их снижения остаются важной задачей педиатрии.

Острые респираторные инфекции занимают ведущее место в структуре заболеваемости детского населения (Таточенко В. К., 1987). Несмотря на успехи и достижения педиатрической науки и практики в области прогнозирования, профилактики и лечения частых заболеваний респираторного тракта детей, их число не снижается и составляет 50% всей детской заболеваемости(Альбицкий В.Ю.,Баранов А.А.,1986).

По мнению Таточенко В.К. (1987), Бондаренко Г.П. (1986) в раннем и дошкольном периодах в зависимости от возраста ребенка, социальных условий, окружающих его, дети с частой респираторной заболеваемостью составляют от 15 до 75%.

В настоящее время доказано и научно обосновано участие иммунной системы в механизме возникновения бронхолегочной патологии и ее хронизации(Кетиладзе С.С. и соэвт.,1977;Ботвиньева В.В.,1988;Чернина Л.М.,1985;Авдеева Т.Г.,1996).

Выявлены особенности становления иммунной системы ребенка в онтогенезе, отмечено гетерохронное созревание ее отдельных звеньев, механизмы взаимодействия их с возбудителями при патологии респираторного тракта .( Стефани Д.В.,1977;Ботвиньева В.В.,1988;Стефани Д.В.,Вельтищев Ю.Е.,1996).

«Часто болеющие» дети представляют собой неоднородную группу, включающую детей с разнообразными заболеваниями органов дыхания, ЛОР -патологии, болезнями желудочно - кишечного тракта, сердечно - сосудистыми заболеваниями (Царегородцев АД. и соавт.,1987;Черновская

Л .К., 1987;Жуковский А .М.,1989;Келина Т.И.,1993;Потапов А.С.,199б.). При многих патологических состояниях выявлены нарушения в иммунной системе.

Возникла необходимость решения вопроса о рациональных способах и сроках коррекции иммунных нарушений.

Имеющиеся в литературе данные об особенностях иммунной системы детей с хронической патологией бронхолеглчной системы, о возможных путях коррекции в остром периоде заболевания, дополнились новыми сведениями о коррекции иммунных нарушений у детей с острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде разгара или рецидива инфекции.(Борисова A.M. и соавт.,1987;Агибабаев В.Э.,1989;Арцимович М.Г.,1988;Вялушкина М.Д. и соавт.,1989;Кусельман А.И. и соавт., 1989;Белозёров Е.С. и соавт.,1992;Келина Т.И.,1993).

Однако работы по изучению иммунного статуса, иммунокоррекции у детей раннего возраста с острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде реконвалесценции малочисленны и противоречивы (Поляк А.И., 1985;Келина Т.И.,1993;Андреев А.Г.,1994). Следовательно изучение контингента детей с частыми острыми заболеваниям респираторного тракта в периоде реконвалесценции, выявление новых подходов к этапному проведению иммунореабилитации является актуальным.

Цель научного исследования Дать клинико -иммунологическую характеристику детей раннего возраста с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде реконвалесценции и обосновать комплексную корригирующую терапию.

Задачи научного исследования.

1. Дать клиническую характеристику детей двух-трех лет с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде реконвалесценции.

2. Оценить состояние иммунного статуса детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде реконвалесценции и выделить его типологические особенности, в зависимости от клинической характеристики детей.

3. Установить эффективность применения наиболее часто используемых мммуномодуляторов в периоде реконвалесценции и дополнить показания

для их дифференцированного назначения. 4. Предложить варианты лечения, дающие наиболее стойкое восстановление иммунологических нарушений у детей с частыми респираторными заболеваниями в периоде реконвалесценции и на этой основе показать возможность целенаправленного использования их в иммунореабилитации.

Научная новизна исследования Установлено, что у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде реконвалесценции сохраняется недостаточность клеточного и фагоцитарного звена иммунитета. Выделены два основных варианта иммунологической недостаточности у детей с частыми респираторными заболеваниями в периоде реконвалесценции: преимущественно клеточный, выявленный -при наличии тимомегалии и клеточно-фагоцитарный, определяющийся у детей с аллергическим диатезом, хроническими очагами инфекции и у детей без фоновой патологии. Показана различная степень нарушений количественых показателей и параметров, характеризующих функциональную активность иммунной системы у детей двух-трех летнего возраста в периоде реконвалесценции в зависимости от сопутствующей пзтологии.

Выявлено непродолжительное восстановление иммунологических показателей при однократном назначении иммуномодулпторов в периоде реконзапесценции.

Доказано, что включение в комплексную терапию иммуноргабилитации низкоинтенсивного излучения инфракрасного диапазона приводит к стойкому и длительному восстановлению количественных и функциональных показателей иммунного статуса у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта.

Практическая ценность научного исследования 1. Доказана необходимость клинико - иммунологического сбследсзэния дйтсй с частыми острыми заболеваниям;! респираторного тракта п гг-рмодз реконвзлзсцонции. особенно при клинических пролетариях в зидс

тимомегалии, аллергического диатеза и ранней хронизации патологии ЛОР-органов.

2. Дополнены показания для выбора иммуномодулятора, назначаемого в периоде реконвалесценции, с учетом . клинико-иммунологической характеристики детей.

3. Предложен новый эффективный вариант иммунореабилитации детей с Частыми респираторными заболеваниями в периоде реконвалесценции, Предусматривающий сочетание иммуномодулятора и применение Иизкоинтенсивного излучения инфракрасного диапазона.

( ИК-диапазон^) на биологически активные точки.

Положения, выносимые на защиту. Изменения иммунного статуса у детей 2-3-х лет с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта сохраняются в периоде реконвалесценции, зависят от характера сопутсвующей патологии и разделяются на два варианта: преимущественно клеточный(1) и клеточно-фагоцитарный(И).

Наиболее полное и стойкое восстановление нарушений иммунной системы у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта возможно при последовательном назначении в периоде реконвалесценции лекарственного иммуномодулятора и рефлексотерапии аппаратом "Хелпер".

Реализация результатов работы Материалы диссертации использованы при подготовке информационно) письма для врачей педиатров. "Комплексная иммунокорригирующая терапия часто болеющих детей в периоде реконвалесценции"(1996). Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в работу врачей педиатров иммунологов консультативно - диагностической поликлиники Ив.НИИ материнства и детства.

Получена приоритетная справка от 17.06.1996г. № 96111321 на изобретение: "Способ профилактики нарушений состояния здоровых детей".

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном обществе

<

врачей педиатров (Иваново ,1991), на научно-практических конференциях врачей и научных сотрудников Ив.НИИ материнства идетства(1994-1995гг.), на международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии (Алма-Ата, 1992), на республиканском семинаре "Здоровье семьи в репродуктивный период"(Иваново,1996), на юбилейной конференции, посвященной 40-летию изучения и практического применения в России и странах СНГ диагностического и лечебного метода традиционной восточной • медицины чжень-цзю(Нижний Новгород, 1996).

Структура диссертации Работа изложена на страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав , заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает отечественные и зарубежные публикации.

Методы исследования Под наблюдением находилось 250 детей 2-3 летнего возраста с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта. Отнесение детей в группу часто болеющих проводилось с использованием индекса рецидивности (ИР=41-50 %). Заболеваемость составила 6 и более раз в течение календарного года. Учитывались анамнестические данные, клиническая картина, положительная динамика заболевания на фоне адекватного диагнозу лечения. Лабораторное обследование проводилось в амбулаторных условиях в периоде реконзалесценции ( на 10-14 день от начала заболевания).

Отбор детей осуществлялся методом сплошного и выборочного анализа на базе консультативно-диагностической поликлиники Ивановского НИИ «Материнства и Детства » им В.Н. Городков.

Состояние иммунного статуса у детей оценивалось по общепринятым иммунологическим методам обследования (Петров Р.В.и сезт.,1989). Биологическим материалом служила периферическая венозная кр°пь. Ззбор сроэи проводился я утренние чясы

Иммунологические методы. Количественная оценка популяции Т- и В- лимфоцитов проводилась методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана и эритроцитами быка, обработанных антителами и комплементом.

- Определялось количество активных Т - лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана ( Такт" спон.), оценка индекса чувствительности «активных» Т - лимфоцитов к иммуномодуляторам.СГакт" стим).

- Реакцию торможения миграции лейкоцитов ставили в капиллярах (РТМЛ). Результат выражался в виде индекса миграции (ИМ) и процента мифации

(ПМ).

длина зоны миграции с антигеном

им=-—

длина зоны миграции в контроле ПМ=ИМ*100%

• Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, в определяли методом радиальной иммунодифузии в агаре (ИГ)

• Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови оценивали методом Гриневича Ю.А., Анферова А.Н., в модификации.

• Тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ- тест) - цитохимический вариант (НСТ - спон.),нагрузочный тест с зимозаном (НСТ-стим).

• Реакция спонтанного розеткообразования на выявление количества Т' -■ теофиллинрезистентных и Т - теофиллинчувствительных лимфоцитов(Т-

тр.Т-тч)

С учетом полученных клиника - иммунологических данных для более углубленного обследования и дальнейшего наблюдения отобрано 200 детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта, у которых в периоде реконвалесценции выявлены нарушения в иммунном статусе.

У контингента обследуемых детей при последнем рецидиве заболевания

в лечении использовались только симптоматические препараты.

Контрольную группу составили 20 эпизодически болеющих детей сходного возраста.

Из анализируемого потока детей нами выделены наиболее частые сочетания острых заболеваний респираторного тракта и других нарушений здоровья и сформированы клинические группы с учетом преморбитных состояний.

I группа - дети с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта, с увеличением тимуса I - II степени (двустороннее, дыхательная форма) - 20 человек:

II группа - дети с частыми заболеваниями, имеющие зтопический диатез, с цитотоксическим типом аллергической реакции в стадии ремиссии - 40 человек.

III группа - дети с аналогичными аллергическими реакциями , в сочетании с хроническими очагами инфекции: увеличением миндалин 1-11 степени, аденоидит, хронический тонзилит, компенсированная форма-19 детей.

IV группа - дети с частыми острыми заболеваниям респираторного Tpaicra без фоновой патологии - 30 человек.

■ Иммуннорефлексотерапия проводилась лечебно - диагностическим прибором анализатор иммуннодефицита «Хеллер», работа которого основана на измерении кожной температуры в индифферентной зоне, и рефлекторно связанных с органами иммунногенеза, кожных микрозонах. Лечебное действие, связано с нормализацией иммунных механизмов, микроциркуляции, кислородообеспечением тканей, нарушенного нейрогормонального статуса.

Воздействие осуществлялось на акупунктурные точки Хуа-гай и Тянь-ту тремя инфракрасными светодиодами мощностью по 10 Мвт, расположенными вокруг термочувствительной головки ( общая мощность воздействия 30 Мвт). Площадь светового пятна на поверхности кожи равнялась 1см3. Стандартное время воздействия на точку при мощности 30 Мвт составляло 3

минуты(4,5Дж/смг). Курс лечения состоял из 5 сеансов ( Прибор разработан ИКПИ АЕН Р Ф. г. Н:-Новгород.)

Статическая обработка полученных данных проводилась с помощью МК «Электроника МС 1103» по методу Стьюдента с использованием стандартных программ.

Клиническая характеристика обследуемых детей,частота встречаемости неблагоприятных биологических факторов. Проведенные нами наблюдения за 109 детьми 2-3 летнего возраста с частыми заболеваниями респираторного тракта показали , что рецидивы возникают не редко на фоне аномалии конституции, проявления которой сохраняются на протяжении всего раннего возраста .Были выделены наиболее часто - встречающиеся сочетания частых острых заболеваний респираторного тракта с другими нарушениями состояния здоровья.

По клинической характеристике среди наблюдаемых детей 18,3%(1 группа) имели проявление тимомегамии, 36,7%(2группа) - аллергические реакции , 17,5%(3гр.уппа) - сочетание аллергических реакций и хронических очагов инфекции ЛОР-органов , а 27,5%(4грулпа) детей не имепи клинических проявлений фоновой патологии в 2-3 года, хотя у половины детей этой группы в анамнезе на 1 году жизни так же отмечались клинические проявления аллергического диатеза.Следовательно, повторные рецидивы респираторных заболеваний чаще возникали на фоне аллергического диатеза, причем у одной трети этих детей на данном возрастном этапе уже была диагносцирована хроническая патология ЛОР-органов.Полученные нами данные позволяют предположить , что хронизация процессов в раннем возрасте связана очевидно со стойкими изменениями иммунологической реактивности , которые сохраняются после перенесенных респираторных заболеваний.

Установлено, что ранняя хронизация воспалительного процесса в носоглотке у наблюдаемых детей связана с характером клинических проявлений аллергических реакций .При наличии хронических очагов инфекции доминировали аллергические проявления в виде респираторного синдрома , а

при отсутствии хронизации - кожные формы аллергических реакций.Увеличение вилочковой железы - центрального органа иммуногенеза имели 18,3% детей, что так же позволяет предположить изменения иммунной системы .Фоновая патология у наблюдаемых детей диагностировалась специалистами лечебно - профилактических учреждений.

В I группе диагноз тимомегалии был установлен на 1 году жизни у 75% , а в первые на 2 году жизни у 25% детей по данным рентгенологического обследования грудной клетки и подтвержденных ультразруковым. исследованием. В данной группе детей на 1 году жизни у 55 % отмечались явления лимфатизма: увеличение лимфатических узлов, печени, пастозность тканей. В анамнезе у анализируемой группы детей в 45 % выявлен аллергический диатез на 1 году жизни. В 35% заболевания протекали с осложнениями в виде острого бронхита (70 % ) и острой пневмонии (30 %).

Во II клинической группе впервые аллергические реакции появились на 1 году жизни у 75 % детей, а в 25% случаев первые проявления отмечались лишь на 2 году жизни. Аллергические реакции протекали в виде детской экземы ограниченной формы (40% ), себорейной экземы (35% ), дерматореспираторного синдрома (25% ). Аллергические проявления носили более тяжелый характер у детей с началом аллергических реакций на 1 году жизни. На момент обследования аллергический диатез был в стадии ремиссии.

В III группе детей аллергический ринит выявлен у 10,4 %, хронический гнойный отит и инфекционный ринит - у 20,8 %, гипертрофия небных миндалин - у 52%, а в 16,8 % случаев было отмечено сочетание гипертрофии миндалин и рецидивирующего катарального отита.В этой группе чаще отмечалось затяжное течение респираторного заболевания и большее число осложнений,

особенно у детей, имеющих сочетание катарального отита и гипертрофию

1

небных миндалин (33,3%), а т&кже в группе с хроническим гнойным отитом и инфекционным ринитом (в 25 % случаев).

В IV группе детей осложненное течение респираторных заболеваний имели 46,2 % детей, из них в 50 % случаев в анамнезе отмечались проявления

на 1 году жизни аллергического диатеза.

Учитывая клиническую неоднородность выделенных групп детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта мы решили сравнить частоту встречаемости неблагоприятных биологических факторов.

Исходя из описанных в литературе данных отобрали наиболее значимые для прогнозирования нарушений иммуногенеза частых респираторных заболеваний факторы. С учетом раннего возраста обследуюмых детей проводилась оценка таких биологических факторов, как патологическое течение беременности, острые респираторные заболевания матери во время беременности, раннее искусственное вскармливание, заболеваемость детей на первом году жизни и проанализировали частоту встречаемости этих факторов в наших клинических группах.

В I группе детей с увеличением тимуса патологическое течение беременности было у 50% (10) женщин. . Острыми респираторными заболеваниями в течение беременности болели 20% (4) женщин. На раннем искусственном вскармливании было 60% (12) детей. Первые респираторные заболевания на 1 году жизни имело 90% (18) детей.

Во II группе детей с аллергическим диатезом патологическое течение беременности отмечено в 40% (16) случаев. Респираторную инфекцию во время беременности перенесли 55% (22) женщин. Раннее искусственное вскармливание имело место у 65% (29), а естественное у 35%(11) детей. Впервые на 1 году жизни респираторными заболеваниями болело 75% (30) детей.

В III группе детей с аллергическими реакциями и хроническими очагами инфекции патологическое течение беременности имели 53% (10) женщин. Респираторные заболевания во время беременности отмечались в 74,2% (14) случаев. Естественное вскармливание имело место у 15,8% (3), раннее смешанное у 26,1% (5),а 58,1% детей (11) находились на искусственном вскармливании. Первые заболевания респираторного тракта на 1 году жизни имели 89,4% (17) детей.

В IV группе детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта без фоновой патологии осложненное течение беременности отмечалось 33,3% (10) женщин. Заболевания респираторной инфекцией во время беременности имели место у 20% (6) женщин. Естественное вскармливание было у 26,7% (8), раннее смешанное у 33,3% (10), а 40% (12) детей находились на искусственном вскармливании. Первые респираторные заболевания на 1 году жизни были отмечены у 50% (15) детей.При этом установили, что достоверных различий в частоте патологического течения беременности не было, однако чаще этот фактор отмечался в группах детей с тимомегалией(1) и у детей с хронической патологией ЛОР органов(З).Острые респираторные заболевания матери во время беременности наиболее часто отмечались в группе детей с патологией ЛОР-органов(З).Существенных различий по фактору раннего искусственного вскармливания мы не отмечали, хотя у детей с частыми респираторными заболеваниями без фоновой патологии был несколько ниже.Заболеваемость детей на первом году жизни чаще встречались в первой и третьей клинических группах. У детей с частыми респираторными заболеваниями на фоне аллергических реакций и в группе детей без фоновой патологии отягащённость биологическими факторами была менее выраженной, чем в группе детей с тимомегалией и у детей с ранней хронизацией очагов инфекции в носоглотке.Важно отметить, что наиболее ярко прослеживалось влияние на раннюю хронизацию патологии Лор-органов у детей частых респираторных заболеваний матери во время беременности.

Итак, выявленные особенности клинических проявлений у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта, а так же различия отягощенности наиболее значимыми биологическими факторами риска позволили предположить различную степень иммунных нарушений.

Особенности иммунного статуса обследуемых детей.

Среди иммунологических показателей наиболее важная роль отводится Т - клеточному звену иммунитета. Снижение уровня Т - клеток при респираторных заболеваниях может быть связано с потерей иммунологической

компетенции части лимфоцитов под действием вирусов, а также выбросом недифференцированных форм лимфоцитов и перераспределением их в пораженные органы.Исследования проведенные нами, показывают различие в , иммунологических параметрах детей и в периоде реконвалесценции, в зависимости от сопутствующих нарушений здоровья у детей с частыми респираторными заболеваниями.(таблица 1)

У детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта и увеличением вилочковой железы (I группа) в периоде реконвалесценции судя по снижению содержания Т-лимфоцитов(р<0,001), их функциональной активности(р<0,01), дисбалансу регуляторных субпопуляций выявлена депрессия количественных и качественных показателей Т-звена иммунитета.Очевидно, тимомегалия сопровождается увеличением пула незрелых недифференцированных Т-лимфоцитов, что в свою очередь вызывает снижение силы и адекватности иымунного ответа. Следовательно, в данной группе выявлялся преимущестенно Т-клеточны й еариант(1) иммунных нарушений . Был отмечен высокий процент (35%) рецидивов респераторных заболеваний с осложненными формами.

В группах детей с аллергическими реакциями (2), хроническими очагами инфекции (3) и у детей без фоновой патологии(4) депрессия Т-звена сочеталась с угнетением фагоцитарного звена иммунитета. При сравнении иммунологических параметров во второй, третьей и четертой клинических группах четко прослеживается более выраженное угнетение количественных и качественных показателей как в Т- клеточном, так и в фагоцитарном звене у детей при сочетании аллергических реакций и хронических очагов инфекций (третья группа), на что указывают более низкие значения числа Т-*леток(Р>0,05),снижение Т-теофиллинчувствительных лимфоцитов(РО,05), количестенное повышение бактерицидной активности нейтрофилов по НСТ -тесту спонтанному(Р>0,05), увеличение содержания иммуноглобулина М(Р<0,05).Очевидно длительная персистенция антигена в организме при патологии ЛОР-' органов приводит к развитию гипоиммунного типа

реагирования .В группах детей с аллергическими реакциями (вторая группа) и детей без фоновой патологии(четвертая группа) иммунологические параметры клеточного и фагоцитарного звена существенных различий не имели.(р>0,05).Однако во второй группе был выраженней дисбаланс регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, с тенденцией к . повышению теофиллинрезистентных клеток, количественные изменения показателей нейтрофильного эвена в сторону снижения .

В четвертой группе количественое число В-клеток было выше не только по сравнению со второй группой(р<0,05), но и с контролем(р<0,001).Следовательно, удалось выделить два основных варианта иммунных нарушений в периоде реконеалесценции у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта - клеточный (1) и клеточно -фагоцитарный(2), однако во втором варианте имеются некоторые особенности в зависимости от клинических форм сопутствующих нарушений здоровья. Это диктует необходимость комплексной клинико-иммунологической характеристики детей при выборе тактики реабилитации их в периоде реконвалесценции.

Применение иммуномодуляторов, оценка ихэффективности с учетом клинико-иммунологических особенностей .у обследуемых детей.

Анализ эффективности иммуномодуляторов у детей с респираторными заболеваниями в периоде реконвалесценции с учетом клинических проявлений и вариантов иммунных нарушений, позволили выявить их различную эффективность.

Поскольку при всех выделенных клинических вариантах нарушений здоровья отмечены изменения Т-звена иммунитета, хоть и разной степени выраженности, то ряду детей во всех группах назначался тимоген, как препарат более целенаправленно, чем другие иммуномодуляторы, влияющий на Т -клеточное звено, использующийся как заместительная терапия при недостаточное™ этого звена иммунитета.

Однако, учитывая особенность иммунологических нарушений в отдельных

клинических группах, мы изучали в сравнении с тимогеном эффективность других иммуномодуляторов, механизм действия которых в большей степени соответствовал выявленным особенностям.

При первом варианте иммунных нарушений проводилась сравнительная характеристика эффективности тимогена и декариса. При этом, судя по изменению иммунологических параметров большая эффективность отмечалась при назначении тимогена, поскольку в 93,7% случаев происходила нормализация как количественных так и функциональных нарушений Т - звена иммунитета(р<0,01). В то время, как применение декариса было эффективно в 73,3%, при чем восстанавливались в основном количественные показатели клеточного звена(р<0,01).Очевидно, декарис обладает сочетанным действием на иммунную систему, не оказывает такого интенсивного воздействия на Т-звено как тимоген.

Во второй клинической группе применение тимогена сравнивалось с димефосфоном, как препаратом сочетанного действия, который активизирует тканевое дыхание, легочную вентиляцию, обладающий ярко выраженным антиацидотическим свойством, а так же подавляет дегрануляцию базофилов, действуя на липидные структуры клеточных мембран лейкоцитов.Наиболее эффективным в данной группе было назначение димефосфона, что выражалось в нормализации клинико - иммунологических показателей в 90% случаев, тогда как применение тимогена было эффективно в 66,6%.

В третьей группе детей с аллергическими реакциями и хроническими очагами инфекции сравнивалась эффективность тимогена и декариса. Декарис был выбран в связи с его действием на макрофагальное звено, способностью нормализовать дисбаланс Т - субполуляций, восстанавливать угнетённую функцию Т - лимфоцитов. Именно эти иммунологические нарушения выявлены в этой группе детей. Декарис также активирует продукцию интерферона и лизоцима. Воздействуя, через В - клеточное звено иммунитета, нормализует уровень иммуноглобулинов Препарат действует на Т клеточное звено опосредованно, через макрофагальную систему, то есть непосредственно

воздействует на макрофаг, который затем активирует Т-хелперную субпопуляцию по схеме трехклеточной кооперации. Вероятно и именно поэтому оказалось, что более эффективным в третьей клинической группе был декзрис (83,8%), в то время как тимоген в этой группе давал эффективность в 50% случаев.

В четвертой группе детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта без фоновой патологии проводилась сравнительная характеристика тимогена и натрия нуклеината, как препарата сочетанного действия, стимулирующего лейкоцитоз, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, активирующего клеточное звено. Нуклеинат натрия является дрожжевым гидролизатом, который повышает в основном функциональную активность лимфоцитов и, воздействуя на неспецифические факторы защиты может рекомендоваться с профилактической целью.Поскольку в этой группе детей выявлены изменения клеточно -фагоцитарного звена, хотя и наименее выражены по сравнению с другими клиническими группами, достаточно эффективным было применение натрия нуклеината (98,8%), тогда как тимоген давал клинико - иммунологический эффект в 62,5% случаев.

Известно, что действие иммуномодуляторов продолжается в течении 10-14 дней, поэтому возникла необходимость провести клинико - иммунологический анализ отдаленных результатов иммунотерапии через три и шесть месяцев.

Через три месяца после первичной иммунокоррекции прихлеточном варианте нарушений (I вариант) повторно выявлена депрессия Т - звена иммунитета в 90% случаев. Это проявлялось в снижении как количественных (Т-лимфоциты; р<0,001), так и качественных (Т " активные" стимулированные лимфоциты, РТМЛ) параметров иммунограммы(р<0,01). Вероятно такие изменения являются патогеническими механизмом рецидивов респираторных заболеваний в этот период времени.

При клеточно - фагоцитарном варианте иммунных нарушений (II вариант) в 93,4% так :ке отмечался через три месяца количественный и

функциональный дефицит иммунологических параметров. Это проявлялось преимущественно снижением функиональной активности Т - лимфоцитов. (Т "активные" лимфоциты стимулированные, р<0,001, РТМЛ;р<0,001), депрессией фагоцитарного эвена судя по НСТ - тесту активированному(р<0,05), повышением содержания иммуноглобулина М(р<0,001).Данные иммунологические изменения сопровождались обострением ЛОР - патологии, проявлениями аллергических реакций, а так же рецидивами респираторных заболеваний.Среди детей, имевших положительный эффект непосредственно после первичной иммунокоррекции наиболее часто ухудшения иммунного статуса через три месяца происходило в третьей клинической группе при сочетании аллергических реакций и хронических очагов инфекции в (86,67%), наимение часто в четвертой группе детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта без фоновой патологии (53,33%). Это сочеталось с разной частотой рецидивов респираторных заболеваний: во второй группе — 2,2+0,1, в третьей группе — 3,210,4, в четвертой группе —1,1±0,2. Следовательно, через три месяца в обоих представленных вариантах иммунных нарушений проведенный контроль иммунограммы выявил короткое действие лекарственных иммуномодупяторов и повторные возникновения рецидивов респираторной инфекции.

В связи с этим, обследуемым детям, через три месяца с целью реабилитации проводили повторную иммунокоррекцию.. При этом изучали эффективность трёх вариантов иммуномодуляции:

I — назначение одного иммунокорректора ;

II — два последовательных курса препарата с интервалом в.один месяц;

III — назначение иммуномодулятора с последующим проведением - рефлексотерапии аппаратом "Хелпер" с интервалом в один месяц.

Было установлено, что при первой варианте лечения через шесть месяцев эффективность сохранялась лишь в 10% случаей-Судя по средним величинам выявлено снижение колличественных и качественных показателей Т - звена иммунитета(Т-л-р<0,001,Г'акт"стим.р<0,01), содержания иммуноглобулинов

А,М,С(р>0,05), а также депрессия фагоцитарного звена(НСТ стим.,р<0,001). Большинство этих детей (95%) сохраняли частоту рецидивов острых респираторных заболеваний.В группе с комбинированной иммунокоррекцией (II вариант ) отсутствовал клинико - иммунологический эфффект у 40% детей. Хотя у большинства(60%) детей основные показатели иммунограммы и имели тенденцию к нормализации, но восстановливались лишь количественные параметры(р<0,05), при сниженной функциональной активности как в клеточном, так и в фагоцитарном звене(р>0,05). Это сопровождалось некоторым снижением тяжести рецидивов респираторных заболеваний.Следовательно, при данном варианте иммунокоррекции отмечался более продолжительный клинико - иммунологический эффект по сравнению с первым вариантом.

При третьем варианте иммунореабилитации у 80% детей через шесть месяцев показатели основных звеньев иммунитета не отличались от таковых в группе- эпизодически болеющих детей(р>0,05).Это сопровождалось уменьшением как тяжести, так и частоты рецидивов заболеваний. Известно, • что воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на 19 - 22 точки XIV канала релизуется через медиаторы вегетативной нервной системы и в значительной мере за счет изменения микроциркуляции, кислородообеспечения и энергетического обмена иммунных органов и клеток, что вероятно и обеспечивает болеее стабильную и продолжительную эффективность иммунокоррекции.

Следовательно, данный метод воздействия на иммунную систему детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта позволяет получить наиболее стойкий клинико - иммунологический эффект.Это дает возможность нам рекомендовать более широкое использование НИЛИ ИК - диапзона в реабилитации иммунологических нарушений.

Выводы

1. Частые заболевания респираторного тракта возникали в большинстве случаев у детей двух-трех лот при наличии фоновой патологии,

преемущественно на фоне аллергического диатеза, имея при этом склонность к ранней хронизации патологии ЛОР-органов у 1/3 детей.

2. Отягощенность анамнеза биологическими факторами риска нарушений иммуногенеза (патологическое течение беременности, респираторные заболевания матери, искусственное вскармливание, респираторные инфекции на первом году жизни) различна в зависимости от клинической характеристики детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта.Наибольшей она была у детей с ранней хронизацией патологии ЛОР-органов и наименьшей при отсутствии фоновой патологии. У детей с тимомегалией(1 группа) наиболее часто отмечались острые респираторные заболевания на первом году жизни, а при аллергическом диатезе(И группа)-раннее искусственное вскармливание.

3. В периоде реконвалесценции у детей с частыми респираторными заболеваниями сохранялись изменения иммунного статуса, затрагивающие в основном клеточное и фогоцитарное звенья, проявления которых зависели от клинической характеристики детей: при наличии тимомегапии имеет место преимущественно клеточный вариант нарушений (1), при аллергическом диатезе — клеточно-фагоцитарный вариант {?), причем степень его выраженности наибольшая при ранней хронизации патологии ЛОР-органов, у детей без фоновой патологии изменения были наимение выражены, хотя и носили сочетанный характер(2вариант).

4. Особенностью иммунного статуса у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта на фоне тимомегалии в периоде реконвалесценции являлись снижение количественных значений Т-звена, а так же параметров, отражающих их функциональную активность. При аллергическом диатезе на ряду с аналогичными изменениями Т-звена отмечаются снижение количественных показателей и потенциального резерва фагоцитарного звена иммунитета, особенно эти изменения наиболее выражены в группе детей с ранней хронизацией патологии ЛОР органов. У детей без фоновой патологии нарушения кпеточно-фагоцитарного звена

сопровождались компенсаторной реакцией со стороны В-звена.

5. Сравнительная характеристика эффективности наиболее часто применяемых иммунорегуляторов показала их различный эффект в зависимости от клинико-иммунологической характеристики у детей с частыми респираторными заболеваниями: наиболее эффективным на фоне тимомегапии был тимоген(93,7%), при аллергическом диатезе — димефосфон(90%), при хронической патологии ЛОР-органоа — декарис(83,3%), а у детей без фоновой патологии — нуклеинат натрия(98,8%).

6. Положительный эффект после первичной иммунокоррекции носит нестойкий характер и через три месяца выявлено снижение иммунологических параметров, наиболее частое - у детей с хроническими очагами инфекции(86,67%), наименее - у детей без фоновой патологии(53,33%). Это определяло различную частоту рецидивов в этот период (соответственно 3,2±0,4 и 1,1 ±0,2) и обуславливало необходимость повторного корригирующего вмешательства.

7. Наибольшая клинико-иммунопогическая эффективность повторной иммунокорригирующей терапии, определяемая через шесть месяцев после её проведения отмечена при сочетании иммуномодуляторов с последующим влючением рефлексотерапии.Эффект был'минимальным при назначении одного лреларата(10%) — 1 вариант, средним — при двух последовательных курсах иммуномодуляторов{60%) — 2 вариант, и наибольшим при сочетании иммуномодулятора с последующей рефлексотерапией аппаратом "Хелпер"(90%) — 3 вариант. Наибольшая эффективность при использовании третьего варианта выражалась в полном восстановлении как количественных, так и функциональных показателей иммунной системы, в то время как второй вариант давал восстановление преимущественно количественных параметров при снижении резервных возможностей.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано проводить иммунологическое обследование детей раннего возраста с частыми респираторными заболеванилми в периоде реконвалесценции, особенно при клинических проявлениях в виде тимомегалии, аллергического диатеза и ранней хронизации патологии ЛОР-органов.

2 Выбор препарата для иммунокоррекции в периоде реконвалесценции проводить с учетом кпинико-иммунологической характеристики детей: при наличии тимомегалии предпочтительно назначать тимоген, при аллергическом диатезе — димефосфон, при ранней хронизации патологических процессов ЛОР-органов — декарис, при отсутствии фоновой патологии — нуклеинат натрия.

3 При выборе метода воздействия на иммунную систему у детей с частыми острыми заболеваниями респираторного тракта в периоде реконвалесценции предпочтение отдаётся третьему варианту иммунореабилитации, который включает применение медикаментозного препарата в сочетании с рефлексотерапией аппаратом "Хелпер".

Иммунологические параметры детей с частыми респираторными заболеваниями

^ различным преморбитным фоном. (М±т).___таблица_1

Показатель

Т-лимфоциты(%)

Контроль

62,5*2,7

Т-лимфоциты(абс)х10/л ; 2,3±0,1

Т-"активные"лимф.(%)

Т-тр лимфоциты(%)

Т-тч лимфоциты(%)

Клиническачгруппа

39,7±1,7

51,6±2,2

10.3*1,4

В-лимфоциты(%) 112,8*1,1

В-лимфоциты(абс)х108/л " 0,4*0^04

ИГА мг %

ИПИ мг %

ИГС мг %

85,8±5,3

86,0±5.7

880.8*63,04

46,9±1,9 р<0,001 1,2±0,05

__р<0,001

121,8*3,8 """

X .£<0,01

' 39,4*3,0

Р?0,01_

"Т157±2,5 . ! _ р>0,05 "19,1*1.6

I_р<0,01

" 0,5*0,03 [_ р>0,05_ : 60,8*5,47 [ р<0,01_ "; 70,7*5,68

: 803,7*38,1 ' р>0.05 9,1 ±1.2 р>0,05_

; 44,6*1 р<0,001 1,1*0,03 __р<0.001 18,311.2 ' р<0,001 41.7*1.2

43,2±2,2 43,2*1,6

;__р<о,оо1___р<о,оо1

| 1,1*0,08 ~ 1,1 ±0.03 | р<0,001 ; р<0,001_ Г20,9±2,0" 21,5*2,0 ] _р<о,оо1_ р<о,оо1_

: 33.8*2.3 ' 37,0*2.2

р<0,001 _{_ р<0.001___£<0,001

16,2*0,7 ^ 10,2*1,3 ~ 19,5*2,7 _ р<0,001__<_ р>0,05__; р<0,001_

19,4*0,6

_ р<0,01_

0.5±0.0П

_ р>0,05

66,8*2,8 1 р<0,01 ''85,5*3,9 ]_р>0,05 ; 901",1 ±24.8 р>0,05 _ : 7,8*0,4

'17,8*1.1 р<0,01

| 0,5*0^03 "

| р>0,05__

65,8*4,1

I

23,0*1,0 р<0,001_ ' 0,6*0,03 р>0,05 "66,9*3,8

р<С.01___• р<0,01

число наблюдений

п=20

; бо.9±1.з

р>0,05__[_ р<0,001

4,9x0,9 "" 17,6±0,5

р>0,05______!_р>0,05

.0=20_ , П--40

_р>0,05____:

18,3*1,0 Г23,5*1,9

¡104,2*11,3 !_ _£<0,05 _ : 862,0*36.0

р>0,05 : 9,0*0,4 р>0,05 _

I р<0,001 __ 16,1*0,8 _!__р>0,05

п=19

76,2*5,7

\ £>0,05_

787,1*33,4

р>0,05 " 8,1*0,6" _ р>0,05 , 19,0*1,3 " " р<0,001 " 7,4*0.4 р>0,05 ' п=30

Р - достоверность различий с показателями контрольной группы детей.

Частота встечаемости неблагоприятных биологических факторов риска для развития частой острой заболеваемости респираторного тракта.

100

20 80 70 60 50 40 30 20 10 0

¿3'

Г \

I !

Г

I- ■

II *

р

Г

т }

I

Г '

группе

группа

группа

4

группа

□ 1. Патологическое течение беременности

В 2. Острые респираторные заболевания во время беременности

ОЗ. Ргннеа искусственное вскармливание

□ 4. Перенесение респираторных заболеваний детьми на пером году хеизми

Список опубликованных работ.

1. Кабаков A.B., Агеев А.К..Кошкина О.В..Бабакова Л.А. Взаимосвязь морфометрических показателей вилочковой железы,иммунного статуса у детей раннего возраста./Яезисы I Всесоюзного съезда иммунологов: Сборник научных трудов.-москва 1989.-С.167.

2. Пузырёв О.И..Андреев А Г.,Бабакова Л.А..Кабаков A.B. Иммунокоррекция острых бронхолегочных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста.//! Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: сборник научных трудов.-Киев.1990.-С.330

3. Кабакоа A.B., Бабакова Л.А., Лаговская И.В .Коряковская Н.Г. Особенности изменений иммунного статуса у часто болеющих детей и возможные пути их коррекции в условиях поликлиники.//Сборник научных трудов "Охрана здоровья детей группы риска основной патологии детского возраста."1990г. С. 162.

4. Кабаков А.В.(Жданова Л.А..Бабакова Л.А.).Дифференцированное применение иммуномодулято-ров в лечении часто болеющих детей.//Международный симпозиум по аллергологии и клинической иммунологии.Тезисы докладов Алма-Ата,28сен.-1окт.1992г.с.139.

5. Кабаков А.В.( Жданова Л.А..Бабакова Л.А,Филькина О.М.).Комплексная иммунокорригирующая терапия часто болеющих детей в периоде реконвалесценции".Информационное письмо.—

Иваново 1996г.