Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нервно-психические и метаболические изменения при острых инфекционных заболеваниях у детей

На правах рукописи

ПРИМАК Татьяна Дмитриевна

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ и ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Долгих Владимир Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Киклевич Вадим Трофимович

Явербаум Павел Моисеевич

Филиппов Евгений Семенович

Ведущее учреждение: Российский государственныймедицинскийуниверситет (Москва).

заседании Диссертационного совета Д.001.038.02 в ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Мадаева И.М.

Защита состоится «

»

2004 года в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из основных задач практического здравоохранения является снижение летальности при острых инфекционных заболеваниях, лечение и предупреждение сопровождающих их тяжелых осложнений. В течение последних 20 лет причинами роста частоты и тяжести инфекционных заболеваний у детей является помимо измененной иммунологической реактивности организма экологическая и экономическая дестабилизация;

Ведущее место в структуре заболеваемости младенцев и детей занимают инфекции, передающиеся респираторным путем, среди которых более тяжелым течением в настоящее время отличаются менинго-кокковая инфекция, скарлатина, коклюш, грипп, ОРВИ (Баранов АА., 1991; БрюхановаЛ.К. и др., 1995; Шарапова О.В., КорсунскийАА., 2003). Острые респираторные инфекции являются основной причиной смерти у детей (Ваганов К.Н., 1991; Онищенко Г.Г., 2002; Учайкин В.Ф., 2003). Кроме того, после тяжелой формы острого респираторного заболевания, менингококковой инфекции, коклюша у 20,4—58,2 % детей в дальнейшем формируются остаточные явления различной степени тяжести (Абатуров А.Я. и др., 1989; ГолодецР.Г., Максутова ЭЛ., 1991; Астапов А.А. и др., 1993; Савватеева В.Г., 2000; Turner R:, 1995). ОРВИ с явлениями нейротоксикоза, коклюш с непосредственным действием токсина возбудителя на нервные центры и менингококковая-ин-фекция являются наиболее агрессивными инфекционными заболеваниями в отношении ЦНС детей.

Согласно современной научной концепции в раннем детском возрасте происходит интенсивный рост и дифференциация нейро-нальных элементов головного мозга, что ведет к формированию тонической основы движений, речевой сенсомоторики и познавательных способностей ребенка. Считается, что при инфекционном токсикозе нервно-психическое состояние ребенка страдает в наибольшей степени (Симерницкая Э.Г., 1982; Щербакова В.И., 1998; Lewis H. Gibbon F.M:, 2000). Поэтому необходима сравнительная оценка состояния психоэмоциональной и сенсомоторной сферы у детей, больных острыми респираторными заболеваниями, коклюшем и менин-гококковой инфекцией, что может стать основой для разработки новых методов коррекции развивающихся осложнений.

Для нормального функционирования мозга большое значение имеет обмен липидосодержащих веществ, в частности, процессы пе-рекисного окисления липидов (Никушин В.В., 1989; Девяткина Т.А. и др., 2000). Степень липопероксидации мембран нервных клеток оп-

РОС. НАЦК*Н\ЛЫ1АЯ БИБЛИОТЕКА

СЛ1т<*»г л/

V^eiiG

ОЭ 2<М,

ределяет интенсивность функциональных нарушений мозга и развитие нарушений интеллектуальной сферы ребенка при острых инфекционных заболеваниях (Даминов Т.А. и др., 1991; Харабаджахян Э.А., АнтиповА.Ю., 1998; RussmanB.S., 1997).

Процессы перекисного окисления липидов влияют и на функциональную активность лейкоцитов, как одного из факторов неспецифической защиты организма от инфекционных агентов (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989; Муравьев Р.А., Роговин В.В., 2001; Ueda Т. et а1., 1999). Интралейкоцитарная бактерицидная система принимает участие в обезвреживании микробных, вирусных и грибковых агентов. В системе профилактических и реабилитационных мероприятий при респираторных инфекциях важное место уделяется принципу индивидуального подхода и воздействию на защитные системы входных ворот инфекции (Матвеева Л Л., 1993; Арефьев Н.А. и др., 1999; 0§иМе1е М.О., 2001). В связи с этим у детей, больных острыми инфекционными заболеваниями, чрезвычайно актуально выявление специфики в функционировании интралейкоцитарной бактерицидной системы лейкоцитов в клетках слизистой оболочки респираторного тракта и крови, которая может определять и служить индикатором течения и исхода заболевания у детей с ОРВИ, менингококковой инфекцией и коклюшем.

В последние годы в клинической практике широко используются препараты нейрометаболического ряда, которые обладают способностью не только восстанавливать нервно-психические функции, нарушенные повреждающими факторами различного генеза, но и активно вмешиваться в метаболические процессы нервной ткани (Воронина Т.А. и др., 1998; ОаЬгуе1 В. et а1., 1999). Установлено их влияние на процессы утилизации кислорода, энергетический обмен и процессы перекисного окисления липидов нервных клеток (Воронина ТА, 1994; Девяткина Т.А. и др., 2000). Одновременно нейрометаболические препараты, согласно последним научным данным обладают и иммуностимулирующим действием (Балобанов В.Ю. и др., 1996; Кресюн В.И. и др., 1999; Сарап П.В., Булыгин Г.В., 2002). Эти факты обосновывают актуальность исследований целесообразности и эффективности коррекции ноотропными средствами нарушений нервно-психической сферы и метаболических изменений, развивающихся у детей раннего возраста при острых инфекционных заболеваниях.

Вышеизложенное послужило основанием для изучения динамики нервно-психического состояния детей, процессов перекисного окисления липидов, метаболической активности лейкоцитов и структурных изменений клеток слизистой входных ворот инфекции в зависимости от тяжести острого инфекционного процесса и его исходов, а также разработки методов дифференцированной коррекции осложнений со стороны нервно-психической сферы детей.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы МЗ РФ № 5 «Новые технологии превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии» (1995 г.) и плановой тематики Читинской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.96.0 001569.

Цель исследования

Разработка дифференцированной коррекции нервно-психического статуса детей на основе изучения динамики нервно-психического состояния, а также метаболических и структурных изменений при ряде острых инфекционных заболеваний у детей раннего возраста.

Задачи исследования

1. Изучить нервно-психический статус детей раннего возраста, больных ОРВИ, менингококковой инфекцией, коклюшем в зависимости от особенностей клинического течения различных форм в острый период заболевания и в катамнезе.

2. Изучить характеристику показателей перекисного окисления липидов цельной крови, плазмы, клеток крови в зависимости от тяжести и формы ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюша.

3. Изучить показатели функциональной активности лейкоцитов в крови, на слизистой оболочке ротоглотки и носовой полости в зависимости от тяжести и формы ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюша.

4. Исследовать деструктивные процессы, происходящие на слизистой верхних дыхательных путей, и особенности спектра микроорганизмов входных ворот инфекции в течение ОРВИ, менингококко-вой инфекции и коклюша.

5. На основе изучения нервно-психических и метаболических изменений разработать методы дифференцированной коррекции психоэмоционального и сенсомоторного статуса с использованием препаратов нейротропного и метаболического действия.

Научная новизна работы

Впервые у детей раннего возраста, больных ОРВИ, менингококковой инфекцией, коклюшем выявлены нарушения нервно-психического состояния в острый период заболевания и в восстановительном периоде. Они зарегистрированы преимущественно в сенсорной, предметной сферах, при взаимодействии ребенка со взрослыми и проявляли четкую зависимость от тяжести текущего патологического процесса. Наибольшие изменения нервно-психической активности наблюдались при тяжелом течении заболевания и практически не отличались при исследуемых нозологических формах.

Впервые проведена сравнительная оценка и установлена корреляция между показателями нервно-психического состояния детей при ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюше различной степени тяжести и перекисного окисления липидов, главным образом, в цельной крови и плазме: между двигательной, сенсорной, предметной сферами и сферой взаимодействия со взрослыми с одной стороны и уровнем малонового диальдегида с другой.

Впервые у детей раннего возраста с ОРВИ, менингококковой инфекцией и коклюшем оценена динамика структурных изменений на слизистой входных ворот инфекции, функциональная активность мигрирующих лейкоцитов слизистой ротоглотки и носовой полости в зависимости от тяжести заболевания. Наибольшие изменения наблюдались в начальный период тяжелых форм ОРВИ и менингококковой инфекции, которые имели стойкий характер и сохранялись в течение нескольких месяцев от начала заболевания.

Впервые при ОРВИ, коклюше и менингококковой инфекции разработан комплекс специальных корригирующих упражнений в зависимости от тяжести заболевания, направленных на восстановление, в первую очередь, сенсорной, предметной сфер психической активности ребенка и его взаимодействия со взрослыми, при этом социально-педагогические мероприятия комбинировались с препаратами метаболического действия.

Практическая значимость работы

Правильное и своевременное определение показателей нервно-психического состояния ребенка является индикатором тяжести острого инфекционного процесса, адекватности проводимой терапии и прогнозировании течения периода реабилитации.

Комплексная оценка показателей ПОЛ и НСТ-теста в течение трех суток от начала заболевания позволяет судить о состоянии организма детей раннего возраста, что является важным в характеристике степени тяжести патологического процесса и прогнозировании течения заболевания.

Оценка цитоморфологической картины слизистых оболочек ротоглотки и носовой полости в течение первой недели от начала заболевания выявляет особенности состояния неспецифической защиты респираторного тракта у детей раннего возраста, что может служить дополнительным методом диагностики тяжести состояния, прогнозирования течения острого и реабилитационного периодов заболевания.

В реабилитационный период ОРВИ, менингококковой инфекции и коклюша важное значение имеет проведение коррекции мик-робиоты верхних дыхательных путей, главным образом, входных во-

рот инфекции при ОРВИ с целью профилактики повторных респираторных инфекций.

С целью нормализации выявленных изменений в нервно-психическом статусе детей с ОРВИ, менингококковой инфекцией, коклюшем в сенсорной, предметной сферах и при взаимодействии со взрослыми разработаны социально-педагогические мероприятия в виде комплекса специальных упражнений с одновременным применением. метаболической терапии, как в острый период заболевания, так и в период реконвалесценции.

Основные положения, выносимые на защиту

1.. У детей раннего возраста при ОРВИ, менингококковой инфекции и коклюше: наблюдаются изменения. нервно-психического статуса, характер и глубина которых зависят от формы заболевания, степени его тяжести, возраста ребенка и касаются преимущественно сенсорной, предметной сфер и взаимодействия со взрослыми.

2. Показатели метаболизма и, в частности, перекисного окисления липидов цельной крови, плазмы, клеток крови и НСТ-теста, а также показатели функциональной активности.лейкоцитов и деструктивных процессов слизистой оболочки респираторного тракта у детей раннего возраста с ОРВИ, менингококковой инфекцией и коклюшем являются маркерами тяжести течения и исхода заболевания.

3. При ОРВИ, менингококковой инфекции и коклюше проведение курса социально-педагогических мероприятий, включающих комплекс корригирующих упражнений для восстановления нарушенных нервно-психических функций, в сочетании с метаболической терапией позволяет устранить наблюдаемые патологические изменения в нервно-психическом статусе детей, ускорить сроки выздоровления и повысить эффективность реабилитационных мероприятий после перенесенного острого инфекционного заболевания.

Результаты исследований использованы и внедрены:

1. Методические рекомендации для врачей по реабилитации детей раннего возраста после острых инфекционных заболеваний (утверждены Комитетами здравоохранения Читинской области, Иркутской области);

2. Метод коррекции неспецифической защиты и грибковой флоры респираторного тракта при лечении тяжелых форм ОРВИ, менин-гококковой инфекции и коклюша (Акт внедрения от 10.09.1999 года, Детская городская больница);

3. Схема коррекции микрофлоры организма для профилактики внутригоспитальных инфекций (Акт внедрения от 12.10.2002 года, Областная клиническая больница);

4. Изменения нервно-психического статуса детей и его восстановление при инфекционных заболеваниях с поражением ЦНС (Акт внедрения от 03.09.1999'года, Читинская государственная медицинская академия, кафедра детских инфекций);

5. Факторы неспецифической резистентности респираторного тракта при острых инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста (Акт внедрения от 03.09.1999 года, Читинская государственная медицинская академия, кафедра детских инфекций);

6. Методика комплексной реабилитации нервно-психического статуса детей после инфекционных заболеваний, протекающих с поражением ЦНС (Акт внедрения от 03.09.1999 года, Читинская государственная медицинская академия, кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии и фитотерапии).

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на:

1) Международной конференции «Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике» (Чита, 1990);

2) отмечены жюри на втором Международном Конгрессе по иммун©реабилитации и реабилитации (Турция, Анталья, 1996);

3) III Международном Конгрессе по реабилитации в медицине (Израиль, Эйлат, 1997);

4) совместном заседании кафедр детских инфекций и фармакологии Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1998);

5) Международной конференции по оздоровлению населения России (Барнаул, 1998);

6) Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Улан-Удэ, 2003);

7) совместном заседании кафедр педиатрии, фармакологии, биохимии, ЦНИЛ Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2004);

8) совместном заседании Лаборатории экологической педиатрии и реабилитации, Лаборатории психосоматического здоровья детей (г. Иркутск, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 33 печатные работы, включая монографию «Реабилитация нервно-психической активности детей раннего возраста при острых инфекционных заболеваниях» (Новосибирск: «Наука», 2004), 10 статей в реферируемых научных изданиях, методические рекомендации для врачей «Реабилитация не-

рвно-психической активности при острых инфекционных заболеваниях у детей» (г.г. Иркутск, Чита).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа изложена на 234 страницах машинописного текста, содержит 59 таблиц, 13 рисунков. Библиографический указатель включает 228 отечественных и 105 иностранных источников литературы.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Клиническая характеристика и методы исследования

Под наблюдением находилось 328 детей в возрасте от 2 до 15 месяцев. Из них основные группы по нозологическим формам составили 233 ребенка с острой респираторной вирусной инфекцией 66 детей с менингококковой инфекцией 29 детей с коклюшем находившиеся на стационарном лечении в отделениях респираторных заболеваний воздушно-капельных инфекций интенсивной терапии и реанимации Читинской областной детской инфекционной больницы. Группа сравнения представлена 34 практически здоровыми детьми того же возраста с неотягощенным анамнезом. Согласно примененной методике оценки нервно-психического состояния среди обследованных детей были выделены две возрастные группы: I — от 2 до 6 месяцев; II — от 7 до 15 месяцев.

Среди обследованных с диагнозом ОРВИ были 49 детей первой возрастной группы и 180 второй возрастной группы преобладали мальчики (63,6 %). Из нозологических форм чаще встречались грипп (43,9 %) и аденовирусная инфекция (31,2 %). Госпитализировались больные с среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания (соответственно 60,4 и 27,2 %). Группу детей с легкой формой ОРВИ составили преимущественно больные аденовирусной инфекцией и парагриппом среднетяжелая форма ОРВИ была вызвана различными респираторными вирусами. Среди больных тяжелой формой преобладали больные гриппом протекавшим с явлениями токсикоза и имевшим в большинстве своем осложненное течение заболевания. Больные тяжелой формой ОРВИ по исходу были разделены на две подгруппы: А — с токсикозом I—II степени и благоприятным исходом заболевания; В — с токсикозом Ш степени и неблагоприятным исходом.

Обследовано 30 детей первой и 36 детей второй возрастных групп с генерализованными формами менингококковой инфекции среди них преобладали мальчики (58,1 %). При менингококковой инфекции средней степени тяжести (47,2 %) чаще регистрировались менингококкемия (41,1 %), реже менингит и смешанная форма (5,4 и 0,9 % соответственно). Группа детей с тяжелыми формами менингококковой инфекции была наиболее многочисленной (58,2 %). Из числа больных этой группы большинство составили сочетанные формы менингококкемии с гнойным менингитом (35,2 %) реже встречались изолированные формы — менингит (14,7 %) менингококкемия (2,9 %). По исходу заболевания дети с тяжелыми формами менингококковой инфекции были разделены на две подгруппы: А — с инфекционно-токсическим шоком I—II степени и благоприятным исходом заболевания; В — с ин-фекционно-токсическим шоком III степени и неблагоприятным исходом заболевания.

Среди обследованных детей с коклюшем было 15 детей первой и 14 второй возрастных групп, чаще регистрировались девочки (58,6 %). Преобладали среднетяжелые формы коклюша (79,3 %) и гладкое течение заболевания (86,2 %).

Диагностика острых респираторных вирусных инфекций проводилась вирусологическим, серологическим и микроскопическим методом (реакция иммунофлюоресцирующей микроскопии). Менинго-кокковая инфекция подтверждалась бактериологическим и серологическим методами, коклюш — серологическим методом. Этиологическая расшифровка составила 76 %.

Нервно-психическое состояние детей оценивалось по методике О.В. Баженовой (1986), позволившей провести исследование по многоосевой диагностической системе с применением математическим методов анализа.

Из проведенного исследования и анализа нервно-психического состояния были исключены дети, имевшие в период ново-рожденности асфиксию, внутричерепную родовую травму, обви-тие пуповины, внутриутробную гипоксию плода, а также перенесшие заболевания центральной нервной системы после периода новорожденности.

Исследование процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводилось в цельной крови по методу А.Е. Ritabch и соавт. (1968); в плазме эритроцитах, лимфоцитах по концентрации ТБК-активных продуктов методом Л.И.Андреевой (1988) в модификации М.М. Швецовой и соавт. (1990) и по методу ГА Безруковой (1990). Разделение крови на ингредиенты проводилось с помощью урофикола по методу H.F. Mendes и соавт. (1974). Определение ак-

тивности фермента каталазы крови осуществлялось по методу М.А Королюк и соавт. (1988), тест восстановления нитросинего тет-разолия методом К.А. Войткевича (1977) в модификации М.М. Васильева (1988). Цитоморфологическое исследование секрета полости носа и ротоглотки проводилось по методу Л.А. Матвеевой (1993). Для количественного определения содержания грибковой флоры в секрете носовой полости и ротоглотки применен метод Г. К. Палий С.А Ивановой (1987). Исследование сопутствующего микробного фона секрета ротоглотки проводилось путем типологического бактериологического анализа с идентификацией возбудителя и определением его содержания в 1 мл биоматериала.

Обследование проводилось трех- и четырехкратно: в острый период заболевания в период стихания клинических проявлений и спустя 1 и 6 месяцев от начала заболевания.

Использовались ранее известные лекарственные препараты метаболического действия в возрастных дозах.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием следующих методов: вычисление средних значений, стандартных отклонений и ошибок средних, достоверности различий средних величин по критерию Стьюдента (р), корреляционный анализ по Пирсену. Полученные данные проанализированы с использованием компьютерных программ прикладной медицинской статистики. Единицы измерения даны в системе СИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Оценка нервно-психического статуса детей

Нервно-психическое состояние при ОРВИ детей, как первой так и второй возрастной группы изменялось в соответствии с тяжестью основного заболевания (рис. 1, 2). При легкой форме ОРВИ в острый период показатели нервно-психической активности изменялись в незначительной степени и в период стихания практически нормализовались. Оценка нервно-психического состояния при среднетяжелой форме ОРВИ в острый период выявила у большинства детей изменения в сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми до уровня средней степени снижения психической активности. Профили имели неравномерный характер. В период стихания на фоне выравнивания степеней активности всех сфер у 52 % детей сохранялись остаточные явления которые исчезали по истечении месяца от начала заболевания.

Нервно-психический статус детей с тяжелой формой ОРВИ в острый период заболевания характеризовался тотальным снижением показателей всех сфер с незначительной положительной динамикой в период стихания клинических проявлений у 80,4 % детей. В течение трех недель реабилитационного периода отмечались положительные изменения в двигательной эмоциональной и голосовой сферах тогда как динамика восстановления реакций в сенсорной, предметной сферах и при взаимодействии со взрослыми оставалась замедленной, а у 5 % детей изменения в нервно-психическом статусе носили еще более глубокий характер с равномерным снижением показателей всех сфер психической активности ребенка. При исследовании через 6 месяцев от начала заболевания показатели нервно-психического статуса не достигали нормального уровня у более чем трети детей, при этом отмечалось значительное отставание зрительно-координационных реакций и взаимодействия со взрослыми.

Нервно-психический статус детей с менингококковой инфекцией в обеих возрастных группах изменялся в соответствии с тяжестью основного заболевания и в зависимости от его формы (рис. 3 4). При менингококкемии, протекающей в форме заболевания средней степени тяжести, изменения психоэмоционального статуса наблюдались в сенсорной, предметной, эмоциональной сферах и при взаимодействии со взрослыми до уровня средней степени снижения нервно-психической активности. При смешанной форме и гнойном менингите средней степени тяжести наблюдались более выраженные изменения со значительным снижением показателей дополнительно в двигательной, эмоциональной и голосовой сферах. Восстановительный период у 86,2 % детей сопровождался при этом отставанием двигательной сферы и взаимодействия со взрослыми в первые 10 дней, а по истечении месяца стабильно низкими показателями сенсорной предметной сфер и взаимодействия со взрослыми у 98 % больных детей.

Менингококковая инфекция, протекающая в тяжелой форме, сопровождалась выраженным тотальным снижением показателей всех сфер нервно-психической активности ребенка независимо от формы генерализации процесса. При менингококкемии к периоду стихания нарушения нервно-психического статуса уменьшались, а при менингите и смешанной форме оставались практически на прежнем уровне. И лишь через месяц от начала заболевания профили приобретали неравномерный характер с отставанием в эмоциональной, голосовой сферах, а также в сенсорной, предметной и во взаимодействии со взрослыми. По истечении полугодия снижение до уровня средней степени отставания сохранялось у 86,7 % детей, перенесших тяжелую форму менингококковой инфекции.

Менингококкемия

Менингит, смешанная форма

* - достоверные различия по сравнению с контрольной группой

Д - двигательные реакции;

В - реакции взаимодействия со взрослыми;

С - сенсорные (зрительно-координационные) реакции;

Э - эмоциональные реакции,

П - предметные реакции;

Г - голосовые реакции.

Рис. 3. Показатели нервно-психической активности при менингококковой инфекции средней степени тяжести.

Нервно-психическое состояние при коклюше детей как первой, так и второй возрастных групп изменялось в соответствии с тяжестью основного заболевания (рис. 5). При коклюше средней степени тяжести в острый период показатели нервно-психической активности детей изменялись в сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми до уровня средней степени снижения активности. Профили у всех детей имели неравномерный характер. В период стихания на фоне выравнивания общего профиля у 92 % сохранялись остаточные явления в вышеуказанных сферах. Через 1 месяц от начала заболевания отставание в сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми снижалось и находилось на уровне умеренного снижения активности у 67 % обследованных детей.

Оценка нервно-психического состояния детей с тяжелой формой коклюша выявила равномерное снижение показателей всех сфер в острый период заболевания без положительной динамики в период стихания клинических проявлений с преимущественным поражением сенсорной, предметной сфер и взаимодействия со взрослыми до уровня тяжелой степени снижения активности. Через месяц от начала периода разгара у 98,1 % детей показатели нервно-психической активности улучшались, но оставались на уровне средней степени снижения активности. Профили приобретали неравномерность в большинстве случаев. У 38 % детей снижение показателей по-прежнему наблюдалось во всех сферах психоэмоционального статуса. При исследовании через 6 месяцев от начала периода разгара у 65 % детей отмечались изменения в нервно-психическом статусе на уровне средней степени снижения активности в сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми. У 35 % обследованных показатели различных реакций имели в основном вид нарушений психоэмоционального состояния, однако полной нормализации их активности не наблюдалось.

Учитывая степень и характерность изменений у ребенка с тяжелыми формами ОРВИ, менингококковой инфекции и коклюша, в сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми, определены типичные признаки развития тяжелой степени нарушения нервно-психического состояния: 1) фиксация взором предмета ярко-красного или оранжевого цвета длиной 7—10 см на расстоянии 30 см от глаз ребенка в течение не более 5 секунд или же направление взора мимо игрушки; 2) прослеживание ребенком за движущейся игрушкой на расстоянии 50 см в разных направлениях только в некоторых частях поля зрения; 3) отсутствие реакции на отдаленный резкий звук; 4) отведение глаз от взгляда взрослого.

Среди исследуемых нозологических форм наиболее глубокие и стойкие изменения нервно-психической активности вызывала ме-нингококковая инфекция в сочетании менингококкемии и гнойного менингита с отставанием в восстановлении эмоциональной и голосовой сфер. Тяжесть и структура изменений нервно-психического состояния при коклюше и ОРВИ в острый период заболевания была сходной, но при коклюше отмечалась наибольшая избирательность в повреждении сенсорной, предметной сфер и взаимодействии со взрослыми и стабильность этих изменений в течение всего периода реабилитации.

Таким образом, нервно-психическое состояние является диагностическим критерием тяжести состояния ребенка при ОРВИ, ме-нингококковой инфекции, коклюше, а также основой для наблюдения за ребенком в реабилитационный период после перенесенного острого инфекционного заболевания с назначением соответствующих корригирующих мероприятий.

II. Особенности показателей перекисного окисления липидов в периферической крови при ОРВИ, менмнгококковой инфекции и коклюше

Уровень ТБК-активных продуктов в цельной крови определяли для предварительной оценки протекания перекисных процессов (в контрольной группе составил 1,82 ± 0,54 мкмоль/л). При ОРВИ в острый период показатели повышались соответственно тяжести процесса, а в период стихания достоверно снижались. При тяжелой форме заболевания в группе больных с благоприятным исходом (подгруппа А) происходило постепенное снижение данного показателя в период стихания с 13,8 + 0,89 до 9,82 ± 0,77 мкмоль/л; р < 0,001 среди детей с неблагоприятным исходом (подгруппа В) происходило резкое снижение уровня ТБК-активных продуктов в цельной крови с 13,04 ± 0,93 до 3,46 ± 0,25 мкмоль/л; р < 0,001 (табл. 1). У больных детей из подгруппы В при ухудшении состояния отмечалось снижение активности фермента каталазы, что также свидетельствовало о снижении функциональной активности ферментных систем жизнеобеспечения организма. Между показателями ТБК-активных продуктов и активностью каталазы крови выявлена обратная корреляционная связь (г = — 0,76; /><0,05).

Учитывая значительную роль перекисных процессов в функционировании клеток крови в первую очередь лейкоцитов, проводили исследование содержания ТБК-активных продуктов в ингре-

диентах крови в спонтанных условиях и при стимуляции ионами железа, что в норме проявляется увеличением концентрации их в 2-4 раза. Уровень продуктов ПОЛ в спонтанных условиях практически не отличался в зависимости от исхода заболевания. В условиях индуцированного ПОЛ при неблагоприятном течении заболевания не наблюдалось достоверного роста содержания ТБК-актив-ных продуктов в лимфоцитарных клетках (табл. 2).

Таблица 1

Показатели ТБК-активных продуктов цельной крови при тяжелой форме ОРВИ

Группа детей Период заболевания

острый стихания клинических проявлений

Тяжелая форма ОРВИ, п = 28 13,4 ±0,91 6,64 ±0,52"

Подгруппа А, п = 10 13,8 ±0,89 9,81 ± 0,77 *

Подгруппа В, п = 8 13,04 ±0,93 3,46 ±0,25"

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Таблица 2

Показатели содержания МДА в ингредиентах крови при тяжелой форме ОРВИ с неблагоприятным исходом заболевания в острый период и в период стихания клинических проявлений

Ингредиенты крови Острый период Период стихания

спонтанное ПОЛ стимуляция спонтанное ПОЛ стимуляция

Плазма, п= 12 0,127 ±0,018 0,435 ± 0,055" 0,060 ± 0,021 0,291 ± 0,070"

Лимфоциты, п = 10 0,209 ±0,015 0,380 ± 0,044* 0.104 ±0,064 0,140 ±0,026

Эритроциты, п =10 19,50 ±0,180 41,50 ±0,20" 16,80 ±0,070 20,30 ± 0.7*

Примечание: *-р< 0,05; **-р< 0,001

Проведенная сравнительная оценка выявила обратную корреляционную связь между показателями нервно-психического состояния детей при ОРВИ различной степени тяжести и перекисного окисления липидов главным образом в цельной крови и плазме: между двигательной сенсорной предметной сферами и сферой взаимодействия со взрослыми с одной стороны и содержанием ТБК-активных продуктов с другой (г=-0,78; /?<0,05; г=-0,80; р<0,05 соответственно).

При менингококковой инфекции показатель уровня ТБК-ак-тивных продуктов в цельной крови изменялся соответственно тяжести процесса, а в период стихания клинических проявлений достоверно снижался. При тяжелой форме этого заболевания, как и при ОРВИ с благоприятным исходом (подгруппа А) происходило постепенное снижение показателя в период стихания с 12,84 ± 0,67 до 6,30 ± 0,82 мкмоль/л; р < 0,001, в группе детей с неблагоприятным исходом (подгруппа В) происходило резкое снижение данного показателя с 13,41 ± 0,55 до 4,51 ± 0,63 мкмоль/л; р < 0,001. При ухудшении состояния больного наблюдалось и снижение активности фермента каталазы крови (10,2 ± 0,54 до 4,91 ± 0,47 ммоль/мин на 1 грамм белка; р < 0,05). В подгруппе детей с неблагоприятным исходом заболевания также отмечались высокие показатели содержания продуктов ПОЛ в острый период заболевания, однако в условиях индуцированного ПОЛ образование ТБК-активных продуктов в лимфоцитарных клетках не изменялось (табл. 3). Возможно, защитные клетки крови являются наиболее уязвимыми при действии инфекционных патогенных факторов в случае менингокок-ковой инфекции у детей раннего возраста, что имеет патогенетическое значение и может быть прогностическим признаком течения заболевания.

Таблица 3

Показатели содержания МДА в ингредиентах крови при тяжелой форме менингококковой инфекции с неблагоприятным исходом заболевания в острый период и в период стихания клинических

проявлений

Ингредиенты крови Острый период Период стихания

спонтанное ПОЛ стимуляция спонтанное ПОЛ стимуляция

Плазма, п = 5 0,368 ± 0,037 0,610 ± 0,034" 0,440 ± 0,030 0,604 ± 0,030"

Лимфоциты, п = 5 0,301 ± 0,054 0,465 ± 0,047* 0,319 ±0,050 0,386 ± 0,05

Эритроциты, п = 5 29,10 ±0,30 44,50 ± 0,51" 27,60 ± 0,80 41,00 ±0,30"

Примечание: * - р < 0,05;"-р < 0,001

Сравнительный анализ выявил обратную корреляционную связь между показателями нервно-психического статуса детей при менин-гококковой инфекции различных форм и степеней тяжести с одной стороны и показателями ПОЛ цельной крови и плазмы с другой: в сенсорной эмоциональной предметной сферах и взаимодействии со взрослыми и уровнем содержания ТБК-активных продуктов (г= —0,81; /?<0,05).

Следовательно, при ОРВИ, менингококковой инфекции уровень ТБК-активных продуктов, содержание МДА в плазме крови, лимфоцитах и эритроцитах зависят от тяжести патологического процесса и прогноза заболевания. По сравнению с другими исследуемыми ингредиентами крови наиболее быстро повреждающимися при активации ПОЛ оказались лейкоцитарные клетки.

III. Показатели местной защиты респираторного тракта с

оценкой функциональных и структурных изменений лейкоцитов

Исследования функциональной активности лейкоцитов и их деструкции проводили, оценивая НСТ-тест периферической крови ци-томорфологическую картину и микосреду слизистых оболочек носовой полости и ротоглотки, как входных ворот изучаемых в данной работе респираторных инфекций. Фагоцитарная активность нейтро-филов периферической крови оценивалась в базальных и стимулированных условиях.

При легкой форме ОРВИ наблюдалось снижение количества активных нейтрофилов по сравнению с нормой, но фагоцитарный резерв оказался достаточным, индекс активности достоверно не изменялся. При ОРВИ средней степени тяжести наблюдался значительный рост количества активных нейтрофилов и индекса активности с достаточным фагоцитарным резервом. ОРВИ тяжелой формы отличалась почти полным отсутствием фагоцитарного резерва нейтрофилов, причем среди детей с благоприятным исходом заболевания количество активных клеток значительно превышало таковое среди детей с неблагоприятным исходом тяжелой формы ОРВИ, что в последнем случае свидетельствовало об истощении резервов фагоцитоза. Показатели НСТ-теста при менингококковой инфекции изменялись соответственно тяжести процесса, включая группу детей с неблагоприятным исходом заболевания. При тяжелых формах менингококковой инфекции отмечались незначительный фагоцитарный резерв и недостоверное изменение индекса фагоцитарной активности в условиях стимуляции. При коклюшной инфекции количество активных нейт-рофилов периферической крови увеличивалось незначительно, но фагоцитарный резерв был достаточным, индекс активности достоверно возрастал.

При оценке цитоморфологической картины входных ворот инфекции в случае ОРВИ в носовой полости содержание нейтрофи-лов увеличивалось до 24,10 ±0,07 %, изменялась их фагоцитарная активность (0,37 ± 0,04 до 0,52 ± 0,12; р < 0,001), по мере развития заболевания в нейтрофильных клетках нарастали деструктивные про-

цессы. Эти изменения сопровождались значительным повреждением цилиндрического эпителия носа и разрастанием плоского эпителия. В ротоглотке содержание нейтрофилов увеличивалось до 27,30 ± 0,009 %, фагоцитарная активность нарастала с 0,25 ± 0,02 до 0,44 ± 0,05 (р < 0,001). Одновременно отмечалось значительное увеличение цитодеструктивных процессов особенно плоского эпителия, и происходило заселение ротоглотки грибковой флорой в 100 % случаев.

При менингококковой инфекции в носовой полости содержание нейтрофилов составляло 21,20 ± 0,2 %, фагоцитарная активность возрастала до 0,84 ± 0,06 (р < 0,001), что сопровождалось снижением количества плоского эпителия и значительными деструктивными процессами во всех видах клеток слизистой носа. В ротоглотке, где происходит непосредственное внедрение возбудителя, содержание нейтрофилов увеличивалось до 25,4 ± 0,3 % фагоцитарная активность достигала 0,79 ± 0,07 (р < 0,001), наблюдались выраженные цитодеструктивные процессы и разрастание плоского эпителия, что сопровождалось в острый период заболевания ростом грибковой флоры в ротоглотке без существенной динамики в период стихания и реконвалесценции у 80 % наблюдаемых детей с менингококковой инфекцией.

Коклюшная инфекция сопровождалась незначительным содержанием активных нейтрофилов на слизистой носовой полости (15,1 ± 0,09 %), увеличением плоского эпителия ростом фагоцитирующей активности нейтрофилов до 0,91 ± 0,06 (р < 0,001), значительной деструкцией цилиндрического эпителия. В ротоглотке на фоне разрастания плоского эпителия количество нейтрофилов увеличивалось до 20,3 + 0,05%, фагоцитарная активность достигала 0,88 ± 0,04 (р < 0,001). С течением заболевания значительно нарастала деструкция цилиндрического эпителия, роста микофлоры не наблюдалось.

Таким образом, при ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюше показатели НСТ-теста цитограммы входных ворот инфекции являются прогностически точными могут служить дополнительным методом диагностики и критерием направленности реабилитационных мероприятий.

Достаточный фагоцитарный резерв при ОРВИ свидетельствует о развитии легкой и среднетяжелой форм заболевания, при тяжелых формах фагоцитарный резерв нейтрофилов незначителен. В случае неблагоприятного исхода отмечается резкое снижение, как количества активных нейтрофилов так и их функциональной ак-

тивности. При этом мигрирующие нейтрофилы концентрируются на слизистой входных ворот инфекции, повышается их фагоцитарная активность, но наблюдается значительная деструкция которая усугубляется с течением ОРВИ. Помимо выраженной деструкции нейтрофилов сопутствующее разрушение цилиндрического эпителия в носовой полости изменяет процесс клиренса. В ротоглотке деструкция плоского эпителия» приводит к резкому нарушению биоценоза и десятикратному росту микофлоры в период реконва-лесценции ОРВИ.

Менингококкемия как наиболее частая форма менингококко-вой инфекции средней степени тяжести и тяжелая форма менингита сопровождаются достаточным фагоцитарным резервом нейт-рофилов, тогда как смешанная форма при наличии большого количества активных нейтрофилов и высокой степени их активности характеризуется практически полным отсутствием фагоцитарного резерва. Деструкция мигрирующих нейтрофилов на слизистую ротоглотки не прогрессирует с течением менингококкового процесса, фагоцитарная активность нейтрофилов остается высокой весь период реконвалесценции. И хотя наблюдалось умеренное разрушение плоского эпителия в ротоглотке, рост грибковой флоры с течением заболевания на фоне активной антибактериальной терапии не регистрировался.

При коклюшной инфекции средней степени тяжести и ее тяжелых формах наблюдался достаточный фагоцитарный резерв периферических нейтрофилов, низкий уровень их деструкции. На слизистой входных ворот инфекции разрушался в большей степени цилиндрический эпителий, что нарушает мукоцилиарный клиренс. Роста микофлоры с течением заболевания не наблюдалось.

Обнаружена прямая корреляционная связь между показателями индекса активности нейтрофилов периферической крови по НСТ-тесту и фагоцитарной активности нейтрофилов слизистой носовой полости при ОРВИ (г= 0,81; р < 0,05), между показателями индекса активности нейтрофилов и фагоцитарной активности нейтрофилов слизистой ротоглотки при менингококковой инфекции (г= 0,84; р< 0,05).

Таким образом, при ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюше показатели ПОЛ, НСТ-теста, цитограммы входных ворот инфекции являются прогностически точными и могут служить дополнительным методом диагностики и критерием направленности реабилитационных мероприятий (рис. 6).

IV. Реабилитация нервно-психического состояния детей,

перенесших ОРВИ, менингококковую инфекцию и коклюш

В период стихания и реконвалесценции ОРВИ, менингококко-вой инфекции и коклюша с целью восстановления нарушенного нервно-психического статуса с детьми проводились практические занятия по комплексу из 10 специально разработанных нами упражнений с использованием различных предметов:

Комплекс упражнений, предназначенных для восстановления нервно-психического статуса ребенка раннего возраста в период выздоровления после острого инфекционного заболевания

Упражнение 1. Прекращение прослеживания при остановке предмета, когда ребенок следит за движущейся горизонтально игрушкой в его поле зрения. Игрушку останавливают. Ребенок должен прекратить прослеживание.

Упражнение 2. Реакция на исчезающий объект, когда ребенок следит за горизонтально движущейся игрушкой в его поле зрения. Затем предмет резким движением выводят из поля зрения ребенка. Ребенок «замирает», а затем поворачивает голову и туловище в сторону исчезновения предмета.

Упражнение 3. Локализация звука, когда вне поля зрения ребенка звучит игрушка или мелодия. Ребенок при этом быстро локализует положение звука в пространстве, поворачивает голову и фиксирует его источник взглядом.

Упражнение 4. Ребенку читают стихи в разном ритме и с разной интонацией. Реакция ребенка меняется.

Упражнение 5. Специфические манипуляции с предметами, когда перед ребенком находятся пять и более ярких игрушек. Ребенок осуществляет их рассматривание, ощупывание, задерживает внимание на каком-либо из них.

Упражнение 6. Прослеживание взгляда взрослого, когда после установления с ребенком зрительного контакта следует отвести взгляд в сторону и зафиксировать его в какой-либо точке. Ребенок перемещает свой взгляд по направлению взгляда взрослого.

Упражнение 7. Поиск спрятанного предмета, когда ребенка заинтересовывают игрушкой, он захватывает ее, и в этот момент его рука вместе с предметом закрывается платком. Ребенок сохраняет зрительный контроль над игрушкой, а затем вынимает ее из-под платка.

Упражнение 8. Обходные движения с предметом, когда, заинтересовав ребенка игрушкой, прячут ее за экран, расположенный в одном из полей зрения ребенка. Игрушка звучит у края экрана, затем исчезает за ним, продолжая звучать. Ребенок должен совершать обходное дви-

жение со стороны свободного поля зрения рукой, находящейся дальше от экрана.

Упражнение 9. Требование игрушки, когда ребенок ею заинтересован, но она вне зоны досягаемости. Ребенок смотрит на игрушку, тянет ручки, наклоняется к ней, вокализируя, требует и успокаивается только при получении, не довольствуясь подменой менее интересной игрушкой.

Упражнение 10. Ребенок захватывает интересующий его предмет, но взрослый задерживает его в своих руках. Проводится легкое перетягивание предмета, сопровождающееся эмоциональными реакциями ребенка.

При легкой форме ОРВИ рекомендовались упражнения №№ 1— 5 в течение недели после острого периода ОРВИ. В восстановительный период при среднетяжелой форме ОРВИ согласно выявленным изменениям в первую неделю уделялось большее внимание упражнениям №№ 1, 3, 6, которые способствовали восстановлению сенсорной сферы и процесса взаимодействия со взрослыми. При ежедневном повторении представленные упражнения позволили совершенствовать сенсорные, предметные реакции и формальное общение со взрослыми, результатом которых явилось восстановление активной нервно-психической деятельности в первую неделю периода реконвалесцен-ции у всех без исключения детей.

Тяжелая форма ОРВИ сопровождалась явлениями токсикоза и развивалась преимущественно при гриппе. Длительность и стойкость выявляемых при тяжелой форме ОРВИ изменений нервно-психического состояния у детей раннего возраста явились условием для проведения их комплексной коррекции, как в разгар заболевания, так и в период стихания клинических проявлений и реконвалес-ценции (рис. 7). Использовался 20% раствор оксибутирата натрия, обладающий антигипоксическим эффектом и антиоксидантным действием, в дозе 50—70 мг/кг массы тела в сутки курсом 3—5 дней с рекомендацией в дальнейшем пероралыюго применения в виде 66,7% раствора курсом 2—3 недели, что значительно улучшало показатели двигательной, сенсорной и эмоциональной сфер. С целью нормализации процессов перекисного окисления липидов применялось сочетание альфа-токоферола внутримышечно в дозе 0,1 мг/ кг массы тела в сутки, аскорбиновой кислоты внутривенно в дозе 1—2 мл 5% раствора в сутки курсом 3-5 дней и ретинола перораль-но в дозе 1—2 тыс. МЕ курсом 10—14 дней. Для оптимизации воздействия на ферментативное звено антиокислительной защиты организма и нейрометаболические процессы использовался препарат аминокислоты глицина пероралыю в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки курсом 4—6 недель. В поздний восстановительный период у 9

Рис. 7. Схема реабилитационных мероприятий при нарушениях нервно-психической активности у детей раннего возраста с острыми инфекционными заболеваниями.

детей с тяжелой формой ОРВИ в период стихания клинических проявлений и в период реконвалесценции применен эталонный, ноотропный препарат пирацетам в дозе 30—50 мг/кг массы тела в сутки курсом 3—5 недель в зависимости от нервно-психического состояния больного.

В результате проведения комплексных мероприятий при тяжелой, форме ОРВИ в период стихания клинических проявлений у всех без исключения детей наблюдалась положительная динамика в общем состоянии.— в два раза быстрее происходило обратное развитие общемозговых и очаговых симптомов заболевания. Отмечено повышение мышечного тонуса, значительно возрастал интерес к окружающей действительности, хотя двигательная активность изменялась незначительно. Во всех без исключения сферах нервно-психической деятельности детей наблюдалась положительная динамика: в двигательной сфере и голосовых реакциях изменения были менее значительными и оставались в пределах тяжелой степени снижения нервно-психической активности. В сенсорной, предметной, эмоциональной сферах и во взаимодействии со взрослыми показатели повысились до легкой степени снижения нервно-психической активности детей. В общей картине психического поведения детей в период стихания клинических проявлений наблюдалось активное реагирование на окружающую обстановку и людей. Хотя движения оставались замедленными, фиксация взора кратковременной, прослеживание траекторий недостаточным, интерес к окружающему неустойчивым. Наиболее существенные изменения наблюдались в сенсорной сфере, взаимодействии со взрослыми, эмоциональной и предметной сферах.

В катамнезе группа из 8 детей с тяжелой формой ОРВИ'была обследована через один месяц, в течение которого продолжалось пе-роральное применение комплекса метаболических препаратов: у шести обследованных наблюдались нормальные профили нервно-психического развития, двое детей имели отклонения в нервно-психическом статусе в виде нарушений активности в предметной сфере и взаимодействии со взрослыми (ИР = 8,4 и ИР = 7,25 соответственно). В итоге, полная нормализация нервно-психической активности в группе детей с тяжелой формой ОРВИ через 1 месяц произошла у 87,5 % детей, у 12,5 % — частичная, тогда как без применения метаболической терапии полной нормализации нервно-психического статуса не наблюдалось и через 6 месяцев от начала заболевания. При этом значительное улучшение показателей нервно-психической активности отмечено лишь у 33,4 % детей из числа обследованных.

Комплексная метаболическая терапия сочеталась с комплексом специальных упражнений (№№ 1-8), проводимых в течение месяца: Указанные мероприятия позволили ускорить нормализацию психоэмо-

ционального статуса детей с ОРВИ и увеличить на 20,5 % количество детей с нормальными профилями нервно-психического состояния.

При менингококкемии средней степени тяжести наблюдались изменения в большинстве сфер нервно-психической активности с заметным отставанием в эмоциональной и голосовой сферах. С целью нервно-психической активности проводились социально-педагогические мероприятия в течение двух недель периода реконвалесценции в виде упражнений №№ 1-10, что позволило восстановить нервно-психическую активность у 97,8 % детей. В этом случае 12 детей в период выздоровления в течение двух недель выполняли упражнения с повторением 3—5 раз в день, и через 1 месяц обнаружилась полная нормализация нервно-психического состояния у 78,6 % детей. Через 6 месяцев среди 9 детей, находящихся под наблюдением, сократилось число лиц со снижением нервно-психической активности легкой степени с 98 до 11 %.

Гнойный менингит и смешанная форма менингококковой инфекции средней степени тяжести сопровождались более выраженными и стойкими изменениями нервно-психического состояния детей, поэтому в течение двух недель периода реконвалесценции рекомендовался комплекс упражнений с акцентом на упражнениях №№ 3, 4, 9, 10, затем равномерные цикловые занятия с использованием упражнений №№ 1—10. Эффективность проводимых социально-педагогических мероприятий значительно возрастала на фоне комплексной метаболической терапии курсом 3—5 недель, что позволило избежать неравномерности сфер практически у всех обследуемых детей и добиться полной нормализации нервно-психического состояния через один месяц у 78,6 % детей, а по истечении полугодия у 89 % детей с менингококковой инфекцией средней степени тяжести.

При тяжелой форме менингококкемии в восстановительный период требовалось проведение социально-педагогических мероприятий в виде комплекса упражнений №№ 1—10 и двухнедельный курс комплексной метаболической терапии, что позволило нормализовать нервно-психическую активность у всех обследуемых детей уже в течение первых двух недель периода реконвалесценции. При гнойном менингите и смешанной форме менингококковой инфекции параметры психоэмоционального статуса не достигали полной нормализации у детей даже по истечении шести месяцев от начала заболевания. Это явилось основанием для назначения комплексной метаболической терапии и социально-педагогических мероприятий аналогично тяжелой форме ОРВИ: в острый период применялся оксибутират натрия, альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, а, начиная с периода стихания клинических проявлений, назначались ретинол, глицин, пира-

цетам в течение 4-6 недель в зависимости от динамики нервно-психического состояния больного.

В результате включения метаболических средств в комплексную терапию тяжелой формы менингококковой инфекции, протекающей с гнойным менингитом, во всех сферах нервно-психической активности детей наблюдалась положительная динамика. В предметной, эмоциональной, голосовой сферах показатели повысились до легкой степени снижения нервно-психической активности. Социально-педагогические мероприятия назначались на срок не менее одного месяца. По истечении указанного срока полная нормализация нервно-психической активности произошла у 72,1 % детей, у 18 % — частичная. Через полугодие средней степени снижения нервно-психической активности не наблюдалось, полная нормализация показателей произошла у 78,2 % детей.

При среднетяжелой форме коклюшной инфекции в восстановительный период проводились социально-педагогические мероприятия с включением всего комплекса упражнений и акцентом на упражнениях №№ 1—4, учитывая максимальную степень поражения при коклюше сенсорной и предметной сфер нервно-психического статуса. У 15 % детей преимущественно первого полугодия жизни неэффективность социально-педагогических мер явилась основанием к назначению комплекса метаболических препаратов курсом 2-4 недели, что позволило значительно повысить показатели сенсорной сферы и формального взаимодействия со взрослыми.

При тяжелой форме коклюша, начиная с периода стихания, назначался комплекс восстановительных упражнений с одновременным назначением комплексной метаболической терапии курсом 2—4 недели. Акцентуация проводимых социально-педагогических мер приходилась на упражнения, связанные со стимуляцией восстановления нормальной активности, в первую очередь, сенсорной сферы, а также сферы взаимодействия со взрослыми и предметной сферы. Проведенная коррекция позволила в 63 % случаев улучшить показатели сенсорной, предметной сфер и взаимодействия со взрослыми до легкой степени снижения нервно-психической активности, у 28 % детей профили полностью нормализовались. В сумме 91 % детей при тестировании получили равномерные профили нервно-психического состояния.

Между показателями предметной сферы (г= 0,68; р < 0,05), сферы взаимодействия со взрослыми (г = 0,92; р < 0,001), голосовой сферы (г=0,78; р <0,05) выявлена прямая корреляционная связь, что свидетельствует о положительном результате проведенных реабилитационных мероприятий при ОРВИ, менингококковой инфекции и коклюше.

Таким образом, проводимая коррекция нервно-психических изменений при ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюше в виде комплекса социально-педагогических мероприятий с применением метаболической терапии в острый период и в катамнезе позволяет устранить патологические изменения в нервно-психическом статусе детей и способствуют более ранней и эффективной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. У детей раннего возраста с ОРВИ, менингококковой инфекцией, коклюшем в остром периоде заболевания обнаружены нарушения нервно-психического статуса разной степени в зависимости от тяжести патологического процесса. Наибольшие изменения наблюдались при тяжелых формах исследуемых заболеваний, а также при средней степени тяжести коклюша, менингококкового менингита преимущественно в сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми, имели стойкий характер и наблюдались в течение полугода от начала заболевания.

2. Показатели ТБК-активных продуктов, активности каталазы изменяются при всех формах исследуемых заболеваний и соответствуют тяжести инфекции: резко снижаются при неблагоприятном течении тяжелых форм.

3. Показатели НСТ-теста изменяются при всех формах ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюша и соответствуют тяжести основного заболевания: снижаются при тяжелой форме заболевания и ухудшении состояния больного.

4. Острый период исследуемых инфекций сопровождается значительным увеличением показателей деструктивных процессов слизистой ротоглотки и полости носа, в том числе и нейтрофильных клеток, что является признаком неблагоприятного течения патологического процесса с развитием осложненной формы заболевания.

5. На слизистой входных ворот инфекции при ОРВИ, менинго-кокковой инфекции, коклюше в течение патологического процесса наблюдается рост грибковой микробиоты, особенно при ОРВИ в период реконвалесценции.

6. Социально-педагогические мероприятия в виде комплекса специально разработанных упражнений позволяют нормализовать нарушенное нервно-психическое состояние детей при легких и сред-нетяжелых формах ОРВИ в течение периода стихания клинических проявлений (7-10 дней).

7. Сочетание коррекции нервно-психических изменений социально-педагогическими мероприятиями при изучаемых инфекциях с применением препаратов метаболического действия (оксибутират натрия, пирацетам, альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, глицин, ретинол) позволяет устранить патологические отклонения в нервно-психическом статусе, наблюдаемые у детей в острый и восстановительный периоды заболевания, и способствуют более ранней и эффективной реабилитации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первые трое суток течения ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюша необходимо оценивать нервно-психическое состояние ребенка. Выявленные изменения трактуются как тяжелой степени снижение нервно-психической активности ребенка при обнаружении следующих признаков: 1) фиксация взором предмета ярко-красного или оранжевого цвета длиной 7—10 см на расстоянии 30 см от глаз ребенка в течение не более пяти секунд или же направление взора мимо игрушки; 2) прослеживание ребенком за движущейся игрушкой на расстоянии 50 см в разных направлениях только в некоторых частях поля зрения ребенка; 3) отсутствие реакции на отдаленный резкий звук; 4) отведение глаз от взгляда взрослого.

2. Обосновано в первые три дня заболевания проводить анализ крови на ТБК-активные продукты, активность фермента каталазы или НСТ-тест: резкое снижение этих параметров на фоне ухудшения состояния больного является признаком неблагоприятного исхода заболевания.

3. В течение первых трех суток от начала заболевания при ОРВИ, менингококковой инфекции, коклюше рекомендуется исследовать мазки-отпечатки слизистой ротоглотки и носовой полости: увеличение показателей деструкции нейтрофилов и эпителиальных клеток в два и более раз свидетельствует о развитии осложненной формы заболевания.

4. Восстановительный период после перенесенных инфекций должен сопровождаться микробиологической регуляцией микробного пейзажа ротоглотки путем местного применения антимикотичес-ких средств.

5. При легкой и среднетяжелой формах ОРВИ и менингококке-мии, начиная с первых дней периода стихания клинических проявлений, целесообразно применение социально-педагогических мер в виде комплекса специальных упражнений, нормализующих нервно-психический статус детей.

6. При тяжелых формах исследуемых заболеваний, протекающих с явлениями токсикоза, а также менингококковом менингите и коклюше средней степени тяжести рекомендуется проводить курс комплексной метаболической терапии, включающей оксибутират натрия в острый период заболевания в течение 3-5 дней в суточной дозе 5070 мг/кг сначала внутривенно, затем перорально курсом 2—3 недели, альфа-токоферол 0,1 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно, 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно 1—2 мл в сутки, пираце-там курсом 3-5 недель в дозе 30—50 мг/кг, затем в сочетании с ретинолом перорально в дозе 1—2 тыс. МЕ в течение 10—14 дней и глицином в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки курсом 4—6 недель в обязательной комбинации с социально-педагогическими мероприятиями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Авсеенко Н.Д. Иммунореабилитация ноотропными средствами детей с инфекционными заболеваниями / Н.Д. Авсеенко, Т.Д. Примак, В.В. Кальченко, О.Н. Григорьева// Int. J. Immunoreahabil. — 1996: - № 2. - P. 107.

2. Примак Т.Д. Коррекция повреждений ЦНС при заболеваниях респираторного тракта у детей раннего возраста / Т.Д. Примак // Int. J. Immunorehabil. - 1997, № 2. - P. 135.

3. Примак Т.Д. Влияние микроорганизмов на нервно-психическое состояние детей с острыми инфекционными заболеваниями / Т.Д. Примак // Мат. VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — Москва, 2002. — С. 89—90.

4. Примак Т.Д. Коррекция повреждения ЦНС при острых респираторных инфекциях у детей раннего возраста / Т.Д. Примак, В.В. Долгах// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 1. - С. 273-276.

5. Примак Т.Д. Изменения нервно-психической активности детей в течение острого инфекционного процесса / Т.Д. Примак / / Человек и Вселенная. - 2002. - № 8. - С. 50-54.

6. Примак Т.Д. Особенности периода реабилитации при менин-гококковой инфекции у детей раннего возраста // Деп. в ВИНИТИ № 1311-В 2003 от 08.07.2003. - 7 с.

7. Примак Т.Д. Особенности периода реабилитации при коклюшной инфекции у детей раннего возраста//Деп. в ВИНИТИ № 1312-В 2003 от 08.07.2003.-6 с.

8. Примак Т.Д. Нервно-психические и некоторые метаболические изменения при коклюшной инфекции как основа реабилитационных мероприятий / Т.Д. Примак, В.В. Долгих // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 6. - С. 144-149.

9. Примак Т.Д. Изменения нервно-психических функций у детей при некоторых острых инфекционных заболеваниях / Т.Д. Примак,

B.В. Долгих// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 1. - С. 198-200.

10. Примак Т.Д. Реабилитация нервно-психической активности у детей раннего возраста при острых инфекционных заболеваниях / Т.Д. Примак, В.В.Долгих. — Новосибирск: Наука, 2004. — 113 с.

11. Примак Т.Д. Перекисное окисление липидов при инфекционных заболеваниях у детей / Т.Д. Примак, СТ. Прокопенко // Вопросы медицинской экологии и проблемы улучшения здоровья населения Забайкалья и КНДР: Матер. Междунар. конф. — Чита, 1989. —

C. 154-156.

12. Примак Т.Д. Изменение психофизиологических параметров интеллекта у детей, больных ОРВИ / Т.Д. Примак // Поиск новых

лекарственных средств и их использование в клинике: Матер. Между-нар. конф. - Чита, 1990. - С. 65.

13. Примак Т.Д. Показатели ПОЛ у детей с ОРВИ и их прогностическое значение / Т.Д. Примак // Экологическая патология и ее фармакокоррекция: Тез. докл. III Междунар. конф. — Чита, 1991. — С. 127-129.

_ 14. Примак Т.Д. Состояние ПОЛ у детей с ОРВИ и действие ноотропных средств / Т.Д. Примак // Экологическая патология и ее фармакокоррекция: Тез. докл. III Междунар. конф. — Чита, 1991. -С.327-329.

15. Примак Т.Д. К вопросу о реабилитации детей, перенесших острое респираторное заболевание / Т.Д. Примак // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники: Тез. докл. Всерос. науч. конф. - Чита, 1995. - С. 263-264.

16. Примак Т.Д. Скорость протекания процессов ПОЛ при осложненных формах ОРВИ у детей раннего возраста / Т.Д. Примак, Н.С. Туранова, Д.В. Колобов // Экологическая интоксикация: биохимия, фармакология, клиника: Тез. докл. Всерос. науч. конф. — Чита, 1996. - С. 206-207.

17. Примак ТД. Количественная характеристика грибковой флоры при осложненных формах ОРВИ у детей / Т.Д. Примак, Е.М. Акбула-това, Т.А. Черепанова // Экологическая интоксикация: биохимия, фармакология, клиника: Тез. докл. Всерос. науч. конф. — Чита, 1996. — С.208-209.

18. Примак ТД. Цитологические показатели секрета полости носа при осложненных ОРВИ у детей раннего возраста / Т.Д. Примак, И.В. Мищенко, Ю.Г. Шведина// Экологическая интоксикация: биохимия, фармакология, клиника: Тез. докл. Всерос. науч. конф. — Чита, 1996. - С. 207-208.

19. Кириллова Л.В. Пероксидаза нейтрофилов носоглотки у детей с ОРВИ / Л.В. Кириллова, Т.Д. Примак // Экологическая интоксикация: Тез докл. Всерос. науч. конф. - Чита, 1996. — С. 131-132.

20. Примак Т.Д. Поведенческие реакции у детей раннего возраста при острых инфекционных заболеваниях / Т.Д. Примак // Сб. науч. тр. Читинского диагностического центра. — Чита, 1996. — С. 156-158.

21. Примак Т.Д. Повреждение нервно-психических функций у детей раннего возраста при острых инфекциях/ Т.Д. Примак, Ю.А. Бе-лозерцев // Мат. Общего собрания СО РАМН по пробл. инф. патологии в Сибири и на Д. Востоке. — Владивосток, 1996. — С. 33—34.

22. Примак Т.Д. Применение ноотропов с иммуномодулирую-щими свойствами в лечении тяжелых форм ОРВИ у детей раннего возраста / Т.Д. Примак // Цитомедины: Сб. науч. тр. — Чита, 1996. — С. 70-71.

23. Авсеенко Н.Д. Восстановительная терапия нарушений когнитивных функций, имеющихся в патогенезе гипоксического состояния / Н.Д. Авсеенко, А.Ф. Ковалевская, Ю.Ю. Кононова, Т.Д. Примак // Восстановление здоровья и профилактика его нарушений у детей и подростков: Мат. науч.-практ. конф. — Чита, 1996. — С. 14—15.

24. Примак Т.Д. К вопросу о реабилитации детей с осложненными формами ОРВИ / Т.Д. Примак, Е.М. Акбулатова, Д.В. Колобов, Н.С. Туранова // Восстановление здоровья и профилактика его нарушений у детей и подростков: Мат. науч.—практ. конф. — Чита, 1996. — С. 34-35.

25. Примак Т.Д. Нервно-психические изменения и их коррекция при ОРВИ у детей раннего возраста / Т.Д. Примак // Забайкальский мед. вестник. - 1996, № 1. - С. 16-23.

26. Примак Т.Д. Особенности местного иммунитета при осложненных ОРВИ у детей раннего возраста / Т.Д. Примак, Е.М. Акбулатова/ / Экологозависимые заболевания: Тез. докл. Всерос. науч. конф. — Чита, 1997. - С. 95-96.

27. Примак Т.Д. Особенности цитограмм секрета полости носа при перинатальных повреждениях ЦНС у детей / Т.Д. Примак, Н.С. Туранова / / Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перината-логии: Сб. науч. трудов. - Чита, 1997. — С. 66-68.

28. Примак Т.Д. К вопросу о неспецифической резистентности респираторного тракта детей раннего возраста с менингококковой инфекцией / Т.Д. Примак, Д.В. Колобов // Экологозависимые состояния: клиника, биохимия, фармакология / Тез. докл. Всерос. конф. -Чита, 1998.-С. 109.

29. Примак Т.Д. К вопросу о реабилитации детей с менингокок-ковой инфекцией // Теория и практика оздоровления населения России / Т.Д. Примак. Е.М. Василенок, Д.В. Колобов // Тез. докл. между-нар. науч.-практ. конф. — Барнаул, 1998. — С. 82—83.

30. Примак Т.Д. Неспецифическая резистентность респираторного тракта детей первых месяцев жизни с коклюшной инфекцией / Т.Д. Примак, Д.В. Колобов, М.В. Иванова, Ю.С. Лапина // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинаталогии: Сб. науч. тр. -Чита, 1999.-С. 56-58.

31. Примак Т.Д. Изменения нервно-психической активности детей в течение острого инфекционного процесса / Т.Д. Примак, Д.В. Колобов // Заб. мед. вестник. - 1999, №№ 1-4. - С. 54.

32. Примак Т.Д. К вопросу о реабилитации детей раннего возраста, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции / Т.Д. Примак, Д.В. Колобов // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинаталогии и педиатрии: Сб. науч. тр. — Чита, 1999.-С. 145-148.

33. Примак ТД. Особенности периода реабилитации при острых респираторных инфекциях у детей раннего возраста / Т.Д. Примак // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Мат. Всерос. науч.- практич. конф., посвящ. 50-летию образования' ЧГМА. - Чита, 2003. - С. 195-198.

Список сокращений:

НПР — нервно-психическое развитие НСТ — нитросиний тетразолий ПОЛ — перекисное окисление липидов ТБК — тиобарбитуровая кислота

Подписано в печать 10.07.2004. Бумага офсетная. Формат 60х841/1б.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 237-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

! ^ " 1 б 1 г в