Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Восстановительное лечение больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и фармпрепаратов

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА ЛАРИСА НИКОЛАЕВНА

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ И ФАРМПРЕПАРАТОВ

14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ ¿013

Пятигорск - 2013

005059074

005059074

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт

курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ботвинева Любовь Алексеевна

Официальные оппоненты:

Уткин Владимир Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры Управления в технических и биомедицинских системах Филиала в г. Пятигорске ФГАОУ ВПО «Северо-Кавказский Федеральный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Мосиянц Людмила Михайловна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением Пансионата санаторного типа «Факел» ОАО Газпром (г. Кисловодск),

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение науки «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Защита ^(^ссертации состоится « лв » хуг^г^ уР 2013 года в / Р — часов на заседании диссертационного Совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: 357501, г. Пятигорск, проспект С.М.Кирова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова 30.

Автореферат разослан « » ^ гЛ ^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного сорбта

кандидат медицинских наук__E.H. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Метаболический синдром - одна из сложнейших медико-социальных проблем современности. Это состояние высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность МС растет с каждым годом, принимая характер эпидемии, и встречается в среднем у каждого пятого взрослого человека среди населения развитых стран (М.И. Балаболкин, 2003; М.Н. Мамедов, 2005;Т.И. Ушакова, 2007).

Популяционные исследования, проведенные в развитых странах, показали, что около 5-10% взрослого населения имеют проявления МС (Н.и.Напгщ, 1990). Хроническое, часто бессимптомное течение является общей чертой всех его составляющих. При лечении больных метаболическим синдромом необходим комплексный подход, чрезвычайно важная роль отводится при этом немедикаментозным методам (Р.Г. Оганов с соавт., 1998; И.Е.Чазова с соавт., 2002; М. Н. Мамедов, 2005). Они направлены на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, формирование здорового образа жизни.

Имеется множество научно- исследовательских работ, которые доказывают, что курортные факторы, в частности, минеральные воды активно влияют на снижение массы тела (в том числе и абдоминально- висцеральной жировой ткани), повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, нормализацию показателей ли-пидного и углеводного обмена, снижение артериального давления (Б.Г. Кузнецов, В.К. Фролков, 1983; Н.Д. Полушина, 1993; Г.М. Кра-шеница с соавт., 1996; Л.А. Ботвинёва, 2001). Приведенные свойства минеральных вод обосновывают эффективность их использования при метаболическом синдроме.

Только немедикаментозные методы лечения эффективны у незначительного процента больных метаболическим синдромом. Медикаментозная терапия призвана существенно повысить эффективность немедикаментозных методов, помочь адекватно снизить массу тела, предотвратить рецидивы прибавки веса, улучшить метаболические показатели, увеличить приверженность больных к лечению. Препаратом выбора является метформин, оказывающий ключевое действие -снижение инсулинорезистентности. Вопрос об использовании соче-танного воздействия питьевых минеральных вод и медикаментозной

терапии (метформина) и научного его обоснования до настоящего времени не изучался.

Цель исследования. Научное обоснование сочетанного применения питьевых минеральных вод и метформина в комплексном курортном лечении больных метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

Провести оценку антропометрических, клинико-мета-боли-ческих, гормональных показателей, уровня артериального давления, результатов обследования суточного мониторирования АД у больных метаболическим синдромом в исходном состоянии и после лечения на курорте.

Изучить в сравнительном аспекте и выявить особенности действия комплексов с применением минеральных вод, минеральных вод и метформина на антропометрические, клинико-метаболические, гормональные показатели, уровня АД и СМАД у больных метаболическим синдромом.

Провести оценку клинической эффективности изучаемых лечебных комплексов для определения показаний к их применению.

Проанализировать устойчивость лечебного эффекта разработанной технологии по данным отдаленных результатов.

Научная новизна.

Впервые дано научное обоснование комплексного применения у больных метаболическим синдромом питьевых минеральных вод ессентукского типа и метформина (сиофора), исследовано их действие на антропометрические, клинико-метаболические, гормональные показатели, уровень АД и СМАД, разработана новая высокоэффективная технология восстановительного лечения этой категории больных.

Практическая значимость.

Предложенная технология способствует повышению эффективности курортной терапии больных метаболическим синдромом и может быть использована как в курортных, так и во внекурортных лечебных учреждениях.

Положения выносимые на защиту:

1. Доказано преимущество комплексного применения питьевых минеральных вод и метформина на массу тела, секрецию инсулина, состояние углеводного и липидного обмена, снижение инсулино-

резистентности, показатели кардноинтервалографии, СМАД в сравнении с курортным лечением, где метформин не применялся.

2. Эффективность лечебных комплексов с применением минеральных вод Ессентуки 4, Ессентуки-Новая и метформином сопоставимы у больных с метаболическим синдромом по динамике массы тела, показателям липидного обмена, выраженности инсулинорези-стентности, данных ЭКГ, кардноинтервалографии.

3. Общая клиническая эффективность курортного лечения больных метаболическим синдромом по непосредственным и отдаленным результатам была существенно выше при применении комплекса питьевых минеральных вод и метформина в сравнении с базовой терапией (90,5% и 67,2%).

4. Присоединение к курортному лечению метформина способствовало нормализации суточного профиля АД у 53,6% пациентов. По данным суточного мониторирования АД в группе, где пациенты принимали метформин на фоне маломинерализованной питьевой минеральной воды Ессентуки-Новая, нормализация суточного профиля как систолического, так и диастолического АД была более выраженной.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на: юбилейной конференции «Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России», Пятигорск, 2003; Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология -достижения и перспективы», г. Санкт- Петербург 2003; международном конгрессе «Здравница 2008» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии», Москва, 2008 ; Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России», Москва, 2009 г.; южно-российском курортном форуме «Кавказская здравница-2010», «Медицинский конгресс «Здравоохранение Северного Кавказа», 2010.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы лечения метаболического синдрома внедрены в практику работы Ессентукской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, санатория «им. И.М. Сеченова» (г. Ессентуки) Минздрава РФ, ЛПУ санатория «Березы» (г. Ессентуки).

Разработана новая медицинская технология: «Восстановительное лечение больных метаболическим синдромом с применением ку-

рортных факторов и лекарственных препаратов» ФС № 2011/332 от 19. 10.2011.

Публикации. По теме диссертации имеется 13 научных публикаций, из них 2 опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, 6 глав, результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 227 источника (102 отечественных и 125 иностранных), иллюстрирована 32 табл. и 4 рис.

Методы исследования. Обследованы 160 больных с абдоминальным ожирением, у которых был диагностирован метаболический синдром по классификации экспертов ВНОК (2009).

Все пациенты детально обследовались клиническими и лабораторными методами. Индекс массы тела (ИМТ) определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998). Абдоминальное ожирение диагностировалось при ОТ >80 у женщин и >94 см у мужчин. Артериальная гипертония (АГ) определялась по критериям рекомендаций ВНОК (2010) по диагностике и лечению АГ. Суточное мониторирова-ние АД (СМАД) проводилось на 3-4 день пребывания пациента в клинике, повторно за 2 дня до выписки. Кардиоритмография осуществлялась на аппаратно-программном комплексе «Валента». Уровень глюкозы в крови определяли ортотолуидиновым методом (нормальные значения 3,3-5,5 ммоль/л). Нарушение толерантности к глюкозе при исследовании гликемической кривой после стандартной нагрузки глюкозой-75 г в течение 120 минут. Уровень инсулина определялся иммуноферментным методом промышленными наборами реактивов отечественного производства. Для оценки чувствительности к инсулину определяли индекс инсулинорезистентности (ИР) по методу НОМА (Homeostasis Model Assessment). Значение больше 2,27 расценивали как ИР (J. Hosker et al., 1985).

Состояние липидного профиля оценивали определением общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопро-теидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) с помощью биохимического анализатора БИОМ-01. Индекс атерогенности рассчитывали по А.Н. Климову (КА = общий ХС - ХС ЛПВП / ХС ЛПВП). Определяли содержание свободных жирных кислот (СЖК) по методу Баретто и Мано. Для

оценки состояния перекнсного окисления липидов (ПОЛ) в крови больных выявляли уровень малонового диальдегида (МДА) (Ю.А. Владимиров, 1972).

Методика лечения. Лечение больных было комплексным и включало следующие компоненты: санаторно-курортный режим в зависимости от состояния больного, умеренно гипокалорийную диету (1600-1700 ккал/сут.) с физиологически сбалансированным содержанием белков, жиров и углеводов. При наличии показаний пациенты принимали гипотензивные препараты. Для бальнеолечения использовалась хлоридно-сульфатно-гидрокарбонатная натриевая вода с минерализацией 4,4 г/л, с содержанием С02 - 615 мг/л. Применялись ванны температурой 35-36°С, продолжительностью 12-15 минут на курс 8-10 процедур. Назначалось питьевое лечение - прием минеральной воды в дозе 3-4 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 10-20 минут до еды. Сиофор назначали в дозе 500 мг 2 раза в сутки во время еды. В течение 1-й недели препарат назначали по 500 мг ежедневно на ночь. Препарат не назначался пациентам при наличии противопоказаний к его приему. Курс курортного лечения составил 21 день.

В зависимости от характера используемых вод и приема сио-фора были выделены 4 лечебных комплекса (ЛК).

I ЛК - пациенты принимали углекислую- хлоридно-гдрокар-бонатную натриевую воду Ессентуки 4 с общей минерализацией 7,6 г/л и сиофор по указанной схеме.

II ЛК - в отличие от первого медикаментозное лечение сио-фором не назначалось и он являлся контрольным для I ЛК.

III ЛК - пациенты принимали минеральную воду Ессен-туки-Новая — хлоридно-гидрокарбонатную-сульфатно-натрие-вую-кальциевую с минерализацией 2-5- 4,5 г/л.

IV ЛК - в отличие от III ЛК- сиофор не назначался. IV ЛК -являлся контрольным для III Л К.

Учет отдаленных результатов восстановительного лечения больных метаболическим синдромом.

Катамнестические данные изучали анкетным методом и путем обследования части пациентов, прибывших на повторное лечение через 12-14 месяцев.

Критерии эффективности лечения.

Оценка эффективности курортного лечения проводилась с учетом антропометрических, клинико-биохимических, гормональных

показателей и результатов кардиоритмографии, измерения АД, СМАД.

Использовались следующие критерии:

«Значительное улучшение» - характеризовалось существенным улучшением общего состояния, полнотой и скоростью исчезновения клинических симптомов, хорошей динамикой массы тела (снижение массы тела более 3 кг), ИМТ, нормализацией показателей углеводного обмена, липидограммы, уровня инсулина, уменьшением проявлений сопутствующих заболеваний.

«Улучшение» - критерий с заметным улучшением состояния, снижением массы тела и положительной динамикой антропометрических показателей, углеводного и липидного обмена, уменьшением проявлений сопутствующих заболеваний.

«Незначительное улучшение» - когда имеется достаточно чет- кий клинический эффект, но основные лабораторные показатели, проявления сопутствующих заболеваний не обнаруживают благоприятных сдвигов.

При отсутствии положительной динамики в клинических и лабораторных показателях или незначительных сдвигах в них эффект оценивался как состояние «без улучшения».

Методика статистического исследования.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программного комплекса (^аЙБ^са 6.0». Оценивалось среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (а), ошибка среднего (ш). Достоверность различий (р) определяли по критериям Стьюдента, Фишера.

Полученные результаты.

В исследование были включены 160 пациентов, среди них женщин было 85 (53,1%), мужчин - 75 (46,9%). Основную группу составили лица в возрасте от 41 до 60 лет (72,4%). Длительность наличия абдоминального ожирения от 5 до 10 лет регистрировалась у 43,1%, более 10 лет у 51,9% обследованных. Согласно классификации ВОЗ (1998г) избыточная масса тела определена у 13,7%, ожирение I степени - 43,8%, ожирение II степени - 42,5% пациентов. Наиболее часто больные не были удовлетворены своим внешним видом, особенно женщины (129 человек - 80,6%). Нередкими были симптомы характеризующие состояние нервной системы - общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, тревожность, снижение

настроения (36,3 - 78,1%). На повышенную потливость жаловались 29,3% больных. Нарушение сна в виде сонливости определено у 98 (61,1%) пациентов. У 111 (69,3%) обследованных выявлено нарушение пищевого поведения (эмоциогенное, экстернальное, ограничительное), у большей части из них (82 пациента - 51,3%) эти нарушения сочетались. У части больных определялись такие симптомы, как сухость кожи, сухость во рту (11,3 - 26,9%), признаки гиперандроге-нии у женщин (11,3%), боли в суставах у 49 пациентов (30,6%), нарушение менструального цикла, снижение потенции (18,8 - 25,3%).

Все пациенты имели абдоминальное ожирение. Из других компонентов метаболического синдрома артериальная гипертензия определена у 120 (74,5%) пациентов. Среднее САД по группе с приемом гипотензивных средств составило - 132,21 ±1,21 мм рт. ст., ДАД - 85,51±1,1 мм рт. ст. У больных без приема гипотензивных средств САД было в пределах 143,5±1,61, ДАД - 94,0±1,31 мм рт. ст.

Показатели липидного обмена у лиц с МС существенно отличались от контрольной группы. Средний уровень глюкозы по всей обследованной группе составил 5,5±0,12 ммоль/л (у здоровых - 4,2±0,11 ммоль/л; р<0,05). Среди обследованных больных определены лица с нарушением толерантности к глюкозе (39 человека - 20,6%). Уровень инсулина определен у 49 пациентов. Средний базальный уровень инсулина по этой группе составил - 17,8±2,1 мк ЕД/мл. (у здоровых -11,2±2,5 мк ЕД/мл; р<0,05). Индекс НОМА, у 49 пациентов он был равен 4,4±0,22. Полученные результаты свидетельствуют о выраженной инсулинорезистентности у обследованных больных. Выявлена прямая зависимость между концентрацией базального инсулина и уровнем гликемии ( г=+0,44; р<0,05). Такая же зависимость определена между концентрацией инсулина и уровнем триглицеридов и общего холестерина у лиц с метаболическим синдромом ( соответствие г = +0,44; р<0,01 иг- 0,41; р<0,05). Гиперинсулинемия является стимулятором активности симпатической нервной системы. Для оценки баланса вегетативной нервной системы нами исследованы кардиорит-мограммы (вариабельность сердечного ритма по P.M. Баевскому, 1979) у всех 160 больных. У больных МС преобладает симпатический тип регуляции, он отмечался более чем у половины обследованных пациентов (у 85 человек - 53,1%), парасимпатический тип составил 26,2% (42 пациента), у остальных 20,7% (33 человека) определялся нормотонический тип регуляции вегетативной нервной системы

(ВНС). Наиболее частыми признаками характерными для патологии сердечно-сосудистой системы были боли в области сердца 40,0%, одышка 43,1%, сердцебиение, тахикардия 9,4%, повышение АД (120 чел - 75%). Изменения на ЭКГ регистрировались у 49,4% пациентов. Увеличение ЧСС в наших исследованиях определялось у 15 (19,0%) пациентов. Наиболее часто, у 33,0% человек регистрировались нарушения реполяризации миокарда, которые выявляются при метаболических нарушениях, ожирении, гипо- и гиперкалиемии, гипомагние-мии. Несколько реже (25,3%) отмечалось отклонение электрической оси влево, что характеризует наличие гипертрофии левого желудочка при соответствующей артериальной гипертензии.

СМАД осуществляли у 75 пациентов с АГ I и II ст. Анализировались показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления за сутки, день и ночь, показатели вариабельности АД (Вар САД, Вар ДАД), индексы времени за сутки и др.

Результаты лечения.

Под влиянием курортного лечения отмечена благоприятная динамика клинических симптомов заболевания. У большинства больных (60 - 93,8%) исчезали общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, тревожность, сухость кожи. Пациенты отмечали уменьшение сухости во рту, потливости, повышение настроения. Несколько реже наблюдались исчезновение болей в суставах (40,9%) и одышки при физической нагрузке (57,9%). Пациенты с МС с ИМТ 25,0-29,9 теряли в массе тела до 2,6±1,2 кг, средняя масса тела к концу лечения составила 74,1±2,2 кг. У лиц с ИМТ 30,0-34,9 наблюдалась более значительная потеря веса, которая составляла 3,0±1,4 кг, а средняя масса тела к концу лечения - 89,4±2,4 и ещё значительнее теряли массу тела больные МС с ИМТ 35,0-39,9; средняя масса которой к концу лечения снизилась до 98,4±2,5 кг.В динамике курортного лечения частота нормализации и улучшения первоначально патологических показателей липидного обмена была достаточно высокой.

В результате лечения уровень МДА у больных МС существенно снижался к концу лечения с 2,81±0,11 до 1,71±0,09 мкмоль/л (р<0,001).

Курортное лечение пациентов с МС сопровождалось значительным улучшением углеводного обмена. Средний уровень глюкозы у обследованных снизился с 5,5±0,12 ммоль/л до 4,75±0,09 ммоль/л (р<0,001). Средний базальный уровень инсулина также снижался с

17,8±2,1 до 12,5±1,1 мкЕД/мл (р<0,005), а рассчитанный индекс НОМА у 49 пациентов с 4,4±0,22 до 2,6±0,П (р<0,001), что свидетельствует об уменьшении выраженности ИР.

Таблица 1

Изменение показателей липидного обмена у больных МС под влиянием курортного лечения

Изученные показатели В начале лечения 160 В конце лечения 160

Общий холестерин (ммоль/л) 5,71±0,12 4,61±0,11**

ХС ЛПВП (ммоль/л) 0,93±0,04 1,32±0,05**

ХС ЛПНП (ммоль/л) 2,92±0,13 1,91±0,11**

ХС ЛПОНП (ммоль/л) 0,89±0,05 0,71±0,03*

Триглицериды (ммоль/л) 1,96±0,12 1,59±0,11*

СЖК (ммоль/л) 1,35±0,03 1,02±0,02**

КА (коэф атерогенности) 4,96±0,31 2,5±0,28**

Примечание: * - достоверность различия р<0,05; ** -р<0,001

К концу лечения показатели кардиоинтервалографии существенно улучшились, приближаясь к показателям здоровых лиц. Частота сердечных сокращений снизилась с 76,4± 1,41 до 71,2± 1,31 уд/мин (р<0,05). Соответственно достоверно увеличивалась Мода и мощность БВ, что позволяет предполагать уменьшение симпати-котонии в регуляции ВНС. Вполне закономерно снижался индекс напряжения со 113,5±9,1 до 88,4±6,4 (р<0,05). Все эти изменения произошли на фоне снижения инсулинорезистентности и гиперинсу-линемии, что очень важно для больных с МС.

Положительные изменения выявлены в динамике симптомов патологии сердечно-сосудистой системы. В результате лечения у 75,0% пациентов отмечена нормализация офисного АД. Улучшение первоначально нарушенных ЭКГ-признаков, характеризующих процессы реполяризации в миокарде наблюдалось у 88,5% больных.

Результаты СМАД подтвердили высокую эффективность курортного лечения. Существенно снижались показатели систолического и диастолического АД как за сутки, так и за день и ночь. Снижение ЧСС к концу лечения, обусловленное уменьшением инсулинорези-

стентности и следовательно активации симпатическои нервной системы, способствовало снижению суточных САД и ДАД и индекса времени САД. Нарушение суточного профиля АД у больных МС имело к концу лечения положительную динамику. Количество лиц с ненарушенным суточным профилем САД увеличилось с 21% до 86% пациентов, а ДАД с 24 до 80,0% больных.

Night-peaker

Dipper

Non-dipper

V

Рисунок 1. Динамика суточного профиля САД и ДАД у больных МС под влиянием курортной терапии.

Наряду с изучением общей эффективности курортной терапии больных МС, нами проведены исследования по выяснению сравнительного влияния различных лечебных комплексов, отличающихся типом использованных для внутреннего приёма минеральных вод и приема метформина.

Сопоставляя группы больных, в которых наряду с питьевым лечением использовался метформин можно отметить, что эффективность лечения в группах, где назначался метформин, была выше по ряду клинических симптомов. Потери массы тела к концу лечения были характерны для всех групп больных, но более выраженными они оказались в лечебных комплексах, где пациенты принимали мет-

формин (I и III J1K) в сравнении с контрольными группами. Самая большая потеря веса отмечена в III ЛК, где пациенты получали мет-формин и маломинерализованную воду - Ессентуки-Новая. Проведённые нами наблюдения показали, что под влиянием курортной терапии, включающей питьевые минеральные воды и метформин отмечена более благоприятная динамика показателей липидного обмена в лечебных комплексах, где пациенты MC принимали метформин.

Таблица 2

Динамика показателей липидных фракций у пациентов с MC в различных комплексах под влиянием курортной терапии

Изучаемые показатели I ЛК II ЛК III ЛК IV ЛК

Общий холестерин (ммоль/л) 5,72±0,19** 4,51±0,15 5,61±0,16* 5,18±0,14 5,76±0,18 4,65±0,14 5,62±0,2* 4,92±0,13

хс лпвп (ммоль/л) 0,93±0,0061 ** 1,36±0,071 1,01 ±0,064* 1,21 ±0,0068 0,95±0,048** 1,37±0,069 0,91±0,036** 1,24±0,051

ХС ЛПНП (ммоль/л) 2,96±0,17** 1,96±0,15 2,85±0,16** 2,18±0,14 2,99±0,18** 1,99±0,21 2.85±0,16** 2,17±0,14

Триглицериды (ммоль/л) 1,99±0,16* 1,56±0,14 1,87±0,16 1,71 ±0,15 2,05±0,18* 1,52±0,14 2,01±0,18 1,68±0,16

СЖК (ммоль/л) 1,36±0,006** 1,05±0,04 1,31±0,08 1,11±0,06 1,29±0,06* 1,08±0,05 1,22±0,05 1,2±0,06

КА (коэффициент атерогенности) 5,15±0,31** 2,21±0,25 4,5±0,27* 3,3±0,26 5,1±0,33** 2,4±0,26 4,7±0,29** 3,0±0,27

Примечание: 1 строка — результаты до лечения, 2 строка — результаты после лечения; *-р<0,05; **-р<0,001.

Улучшение показателей углеводного обмена было характерно для всех четырёх комплексов. Отмечено существенное снижение ба-зального уровня гликемии у обследованных групп больных с MC. Ба-зальный уровень глюкозы и инсулина, исследованный у 49 больных, по всем ЛК заметно снижался, но достоверными были различия в I и III ЛК, где пациенты принимали метформин. Индекс инсулинорези-стентности - НОМА достигал почти нормальных показателей в I ЛК - 2,5 и нормы в III ЛК - 2,2 , что свидетельствует о выраженном уменьшении ИР, что особенно важно в лечении MC.

Таблица 3

Изменение показателей углеводного обмена и индекса НОМА у пациентов с метаболическим синдромом в различных лечебных комплексах

Показатель I ЛК. п=13 II ЛК п=12 III ЛК п=12 • IV ЛК п=12

Уровень гликемии натощак (ммоль/л) 5,56±0,14* * 4,68±0,13 5,58±0,14** 4,82±0,13 5,56±0,13** 4,56±0,12 5,48±0,12** 4,95±0,13

Базальный уровень инсулина (ммоль/л) 17,8±2,4* 11,3±1,4 16,8±2,2 13,0±1,5 17,5±2,1* 11,6±1,5 17,0±2,4 12,5±1,6

Индекс инсулино-резистентности НОМА 4,4±0,26** 2,5±0,16 4,2±0,24** 2,8±0,17 4,5±0,25** 2,2±0,14 4,4±0,24** 2,8±0,18

Примечание: 1 строка — результаты до лечения, 2 строка - результаты после лечения; * - р<0,05; * * - р<0,001.

Анализируя динамику показателей кардиоинтервалографии у больных с MC в процессе курортного лечения нами отмечено достоверное увеличение Моды, уменьшение ЧСС, СКО, амплитуды Моды и индекса напряжения в I и III JIK, где наряду с применением питьевого лечения использовался метформин. Мощность БВ возрастала достоверно в I и III JIK. Причём баланс ВНС - отношение МВ1 + МВ2/БВ снижалось во всех JIK, хотя более выраженным оно было в I и III ЛК.

Динамика параметров СМАД у больных MC, получавших различные лечебные комплексы показывает, что САД, суточное и дневное, достоверно снижалось во всех лечебных комплексах. САД ночное существенно снижалось только в III и IV ЛК, где пациенты получали минеральную воду Ессентуки - Новая. Такая же динамика была характерна и в отношении ДАД. ДАД суточное и дневное существенно снижалось во всех ЛК, а ночное в III и IV ЛК. ВАР САД и ВАР ДАД имели достоверную тенденцию к снижению во всех ЛК. При рассмотрении изменений суточного профиля САД и ДАД у боль-

ных MC в зависимости от лечебного комплекса обращает на себя внимание то, что в процессе курортного лечения наблюдается значительное улучшение суточного ритма АД. Так, количество пациентов в процентах с нормальным снижением САД в ночное время (Dipper) увеличилось к концу лечения с 15,7 - 26,3% до 78,9 - 89% в I-IV ЛК, а ДАД с 21,5 - 27,7% до 63,15 - 94,7% причём достоверные данные получены в III и IV ЛК, в сравнении с I и II (р<0,001 ). Количество пациентов с недостаточным снижением САД в ночное время (Non-dip-рег) значительно снижалось во всех группах, но достоверных различий между самими группами мы не получили. В то же время ДАД в этой группе статистически отличалось в III и IV ЛК в сравнении с I и II (р<0,001 ). В группе Nigt-peaker во всех ЛК получена положительная динамика, но статистически значимых результатов мы не получили.

При сравнении результатов лечения в изученных лечебных комплексах отмечено, что с результатом значительное улучшение чаще выписывались пациенты I и III ЛК. (45,0 и 42,5%), а с результатом незначительное улучшение и без улучшения больные II и IV Л К (Р<0,05).

По ряду изученных показателей динамика клинических симптомов, липидных фракций, перекисного окисления липидов, инсулина, гликемии, индекса HOMA-IR, потери массы тела, показателей кардиоинтервалографии и результатов лечения можно отметить большую значимую эффективность в I и III лечебных комплексах с применением питьевых минеральных вод и метформина (сиофора). Полученные результаты в I и III Л К можно объяснить взаимодополняющим действием минеральных вод и метформина.

Отдалённые результаты

Важным показателем эффективности проведенного лечения является повышение работоспособности в исследуемый период. Для этого были изучены катамнестические анкетные данные, как самих больных, так и их лечащих врачей о количестве дней временной нетрудоспособности в течение года до и после лечения на курорте. К концу курортного лечения достоверно уменьшалось как число больных, пользовавшихся освобождением от работы (р<0,001), так и количество дней нетрудоспособности, приходящееся в среднем на одного больного (р<0,05).Число больных, пользовавшихся освобождением от работы, после курорта уменьшилось в 2 раза, а количество дней не-

трудоспособности на одного больного с 19,5±2,68 до 7,6±3,2 (в 2,8 раза).

У 12,5% пациентов масса тела была больше чем при выписке, но не достигла первоначального уровня и только у 3,8% пациентов масса тела возвратилась к исходному уровню. Средний вес по всей группе больных с МС снизился с 87,5±1,0 до 85,3±1,1 кг. Анализируя показатели уровня глюкозы и инсулина через 1 год после курортного лечения, можно констатировать, что уровень глюкозы натощак достоверно не различался с показателем после выписки из клиники (4,75±0,09 ммоль/л и 5,01 ±1,6 ммоль/л; п=24). Уровень инсулина повышался с 12,5±1,1 до 14,4±2,6 мк ЕД/ мл, а индекс НОМА с 2,6±0,11 до 3,2±1,5. Таким образом, выраженность ИР к концу года после лечения на курорте возрастала, но не достигала первоначального уровня. Показатели липидного обмена ухудшились через один год после курортного лечения, но они всё же, были в пределах нормы и значительно лучше, чем в начале курортной терапии (ОХ - 5,71±0,12 и ТГ-1,96±0,12 ммоль/л).

Частота исчезновения и уменьшения патологической симптоматики, нормализация показателей гликогомеостаза, липидного обмена, показателей трудоспособности и длительности терапевтического эффекта были сушественно выше в группе больных, получавших питьевые минеральные воды и метформин. Менее благоприятными по этим показателям были отдалённые результаты в контрольной группе. Такие же результаты получены при анализе динамики массы тела. Пациенты, принимавшие метформин, спустя год после курортного лечения продолжали терять в массе тела в сравнении с контролем, а средняя её потеря была выше.

Представленные в данной работе материалы свидетельствуют о выраженном и многостороннем влиянии курортного лечения с применением питьевых минеральных вод и метформина на больных метаболическим синдромом. Оно способствует улучшению самочувствия, заметному снижению массы тела, нормализации нарушенных процессов обмена, деятельности регулирующих его нервной и эндокринной систем. Данные наших исследований показали, что в результате лечения наступает исчезновение или ослабление некоторых патогенетических звеньев метаболического синдрома: снижение инсулинорезистентности, уменьшение выраженности абдоминально-

го ожирения, снижение показателей липидного и углеводного обмена, нормализация АД и его суточного профиля.

ВЫВОДЫ

Характерной особенностью метаболического синдрома является наличие ожирения абдоминального типа, выраженной инсули-норезистентности у всех обследованных больных, у 74,5% выявлена артериальная гипертензия, нарушения в липидном обмене в виде повышения уровня общего холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот, коэффициента атерогенности, снижение уровня альфа-холестерина определялись у 61,2%, нарушенная толерантность к глюкозе - у 20,6%.

Эффективность лечебных комплексов с применением минеральных вод Ессентуки 4, Ессентуки-Новая и метформином сопоставимы у больных с метаболическим синдромом по динамике массы тела, показателям липидного обмена, выраженности инсулинорези-стентности, данных ЭКГ, кардиоинтервалографии.

Доказано преимущество комплексного применения питьевых минеральных вод и метформина на массу тела, секрецию инсулина, состояние углеводного и липидного обмена, снижение инсулинорези-стентности, показатели кардиоинтервалографии, СМАД в сравнении с курортным лечением, где метформин не применялся.

Присоединение к курортному лечению метформина способствовало нормализации суточного профиля АД у 53,6% пациентов. По данным суточного мониторирования АД в группе, где пациенты принимали метформин на фоне маломинерализованной питьевой минеральной воды Ессентуки-Новая, нормализация суточного профиля как систолического, так и диастолического АД была более выраженной.

Общая клиническая эффективность курортного лечения больных метаболическим синдромом по непосредственным и отдаленным результатам была существенно выше при применении комплекса питьевых минеральных вод и метформина в сравнении с базовой терапией (90,5% и 67,2%).

Доказана стойкость непосредственных результатов лечения в отдаленном периоде, что проявилось в улучшении клинической картины заболевания, положительных сдвигах гликемии, инсулинемии, показателей липидного обмена, массы тела, повышении трудоспособ-

ности. Более благоприятные отдаленные результаты установлены у больных, получавших комплексную терапию с применением метфор-мина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сочетанное применение питьевых минеральных вод и мет-формина способствует положительному влиянию на абдоминальное ожирение (массу тела, ОТ), секрецию инсулина, состояние углеводного и липидного обмена, артериальную гипертензию, снижает инсули-норезистентность, что позволяет считать этот метод патогенетически направленным, так как он включает основные средства, влияющие на звенья метаболического синдрома, сохраняет эффект через год после проведенного курса.

Методика заключается в назначении санаторно-курортного режима, умеренно гипокалорийной диеты (1600-1700 ккал/сут) с физиологически сбалансированным содержанием белков (110-120 г), жиров (70-90) и углеводов (100-140), бальнеолечения (использована хлоридно-сульфатно-гидрокарбо-натная натриевая вода с минерализацией 4,4 г/л, с содержанием С02 - 615 мг/л), в виде ванн температурой 35-36°С, продолжительностью 12-15 минут на курс 8-10 процедур, питьевого лечения: прием минеральной воды в дозе 3-4 мл на 1 кг идеальной массы тела 3 раза в день за 10-20 минут до еды, мет-формина (сиофор) в дозе 500 мг 2 раза в сутки, в течение 1-й недели препарат назначается по 500 мг ежедневно на ночь.

Учитывая высокую эффективность комплексного применения питьевых минеральных вод и метформина рекомендовано использование этого метода в санаторно-курортных учреждениях, профилакториях и домашних условиях, применяя фасованную минеральную воду.

СПИСОК РАБОТ

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактическое и лечебное значение питьевых минеральных вод при ранних нарушениях гликогомеостаза. /Л.А. Ботвинева, Г.М. Кра-шеница, Д.И. Топурия, A.B. Могила, H.A. Самсонова, JT.H. Мельникова, А.Н.Кондрашов// «Роль курортной науки и практики в охране здо-

ровья населения России»: Матер. Юбилейной конф,- Пятигорск, 2003.- С.232-234.

2. Лечение больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом на курорте Ессентуки/ Д.И. Топурия, С.Л. Фёдоров, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, В.П. Демченко и др.//«Клиниче-ская эндокринология- достижения и перспективы»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции,- г. Санкт- Петербург, 2003. — СЛ12-113.

3. Способ профилактики прогрессирования микроангиопатии у больных сахарным диабетом/ Л.А. Ботвинева, Г.М. Крашеница, Л.А. Чере-ващенко, H.A. Самсонова, Д.И. Топурия, A.B. Могила, Е.Г. Кесиди, В.В. Козина, Л.Н. Мельникова// Патент на изобретение №2222312 от 27.01.2004

4. Восстановительное лечение больных метаболическим синдромом курортными факторами/ Л.А. Ботвинева, Г.М. Крашеница, A.B. Могила, Д.И. Топурия, E.H. Никитин, H.A. Самсонова, Е.Г. Кесиди, Л.Н. Мельникова, А.Н. Кондратов, Н.М. Темирдашева// Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-чернозёмного научного центра РАМН, посвяшённой 70-летию КГМУ, Курск 2005,- С. 12-13.

5. Эффективность диеты 9 с повышенным содержанием пищевых волокон у больных с метаболическим синдромом при курортной терапии/ Л.А. Ботвинева, Г.М. Крашеница, A.B. Могила, Д.И. Топурия, E.H. Никитин, H.A. Самсонова, Е.Г. Кесиди, Л.Н. Мельникова, А.Н. Кондратов, Н.М. Темирдашева// Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально- чернозёмного научного центра РАМН, посвященной 70- летию КГМУ, Курск 2005. С. 14- 15.

6. Курортные факторы и магнито-лазеротерапия в коррекции гормонально-метаболических нарушений у больных с начальными проявлениями метаболического синдрома/ Л.А. Ботвинева, E.H. Никитин, Е.А. Акаева, Л.Н. Мельникова// «Актуальные вопросы санаторно-курортного дела и медицинской реабилитации», посвящённой 40-летию основания санатория «Жемчужина Кавказа»: Сборник материалов научно- практической конференции г. Ессентуки - 2007. - С. 50- 51.

7. Динамика клинико-метаболических и гормональных показателей у больных метаболическим синдромом при комплексном курортном лечении с применением питьевых минеральных вод/ Л.А. Ботвинева, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, Е.А. Акаева// «Актуальные

проблемы восстановительной медицины, курортологии»: Материалы Международного конгресса «Здравница 2008», Москва, 2008.- С. 59.

8. Способ лечения больных сахарным диабетом с ангиопатиями с применением пелоидов/ JT.A. Ботвинева, Е.Г. Кесиди, Г.М. Крашеница, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, Е.А. Акаева, А.Н. Кондратов// Патент на изобретение №2321386 от 10.04.2008,- С. 8.

9. Обоснование и эффективность комплексной курортной терапии больных с метаболическим синдромом/ Л.И. Вовк, Л.А. Ботвинева, Л.Н. Мельникова, H.A. Самсонова и. др./ Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2008,- № 3 - С. 50-51.

10. Применение диеты с повышенным содержанием пищевых волокон в комплексном курортном лечении у больных сахарным диабетом 2 типа./ Л.А. Ботвинева, Е.А. Турова, Г.М. Крашеница, A.B. Могила, H.A. Самсонова, Е.Г. Кесиди, Л.Н. Мельникова, Е.А. Акаева// Медицинская технология, Пятигорск, 2009, ФС №2009/307 от 4.09.2009. 19 с.

11. Способ лечения больных абдоминальным ожирением с применением магнито-лазеротерапии в комплексном курортном лечении/ Л.А. Ботвинева, Л.А. Череващенко, Е.А. Акаева, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, Е.Г. Кесиди, В.В. Козина// Патент на изобретение № 2373917 (2009г)С.11.

12. Комплексная курортная терапия больных метаболическим синдромом/ Л.А. Ботвинева, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, E.H. Никитин, Е.А. Акаева// Международный медицинский форум «Индустрия здоровья» «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России», Москва, 2009 г.-С. 71-74.

13. Питьевые минеральные воды и диета с повышенным содержанием пищевых волокон в лечении больных сахарным диабетом 2 типа/ Л.А. Ботвинева, E.H. Никитин, Л.Н. Мельникова, Е.А. Акаева// Вопр. Курортол. 2010, № 2 .- С. 13-16.

14. Восстановительное лечение больных с абдоминальным ожирением курортными факторами/ Л.А. Ботвинева, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, Е.А. Акаева// «Здравоохранение и развитие Фарминдустрии: междисциплинарный диалог»: Сборник материалов медицинского форума.- Пятигорск, 2010.- С. 21-22.

15. Курортные факторы в лечении поздних осложнений сахарного диабета/ H.A. Самсонова, Л.А. Ботвинева, Л.Н. Мельникова// «Медицинский конгресс «Здравоохранение Северного Кавказа»: Материалы

южно- российского курортного форума «Кавказская здравница-2010», 2010.- С. 144-145.

16. Эффективность комплексной курортной терапии больных метаболическим синдромом с применением питьевых минеральных вод Ес-сентукского типа/ J1.A. Ботвинева, H.A. Самсонова, Е. Г. Кесиди, JI.H. Мельникова, Е.А. Акаева// «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии»: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвящ. 90-летию института, Пятигорск, 2010,- С.198-199.

17. Способ лечения больных абдоминальным ожирением с применением магнито-лазеротерапии в комплексном курортном лечении/ Л.А. Ботвинева, Л.А. Череващенко, Е.А. Акаева, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, Е.Г. Кесиди, В.В. Козина// Медицинская технология, 2010.- ФС № 2010/276, от 21.07.2010, 20 с.

18. Питьевые минеральные воды и метформин в комплексном курортном лечении больных метаболическим синдромом./ Л.А. Ботвинева, Л.Н. Мельникова, H.A. Самсонова, Е.Г. Кесиди, A.B. Могила// Курортные ведомости. 2011г.

19. Восстановительное лечение больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и лекарственных препаратов./Л.А. Ботвинева, H.A. Самсонова, Л.Н. Мельникова, Е.Г. Кесиди, В.В. Козина, A.B. Могила// Медицинская технология. ФС №2011/332 от 19. 10.2011

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

MC — метаболический синдром

НТГ — нарушение толерантности к глюкозе

АГ — артериальная гипертензия

МКБ — международная классификация болезней

ОТ — окружность талии

АД — Артериальное давление

ХС ЛПВП — холестерин липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП — холестерин липопротеиды низкой плотности ХС ЛПОНП — холестерин липопротеиды очень низкой плотности

ИР — инсулинорезистентность

СД — сахарный диабет

СЖК- свободные жирные кислоты

ГТТ — глюкозотолерантный тест

СТГ — соматотропный гормон

ИМТ — индекс массы тела

ТГ — триглицериды

ИБС — ишемическая болезнь сердца

СНС — симпатическая нервная система

ГИ — гиперинсулинемия

ССЗ — сердечно- сосудистые заболевания

ЭКГ — электрокардиография

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

САД — систолическое артериальное давление

ДАД — диастолическое артериальное давление

ОХС — общий холестерин

КА — коэффициент атерогенности

ВНС — вегетативная нервная система

УГ - утренняя гимнастика

JTK — лечебный комплекс

ЧСС — частота сердечных сокращений

ИВ — индекс времени (САД, ДАД)

ВАРСАД — вариабельность САД

ВАРДАД — вариабельность ДАД

МДА — малоновый диальдегид

HOMA-IR — Homeostasis Model Assessment (модель оценки гомеостаза)

MB — мощность медленных волн БВ- мощность быстрых волн М — среднее арифметическое значение R — коэффициент корреляции Пирсона Р — достоверность различий