Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Научные приемы использования природных физических факторов Лазаревского района Сочи как ингредиента преемственного (больница-санаторий) восстановительного лечения больных кардиомипатиями

004609850

На правах рукописи

Нагучев Махмуд Индрисович

Научные приемы использования природных физических факторов Лазаревского района Сочи как ингредиента преемственного (больница-санаторий) восстановительного лечения больных кардиомиопатиями

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискавие ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Сочи-2010

004609850

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барташевич Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ермаков Борис Анатольевич -

руководитель отдела анализа эффективности восстановительного лечения компании «Гарант-МЕД» (г.Сочи); кандидат медицинских наук Калюжная Антонина Сергеевна -заведующая кардиологическим отделением №2 муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №4» (г.Сочи).

Ведущая организация:

Медицинский институт ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

/, „..,,— У,

Защита состоится « "г » №Н1ч 2010 г. в '/О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра

курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического

Агентства (354024,Россия,Краснодарский край, г.Сочи, Дорога на Большой

Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com. Автореферат разослан «"О» СС /с 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность поднятой проблемы объясняется динамикой показателей заболеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда опубликованные статистические данные Минздравсоцразвития РФ указывают на увеличение в 1,8 раза за названный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих кардиомиопатиями, с 17,4 случаев в 2000 году до 30,6 случаев на 1000 человек в 2009 году (Ю.Н. Беленков, 2010). В разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии (А.Н. Разумов, Е.С. Валигурская, Л.И Сиземова, Ю.Б. Ерофеев, Е.С. Бережное и др.) и действующих ныне Медицинских показаниях к противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22.12.1999 №227) выделены не все нозологические формы кардиомиопатий, в случае которых рекомендуются местные и федеральные кардиологические санатории на этапе восстановительного лечения больных с названной патологией. В первую очередь, подобная терапевтическая неопределенность присутствует при осуществлении санаторно-курортного этапа восстановительного лечения больных кардиомиопатиями при расстройствах питания или при метаболических нарушениях, хотя видные отечественные и зарубежные кардиологи (Е.И. Чазов, 2000; Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, БА Хапа-ев, 2001; P.C. Карпов, 2002; Ю.Б. Белоусов, 2003; Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов, В.А. Ме-тельская, 2004; Н.В. Перова, Л.А. Хадипаш, 2005; А.О. Конради, Е.В. Шляхто, 2006; Ф.И. Комаров, A.A. Шегггулин, 2007; E.S. Ford, W.H. Giles, W.N. Dietz, 2002; H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, L.K. Niskanen, 2004; G.M. Reaven, 2007; S. Benson, 2008; et а!.) констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию кардиомиопатий на фоне выраженного метаболического синдрома до 15% в общей структуре болезней кровообращения. Кластерный анализ диссеминации кардиомиопатий (А. И. Ольбинская, С.Б.Игнатенко, 2000; А.Г.Обрезан, М.Ф. Базюллек, В.И. Щукин, 2006; и др.) свидетельствует о существенном проценте (в структуре обращения пациентов с названной патологией в учреждения здравоохранения) больных с алкогольными кардиомиопатиями, что по свидетельству В.А.Фролова, Т.А.Казанской, Г.А. Дроздовой (2006) составляет до 25% от общего числа состоящих на диспансерном учете по поводу кардиомиопатий. Несколько ниже (18-20%) в структуре обращений по поводу кардиомиопатий стоит эндокардиалькый фиброэластоз, который ряд отечественных и зарубежных кардиологов (В.С.Моисеев и соавт., 2007; D. Jain, B.Zaret, 2004; B.Shivalcar, A.Maes, M.Borgers, 2006) считают целесообразным именовать врожденной кардиомиопатией, указывая, что в настоящее время известны 9 генов, мутации которых приводят к развитию различных нозологических форм кардиомиопатий, в т.ч. ишеми-ческой кардиомиопатии и гипертрофической необсгрукгивной кардиомиопатии. Более того, по сведениям L.Bachinski и R.Roberts (2008), в Европе прогрессирует уровень заболеваемости дилатационной кардиомиопатии (I 42.0 по МКБ-Х) с частотой 6-8 случаев первичных обращений населения стран ЕС на 1000 населения в год. В развитии смертности от дилатационной кардиомиопатии ведущее место (B.J.Maron elal., 2007) отводится энтеро-вирусам, агрессия которых провоцирует такие проявления эвдомиокардиальной болезни,

как эндокардит Леффлера и эвдомиокарциальный фиброз (J.Towbin, 2008). Вместе с тем, за последние 5-8 лет (E.Yoshida etal, 2009) вдентафицируются у 17% (обратившихся за медицинской помощью по поводу болезней кровообращения) кардиомиопатии при метаболических нарушениях (143.1) или кардиомиопатии при расстройствах питания. Ведущие специалисты по восстановительной медицине (И.П. Бобровницкий, 2001; В.Д.Остапишин, 2007; Е.Ф. Левицкий, 2008; H.A. Балабанова, 2009; МВ.Никитин, 2010; и др.) указывают у на недостаточно интенсивное задействование санационных возможностей бальнео- и талассопроцедур в рамках комплексных реабилитационных мероприятий больных, страдающих кардиомиопатиями. Последнее обусловило актуализацию поднятой проблемы и востребованность дополнительных научных исследований по этой тематике.

Степень разработанности проблемы соотносится с результатами научных исследований (Н.П. Мишарин и соавт., 2000; И.В. Леонтьев, 2002; О.Ш. Куртаев, Л.С. Ходасевич и др., 2003; С.М. Лемкин, Л.А. Жолобова, В.В. Барташевич, 2006), которые четко указывают на взаимосвязь между наследственным механизмом развития гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и состоянием сократимости сердечной мыщцы при названной патологии. Вышеуказанные исследователи считают, что в 57-60% случаев заболевания удалось выявить связь между ГКМП и мутацией генов 8 сократительных белков саркомера, включающих: ß-миозин тяжелых цепей, миозинсвязываю-щий С-белок, регуляторный миозин легких цепей, эссенциальный миозин легких цепей, тропонины 1иТ,а-тропомиозин, сердечный а-актин. В настоящее время признается, что в 60% случаев заболевание носит семейный характер, имеет аутосомнодоми-нантный тип наследования, но может вызываться также мутацией de novo (B.C. Моисеев, 2003). Р.Г.Оганов и Г.Я.Масленникова (2000) приводят убедительные сведения о взаимосвязи ряда сердечно-сосудистых заболеваний (в т.ч. ишемической кардиомиопатии) не только от приема алкоголя, но и от особенностей питания индивидуума, а также таких причин, как избыточная масса тела, загрязнение окружающей среды и т.д. При этом вышеназванные исследователи указывают, что приведенные факторы в сочетании с повышенным артериальным давлением у пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией, являются потенциальной причиной высокого риска развития у этих пациентов инфарктов миокарда, нередко завершающихся летальным исходом. Несмотря на высокую вероятность осложнений течения различных нозологических форм кардиомиопатии, видные российские терапевты и курортологи (Е.И. Чазов, 2000; А.Н. Разумов, 2003; С.Н. Мамишев, Б.Л. Винокуров, 2006; и др.) подчеркивают необходимость дифференциации врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур при санаторном лечении больных, страдающих ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х) и иными нозологическими формами этой патологии, включая кардиомиопатии при метаболических нарушениях и Mg-зависимых расстройствах питания.

Цель исследования: авторская разработка научных приемов использования природных физических факторов Лазаревского района Сочи (в рамках естественной солевой аэронизации при воздушных приморских ваннах и гелиотерапии) для оптимизации реологических констант и характеристик антиоксидантной защиты, включая восстановление функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-

зависимого ионного транспорта крови больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях или М§-зависимых расстройствах питания.

Предмет исследования: существующий методический инструментарий лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями.

Объект исследования: преемственная врачебная тактика (на этапе больница-санаторий) применения авторских технологий восстановительного лечения больных различными нозологическими формами кардиомиопатий в учреждениях здравоохранения и санаториях Лазаревского района курорта Сочи.

Гипотеза исследования: возможно достижение высокого монодиального терапевтического эффекта использования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями, если будут учтены:

а) гиполипидемические авторские схемы воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями;

б) особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями;

в) реализационные аспекты разработанного нами научного обоснования пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- провести научную дифференциацию существующего методического инструментария лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями (в рамках собственного критического обзора официальных и литературных источников);

- выделить научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и М§-зависимых расстройствах питания;

- доказать возможность гиполипидемического воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями;

- сформировать особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями;

- дать научное обоснование пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов

трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомио-патиями при метаболических нарушениях;

- идентифицировать существенность отличий в динамике основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кар-диомиопатиями, проходивших в 2005-2010 годах восстановительное лечение в здравницах Лазаревской рекреационной зоны по авторским и стандартным методикам;

- разработать критерии эффективности, получить и проанализировать непосредственные результаты внедрения авторской технологии преемственного (больница-санаторий) восстановительного лечения в Лазаревском районе Сочи больных кардиомио-патиями при метаболических нарушениях и Г^-зависимых расстройствах питания.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации пациентов, страдающих различными нозологическими формами кардиомиопатий. Использовались методологические подходы, сформированные научными трудами (1989-2009 годы) российских специалистов по кардиологии и восстановительной медицине: Е.И.Чазова, В.И.Шумакова, И.А. Балабановой, В.М Боголюбова, Ю.Н.Беленкова, А.И.Мартынова, Е.И.Жарова, Ю.А.Карпова, Е.И.Сорокиной.

Научной новизной исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Впервые представлены научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и \^-зависимьгх расстройствах питания.

2. Впервые дано развернутое научное обоснование пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключалась в позитивной динамике основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями, проходивших в 20052010 годах восстановительное лечение в здравницах Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края по авторским методикам, включающим впервые разработанные авторские особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в её рамках впервые проведена научная идентификация терапевтических выгод предложенной схемы гиполипидемического воздействия при-

родной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практической значимостью научной работы для специальности 14.03.11 является полученная в рамках исследования объективизация эпикризных (при выписке ю баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранениях и санаториях больных различными нозологическими формами кардиомиопатий. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты работы использованы в период 2005-2010 годов: в муниципальном учреждении здравоохранения Сочи «Городская больница №1» (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район г. Сочи, ул. Энтузиастов, 17;акт внедрения №26 от 07.06.2010); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревское, ул. Победы, д. 53; акт внедрения №19 от 05.06.2010); в НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район Сочи, ул. Лазарева, д.П; акт внедрения №28 от 16.06.2010). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения №704 от 04.06.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (113 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев и учреждений здравоохранения Лазаревского района курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена научная дифференциация существующего методического инструментария лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Монодиальный терапевтический эффект использования природных

физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями» представлены: а) научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и М§-зависимых расстройствах питания; б) гиполипидемическое воздействие природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями; в) особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями; г) научное обоснование пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится существенность отличий в динамике основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями, проходивших в 2005-2010 годах восстановительное лечение в здравницах Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края по авторским и стандартным методикам. В пятой главе подробно излагаются критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения авторской технологии преемственного (больница-санаторий) восстановительного лечения в Лазаревском районе Сочи больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и Г^-зависимых расстройствах питания. В заключении представлены основные идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в деятельность санаториев и учреждений здравоохранения Лазаревского района курорта Сочи.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как заведующий терапевтическим отделением МУЗ Сочи «Городская больница Яг!» и научный сотрудник клинического отдела Сочинского НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины) в рамках контент-анализа официальных и литературных тематических источников произвёл собственную критическую научную дифференциацию существующего методического инструментария лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями. Это позволило выделить научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и М§-зависимых расстройствах питания. Кроме этого автором разрабатывались и внедрялись собственные особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопа-

тиями. В рамках изучения научных приемов использования ингредиентов преемственного (больница-санаторий) восстановительного лечения больных различными нозологическими формами кардиомиопатий, автором моделировались собственные схемы гиполипидемического воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» на указанный контингент пациентов. Кроме этого автором непосредственно осуществлялись: разработка модифицированных подходов к взаимосочетанию талассо- и бальнеотерапевтических процедур (их сезонности, периодичности, продолжительности, кратности, совместимости), реализуемых в здравницах - базах исследования на курорте Сочи; обобщение и статистический анализ результатов проведённого научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновлённой системы предложенного восстановительного лечения в этих здравницах пациентов с различными нозологическими формами кардиомиопатий.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.,1000 экз.) и 2 статьи в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на X ежегодной научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава Научно-производственного объединения «ЗАО «Курсы» (г.Сочи, 2007) по тематике «Инновации санаторной терапии»; на II региональной научно-практической конференции «Санаторные методы лечения кардиомиопатий» (Геленджик, 2008); на III научной конференции «Немедикаментозная реабилитация пациентов с болезнями системы кровообращения» (Анапа, 2008); на II традиционной научной конференции «Та-лассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Минздравеоцразвития РФ (курорт Архипо-Осиповка, 2009); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи, 2010). Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Осуществленная нами научная дифференциация реально действующего инструментария коррекции показателей здоровья больных различными нозологическими формами кардиомиопатий выявила методологические пристрастия как российских, так и зарубежных кардиологических школ к лекарственным схемам терапии названной патологии. При этом наш критический обзор литературных тематических источников позволяет констатировать, что количество публикаций по проблемам немедикаментозной, в т.ч. санаторно-курортной схеме коррекции показателей здоровья больных миокардиопатиями не превышает 20% от общего числа публикаций, посвященных активному обсуждению терапевтических преимуществ того или иного вида фармакотерапии названной коронарной патологии.

2. Научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая моноди-альность природных лечебных курортных факторов» (от древне-греческ. monodia -одногласное звучание) базируются на высокой эффективности эксклюзивной врачеб-

ной тактики талассолечения больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях (143.1 по МКБ-Х) без использования стандартных форм фармакотерапии.

3. Разработанные нами схемы лечебного воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) минеральной воды «Лазаревская» потенцируют гиполипидемический эффект комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями.

4. Предложенные нами особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии выступают в качестве эффективного метода естественной солевой аэронизации, стабилизирующего реологические константы и нормализующего показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями.

5. Разработанные научные принципы количественной и качественной пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания позволяют оптимизировать функциональную способность ферментов трансмембранного АТФ-зависи-мого ионного транспорта крови и \^-зависимых расстройствах питания (143.2 по МКБ-Х).

6. Существенность отличий в динамике ведущих клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями, проходивших в 2005-2010 годах восстановительное лечение в здравницах Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края, базируется на том, что число больных основной группы наблюдения (лечившихся по авторским технологиям), идентифицированных при выписке как «пациенты со значительным улучшением здоровья», оказалось в 3,4 раза больше, чем в контрольной группе, где санаторная реабилитация велась по действующему Стандарту лечения. Одновременно количество пациентов основной группы, выписанных из здравниц без улучшения объективных показателей здоровья, было в 5,6 раз ниже, чем среди больных контрольной группы наблюдения.

7. Критериями эффективности восстановительного лечения больных изучаемыми нозологическими формами кардиопатологии (кардиомиопатии при метаболических нарушениях, 143.1 по МКБ-Х; кардиомиопатии при М§-зависимых расстройствах питания, 1432 по МКБ-Х) целесообразно рассматривать суммарных индекс качества жизни, когда больные основной группы наблюдения, спустя 1 год после лечения в здравницах Лазаревской рекреационной зоны, расценили этот показатель (наличие болевого синдрома, регенерация способности к самообслуживанию, ведение активного образа жизни и др.) на уровне 7,31±0,03 усл. ед. (при N=7,2-7,4 усл. ед. у здоровых лиц), тогда как у больных из контрольной группы наблюдения суммарный индекс качества жизни (в аналогичный период) не превысил уровня 5,15±0,02 усл. ед. по их собственным оценкам, отраженным в рассылаемых адресно катамнестических опросных картах.

Материалы и методы исследования.

Эмпирическая база настоящего исследования формировалась в рамках авторской модели получения монодиального терапевтического эффекта задействования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями. При этом первая (санаторная) группа единиц наблюдения (основная} состояла из больных (п=281, р<0,05) кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и при М§-зависимых расстройствах

питания (143.1; 143.2 по МКБ-Х). Вторая группа наблюдения (контрольная) состояла из лечившихся стационарно больных (п = 281, р<0,05) с аналогичным диагнозом. Комплектование обеих групп наблюдения проходило методом непреднамеренного отбора с соблюдением общероссийского стандарта рандомизирования единиц наблюдения (по возрасту, полу, образованию, профессии, длительности и давности, как основного, так и сопутствующего заболеваний. Применялась следующая тактика восстановительного лечения: 1 этап - пациенты всех групп наблюдения получали медикаментозную терапию в кардиологическом отделении муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская больница №1» (где диссертант в течение всего периода исследования заведовал этим отделением); 2 этап предусматривал санаторно-курортное лечение по разработанным автором схемам и применялся только для реабилитации больных из основной группы наблюдения. Для объективизации клинико-функциональных проявлений названных нозологических форм кардиомиопатий использовалось динамическое наблюдение пациентов за их физикальными данными и изменением характера жалоб на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, головокружение, обмороки (при выполнении интенсивных физических нагрузок, также при резкой перемене положения тела), колющие боли в проекции сердца и др. К динамике физикальных данных также относилось изучение динамики систолического шума на верхушке сердца и в III-IV межреберьях слева от грудины (различной интенсивности и продолжительности в зависимости от фаз дыхания и функциональных проб). Для объективизации параметров инструментального обследования больных кардиомиопатиями использовали в качестве стресс-теста учащающуюся ЧПЭС (чрезпищеводную предсердную электростимуляцию), которую проводили с помощью универсального отечественного электрокардиостимулятора «Восток» по стандартному протоколу с последовательным увеличением частоты стимуляции со 100 до 160 имп/мин и шагом 20 имп/мин. Во время эхокардиографического исследования в покое, которое выполняли методом стресс-ЭхоКГ на ультразвуковых диагностических системах HDI-5000 SonoCT фазированным датчиком 2-4 МГц, на каждом этапе стимуляции проводили количественную оценку сегментарной систолической и диастолической функции левого желудочка с помощью технологии информационно-волнового тканевого допплеровского (ИВТД) исследования. Стробируемый объем ИВТД последовательно располагали в центре каждого из 12 сегментов левого желудочка, соблюдая угол инсонации, и регистрировали допплеровский спектр движения стенки. В режиме on-line рассчитывали пиковую систолическую (S, см/с), пиковые раннюю (Е, см/с) и позднюю (А, см/с) диастолические скорости движения стенок левого желудочка, ускорение движения стенки в фазу систолы (Asi, см/с2), продолжительность периодов предизгнания (PEP, мс) и изоволюметрического расслабления (IVRT, мс) каждого сегмента в состоянии покоя, на пике нагрузки (пороговая ступень) и на этапе стимуляции, предшествовавшем пиковой нагрузке (предпороговая ступень). Систолодиастолический диапазон скоростей (SDD, см/с) рассчитывали как сумму волн S и Е. Уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ), глюкагона, свободного тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ)

определяли радиоиммунологическими методами с использованием стандартных диагностических наборов. Кроме этого в группе больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях (I 43.1 по МКБ10) проводили исследование активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Na, К, Mg, и Са АТФаз в мембранах эритроцитов (A.M. Казенное и соавт., 2004). Забор крови производили после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматиче-ским колориметрическим методом (использовали наборы фирмы «Витал Диагности-кум»), общих липидов - OJI (набор фирмы «Лахема»); ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по W. Fridwald и соавт. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц. Показатели системы антиоксидантной защиты, в т.ч. Си, Zn-супероксвддисму-тазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионпероксида-зы (ГПО), а также содержание Г5Н, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредукта-зы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике М.П.Захарченко, В.Г.Маймулова, А.В.Шаброва (2002). Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике T.Amano, Т. Matsubara, J. Watanabe, S.Nakayama, N.Hotta (2000). Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальци-фикации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тром-бопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Для идентификации нарушений лабораторных показателей у больных кардиомиопатиями при Mg-зависимых расстройствах питания проводили определение магния по цветной реакции с магоном по методике V.Chromei, V.Svoboda. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или = 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов использовался корреляционный метод и метод регрессии.

Методы лечения.

При формировании научных аспектов авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» одним из основных компонентов немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и Mg-зависимых расстройствах питания стало применение (по эксклюзивным авторским технологиям) природной нативной лечебной минеральной воды «Лазаревская» (таблица 1). Комментируя данные таблицы 1, следует указать, что для усиления антиоксидантной составляющей предложенных схем восстановительного лечения питьевые процедуры больным с названными нозологи-

Таблица 1. Состоя природной гидрокарбонапию- хлоридной няприевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием и фтора) наттной лечебной минеральной воды «Лазаревская».

№ скв. Товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут. Использование

№11-М Соло- иики "Лазаревская" ащнсо;+со;-)29 №/99 НзВОз 150,8 РЗ.О Мё5,4 13,5 заводы розлива, бальнеолечебницы (для общих ванн и питьевых процедур).

№8Ш Вол- конка "Лазаревская" м С/76(ЯСО;+С^)23 Ыа99 НзВОз 274,4 Р 3,5 1^5,3 29

ческими формами кардиомиопатий назначались в виде 21-дневного курса лечения, когда рекомендовался ежедневный прием вышеуказанных минеральных вод (крупными быстрыми глотками, чтобы ускорить интенсивный переход всей массы воды в кишечник) по 250 мл 3 раза в день при 1°=30-35оС за 40 мин. до еды. Общие ванны из названных природных минеральных вод назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при С0 воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн 1° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до ¡5-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих минеральных ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха; 2 последующих дня - ежедневная ванна при 10 = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Назначение талассопроцедур основывалось на индивидуальных особенностях течения основного и сопутствующих заболеваний у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось схемой индивидуальных врачебных назначений для каждого пациента длительности приема им для Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи аэро- и гелиопроцедур в утренние, дневные и вечерние часы (теплых и прохладных периодов года). Наш модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн базировался для пациентов санаторной (основной) группы наблюдения на индивидуальном определении эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1), исходя из наличия у конкретного пациента различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Аэротерапия и морские процедуры назначались по унифицированным методикам исчисления (Б.Л. Винокуров и др., 2002) продолжительности: 1) теплых, индифферентных и прохладных воздушных ванн; 2) дозированного или свободного плавания в открытых акваториях морских лечебных пляжей Сочи и в бассейнах (с морской водой) баз исследования. В ходе санаторно-курортной реабилитации изучаемых больных использовался такой методологический прием оптимизации психоэмоционального статуса

пациента, как персоналистическая психотерапия по методике БД. Карвасарского (2001), которая выполнялась психотерапевтами баз исследования по рекомендации автора данной научной работы. Одновременно, исходя из величины нормальной массы тела, производили ориентировочный расчет рекомендуемой диеты: при метаболических нарушениях (143.1 по МКБ-Х), имеющих выраженную тенденцию наличия избыточного веса, рекомендуемая калорийность пищевого рациона была на 40% меньше его нормальной потребности. В зависимости от клинических проявлений названных нозологических форм кардиомиопатий, процент калорийности пищевого рациона мог снижаться до 30% или увеличиваться до 50%. Одновременно учитывались индивидуальные энергозатраты больного кардиомиопатиями при назначаемой санатории физической нагрузке по методикам Ф.Г.Баранцева и соавт. (маршруты терренкура различной сложности, ближний туризм, ЛФК, дозированная гребля и др.) При этом принцип построения лечебного питания на фоне дифференцированной физической нагрузки включал (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) использование диетотерапии по В.А.Оленевой и В.А.Тутельяну, а наша модификация этих схем лечебного питания сводилась к следующему: 1) назначение малокалорийной (редуцированной) диеты энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал/сут.; 2) ограниченное потребление быстро всасывающихся Сахаров, которые при невостребованности из-за низкой физической нагрузки активно способствуют развитию жировых отложений в организме; 3) ограничение жиров животного происхождения за счет увеличения в рационе растительных жиров (50% от общего количества потребляемого жира); 4) преднамеренное создание чувства сытости при назначении пациенту малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты); 5) многократное (до 6 раз в сутки) питание, устраняющее чувство голода и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.); 6) нормализация водно-солевого обмена при приеме внутрь ( по описанным выше нашим методикам) природной минеральной воды «Лазаревская» на фоне дополнительного ограничения употребления пищевой поваренной соли до 4 г/сут.; 7) использование «зигзагов в питании» (диетоконтрастные или разгрузочные дни), когда в дневном рационе назначается 1 -2 раза в неделю менее 400-500 г/сут. белковых продуктов, включая мясо, рыбу, творог. Для компенсации М§-зависимых нарушений питания больным кардиомиопатиями (I 43.2 по МКБ-Х) в рацион включали богатые магнием морепродукты: мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары и другие продукты моря в консервированном или натуральном виде, а также морскую капусту. Больным контрольной группы наблюдения (проходившим лечение на стационарном режиме) рекомендовались утвержденные действующим Стандартом схемы медикаментозной терапии, включающие (в условиях постельного режима) прием следующих препаратов: негликозидные инотропные средства (добута-мид при клинически осложненном течении кардиомиопатий), неселективные (3-блокаторы (пропранолол 0,4-0,48 г/суг.); антагонисты кальция; антикоагулянты и антиаг-реганты; метаболические препараты (неотон, миддронат, предуктал, тиотриазолин), а при необходимости антиаритмические средства (кордарон и др.) в стандартных дозировках.

Основные результаты исследования.

Предложенные нами научные аспекты толкования понятия «терапевтическая монодиальность (от древне-греческ. monodia - одногласное звучание) природных лечебных курортных факторов» позволили в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и Mg-зависимых расстройствах питания добиться позитивной коррекции основных клинико-функциональ-ных проявлений названной кардиопатологии, что представлено в таблице 2.

Таблица 2. Изменение основных физикальных данных и жалоб у больных кардиамиопа-тиями при метаболических нарушениях и Ме-зависимыхрасстройствах питания. *)

Физикальные данные и характер жалоб (р< 0,05) Оаюнш группа (п=281) Кошралыш группа (п=281)

до лечения цосле до лечения после

1. Жалобы на учащенное сердцебиение, ощущаемые перебои в работе сердца. 100% п=281 5,69% п=16 100% п=281 30,25% п=85

2. Колющие боли а проекции сердца, одышка при незначительной нагрузке. 86,12% п=242 4,62% п=13 85,41% п=240 29,89% п=84

3. Головокружения и обмороки при интенсивной физической нагрузке. 76,15% п=214 4,27% п=12 75,44% п=212 27,40% п=77

4. Систолический шум на верхушке сердца и в Ш-ГУ межреберьях слева. 69,39% п=195 6,41% п=18 68,32% п=192 30,96% 11=87

5. Слабость, вялость, избыточная потливость, склонность к депрессиям. 100 % п=281 5,33% п=15 100% п=281 29,89% п=84

*) у одного больного проявлялись 2 и более признаков кардиомиопатии одновременно. Комментируя таблицу 2, необходимо подчеркнуть, что при поступлении на базы исследования у 100% наблюдаемых больных отмечались жалобы на учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, а также вялость, слабость, избыточная потливость и склонность к депрессиям. У 70-86% больных обеих групп наблюдения при поступлении отмечались колющие боли в проекции сердца, систолический шум на верхушке сердца и в III-IV межреберьях слева от грудины (различной интенсивности и продолжительности в зависимости от фаз дыхания и функциональных проб), а также одышка, головокружение и даже обмороки (при выполнении интенсивных физических нагрузок или при резкой перемене положения тела). В результате использования авторских схем немедикаментозной терапии, т.е. эксклюзивных технологий задействования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи, жалобы на учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца существенно снизились (5,69%, р<0,05) у больных основной группы, но остались на уровне 30,25% (р<0,05) у больных контрольной группы, то есть были хуже в 5,3 раза. Аналогично этому формировалась динамика наличия систолического шума на верхушке сердца и в ПНУ межреберьях слева от грудины, когда до лечения эти клинико-функциональные проявления наблюдались у 68-69% от общего числа больных, а по завершению назначенного им восстановительного лечения продолжали достоверно (р<0,05) регистрироваться у 30,96% больных контрольной группы и лишь у 6,41% больных основной группы наблюдения. Комментируя динамику показателей импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования левого желудочка (таблица 3) необходимо указать, что стресс-ЭхоКГ (с тестом чреспищеводной предсердной регуляции) интенсив-

Таблица 3. Показатели стресс-ЭхоКГ (с тестом чреспищеводной предсердной регуляции) при оценке данных импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования левого _желудочка у изучаемых бальных кардиомиопатиями (до и после лечения)._

Показатели допплеровского исследования (р<0,05) Основная ipynna (п=281) Когарольная грутта(п=281)

до лечения после до лечения | после

1. Сегменты левого желудочка с нарушениями локальной сократимости (НЛС):

1.1 Состояние покоя: скорости движения стенок ЛЖ,вт,ч. 64,05% (180) 18,14% (51) 63,34 (178) 39,14%(110)

- пиковая систолическая (Б, см/сек) 7,2±0,4 7,9±0,2 7,3±0,3 7,5±0,1

- пиковая ранняя (Е, см/сек) 9,3 ±0,5 10,2±0,1 9,4±0,2 9,8±0,1

- пиковая поздняя (А, см/сек) 7,8±0,1 7,5±ОД 7,8±0,2 7,7±0,2

2. Сегменты левого желудочка без парушепий локальной сократимости (НЛС):

2.1 Предпороговая ступень: - ускорение движения стенок ЛЖ в фазу систолы (Asi, см/с2) 143±3 151±2 144±2 146±1

- продолжительность периода предъизгнания (PEP, мс) 92±2 85±1 91±3 90±1

3. Сегменты левого желудочка с нарушениями локальной сократимости (НЛС):

3.1 Пороговая ступень: - продолжительность периода изово-люметрического расслабления сегментов стенки левого желудочка (1УЯТ, мс); 103±4 89± 3 103±2 98±2

- систолодиастолический диапазон скоростей (БВО, см/сек) 28,4±0,7 21,1±0,2 28,3±0,5 24,9±0,3

но использовался как инструментарий оценки функционального состояния миокарда у больных с названными нозологическими формами кардиомиопатий. В частности, мо-нодиальный терапевтический эффект, достигаемый при использовании природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края, обеспечивал при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями уменьшение количества сегментов левого желудочка с нарушениями локальной сократимости, как-то: при поступлении - 64,05% (п=180, р<0,05) больных с указанной кардиопатологией и 18,14% (п=51, р<0,05) при выписке из здравниц пациентов основной группы наблюдения. Для сравнения: количество аналогичных больных в контрольной группе наблюдения изначально составляло 63,34% (п=178, р<0,05), а при выписке осталось на уровне 39,14% (п=110), то есть было хуже в 2,15 раза. При этом пиковая систолическая, пиковая ранняя и пиковая поздняя скорости движения стенок ЛЖ при поступлении в здравницы были снижены на 30-35%у 96-98%больных основной и контрольной группы наблюдения, однако после реализации авторских технологий, названные показатели импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования (при стресс-ЭхоКГ с тестом ЧПЭС) нормализовались у 75-88% больных основной группы наблюдения. Одновременно у пациентов из контрольной группы аналогичные показатели оказались стагнированными, т.е. не изменились при выписке из баз исследования у 62-65%.

Комментируя данные таблицы 4, следует указать, что такие ведущие показатели

Таблица 4. Динамика показателей биохимического статуса и реологических свойств крови (до и после лечения) у наблюдаемых пациентов (143.1; 143.2 по МКБ-Х).

Перечень показателей (р< 0,05) Основная группа (п=281) Контрольная группа(п=281)

до лечения после до лечения после

1. ОХС, мг/дл 219,3±9,6 195,4±0,5 219,6±8,1 209,5±0,3

2. ТГ, мг/дл 199,2±0,3 174,8±0,2 198,5±0,8 192,2±0,4

3. ХС ЛПВП, мг/дл 24,6±0,6 29,3±0,2 24,5±0,2 25,1±0,7

4. ХС ЛПНП, мг/дл 15б,2±0,2 133,4±0,6 156,1 ±0,8 139,8±0,6

5. Время рекальцификации плазмы (N=60-120 сек.). 43,8±3сек. 64,3±2сек. 43,6±1сек. 49,2±1сек.

6. Толерантность крови к гепарину (N=40-50 сек.). 72,2±0,5сек. 48,3±1сек. 70,7±0,4сек. 61,8±1сек.

7. Активированное парциальное тромбопластиновое время (№=38-55 сек.) 34,4±1сек. 52,6±1сек. 34,1±1сек. 37,7±1сек.

8. Относительная вязкость крови (N=10-12 сП). 14,6±0,1 П,3±0,1 14,4±0,2 13,5±0,1

9. Определение магния в сыворотке в реакции с магоном (N=0,7-1,2 ммоль'л) 0,410±0,001 0,923±0,006 0,425±0,012 0,672±0,009

биохимического статуса как содержание общего холестерина и липопротеидов высокой и низкой плотности (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП) были существенно повышены у пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдения. Однако, включение в предложенную нами тактику санаторно-курортной реабилитации больных кардиомиопатиями эксклюзивных научных приемов использования природных физических факторов Лазаревского района курорта Сочи позволило снизить (практически до нормальных значений) содержание общего холестерина (195,4±0,5 мг/дл), триглицеридов (174,8±0,2 мг/дл) и липопротеидов низкой плотности (133,4± 0,6 мг/дл) при повышении липопротеидов высокой плотности (с уровня 24,6±0,6 до 29,3±0,2 мг/дл). В контрольной группе наблюдения аналогичные показатели имели лишь тенденцию к нормализации под влиянием стандартных схем медикаментозного лечения. Одновременно, предложенные схемы немедикаментозной коррекции реологических свойств крови позволили констатировать, что при реализации больным кардиомиопатиями (при метаболических нарушениях, 143.1 по МКБ X) авторских схем восстановительного лечения, время рекальцифика-ции плазмы у этих пациентов составило 64,3±2 сек. (в основной группе наблюдения), оставшись на уровне 49,2±1 сек. (при N=60-120 сек.) у пациентов из контрольной группы. Аналогичную динамику имел такой значимый показатель плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза у больных изучаемыми нозологическими формами кардиомиопатий, как толерантность крови к гепарину (N=40-50 сек.) и активированное парциальное тромбо-пластиновое время (N=38-55 сек.). Эти показатели составили после лечения у больных основной группы наблюдения 48,3±1 сек. и 52,6±1 сек. соответственно, тогда, как в контрольной группе наблюдения эти же реологические показатели крови не смогли опуститься ниже 61,8±1 сек. (толерантность к гепарину) и подняться выше 37,7±1 сек (тром-бопластиновое время). У больных М§-зависимыми кардиомиопатиями при расстройствах

питания (I 43.2 по МКБ-Х) содержание магния по цепной реакции с магоном (методика У.СЬгоше'[, У.ЗуоЬоёа) составило в основной группе наблюдения 0,923±0,006 ммоле/л (при N=0,7-1,2 ммо/п/л), а пациентов контрольной группы наблюдения при выписке из баз исследования осталось на уровне 0,672±0,009 ммоль/л).

Таблица 5. Гормональные характеристики и параметры антиоксидантного статуса больных с изучаемыми нозологическими формами кардиомиопатий (¡43.1;14Х2поМККХ).

Перечень показателей лабораторной диагностики (р<0,05) Основная группа (п=281) Контрольная группа (п=281)

до лечения после до лечения после

I. Динамика показателей уровня инсулина, глюкагона, тнреондных гормонов

ТТГ, мЕД/мл. 2,5±0,3 1,9±0,1 2,5±0,2 2,2±0,1

Инсулин (ИРИ), ммоль/л. 10,2±1,4 15,3±0,9 10,1±1,1 11,4±0,6

Глюкагон, пг/мл. 409,2±13,4 211,8±10,5 409,1±12,6 387,3±10,2

Тз, пмоль/мл. 6,1±0,2 3,2±0,1 6,2±0,4 5,7±0,2

Т4, пмоль/мл. 22,3±1,1 15,7±0,3 22,1±1,2 20,6±0,1

2. Активность ферментов трансмембранного транспорта ионов в мембранах эритроцитов

Ыа+-К*-АТФаза 4,1 ±0,2 3,8±0,1 4,1 ±0,3 3,9±0,1

\^2+-АТФаза 5,2±0,3 3,9±0,1 5,4±0,2 5,0±0,1

Са2+-АТФаза 8,2±0,1 9,1 ±0,1 8,2±0,2 8,4±0,1

3. Коррекция показателей антноксндаитного статуса в эритроцитах больных

Си, 2п-СОД, Ед/г НЪ (N=244-245) 196±1,2 244±0,9 195±1,5 210±0,8

Катал аза,ммоль/минтНЪ (N=17,1-17,4) 12,5±1,24 17,3±0,3 12,6±1,20 15,9±0,09

ГБН, мкмоль/г НЬ (N=2,6) 1,61±0,12 2,57±0,02 1,59±0,13 1,96±0,02

ГПО, мкмоль/мин • г НЬ (N=25,2-25,5) 12,8±0,14 25,32±0,14 12,6±0,16 18,83±0,02

ГР, мкмоль/мин-гНЬ (N=2,25-2,42) 1,63±0,15 2,36±0,13 1,62±0,08 2,06±0,03

МДА, нмоль/г НЬ (N=3,1-3,3) 6,1 ±0,2 3,2±0,1 6,0±0,2 4,4±0,3

Как свидетельствуют данные таблицы 5, использование природных физических факторов Лазаревского района курорта Сочи стало залогом нормализации уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, 2п-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания ГЭН и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления у пациентов из основной группы наблюдения ГЯН и его окисленной формы ГБЭГ, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА в основной группе наблюдения снижался почти в 2 раза. Авторские схемы восстановительного лечения вызывали повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик санаторного лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО (глуппиошюроксадазы). В этой же группе наблюдения

восстановилась (после лечения) функциональная активность ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах больных изучаемыми формами кардиомиопатий, о чем свидетельствуют выявленные нами корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только N8 -К -АТФазы и но также между -АТФазы и Са2+-АТФазы; Ка+-К+-ЛТФазы и Са2+-АТФазы.

Таблица 6, Критерии эффективности восстановительного лечения больных кардиомио-патиями при метаболических нарушениях и Mg-зaвucuмыxрасстройствах питания.

Критерии выписки со значительным улучшением показателей состояния здоровья Критерии выписки с улучшением объективных показателей состояния здоровья

Исчезновение или системное улучшение основных клинических проявлений изучаемых форм кардиомиопатий (колющих болей в проекции сердца, одышки при незначительной нагрузке; систолического шума на верхушке сердца и в Ш-1У межреберьях слева; слабости, вялости, избыточной потливости и др.). Нормализация показателей стресс-ЭхоКГ (с тестом чреспищеводной предсердной регуляции) при оценке данных импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования левого желудочка. Нормализация индексов ПОД а также ответных реакций в системе антиоксидантной защиты. Существенное позитивное изменение реологических свойств крови и плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза (время рекальцификации плазмы, фибринолитическая активность плаз-мина, толерантность крови к гепарину), нормализация характеристик липидного еяеюра крови (ОХСТГ, ХСЛПВП, ХСЛГ1Ш и др.). Статистически достоверная оптимизация лабораторных параметров свободного холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности и др.магистральных характеристик липидного спектра крови. Позитивная тенденция при выписке из санаториев значимых показателей антиоксидантного статуса (ката-лазы, антиоксидантных ферментов Си, 7.п-супероксиддисмутазы, глутатионперокси-дазы, а также содержания ГЭН, гемоглобина, глутадионредуктазы в эритроцитах по методике М.П. Захарченко и соавт., 2002). Стойкая позитивная тенденция показателей УЗИ-об-следования при наличии электронных датчиков частотой не менее 2,4 и 3,75 МГц, позволяющих в М-режиме достоверно определять динамику индексов конечного диасто-лического и систолического объема левого желудочка, индекс массы миокарда, фракцию выброса ЛЖ в %, индекс относительной толщины стенки левого желудочка и т.д.

Результаты использовании авторских схем восстановительного лечения:

Основная группа наблюдение (п=281, р<0,05) Контрольная группа наблюдения (п=281, р<0,05)

Выписаны со значительным улучшением 14,59% наблюдаемых пациентов, 80,08% выписаны с улучшением объективных показателей состояния здоровья, а 5,33% пациентов - без улучшения вышепо-именовакных клинико-функциональных характеристик. Выписаны со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 4,27% пациентов, 65,49% выписаны с улучшением, а 30,24% больных выписаны без улучшения вышеназванных клинико-функциональных характеристик.

Суммарный индекс качества жизни (N=7,2-7,4 усл.ед.) год спустя:

болевой синдром (1,83±0,03 усл.ед.) способность к самообслуживанию (2,62±0,05) активный образ жизни (2,86±0,02 усл.ед.) итого: 7,31±0,03 усл.ед. болевой синдром (1,92±0,04 усл.ед.) способность к самообслуживанию (2,15±0,03) активный образ жизни (1,08±0,01 усл.ед.) итого: 5,15±0,02 усл.ед.

Комментируя данные таблицы 6 следует указать, что разработанные нами критерии выписки из здравниц (со значительным улучшением или с улучшением) объективных показателей состояния здоровья больных с изучаемыми нозологическими формами кардиомиопатий (I 43.1; 43.2 по МКБ-Х) позволяют объективно оценить целесообразность использования для каждого пациента с этой патологией системы кро-

вообращения вышеописанных схем стандартного (медикаментозного) и авторского (немедикаментозного) восстановительного лечения названного контингента пациентов. В пользу последнего свидетельствует то, что среди больных основной группы наблюдения (проходивших лечение по авторским технологиям) были выписаны со значительным улучшением показателей здоровья 14,59%, а в контрольной группе лишь 4,27% С улучшением этих же показателей на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений были выписаны в основной группе 80,08% больных (в контрольной группе 65,49%).

Выводы.

1. Дифференциация существующего методического инструментария (в рамках собственного критического обзора официальных и литературных источников) позволяет сделать вывод о том, что имеющийся Стандарт восстановительного лечения больных различными нозологическими формами кардиомиопатий (I 42 по МКБ-Х) опирается в основном на 10 магистральных пунктов комплексных мероприятий по реабилитации пациентов с названной патологией системы кровообращения: 1) постельный режим; 2) негликозидные инотропные средства; 3) неселективные Р-блокаторы; 4) нитраты продленного действия; 5) ингибиторы АПФ; 6) диуретики; 7) антиаритмические средства; 8) антагонисты Са; 9) антикоагулянты и антиагреганты; 10) метаболические фармпрепараты в стандартных дозировках.

2. Представленное авторское толкование понятия «терапевтическая монодиаль-ность природных лечебных курортных факторов» предрасполагает научное обоснование того факта, что природные физические факторы в виде талассолечения способны одни, без медикаментов (от древне-греческ. monodia - одногласное звучание), нормализовать такие клинико-функциональные проявления кардиомиопатий, как учащенное сердцебиение, ощущаемые пациентом перебои в работе сердца, головокружения и обмороки при интенсивной физической нагрузке, колющие боли в проекции сердца, слабость, избыточную потливость и др.

3. Гиполипидемическая коррекция изначально повышенных (до санаторно-курортной реабилитации) показателей биохимического статуса больных кардиомио-патиями при метаболических нарушениях (I 43.1 по МКБ-Х) объяснялась авторским моделированием собственных питьевых режимов использования природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием Mg и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская», когда при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи у больных кардиомиопатиями снижалось (практически до нормальных значений) содержание общего холестерина (195,4±0,5 мг/дл), триг-лицеридов (174,8±0,2 мг/дл) и липопротевдов низкой плотности (133,4± 0,6 мг/дл) на фоне повышения липопротеидов высокой плотности (с уровня 24,6±0,6 до 29,3±0,2 мг/дл).

4. В рамках исследования получены доказательства, что сформированные нами особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации следующим образом стабилизируют реологические константы и нормализуют показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями: изначально ускоренно время рекальцификации плазмы (43,8±3 сек. при N=60-120 сек.) при выписке больных основной группы наблюдения из здравниц Лаза-

ревского района курорта Сочи составило 64,3±2 сек., а активированное парциальное тромбопластиновое время (изначально сниженное до 34,4±1 сек.) составило 39,7±1сек. при N=38-55 сек. на фоне того, что уровень МДА эритроцитов в основной группе наблюдения снизился при выписке почти в 2 раза.

5. Предложенные схемы восстановительного лечения с использованием морепродуктов (мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары, морская капуста) на фоне авторских приемов отпуска аэро- и гелиопроцедур способствовали у больных основной группы наблюдения восстановлению функциональной активности ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах больных изучаемыми формами кардио-миопатий, о чем свидетельствуют выявленные нами корреляционные взаимосвязи с положительным вектором меаду активностью не только №+-К*-АТФазы и М£2+-АТФазы, но также между М§2+-АТФазы и Са2+-АТФазы; Ыа+-К+-АТФазы и Са2+-АТФазы.

6. Существенность отличий в динамике ведущих клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса наблюдаемых нами больных кар-диомиопатиями ( I 43.1; I 43.2 при МКБ-Х) состоит в том, что в основной группе наблюдения больные (проходившие лечение по авторским технологиям) были выписаны за 5-летний период из баз исследования с улучшением объективных показателей состояния здоровья в 80,08% случаев, а в контрольной группе лишь в 65,49% случаев. Одновременно, со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья были выписаны 14,59% наблюдаемых пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель составил 4,27% от общего числа больных этой группы наблюдения.

7. Разработанные критерии эффективности восстановительного лечения больных изучаемыми нозологическими формами кардиомиопатий позволяют констатировать, что год спустя выписки из здравниц пациенты из основной группы наблюдения в 1,1 раза ощущали меньше (чем пациенты из контрольной группы) болевой синдром в проекции сердца, вели более активный образ жизни, а способность к самообслуживанию у больных, лечившихся на санаторном этапе реабилитации по авторским технологиям, регенерировалась в 1,2 раза интенсивнее, чем у больных контрольной группы.

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендаций повсеместного внедрения авторской системы использования природных физических факторов Лазаревского района курорта Сочи для больных кардиомиопатиями (I 43.1; I 43.2 по МКБ-Х) является научно обоснованная автором выраженность гиполипидемического воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием М§ и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» в рамках реабилитации названного контингента пациентов, при условии исполнения авторского 21-дневного курса питьевой и наружной бальнеотерапии, когда рекомендовался ежедневный прием вышеуказанной минеральной воды (крупными быстрыми глотками, чтобы ускорить интенсивный переход всей массы воды в кишечник) по 250 мл 3 раза в день при 1°=30-35°С за 40 мин. до еды. Общие ванны из природной минеральной воды «Лазаревская» назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при 1° воды 36°С, продолжи-

тельностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных бальнео-процедур после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих минеральных ванн продолжался до 12 процедур с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха; 2 последующих дня - ежедневная ванна при f=36-37^С, продолжительностью до 15-20 минут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Нагучев М.И. Особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы у больных кардиомиопатиями [Текст] /М.И.Нагучев//Инновации санаторной терапии: Материалы X ежегодн.научн.конф.аспирантов, соискателей и профессорско-преподават. состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи,2007.-С.30-32 (0,1 п.л.).

2. Нагучев М.И. Научное обоснование пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях [Текст] /М.И.Нагучев// Санаторные методы лечения кардиомиопа-тий: Материалы II регион, практ. конф.- Геленджик, 2008,- С.51-52 (0,1 п.л.).

3. Нагучев М.И. Существенность отличий в динамике основных клинико-функ-циональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями, при восстановительное лечение в здравницах. [Текст] /М.И. Нагучев// Немедикаментозная реабилитация пациентов болезнями системы кровообращения: Материалы III научн.конф.-Анапа,2008.-С.65-67(0,1ал.).

4. Нагучев М.И. Научная дифференциация существующего методического инструментария лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями [Текст] /М.И.Нагучев// Талассолечение: Материалы II традицион.научн.конф. при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» РНЦ восстановит, медиц. и курортол.Минздравсоцразвития РФ.-Архипо-Осиповка,2009.-С.41-43(0,1 пл.).

5. Нагучев М.И. Гиполипидемическое воздействие природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиолатиями.//Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научн.-прякт.журн., утв.в Перечне ВАК.-2010.-№3. С.78-80 (0,2 пл.).

6. Нагучев М.И. Роль природных галогенсодержащих минеральных вод Краснодарского края в восстановлении водно-солевого равновесия у пациентов на санаторно-курортном этапе их реабилитации./И.Ю.Камаева, Е.Н.Редько, М.И. Нагучев, О.Б. Фролова, И.В.Бурнаев// Вестник новых медицинских техиологий.-рецензир. научн.-практ. жури., утв. в Перечне BAK.-2010.-T.XVII.-C.80-81 (личн. вклад 0,1 пл.).

7. Нагучев М.И. Монодиальный терапевтический эффект использования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями. Моногряфия.-Сочи: НИИ нейроортоп.и восстановительной медицины, 20Ю.-104с. (5,8 п.л.).

Нагучев Махмуд Индрисович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 02.08.2010 Формат 60x84x16.

_Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз._

Типография РТП «Ритм» (заказ № 324-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность поднятой проблемы объясняется динамикой показателей заболеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда опубликованные статистические данные Минздравсоцразвития РФ указывают на увеличение в 1,8 раза за названный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих кардиомиопатиями, с 17,4 случаев в 2000 году до 30,6 случаев на 1000 человек в 2009 году (Ю.Н. Беленков, 2010). В разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии (А.Н. Разумов, Е.С. Валигурская, Л.И Си-земова, Ю.Б. Ерофеев, Е.С. Бережнов и др.) и действующих ныне Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22.12.1999 №227) выделены не все нозологические формы кардиомиопатий, в случае которых рекомендуются местные и федеральные кардиологические санатории на этапе восстановительного лечения больных с названной патологией. В первую очередь, подобная терапевтическая неопределенность присутствует при осуществлении санаторно-курортного этапа восстановительного лечения больных кардиомиопатиями при расстройствах питания или при метаболических нарушениях, хотя видные отечественные и зарубежные кардиологи (Е.И. Чазов, 2000; Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев, 2001; P.C. Карпов, 2002; Ю.Б. Белоусов, 2003; Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов, В.А. Метельская, 2004; Н.В. Перова, Л.А. Хадипаш, 2005; А.О. Конради, Е.В. Шляхто, 2006; Ф.И. Комаров, A.A. Шептулин, 2007; E.S. Ford, W.H. Giles, W.N. Dietz, 2002; H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, L.K. Niskanen, 2004; G.M. Reaven, 2007; S. Benson, 2008; et al.) констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеми-нацию кардиомиопатий на фоне выраженного метаболического синдрома до 15% в общей структуре болезней кровообращения. Кластерный анализ диссеминации кардиомиопатий (А. И. Ольбинская,

C.Б.Игнатенко, 2000; А.Г.Обрезан, М.Ф. Базюллек, В.И. Щукин, 2006; и др.) свидетельствует о существенном проценте (в структуре обращения пациентов с названной патологией в учреждения здравоохранения) больных с алкогольными кардиомиопатиями, что по свидетельству В.А.Фролова, Т.А.Казанской, Г.А. Дроздовой (2006) составляет до 25% от общего числа состоящих на диспансерном учете по поводу кардиомиопатий. Несколько ниже (18-20%) в структуре обращений по поводу кардиомиопатий стоит эндокардиальный фиброэластоз, который ряд отечественных и зарубежных кардиологов (В.С.Моисеев и соавт., 2007;

D. Jain, B.Zaret, 2004; B.Shivalcar, A.Maes, M.Borgers, 2006) считают целесообразным именовать врожденной кардиомиопатией, указывая, что в настоящее время известны 9 генов, мутации которых приводят к развитию различных нозологических форм кардиомиопатий, в т.ч. ишемиче-ской кардиомиопатии и гипертрофической необструктивной кардиомио-патии. Более того, по сведениям L.Bachinski и R.Roberts (2008), в Европе прогрессирует уровень заболеваемости дилатационной кардиомиопатии (I 42.0 по МКБ-Х) с частотой 6-8 случаев первичных обращений населения стран ЕС на 1000 населения в год. В развитии смертности от дилатационной кардиомиопатии ведущее место (B.J.Maron et.al., 2007) отводится энтеровирусам, агрессия которых провоцирует такие проявления эндомиокардиальной болезни, как эндокардит Леффлера и эндомиокар-диальный фиброз (J.Towbin, 2008). Вместе с тем, за последние 5-8 лет (E.Yoshida et.al, 2009) идентифицируются у 17% (обратившихся за медицинской помощью по поводу болезней кровообращения) кардиомиопатии при метаболических нарушениях (I 43.1) или кардиомиопатии при расстройствах питания. Ведущие специалисты по восстановительной медицине (И.П. Бобровницкий, 2001; В.Д.Остапишин, 2007; Е.Ф. Левицкий, 2008; И.А. Балабанова, 2009; М.В.Никитин, 2010; и др.) указывают у на недостаточно интенсивное задействование санационных возможностей бальнео- и талассопроцедур в рамках комплексных реабилитационных мероприятий больных, страдающих кардиомиопатиями. Последнее обусловило актуализацию поднятой проблемы и востребованность дополнительных научных исследований по этой тематике.

Степень разработанности проблемы соотносится с результатами научных исследований (Н.П. Мишарин и соавт., 2000; И.В. Леонтьев, 2002; О.Ш. Куртаев, J1.C. Ходасевич и др., 2003; С.М. Лемкин, Л.А. Жо-лобова, В.В. Барташевич, 2006), которые четко указывают на взаимосвязь между наследственным механизмом развития гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и состоянием сократимости сердечной мыщцы при названной патологии. Вышеуказанные исследователи считают, что в 57-60% случаев заболевания удалось выявить связь между ГКМП и мутацией генов 8 сократительных белков саркомера, включающих: {3-миозин тяжелых цепей, миозинсвязывающий С-белок, регуляторный миозин легких цепей, эссенциальный миозин легких цепей, тропонины I и Т, а-тропомиозин, сердечный а-актин. В настоящее время признается, что в 60% случаев заболевание носит семейный характер, имеет ауто-сомнодоминантный тип наследования, но может вызываться также мутацией de novo (B.C. Моисеев, 2003). Р.Г.Оганов и Г.Я.Масленникова (2000) приводят убедительные сведения о взаимосвязи ряда сердечнососудистых заболеваний (в т.ч. ишемической кардиомиопатии) не только от приема алкоголя, но и от особенностей питания индивидуума, а также таких причин, как избыточная масса тела, загрязнение окружающей среды и т.д. При этом вышеназванные исследователи указывают, что приведенные факторы в сочетании с повышенным артериальным давлением у пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией, являются потенциальной причиной высокого риска развития у этих пациентов инфарктов миокарда, нередко завершающихся летальным исходом. Несмотря на высокую вероятность осложнений течения различных нозологических форм кардиомиопатий, видные российские терапевты и курортологи (Е.И. Чазов, 2000; А.Н. Разумов, 2003; С.Н. Мамишев, Б.Л. Винокуров, 2006; и др.) подчеркивают необходимость дифференциации врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур при санаторном лечении больных, страдающих ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х) и иными нозологическими формами этой патологии, включая кардиомиопатии при метаболических нарушениях и ]У^-зависимых расстройствах питания.

Цель исследования: авторская разработка научных приемов использования природных физических факторов Лазаревского района Сочи (в рамках естественной солевой аэронизации при воздушных приморских ваннах и гелиотерапии) для оптимизации реологических констант и характеристик антиоксидантной защиты, включая восстановление функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях или М^;-зависимых расстройствах питания.

Предмет исследования: существующий методический инструментарий лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями.

Объект исследования: преемственная врачебная тактика (на этапе больница-санаторий) применения авторских технологий восстановительного лечения больных различными нозологическими формами кардиомиопатий в учреждениях здравоохранения и санаториях Лазаревского района курорта Сочи.

Гипотеза исследования: возможно достижение высокого моноди-ального терапевтического эффекта использования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями, если будут учтены: а) гиполипидемические авторские схемы воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями; б) особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе анти-оксидантной защиты больных кардиомиопатиями; в) реализационные аспекты разработанного нами научного обоснования пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- провести научную дифференциацию существующего методического инструментария лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями (в рамках собственного критического обзора официальных и литературных источников);

- выделить научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и М^-зависимых расстройствах питания;

- доказать возможность гиполипидемического воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями;

- сформировать особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями;

- дать научное обоснование пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях;

- идентифицировать существенность отличий в динамике основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями, проходивших в 2005-2010 годах восстановительное лечение в здравницах Лазаревской рекреационной зоны по авторским и стандартным методикам;

- разработать критерии эффективности, получить и проанализировать непосредственные результаты внедрения авторской технологии преемственного (больница-сана-торий) восстановительного лечения в Лазаревском районе Сочи больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и М§-зависимых расстройствах питания.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации пациентов, страдающих различными нозологическими формами кардиомиопатий. Использовались методологические подходы, сформированные научными трудами (1989-2009 годы) российских специалистов по кардиологии и восстановительной медицине: Е.И.Чазова, В.И.Шумакова, И.А. Балабановой, В.М. Боголюбова, Ю.Н.Беленкова, А.И.Мартынова, Е.И.Жарова, Ю.А.Карпова, Е.И. Сорокиной.

Научной новизной исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Впервые представлены научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и М^-зависимых расстройствах питания.

2. Впервые дано развернутое научное обоснование пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключалась в позитивной динамике основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями, проходивших в 2005-2010 годах восстановительное лечение в здравницах Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края по авторским методикам, включающим впервые разработанные авторские особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в её рамках впервые проведена научная идентификация терапевтических выгод предложенной схемы гиполипидемического воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием М§ и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практической значимостью научной работы для специальности 14.03.11 является полученная в рамках исследования объективизация эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранениях и санаториях больных различными нозологическими формами кардио-миопатий. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты работы использованы в период 2005-2010 годов: в муниципальном учреждении здравоохранения Сочи «Городская больница №1» (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район г. Сочи, ул. Энтузиастов, 17; акт внедрения №26 от 07.06.2010); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревское, ул. Победы, д. 53; акт внедрения №19 от 05.06.2010); в НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район Сочи, ул. Лазарева, д. 11; акт внедрения №28 от 16.06.2010). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения №704 от 04.06.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (113 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев и учреждений здравоохранения Лазаревского района курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена научная дифференциация существующего методического инструментария лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статисти-ческие материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Монодиальный терапевтический эффект использования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями» представлены: а) научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной

Выводы.

1. Дифференциация существующего методического инструментария (в рамках собственного критического обзора официальных и литературных источников) позволяет сделать вывод о том, что имеющийся Стандарт восстановительного лечения больных различными нозологическими формами кардиомиопатий (I 42 по МКБ-Х) опирается в основном на 10 магистральных пунктов комплексных мероприятий по реабилитации пациентов с названной патологией системы кровообращения: 1) постельный режим; 2) негликозидные инотропные средства; 3) неселективные (3-блокаторы; 4) нитраты продленного действия; 5) ингибиторы АПФ; 6) диуретики; 7) антиаритмические средства; 8) антагонисты Са; 9) антикоагулянты и антиагреганты; 10) метаболические фармпрепараты в стандартных дозировках.

2. Представленное авторское толкование понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» предрасполагает научное обоснование того факта, что природные физические факторы в виде талассолечения способны одни, без медикаментов (от древне-греческ. monodia - одногласное звучание), нормализовать такие клинико-функциональные проявления кардиомиопатий, как учащенное сердцебиение, ощущаемые пациентом перебои в работе сердца, головокружения и обмороки при интенсивной физической нагрузке, колющие боли в проекции сердца, слабость, избыточную потливость и др.

3. Гиполипидемическая коррекция изначально повышенных (до санаторно-курортной реабилитации) показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях (I 43.1 по МКБ-Х) объяснялась авторским моделированием собственных питьевых режимов использования природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием Mg и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская», когда при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи у больных кардиомиопатиями снижалось (практически до нормальных значений) содержание общего холестерина (195,4±0,5 мг/дл), триглицеридов (174,8±0,2 мг/дл) и липопро-теидов низкой плотности (133,4± 0,6 мг/дл) на фоне повышения липо-протеидов высокой плотности (с уровня 24,6±0,6 до 29,3±0,2 мг/дл).

4. В рамках исследования получены доказательства, что сформированные нами особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации следующим образом стабилизируют реологические константы и нормализуют показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями: изначально ускоренно время рекальцификации плазмы (43,8±3 сек. при N=60-120 сек.) при выписке больных основной группы наблюдения из здравниц Лазаревского района курорта Сочи составило 64,3±2 сек., а-активированное парциальное тромбопласти новое время (изначально сниженное до 34,4±1 сек.) составило 39,7±1сек. при N=38-55 сек. на фоне того, что уровень МДА эритроцитов в основной группе наблюдения снизился при выписке почти в 2 раза.

5. Предложенные схемы восстановительного лечения с использованием морепродуктов (мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары, морская капуста) на фоне авторских приемов отпуска аэро- и гелиопро-цедур способствовали у больных основной группы наблюдения восстановлению функциональной активности ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах больных изучаемыми формами кар-диомиопатий, о чем свидетельствуют выявленные нами корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только №+-К+-АТФазы и ]У%2+-АТФазы, но также между М£2+-АТФазы и Са2+-АТФазы; №+-К+-АТФазы и Са2+-АТФазы.

6. Существенность отличий в динамике ведущих клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса наблюдаемых нами больных кардиомиопатиями (I 43.1; I 43.2 при МКБ-X) состоит в том, что в основной группе наблюдения больные (проходившие лечение по авторским технологиям) были выписаны за 5-летний период из баз исследования с улучшением объективных показателей состояния здоровья в 80,08% случаев, а в контрольной группе лишь в 65,49% случаев. Одновременно, со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья были выписаны 14,59% наблюдаемых пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель составил А,21% от общего числа больных этой группы наблюдения.

7. Разработанные критерии эффективности восстановительного лечения больных изучаемыми нозологическими формами кардиомиопа-тий позволяют констатировать, что год спустя выписки из здравниц- пациенты из основной группы наблюдения в 1,1 раза ощущали меньше (чем пациенты из контрольной группы) болевой синдром в проекции сердца, вели более активный образ жизни, а способность к самообслуживанию у больных, лечившихся на санаторном этапе реабилитации по авторским технологиям, регенерировалась в 1,2 раза интенсивнее, чем у больных контрольной группы.

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендаций повсеместного внедрения авторской системы использования природных физических факторов Лазаревского района курорта Сочи для больных кардиомиопатиями (I 43.1; I 43.2 по МКБ-Х) является научно обоснованная автором выраженность гиполипидемического воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием Mg и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» в рамках реабилитации названного контингента пациентов, при условии исполнения авторского 21-дневного курса питьевой и наружной бальнеотерапии, когда рекомендовался ежедневный прием вышеуказанной минеральной воды (крупными быстрыми глотками, чтобы ускорить интенсивный переход всей массы воды в кишечник) по 250 мл 3 раза в день при 1:о=<30-35оС за 40 мин. до еды. Общие ванны из природной минеральной воды «Лазаревская» назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при 1° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных бальнеопроцедур после первых трех ванн 1° воды повышалась до 37°С, а время ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих минеральных ванн продолжался до 12 процедур с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха; 2 последующих дня - ежедневная ванна при 1° = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут.

Заключение.

Актуальность поднятой проблемы объясняется динамикой показателей заболеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда опубликованные статистические данные Минздравсоцразвития РФ указывают на увеличение в 1,8 раза за названный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих кардиомиопатиями, с 17,4 случаев в 2000 году до 30,6 случаев на 1000 человек в 2009 году. В разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии и действующих ныне Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22.12.1999 №227) выделены не все нозологические формы кардиомиопатий, в случае которых рекомендуются местные и федеральные кардиологические санатории на этапе восстановительного лечения больных с названной патологией. В первую очередь, подобная терапевтическая неопределенность присутствует при осуществлении санаторно-курортного этапа восстановительного лечения больных кардиомиопатиями при расстройствах питания или при метаболических нарушениях, хотя видные отечественные и зарубежные кардиологи констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию кардиомиопатий на фоне выраженного метаболического синдрома до 15% в общей структуре болезней кровообращения.

Цель исследования: авторская разработка научных приемов использования природных физических факторов Лазаревского района Сочи (в рамках естественной солевой аэронизации при воздушных приморских ваннах и гелиотерапии) для оптимизации реологических констант и характеристик антиоксидантной защиты, включая восстановление функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях или М§-зависимых расстройствах питания. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- провести научную дифференциацию существующего методического инструментария лекарственной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных кардиомиопатиями (в рамках собственного критического обзора официальных и литературных источников);

- выделить научные аспекты авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и 1У^-зависимых расстройствах питания;

- доказать возможность гиполипидемического воздействия природной гидрокарбонатной хлоридной натриевой, борной (с повышенным содержанием и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при комплексном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных кардиомиопатиями;

- сформировать особые режимы прибрежных воздушных ванн и гелиотерапии как метод естественной солевой аэронизации, стабилизирующий реологические константы и нормализующий показатели ПОЛ в системе антиоксидантной защиты больных кардиомиопатиями;

- дать научное обоснование пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях;

- идентифицировать существенность отличий в динамике основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического статуса больных кардиомиопатиями, проходивших в 2005-2010 годах восстановительное лечение в здравницах Лазаревской рекреационной зоны по авторским и стандартным методикам;

- разработать критерии эффективности, получить и проанализировать непосредственные результаты внедрения авторской технологии преемственного (больница-сана-торий) восстановительного лечения в Лазаревском районе Сочи больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и ]У^-зависимых расстройствах питания.

Эмпирическая база настоящего исследования формировалась в рамках авторской модели получения монодиального терапевтического эффекта задействования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края при восстановительном лечении больных кардиомиопатиями. При этом первая (санаторная) группа единиц наблюдения (основная) состояла из больных (п=281, р<0,05) кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и при зависимых расстройствах питания (I 43.1; I 43.2 по МКБ-Х). Вторая группа наблюдения (контрольная) состояла из лечившихся стационарно больных (п = 281, р<0,05) с аналогичным диагнозом. Комплектование обеих групп наблюдения проходило методом непреднамеренного отбора с соблюдением общероссийского стандарта рандомизирования единиц наблюдения (по возрасту, полу, образованию, профессии, длительности и давности, как основного, так и сопутствующего заболеваний. Применялась следующая тактика восстановительного лечения: 1 этап - пациенты всех групп наблюдения получали медикаментозную терапию в кардиологическом отделении муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская больница №1» (где диссертант в течение всего периода исследования заведовал этим отделением); 2 этап предусматривал санаторно-курортное лечение по разработанным автором схемам и применялся только для реабилитации больных из основной группы наблюдения. Для объективизации клинико-функциональных проявлений названных нозологических форм кардиомиопатий использовалось динамическое наблюдение пациентов за их физикальными данными и изменением характера жалоб на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, головокружение, обмороки (при выполнении интенсивных физических нагрузок, также при резкой перемене положения тела), колющие боли в проекции сердца и др. К динамике физикальных данных также относилось изучение динамики систолического шума на верхушке сердца и в III-IV межреберьях слева от грудины (различной интенсивности и продолжительности в зависимости от фаз дыхания и функциональных проб). Для объективизации параметров инструментального обследования больных кардиомиопатиями использовали в качестве стресс-теста учащающуюся ЧПЭС (чреспищеводную предсерд-ную электростимуляцию), которую проводили с помощью универсального отечественного электрокардиостимулятора «Восток» по стандартному протоколу с последовательным увеличением частоты стимуляции со 100 до 160 имп/мин и шагом 20 имп/мин. Во время эхокардиографи-ческого исследования в покое, которое выполняли методом стресс-ЭхоКГ на ультразвуковых диагностических системах HDI-5000 SonoCT фазированным датчиком 2-4 МГц, на каждом этапе стимуляции проводили количественную оценку сегментарной систолической и диастоли-ческой функции левого желудочка с помощью технологии информационно-волнового тканевого допплеровского (ИВТД) исследования. Стро-бируемый объем ИВТД последовательно располагали в центре каждого из 12 сегментов левого желудочка, соблюдая угол инсонации, и регистрировали допплеровский спектр движения стенки. В режиме on-line рассчитывали пиковую систолическую (S, см/с), пиковые раннюю (Е, см/с) и позднюю (А, см/с) диастолические скорости движения стенок левого желудочка, ускорение движения стенки в фазу систолы (Asi, см/с"), продолжительность периодов предизгнания (PEP, мс) и изоволю-метрического расслабления (IVRT, мс) каждого сегмента в состоянии покоя, на пике нагрузки (пороговая ступень) и на этапе стимуляции, предшествовавшем пиковой нагрузке (предпороговая ступень). Систо-лодиастолический диапазон скоростей (SDD, см/с) рассчитывали как сумму волн S и Е. Уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ), глюка-гона, свободного тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (Т3), ти-реотропного гормона (ТТГ) определяли радиоиммунологическими методами с использованием стандартных диагностических наборов. Кроме этого в группе больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях (I 43.1 по МКБ10) проводили исследование активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Na, К, Mg, и Са АТФаз в мембранах эритроцитов (A.M. Казеннов и соавт., 2004). Забор крови производили после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотно сти (ЛГТВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом (использовали наборы фирмы «Витал Диагностикум»), общих липидов - OJI (набор фирмы «Лахема»); ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по W. Fridwald и соавт. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц. Показатели системы антиоксидантной защиты, в т.ч. Си, Zn-супероксиддисму-тазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутати-онредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике М.П.Захарченко, В.Г.Маймулова, А.В.Шаброва (2002). Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике T.Amano, Т. Matsubara, J. Watanabe, S.Nakayama, N.Hotta (2000). Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомео-стаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Для идентификации нарушений лабораторных показателей у больных кардиомио-патиями при 1У^-зависимых расстройствах питания проводили определение магния по цветной реакции с магоном по методике У.СЬгоше!, У.8уоЬос1а. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или = 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов использовался корреляционный метод и метод регрессии.

При формировании научных аспектов авторского толкования понятия «терапевтическая монодиальность природных лечебных курортных факторов» одним из основных компонентов немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и М§-зависимых расстройствах питания стало применение (по эксклюзивным авторским технологиям) природной нативной лечебной минеральной воды «Лазаревская» (таблица 3). Комментируя данные таблицы 3, следует указать, что для усиления антиоксидантной составляющей предложенных схем восстановительного лечения питьевые процеду ры больным с названными нозологическими формами кардиомиопа-тий назначались в виде 21-дневного курса лечения, когда рекомендовался ежедневный прием вышеуказанных минеральных вод (крупными быстрыми глотками, чтобы ускорить интенсивный переход всей массы воды в кишечник) по 250 мл 3 раза в день при 1;о=30-35оС за 40 мин. до еды. Общие ванны из названных природных минеральных вод назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при 10 воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн 1° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих минеральных ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха; 2 последующих дня — ежедневная ванна при 1° = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Назначение талассопроцедур основывалось на индивидуальных особенностях течения основного и сопутствующих заболеваний у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолег I товой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось схемой индивидуальных врачебных назначений для каждого пациента длительности приема им для Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи аэро- и гелиопроце-дур в утренние, дневные и вечерние часы (теплых и прохладных периодов года). Наш модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн базировался для пациентов санаторной (основной) группы наблюдения на индивидуальном определении эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1), исходя из наличия у конкретного пациента различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопро-цедуры. Аэротерапия и морские процедуры назначались по унифицированным методикам исчисления (Б.Л. Винокуров и др., 2002) продолжительности: 1) теплых, индифферентных и прохладных воздушных ванн; 2) дозированного или свободного плавания в открытых акваториях морских лечебных пляжей Сочи и в бассейнах (с морской водой) баз исследования. В ходе санаторно-курортной реабилитации изучаемых больных использовался такой методологический прием оптимизации психоэмоционального статуса пациента, как персоналистическая психотерапия по методике Б.Д. Карвасарского (2001), которая выполнялась психотерапевтами баз исследования по рекомендации автора данной научной работы. Одновременно, исходя из величины нормальной массы тела, производили ориентировочный расчет рекомендуемой диеты: при метаболических нарушениях (I 43.1 по МКБ-Х), имеющих выраженную тенденцию наличия избыточного веса, рекомендуемая калорийность пищевого рациона была на 40% меньше его нормальной потребности. В зависимости от клинических проявлений названных нозологических форм кардиомиопатий, процент калорийности пищевого рациона мог сни жаться до 30% или увеличиваться до 50%. Одновременно учитывались индивидуальные энергозатраты больного кардиомиопатиями при назначаемой санатории физической нагрузке по методикам Ф.Г.Баранцева и соавт. (маршруты терренкура различной сложности, ближний туризм, ЛФК, дозированная гребля и др.) При этом принцип построения лечебного питания на фоне дифференцированной физической нагрузки включал (для оптимизации функциональной способности ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта крови) использование диетотерапии по В.А.Оленевой и В.А.Тутельяну, а наша модификация этих схем лечебного питания сводилась к следующему: 1) назначение малокалорийной (редуцированной) диеты энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал/сут.; 2) ограниченное потребление быстро всасывающихся Сахаров, которые при невостребованности из-за низкой физической нагрузки активно способствуют развитию жировых отложений в организме; 3) ограничение жиров животного происхождения за счет увеличения в рационе растительных жиров (50% от общего количества потребляемого жира); 4) преднамеренное создание чувства сытости при назначении пациенту малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты); 5) многократное (до 6 раз в сутки) питание, устраняющее чувство голода и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.); 6) нормализация водно-солевого обмена при приеме внутрь ( по описанным выше нашим методикам) природной минеральной воды «Лазаревская» на фоне дополнительного ограничения употребления пищевой поваренной соли до 4 г/сут.; 7) использование «зигзагов в питании» (диетоконтрастные или разгрузочные дни), когда в дневном рационе назначается 1-2 раза в-неделю менее 400-500 г/сут. белковых продуктов, включая мясо, рыбу, творог. Для компенсации М^-зависимых нарушений питания больным кардиомиопатиями (I 43.2 по МКБ-Х) в рацион включали богатые магнием морепродукты: мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары и другие продукты моря в консервированном или натуральном виде, а также морскую капусту. Больным контрольной группы наблюдения (проходившим лечение на стационарном режиме) рекомендовались утвержденные действующим Стандартом схемы медикаментозной терапии, включающие (в условиях постельного режима) прием следующих препаратов: негликозидные инотропные средства (добутамид при клинически осложненном течении кардиомиопатий), неселективные р-блокаторы (пропранолол 0,4-0,48 г/сут.); антагонисты кальция; антикоагулянты и антиагреганты; метаболические препараты (неотон, милдро-нат, предуктал, тиотриазолин), а при необходимости антиаритмические средства (кордарон и др.) в стандартных дозировках.

Предложенные нами научные аспекты толкования понятия «терапевтическая монодиальность (от древне-греческ. monodia - одногласное звучание) природных лечебных курортных факторов» позволили в рамках немедикаментозной реабилитации больных кардиомиопатиями при метаболических нарушениях и Mg-зависимых расстройствах питания добиться позитивной коррекции основных клинико-функциональ-ных проявлений названной кардиопатологии, что представлено в таблице 15. Комментируя таблицу 15, необходимо подчеркнуть, что при поступлении на базы исследования у 100% наблюдаемых больных отмечались жалобы на учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, а также вялость, слабость, избыточная потливость и склонность к депрессиям. У 70-86% больных обеих групп наблюдения при поступлении отмечались колющие боли в проекции сердца, систолический шум на верхушке сердца и в III-IV межреберьях слева от грудины (различной интенсивности и продолжительности в зависимости от фаз дыхания и функциональных проб), а также одышка, головокружение и даже обмороки (при выполнении интенсивных физических нагрузок или при резкой перемене положения тела). В результате использования авторских схем немедикаментозной терапии, т.е. эксклюзивных технологий задействования природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи, жалобы на учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца существенно снизились (5,69%, р<0,05) у больных основной группы, но остались на уровне 30,25% (р<0,05) у больных контрольной группы, то есть были хуже в 5,3 раза. Аналогично этому формировалась динамика наличия систолического шума на верхушке сердца и в III-IV межреберьях слева от грудины, когда до лечения эти клинико-функциональные проявления наблюдались у 68-69% от общего числа больных, а по завершению назначенного им восстановительного лечения продолжали достоверно (р<0,05) регистрироваться у 30,96% больных контрольной группы и лишь у 6,41% больных основной группы наблюдения. Комментируя динамику показателей импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования левого желудочка (таблица 16) необходимо указать, что стресс-ЭхоКГ (с тестом чреспищеводной предсерд-ной регуляции) интенсив но использовался как инструментарий оценки функционального состояния миокарда у больных с названными нозологическими формами кардиомиопатий. В частности, монодиальный терапевтический эффект, достигаемый при использовании природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны Краснодарского края, обеспечивал при восстановительном лечении больных кардиомиопатия-ми уменьшение количества сегментов левого желудочка с нарушениями локальной сократимости, как-то: при поступлении - 64,05% (п=180, р<0,05) больных с указанной кардиопатологией и 18,14% (п=51, р<0,05) при выписке из здравниц пациентов основной группы наблюдения. Для сравнения: количество аналогичных больных в контрольной группе наблюдения изначально составляло 63,34% (п=178, р<0,05), а при выписке осталось на уровне 39,14% (п=110), то есть было хуже в 2,15 раза. При этом пиковая систолическая, пиковая ранняя и пиковая поздняя скорости движения стенок ЛЖ при поступлении в здравницы были снижены на 30-35% у 96-98% больных основной и контрольной группы наблюдения, однако после реализации авторских технологий, названные показатели импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования (при стресс-ЭхоКГ с тестом ЧПЭС) нормализовались у 75-88% больных основной группы наблюдения. Одновременно у пациентов из контрольной группы аналогичные показатели оказались стагнированными, т.е. не изменились при выписке из баз исследования у 62-65%. Комментируя данные таблицы 17, следует указать, что такие ведущие показатели биохимического статуса как содержание общего холестерина и липопротеи-дов высокой и низкой плотности (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП) были существенно повышены у пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдения. Однако, включение в предложенную нами тактику санаторно-курортной реабилитации больных кардиомиопатиями эксклюзивных научных приемов использования природных физических факторов Лазаревского района курорта Сочи позволило снизить (практически до нормальных значений) содержание общего холестерина (195,4±0,5 мг/дл), триглицеридов (174,8±0,2 мг/дл) и липопротеидов низкой плотности (133,4± 0,6 мг/дл) при повышении липопротеидов высокой плотности (с уровня 24,6±0,6 до 29,3±0,2 мг/дл). В контрольной группе наблюдения аналогичные показатели имели лишь тенденцию к нормализации под влиянием стандартных схем медикаментозного лечения. Одновременно, предложенные схемы немедикаментозной коррекции реологических свойств крови позволили констатировать, что.при реализации больным кардиомиопатиями (при метаболических нарушениях, I 43.1 по МКБ X) авторских схем восстановительного лечения, время рекальцификации плазмы у этих пациентов составило 64,3±2 сек. (в основной группе наблюдения), оставшись на уровне 49,2±1 сек. (при N=60-120 сек.) у пациентов из контрольной группы. Аналогичную динамику имел такой значимый показатель плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза у больных изучаемыми нозологическими формами кар-диомиопатий, как толерантность крови к гепарину (N=40-50 сек.) и активированное парциальное тромбопластиновое время (N=38-55 сек.). Эти показатели составили после лечения у больных основной группы наблюдения 48,3±1 сек. и 52,6±1 сек. соответственно, тогда, как в контрольной группе наблюдения эти же реологические показатели крови не смогли опуститься ниже 61,8±1 сек. (толерантность к гепарину) и подняться выше 37,7±1 сек (тромбопластиновое время). У больных М§-зависимыми кардиомиопатиями при расстройствах питания (I 43.2 по МКБ-Х) содержание магния по цепной реакции с магоном (методика

У.СЬгоше!, У.8уоЬоёа) составило в основной группе наблюдения 0,923±0,006 ммоль/л (при N=0,7-1,2 ммоль/л), а пациентов контрольной группы наблюдения при выписке из баз исследования осталось на уровне 0,672± 0,009 ммоль/л).

Как свидетельствуют данные таблицы 18, использование природных физических факторов Лазаревского района курорта Сочи стало залогом нормализации уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, гп-СОД, каталазы, ГПО, а таюке содержания ГБН и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления у пациентов из основной группы наблюдения ГБН и его окисленной формы Г88Г, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА в основной группе наблюдения снижался почти в 2 раза. Авторские схемы восстановительного лечения вызывали повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик санаторного лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО (глутатионпероксидазы). В этой же группе наблюдения восстановилась (после лечения) функциональная активность ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах больных изучаемыми формами кардиомиопатий, о чем свидетельствуют выявленные нами корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только Ыа+—К4—АТФазы и I | 11 ^ | | |

-АТФазы, но также между -АТФазы и С а" -АТФазы; № -К -АТФазы и Са -АТФазы.

Комментируя данные таблицы 19 следует указать, что разработанные нами критерии выписки из здравниц (со значительным улучшением или с улучшением) объективных показателей состояния здоровья больных с изучаемыми нозологическими формами кардиомиопатий (I 43.1;

43.2 по МКБ-Х) позволяют объективно оценить целесообразность использования для каждого пациента с этой патологией системы кровообращения вышеописанных схем стандартного (медикаментозного) и авторского (немедикаментозного) восстановительного лечения названного контингента пациентов. В пользу последнего свидетельствует то, что среди больных основной группы наблюдения (проходивших лечение по авторским технологиям) были выписаны со значительным улучшением показателей здоровья 14,59%, а в контрольной группе лишь 4,27%. С улучшением этих же показателей на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений были выписаны в основной группе 80,08% больных (в контрольной группе 65,49%).