Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Воспалительные заболевания шейки матки у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста: особенности клиники, диагностики и лечения

На правах рукописи

005019665

ГРЕНКОВА Юлия Михайловна

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР 2012

Санкт-Петербург - 2012

005019665

Работа выполнена на кафедре репродуктивного здоровья женщин Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сафронова Маргарита Михайловна

Официальные оппоненты:

Баласанян Виктория Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северозападного отделения Российской академии медицинских наук, руководитель отделения оперативной гинекологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «16» мая 2012 года в 13-30 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт - Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт - Петербург, ул. Кантемировская, Д. 16).

Автореферат разослан «11» апреля 2012 г.

Ученый секретарь Совета Д 208.087.04 З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние 20 лет наблюдается неуклонный рост инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий (НОГ). Это обусловлено как увеличением числа инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) - ведущей причиной воспалительных заболеваний НОГ, так и совершенствованием методов диагностики - использование молекулярно -биологических методов идентификации возбудителей (Хантер Хандсфилд, 2006; Савичева A.M., 2010). По данным ВОЗ каждый год регистрируются 250 миллионов новых случаев ИППП (Кулаков В.И. и др., 2005; Соколовский Е.В.,

2006). Течение воспалительного процесса НОГ обусловлено сложными микробиологическими взаимоотношениями возбудителей ИППП с условно-патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами влагалищной экосистемы (Сафронова М.М., 2003). Влагалищные биоценозы определяют тяжесть течения процесса при генерализации инфекции, резистентность к проводимой терапии, возникновение рецидивов и напрямую связаны с формированием трубно-перитонеального фактора бесплодия, невынашиванием беременности, патологией родов, послеродового периода и т.д. (Прилепская В.Н., 2007). Воспалительные заболевания НОГ по данным Я.В. Бохмана (1991) являются фоновой патологией для возникновения дисплазии и рака шейки матки (РШМ), число которых в последние годы увеличивается. В 30% случаев РШМ развивается даже у тех женщин, которые регулярно посещали врачей-гинекологов и проходили цитологический скрининг (Кулаков В.И., 2007). По данным В.И. Чиссова (2006) у женщин в возрасте до 29 лет заболеваемость РШМ в последние годы возросла в 7 раз, что требует своевременности и совершенствования диагностики фоновых состояний.

Воспаление является ведущей причиной (92,2%) патологических состояний шейки матки (ШМ). Экзо- и эндоцервициты выявляют у 70% женщин, обращающихся за амбулаторной помощью (Кулаков В.И., 2007), из них эндоцервициты составляют 73,2% (Быковская О.В., 2002). Часто хронический цервицит является следствием вагинита или сопутствует ему (Роговская С.И., 2011). Атрофический «вагинит», как правило, сочетается с экзо- или эндоцервицитами (Кондриков Н.И., 2005; Линева О.И., Грачева О.Н., 2009). В 30% случаев при воспалении ШМ наблюдаются эктопии (Прилепская В.Н.,

2007). Посттравматические структурные изменения ШМ способствуют хроническому течению инфекции экто- и эндоцервикса (Хмельницкий O.K., 2004). По данным ассоциации по лечению ИППП Guidelines (2002) пациенток с хроническим эндоцервицитом (специфической и неспецифической этиологии) следует относить к группе риска в отношении развития РШМ.

Несмотря на визуальную доступность влагалищной части ШМ и возможность использования разнообразных методов диагностики (бактериологический, цитологический и др.) рост РШМ продолжается и этот процесс часто диагностируется на поздних стадиях. Цервикальный канал (ЦК) обследовать общепринятыми методами крайне затруднительно в связи с практической недоступностью верхних его 2/3.

Учитывая рост онкологической патологии ШМ, недостаточное изучение причинных факторов и особенностей течения воспалительных процессов экто-и эндоцервикса у женщин в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте, малодоступность для обследования ЦК, отсутствие четких показаний для хирургического лечения важным является уточнение диагностических возможностей вульвокольпоцервикоскопии (ВКЦС) и эхографии ШМ, а также обоснование их эффективности для выявления воспалительных заболеваний ШМ у женщин различных возрастных периодов жизни.

Цель исследования. Улучшить эффективность диагностики и лечения пациенток с воспалительными заболеваниями ШМ в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование женщин с воспалительными заболеваниями ШМ в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.

2. Определить роль ВКЦС в оценке состояния ШМ при воспалении у женщин в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.

3. Определить роль эхографии в оценке состояния ШМ в норме и при воспалении в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения воспалительных заболеваний ШМ в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.

Научная новизна. Впервые произведен сравнительный анализ частоты, особенностей клиники и патогенеза воспалительных заболеваний ШМ у женщин репродуктивного, пре- и постменопаузального возраста с оценкой эффективности методов их диагностики и лечения. Обосновано включение расширенной ВКЦС и эхографии в алгоритм обследования и динамического наблюдения при воспалительных заболеваниях ШМ у женщин различных возрастных групп.

Практическая значимость работы. Определены частота и клинические особенности течения воспалительных заболеваний ШМ у женщин репродуктивного возраста, в пре- и постменопаузе. Разработаны алгоритм диагностики и лечения воспалительных заболеваний ШМ с учетом этиопатогенеза у женщин различных возрастных групп. Уточнены диагностические возможности ВКЦС и эхографии в оценке состояния ШМ в норме и при наличии воспалительного процесса. Полученные данные будут способствовать более адекватному обследованию женщин с целью своевременной диагностики воспалительных и предраковых заболеваний ШМ и проведения эффективного лечения.

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность участковых врачей акушеров-гинекологов, врачей специализированного приема (кабинет по патологии ШМ, кабинет по планированию семьи) СПб ГУЗ «Женская консультация №36» и «Женская консультация №27», отделений лучевой диагностики и гинекологии СПб ГУЗ «Городская поликлиника №83», отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Городская поликлиника №93» и в

учебный процесс кафедры репродуктивного здоровья женщин и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 4-ом международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2009; на 2-ой межвузовской конференции ординаторов и аспирантов города Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, 2009; на юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2010; на конкурсе «Выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ по приоритетным направлениям развития науки и техники с участием победителей программы «Участник молодёжного научно-инновационного конкурса» (УМНИК)», Санкт-Петербург, 2010, 2011.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена научно-исследовательская программа, согласно которой проводилось обследование и лечение пациенток. Автором лично проведено клиническое обследование, наблюдение и лечение 342 пациенток; выполнена ВКЦС (свыше 700) с целью диагностики патологии и проведения критерия излеченности; лично произведено консервативное и хирургическое (по показаниям) лечение всех пациенток, имевших заболевания и фоновую патологию ШМ. Автором осуществлен клинико-статистический анализ материала, разработаны и внедрены алгоритм диагностики воспалительных заболеваний ШМ в различном возрасте и подходы к лечению патологических состояний ШМ.

Основные ноложения диссертации, выносимые на защиту:

1. Воспалительные заболевания ШМ имеют особенности клинического течения, локализации воспалительного процесса и микробиоценоза в зависимости от возрастного периода жизни женщины.

2. Первопричиной воспалительных заболеваний ШМ у женщин различных возрастных групп является ИППП, заражение которой, как правило, происходит в репродуктивном возрасте.

3. ВКЦС является необходимым дополнительным методом обследования женщин в любые возрастные периоды жизни, позволяющим диагностировать фоновые заболевания ШМ воспалительного и невоспалительного генеза, заподозрить предраковые изменения эпителия и выбрать место для прицельной биопсии.

4. Эхография с использованием допплерометрии является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики воспалительных заболеваний ШМ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы;

содержит 19 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 317 источников, из них 195 отечественных и 122 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В период с 2007 по 2011 год было проведено комплексное клинико-диагностическое обследование 342 пациенток в возрасте от 18 до 79 лет, обратившихся с различными жалобами или для профилактического осмотра к гинекологу в «Женскую консультацию №27» СПб и СПб ГУЗ «Городскую поликлинику №83». В исследование были включены 326 пациенток, которые соответствовали критериям включения и исключения.

Критерии включения: воспалительные заболевания НОГ и ШМ, согласие пациенток на включение в исследование.

Критерии исключения: беременность, нарушения менструального цикла, острые воспалительные заболевания органов малого таза, сахарный диабет, онкологические и тяжелые соматические заболевания различной локализации, отказ пациентки от лечения и выполнения предписаний врача.

Всем пациенткам производилось комплексное обследование, включающее: бактериоскопическое исследование мазков на флору, онкоцитологическое исследование мазков с экто- и из эндоцервикса. Бактериологическое и молекулярно-биологические исследования (полимеразная цепная реакция (ПЦР)) отделяемого ЦК и влагалища с целью обнаружения абсолютных патогенных микроорганизмов, вирусных инфекций, роста условно-патогенных микроорганизмов производились в лаборатории микробиологии НИИАГ имени Д.О. Отта (зав. проф. Савичева A.M.).

Диагностика ИППП проводили в соответствии с диагностическими критериями, опубликованными в рекомендациях, разработанных Е.В. Соколовским, A.M. Савичевой, М. Домейка, Э.К. Айламазяном, Т.В. Беляевой (Москва, 2006).

Критерием постановки диагноза «Эндоцервицит» являлось: наличие слизисто-гнойных выделений из ЦК, подтвержденных повышенным количеством полиморфноядерных лейкоцитов (более 10 при увеличении х 1000 и просмотре не менее 5 полей зрения) в мазках.

Расширенная ВКЦС производилась с помощью кольпоскопа фирмы Leisegang модель VA 301 и модель 1D 06-56628 и использованием цветных фильтров, различного увеличения (хб, х10, х16), проб с 3% раствором уксусной кислоты и 2% водным раствором Люголя.

Лучевая диагностика выполнялась в кабинете ультразвуковой диагностики отделения лучевой диагностики СПб ГУЗ «Городская поликлиника №83», являющейся базой кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (зав. кафедрой д.м.н. Ицкович И.Э.). Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) (п=326) проводили на ультразвуковом аппарате ALOKA-5500 (Япония). Для оценки васкуляризации ШМ эхографию дополняли цветовым допплеровским картированием.

По показаниям производили гистологическое исследование материала ШМ (п=117), полученного при биопсии, полипэктомии, папилломэктомии и радиоволновой конизации ШМ. Патоморфологическое исследование производили в Северо-западном окружном медицинском центре (СЗОМЦ) и Северо-западном Центре доказательной медицины.

В результате проведенного клинико-диагностического обследования у 260 из 326 пациенток были выявлены воспалительные заболевания ШМ, что позволило выделись две группы:

• 260 женщин, страдавщих воспалительными заболеваниями ШМ (исследуемая группа);

• 66 женщин, обратившихся к гинекологу для профилактического осмотра, в ходе которого не было обнаружено патологических изменений ШМ (контрольная группа).

В целях формирования качественной выборки пациентки с воспалительными заболеваниями ШМ были разделены на три группы в зависимости от возрастного периода жизни (рис.1): группа I - 191 (58,28%) женщина репродуктивного возраста; группа II - 24 (7,67%) женщин в пременопаузе; группа III - 45 (13,8%) женщин в постменопаузальном возрастном периоде жизни. В соответствии с описанными правилами формирования групп мы проводили когортное проспективное исследование (рис. 1).

Рис. 1. Схема распределения пациенток по группам

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались с помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов %2, с поправкой Йетса, критерия Фишера; оценка количественных параметров выполнялась с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат, Крускалла-Уоллеса, Вальда и модуля ANOVA (Реброва О.В., 2002). Для выявления взаимосогласованных тенденций между исследуемыми показателями рассчитывались коэффициенты корреляции как линейной, так и ранговой. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами было произведено комплексное гинекологическое обследование 326 женщин, среди которых воспалительные заболевания ШМ были диагностированы у пациенток репродуктивного возраста (п=191) в 58,28% случаев (группа I), у женщин в пременопаузе (группа II) в 7,67% (п=24); в постменопаузальном возрастном периоде жизни (группа III) в 13,8% случаев (п=45). В контрольную группу (п=66) вошли пациентки репродуктивного возраста (п=26), в пременопаузе (п=16), в постменопаузе (п=24), у которых отсутствовали патологические состояния ШМ.

Типичными клиническими проявлениями воспалительного процесса НОГ являются жалобы на вульводинию (выделения из половых путей, зуд, жжение, диспареунию). Наиболее распространенной жалобой среди пациенток исследуемой группы различных возрастных периодов жизни являлись выделения из половых путей: в репродуктивном возрасте в 42,41% случаев, в пременопаузе в 33,33%, а в постменопаузе в 13,34% случаев. Выделения из половых путей имели гноевидный, серозно-гноевидный, кровянистый характер, соответствующий нозологическим формам воспалительного процесса. Зуд и жжение во влагалище, как правило, сочетаемые с выделениями из половых путей, вызывали беспокойство у 12,57% пациенток репродуктивного возраста, 4,17% - в пременопаузе и у 4,44% в постменопаузе. Контактное кровомазание отмечали 6,8% женщин репродуктивного возраста, 8,3% - в пременопаузе и 11% пациенток постменопаузального возраста.

В результате исследования не было получено достоверной зависимости наличия воспалительных заболеваний ШМ и жалоб на боли внизу живота, которые встречались, по нашим данным, при патологии желудочно-кишечного тракта (р<0,01).

Жалобы полностью отсутствовали у пациенток исследуемой группы репродуктивного возраста в 17,8% случаев, в пременопаузе в 29,17%, в постменопаузе в 26,67%.

Клиническая картина воспалительных заболеваний ШМ проявлялась при гинекологическом осмотре гиперемией слизистой оболочки ШМ: в группе I в

31,94% (п=61), в группе II - в 29,17% (п=7), в группе III - в 28,88% (п=13); контактная кровоточивость экто- и эндоцервикса имела место в 21,47% (п=41) в группе I, в 12,5% (п=3) в группе II, в 26,67% (п=12) - в III группе (р<0,001). При цервиците наблюдались гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища и вульвы у 70,68% (п=135) пациенток репродуктивного возраста, у 58,33% (п=14)- в пременопаузе и у 26,67% (п=12) - в постменопаузальном периоде жизни.

В процессе исследования были выявлены следующие нозологические формы: частота экзоцервицитов у женщин репродуктивного возраста составила 5,76%, в пременопаузе в 16,67%, в постменопаузе в 4,44% случаев; изолированный эндоцервицит встречался наиболее часто у пациенток в постменопаузе - в 48,89% случаев и значительно реже в пременопаузе - в 16,67% и в репродуктивном возрасте в 13,61%; частота эндо- и экзоцервицитов составила в группе I - 7,33%, в группе II - 16,67%, в группе III - 11,11%. Вагинит в любых возрастных группах всегда сопровождался воспалением эктоцервикса. Сочетание воспалительного процесса ШМ и влагалища наблюдалось преимущественно (73,3%) в репродуктивном возрасте, нежели в возрасте пре- (50,1%) и постменопаузы (35,6%) (р<0,05).

Локализация воспаления варьировала в зависимости от возраста женщины и от инфекционного агента. Данные встречаемости воспалительных заболеваний НОГ в зависимости от локализации воспалительного процесса у пациенток исследуемой группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Нозологические формы воспаления НОГ в зависимости от локализации процесса у пациенток исследуемой группы

■—Исследуемая группа Группа I Группа II Группа III

' —(п=260) (п= 191) (п= = 24) (п=45)

Нозологические формы " ------- п % п % п %

Экзоцервицит 11 5,76 4 16,67 2 4,44

Эндоцервицит 26 13,61 4 16,67 22 48,89

Эндоцервицит и экзоцервицит 14 7,33 4 16,67 5 11,11

Вагинит и экзоцервицит 37 19,37 1 4,17 5 11,11

Вагинит с экзо- и эндоцервицитом 35 18,32 9 37,5 10 22,22

Вульвовагинит и экзоцервицит 32 16,75 1 4,17 0 0

Вульвовагинит и цервицит 36 18,85 1 4,17 1 2,22

Согласно полученным данным с возрастом наблюдалось достоверное увеличение частоты встречаемости (р<0,05) эндоцервицитов, и уменьшение количества экзоцервицитов и вагинитов.

Длительность заболевания по данным опроса варьировала от нескольких дней до двух месяцев (в группе I в 48,7%, в группе II в 16,67%, в группе III в 33,34%) и более двух месяцев (в группе I в 51,3%, в группе И в 83,3%, в группе III в 66,7%). Преобладал вялотекущий воспалительный процесс с периодическими обострениями.

При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что при воспалительных заболеваниях ШМ первое место занимает половой путь передачи инфекций. Частота перенесенных ранее ИППП пациентками исследуемой группы I составила 38,74%, группы II - 8,33%, группы III -48,88%, тогда как в контрольной группе - в 18,19% случаев.

При оценке сексуальной функции прослеживалась тенденция увеличения количества половых партнеров в группе женщин репродуктивного возраста 26-44лет(р<0,07) (рис.2).

До 26 лет От 45 лет До 26 лет От 45 лет ~~ ev'

26-44 года 26-44 года I t ±Std. Err.

Контрольная Исследуемая а Mean

Группы

Рис. 2. Сексуальный анамнез пациенток с воспалительными заболеваниями ШМ

При клинико-лабораторных исследованиях было выявлено, что у пациенток наблюдается четкая взаимосвязь наличия воспалительных заболеваний ШМ и обнаружения абсолютно патогенных микроорганизмов: в группе I частота их выделения составила 66,47%, в группе II - 41,67%, в группе III - 44,44%. Данные о частоте встречаемости ИППП и дисбиозов влагалища у пациенток исследуемой группы представлены в таблице 2.

Среди абсолютно патогенных микроорганизмов (табл.2) при воспалительных заболеваниях ШМ наиболее часто выявлялись трихомонады - в 76,03% случаев (п=68), хламидии были обнаружены в 49,38% (п=54).

Эндоцервицит при моноинфекции, ассоциированной с ИППП, наблюдался в 14,86% случаев. При эндоцервиците достоверно чаще диагностировалась хламидийная инфекция (р<0,001), а экзоцервицит преимущественно наблюдался при трихомониазе (р<0,001).

При неспецифических воспалительных процессах НОГ со значительным ростом условно-патогенных микроорганизмов превалировало поражение как экто-, так и эндоцервикса.

При бактериальном вагините у пациенток исследуемой группы наиболее часто наблюдался обильный рост (более 104 КОЕ/мл) следующих микроорганизмов: Staphylococcus spp. - в группе I (24,61%), в группе II

(29,17%), в группе III (24,44%); E.coli - в группе I (7,33%), в группе II (12,5%), и преимущественно, в группе III (33,33%).

Таблица 2

Частота ИППП и дисбиозов влагалища у пациенток

с воспалительными заболеваниями ШМ_

——Исследуемая группа -—'—-~-______(п=260) ИППП и дисбиозы -—_______ Группа I (п= 191) Группа II (п= 24) Группа III (п= 45)

п % п % п %

Сифилис 0 0 0 0 0 0

Гонорея 0 0 0 0 0 0

Трихомониаз 53 32,97 5 20,84 10 22,22

Хламидиоз 45 23,55 3 12,5 6 13,33

Выделение Mycoplasma genitalium 19 9,95 2 8,33 4 8,89

Выделение онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) 96 50,8 4 18,2 6 16,7

Кондиломатоз НОГ, подтвержденный выделением неонкогенных типов ВПЧ 18 9,52 0 0 0 0

Рецидивирующий генитальный герпес 6 3,14 0 0 0 0

Бактериальный вагинит 89 46,6 13 54,17 17 37,8

Кандидозный вульвовагинит 44 23,04 2 8,33 1 2,22

Бактериальный вагиноз 93 48,68 18 75 13 28,9

При воспалительных заболеваниях ШМ наиболее часто микробиота ЦК и влагалища была представлена смешанными инфекциями: в I группе чаще встречалась хламидийно-трихомонадно-кандидозная инфекция - в 18,85% случаев, и реже во II группе - в 8,33% и в III группе в 2,22%; у пациенток в постменопаузе превалировала (19,99%) трихомонадно-вирусная инфекция, а в репродуктивном возрасте и в пременопаузе она встречалась лишь в 3,14% и в 8,33% соответственно; микоплазменно-вирусная инфекция в группе I наблюдалась в 5,76% случаев, в группах II и III в 8% случаев. Хламидийный эндоцервицит сочетался с бактериальным вагинитом у пациенток группы I в 2,62% случаев, II группы - в 4,17%, III группы - в 8,89% случаев. ВПЧ онкогенных типов при бактериальном вагините были обнаружены в группе I в 39,82% случаев, в группе II - в 16,68%, в группе III - в 13,32% случаев.

При воспалительных заболеваниях ШМ среди экстрагенитальной патологии выявлены длительно протекающие заболевания мочевыделительной системы у пациенток репродуктивного возраста в 32,46%, в пременопаузе в 54,17%, в постменопаузе в 44,44% случаев, причем преимущественно встречались хронические циститы и пиелонефриты. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в группе I в 31,94% случаев, в группе II - в 8,33%, в группе III в 11,11%.

При ВКЦС у пациенток исследуемой группы был диагностирован «очаговый» кольпит: в группе I - в 27,3%, в группе II - в 20,83%, в группе III - в 16,7%; явления «диффузного» кольпита наблюдались у женщин

репродуктивного возраста в 65,97%, в пременопаузе - в 45,83%, в постменопаузальном периоде жизни - в 44,5%; сочетание «диффузного» и «очагового» кольпита имели место в группе I - в 21,3%, в группе II - в 17%, в группе III — в 11% случаев.

Таким образом, ВКЦС подтвердила наличие воспалительного процесса ШМ («диффузный» и/или «очаговый» цервицит и кольпит) у пациенток репродуктивного возраста в 93,27% случаев, в пременопаузе - в 66,66%, в постменопаузе - в 61,2% (р<0,001).

Чувствительность ВКЦС в диагностике бактериального вагинита (проявляющегося в виде «ДК» как на эктоцервиксе, так и в сводах влагалища) составила 69,0%, специфичность — 55,6%, диагностическая точность - 61,4%, доверительный интервал (56,0% 65,5%).

Чувствительность ВКЦС в диагностике трихомониаза, проявляющегося в виде «OK» составила 87,1%, специфичность -99,2%, диагностическая точность 97,0%, доверительный интервал (94,9% н- 98,6%).

Полученные при проведении ВКЦС данные представлены в таблице 3.

При проведении онкоцитологического исследования мазков с экто- и из эндоцервикса преимущественно не наблюдалось признаков патологии (в группе I - в 78,2% (п=149), в группе II - в 79,2% (п=19), в группе III - в 71,1% (п=32) случаев). Признаки плоскоклеточных изменений низкой степени градации (LSIL) имелись в группе I - 17,8% (п=34), в группе II в 12,5% (п=3) и в группе III в 20% (п=9) случаев. Признаки плоскоклеточных изменений высокой степени градации (HSIL) наблюдались у 8 пациенток I группы - 4,19%, у 2 пациенток II группы - в 8,33% и у 1 пациентки в III группе - 2,22%.

Таблица 3

Цервикоскопические картины при воспалительных процессах ШМ _различного генеза у пациенток исследуемой группы_

—■—Исследуемая группа " (п=260) Данные цервикоскопии -— Группа I (п= 191) Группа II (п= 24) Группа III (п=45)

п % п % п %

Эктопия ШМ 74 38,74 2 8,33 2 4,44

Рубцовая деформация наружного зева ШМ 22 11,52 5 20,84 3 6,67

Эрозированный эктропион ШМ 15 7,84 0 0 0 0

Дискератозы ШМ (иод-негативные участки, пунктация, мозаика) 48 25,13 7 29,16 17 37,77

Лейкоплакия ШМ (кератоз) 24 12,57 2 8,33 5 11,11

Заэпитализированная эктопия с множественными элементами зоны трансформации 18 9,42 3 12,5 4 8,85

Эндометриоз ШМ 14 7,32 5 20,84 4 8,85

Полип ШМ 9 4,71 6 25,0 3 6,67

У пациенток в постменопаузе (группа III) при воспалительных заболеваниях ШМ в 6,66% случаев (п=3) имелись признаки изменений неясного значения (ASCUS), что служило основанием для проведения «пролиферативного» теста с

применением эстриолсодержащих препаратов. При проведении повторного исследования цитологических признаков патологии ШМ получено не было, что позволило связать признаки ASCUS с возрастными изменениями многослойного плоского эпителия и хроническим воспалительным процессом.

Разнообразная визуальная картина влагалищной части ШМ и наружного зева не позволяет адекватно судить о состоянии ЦК и предполагать наличие в нем воспаления. В нашем исследовании у 36,29% пациенток (п=16) исследуемой группы определялась частичная, у 19,73% (п=8) - полная облитерация ЦК, крайне затрудняющая оценку его состояния.

Для оценки состояния эндоцервикса и стромы ШМ всем пациенткам (п=326) было выполнено эхографическое исследование ШМ при проведении УЗИ органов малого таза. Было выявлено различие визуализации эндоцервикса в зависимости от возраста женщины, от продолжительности постменопаузы и наличия эндоцервицита.

Для оценки состояния эндоцервикса пользовались методикой УЗИ, разработанной на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии СБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» проф. Шаровой Л.Е., при которой характеризуются просвет ЦК, толщина стенок ЦК и состояние подэпителиальных отделов ШМ - условно обозначенные как М-эхо ШМ.

В контрольной группе в совокупности у пациенток репродуктивного и пременопаузального периода жизни (группы I и II) величина М-эхо ШМ не превышала 4мм (р<0,01). У пациенток в постменопаузе (группа III) наблюдалось различие в визуализации М-эхо ШМ в зависимости от продолжительности постменопаузального периода: у женщин с длительностью постменопаузального периода менее 5 лет М-эхо ШМ в норме не превышало 2мм; с увеличением продолжительности постменопаузы величина М-эхо ШМ постепенно уменьшалась, вплоть до его исчезновения (83%).

Стенки ЦК у пациенток контрольной группы при отсутствии его расширения визуализировались в виде центрально расположенной гиперэхогенной, линейной структуры толщиной 1-2мм (0,77±0,08) (р<0,01).

При использовании ЦДК в периферических отделах стромы ШМ выявлялись ветви маточной артерии и маточной вены; единичные локусы кровотока определялись в средней трети стенок; в субэндо- и субэктоцервикальных отделах не вызуализировался кровоток.

При воспалении ЦК у 118 пациенток (61,78%) группы I М-эхо ШМ не превышало 4мм, у 73 пациенток (38,22%) М-эхо ШМ составляло от 5мм до 10мм (в среднем - 4,24±0,18мм). При эндоцервиците в группе II М-эхо ШМ у 16 пациенток (66,67%) составляло 4мм, у 8 пациенток (33,34%) М-эхо ШМ варьировало от 5мм до 10мм (в среднем - 4,17±0,45мм). У пациенток в постменопаузе (группа III) в 33,33% (п=15) случаев М-эхо ШМ не превышало 4 мм, в 66,66% случаев (п=30) М-эхо ШМ составляло от 5мм до 20мм (в среднем - 6,56±0,8мм).

У всех пациенток при эндоцервиците отмечалось резкое утолщение подэпителиальных отделов более 4мм со значительным снижением их эхогенности, вплоть до анэхогенного изображения за счет отека.

У пациенток при наличии воспаления ЦК определялось утолщение его стенок более 2 мм: в I группе в 21,47% случаев (п=41), во II группе - в 8,33% (п=2), в III группе в 28,89% (п=13) случаев. Видимо данные изменения происходят за счет неравномерного уплотнения соединительной ткани в стенках ЦК.

При эндоцервиците наблюдалось расширение ЦК вне периовуляторного периода за счет скопления небольшого количества жидкости в его просвете, преимущественно в средней и верхней его трети. В группе I расширение ЦК более 2мм наблюдалось в 26,7% случаев (п=51), в группе II в 33,34% (п=8), а в постменопаузе (группа III) в 13,33% случаев (п=6) наблюдалось расширение ЦК до 2мм и в 44,45% более 2мм (п=20).

Таким образом, для исследуемой группы чувствительность эхографии в зависимости от значения ширины М-эхо ШМ составила 42,69% (диагностическая точность 54,29%), специфичность - 98,48%.

У пациенток I и II групп не представилось возможным выяснить пороговые значения эхографических признаков эндоцервицитов. У пациенток III группы нам удалось определить при воспалении ЦК пороговое значение увеличения величины М-эхо ШМ - более 4мм в виде расширения ЦК, утолщения его стенок и реактивного отека подэпителиальных отделов. Выраженность изменений в эндоцервиксе у пациенток III группы прогрессировала с увеличением продолжительности постменопаузы (р<0,01).

При повторении онкоцитологического исследования мазков с экто- и из эндоцервикса после лечения и сохранении признаков интраэпителиальных изменений эпителия ШМ проводилось гистологическое исследование биопсийного (локальная биопсия, конибиопсия) материала ШМ, взятие которого осуществлялось при помощи биопсийных щипцов или радиохирургического прибора «Сургитрон™» (петлевая биопсия, эксцизия).

Нами были определены показания для биопсии ШМ у пациенток любого возраста, которыми являются следующие кольпоскопические картины: крупноклеточная мозаика, крупноточечная пунктация, «бугристая», «чешуйчатая» лейкоплакия, большое количество открытых протоков желез («сотовая» шейка), атипичная васкуляризация, папилломы.

При анализе данных гистологического и онкоцитологического исследований были выявлены следующие расхождения: в 17,65% при наличии признаков LSIL по данным онкоцитологического исследования мазков ШМ при гистологическом исследовании были выявлены изменения высокой степени градации; в 42,86% при наличии признаков HSIL по данным онкоцитологического исследования мазков в результате гистологического исследования были выявлены изменения низкой степени градации.

Учитывая относительную субъективность используемых методов, частые расхождения результатов цитологического и гистологического исследований важным является включение в обследование пациенток расширенной ВКЦС,

позволяющей своевременно выявить фоновую патологию ШМ и уточнить место для биопсии. При наличии воспалительного процесса не всегда представляется возможным адекватно оценить тяжесть патологического состояния ШМ, что может привести к неверному диагнозу с последующим неоправданно агрессивным хирургическим лечением. В таких случаях оправдан только комплексный подход к диагностике патологических состояний ШМ с оценкой каждого конкретного случая в динамике после противовоспалительного лечения.

Заключение. Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин с патологией ШМ позволяет верифицировать возбудителя и определить локализацию процесса. Результаты проведенных исследований показали, что ВКЦС и эхография с использованием допплерометрии являются необходимыми и дополнительными методами диагностики состояния экто- и эндоцервикса. Данные полученные при решении поставленных задач позволили аргументированно подходить к терапии патологических состояний ШМ у женщин репродуктивного, пре- и постменопаузального возрастного периода жизни.

ВЫВОДЫ

1. Воспалительные заболевания ШМ у женщин репродуктивного возраста выявляются в 58,59%, в пременопаузе в 7,36%, в постменопаузе в 13,8% случаев.

2. Клиническое течение воспалительного процесса ШМ у пациенток в репродуктивном возрасте имеет в 70% случаев манифестный характер, а в пре-и постменопаузе в 100% случаев стертый характер с периодическими обострениями.

3. Локализация воспаления ШМ зависит от возраста женщины и инфекционного фактора. Изолированный эндоцервицит встречается наиболее часто у пациенток в постменопаузе (48,89%) и достоверно реже (р<0,01) в пременопаузе (16,67%) и в репродуктивном возрасте (13,61%). Сочетание воспалительного процесса ШМ и влагалища наблюдается в репродуктивном возрасте в 73,3%, в пременопаузе в 50,1%, в постменопаузе в 35,6% случаев 0X0,05).

4. ИППП при воспалительных заболеваниях ШМ выявляется у пациенток репродуктивного возраста в 66,47%, в пременопаузальном возрасте в 41,67%, в постменопаузе в 44,44%. Наиболее часто причиной воспаления являются трихомонады: у пациенток репродуктивного возраста в 32,97%, в пременопаузе в 20,84%, в постменопаузе в 22,22% случаев (р<0,01).

5. У пациенток с воспалением ШМ среди экстрагенитальной патологии превалируют заболевания мочевыделительной системы, частота которых в репродуктивном возрасте составляет 32,46%, в пременопаузе - 54,17%, в постменопаузе - 44,44% (р<0,01).

6. ВКЦС подтверждает наличие воспалительного процесса ШМ у пациенток репродуктивного возраста в 93,2% случаев, в пременопаузе в 66,66%, в постменопаузе в 61,2% (р<0,001), но не позволяет оценить изменения

эндоцервикса. Чувствительность ВКЦС в диагностике бактериального вагинита (проявляющегося в виде «ДК» как на эктоцервиксе, так и в сводах влагалища) составила 69,0%, специфичность - 55,6%, диагностическая точность - 61,4%, доверительный интервал (56,0% 65,5%). Чувствительность ВКЦС в диагностике трихомониаза, проявляющегося в виде «ОК» составила 87,1%, специфичность -99,2%, диагностическая точность 97,0%, доверительный интервал (94,9% - 98,6%).

7. Эхографическими признаками эндоцервицита является увеличение величины М-эхо ШМ более 4мм: с расширением ЦК более 2мм и наличием в нем жидкостного содержимого, с утолщением стенок ЦК более 2мм и подэпителиальных отделов ШМ более 4мм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При вульводинии на первом этапе обследования следует исключать ИППП, как наиболее значимый этиологический фактор. Необходимым является использование верифицирующих методов диагностики.

2. Для оценки состояния ШМ у пациенток всех возрастных групп наряду с общепринятыми методами и обязательным проведением онкоцитологического исследования мазков с экто- и из эндоцервикса следует использовать ВКЦС и эхографическое исследование органов малого таза с прицельной оценкой состояния эндоцервикса. Онкоцитологическое исследование мазков с экто- и из эндоцервикса целесообразно уточнять после лечения воспалительного процесса.

3. ВКЦС является дополнительным методом обследования женщин, позволяющим диагностировать состояния ШМ воспалительного и невоспалительного генеза, заподозрить предраковые изменения эпителия и выбрать место для прицельной биопсии, участвовать в проведении критерия излеченности.

4. При выявлении эхографических признаков эндоцервицита рекомендуется целенаправленное гинекологическое обследование с последующим лечением.

5. Показанием для биопсии ШМ являются следующие кольпоскопические картины: крупноклеточная мозаика, крупноточечная пунктация, «бугристая», «чешуйчатая» лейкоплакия, большое количество открытых протоков желез («сотовая» шейка), атипичная васкуляризация, папилломы.

6. Лечение патологии ШМ у пациенток планируется в соответствии с этиопатогенезом заболевания с учетом возраста и возможности осуществления репродуктивной функции. Метод лечения патологических состояний ШМ может быть терапевтическим или хирургическим (предпочтительно произведение радиоволновой эксцизии с последующим гистологическим исследованием материала ШМ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сафронова М.М., Гренкова Ю.М. Нарушение состояния влагалищного микробиоценоза: современные методы коррекции // Клиническая дерматология и венерология. 2009. № 6. С. 102-106.

2. Особенности УЗ - и MP - визуализации цервикального канала в постменопаузе в норме и при эндоцервицитах /Гренкова Ю.М., Сафронова М.М., Шарова Л.Е., Холодова А.Е. //Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009. М., 2009. С.480.

3. УЗИ и МРТ в диагностике эндоцервицитов в постменопаузе / Гренкова Ю.М., Холодова А.Е., Шарова Л.Е., Богданова Е.О. //Материалы Невского радиологического форума 2009.: СПб.: СПбГМУ, 2009. С.581-582.

4. Сафронова М.М., Гренкова Ю.М. Современные подходы к диагностике заболеваний шейки матки в постменопаузе //Профилактическая и клиническая медицина. 2010. № 2 (35). С. 66-68.

5. Гренкова Ю.М., Сафронова М.М. Комплексное обследование и лечение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки воспалительного генеза //АГ-инфо научно-практический журнал по акушерству и гинекологии. 2010. №1.С.10-14.

6. Сафронова М.М., Гренкова Ю.М. Возможности эхографии шейки матки в постменопаузе в норме и при воспалительных изменениях //Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. № 3 (31). С. 48-52.

7. Клинико-лучевые аспекты диагностики эндоцервицитов в постменопаузе /Сафронова М.М., Шарова Л.Е., Гренкова Ю.М., Холодова А.Е. //Вестник российской военно-медицинской академии. №4 (28). 2009. С.110-111.

8. Гренкова Ю.М., Холодова А.Е. Особенности состояния шейки матки в постменопаузе //Урогенитальные инфекции - междисциплинарная проблема. Выпуск VII-VIII. СПб., 2010. С. 30-32.

9. Гренкова Ю.М. Время подумать о себе // Газета «Твоя половина плюс». Выпуск № 2 (10). 2010. С.4.

10. Гренкова Ю.М., Холодова А.Е. Сравнительная оценка структуры шейки матки при эндоцервиците с помощью эхографии и магнитно-резонансной томографии //Материалы Юбилейной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». 2010. С. 305-307.

11. Ультразвуковая диагностика полипов цервикального канала у женщин репродуктивного возраста /Шарова Л.Е., Сафронова М.М., Гренкова Ю.М., Холодова А.Е.. //Материалы Невского радиологического форума 2011 [Под ред. Л.А. Тютина]. СПб.: «Элби - СПб», 2011. С. 266.

12. Сафронова М.М., Гренкова Ю.М. К вопросу о диагностике воспалительных заболеваний шейки матки у женщин в репродуктивном возрасте //Материалы II научно-практической конференции «Современные научные направления и актуальные клинические вопросы в акушерстве и гинекологии». М., 2011. С. 66-67.

13. Гренкова Ю.М., Репина М.А. Воспалительные заболевания шейки матки у женщин репродуктивного возраста (Обзор литературы). // Вестник медицинской академии последипломного образования. 2011. Том 3. № 3. С.122-129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВКЦС - вульвокольпоцервикоскопия

ВПЧ - вирус папилломы человека

ИППП - инфекция, передающаяся половым путем

НОГ - нижний отдел гениталий

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РШМ - рак шейки матки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦК - цервикальный канал

ШМ — шейка матки

ASC-US - (Atypical squamous cells of undetermined significance) - Атипичные клетки неопределенного значения

HSIL - (High-grade squamous intraepithelial lesion) - Плоскоклеточное поражение шейки матки высокой степени

LSIL - (Low-grade squamous intraepithelial lesion) - Плоскоклеточное поражение шейки матки низкой степени

ГРЕНКОВА Юлия Михайловна. Воспалительные заболевания шейки матки у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста: особенности клиники, диагностики и лечения // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 -акушерство и гинекология. Санкт-Петербург, 2012. 19 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 28.03.2012. Бум. офс., ф-т 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 22

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.