Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологическая характеристика, оптимизация диагностики и лечения осложненной эктопии цилиндрического эпителия шейки матки

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ^ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПАНЧЕНКО ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

14.03.02 - Патологическая анатомия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

04201459906

На правах рукописи

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Е.В. Брюхина, доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Казачков

Челябинск 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................... 4

ВВЕДЕНИЕ....................................................................... 5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОБ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ

И МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)........................ 9

1.1. Эктопия шейки матки: терминология, частота регистрации, классификация, отражение в МКБ-10................................. 9

1.2. Этиологические и патогенетические аспекты осложненной эктопии шейки матки...................................................... 12

1.3. Диагностика осложненной эктопии шейки матки................... 19

1.4. Методы лечения осложненной эктопии шейки матки.............. 24

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................33

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования................................................................................................................................33

2.2. Методы исследования..........................................................................................................35

2.2.1. Общие клинические и гинекологические методы исследования................................................................................................................................36

2.2.2. Микробиологические методы исследования..............................................38

2.2.3. Цитологические методы исследования..............................................................39

2.2.4. Кольпоскопические методы исследования..................................................40

2.2.5. Морфологические и морфометрические методы исследования....................................................................................................................................40

2.2.6. Статистические методы исследования............................................................43

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ 44

3.1. Социальные особенности женщин с осложненной эктопией 44 шейки матки..................................................................

3.2. Клинические особенности пациенток с осложненной эктопией шейки матки. Медико-социальный портрет женщин

с осложненной эктопией шейки матки................................. 45

3.3. Результаты кольпоскопического, микробиологического

и цитологического исследований у женщин с осложненной эктопией шейки матки.................................................... 51

ГЛАВА 4. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКЗОЦЕРВИКСА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ

ШЕЙКИ МАТКИ................................................................ 57

4.1. Структурная характеристика слизистой оболочки шейки матки, процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам в экзоцервиксе у гинекологически здоровых женщин (группа контроля).......... 57

4.2. Анализ патоморфологических изменений экзоцервикса

у женщин с осложненной эктопией шейки матки................... 64

4.3. Морфологическая характеристика процессов клеточного обновления экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки............................................................................. 70

4.4. Иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в экзоцервиксе у пациенток

с осложненной эктопией шейки матки.................................. 73

4.5. Структурная характеристика ангиогенеза в экзоцервиксе

у женщин с осложненной эктопией шейки матки................... 75

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ, ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАДИОВОЛНОВОГО МЕТОДА........................................................................... 78

5.1. Оценка эффективности лечения женщин с осложненной эктопией шейки матки..................................................... 78

5.2. Структурная характеристика экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым методом................................................... 84

5.3. Морфологическая характеристика процессов клеточного обновления эпителия экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым

методом........................................................................ 88

5.4. Иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в экзоцервиксе у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым методом................................................... 93

5.5. Структурная характеристика ангиогенеза у пациенток с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым методом................................................... 97

5.6. Эффективность выбора объема хирургического лечения при осложненной эктопии шейки матки на основании результатов определения маркеров, процессов клеточного обновления и ангиогенеза в биоптате................................... 100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................................................................................102

ВЫВОДЫ..................................................................................................................................................115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................................116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБЭ - ацето-белый эпителий.

АЗТ - атипическая зона трансформации.

БВ - бактериальный вагиноз.

ВЗМТ - воспалительные заболевания малого таза.

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

ВМК - внутриматочные контрацептивы.

ВПГ - вирус простого герпеса.

Д - дисплазия.

ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения.

ДЭК - диатермоэлектрокоагуляция.

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем.

ЙНЗ - йоднегативная зона.

ЙПЗ - йодпозитивная зона.

М - мозаика.

П - пунктация.

КОЕ - колонии образующие единицы.

МКБ - международная классификация болезней.

МПЭ - многослойный плоский эпителий.

НМЦ - нарушение менструального цикла.

ОЭШМ - осложнённая эктопия шейки матки.

ПВИ - папилломавирусная инфекция.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

РШМ - рак шейки матки.

СО - слизистая оболочка.

УЗИ — ультразвуковое исследование.

ХЦ - хронический цервицит.

ЦИН (CIN) - цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

ШМ - шейка матки.

CD34 - рецепторы клеток эндотелия.

Срр32 - гистохимический маркёр каспазы 3.

Ki67 - маркер пролиферактивной активности.

ER - рецепторы к эстрогенам.

PGR - рецепторы к прогестерону.

VEGF - фактор роста эндотелия.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ

Проблема охраны репродуктивного здоровья женщин остается сегодня чрезвычайно актуальной в связи с сохраняющейся угрозой депопуляции [138]. Показатели репродуктивного здоровья за последние десятилетия свидетельствуют о неуклонном росте гинекологических заболеваний [167, 4]. «Проблемой внутри проблемы» являются и «доброкачественные» заболевания шейки матки - морфофункциональные изменения слизистой оболочки шейки матки воспалительного, посттравматического и дисгормонального характера, при которых сохранена стратификация слоев эпителия. Частота их в структуре гинекологических заболеваний составляет 25-45%, при этом наиболее часто на фоне эктопии шейки матки (ЭШМ) выявляется хронический цервицит (ХЦ) (67,7%) [132, 123].

ЭШМ регистрируется у 47,5-80,8% женщин с ХЦ [121, 48]. ХЦ является одной из ведущих причин развития осложненной ЭШМ и обусловливает рецидив болезни [149].

Представляется важной эволюция микробного фактора, вызывающего ХЦ. Причинами его могут быть как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), так и заболевания с недоказанной трансмиссивностыо (бактериальный вагиноз, кандидоз), а так же неспецифическая условно-патогенная микрофлора. Большую актуальность имеют ВПЧ-ассоциированные цервициты в связи с их ролью в развитии предраковых процессов и рака шейки матки [132, 117, 103, 147].

Воспалительные процессы экзо- и эндоцервикса могут обусловить развитие эндометрита [235, 223] и, следовательно, нарушение репродуктивной функции [34]. Проблеме осложненной ЭШМ посвящены многие фундаментальные исследования [151, 153, 93]. Однако сегодня необходимо уточнение спектра этиологических факторов, приводящих к возникновению осложненной ЭШМ у совре-

менных женщин и совершенствование лечебно-диагностических подходов при данной патологии с учетом структурных перестроек эндоцервикса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизировать диагностику и лечение осложненной эктопии шейки матки у женщин репродуктивного возраста на основе комплексной клинико-морфологической характеристики данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности медико-социального портрета женщин, страдающих осложненной эктопией шейки матки.

2. Дать морфологическую характеристику процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у пациенток с осложненной эктопией шейки матки.

3. Сравнить морфологические особенности тканей шейки матки у пациенток с осложненной эктопией шейки матки до и после лечения.

4. На основании полученных данных усовершенствовать диагностические и лечебные мероприятия при осложненной эктопии шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлена комплексная клинико-морфологическая характеристика осложненной эктопии шейки матки, с учетом иммуногистохимических аспектов патогенеза и клинических проявлений. Охарактеризован медико-социальный портрет женщин с осложненной эктопией шейки матки. Показано влияние радиоволновой терапии на уровень экспрессии сосудистого фактора роста УЕОБ, на показатель сосудистой плотности СБ34, на показатели экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, при лечении этих пациенток. Изучены изменения процессов клеточного обновления (показателей апоптоза и пролиферативной активности) тканей эндоцервикса до и после лечения осложненной эктопии шейки матки радиоволновым методом, установлено изменение данных параметров после лечения, что представляется важным для выбора метода лечения цервикопатий.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование дает возможность оценить влияние радиоволновой терапии при лечении осложненной эктопии шейки матки у женщин репродуктивного возраста на показатели экспрессии рецепторов половых гормонов, клеточного обновления, фактора сосудистой плотности и процессов ангио-генеза в тканях шейки матки. Это исследование позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии и рекомендовать проведение радиоволновой эксцизии в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, при рецидивирующем течении эктопии и хронического цер-вицита, особенно у женщин группы риска по развитию рака шейки матки.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медико-социальный портрет женщины с осложненной эктопией шейки матки характеризуется социальной дезадаптацией, высокими психоэмоциональными нагрузками, наличием отягощенного гинекологического анамнеза за счет воспалительных заболеваний малого таза и наличием соматической патологии в виде заболеваний мочевыводящих путей.

2. Лечение осложненной эктопии шейки матки радиоволновым методом в объеме эксцизии патологического участка существенно снижает активность процессов ангиогенеза, нормализует процессы клеточного обновления и гормо-нально-рецепторный статус.

3. Определение маркеров процессов клеточного обновления и ангиогенеза в биоптате позволяет обосновать выбор объема хирургического лечения осложненной эктопии шейки матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу клиники «ДНК» города Челябинска. Материалы исследований применяются при проведении учебного процесса на кафедре акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государствен-

ный медицинский университет» Минздрава России и кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы Челябинской области «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Челябинск, 2006), на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме в рамках международного конгресса «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии, иммунологии» (Челябинск, 2006), на форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), на окружной научно-практической конференции «Пути развития онкологической помощи в регионах Российской Федерации» (Челябинск, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ общим объемом 1,5 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 5 работ опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 146 страницах, иллюстрирован 31 рисунком, 23 таблицами и 2 схемами. В литературном указателе приведено 236 литературных источников (198 отечественных и 38 зарубежных авторов).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ И МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1. Эктопия шейки матки: терминология, частота регистрации, классификация, отражение в МКБ-10

Эктопия шейки матки (ЭШМ) - смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки [97]. В норме область перехода МПЭ в ЦЭ в репродуктивном возрасте женщины чаще локализуется в области наружного маточного зева, а в постменопаузальном периоде переходная зона смещается в нижнюю треть цервикального канала [52]. При этом ЭШМ определяется, как нетипичное расположение ЦЭ на экзоцервиксе [79].

С учётом генеза и механизмов развития ЭШМ, принято выделять три её варианта: врожденную, приобретенную и рецидивирующую, а с позиций клинических проявлений - две клинические формы: неосложненную и осложненную [149, 132, 134].

Отношение гинекологов к ЭШМ неоднозначное. Одни авторы [79, 96] к физиологической относят лишь врожденную неосложненную ЭШМ, которую предлагают обозначать как незавершённую зону трансформации цервикального эпителия. Однако другие исследователи [183, 155] относятся к этому поражению экзоцервикса как к страданию, в недрах которого могут формироваться различные варианты цервикопатий, что требует пристального внимания клиницистов,

Неосложненная форма ЭШМ не сочетается с другими заболеваниями экзоцервикса, не приводит к нарушению функционирования репродуктивной системы. Тактика ведения неосложненной формы ЭШМ должна определяться возрастом и кольпоскопической картиной [45]. Этот вариант ЭШМ (незавершённая зона трансформации) встречается редко, чаще всего - при профилактических гинекологических осмотрах.

К осложненной форме ЭШМ относят её сочетания с нарушением эпите-лиально-стромальных взаимоотношений, ХЦ, другими заболеваниями ШМ. По мнению Е.Б. Рудаковой [149], осложнённая ЭШМ встречается в 4,5 раза чаще неосложнённой.

При осложненной ЭШМ хронический цервицит является самым распространенным процессом, сочетанным с эктопией [121, 95, 97, 107]. Как известно, воспаление, как общепатологический процесс, прежде всего, проявляется изменениями терминального сосудистого региона на уровне гистиона в соединительной ткани, направленными на уничтожение и элиминацию агента, вызывающего альтерацию. Воспалительные процессы считаются острыми, когда клинические проявления возникают впервые и длятся не более 4-6 недель. Хроническое воспаление может быть следствием неизлеченного острого, а может иметь характер первично хронического.

ЭШМ встречается у 38,8% женщин, в том числе у 49,2% пациенток гинекологического профиля [149]. Наиболее часто (54,2-90%) ЭШМ выявляется у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет. Не менее часто ЭШМ сочетается с генитальной инфекцией [152]. При вагинальном кандидозе она регистрируется в 33,3% случаев [14], при хламидиозе - в 36,1-66,7% [175], при бактериальном вагинозе - у 30-50% [189, 33]. По данным А.И. Новикова [121], ЭШМ выявляется у 80,8% женщин с ХЦ, причём в 1/3 случаев рецидивирует после деструктивного лечения. Некоторые исследователи [149] считают, что именно церви-циты являются одной из ведущих причин развития осложнённой ЭШМ и могут обусловливать рецидив процесса.

Согласно классификации И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977), все поражения ШМ следует разделять на три группы: фоновые, предраковые состояния и ра�