Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Внутрижелудочная рН-метрия в оценке эффективности ингибиторов секреции HCI у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи УДК 616.342-002.44-074:57.042.2

- 9 ИЮЛ 1ЯЯ7

ОХЛОБЫСТИН Алексей Викторович

ВНУТРИЖЕЛУДОЧНАЯ рН-МЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГИБИТОРОВ СЕКРЕЦИИ НС1 У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Шептулин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Калинин

Доктор медицинских наук, профессор М.А.Виноградова

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт.

Защита состоится 16 июня 1997 г. в 13^ на заседании диссертационного совета в Научно-учебном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации (Д 151.18.01) по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан " "_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.К.РОЗОВ!

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Исследование желудочной секреции с помощью внутрижелудочной рН-метрии к настоящему времени имеет достаточно большую историю, однако, до сих пор в этой области остается много спорных вопросов. Продолжается активное обсуждение методики проведения внутрижелудочной рН-метрии, используемой аппаратуры, применения веществ, стимулирующих желудочное кислото-образование или снижающих кислотность в желудке. Продолжаются разногласия вокруг значений интрагастрального рН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и хроническим гастродуоденитом (ХГ)- Сохраняются споры вокруг вопроса об оценке нейтрализующей функции антрального отдела желудка с помощью данной методики. Остается актуальным вопрос о соотношении результатов аспирационного исследования желудочной секреции и внутрижелудочной рН-метрии.

Активное внедрение в широкую клиническую практику новых фармакологических препаратов, подавляющих кислотообразование в желудке, создание их новых групп делает весьма актуальной задачу оценки эффективности этих препаратов у больных с различными кислотозависимыми заболеваниями, а с другой стороны — задачу индивидуального подбора этих средств. Отсутствуют единые критерии для оценки действия антацидных или антисекреторных препаратов. Существуют разногласия о месте антацидных препаратов в лечении больных кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Весьма противоречива информация о эффективности пирензепина при язвенной болезни. Недостаточно изучено действие Нг-блокаторов последних поколений на внутрижелудочную кислотность, в особенности — их парентеральных форм.

Разработка метода 24-х часовой рН-метрии поставила задачу определить место этого метода в клинической практике, сопоставить его возможности с

возможностями кратковременной рН-метрии, определить роль данного метода в оценке эффективности антисекреторных препаратов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности антацидных и антисекреторных препаратов с помощью внутрижелудочной рН-метрии у больных ЯБ ДПК и ХГ, что определило следующие задачи:

1) определить возможности внутрижелудочной рН-метрии при изучении особенностей кислотообразующей и нейтрализующей функции желудка у больных ЯБ ДПК и ХГ;

2) оценить взаимную зависимость особенностей течения язвенной болезни и хронического гастродуоденита с показателями секреторной функции желудка, определяемых методом внутрижелудочной рН-метрии;

3) оценить влияние антацидов (Маалокс, гидроокиси алюминия и магния), холинолитиков (Гастроцепин, пирензепин), блокаторов Нг-рецепторов гистамина (Квамател, фамотидин) и ингибиторов протонного насоса (Омез, омепразол) на показатели внутрижелудочной рН-метрии;

4) определить клиническое значение показателей оценки эффективности лекарственных препаратов по данным внутрижелудочной рН-метрии;

5) сопоставить результаты внутрижелудочной рН-метрии и аспирацион-ного исследования желудочной секреции;

6) сопоставить диагностические возможности кратковременной рН-мет-рии и 24-х часового исследования.

Научная новизна

Впервые были определены некоторые показатели оценки эффективности антисекреторных препаратов по данным внутрижелудочной рН-метрии. Впервые было изучено влияние ряда клинических факторов на показатели эффективности лекарственных препаратов. Впервые проводилась параллельная оценка

влияния лекарственных препаратов на рН не только кислотообразующей, но и нейтрализующей зон желудка.

Практическая ценность работы

В ходе настоящего исследования был разработан алгоритм проведения кратковременной и 24-х часовой внутрижелудочной рН-метрии, адаптированный к особенностям современной регистрирующей аппаратуры. Разработана система оценки эффективности антисекреторных препаратов по данным внутрижелудочной рН-метрии. Определены нормальные значения этих показателей для основных групп антисекреторных препаратов. Разработаны и изданы методические рекомендации по применению внутрижелудочной рН-метрии для врачей общего профиля, а также специалистов по функциональной диагностике.

Внедрение в практику

Основные положения работы, установленные принципы проведения внутрижелудочной рН-метрии и оценки ее результатов нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции "Развитие идей шадемика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии (к 96-летию со дня эождения)", Москва, 2 июня 1993 г.; на 1-й научно-практической конференции 'Актуальные вопросы гастроэнтерологии" Томск, 9—11 сентября 1993 г.; на научно-практической конференции кафедры и клиники пропедевтики внутренних 5олезней 2 марта 1994 г., на 22-й конференции "Взгляд в прошлое, оценка на-:тоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтероло-'ии. Нетрадиционное решение проблем" Смоленск, 20—21 мая 1994 г.; на го-дачной конференции клиники и кафедры пропедевтики внутренних болезней !—6 февраля 1996,

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах. Работа состоит из введения, 10 глав, выводов, указателя литературы, иллюстрирована 55 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы включает 115 отечественных и 107 иностранных источника.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней 1 лечебного факультета (зав. — член-корреспондент РАМН, профессор В.Т.Ивашкин) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Материалы и методы исследования

Программа обследования больных ЯБ ДПК и ХГ была составлена в соответствии с двумя главными задачами — оценить особенности расстройств желудочной секреции и определить особенности действия различных классов антисекреторных препаратов у этих групп больных.

Всем больным было проведено обследование, которое включало помимс общепринятых клинико-лабораторных методов эндоскопическое исследованш пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследованш органов брюшной полости, внутрижелудочную рН-метрию.

Сывороточный гастрин (гастрин-34) определялся в сыворотке крови им муноферментным методом с использованием стандартных наборов реактиво] фирмы Sorin, Франция. Исследование выполнялось в гормональной лаборато рии ММА им. И.М.Сеченова (зав. — проф. Т.Д.Большакова).

Аспирационное исследование желудочной секреции методом фракционнс го желудочного зондирования проводилось 31 больному. Исследование физичс ских и химических свойств аспирата проводилось в лаборатории биологически жидкостей ММА им. И.М.Сеченова (зав. — Л.Л.ГиЛьвер). Для каждой фаз! желудочного цикла определялось количество желудочного сока, концентраци свободной HCl и общая кислотность желудочного содержимого в ммоль/л. В;

ловое количество соляной кислоты, выделенное желудком за 1 час, вычисляли как дебит по свободной HCl и по общей кислотности.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием взвесью сульфата бария было выполнено у 64 больных и служило для оценки сократительной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также — как вспомогательный метод — для диагностики язвенной болезни. Исследование выполнялось в рентгенологическом отделении пропедевтической терапевтической клиники ММА им. И.М.Сеченова (зав. — к.м.н. Р.Н.Гурвич) врачом Ю.П.Малофиевской на рентгеновской установке фирмы "Siemens", Германия.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась у всех больных ЯБ ДПК и у всех больных ХГ для определения наличия эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, оценки локализации, характера и выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки, наличия признаков гастроэзофагеальных и дуоденогастральных реф-люксов, а также для оценки эффективности проводимой антисекреторной терапии. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась с помощью эндоскопа "Olympus" (Япония) заведующим эндоскопическим кабинетом клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М.Сеченова М.Ю. Коньковым.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось 76 больным ЯБ ДПК и 40 больным ХГ с помощью аппарата сложного контактного сканирования (серая шкала) "Echoview LS-5000" (фирма "Picker", Австрия) для оценки наличия содержимого в желудке, которое, при исследовании натощак могло быть признаком желудочной гиперсекреции или нарушения эвакуации из желудка. Исследование выполнялось врачом отделения общей терапии клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М.Сеченова к.м.н. Ю.В.Трофименко.

У 33 больных желудочная секреция исследовалась как аспирационным методом, так и с помощью внутрижелудочной рН-метрии. В этом случае исследования проводились с интервалом 5—10 дней.

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия проводилась у всех (55) больных хроническим гастродуоденитом и у 85 больных язвенной болезнью для определения кислотности в различных отделах желудка, выявления гастроэзо-фагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, оценки эффективности различных групп антисекреторных препаратов. Исследование проводилось с помощью системы, включающей в себя ацидогастрометр "Гастроскан-5" ("Исток-Система", Россия) и персональный 1ВМ-совместимый компьютер, непосредственно диссертантом. Для проведения работы использовали три разновидности первичных преобразователей для гастроэнтерологической рН-мет-рии (рН-метрических зондов): с каломельным концевым встроенным референтным электродом и сурьмяными электродами измерения, с каломельным концевым встроенным референтным электродом и хлорсеребряными измерительными электродами, а также зонды с накожным хлорсеребряным электродом сравнения. Применялись 2-х, 3-х и 5-ти канальные зонды. После стабилизации показаний прибора в течение 25—35 минут регистрировался базальный рН, затем проводилась субмаксимальная стимуляция секреции подкожным введением 0,1% раствором гистамина. Затем в течение 30—35 минут регистрировались значения рН. Третий период исследования заключался в проведении лекарственной пробы с антисекреторным препаратом одной из следующих групп: антациды, селективные холинолитики, Нг-блокаторы. Антацидный препарат вводился больным непосредственно в пищевод через канал зонда (при использовании рН-зон-дов, имеющих внутренний канал) или перорально (при отсутствии канала). В качестве антацидного препарата для проведения лекарственной пробы использовалось 15 мл суспензии препарата "Маалокс" (Шюпе-Рои1епс Яогег, Франция). Учитывая ограниченную максимальную продолжительность исследования (до 3—3,5 часов), холинолитик и Нг-блокатор вводились больным в виде внут-

ривенной инъекции, что обеспечивало более быстрое начало действия лекарственного средства. В качестве холинолитика использовался препарат "Гастроце-пин" (действующее вещество — пирензепин, Boehringer Ingelheim, Германия). В качестве ингибитора Нг-рецепторов гистамина больным внутривенно вводили 0,02, г препарата "Квамател" (активное вещество — фамотидин, "Gedeon Richter", Венгрия). После введения лекарственного препарата регистрацию pH продолжали вплоть до окончания его эффекта по данным рН-метрии (сверх этого исследование продолжилось еще 10—15 минут для того, чтобы можно было удостоверить действительное окончание ответа) или до окончания максимального срока исследования — 3—3,5 часов.

Продолжительная (24-х часовая) внутрижелудочная рН-метрия проводилась для определения кислотности в различных отделах желудка в течение суток, достоверной диагностики гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, оценки эффективности ингибиторов протонного насоса. Исследование проводилось с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически записывает pH в течение суток, непосредственно диссертантом. По окончании исследования данные с прибора передавались в базу данных персонального IBM-совместимого компьютера. Для проведения работы использовалось три разновидности первичных преобразователей для гастроэнтерологической рН-метрии (рН-метрических зондов) с каломельным концевым встроенным референтным электродом и хлор-серебряными измерительными электродами с различными видами оболочки — из резины, полихлорвинила и пластика. Для проведения исследования применялись 2-х и 3-х канальные зонды.

Оценка кислотообразующей функции желудка при кратковременной и 24-х часовой pH метрии проводилась по следующим показателям: базальный pH; стимулированный pH. Учитывая нелинейный характер зависимости pH от концентрации (точнее — активности) ионов водорода в растворе, по базально-му и стимулированному показателям, pH рассчитывалась активность Н+:

активность Н+ , ммоль/л = 10 рн х 1000

Эффективность лекарственного препарата при кратковременной и 24-х часовой рН-метрии оценивали по следующим показателям: время начала ответа рН (время от введения или приема препарата до начала повышения кривой рН); максимальный уровень рН; ДрН (дельта рН — разница между максимальным и исходным уровнями рН). Кроме этого, рассчитывали суммарные показатели эффективности антисекреторного препарата: площадь защелачивания и индекс ощелачивания (Рисунок 1). Площадь защелачивания — это площадь под рН-метрической кривой во время действия препарата; для треугольной формы кривой формула площади защелачивания имеет вид:

_ АЬДрН

Д1 = 12 -разность между временем окончания ответа рН и временем начала ответа рН; ДрН — разность между максимальным и исходным уровнем рН.

Индекс ощелачивания — отношение площади защелачивания к исходному рН:

Т _ Э1ЩСД

Полученные в ходе исследований данные подвергались статистической обработке. Для оценки наличия связи номинальных признаков (в таблицах сопряженности) использовался критерий х2 (хи-квадрат). Связь количественных признаков оценивалась по параметрическому коэффициенту корреляции Пирсона (г). Оценка влияния фактора на отклик проводилась с помощью однофак-торного дисперсионного анализа с расчетом И-отношения, и его значимости (р). Сравнение средних арифметических показателей проводилось по критерию I Стьюдента, с расчетом его значимости (р). Характер функциональных зависимостей между двумя переменными оценивался с помощью линейного регресси-

онного анализа с оценкой значимости полученных параметров линейной модели и проведением факторного анализа (АИОУА).

Рисунок 1. Динамика рН в теле желудка в базальных условиях, после суб-максималыюй стимуляцией гистамином и при проведении лекарственной пробы с препаратом Маалокс. Показано определение основных показателей эффективности препарата: 1„ач, рНта*, АрН, 1щ,.„ 5,ащ.

В настоящей работе наблюдались две группы пациентов: основная: 97 больных ЯБ ДПК (62 мужчины, 35 женщин, средний возраст — 39,6±1,3 года); группа сравнения: 55 больных ХГ (24 мужчины, 31 женщина, средний возраст — 42,1 ±2,0 года).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнительной оценке клинической картины обследованных пациентов было обнаружено, что больные ЯБ ДПК и ХГ достоверно различаются лишь по ритму возникновения болей в животе и в зависимости от возникновения похудания при обострении заболевания. "Голодные боли" в животе возникали у больных ЯБ ДПК достоверно чаще (64,0° о), чем у больных ХГ (17,8 р<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

У 31 больного с интервалом в несколько дней мы проводили аспирацион-ное исследование желудочной секреции и внутрижелудочную рН-метрию. Единицы рН пересчитывали в активность водородных ионов для которой, используя свойства нормального распределения, строился 95%-ный доверительный интервал. Затем мы определяли, с какой частотой величины концентрации свободной НС1 будут совпадать с полученным доверительным интервалом. Было показано, что в базальный период лишь у одной трети (32,26%) больных концентрация свободной соляной кислоты укладывается в полученный интервал, а у остальных больных — принимает значения ниже этого интервала. После стимуляции секреции менее чем у половины (44,83%) пациентов концентрация свободной НС1 попадает в указанный диапазон, у остальных — ниже его. Кроме того, мы оценили зависимость концентрации свободной соляной кислоты от активности ионов водорода в теле и антральном отделе желудка с помощью регрессионного и факторного анализа. Было показано, что ни один из полученных коэффициентов регрессии не был статистически достоверным, не было обнаружено достоверного влияния и с помощью факторного анализа. Эти данные показывают, что результаты внутрижелудочной рН-метрии и аспирационного исследования не могут быть сведены друг к другу, поэтому эти два исследования не дублируют друг друга. Они являются взаимодополняющими методами исследования желудочной секреции.

При сравнении секреторных показателей больных ЯБ ДПК и ХГ с помощью аспирационного исследования достоверных различий выявить не удалось. В то же время, использование внутрижелудочной рН-метрии позволило установить, что у пациентов с дуоденальными язвами наблюдается достоверно более высокий базальный уровень кислотообразования в теле желудка, который выравнивается в двух группах после стимуляции секреции (Таблица 1). Кроме этого, у больных язвенной болезнью отмечается достоверно более низкий рН в антральном отделе желудка, что свидетельствует о нарушении его защелачиваю-щей функции. Отрицательные значения зональной разности рН в базальных ус-

ловиях и после стимуляции могут свидетельствовать о расширении кислотообразующей зоны за пределы анатомической области, соответствующей телу желудка.

Таблица 1. Показатели внутрижелудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом

Показатель ЯБ ДПК ХГ АХ t Р

П X S п X S

рНби АО 68 1,76 0,20 41 2,71 0,41 -0,95 -2,33 0,0214

рНсшм АО 52 1,42 0,18 33 2,18 0,37 -0,77 -2,05 0,0434

рНбмТЖ 85 1,86 0,16 52 2,60 0,34 -0,74 -2,16 0,0324

рНстим ТЖ 65 1,43 0,16 40 1,43 0,24 0,00 -0,01 0,9911

Сдвиг рН АО 52 0,34 0,19 33 0,61 0,30 -0,27 -0,78 0,4352

Сдвиг рН ТЖ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,2861

^стим 52 -0,17 0,16 33 0,66 0,23 -0,82 -3,01 0,0035

(с!бм - зональная разность рН в базальных условиях; с!стим - зональная разность рН после стимуляции секреции, АО — антральный отдел, ТЖ — тело желудка)

В ходе работы был проведен анализ влияния следующих факторов на показатели желудочной секреции и эффективности лекарственных препаратов у больных ЯБ ДПК и ХГ: пол; возраст; курение; наследственность; продолжительность обострений; частота обострений; возраст к моменту начала заболевания; характер течения заболевания; резус-фактор; группа крови (ABO); размер язв; наличие эрозий; уровень гастрина сыворотки.

С помощью факторного анализа и последующего сравнения средних величин было показано, что у мужчин, страдающих ЯБ ДПК, наблюдается более высокий уровень базального рН тела желудка (2,11+0,23 ед) по сравнению с женщинами (1,37±0,11 ед, р<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

венной отягощенностью по этому заболеванию был обнаружен достоверно более высокий уровень концентрации свободной соляной кислоты и кислотопро-дукции после стимуляции. Больные с более высокой частотой обострений имели достоверно более высокий уровень активности водородных ионов после стимуляции, концентрации свободной соляной кислоты и общей кислотности.

У больных ХГ наблюдалась обратная зависимость желудочного кислото-образования от пола по сравнению с основной группой: у мужчин был обнаружен более высокий уровень внутрижелудочной кислотности, в частности — достоверно более высокая активность водородных ионов в антральном отделе. У больных старших возрастных групп отмечены достоверно более низкие показатели кислотности. Кроме того, более высокая кислотность в антральном отделе отмечена у больных с более ранним началом заболевания (20—29 лет ув 40—49 лет). Более высокие показатели кислотообразующей функции желудка обнаружены при наличии сопутствующих эрозий.

Главной особенностью и главным преимуществом антацидного препарата являлось быстрое начало защелачивающего действия, при этом различия по сравнению с холинолитиком и Нг-блокатором при внутривенном введении были статистически достоверны. В то же время, действие антацида было непродолжительным, не превышая 50 мин в теле желудка у больных ЯБ ДПК (в среднем — 30,89±5,89 мин) и 83 мин — у больных ХГ (в среднем — 37,46+5,99 мин). Показатели степени защелачивающего эффекта: максимальный рН (4,78 ед в антральном отделе и 6,24 ед в теле желудка) и дельта рН (соответственно — 3,47 ед и 4,79 ед) после приема антацида у больных ЯБ ДПК были достоверно ниже показателей, полученных для Нг-блокатора и ингибитора протонного насоса. У больных ХГ таких различий обнаружено не было. У больных ЯБ ДПК наблюдалось и достоверно более короткое щелочное время в антральном отделе желудка по сравнению с больными ХГ (соответственно — 20,33±7,08 мин и 47,3118,96 мин, р<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

нии нейтрализующей функции антрального отдела при ЯБ ДПК. Было обнаружено, что эффективность антацида не связана с демографическими показателями больных, особенностями течения заболевания, размерами язвенного дефекта. В то же время, как показал линейный регрессионный анализ, большинство показателей эффективности антацидного препарата зависят от исходных показателей секреции. В частности, было отмечено, что время начала ответа рН антацида зависит не от абсолютных показателей рН, а от зональной разности рН, которая отражает сохранность процесса секреции бикарбонатов в антральном отделе.

Проведение лекарственной пробы с селективным холинолитиком показало, что при внутривенном введении его действие у больных ЯБ ДПК наступает достоверно позже по сравнению с Ш-блокатором, однако показатели степени защелачивающего действия препаратов достоверно не различались, достигая в теле желудка (7,20±0,55 ед) и антральном отделе (7,05+0,98 ед) цифр, близких к нейтральным. В то же время, у 7 из 27 обследованных больных не было зарегистрировано повышения рН после введения пирензепина, что может быть связано с преимущественным снижением объема желудочной секреции, а не концентрации ионов водорода в желудочном соке. Учитывая попытки различных исследователей использовать пирензепин для лечения рефлюкс-эзофагита, мы изучали влияние препарата на внутрипищеводный рН. При этом у 25,9% было обнаружено закисление среды в пищеводе, связанное с расслаблением кардиального сфинктера. Результаты пробы-с пирензепином не зависели от демографических показателей и особенностей течения язвенной болезни, но были связаны с исходными показателями секреции.

Эффект Н2-блокатора наступал достоверно быстрее по сравнению с действием пирензепина, при этом, в зависимости от времени начала ответа рН, наблюдалась значительная гетерогенность пациентов. Всех больных по этому показателю можно было разделить на 4 группы, которые различались между собой по частоте обострений язвенной болезни: наименьшая частота обострений

(0,88±0,12 раз в год) наблюдалась в группе больных с наиболее быстрым ответом, наиболее высокая (2,00±0,58 раз в год) — в группе пациентов с наибольшим временем ответа рН. Эффект фамотидина, так же как и пирензепина, сохранялся до истечения срока 3-х часовой рН-метрии, поэтому продолжительность действия этих препаратов не оценивалась. В отличие от антацида или хо-линолитика, при сравнении эффективности фамотидина у больных ЯБ ДПК и ХГ достоверных различий не было выявлено ни по одному из показателей. Проведенный анализ показал, что фамотидин обладает более высокой эффективностью у больных ЯБ ДПК мужского пола, а также у больных в возрасте 21—35 лет по сравнению с более старшей возрастной группой. У больных ХГ с сопутствующими эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки был достигнут более низкий максимальный рН, что может быть связано с исходно более низким рН в теле и антральном отделе желудка у этих больных. Показатели скорости наступления и степени защелачивающего эффекта у больных ЯБ ДПК и показатели степени этого эффекта у больных ХГ достоверно зависели от исходных показателей внутрижелудочной кислотности.

Эффект ингибитора протонного насоса оценивался с помощью 3-х часовой и 24-х часовой внутрижелудочной рН-метрии у больных ЯБ ДПК. В первом случае проводилось два 3-х часовых исследования: исходное и на фоне приема препарата; во втором случае препарат принимался однократно во время проведения 24-х часовой рН-метрии. Проведение 3-х часовой рН-метрии со стимуляцией секреции гистамином показало, что омепразол в дозе 20 мг/сут вызывает появление нейтральной среды в желудке в базапьных условиях (6,17+1,21 ед в теле желудка и 6,54±1,21 ед в теле желудка), которая при стимуляции становится слабокислой (соответственно — 2,80±1,25 и 3,80±1,34 ед). Таким образом, такая доза омепразола сохраняет возможность секреторного ответа на стимуляцию например, в процессе пищеварения.

При исследовании с помощью 24-х часовой рН-метрии было обнаружено. что защелачивающий эффект омепразола в теле желудка наступает в сред-

нем через 3 часа после перорального приема 1 капсулы препарата и продолжается в среднем 8 часов (483,17+56,91 мин в теле желудка и 513,25±32,06 мин в антральном отделе). Внутрижелудочный рН при этом достигает нейтральных или слабощелочных цифр (8,05±0,28 ед в теле желудка и 8,10±0,47 ед в антральном отделе). Максимальный рН в теле желудка после приема омепразо-ла достоверно превышал соответствующий показатель после приема других антисекреторных препаратов и антацида. Показатели эффективности препарата не зависели от демографических факторов и особенностей течения заболевания. Дельта рН антрального отдела и связанный с ним индекс ощелачивания достоверно зависели от зональной разности рН.

Эффективность курсового лечения оценивалась по срокам отчетливого уменьшения и полного купирования болей в животе, а у больных язвенной болезнью — также по срокам и частоте рубцевания язв. При курсовом лечении у больных ЯБ ДПК наиболее короткие сроки купирования болей в животе — 4,25+1,44 дня наблюдались на фоне приема антацидных препаратов, при этом различия с результатами после приема пирензепина были статистически достоверными (р<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

При ХГ наиболее короткие сроки исчезновения болей в животе наблюдались на фоне приема Нг-блокаторов (9,50±1,94 дня), однако различия между группами без фармакотерапии, получающих антациды, пирензепин и Н¡-блока-торы были статистически недостоверны.

Таким образом, использование внутрижелудочной рН-метрии позволяет исследовать особенности секреторных нарушений у больных с кислотозависи-мыми заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и оценить особенности действия антацидных и антисекреторных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Внутрижелудочная рН-метрии и аспирационное исследование желудочной секреции, оценивающие различные фракции пула Н+ в желудочном содержимом, взаимодополняют друг друга и их совместное применение позволяет более точно оценить состояние кислотообразующей функции желудка. Так, аспирационное исследование не выявляет существенных различий в характере секреции соляной кислоты у больных ЯБ ДПК и ХГ, тогда как по данным внутрижелудочной рН-метрии у больных ЯБ ДПК отмечаются достоверно более низкие показатели базального рН в теле и антральном отделе желудка (соответственно 1,86±0,16 ед и 1,76±0,20 ед), а также стимулированного рН в антральном отделе (1,42±0,18 ед) по сравнению с больными ХГ (соответственно 2,60±0,34 ед; 2,7110,41 ед; 2,18±0,37 ед).

2. Двадцатичетырехчасовая внутрижелудочная рН-метрия имеет значительные преимущества перед кратковременным исследованием внутрижелудоч-ного рН, позволяя точнее определить состояние желудочного кислотовыделе-ния у больных ЯБ ДПК и ХГ на протяжении всех суток, оценить продолжительность действия антисекреторных препаратов и определить оптимальный режим их приема в зависимости от времени суток. Продолжительность антисекреторного действия 20 мг омепразола по данным 24-х часовой рН-метрии составляет 483,17±56,91 мин (803 ч).

3. У больных ЯБ ДПК обнаруживаются значительно более низкие показатели зональной разности внутрижелудочного рН после стимуляции (-0,17±0,16 ед), чем у больных ХГ (0,66±0,23 ед), что свидетельствует о нарушении нейтрализующей функции антрального отдела желудка у больных ЯБ ДПК.

- 174. Результаты совместного применения фракционного желудочного зондирования и внутрижелудочной рН-метрии у больных ЯБ ДПК и ХГ свидетельствуют о наличии зависимости между уровнем желудочного кислотообразова-ния, характером ответа на лекарственные препараты и такими факторами, как пол и возраст больных, наследственная отягощенность по язвенной болезни, курение, частота обострений, наличие сопутствующий эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. По данным внутрижелудочной рН-метрии, антацидные препараты значительно превосходят антисекреторные средства (пирензепин и блокаторы Нг-рецепторов гистамина) по быстроте наступления ощелачивающего эффекта (время начала ответа рН в теле желудка у больных ЯБ ДПК — 5,25±2,94 мин), но заметно уступают им по выраженности и продолжительности эффекта. Показатели кислотонейтрализующего действия антацидов (время начала ответа рН, щелочное время, площадь защелачивания и индекс ощелачивания) во многом зависят от исходных показателей внутрижелудочного рН.

6. Пирензепин вызывает удовлетворительный защелачивающий эффект в желудке (максимальный рН в теле желудка у больных ЯБ ДПК составляет 7,20±0,55 ед); его эффект у больных язвенной болезнью наступает значительно позднее (75,00±3,72 мин), чем у больных хроническим гастродуоденитом (20,50+7,80 мин, р<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. Блокатор Нг-рецепторов гистамина фамотидин и селективный холино-литик пирензепин дают при внутривенном введении удовлетворительный защелачивающий эффект (максимальный рН в теле желудка после введения фамотидина у больных ЯБ ДПК — 7,14±0,29 ед). При этом после введения фамотидина данный эффект развивается достоверно раньше, чем после введения пирензепина (соответственно через 44,95+4,27 мин и 75,00+3,72 мин). В то же время, значительный разброс времени начала ответа рН у больных язвенной

болезнью после введения фамотидииа свидетельствует о наличии неодинаковой индивидуальной чувствительности таких пациентов к Нг-блокаторам.

8. Все использованные в настоящей работе препараты (антациды, пирензепин, Нг-блокаторы, омепразол) могут применяться для лечения обострений ЯБ ДПК, при этом наиболее быстрое исчезновение болевого синдрома (в среднем через 5,62±0,93 дня) наблюдается при лечении антацидами, а наибольшая частота рубцевания за 4 недели отмечается при лечении омепразолом (77,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинические проявления обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастродуоденита являются во много сходными. В настоящее время лишь "голодный" характер болей и похудание служат признаками в большей степени свойственными язвенной болезни. При их наличии необходимо проводить целенаправленное исследование для исключения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Внутрижелудочная рН-метрия и аспирация желудочного содержимого представляют собой два взаимодополняющих метода исследования желудочной секреции. Фракционное желудочное зондирование дает возможность определить общее количество (дебита) образуемой соляной кислоты, тогда как внутрижелудочная рН-метрия позволяет оценить кислотообразующую функцию желудка при небольшом объеме секрета, низкой концентрации соляной кислоты, уточнить состояние кислотонейтрализующей функции желудка, осуществить индивидуальный подбора лекарственного препарата.

3. Для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка достаточно применение кратковременной (3-х часовой) рН-метрии. Для более точной оценки желудочного кислотовыделения в течение всех суток, а также для определения эффективности антисекреторных препаратов и режима их дозирования целесообразно использовать 24-часовую внутри-желудочную рН-метрию.

- 194. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости может оказать дополнительную помощью в оценке желудочной секреции.

5. Наиболее эффективным противоязвенным средством в настоящее время является омепразол, поскольку он обеспечивает наибольшую степень подавления желудочного кислотообразования в течение длительного времени. Применение антацидов, вызывающих наиболее быстрый защелачивающий эффект, показано в первые дни терапии для более быстрого купирования болевого синдрома.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Использование препарата "Маалокс" в терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта II "Актуальные вопросы гастроэнтерологии", Материалы 1-й научно-практической конференции 9-11 сентября 1993 г. Томск, с. 142 (в соавторстве с А.А.Шептулиным)

2.Сравнительная оценка антацидных свойств Маалокса и Альмагеля у больных язвенной болезнью // Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии и пути разрешения их. Труды конференции 20-22 мая 1993 г. Смоленск-Москва, 1993, с. 214-217 (в соавторстве с А.А.Шептулиным)

З.Эффективность маалокса при лечении язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия, 1993, №2. "Лечение язвенной болезни", с. 45-46 (в соавторстве с А.А.Шептулиным)

4.Эффективность применения Лецедила при лечении язвенной болезни // Материалы конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии (к 96-летию со дня рождения)", Москва, 1993. том II, е., 142-144. (в соавторстве с А.А.Шептулиным, Г.М.Смаковым, А.А.Корниенко, А.С.Трухмановым)

5.Antacid drugs in the treatment of peptic ulcer // The 10th World Congresses of Gastroenterology, Los Angeles, California, USA October 2-7, 1994, 7P (в соавторстве с А.А.Шептулиным)

6.Место антацидных препаратов в лечении язвенной болезни у больных пожилого возраста // "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии" Материалы научной конференции 13-14 января 1994 г. Москва-Переделкино, с 143-145 (в соавторстве с А.А.Шептулиным)

7.Использование препарата "Маалокс" при лечении эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Труды 22-й конференции "Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблем" 20-21 мая 1994 г. Смоленск-Москва, с.69-71 (в соавторстве с

A. А .Шептулиным)

8.Эффективность применения Маалокса при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1994, том III, №1. с. 87-88. (в соавторстве с А.А.Шептулиным)

9.Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов "Маалокс" и "Альмагель" // Терапевтический архив.- 1994, том 66, №8, с. 44-47. (в соавторстве с А.Л.Гребеневым, А.А.Шептулиным)

10.Применение препарата "Маалокс" в лечении язвенной болезни // "Кубанский научный медицинский вестник", 1994, №2-4, с. 98-99. (в соавторстве с А.А.Шептулиным)

11.Исследование свойств препарата "Квамател" с помощью внутрижелудочной рН-метрии // Материалы конференции "Новое в гастроэнтерологии", Москва, 1995 т.Н, стр. 14 - 15. (в соавторстве с А.Б.Черпаковым,

B.Л.Хромовым, Ю.П.Малофиевской)

12.Оценка свойств препарата "Квамател" с помощью внутрижелудочной рН-метрии // Труды 23 конференции "Горячие точки" в гастроэнтерологии" 1920 мая 1995 г. Смоленск-Москва. Смоленский полиграфкомбинат, 1995, стр. 181-183. (в соавторстве с А.Б.Черпаковым, В.Л.Хромовым, Ю.П.Малофиевской)

13.Assessment of intravenous famotidine by the means of intragastric pH-metry Gut, 4th United European Gastroenterology Week, 17-21 September 1995 (в соавторстве с А.Б.Черпаковым, В.Л.Хромовым)

М.Использование внутрижелудочной рН-метрии для исследования эффективности препарата "Квамател" "Проблемы гастроэнтерологии", 1995, №1-2, с. 13-16 (в соавторстве с В.С.Голочевской, А.Б.Черпаковым, В.Л.Хромовым)

15.Эффективность применения Гастроцепина для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом // "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии", 1995, том V, №3, Приложение №1 Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. 27 ноября - 2 декабря 1995 г. Санкт-Петербург (в соавторстве с А.А.Шептулиным, В.Л.Хромовым, А.Б.Черпаковым, М.Ю.Коньковым, Ю.П.Малофиевской)

16.Использование 24-х часовой внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике // "Врач", 1995, №12, с. 26-27.

17.Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике Методические рекомендации для врачей, Москва, 1996 г.