Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутрисуставные повреждения локтевого сустава и их последствия у детей (клиника, диагностика, лечение)

од

/ 2 ДЕК ДО7

На правах рукописи

V А Л А С V И И

11 Л к! Л и 1\ П 11

Андрей Федорович

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ (клиника, диагностика, лечение)

П.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского на базе Московской областной детской ортопедо-хирургической больницы (Центр детской травматологии).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Фищенко П.Я.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Меркулов В.Н. доктор медицинских наук Сувалян А. Г.

Ведущая организация: Российская медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " ^уал^ 1997 г.

в "/4 " часов на заседании диссертационного Ученого Совета (К 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского.

Адрес: 129110, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан "¿У " ню^МЯ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Сухоносенко В.м.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Среди внутрисуставных переломов на долю повреждений области локтевого сустава приходится 79,5 - 89Z. Они отличаются многообразием по клиническому течению, сложностью диагностики и лечения, а также нередкими осложнениями (Фищенко П.Я.,1969, 1977; Ахундов A.A., Овсянкин H.A., 1972; Баиров Г.А., Горелый В.В., 1975; Миронов С.П., 1978; Тер-Егиазаров Г.М. с со-авт., 1988; Волков М.В. с соавт., 1989, 1991; Ярашев Т.Я., 1994; Турковскш В.Б.,1994; Sponseller P.D., 1994; Blasier R.D.,1995).

В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы о сроках, показаниях и противопоказаниях к консервативному и оперативному лечению, особенностям их проведения. В связи с этим, хирурги допускают серьезные ошибки, применяя неадекватные методы лечения в зависимости от сроков и состояния повреждения. Ряд авторов (Гер-Егиазаров Г.М., 1988; Ritler G., Walde Н.I., 1974; Van-Haaren E.R., 1994) отмечают ограниченные возможности закрытой репозиции, так как внутрисуставные переломы этой области нуждаются в особенно тщательной репозиции, а остаточные смещения отломков недопустимы, так как с ростом ребенка они не самоисправляются, и имеют тенденцию к увеличению ( Дамье Н.Г., 1960; Баиров Г.А., 1962; Welz К., 1984; MorreyB.F., 1994).

Определение показаний к оперативному лечению, у детей зависит от допустимости отдельных видов смещений отломков с учетом возраста и локализации перелома (Фищенко П.Я. с соавт., 1986). Однако при внутрисуставных поврещениях показания к оперативному лечению ставятся чаще, чем при переломах других локализаций (Keyl, 1973; Emmaninilidis Т.Н. et al.,1982; Anticevic D.,1995).

Осложнения после повреждений локтевого сустава наблюдаются в 6 раз чаще, чем при других внутрисуставных переломах (Бонда-

ренко Н.С., 1974; Walloe А. et al., 1985). По данным Ахундова A.A. (1971), Тер-Егиазарова Г.М. (1971), Бегимова Д.А., Слобод-чикова М.Е. (1988), Саркисяна O.A. (1991) в отдалённом периоде контрактура локтевого сустава наблюдается в 30,2-82% случаев; деформирующие артрозы - в 23,3% случаев (Кныш И.Т., 1965; Овсян-кин H.A., 1984); несращение - в 4,5-81,8% (Кныш И.Т., 1966; Бо-рисевичК.Н., 1974); оссификаты мьядц и параартикулярных мягких тканей - в 5,1% ( Магарамов М.А., 1990; Овсянкин H.A., 1991); снижение трудоспособности, а в 20% случаев инвалидизация (Илиза-ров Г.А., 1985).

Потребовалась разработка комплекса оптимальных условий, необходимых для достижения консолидации большинства переломов и восстановления функции локтевого сустава в максимально короткие сроки, состоящего из: полного сопоставления отломков, стабильной и достаточной по времени их фиксации и проведения комплекса восстановительных мероприятий согласно периодам лечения.

Целью настоящей работы явилась выработка рекомендаций по совершенствованию диагностики и выбора адекватной лечебной тактики, в зависимости от сроков травмы, усовершенствование методов оперативного лечения при переломах головки мыщелка плечевой кости, внутреннего надмыщелка и повреждений Монтеджиа, Брехта, Мальгеня у детей; уменьшение неудовлетворительных исходов и достижение максимального числа благоприятных результатов, при сокращённых сроках лечения больных.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

- изучить клинику, рентгенодиагностику и определить критерии выбора оптимальной тактики лечения;

- выработать показания к применению усовершенствованных ме-

тодов хирургического лечения;

- определить эффективность предложенных методов хирургического лечения;

- изучить осложнения после повреждения локтевой области;

- усовершенствовать методы восстановительного лечения;

- изучить отдалённые результаты лечения.

Научная новизна. В результате проведенного исследования:

- разработана, в зависимости от сроков давности травмы, комплексная методика лечения переломов головки мыщелка плечевой кости, внутреннего надмыщедка, повреждений Монтеджиа, Брехта, Мальгеня, обеспечивающая оптимальные условия течения репаратив-ных процессов и сокращение сроков реабилитации;

- разработан способ стабильной фиксации внутреннего надмы-щелка (подана заявка на изобретение, приоритетная справка N 97104787); предложен специальный вид заточки спицы Киршнера, уменьшающий травматичность отломка, разработан способ закрытой репозиции отломков при повреждении Брехта;

- оценена эффективность применённых методик и определены чёткие показания к их использованию.

Практическая значимость работы. На основании проведённых исследований определены показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов головки мыщелка плечевой кости, внутреннего надмыщелка, повреждений Монтеджиа, Брехта, Мальгеня. Внедрение в практику разработанного автором способа стабильной фиксации внутреннего надмыщелка позволило добиваться костного сращения перелома, исключить вторич-

#/-.тт:лтттгл '"чтг тт(--.V л т» мп Ллчг'Мттт. ,тт-> ттл»ттттт/ ■птучгчт/т ттлт%г>т*т о тг/^хр—

пио омсцсппс и4..дишпилэ п поислкии лхэлоппп дАиулчли! и псо^шо лип

гчлпппл tt/^r^т^r^ ТГлгялллггп «"1т(пг»ллтт тг ттг> тгт _

хсоихи псрсси дигисюопа оц.'фсл-Ч'ИзпииАО И цс^соииОраопиохо пшшш-

зования предложенной комплексной системы лечения повреждений Монтеджиа у детей, способстврщей более раннему и полному восстановлению функции повреждённой конечности. Общий срок лечения больных, по сравнению с традиционными методами лечения, сократился на 6-8 недель.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты применяются в Московской областной детской ортопедо-хирургичес-кой больнице (Центр детской травматологии), в клинике детской ортопедии и травматологии МОШКИ им. М.Ф.Владимирского.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 7 научных статьях, опубликованы в научных сборниках: научно-практической конференции (С-Петербург, 1993г); Всероссийской научно-практической конференции (С-Петербург, 1994г); УШ научно-практической конференции молодых ученых Московской области (Москва, 1995); Всероссийской конференции дет. орт.-травм. (С-Петербург, 1996); избранные вопросы детской травматологии и ортопедии (Москва,1997); совещания детских орт.-травматологов России (С-Петербург, 1997).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. Конференции детских травматологов-ортопедов Московской области, 1995 г.

2. Научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области, 1995 г.

3. Совещании детских ортопедов-травматологов России, 1997 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и списка литературы, изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, 38 рисунков. В списке использованной литературы - 234 работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал настоящей работы основан на наблюдении, изучении историй болезни и рентгенограмм 145 детей с повреждениями области локтевого сустава в возрасте от 1,0 года до 15 лет. Лечение проводилось с 1982 по 1995 гг. на базе клиники детской травматологии и ортопедии МОНИКИ в Московской Областной Детской Ортопедо-хирургической больнице (Центр детской травматологии) .

Всем больным проводился комплекс диагностических исследований, включающих: клиническое, рентгенологическое, лабораторное, функциональное. Изучено и подвергнуто статистической обработке 328 историй болезни, 454 рентгенограмм, 182 электрокардиограммы.

Из 145 больных наиболее часто были переломы внутреннего надмыщелка (60 детей) и переломы головки мыщелка плечевой кости (57). Преобладали травмы локтевой области в возрасте 7-12 лет. У мальчиков повреждения локтевого сустава, при переломах головки мыщелка плечевой кости и отрывах внутреннего надмыщелка, встречались в 4 раза чаще, чем у девочек, соответственно, 116 (80%) и 29 (20%). Однако при переломо-вывихах костей предплечья эти количественные соотношения значительно изменились 18 (64,3%) и 10 (35,7%) - соответственно.

Лишь в 1,3% случаев пациенты поступали в стационар в первые часы (от 1 до 6 часов). Поступившим через 1-5 суток после травмы (50,3% наблюдений) оказывалась помощь в травматологических пунктах Московской области. Еще с большим запаздыванием (21-е сутки и позже) поступали больные (31,4%), которые в течение какого-то периода времени получачи стационарное лечение в сельских

или районных лечебных учреждениях и были направлены в клинику уже по поводу неправильно срастающихся или осложнённых переломов.

К острой травме мы относим больных до 6-ти суток, с момента ее получения или с последней попытки репозиции, когда наблюдались выраженные местные проявления повреждения тканей; к свежей до 10, когда отек и кровоизлияние мягких тканей шли на убыль или исчезали; к несвежей до 20'суток, когда полностью стихали местные проявления травмы, а сращение перелома отсутствовало, и, к застарелой травме, с давностью более 20 суток, с деформацией, выраженной костной мозолью и отсутствием подвижности между отломками. Всех больных со сроком давности более 30 суток мы отнесли в группу - последствий травмы.

Левая верхняя конечность подвергалась травме почти вдвое чаще, чем правая 91 больной (63 %) и 54 (37 %) - соответственно.

Использование рентгенологического метода исследования позволяло точно установить форму повреждения и играло решающую роль в постановке диагноза. Основными признаками перелома являлись: наличие линии перелома и смещение отломков. В сомнительных случаях применялась методика двойного контрастирования локтевого сустава. При этом головка мыщелка плеча и внутренний надмыщелок, определяемые у маленьких детей по ядру окостенения, становились видимыми вместе с хрящевыми элементами. Методом двойного контрастирования также определялись контуры хрящевой головки лучевой кости, её сустаЕная поверхность, разрывы и деформация капсулы сустава.

При выборе лечебной тактики у 57 детей с переломом головки мыщелка плечевой кости мы руководствовались видом смещения от-

ломков и давностью травмы.

По давности получения травмы больные распределились следующим образом (табл.1).

Распределение детей по давности травмы

Таблица 1

давность травмы

число больных

в 1

острая

свежая

несвежая

застарелая

последствия

итого

37 6

4

5 5

57

64,9 11,32 7,5 9,44 9,44 100,0

По величине и характеру смещения отломков все больные разделены на три группы (табл.2).

Подавляющее большинство больных 53 (93%) имели значительное смещение отломков, основным компонентом которого являлось ротационное смещение, с одновременным поворотом головки мыщелка во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При этом плоскости излома обоих отломков не были обращены друг к другу. При таком положении отломков головка мыщелка сохраняла артикуляцию с головкой лучевой кости у 10 детей и у 37 больных утрачивало её.

Величина смещения отломков и количество больных

Таблица 2

смещение число больных ■ в 1

без смещения,

или по ширине 2 3,5

не более 0,4 см

по ширине более 0,4 см 2 3,5

без ротации

по ширине более 0,4 см 53 93,0

с ротацией

Итого 57 100,0

В случаях, острого и свежего перелома без смещения или со смещением по ширине не более 0,4 см и без углового сгибательного и ротационного компонентов двоим больным производилась иммобилизация глубоким тыльным гипсовым лонгетом, с обязательным рентгенологическим контролем стояния отломков ка 5-7 сутки. В те же сроки после получения травмы, но при наличии смещения дистально-го отломка по ширине более 0,4 см без углового и ротационного компонентов, производилась закрытая ручная репозиция с чрезкож-ным введением двух-трёх металлических спиц.

У 43 детей, поступивших в сроки острой, свежей и несвежей травмы имели место повреждения, основным компонентом которого

являлось ротационное смещение. При этом плоскости излома обоих отломков не были обращены друг к другу и исключалась всякая возможность закрытой репозиции.

Зависимость характера вмешательства от величины смещения

Таблица 3

смещение характер вмеш ательства всего

отломков без закрытая открытая

репозиции репозиция репозиция

без смещения

или по ширине 2 — — 2

не более 0,4 см

по ширине более

0,4 см -- 2 — 2

без ротации

по ширине более

0,4см с ротацией -- — 53 53

Итого 2 2 53 57

в % 3,55 3,55 92,9 100

Оперативное лечение в ранние сроки не представляло каких-либо значительных трудностей. Линия излома легко прослеживалась, а плоскости перелома еще не покрыты тем значительным слоем

фиброзной ткани, как в сроки застарелого повреждения и последствий травмы. Мы всегда стремились к наиболее полному сохранению сухожильно-мышечной ножки дистального отломка. Две-три металлические спицы, проведённые наперекрест, хорошо удерживали головку мыщелка во вправленном положении.

За этот же период времени в клинике пролечено 10 детей с застарелыми переломами и последствиями травмы. Они не имели яркой клинической картины повреждения. Определялась деформация наружного контура локтевого сустава, лёгкая болезненность при пальпации, ограничение пассивных и активных движений в суставе.

При смещении по ширине кнаружи на 0,4 см без ротационного компонента производился металлоостеосинтез компрессионным шурупом, а по удалению последнего в костный канал вводился аллот-рансплантат и производилась тунелизация по Бэку.

При наличии ротационного компонента смещения у троих больных производился открытый металлоостеосинтез. У двух больных, в сроки последствий повреждения, при рентгенологической картине несростающегося перелома накладывался компрессионный остеосинтез по Грайфенштейнеру. Сращение наступило через пять недель.

С отрывным переломом внутреннего надмыщелка анализу подверглось 60 детей, в возрасте от 4-х до 15 лет, чаще в 10-12 лет, - 25 детей (41,66%). В остром периоде поступило максимальное число больных (53,33%), однако обращает внимание довольно высокий процент обращений (21,66%) в сроки последствий травмы. Все они первоначально получали стационарное лечение по месту жительства, где не был установлен диагноз.

Согласно выработанной нами градации давности получения травмы больные распределились следующим образом (табл.4).

- и -

Распределение детей по давности травмы Таблица 4

давность травмы число больных в %

острая 32 53,33

свежая 5 8,33

несвежая б 10,0

застарелая 4 6,66

последствия 13 21,66

Итого 60 100,0

По величине и характеру смещения отломков больные разделены на четыре группы (табл.5), 76,66% имели выраженное смещение отломка и в 18,33% из них отломок был ущемлен в полости локтевого сустава.

Характер и величина смещения отломков Таблица 5

смещение число больных в %

кнутри до 0,2 см 2 3,33

кнутри 0,25-0,5 см 12 20,0

угол 45°- 89°

кнутри более 0,5 см 35 58,33

угол 90°- 180°

ущемление в 11 18,33

суставной щели

Итого 60 100,0

Переломы внутреннего надмыщелка осложненные невритом локтевого нерва наблюдались у 8 больных. Топографическое расположение локтевого нерва и его контакт с внутренним надмыщелком предрасполагает к повреждению. При переломах с небольшим смещением отломка наблюдался неврит в легкой степени, а более тяжелый он был у больных с ущемлением отломка в суставной щели вместе с нервом.

При застарелых повреждениях на операции определялся истонченный участок локтевого нерва, замурованный рубцовой тканью. Наиболее ярко проявлялось повреждение локтевого нерва при вовлечении его ствола в полость локтевого сустава, вместе с внутренним надмыщелком.

В открытой репозиции нуждались только отрывные переломы внутреннего надмыщелка с большим смещением и ротацией отломка, а также переломы с внедрением отломка в сустав, то есть две последние группы больных. Остальные переломы без смещения или с небольшим смещением лечились закрытым путем (табл.б).

Зависимость характера вмешательства

от величины смещения Таблица 6

вмеша- с м е щ е н и е

тельство кнутри 0,25-0,5 см кнутри более 0,5 см ущемление в

угол 45°-89° угол 90°-180° суставной щели

закрытая

репозиция 12 — —

открыта?

репозиция — 35 11

Итого 12 35 И

Группе больных (12 детей) со смещением отломка до 0,5 см по ширине и под углом до 45° производилась закрытая репозиция отломков с фиксацией спицами с особой заточкой. Данная заточка позволяла избежать фрагментации внутреннего надмыщелка при проведении через него металлической конструкции. Благодаря сочетанию длины конуса и его гладкой поверхности спица легко прокалывала внутренний надмыщелок не нарушая его целостности. Зффект прокалывания достигался благодаря разнице между длиной конуса у обычной спицы (1,0-1,2 мм) и длиной заточки предлагаемой конструкции (2,4-2,5 мм), что в два раза превышало диаметр спицы Киршнера, равный 1,2 мм. К тому же круглая заточка спицы, при ручном введении, способствовала более лёгкому и атравматичному внедрению металла особенно у детей младшего возраста, когда внутренний надмыщелок представляет хрящевую ткань.

С целью нормализации репаративных процессов при несвежих и застарелых отрывах внутреннего надмыщелка, у 5 больных мы применили разработанный в клинике способ стабильной фиксации отломка, заключающийся в фиксации дистального фрагмента на ступенеобразно сформированном ложе.

Способ фиксации внутреннего надмыщелка.

Дугообразным кпереди разрезом длиной 4-5 см по задне-меди-аньной поверхности сустава, обходя зону повреждения на плечевой кости. Проксимальной точкой разреза является проекционный верхний полюс плоскости излома. После тщательного удаления сгустков крови на верхне-заднем крае операционной раны обнаруживалось материнское ложе внутреннего надмыщелка. На нижнем полюсе материнского ложа производим насечку, соответствующим по ширине, прямым долото перпендикулярно плоскости излома и направлению мышц, прикрепляю-

щихся к внутреннему надмыщелку, глубиной 0,3 см. Затем формируем ступень на проксимальном отломке такой же глубины. Производим репозицию путём заведения спицы под основание оторванного надмыщел-ка, в месте прикрепления мышц. Вращательными движениями вводили заточенную под круглое шило металлическую спицу. Острый её конец подводили в угол ступени и частично фиксировали в нём. После чего, при одновременном сгибании предплечья, но не менее 90° в локтевом суставе, как на рычаге перемещали оторванный отломок на сформированную ступень. При этом, во избежании отрыва отломка, нельзя применять большое усилие. Надмыщелок в правильном положении фиксировался этой же и второй спицей с аналогичной заточкой, проведённой через центр отломка наперекрест первой (рис.1).

Рис. 1. Схематичное изображение способа.

Преимущество разработанного способа заключается в избежании травматичности области локтевого сустава, что способствует хорошей адаптации отломков и прочной консолидации; во избежание вторичного смещения отломка и образования псевдоартроза, а также предупреждения вторичных осложнений со стороны локтевого нерва. Во всех наблюдениях получено костное сращение отломков.

С повреждениями Монтеджиа, Брехта, Мальгеня лечились 28 детей. По нашим данным особр роль в выборе тактики лечения этих повреждений играет давность получения травмы. Распределение наших наблюдений по этому признаку и определило, в основном, тактику лечения.

Так, в острых и свежих случаях закрытая репозиция произведена у 6 и открытая репозиция у 3 больных. Тогда как при несвежей, застарелой и последствиях травмы производилась только открытая репозиция у всех 19 больных.

В ранние сроки после травмы обоснованно проведение попытки закрытой репозиции отломков локтевой кости и вправления вывиха головки луча. При этом важную роль играет последовательность в проведении репозиции: в первую очередь необходимо устранить смещение и зафиксировать отломки локтевой кости, а затем вправить вывих головки луча. Это положение основывается на том, что вывих головки лучевой кости наступает в результате выталкивания головки луча смещёнными отломками локтевой кости, успешность репозиции которых, в конечном итоге, определяет исход этого повреждения у детей.

Техника закрытой репозиции отломков локтевой кости имеет некоторые особенности в зависимости от уровня перелома и характера смещения отломков.

При повреждениях Брехта, из-за малой длины проксимального отломка локтевой кости, возникают определённые трудности в репозиция. В клинике разработан и с успехом применён способ закрытой репозиции этих повреждений, принцип которого заключается в создании противотяг за отломки с помощью введенных спиц.

Способ закрытой репозиции повреждений Брехта.

Под общим обезболиванием укладываем больного на спину, плечо повреждённой конечности сгибаем кпереди под прямым углом к туловищу, предплечью придаётся положение сгибания под углом 90° и полной пронации. Через локтевой отросток по оси проксимального отломка вводится две-три 2,0 мм металлические спицы до линии перелома локтевой кости. Перпендикулярно им, во фронтальной плоскости на уровне середины проксимального отломка, проводим ещё две аналогичные спицы, оставляя равные концы с обеих сторон локтевой каст. В этом положении осуществляется равномерная тракция предплечья за кистевой сустав по оси и в лучевую сторону, при противотяге за выступающие концы перпендикулярно введённых металлических спиц. После достижения репозиции отломков остеосин-тез их осуществляется продвижением в дистальный отломок уже введённых через локтевой отросток спиц. Следующим этапом является вправление вывиха головки лучевой кости, производимое давлением на неё при лёгких пронационно-супинационных движениях предплечья. Фиксация вправленной головки луча осуществляется двумя спицами Киршнера, транскутанно через головку мыщелка плечевой кости. Спицы погружаются под кожу, накладывается задняя гипсовая лонгета.

По клинико-диагностическим особенностям, характеру осложнений и методам лечения "застарелые" переломо-вывихи костей предплечья значительно отличаются от "свежи" и должны рассматриваться как самостоятельное заболевание.

По нашим наблюдениям, применение металлоостеосинтеза в виде интрамедулярного проведения спиц, при корригирующей остеотомии локтевой кости в поздние сроки после травмы, значительно удлиня-

ло период иммобилизации. Лишь в 28,6% наблюдений наступало сращение отломков локтевой кости через восемь недель, а в 24,9% случаев только на 9-11-ой неделе иммобилизации.

Тогда как применение металлической компрессирующей пластины, в качестве фиксатора локтевой кости, сокращало период иммобилизации и позволяло проведение раннего восстановительного лечения. Применение данного вида фиксации, в сравнении со спицами, укорачивало общий срок лечения больных на 6-8 недель.

При застарелых повреждениях Монтеджиа, со сроком давности травмы от двух до семи лет, формирование кольцевидной связки шейки лучевой кости производилось из сухожилия трёхглавой мьшшд плеча по методу, разработанному в клинике профессором Фиценко П. Я., принцип которого заключается в выкраивании ножки из сухожильной части трехглавой мышвд и проведении ее вокруг шейки лучевой кости с трансоссальной фиксацией.

Повреждения области локтевого сустава, осложненные невритом локтевого и лучевого нервов, наблюдались у 20 больных. Неврит локтевого нерва (у 17 больных), как правило, наступал при отрывных переломах внутреннего надмыщелка, а лучевого (у 3) при пере-ломо-вывихах Монтеджиа, Брехта.

При застарелых повреждениях (у И детей) на операции определялся истонченный участок локтевого нерва, замурованный рубцовой тканью. Наиболее ярко местные проявления повреждения нервного ствола вырисовывались при вовлечении участка нерва в полость локтевого сустава, вслед за ущемлённым внутренним надмыщелком. У пяти больных, после проведения невролиза и новокаинизации, освобождённый от сдавленна участок нервного ствола перемещался кпереди от репетированного к материнскому ложу внутреннего надмы-

щелка. Всего в 16% наблюдений во время оперативного лечения производился невролиз и новокаинизадия заинтересованного периферического нервного ствола, что в дальнейшем ускоряло положительную динамику в течении травматического неврита.

Нами изучены осложнения среди оперированных больных с повреждениями области локтевого сустава. Все осложнения мы условно разделили на три группы: первая — нагноение мягких тканей и оссификация; вторая — со стороны кости; третья ~ переломы металлических конструкций.

Осложнения первой группы наблюдалось в 5,03 % случаев оперативных вмешательств и только при надкожном расположении концов спиц. Три ( 2,1% ) случая выхода кетгутовых лигатур, уже после заживления послеоперационной раны первичным натяжением, связано с некачественным его изготовлением. Развитие параартикулярных оссификатов в 0,7% от общего числа оперативных вмешательств, определены после закрытой репозиции перелома головки мыщелка плечевой кости.

Явления остеомиелита наблюдались в 2,8% случаев (в том числе и спицевого остеомиелита), когда имели дело с открытыми, заранее инфицированными, повреждениями.

Перелом спицы и шурупа мы наблюдали в 1,4% вмешательств, причём плоскость перелома металлической конструкции не совпадала ни с суставной щелью ни с линией перелома кости. Видимо, данное осложнение связано с некачественной сталью или внутренним дефектом при изготовлении конструкции.

Комплексное консервативное функциональное лечение, при посттравматическом ограничении функции локтевого сустава, строилось с учётом течения репаративных процессов и реактивности дач-

ного сустава.

В основу проведения восстановительного лечения положены методические принципы, предложенные Каптелиным А.Ф. (1962, 1969, 1986, 1996).

Способствовати восстановлению функции локтевого сустава и физиопроцедуры - ультразвук с гидрокортизоном, электрофорез ли-дазы или ронидазы, трилона Б, гумизола (по 8-12 процедур с чередованием указанных воздействий). Определённую роль выполняла иг-ро-терапия и трудотерапия - стирка на доске, протирание стёкол, строгание, а также элементы спорта (лечебное плавание стилем брасс, элементы бокса с применением боксерских груш и перчаток), с целью повышения силовой выносливости мышц симметричной верхней конечности и реципропного влияния на повреждённую конечность.

Оценка результатов лечения проводилась по трехбалльной системе с приоритетом функциональных показателей. Необходимость двойной оценки обусловлена тем, что у детей анатомические результаты часто не соответствовали функциональным, несмотря на существующее мнение о высокой приспособляемости детского организма. При анализе результатов лечения мы выявили наличие прямой зависимости между давностью получения травмы, травматичностью оперативного вмешательства, стабильностью фиксации отломков, началом и систематичностью проведения восстановительного лечения.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 до 13 лет у 84 детей (57,9%): с переломом головки мыщелка у 29 (50,87%), с отрывными переломами внутреннего надмыщелка у 38 (53,3%) и с пе-реломо-вывихами Монтеджиа, Брехта у 17 (60,7%).

Анатомические и функциональные результаты лечения представлены в таблице 7.

Отдаленные результаты лечения Таблица 7

I хорошие 1удовлетворител.I неудовлетворит.I

Переломы ---------------------------------------------Всего

анатом.1функц. анатом.1функц. анатом.1функц. I

Головки мыщелка 28 27 1 - 2 29

плеча

Внутреннего 36 36 2 - 2 38

надмыщелка

Переломо-вывихи 15 15 - 15

Монтеджиа

Переломо-вывихи 2 2 2

Брехта

Итого: 81 80 3 - 4 84

Проводимое нами систематизированное лечение с применением щадящего металлоостеосинтеза позволило у большинства больных получить хорошие анатомические и функциональные результаты. Удовлетворительные и плохие результаты получены всего у 7 больных. Таким образом нам удалось снизить процент неудовлетворительных функциональных результатов по сравнению с литературными с 42 до 6%. Неудовлетворительные исходы наблюдались в основном у больных с застарелой травмой и последствиями ее. Наблюдаемые при лечении повреждений локтевого сустава единичные осложнения в виде нагноения мягких тканей и переломов металлических конструкций на исходы не повлияли.

ВЫВОДЫ

1. При выборе оптимальной тактики лечения внутрисуставных повреждений локтевого сустава должны учитываться клинические и рентгенологические признаки, а также разработанные критерии сроков давности получения травмы.

2. Показаниями к хирургическим методам лечения являются: при свежих переломах головки мыщелка плечевой кости - ротационное смещение и по ширине более 0,4 см; при свежих отрывных переломах внутреннего надмыщелка - смещение более 0,5 см и под углом более 45°, а также свежие повреждения Монтеджиа, Брехта, Мальге-ня после неудачной попытки закрытой репозиции.

3. Предложенный способ формирования ступенеобразного ложа, при остеосинтезе внутреннего надмыщелка и методика закрытой репозиции повреждения Брехта позволяет добиться стабильной фиксации отломков и их полной консолидации.

4. Корригирующая остеотомия дефоомации локтевой кости с ме-таллоостеосинтезом накостной компрессионной пластиной, при пере-ломо-вывихах Монтеджиа, позволяет ускорить консолидацию фрагментов, начать раннее восстановительное лечение и сократить срок лечения на 6-8 недель.

5. Полное восстановление функции локтевого сустава обеспечивает пластика ангулярной связки из местных тканей при свежих переломо-вывихах Монтеджиа и из сухожилия трехглавой мышцы - при застарелых повреждениях.

6. Разработанная комплексная методика лечения переломов головки мыщелка, внутреннего надмыщелка, повреждений Монтеджиа, Брехта, Мальгеня, учитывает давность получения травмы, обеспечи-

вает оптимальные условия течения процессов репаративной регенерации и сокращает сроки реабилитации.

7. Осложнения (общехирургические - от 5% до 11%, технические - от 3% до 5%), полученные при применении разработанных методов, у большинства больных (95,2%), на результаты лечения не оказали влияния.

8. Комплексное консервативное функциональное лечение средствами ЛФК в зависимости от состояния периферического кровообращения, функционального состояния локтевого сустава, течения репара-тивных процессов, темпов развития вторичных изменений в мягких тканях сокращает период восстановления функщи конечности.

9. Полученные отдаленные результаты лечения позволяют рекомендовать применение предложенных методик в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важным критерием в выборе метода лечения при повреждениях области локтевого сустава является совокупность клинических, рентгенологических признаков и разработанных критериев деления по срокам давности получения травмы.

2. При переломах головки мыщелка плечевой кости:

а) без смещения или со смещением по ширине до 0,4 см, без ротационного компонента, целесообразно применять иммобилизацию глубокой задней гипсовой лонгетой, с обязательным рентгенологическим контролем на 5-7 сутки;

б) при переломах головки мыщелка плечевой кости со смещени-

ем по ширине более 0,4 см и (или) ротационным смещением показано оперативное вмешательство в более ранние сроки;

в) в поздние сроки после травмы, при рентгенологической картине несрастающегося перелома, показано наложение компрессирующего устройства по Грайфенштейнеру.

3. При отрывных переломах внутреннего надмыщелка плеча:

а) без смещения или со смещением до 0,2 см и углом до 15° целесообразно проведение гипсовой иммобилизации с рентгенологическим контролем стояния отломков;

б) со смещением до 0,5 см и углом менее 45° оправдана попытка закрытой репозиции отломков с фиксацией спицами Киршнера с заточкой под круглое шило;

в) со смещением более 0,5 см и углом более 45° показана открытая репозиция отломков;

г) в сроки застарелой и последствий травмы - открытая репозиция с формированием ступени на материнском ложе.

4. При повреждениях Монтеджиа, Брехта, Мальгеня:

а) в сроки острой и свежей травмы показана попытка закрытой репозиции в течение 2-х недель с момента получения повреждения;

б) в сроки застарелого повреждения и последствий - целесообразно применение корригирующей остеотомии локтевой кости с ме-таллоостеосинтезом компрессионной пластиной и открытое вправление вывиха головки лучевой кости.

СПИСОК НАШИХ РАБОТ, ОПУБЛШВАНШХ ПО ТЕМЕ МССЕРТАЩШ

1. Переломы внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы науч.-практ. конф. дет. орт.-травм. РФ (Череповец 28-30 июня 1993г.). -С-Петербург. -1993г. -С.211.

2. Контрастная артрография в диагностике повреждений локтевого сустава у детей //Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей.Материалы Все-росийской науч.-практ. конф. дет. орт.-травм. (Владимир 23-25 июня 1994г.). -С-Петербург. -1994г. -С.100-101.

3. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов головки мьпцелка плеча у детей и подростков //Актуальные вопросы клинической медицины. Тез.докладов VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области. -М. -1995. -С. 53-54.

4. Лечение переломо-вывихов костей предплечья типа Брехта// Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Материалы Всероссийской конф. дет. орт.-травм.(Казань 28-30 мая 1996г.). -С-Петербург. -1996. -С.104-105 (соавт. с Страховым А.Б. и др.).

5. Стабильная фиксация при несвежих и застарелых отрывных переломах внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей и подростков // Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.

Мстлптхп WT.T лг\л/чпт *т*<нrrr\"t ií»/».t?тгг\т /^г-\гп _ mr\^\r>\i (t/nr-j «-чттт. OO— ОП \tt\n

uulyuvwíínun.uj'i rwny/. . u^x. i ¡JoviYí. ^uaocuzi) (vU ou тал

•1 ППЛт! ^ _Р_Пг\т/-.г\Лч»г\п _ Л ППС. „П л ПО_-1 Л П /ллппп -1 Жттт»тлтт»лл ТТ CF \

i.oflui .у. U ucicyu.yyi • юои. u.íuüüU v^odí. U wmi,cnivj ii./í»;.

6. Ошибки и осложнения при лечении повреждений области локтевого сустава у детей //Лечение и реабилитация детей-инваяидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. Материалы совещания дет. орт.-травм. России (Геленджик, май 1997г.). -С-Петербург. -1997. -С.45-46 (соавт. с Фищенко П.Я.).

7. Клиника, диагностика и лечение переломо-вывихов костей предплечья у детей //Сб.: Избранные вопросы детской травматологии и ортопедии. -М. -1997. -С.50-54 (соавт. с Фищенко П.Я. и Ксростылевой И.О.).

ДЛЯ ЗАШОК

Подписано к печати 14.11.97 г.

Тираж 120 эка. 107113, Москва, Поперечный просек,3

Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница (Центр детской травматологии) Зак.259