Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Внутрилимфатическая гемостатическая терапия острых эрозивных гастродуоденальных кровотечений, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии

На правей рукописи

НИКОЛИН ОЛЕСЯ ПЕТРОВНА

Внутрилимфатическая гемостатическая терапия острых эрозивных гастродуоденальных кровотечений, развившихся на фоне сердечнососудистой патологии

14 00 05 - «Внутренние болезни» 14.00.27 - «Хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ177572

Москва - 2007

003177572

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой внутренних болезней с/ф МГМСУ Доктор медицинских наук, зам главного врача ГКБ № 52

МАРТЫНОВ Анатолий Иванович

ЯРЕМА Иван Васильевич

СТРЮК Раиса Ивановна ВТОРЕНКО Владимир Иванович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава ^

Защита состоится г в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 084.08 01 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г Москва, ул. Вучетича, д 10а

Автореферат разослан « 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Балуда М.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительные достижения современной медицины, применение новых технологий, проблема лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза до настоящего времени остается актуальной Увеличение частоты и тяжести течения сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы привело к возрастанию острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, и следовательно, увеличению частоты кровотечений из них [Баркаган 3 С , 2001, Васюк Ю А, 2003, Соколов Е И и Балуда М В , 2004, Савельев В С , 2004, Маев И В , 2005, Мартынов А И, 2006, Ивашкин В Т , 2006 и др ]

Существующие способы экстренной остановки желудочно-кишечных кровотечений неязвенного генеза не всегда удовлетворяют клиницистов Так, при такого рода кровотечениях у данной категории больных летальность составляет 6,5-11,3% [Панцырев Ю М и соавт, 1989]

Значение консервативных мероприятий для остановки гастродуоденальных кровотечений неязвенной этиологии особенно велико Данные геморрагии бывают зачастую весьма интенсивными, а оперативное лечение на высоте кровотечения невозможным или неэффективным Даже когда решен вопрос в пользу операции гемостатическая терапия с целью предупреждения рецидива кровотечения для осуществления полноценной предоперационной подготовки имеет решающее значение [Луцевич Э В , 2001, Шуркалин Б К , 2002, Лобаков А И , 2003 и др ]

Решающим в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность рецидива кровотечения, достигнув максимально стойкого гемостаза [Буянов ВМ, 1981, Панцырев ЮМ, 1999, Утешев НС, 2001 и др ]

При геморрагическом эрозивном гастрите рецидив кровотечения отмечается в 35% наблюдений, летальность при этом 12-15% [Задионченко В С , 1998, Луцевич Э В , 2000]

Научные исследования Панченкова РТ, Яремы ИВ [1982, 1984, 1986], посвященные эндолимфатической лекарственной терапии и исследования Цыбикова НН, Тамарина ИН, Кузника В А [1983-1989] о мононуклеарных фагоцитах, как связующем звене между иммуногенезом, гемостазом и фибринолизом и накопленный ими опыт явились основанием попытки усилить моноцитарно-макрофагальный механизм гемостаза для гемостатической терапии желудочно-кишечных кровотечений неязвенного генеза, введением некоторых гемостатических веществ в лимфатическую систему

Несмотря на обилие различных методов борьбы с геморрагией, ни одна из существующих методик не отвечает всем необходимым требованиям к лечению желудочно-кишечных кровотечений вообще, и желудочно-кишечных кровотечений неязвенного генеза в частности

Отсюда вытекают цель и задачи предпринятого исследования

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных гастродуоденальными кровотечениями, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии, с использованием эндолимфатической гемостатической терапии, основанной на активации моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза

Задачи исследования:

1 Экспериментально доказать необходимость использования метода внутрилимфатической гемостатической терапии для остановки кровотечений из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и для профилактики их рецидива

2 Изучить механизм воздействия внутрилимфатической гемостатической терапии на моноцитарно-макрофагальное (альтернативное) звено гемостаза

3 Определить клиническую эффективность внутрилимфатической гемостатической терапии, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе у больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии

Научная новизна работы

Обоснована, экспериментально подтверждена и внедрена в клиническую практику методика остановки гастродуоденальных кровотечений из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, основанная на использовании резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом

Впервые показано, что находящиеся преимущественно в лимфатической системе моноцитарно-макрофагальные клетки под воздействием

гемостатических препаратов усиливают свой гемостатический потенциал и несут его в очаг кровотечения, не оказывая при этом влияния на свертываемость крови вне очага тканевой деструкции, не ухудшая ее реологических свойств

Отмечено, что осуществление гемостаза происходит непосредственно в очаге кровотечения, куда поступает большое количество моноцитов, макрофагов и лимфоцитов с высоким гемостатическим потенциалом, который высвобождается под воздействием имеющихся в очаге кровотечения факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемокоагуляции (медиаторы воспаления, продукты тканевого распада, гемолиза ит д)

Установлено, что после эндолимфатического введения гемостатических препаратов морфологическая структура лимфатических сосудов и лимфатических узлов не нарушается

Определены оптимальные концентрации, дозы и кратность введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция и парааминобензойной кислоты в лимфатическую систему для получения гемостатического эффекта при гастородуоденальных кровотечениях из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, и проведена сравнительная оценка эффективности метода с традиционным путем введения

Практическая ценность

Предложена методика, обеспечивающая окончательный гемостаз при диффузных диапедезных капиллярных кровотечениях желудочно-кишечного тракта при гастородуоденальных кровотечениях из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, практически полностью предотвращающая развитие рецидива кровотечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

При применении данного метода осуществление гемостаза происходит в результате активации резервного альтернативного звена гемокоагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагального гемостаза, что позволяет избежать нежелательных осложнений связанных с состоянием гиперкоагуляции, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии таковых

Основные положения, выносимые на защиту

1 Для остановки желудочно-кишечных кровотечений из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом можно использовать резервное альтернативное звено гемокоагуляции лимфатической системы -моноцитарно-макрофагальный гемостаз

2 Преимущество этого методы основано на том, что с помощью эндолимфатического введения гемостатических веществ усиливается гемостатический потенциал в моноцитах, макрофагах и лимфоцитах до клинически значимых величин, переносимый этими клетками в очаг кровотечения, где происходит осуществление гемостаза под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемокоагуляции

3 Предлагаемый метод внутрилимфатической гемостатической терапии позволяет улучшить результаты лечения больных гастродуоденальными кровотечениями из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сократить сроки лечения, уменьшить количество

осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, сократить летальность

Внедрение в практику

Результаты выполненных исследований используются в практической работе хирургического, терапевтического отделений городской клинической больницы № 40 г Москвы

Личный вклад автора Самостоятельно проведен углубленный анализ научной литературы Непосредственно принимала участие в клиническом и инструментальном обследовании пациентов, проводила катетеризацию периферического коллекторного лимфатического сосуда с последующим введением гемостатических препаратов, определяла коагуляционную активность крови Автором проведена статистическая обработка материала Автор готовил рукописи печатных работ и доклады На основании анализа полученных результатов исследования автором самостоятельно сформулированы выводы, разработаны рекомендации

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

1 Научно-практической конференции на тему Клиническая медицина Центросоюза Российской Федерации Москва, май, 2006 г

2 На межкафедральном совещании сотрудников кафедры госпитальной терапии № 1 и кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, а также врачей ГКБ № 40, Москва, 11 мая 2007 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные статьи, 1 из них - в журнале «Хирург», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста (шрифт 14 Times New Roman, интервал 1,5) и состоит из введения, 4 глав, заключения,

выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 122 источника, из них 90 отечественных и 32 зарубежных

Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 23 рисунками, 11 графиками

Работа выполнена на кафедрах госпитальной терапии № 1 (зав кафедрой - профессор Майчук Елена Юрьевна) и госпитальной хирургии лечебного факультета (зав кафедрой - член-корр РАМН, профессор Ярема Иван Васильевич) Московского государственного медико-стоматологического университета на базе ГКБ № 40 Департамента здравоохранения г Москвы и Клинической больницы Центросоюза Российской Федерации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование Клиническая часть основана на наблюдении 116 пациентов с острыми эрозивными гастродуоденальными кровотечениями, развившимися на фоне сердечно-сосудистой иатологии

Возраст их колебался от 25 до 85 лет Из них мужчин было 70 (55,7%), женщин - 46 (44,3%) Большую часть составили больные в возрасте 41-60 лет (54,5%) Пациенты были разделены на две группы Первая - основная - 58 пациентов с острыми эрозивными гастродуоденальными кровотечениями, развившимися на фоне сердечно-сосудистой патологии, получавшие эндолимфатическую терапию Вторая - группа сравнения - 58 пациентов по возрасту, нозологии сопоставимые с основной группой и получавшие только традиционное лечение

Наиболее частыми причинами желудочно-кишечных кровотечений из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки явились эрозивный геморрагический гастрит (82), эрозивный геморрагический гастродуоденит (34), на фоне атеросклероза сочетающегося с гипертонической

болезнью Преобладали такие кровотечения у больных в возрасте от 50 до 70 лет

Больным проводился комплекс диагностических мероприятий общеклинические обследования в клинической лаборатории ГКБ № 40 общий анализ крови, гематокрит (ГТ), биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта

Определение коагуляционной активности крови мы проводили с помощью метода определения времени свертывания (ВС) цельной нестабилизированной крови при температуре 37°С, метода определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием каолин-эритрофосфата, метода проведения протромбинового теста (ПТ), метода определения тромбинового времени (ТВ), этанолового теста (ЭТ) и протаминсульфатного теста (ПСТ), пробы с протаминсульфатом для обнаружения продуктов дегидратации фибрина в крови и тромбоэластографии

Больным основной группы (58 чел) проводилась катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда с целью введения гемостатических препаратов в лимфу

После катетеризации периферического коллекторного лимфатического сосуда производили струйное введение гемостатических средств путем присоединения обычного медицинского шприца, объемом 10 см к катетеру больного через инъекционную иглу

В ряде случаев, когда необходимо ввести в лимфатический сосуд одновременно большое количество жидкости, применяли капельное введение через обычную систему

Перед началом инфузии эндолимфатически вводили 1,0-1,5 мл 0,1% раствора новокаина для предупреждения спазма лимфатического сосуда В конце введения препаратов катетер и лимфатический сосуд промывали 1,0-2,0

мл физиологического раствора с добавлением 0,05% гепарина

Для эндолимфатического введения использовался раствор викасола 1% -3-5 мл, протаминсульфата 0,25% - 2-4 мл, парааминобензойной кислоты 0,5% -5-10 мл, хлористого кальция-1% - 10-20 мл и дицинона 10 мг - 2-10 мл

Для определения коагуляционной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоцитов, после введения гемостатических веществ в эксперименте на животных и для осуществления лимфосорбции в послеоперационном периоде у больных производилось наружное дренирование терминального отдела грудного лимфатического протока (профессор И В Ярема и профессор Б М Уртаев) Для этой цели был использован поперечно-продольный надключичный доступ, обеспечивающий минимальную травматизацию тканей и возможность выделения терминального участка на протяжении до 4,0 см

Морфологическое исследование тканей паховых, тазовых и парааортальных лимфатических узлов экспериментальных животных были произведены Шишло В К на светооптическом и электронном уровне в лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования Использовалась традиционная окраска гематоксилин-эозином и современные методы изучения тканей сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП) Полученные гистологические препараты анализировали в световом микроскопе МБИ-15 и сканирующем электронном микроскопе Ш;ас1-570

Методы статистического анализа

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере Репйит-ГУ с помощью пакета программ 8ТАТ18Т1КА-5 (США) При анализе материала рассчитывались средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал Гипотеза о равенстве средних оценивалась по [-критерию Стьюдента Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, устанавливались при р < 0,05 Парная взаимосвязь

и

между двумя и более признаками определялась многомерным методом корреляционного анализа Пирсона Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применялся стандартный метод анализа таблиц сопряженности В малых выборках использовались непараметрические методы статистической обработки При сравнении показателей между группами применялся и-критерий Манна-Уитни, а внутри группы - критерий Вилкоксона изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Экспериментальное обоснование эндолимфатической альтернативной гемостатической терапии

Исследование выполнялось на 12 беспородных собаках и включало 2 серии экспериментов 1) серия экспериментов предпринята для оценки динамики гемостатического потенциала клеток моноцитарно-макрофагального ряда в русле лимфатической циркуляции, определения времени и локализации реализации гемостаза после внутрилимфатического введения «гемостатического коктейля», 2) серия опытов проведена с целью установления морфофункциональных изменений лимфатических узлов при воздействии эндолимфатически введенных гемостатических препаратов викасола, протаминсульфата, парааминобензойной кислоты (ПАБК), дицинона и хлорида кальция

I серия экспериментов

В ней проводилось сравнение воздействия гемостатических препаратов при эндолимфатическом и внутривенном способах введения на моноцитарно-макрофагальный гемостаз и гемостаз в целом

Метод эндолимфатической кровоостанавливающей терапии основан на лекарственном воздействии гемостатических лекарственных веществ на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты в лимфатических узлах и лимфатическом русле с целью усиления их гемостатической функции в очаге деструкции тканей (очаге кровотечения) после активации этих клеток

эндогенными медиаторами воспаления

Первый этап эксперимента проводился следующим образом У собак был предварительно дренирован грудной лимфатический проток и катетеризирован периферический лимфатический коллекторный сосуд Эндолимфатически через катетеризированный лимфососуд антеградно поочередно вводились викасол, ПАБК, раствор хлорида кальция, дицинон После введения одного из препаратов через 2, 4, 6, 12 и 24 часа, производился забор лимфы из грудного протока и забор крови из центральной вены Кровь и лимфу смешивали в пропорции 1 1, добавляли 2—3 капли серотонина (или адреналина в повторной серии опытов) с целью имитации стимуляции клеток макрофагально-моноцитарного ряда медиаторами воспаления, и проводили тромбоэластографию Все тромбоэластограммы, равно как и коагулограммы проводились, на одном и том же приборе и реактивами одной и той же партии

Полученные результаты сравнивались с контрольными Контрольные тромбоэластограммы получали путем тромбоэластографии смеси крови, лимфы и серотонина в тех же пропорциях без предварительного введения гемостатических средств и после их внутривенного введения

С целью выявления возможной облитерации и тромбирования лимфатических сосудов после введения гемостатических лекарственных веществ, проводилась лимфография на подопытных животных Введение контрастного вещества осуществляли через тот же катетер, куда ранее вводили гемостатические препараты Использовали водорастворимый верографин и кардиотраст по методике, предложенной и разработанной Цыбом А Ф (1971) Произведенная лимфография после введения препаратов свидетельствует об отсутствии облитерации лимфатических сосудов и сохранении проходимости контраста по лимфатической системе

В первой части исследования наибольшее усиление свертываемости мы наблюдали при смешивании крови, лимфы и серотонина после предварительного эндолимфатического введения гемостатических препаратов (табл 1)

Таблица 1

Влияние центральной лимфы на свертываемость крови со стимуляцией серотонином у

собак при эндолимфатическом и внутривенном введении гемостатических веществ _(п=12)_

Параметры До введения После введения

эндолимфатически | внутривенно

ДЛЯ ВИКАСОЛА

Р 5,9±0,2 4,0±0,1** 5,7±0,1*

К 2,4±0,05 2,0±0,02* 2,4±О,025

ДЛЯ ПРОТАМИНСУЛЬФАТА

Р 5,9±0,2 4,2±0,11** 4,9£0,11*

К 2,4±0,05 2,1±0,04* 2,2±0,04

ДЛЯ ДИЦИНОНА

р 5,9±0,2 5,0±0,И** 5,6±0,11

к 2,4±0,05 2,3±0,04 2,4±0,04

ДЛЯ ХЛОРИСТОГО КАЛЬЦИЯ

р 5,9*0,2 4,2±0,1" 5,0±0,11*

к 2,4±0,05 1,8±0,02*** 2,1±0,03*

ДЛЯПАМК

р 5,9±0,2 5,2±0,15** 5,6±0,1*

к 2,4±0,05 2,2±0,03* 2,2±0,03

Примечание Р - время реакции свертывания (мин ), К- время образования сгустка (мин ) *р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Из приведенных данных видно, что показатели тромбоэластограммы больше направлены в сторону усиления свертывания после эндолимфа-тического введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция, ПАБК, чем при внутривенном способе введения этих препаратов и до их поступления в организм Следовательно, эндолимфатическое введение вышеперечисленных препаратов оказывает воздействие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты, усиливая возможность их гемостатической функции Сдвиг показателей тромбоэластограмм в сторону усиления гемостаза в вышеописанном опыте происходил только после стимуляции исследуемой среды серотонином, что характерно именно для моноцитарно-макрофагального механизма гемокоагуляции

Определен минимальный временной интервал при осуществлении эндолимфатического воздействия на гемостатическую функцию клеток моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоцитов путем оценки свертывающей активности крови, стимулированной серотонином через 2, 4, 6, 12, 24 часа после внутрилимфатического введения гемостатических средств ( табл 2)

Таблица 2

Тромбозластограмма крови через определенные интервалы времени (часов) при различных способах введении

гемостатических веществ и стимуляции серотонином (1 - эндолимфатическое введение; 2 - внутривенное введение)

ДЛЯ ВИКАСОЛА п=Ю5

Парамет ры Контроль 2 часа 4 часа 6 часов 12 часов 24 часа

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Р 7,640,2 7,5±0,2 6,740,2* 7,0±0,2* 6,2±0,2** 5,4±0,3** 5,540,2** 5,540,3** 6,040,3* 5,740,3** 7,440,3

К 3,4±0,1 3,4±0,1 3,24=0,1 3,2±0,1 3,0*0,1* 2,840,1** 2,840,2** 2,840,2** 3,140,2* 3,040,2* 3,440,2

ДЛЯ ПР01АМИИСУЛЬФАГА (п=88)

Р 7,640,2 7,640,2 6,2±0,2* 5,9Ю,2** 7,040,2* 5,840,3** 7,640,2 6,040,3* 7,740,3 6,140,3* 7,540,3

К 3,440,1 3,2±0,1 3,040,1* з,иод* 3,240,1* 3,040,1* 3,440,2 3,040,2* 3,4±0,2 3,140,2* 3,440,2

ДЛЯ ХЛОРИС ГОГО КАЛЬЦИЯ (п=80)

Р 7,6±0,2 7,440,2 5,840,2** б,0±0,2* 6,0±0,2* 5,840,2** 7,040,2 5,940,3* 7,640,3 6,440,3* 7,640,3

К 3,440,1 3,2±0,1 2,640,1** 2,840,1* 2,9±0,1* 2,640,1* 3,340,1 2,740,1** 3,440,1 3,040,1* 3,540,1

ДЛЯ ПАЕК (п=55)

Р 7,6±0,2 7,5±0,2 6,340,2* 7,0+0,2 6,440,2* 6,240,2** 7,040,2* 6,440,2** 7,640,3 6,840,2* 7,640,2

К 3,440,1 3,340,1 3,140,1* 3,2±0,1 3,1±0,1* 3,140,1* 3,240,1 3,1±0,1* 3,440,1 3,240,1 3,440,2

ДЛЯ ДИЦИНОНА (п=95)

Р 7,6±0,2 7,4-10,2 6,4±0,2* 7,1±0,2 6,2±0,2** 6,240,2** 6,340,2* 6,040,2*^ 6,840,2 6,4±0,2** 7,640,2

К 3,4±0,1 3,440,1 3,340,1 3,440,1 3,240,1* 3,340,1 3,140,1* 3,340,1 3,440,2 3,340,1 3,440,3

Примечание Р - Время реакции свертывания (мин ), К - Время образования сгустка (мин ) *р<0,05, ** р<0,01,

Идентичная направленность динамики показателей свертывания получена и при применении пробирочного метода коагулографии В частности использовался метод определения активированною частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) Таблица 3

Таблица 3

Динамика изменения АЧТВ (секунд) при эндолимфатическом и внутривенном введениигемостатическах средств

Способ введения 2 часа 4 часа 6 часов 12 часов 24 часа Контроль

ВИКАСОЛ п=105

Эндолимфатич 454-2* 40±2** 354=2,5*** 354=2,5*** 404=2,5** 504=5 сек

Внутривенно 45±2,5* 404:2** 354=2,5*** 404=2,5** 504=2,5 50±5 сек

ПРО! АМИНСУЛЬФАТ п=88

Эндолимфатич 454=2 404=2* 354=2** 354=2,5** 40±2* 454=5 сек

Внутривенно 354=2** 37±2** 40±2* 454=2 454=2 454=5 сек

ХЛОРИД КАЛЬЦИЯ п=80

Эндолимфатич 404=2* 35±2** 30±2*** 30±2*** 304=2*** 454=5 сек

Внутривенно 30±2*** 35±2** 404-2* 50±2 50±2 45±5 сек

ПАБК п=55

Эндолимфатич 45±2,5 354=2** 304=2,5*** 354=2,5*** 404:2* 454=5 сек

Внутривенно 354=2** 354=2** 404=2* 454=2 504=2 454=5 сек

ДИЦИНОН п=95

Эндолимфатич 45±2,5* 404=2,5** 304=2,5*** 304=2,5*** 354=2,5** 504=5 сек

Внутривенно 45±2,5* 40±2,5** 40±2,5** 40±2,5** 504=2,5 504-5 сек

*р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Анализ приведенных данных указывает, что при эндолимфатическом введении викасола, протаминсульфата, хлористого кальция, ПАБК и дицинона максимум увеличения коагуляционного потенциала крови наступает в промежутке между 6 и 12 часами с момента первого введения этих препаратов в лимфатическое русло При внутривенном введении викасола максимум коагуляционной активности крови отмечается в те же сроки, а при внутривенном введении протаминсульфата, дицинона, парааминобензойной кислоты и хлористого кальция - в первые 2 часа

Однако, несмотря на более ранние сроки изменения в системе гемостаза при внутривенном введении протаминсульфата, дицинона, ПАБК и хлористого кальция, в промежутке времени между 12 и 24 часами основные показатели свертывания приходят в исходное состояние За это же время регрессируют основные показатели свертывания при внутривенном введении викасола При эндолимфатическом же введении всех вышеуказанных препаратов высокий коагуляционный потенциал крови сохраняется и по истечении 24 часов от момента введения

Учитывая вышесказанное можно отметить, что фармакодинамика викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция и ПАБК касательно воздействия на систему гемостаза различна при эндолимфатическом и внутривенном введении этих препаратов Воздействие на систему гемостаза при эндолимфатическом введении этих препаратов более пролонгировано

II серия экспериментов

В задачи входило исследование синусов лимфатических узлов и реактогенности лимфоидной ткани на вышеуказанные препараты Исследовались паховые, тазовые, парааортальные лимфатические узлы экспериментальных животных Забор биологического материала осуществлялся через 1, 3 часа и через сутки после введения лекарственных препаратов Вводился так называемый гемостатический коктейль, состоящий из 1 мл 1% раствора викасола, 3 мл 1% раствора кальция хлорида, 1 мл 0,25% раствора протаминсульфата, дицинона - 1 мл (5 мг), 2 мл 0,5% раствора ПАБК Общий

объем вводимого гемостатического коктейля - 8 мл В основной группе животных особое внимание при анализе препаратов при сканирующей электронной микроскопии имели синусы лимфатических узлов, которые через 1, 3, 12 часов и через сутки после введения гемостатического коктейля были свободны, содержали незначительное количество клеток лимфоидного ряда, которые свободно мигрировали через их стенки Тщательное изучение путей циркуляции лимфы в маргинальном, мозговом и воротном синусах не показало никаких изменений в области их стенки, покрытой литоральными клетками, и в зоне проникающих в их просветы ретикулярных волокон, создающих условия лабиринтного тока лимфы В то же время обращало на себя внимание увеличение удельной плотности лимфатических узелков Через сутки после введения гемостатического коктейля отмечено увеличение плотности лимфатических узелков второй и третьей степени развития, т е наивысшей их функциональной активности На полутонких срезах было заметно значительное увеличение клеток с фигурами митоза реактивных центров лимфатических узелков

Повышение митогенной активности бластов и бласттрансформация объясняются механическим воздействием увеличенного объема жидкости, протекающей через лимфатический узел в единицу времени как результат введения лекарственных веществ

Данные морфометрии подтверждают, что наиболее часто встречаются фолликулы второй и третьей стадии развития, в период их наивысшей митотической активности, что является отражением их функционального состояния

Следовательно, эндолимфатическое введение 1% викасола, 0,25% протаминсульфата, 1% хлористого кальция, 0,5% ПАБК и дицинона не ухудшает систему циркуляции лимфы, не изменяет конструкций лимфатического узла, однако проходящий объем жидкости вызывает повышение митогенной активности лимфоидных клеток, способствует усилению их миграции через стенки микрогемоциркуляторного русла,

оказывает лимфостимулирующее действие на лимфатическую систему в целом, насыщает центральную лимфу и кровь свежими порциями, активными в плане иммуногенеза и гемостаза форменными элементами лимфоидной ткани

На основе проведенных экспериментальных исследований можно заключить, что эндолимфатическое введение гемостатических препаратов усиливает гемостатический потенциал клеток моноцитарно-макрофагального ряда в лимфатическом русле, который реализуется в очаге кровотечения через 4-8 часов от момента введения и сохраняется в течение суток

Вводимые эндолимфатические препараты оказывают воздействие на моноцитарно-макрофагальное (альтернативное) звено гемостаза, что способствует усилению гемостатической функции моноцитов, макрофагов и лимфоцитов

Таким образом, в эксперименте мы установили, что эндолимфатическое введение 1% викасола, 0,25% протаминсульфата, 1% хлористого кальция, 0,5% ПАБК и дицинона 10 мг оказывает воздействие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты, усиливая возможности их гемостатической функции (первый этап) А также было доказано, что гемостатическая функция вышеуказанных клеток иммунной системы реализуется именно в очаге кровотечения под имеющимися там в большом количестве медиаторов воспаления, продуктов распада и тканевой деструкции, и не оказывает влияния на систему гемостаза в целом, не приводит к активации факторов свертывания и к усилению коагуляции в кровеносном русле (второй этап) и определить минимальный временной интервал, в течение которого клетки моноцитарно-макрофагального ряда могут осуществлять гемостатическую функцию в очаге деструкции тканей

Сроки наступления максимального эффекта при эндолимфатическом методе гемостатической терапии составляют 6-12 часов, что позволяет использовать метод в клинической практике

Клиническая оценка метода эндолимфатической гемостатической терапии острых желудочно-кишечных кровотечений неязвенного генеза, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии

На втором этапе исследования эндолимфатическое введение викасола, протаминсульфата, ПАБК и дицинона проводилось больным с клинической картиной острых эрозивных гастродуоденальных кровотечений, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии или с только что остановившимся кровотечением при наличии показаний для гемостатической терапии

При применении метода эндолимфатического введения гемостатических препаратов с активацией моноцитарно-макрофагального механизма (альтернативного) гемостаза, вероятность возникновения осложнений от проводимого лечения значительно уменьшается Это объясняется способностью клеток моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоцитов аккумулировать гемостатический потенциал и реализовывать его только при определенных условиях, имеющихся в очаге деструкции и кровотечения, что позвочяет более объемно и широко использовать арсенал гемостатических лекарственных веществ и методик

Для клинической оценки состояния гемостаза у больных, получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию (основная группа) и у больных получавших только традиционное лечение (контрольная группа) использовался пробирочный метод коагулографии Учитывалось время свертывания нестабилизированной крови, АПТВ, ПВ, ТВ, этаноловый и протаминсульфатный тесты, а также тест на бета-протеин

Число случаев изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции у больных, получавших традиционную терапию, увеличивается прямо пропорционально срокам лечения У больных получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию эта тенденция значительно ниже и прослеживается только в первые сутки лечения, что связано с наличием «физиологической гиперкоагуляции» как реакции организма на кровотечение и применением в первые часы традиционных методов лекарственной терапии в зависимости от

сроков лечения Результаты исследования приведены ниже в таблице 5

Таблица 5

Количество случаев изменения изучаемых показателей коагулограмм в зависимости от сроков лечения

Показатель Исходные данные (при поступлении) Сроки лечения (сутки)

1-е 3-е 5-е 7-е

Время свертывания, < 5 минут 9/9 17/19 11/22 9/24 2/18

АЧТВ, < 40 сек 7/6 14/13 И/17 6/30 4/28

Протромбированное время, < 12 сек 6/7 14/13 И/17 6/30 4/28

Тромбиновое время, <15 сек 8/8 13/14 9/18 7/24 4/20

Эталоновый тест, положительный 14/16 21/24 20/31 20/40 10/29

Протачинсульфатный тест, положительный 15/14 29/31 25/36 25/37 12/30

Тест на бетта-иротеин, положительный 11/10 27/26 27/32 23/42 11/32

ВСЕГО 70/70 133/138 113/172 98/225 48/183

Примечание числитель - количество больных основной группы,

знаменатель - количество больных контрольной группы Желудочно-кишечные кровотечения при остром геморрагическом гастрите и гастродуодените на фоне атеросклероза и гипертонической болезни - опасное состояние, при котором даже самые интенсивные мероприятия не могут принести желаемого результата, и только с помощью эндолимфатической гемостатической терапии возможна своевременная остановка кровотечения

Когда эндолимфатическая гемостатическая терапия применялась в комплексе с другими консервативными методиками остановки кровотечения, мы оценивали эффективность нашего метода по критерию рецидива кровотечения Данные о возникновении рецидива кровотечения в основной и группе сравнения больных, распределенных по нозологическим группам, представлены на диаграмме 1

Диаграмма I

12 , 10

8 I «

4!

2

01,

основная группа

0 острый геморрагический ' гастрит

Е острый гастродуоденит

группа сравнения

Частота возникновения рецидива кровотечения у больных основной и группы сравнения

Из диаграммы следует, что частота рецидива кровотечения у больных, получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию почти в 3 раза меньше, чем у больных, получавших только традиционные методы лечения.

Проведена оценка критерия времени остановки кровотечения (диаграмма 2) с учетом данных ЭГДС, АД, объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, ЧСС, данных анализа кала на скрытую кровь.

Диаграмма 2

ШОсновная группа □ Контрольная группа

1 2 3 5 7

сутки

Количество случаев окончательной остановки кровотечения

Из диаграммы следует, что окончательная остановка кровотечения у больных основной группы происходила в среднем через 1,8±0,23 суток, у больных контрольной группы через 3,13±0,40 суток

В четырех случаях эндолимфатическая гемостатическая терапия оказалась не эффективной и для остановки кровотечения, больным была выполнена операция на фоне продолжающегося кровотечения (гастротомия с прошиванием кровоточащих эрозий желудка) У больных контрольной группы такая операция выполнялась 7 раз

Катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда с целью эндолимфатической гемостатической терапии проведена 58 больным с желудочно-кишечными кровотечениями неязвенной этиологии (по теме данной диссертации) Всем 58 больным произведено 72 операции 14 больным операция катетеризации проводилась повторно, одному трижды Повторные катетеризации выполнялись в связи с погрешностью предыдущей и в связи с осложнениями, возникшими в результате неправильного ухода за катетером

Погрешности в операции по катетеризации лимфатического сосуда отмечены в 6 случаях из 72 (8,3%) Непроходимость катетера отмечена в 4 случаях, причем эти осложнения имели место в период освоения методики катетеризации и накопления опыта Повреждения катетеров были связаны с плохим качеством последних или применением грубых пинцетов Выпадение катетера наблюдалось у 4 больных, что было связано с недостаточной фиксацией свободной части катетера Причинами для повторной катетеризации явились повреждения лимфатического сосуда катетерами в результате форсированного введения лекарств При повреждении лимфатического сосуда тем или иным путем, в подкожной клетчатке развивались инфильтраты, наблюдалась лимфорея Ежедневный туалет области шва раны с соблюдением правил асептики, позволили предупредить развитие нагноения во всех случаях Лимфорею ликвидировали в 2 наблюдениях прошиванием лимфатического сосуда на протяжении, в остальных - тугим бинтованием

Осложнений, связанных с непосредственным введением лекарственных

средств (викасола, дицинона, протаминсульфата, хлористого кальция и парааминобензойной кислоты) мы не наблюдали

Следовательно, можно отметить, что при катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и при проведении эндолимфатической лекарственной гемостатической терапии встречается ряд осложнений, которые можно уменьшить и исключить путем совершенствования техники катетеризации и ухода за катетером

Летальность среди больных обеих групп была различной В основной группе умерло 4 чел, в группе сравнения - 6 больных

Таким образом, летальность среди больных получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию по поводу острых эрозивных гастродуоденальных кровотечений, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии, достоверно ниже, чем у больных получавших традиционные методы гемостатической терапии Приведенные выше данные убедительно доказывают большую эффективность метода эндолимфатической гемостатической терапии по сравнению с традиционными способами введения лекарственных гемостатических препаратов При применении данного метода снижается вероятность рецидива кровотечения, ускоряются сроки его остановки, снижается летальность

ВЫВОДЫ

1 В условиях эксперимента показано преимущество эндолимфатического введения гемостатических веществ за счет усиления их потенциала в моноцитах, макрофагах и лимфоцитах и осуществления гемостаза непосредственно в очаге кровотечения под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемокоагуляции

2 Механизм действия внутрилимфатической гемостатической терапии при желудочно-кишечных кровотечениях, развившихся на фоне сердечнососудистой патологии, основан на активации резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза в очаге кровотечения и

позволяет повысить эффективность лечения

3 При острых эрозивных гастродуоденальных кровотечениях, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии отмечается снижение гемостатического потенциала моноцитов, макрофагов и лимфоцитов в лимфатическом русле, что требует внутрилимфатического введения гемостатических средств для остановки кровотечений и их профилактики

4 При применении внутрилимфатической гемостатической терапии практически не изменяется свертываемость крови, находящейся вне очага тканевой деструкции, не ухудшаются ее реологические свойства

5 Стабильность реологических свойств крови при внутрилимфатической гемостатической терапии позволяет уменьшить риск возникновения осложнений, связанных с состоянием гиперкоагуляции и более эффективно использовать весь арсенал гемостатических лекарств и методик

6 Метод внутрилимфатической гемостатической терапии улучшает результаты лечения больных гастродуоденальными кровотечениями из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сокращает сроки лечения, уменьшает количество осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, снижает летальность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение метода эндолимфатической гемостатической терапии показано при неэффективности традиционной консервативной терапии острых эрозивных гастродуоденальных кровотечений, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии при отсутствии показаний к экстренной операции, а также с целью предупреждения его рецидива

2 Введение препаратов используемых для осуществления гемостаза следует осуществлять в средних терапевтических дозах используя следующие концентрации препаратов викасол - 1%, протаминсульфат -

0,25%, ПАМБА - 0,5%, хлористый кальций - 1%, дицинон допустимо применять в стандартных растворах

3 Введение препаратов 1 раз в сутки достаточно для осуществления гемостаза

4 Введение препаратов необходимо начинать с введения 0,5-1,0 мл 0,25% раствора новокаина с целью предупреждения спазма лимфатических сосудов

5 Скорость введения не должна превышать 0,2-0,4 мл в 1 минуту

6 После окончания введения препаратов с целью профилактики обтурации микрокатетера, проводить заполнение последнего физиологическим раствором и запаивать конец

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 О П Николин, П В Ткачев, В А Еремеев, А Ю Евстифеев,

А В Кокин Опыт применения нового гемостатического клея "Гемокомпакт" при оперативных вмешательствах на печени В монографии «Клиническая медицина Центросоюза», М 2006 -С 29-31

2 О П Николин, Е В Акатова Эндолимфатическая гемост атическая терапия желудочно-кишечного кровотечения на фоне атеросклероза и артериальной гипертонии «Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2007» М -2007 -С 213-214

3. О.П. Николин, А.И. Марченко. Экспериментальное обоснование эндолимфатической гемостатической терапии, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе. Хирург. - 2007. - № 5. - С. 5458.

4 Николин О П, Акатова Е В, Мартынов А И, Ярема И В Эндолимфатическая гемостатическая терапия желудочно-кишечного кровотечения при геморрагическом гастрите Материалы 14-й Российского национального конгресса «Человек и лекарство» М 2007,- С 307

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление,

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ГТ — гематокрит,

ПАМБА - парааминобензойная кислота,

ПСТ - протаминсульфатный тест,

ПТ - протромбиновый тест,

СТГ - сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,

ТВ — тромбиновое время,

ТТ - тканевой тромбопластин,

ТЭГ - тромбоэластография,

К - время образования сгустка,

Р - время свертывания,

ЧСС - частота сердечных сокращений,

ЭГДС - эзогастродуоденоскопия,

ЭТ - этаноловый тест

Заказ №1027 Тираж 100 экз

Типография «11-ый ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность исследования. Несмотря на значительные достижения современной медицины, применение новых технологий, проблема лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза до настоящего времени остается актуальной. Увеличение частоты и тяжести течения- сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы привело к возрастанию острых , изъязвлений слизистой оболочки желудка и I двенадцатиперстной кишки, и, следовательно, - к увеличению частоты кровотечений из них [Баркаган З.С., 2001; Васюк Ю.А., 2003; Соколов Е.И. и Балуда М.В., 2004; Савельев B.C., 2004; Маев И.В., 2005; Мартынов А.И., 2006; Ивашкин В.Т., 2006 и др.].

Существующие способы экстренной остановки желудочно-кишечных кровотечений неязвенного генеза не всегда удовлетворяют клиницистов. Так, при такого рода кровотечениях у данной категории больных летальность составляет 6,5-11,3% [Панцырев Ю.М. и соавт., 1989].

Значение консервативных мероприятий для остановки гастродуоденальных кровотечений неязвенной этиологии особенно велико. Данные геморрагии бывают зачастую весьма интенсивными, а> оперативное лечение на высоте кровотечения невозможным или неэффективным. Даже когда решен вопрос в пользу операции гемостатическая терапия с целью предупреждения рецидива кровотечения для осуществления полноценной предоперационной подготовки'имеет решающее значение [Луцевич Э.В., 2001; Шуркалин Б.К., 2002; Лобаков А.И., 2003 и др.].

Решающим в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность рецидива кровотечения, достигнув максимально стойкого гемостаза [Буянов В.М., 1981; Панцырев Ю.М., 1999; Утешев Н.С., 2001 и др.].

При геморрагическом эрозивном гастрите рецидив кровотечения отмечается в 35% наблюдений, летальность при этом 12-15% [Задионченко B.C., 1998; Луцевич Э.В., 2000].

Научные исследования Панченкова Р.Т., Яремы И.В. [1982, 1984, 1986], посвященные эндолимфатической лекарственной терапии и исследования Цыбикова H.H., Тамарина И.Н., Кузника В.А. [1983-1989] о мононуклеарных фагоцитах, как связующем звене между иммуногенезом, гемостазом и фибринолизом и накопленный ими опыт явились основанием попытки усилить моноцитарно-макрофагальный механизм гемостаза для гемостати ческой терапии желудочно-кишечных кровотечений неязвенного генеза, введением некоторых гемостатических веществ в лимфатическую систему.

Несмотря на обилие различных методов борьбы с геморрагией, ни одна из существующих методик не отвечает всем необходимым требованиям к лечению желудочно-кишечных кровотечений в целом, и желудочно-кишечных кровотечений неязвенного генеза в частности.

Отсюда вытекают цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных гастродуоденальными кровотечениями из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии с использованием эндолимфатической гемостатической- терапии, основанную на активации моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза.

Задачи исследования:

1. Экспериментально доказать необходимость использования метода внутрилимфатической гемостатической терапии для остановки кровотечений из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и для профилактики их рецидива.

2. Изучить механизм воздействия внутрилимфатической гемостатической терапии на моноцитарно-макрофагальное (альтернативное) звено гемостаза и определить преимущество данной методики.

3. Определить клиническую эффективность внутрилимфатической гемостатической терапии, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе у больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии таковых.

Научная новизна работы

Обоснована, экспериментально подтверждена и внедрена в клиническую практику методика остановки гастродуоденальных кровотечений из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной- кишки, основанная на использовании резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

Впервые показано'что находящиеся преимущественно в лимфатической системе моноцитарно-макрофагальные клетки- под воздействием гемостатических препаратов усиливают свой гемостатический потенциал и несут его в очаг кровотечения, не оказывая при этом влияния на свертываемость крови вне очага тканевой деструкции, не ухудшая-ее реологических свойств.

Отмечено, что осуществление гемостаза происходит непосредственно в очаге кровотечения, куда поступает большое количество* моноцитов, макрофагов и лимфоцитов с высоким гемостатическим.потенциалом, который высвобождается под воздействием имеющихся- в очаге кровотечения факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемокоагуляции (медиаторы воспаления, продукты тканевого распада, гемолиза и т.д.).

Установлено, что после эндолимфатического введения гемостатических препаратов морфологическая структура лимфатических сосудов и лимфатических узлов не нарушается.

Определены оптимальные концентрации, дозы и кратность введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция и парааминобензойной кислоты в лимфатическую систему для получения гемостатического эффекта при гастородуоденальных кровотечениях из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, и проведена сравнительная оценка эффективности метода с традиционным путем введения

Научно-практическая ценность

Предложена методика, обеспечивающая окончательный гемостаз при диффузных диапедезных капиллярных кровотечениях желудочно-кишечного тракта при гастородуоденальных кровотечениях из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, практически полностью предотвращающая развитие рецидива кровотечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При применении данного метода осуществление гемостаза происходит в результате активации резервного альтернативного звена гемокоагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагального гемостаза, что позволяет избежать нежелательных осложнений связанных с состоянием гиперкоагуляции, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии таковых.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для остановки желудочно-кишечных кровотечений из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом можно использовать резервное альтернативное звено гемокоагуляции лимфатической системы -моноцитарно-макрофагальный гемостаз.

2. Преимущество этого метода основано на том, что с помощью эндолимфатического введения гемостатических веществ усиливается гемостатический потенциал в моноцитах, макрофагах и лимфоцитах до клинически значимых величин, переносимый этими клетками в очаг кровотечения, где происходит осуществление гемостаза под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемокоагуляции.

3. Предлагаемый метод внутрилимфатической гемостатической терапии позволяет улучшить результаты лечения больных гастродуоденальными кровотечениями из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сократить сроки лечения, уменьшить количество осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, сократить летальность.

Внедрение в практику Результаты выполненных исследований используются в практической работе хирургического, терапевтического отделений городской клинической больницы № 40 г. Москвы

Личный вклад автора

Самостоятельно проведен углубленный анализ научной литературы. Непосредственно принимала участие в клиническом и инструментальном обследовании пациентов, проводила катетеризацию периферического коллекторного лимфатического сосуда с последующим введением гемостатических препаратов, определяла коагуляционную активность крови. Автором проведена статистическая обработка материала. Автор готовил рукописи печатных работ и доклады. На основании анализа полученных результатов исследования автором самостоятельно сформулированы выводы, разработаны рекомендации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции на тему: Клиническая медицина Центросоюза Российской Федерации. Москва, май, 2006 г.

2. На межкафедральном совещании сотрудников кафедры госпитальной терапии № 1 и кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, а также врачей ГКБ № 40, Москва, 11 мая 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные статьи, 1 из них — в журнале «Хирург», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция июль 2007 года).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста (шрифт 14 Times New Roman, интервал 1,5) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 122 источника, из них 90 отечественных и 32 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В условиях эксперимента показано преимущество эндолимфатического введения гемостатических веществ за счет усиления их потенциала в моноцитах, макрофагах и лимфоцитах и осуществления гемостаза непосредственно в очаге кровотечения под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемокоагуляции.

2. Механизм действия внутрилимфатической гемостатической терапии при желудочно-кишечных кровотечениях, развившихся на фоне сердечнососудистой патологии, основан на активации резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза в очаге кровотечения и позволяет повысить эффективность лечения.

3. При острых эрозивных гастродуоденальных кровотечениях, развившихся на фоне сердечно-сосудистой патологии отмечается снижение гемостатического потенциала моноцитов, макрофагов и лимфоцитов в лимфатическом русле, что требует внутрилимфатического введения гемостатических средств для остановки кровотечений и их профилактики.

4. При применении внутрилимфатической гемостатической терапии практически не изменяется свертываемость крови, находящейся вне очага тканевой деструкции, не ухудшаются ее реологические свойства.

5. Стабильность реологических свойств крови при внутрилимфатической гемостатической терапии позволяет уменьшить риск возникновения осложнений, связанных с состоянием гиперкоагуляции и более эффективно использовать весь арсенал гемостатических лекарств и методик.

6. Метод внутрилимфатической гемостатической терапии улучшает результаты лечения больных гастродуоденальными кровотечениями из острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сокращает сроки лечения, уменьшает количество осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, снижает летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода эндолимфатической гемостатической терапии показано больным с продолжающимися острыми эрозивными гастродуоденальными кровотечениями, развившимися на фоне сердечнососудистой патологии при отсутствии показаний к экстренной операции, а также с целью предупреждения его рецидива.

2. Введение препаратов используемых для осуществления гемостаза следует осуществлять в средних терапевтических дозах используя следующие концентрации препаратов: викасол - 1%, протаминсульфат - 0,25%, ПАМБА - 0,5%, хлористый кальций - 1%, дицинон допустимо применять в стандартных растворах.

3. Введение препаратов 1 раз в сутки достаточно для осуществления гемостаза.

4. Введение препаратов необходимо начинать с введения 0,5-1,0 мл 0,25% раствора новокаина с целью предупреждения спазма лимфатических сосудов.

5. Скорость введения не должна превышать 0,2-0,4 мл в 1 минуту.

6. После окончания введения препаратов с целью профилактики обтурации микрокатетера, проводить заполнение последнего физиологическим раствором и запаивать конец.