Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Внутренняя оптическая уретротомия при хирургических заболеваниях уретры у детей

12 33]

министерство здравоохранения ссср центральный ордена. ленина институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

надмимитдиков ялкдо сажахматович

внутренняя оптическая уретротомия при хирургических заболеваниях уретру у детей

14.00,35 - детская хирургия

1

автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Центральном одена Ленина Институте Усовершенствования врачей.

Научный руководитель: Член-корр. АМН СССР, доктор мецицинских паук, профессор С.Я.Долецкий.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Й.В.Казанскае. ' •

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник В.Г.Казимиров.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-ясследовательский клинический институт -им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится " " 1991 г.

на заседании специализированного ученого совета К-074.04.03 при Центральном ордена Ленина Институте Усовершенствования врачей / 125445, Москва, ул, Беломорская, 19/,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

А.Б.Окулов.

Актуальность проблемы. Проблема нарушений уроп'/ламккя к;«-них кочезкх путей относятся к числу наиболее актуальных зэяроссз детской уронефрологии.Это обусловлено больной распространенностью и многообразием причин, вызывающих инфразезякальную обструкцию, а также зависимостью между степенно наруиеняя уродянамагог, активностью гнойно-воспалительных явлений, нейромагечнсгё дясплазпей мочеточников и сроками вознаккозеиш функциональной недостаточности почек.Наиболее ласт.ой причякой икфравезчкальной обстругана у детей являются клаланн задней уретры и ее стриктуры /С.'Я:.Лолеик:й, 197S; Ц.Л.Ческис, 1988\jVJohhston , 197Э; ,

198o; РАУлис^ч-с^ icB8. fy¡. н. fli í te,* в?-? al, 1988/.

Внедрение в практику эндоскопических и уродинамических методов диагностики при янфравезякальной обструкции помогло з формировании окончательного диагноза,требующего объективных доказа-телъств изменений и дополнительных сведений о локализации процесса, сталеня его выраженности, которые часто невозможно получить с помощью других методов иссле допаши ! ё.Ль^-itо-f f f ISSS;

, 1989; p. <zh¿4 r 1589/.Дост игнуты успехи в лечении бальных о клапанами задней уретры и стриктурами, чему немало способствовало внедрение эндоскопических методов, использование наиболее целесообразных технических приемов (Р.Яа&мМ'ig, 1979 \M*:%<tO*tt$, 1985 i Scott . 1SS5 i9g?;

J.ßbace. , 1987/.

Недостаточное знание изменений верхних мочевых путей, клинической картина я диагностики порой определяют применение методов лечения, которые не соответствуют анатомччоскш параметрам...мочеиспускательного канала.В частности, применение злектрорезекция при органических заболеваниях уретры приводят к большему числу стриктур я недержанию мочи ! W.H./Je.ufhe.n, iS71; ~ У ^'j, 1978; ñ К&ппсу Ciook-í , 1982/.

-4В последние годы широкое распространение получает оптическая уретротомия, особэно при сгриктура" уретры, не только во взрослой практике, но я у детей Х/^/ У о а. , 1981; 'у/Ка-рваи , 1983; Я г,' г- {, , 1083/.Но в связи с недостаточной осведомленнос-

тью и опытом врачек внутренняя оптическая уретротомия, даже в крупных учреждениях, применяется редко.Возникают трудности в выборе тактики леченчя, что является решающим пля получения хороших результатов. По этому вопросы изучения инфравезикальной обструкции, разработка рациональных метопов лечения и выработка четких показаний к кх применения требуют дальнейшего углубленного изучения.

Цель оаботн: улучшить результаты лечения бальных с клапанами задней уретры и стриктурами.

Задачи исследования*.

1.Определить показания и противопоказания к внутренней оп-тич ской уретротомии при хирургических заболеваниях уретры у детей.

2,Разработать методику проведения внутренней оптической уретротомии при клапанах задней уретры и стриктурах, в зависимости от возраста, состояния мочевывояящих путей и послеоперационного ведения.

3.Оценить состояние мочевыводящих путей до п после внутренней оптической уретротомии.

4.Изучать возможные осложнения внутренней оптической уретротомии а разработать меры их профилактики.

Научная новизна: впервые обоснованы показания, детально разработана методика проведения внутренней оптической уретротомии у больных с клапанами задней уретры.и стриктурами, особенности ведения послеоперационного периода.Расмотренц осложнения уретротомии к меры их профилактики.Показано, что к лечению больных с клапанами

и стриктурами уретра зажно подходить ди5|,ере1Шированно, з за-висшости от изменений верхних мочевых путей.Установление, что неудовлетворительные результаты уретротомии связаны с нейрогонной дисфункцией мочевого пузыря и требует целенаправленного лечения.

Практическая ценность: разработана методика проведения внутренней оптической уретротомии при различных типах клапанов задней уретры в зависимости от их сочетания и возраста больных, а также уретротомия при стриктурах уретры.Это позволяет широко знапрлть мзтодшсу внутренней оптической уретротомии в медицинскую практику детских урологических и хирургических отделений.

Учат клинических данных, рентгенологических, уроцлкамичее-ких, ультразвуковых и эндоскопических показателей л разделение бальных на клинические группы, позволяет прогнозировать течение инфравезикяльно"! обструкции и результаты лечения.У больных с тяжелой уродисплазией целесообразно предварительное супрасташтччес-кое дренирование мочи.

Внутренняя оптическая уретротомия, с последующей оперативкой коррекцией мочевиводтцих путей, у пациентов с гнойно-воспалитель-кыми заболеваниями и нейромыаечной диснлазией мочеточников способствует нормализации функции почек.

Результаты работы внедрены в практику урологического отделения Московской детской клинической больницы Святого Владимира.

Материалы диссертации обсуждены на секции детской хирургии А , хирургического общества Москвы и Московской области /декабрь, 1990/.

Структура здссе?этущ;щ. Диссертация изложена па страницах иаииношси и состоит- из звепения, обзора литература, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полненных результате®, бы-

зодоз, практических рекомендаций.Указатель литературы содержит отечественных и яност^анных и- точников, иллюстрирована 12 таб-л/цамл 25 рисунками.

содерл-:ан:ш работы

Съем я метопы исследования. Б осноеу настоящей работы положен ачзллз результатов клжнико-рентгоно-ультразвукового, уроди-яамкчесяого к эндоскопического обследования и лечения внутренней оптической уретротомией То детей в возрасте от трех месяцев до 15 лет о клапанами задней уретры н стриктурами / Таблица 1/.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Патология Возраст- детэй з годах общее число

уретры 0-1 1-3 4-6 7-10 11-15 больных

Клапаны задней уретры 9 11 22 12 54 ■

Структуры уретрь 1 - 11 5 ' 4 21

ВСЕГО 10 11 33 17 4 75

С клапанами задней уретры было 54 ребенка, нз них у 48-кла-яаны 1 тлла, у 4-111 типа, у 2-сочетание 1 и 111 типа.Клапанов 11 типа обнаружено не било.lis 21 оольного с стриктурами уретры, у 15 она носила посттравматическк®. характер, у 2-врожденный и у 4 мальчиков возникла после пластики уретры по поводу гилоспадии.

Полученные результаты и шс обсуждзщ!$. - Ыеюшша внутренней оптической уретротомия имеет свол особенности при клапанах задней уретра а стриктурах, поэтому в работе описание ее раздельно.

Кладаны задней уретры. Болыше с клапанами задней уретры были подразделены на три клинические группы в зависимости от степени обструкции, клинических проявлений, данных инструментального обследования, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а тшсже в связи сс вторичныга изменениями мочевнво-дяцих путей, сроками проведения урптротомии и полученными результатами лечения.

В 1 группу /20/ включены больные, с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря .проявляющейся энурезом или дневным недержанием мочи, а такке пациенты у которых отсутствовали воспалительные явления мочевыводящих путей / с гкпоспадией и урогенитальныи синусом/.

Во 11 группу /21/ вошли больные у которых отмечены гнойяо-воспаллтельше явления со стороны мочешводящих путей / с хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточняксвого рефяюкса, острым пиелонефритом и гидронефрозом/.

В 111 группу включены наиболее тяжелые больные с нейромы-шачной диеллазией мочеточников.Состояние их было обусловлено врожденными изменениями супрастенотических отделов мочевыделительной систем!/с тотальной уродисплазтеей.нередко с нарушением функциональной способности почек, уросепсисом, рефяюкеяругадим или обст-руктквннм мегауретером, синдромом сливового живота/.

Клиническая картина клапанов задней уре-гры зависела от степени инфравезикальной обструкции, так у больных 1 группы характерным было наличие энуреза и дневного недержания мочи.Во 11 группе превалировали симптомы инфекции мочевыводящих путей, которые затушевывали явления ицфравезикадьной обструкции.}' пациентов 111 группы наояду с урэдчеплазией отмечались затруднения мочеиспускания, до парадоксальной игеурет.

3 1 группе больных на экскреторной урограмме яерхпггх коге-

вых путай патологий но обнарукепо.На мякционной цистоуретрограм-мс задняя уретра имела форму воронки, за счет широкого раскрытия шейки мочевого пузыря.Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря выявило утолщение стенок да О,ЗА),! мм.При ретроградной цисто-макометрик гчгеррефлекторный неадаптированный /незаторможенный/ мочевой пузырь обнаружен у 11 больных, ададтироваштй-у 5.Максимальное давление мочеиспускание составило 86,7+2,9 см.вод.ет,Показатели урофлоуметрии скитались умеренно,Кривая профилограимы ■ имела обычный вид, максимальное уретральное давление было 32, 1,4 см.вод.ст.При уретроскопии сб?аруж8нк клапаны задней уретры 1 типа с тонким до 0,1 т. и эластичными створками.

Во 11 группе на экскреторной урограмш обнаружена лилатация чашечко-лоханоччой системы и мочеточников, характерные признаки обструктивиого пиелонефрита.На микционной цчстоуретрограмме задняя уретра удкнена, цилатирована и имела колбообразный вид, с кольцевидным гегоектом заполнения в области шейки мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлвкс обнаружен у 17 больных /29 мочеточников/.При ультразвуковом исследовании со стороны почек выявлены признаки хронического пиелонефрита /Зй?У, при далеко зашедшем патологическом процессе уменьшение размеров почек /9%/ с относительным увеличением-чашечьо-лоханочной системы.Толщина стенок мочевого пузыря 0,9+0,2 мм.Яря цистомаяометраи гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь Еыявлен у 13 детей, неадаптированннй-6. Максимальное давление мочеиспускания составило 88,7+2,1 см.вод.ст. Показатели уро&доумвтрии снижены.Особый интерес представляла про-фотограмма, которая имела двухфазную форму, с удлиненным простатическим отделом.Максимальное уретральное давление было 86,5+2,1 см. вод.ст. Эндоскопически у зсех больных обнаружены клапаны, уретры 1 тгпз, с утолщенными до 0,3 мм. и региднымя створками.

B 111 группе больных на экскреторной урограмме отмечалось снижение функция почек, значительная зилатация чаиечно-лохакочной системы и мочеточников, последние у трех детей били, извитыми, их опорожнение замедлено.На микционной цястоуретрограмме форма и степень расширения супрастекотическего отдела уретры была вариабельной и зависела от типа кладаяа, их сочетания и места расположения, а при клапанах 1 типа уретра имела вид идентичный уретре бользых 11.группа /7/.У двух пациентов при сочетании 1 и 111 типа /2/, задняя уретра была коленообразно изогнута, дихатировака и значительно удлинена.Контуры ее нечеткие, пистальнач часть мочеиспускательного канала истончена в виде нитевидной тени.При клапанах ill типа /3/ расположенных нияе семенного оуторяа рентгенологическая картина задней уретры сходна с клапанами 1 типа.Когда мембрана распологается выше семенного бугорка уретра выглядит узкой, без дилатации заднего отдела /l/.РефдтоксирупдиЯ мегауротер обнаружен у 9 больных, обструктивный-у 4.Дивертикулы мочевого пузыря выяз-лены у 8 детей,при. множественных /2/-мочевой пузырь шел "лохта-тый" вид.При ультразвуковом исследования со стороны почек наблюдалась дилатация чашечно-лоханочной системы по гидрскефротичеоко-му типу.Мочеточники удалось визуализировать у всех больных, рпс диаметр составил 0,9+1,3 мм., причем у трех детей значительно извиты, уложены" в виде батареи.Толщина стенок мочевого пузыря была l.QtO.l ш.ГшюрресЕлекторннй неадаптированный мочевой пузырь выявлен у 4 больных, которым удалось выполнить цистоманометрия.Максимальное давление мочеиспускания составило более 100 см.вод.ст.Показатели уройшоуметрия значительно снижены, крявая имзла прерывистый характер.Профилограмма имела двухфазную форму.Максамапьноз уретральное давление было 87,в+;1,2 см.вод.ст.При уретроскопии клапаны 111 типа, в виде кольцевидной и ригидной мембраны, толщиной

до 0,2 мм., располагались дистальнее семенного бугорка /3/ в мем-брансзном отделе мочеиоп^'-кательнгто канала.У одного больного эластичная мембрана находилась проксямальнее семенного бугорка, на урсвне .внутреннего сфинктера уретры.При сочетании клапанов 1 и 111 типа, регидная мембрана была дисгальнее семенного бугорка и к ее основанию на 5 и 7 часах прикреплялись створки клапаноЕ 1 типа.Поэтому отверстие в мембране имело треугольную форму основанием внизу.

Таким образом степень янфравезикальной обструкции а характер вторичных изменений сулрастенотических отделов мочезыделительной системы определяют размеры, характер ткани ствсрки, уровень расположения я сочетание типов клапанов.Еря эластичных створках, степень обструкция-небольшая и в случае сохраненной замыкательной функции урвтеро-везикального соустья, нейрэгенная дисфункция мочевого пузыря проявляется энурезом или недержанием мочи.Когда имеются утолщенные к регадные створки клапанов, обструкция, вызывая повышенное гидростатическое давление в мочевом пузыря во время мочеиспускания, приводит к ее ишемии и воспалительным явлениям-чаще к хроническому циститу.Присоединение к дисфункции мочевого пузыря воспаления резко увеличивает повреждающее действие на уретерове-зякальное соустье.В патогенезе пузырно-мочеточникового рефлюкса дисфункция и воспаление являются важными, но далеко не единственными факторами его развитяя.Наиболее вероятно, что рефлюкс возникает тогда, когда иифравезлкальн&ч обструкция, дисфункция и воспаленно сочетаются с врожденной несостоятельностью устья мочеточника / что подтверждают результаты цистоскопии, у больных при патологических формах устья степень рефлюкса была большей/,Следовательно при устранении гвух ^акторов /обструкция и дисфункции' мржно расчитывать на самостоятельное исчезновение рефлюкса.

Несколько отличается от этого патогенез нарушения уродинамики при клапанах 111 типа и их сочетания, когда степень обструкции значительная.По нашему мнению важным фактором является возраст больных я связанная с этим морфофункциональная незрелость, когда система регуляции акта мочеиспускания наиболее подвержена травмам.При наполнении мочевого пузыря до порогового объема появляются непроизвольные сокращения детруаора.Однако опорожнение мочевого пузыря не наступает н полном объеме, что приводит к нарушениям уродинамики / повышению внутрипузырногс давления, компенсаторной гипертрофии детрузора, уменьшению объема мочевого пузыря и повышенной его возбудимости/.Нестабшгышй мочевой пузырь является источником детрузорно-сфинктерной диссянергии,Последнее ведет к тому, что к органической обструкции присоединяется, а в дальнейшем главенствует, функциональная обструкция. Нефизиологачное состояние мышц сфинктера.уретры приводит к его фиброэластозу.Отчасти этим можно объяснить то, что задняя уретра не преобретает нормальной конфигурации после устранения клапанной обструкции.Инфравезикальная обструкция, дисфункция мочевого пузыря и детрузорно-сфинктерная диссинергия, которые в сумме повреждают уретеро-везикальное соустье, приводит к рефлкксу и нейромышечной дисплазии мочеточников. Повышенное гидростатическое давление в лоханке ловрея цает почку. У этих больных при устранении одного фактора /обструкции/ нельзя рассчитывать на спонтанное исчезновение пузырно-мочеточникового рефлюкса.Поэтому порок уретеро-вёзикального соустья требует оперативной- корре кции .

Комплексное обследование больных с клапанами задней уретры и разделение их на клинические группы, цвет возможность выбора наиболее оптимальной тактики лечения.Больные 1 группы не требуют специальной предварительной полготовки перед уретротомией.Во 11 группе внутренняя опгичпскал уретротомия клапанов является рзиа*»-

шли метолом лечения и выполняется после предварительного антибактериального лечения, в пер-,од клте жо-лабораторной ремиссии.У больных 111 группы уретротомия играет вспомогательную роль в комплексном лечении и выполняется после супрастенотической деривации мочи В последующем больным проводят хирургическую коррекцию уретеро-везикального соустья.

Стриктуры уретт. У больных с стриктурами уретры ведущим симптомом было нарушение опорожнения мочевого пузыря.Затрудненное с натуживанием, тонкой к вялой струей мочеиспускание наблюдалось у 18 детей.Отсутствие самостоятельного мочеиспускания отмечалось у трех пациентов.Из них у двух, эвакуация мочи происходила по цис-тостоме, у опного-через надлобковый свиц.Последнему больному, в связи с урэтерогпдронефрозом, произведена супрастенотическая деривация мочи. _ ,

На ретроградной цистоманометрии, выполненной у 14 больных гиперрефгекториый адаптированный мочевой пузырь выявлен в 11 случаях, недаптированный /незаторможенный/ в трех.Максимальное давление мочеиспускания было 98,2+3,6 см.воц.ст.При урофлоуметрии отмечено снижение показателей объемной скорости потока мочи.На профи-лометрии максимальное уретральное давление составило 89,142,5 см. вод.ст., которое приходилось на область стеноза.На мякционкой цкс-тоурвтрограшв наиболее короткие стриктуры /до 2 т./ обнаружены у б больных »следствии.пластики уретры по поводу гилоспадии, стриктуры до 10 мм. выявлены у 8-после первичной пластики уретры по ново пу травмы, после отсроченной пластики у 5 детей протяженность стриктуры была до 12 мм.При стриктурах врожденного характера у 2 пациентов и у одного больного после неоднократных пластик уретры, ее протяженность была более 12 мм.С помощью эндоскопа удалось осмотреть участок суженая уретры на всем протяжении при стриктурах

до 12 мм., с прямолинейным ходом.3 случаях превышения шиши стонк-туры 12 мм. осмотреть участок сужения уретры не представлялось возможным, из-за извитости ее хода.

Таким образом длина н характер стриктуры и окружающих ее тканей зависит не только от характера травмы, но и от схюков проведения пластики уретры, мочевьх затеков.При невозможности провести цистоскоп через место сужения уретры желательно отказаться от уретротомии.Показанием к проведет® внутренней оптической уретротомии являются стриктуры с прямолинейным ходом.

ВНУТРЕННЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ УРЕТРОТОМИЯ ПР'Л КЛАПАНАХ ЙЛДЦПГЛ

УРЕТРЫ I! СГРЖГУРАХ Для внутренней оптической уретротомии использовали урчтро-том фирмы $£. " /Германия/ с прямой оптической системой, на-

ружный размер тубуса соответствует № 10 по шкале Шарьера.Основным рабочим элементом уретротома являются "холодные" ножи различной коп фигурации: прямой, крючковидный и полукруглый.Для профилактики острого повышения давления в мочевом пузыре и предотвращения рефлюкса, мы применяли постоянный контроль давления.Всего выполнено 90 внутренних оптических уретротомий / 65-при клапанах задней угзтры, 25-при стриктурах/.

Методика выполнения внутренней оптической уретротомии при клапанах задней уретры. Методы проведения уретротомии при клапанах задней уретры разделяют на ретроградный /трансуретралышй/ и ая-теградный /эпицистостомический/.Показания к их применению определяются диаметром уретры.Ретроградную уретротомию выполнили у 51 больного, в том числе у двух из них-через уретростому.В случае если эндоскоп нельзя ввести ретроградно по уретре и достичь простатического отдела, выполняют антеградную уретротомию /3 больных/.

Перед уретротомией производят уретроскопию,Оценивают состоя-

нне? ceMeinroi'O бугорка, ибо в дальнейшем он служит постоянным ориентиром при рассечения створок клапанов.Определяют плотность клапана, конфигурацию и протяженность, и;есто прикрепления к боковым стенкам уретры.Измеряют длину створки /мочьточниковым катетером/ предназначение для рассечения.Не менее важным является визуать-ная дифференциация рассекаемой створки и собственно слизистой уретры, ибо после нескольких рассечений створки, соотношение ее к слизистой изменяется.Одной из главных гарантий безопасности оперативного Емеиательства является способность хирурга отличить клапан от других тканей уретры по внешнему виду.Если используют антеград-ный метод-первоначально осматривают мочевой пузырь и доступный -задний отдел урзтры.

Уретротом' вводят в мочеиспускательный канал до простатического отдела таким образом, чтобы нож находился скрытым в его тубусе.Всю манипуляцию мы разделшш на 4 этапа. 1 этап-предпосылая перед тубусом уретротома жидкость, проводят его до задней уретры й максимально заполняют ее ирригирующим раствором.Затем производят пробное выдвижение ножа, для оценки его габаритов относительно просвета уретры.И этап-зацеяляют створку и движением ножа-оценивают ее эластичность.111 этап-собственно рассечение, которое на первых этапах лучше производить выдвижением ножа.Затем, с целью полного рассечения створок клапана и предотвращения повреждений анатомических структур, изменяют положение уретротома увеличивая угол его наклона по отношению к оси туловища больного, углубляя разрез.Изменение угла наклона достигают приподниманием части эндоскопа, находящегося в руках хирурга.Опасно сразу рассекать клапан до основания, особенно на этапе освоения методики, ибо это могкет привести к повреждению сосудистых образований расположенных в подслизистом слое и вызвать моссивное кровотечение.

)кончательное рассечение клапана лучше производить при повторной 1роцецуре.1У этап- вдвигают нож в просвет тубуса и производят ос-ютр операционного поля.

ретроградный метод внутренней 0пт11чнж0й уретр0г0?ш

Методика уретротомии при клапанах задней уретры 1 типа. При >ассечении эластичного клапана возможно смещение семенного бутор-:а противоположной створкой /это характерно для больных 1 группа • [ в отдельных случаях у-11 группы/.У пациентов с утолщенными створили клапанов смещения семенного бугорка не происходит.При плотных ■лапанах требуется приложить определенные усилия для рассечения, [ри этом целесообразно использовать движение всего уретротома.При itom отмечается характерный "хруст" разрезаемой ткани.Кровотечение юзникает при рассечении эластичных и в меньшей степени при пов-¡еждении ригидных клапанов.Поочередно и'постепенно рассекают створ-:и клапанов с обеих сторон, добивается формирования как бы "талин" ;еменного бугорка.Первне рассечения производят строго пер'печдику-:ярно к краю створки, посредством осевого поворота уретротома.Мес-'о рассечения выбирают в середине створки, если это не удается, редпочтение отдают более близкому к семенному буторку.Рассечение роксимальнее места прикрепления створок к бугорку создает впечат-:ение неполностью устраненной клапанной обструкции.

Методика уретротомии при клапанах задней уретры 111 типа. У ольных с клапанами 111 типа ноя заменяют по ходу оперативного стлэ-:ательства.Диаметр отверстия в мембране позволяет провести только-:рямой ной, которым пилящими движениями на 6 часах производят ассечение клапанов на 1 мм. Это улучшает обзор анатомических струк-ур, расположенных за клапаном. Затем прямой ноя заменял? на гю~ укруглнй л выполняют окончательное рассечение, до тех пор покт оосвет уретры по дианетру не приблизится ?с такового в см»»ннх

-1S-

отцелах.Кровотечение обычно бывает незначительным.

Методика уретротомии дщ сочетании клапанов задней уретры 1 й <Щ типов. Мочеиспускательный канал у этих больных значительно . деформирован в завдем отделе, поэтому манипуляции проводят осторожно. и помощью прямого ножа на 6 часах производят рассечение мембраны. Затем кркшсовннным ножом расширяют отверстие в мембране. Продвигая тубус уретротома далее, достигают области клапанов 1 типа и рассекают их.В случае кровотечения, после рассечения мембраны, которое затрудняет дальнейшую манипуляцию, уретротомию клапана 1 типа производят вторым этапом.

антеградшй метод внутренней оптическом уретротомии

Антеградный метод уретротомии применен у детей в возрасте.до 5 месяцев.У одного ребенка антеградная уретротомия выполнена через мочевой надлобковый свищ, у двух-через эпицистостому.Уретротом че-<рез полость мочевого пузыря вводится в заднюю уретру и в дальнейшем принцип рассечения створок сходен с ретроградным.Операцию облегчает введение в отверстие мембраны мочеточникового катетера.

Внутреннюю оптическую уретротомию заканчивают проведением 1 в мочевой пузырь уретрального катетера, на разные сроки для каждой группы больных.В 1 грудпе-в среднем на 4 дня, во 11 группе-на 7 дней, в 111 группе-до 10 дней.Для профилактики уретрита и уменьшения боли,в мочеиспускательный канал вводят раствор следующего состава: .тримекаин 2%-2 мл., диоксидин 1%-2 мл., синтомицин 2 мл.Всем больным назначают антибиотики.

Осложнения. Лнтраоперационное осложнение, кровотечение из поврежденных сосудистых сплетений уретры, наблюдалось у одного боль ного, которое удалось остановить гемостатической терапией. Едижай-исе послеоперационное осложнение-обострение хронического пиелонефрита отмочено у двух больных с лу'шрно-г.очеточниковьш рефлпксом. Отпа;:е:шое осложнение-образование спаек в облнсги рассеченных ство-

рок клапанов наблюдалось у одного ребенка, что было связано с урет ритом.Впоследствии произведена повторная уретротомия с хорошим результатом.

Методика внутренней оптической уретротомии щм стриктурах уретры. Различают антеградный и ретроградный способы рассечения стриктуры уретры. Ретроградный способ использовали у 13 больных с короткими стриктурами до 10 мм. Условием ее выполнения являет--ся возможность проведения выдвинутого нола из тубуса прокеималь-нее участка сужения / длина выдвинутого ножа составляет 10 мм./. Антеградный способ уретротомии применен у 8 больных, при протяженности стриктуры более 10 мм., с диаметром просвета менее 2 мм.После предварительного введения мочеточникового катетера или индиго-кармина, который окрашивает стенки уретры, начинают поэтапное рассечение с метального участка стриктуры используя прямой нож.Уретротомию в обеих случаях производят на 6 часах, расширяя диаметр мочеиспускательного канала до 3--4 мм.Завершают операцию с помощью кршковидного ножа.Уретральный катетер удаляют на 5-6 день.

Осложнения. Перфорация уретры и прямой кишки наолюдалась у одного больного с протяженностью стриктуры более 12 мм,, с извитым ходом.Это осложнение возникло на первых этапах освоения методики. Осложнений связанных с перфорацией не было.У двух больных с врожденной стриктурой нас' постигла неудача, неоднократные уретротомия не дали желаемого эффекта, самостоятельное мочеиспускание но восстановилось. В последующем всем паниенгам произведена хирургическая пластика уретры.По нашему мнению неудачи связаны с значлтольннми Рубцовыми изменениями тканей.в области стриктуры и ее большой протяженностью.

Таким образом внутренняя оптическая уретротомия, пг;'. погга-точноЗ подготовке хирурга, является не очрст плотно" "япгуля-

цией и сопровождается небольшим числом осложнений /2,6$/.Условиями успеха являются хороший визуальный обзор операционного поля во-врэ мя уретротомии и точное выполнение разреза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРЕННЕЙ ОПТИЧЕСКОЙ УРЕТРОТОМИИ ; Результаты внутренней оптической уретротомии рвц клапанах задней уретры изучены у 54 больных, срока наблюдения до 4 лет / Таблица 2/.

Таблица 2.

Результаты внутренней оптической уретротомии при клапанах задней уретры в зависимости от клинической группы.

Группа Результаты уретротомии Общее

больных Хорошие .• . . Удовлртво-. Неудовлетво- число

рительные рительные больных

1 17 /85%/ 2 /101/ ' 1 /51/ 20 /1001/

11 16 /76,2%/ 3 /14,31/ 2 /9,51/ 21 /10035/

111 •8 /61,5?/ з /231/ 2 /15,355/ 13 /10035/

ВСЕГО 54

Для каждой группы больных критерии оцннки результатов уретротомии были различными.

В 1 группе-основными критериями оценки результатов уретротомии были отсутствие энуреза и нормализация показателей уроцинами-ки нижних мочевнх путей.Сохранение энуреза у 5 больных было связано с незаторможенными сокращениями детрузора. В результате пронесенного коисерзативчого лечения /физиотерапевтические процепуры на область мочевого пузыря, эшжтростамуляции анального сфинкте-

ра по З.М.Кузнецовой/ и исчезновения энуреза оказалось возможным перевостп их в группу пациептов с хорошими результатами.У остальных 3 больных этой группы консервативное лечение но привело к желаемому результату, но наблюдались сдвиги в положительную ■ ■ сторону адаптации нижних мочевых путей.

Во 11 группе основным критерием било отсутствие рефликса.У 5 больных рефгюкс сохранился, но после консервативного лечения степень его у 3 их них уменьшилась,что дало возможность перевести их в группу с удовлетворительными результатами.Неоямплантапия мочеточников в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой выполнена у 2 больных, так как рефлисс нэ имел тенденции к уменьшению а сохранялась лейкоцитурия.У этих детей рефлгакс был обусловлен патологическими формами устьев мочеточников.

В 111 группе критерии оценки уретротомии отличались от дру-.-гих групп,, ибо рассечение клапанов играло вспомогательную роль в комплексном лечении, целью которой была подготовка к реконструктивным операциям мочевыводящих путей.Основными критериями было состояние мочевого пузыря и мочеточников.В l¿,5$ случаев консервативным лечением удалось добиться сдвига в положительную сторону адап-тацйи.:яштих кочевых путей к Функционированию в новых условиях, хотя и не достигшей нормы.Улучшилось мочеиспускание, котороэ происходило широкой струей, дри урофлоуметрии увеличилась обьемнач скорость потока мочи.С целью обьектазквзацдп процессов происходящих в мочеточниках у всех больных выполнена антеградкая уретероп.юло-кодия через кутанеостому.В 5 случаях обнаружен катаральный урете-рит, с которым было связано нарушение моторики мочеточника.3 этой связи производилась инстиляция уросептяксв в его проглет.После купирования воспалительных явлений и зосетаноаления моторкой ак.мн-[тости мочеточников, выполнена неоимдтантацнгг пх в мочгвоЛ пузггрь о

-20- .

антирефлюксной залдатой /26 мочеточняков/.

Результаты внутренней оптической уретротомии при стриктурах уретры прослежены у 21 больного, однако у трех-контрольного обследо вакия не производилось, так как после безуспешных попыток рассечена стриктуры, быта произведена пластика мочеиспускательного канала.Сро ки наблюдения до двух лет /Таблица 3/.

Таблица 3.

Результаты внутренней оптической уретротомии при стриктурах уретры

Результаты уретротомии Общее число больных

Хорошие Удоанетво-рительнне Неудовлетворительные

16 /77,21/ 2 /9,51/ 3 /13,3/ 21 /1001/

Основными критериями оценки результатов уретротомии явились показатели уродинамических исследований нижних мочевых путей.Все больные мочились широкой струей, на мшщионной цистоуретрограмме и эндоскопическом обследовании мочеиспускательный канал был без участков сужения.? двух пациентов несмотря на ликвидацию икфраве-зикальной обструкции сохранялась гшшеррефлексия мочевого пузыря, показатели скорости потока мочи были ниже возрастной нормы, хотя имелась тенденция к улучшению.

При оценке результатов внутренней оптической уретротомии у больных с клапанами задней уретры и стриктурами, помимо рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методов исследования, целесообразно кспользовэ.ть метозд оценки функционального состояния мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала.Пос-леоперчдяоиное целенаправленное консервативное лечение позволяет у.-учрсзулътоти урсгротом/иЛгдш небольшой опыт применения урет-

ротомия позволяет рекомендовать ее в широкую практику детских учреждений.

ВЫВОДЫ:

1.Внутренняя оптическая уретротомия наиболее щадящий метод оперативного лечения хирургических заболеваний мочеиспускательного канака у детей любого возраста.Проводится трансуретрально при широком просвете уретры, при узном-трансвезхкально.

2.Внутренняя оптическая урэтротомия показана всем больным

с клапанами задней уретры.У детей с энурезом и гной'ко-воспалитель-кыма заболеваниями мочевыводшдих путей является основным методом печения, у пациентов с нейромышечной дисплазией мочеточячков-ком-юнентом комплексного леченая и выполняется после суправезикадьной дериваций мочи.

3.Выполнение внутренней оптической уретротомия при стриктурах уретры возможно при условии визуального контроля прохождения ¡гретротома на всем протяжении суженного участка мочеиспускательного канала. •

4.Выбор форш ножа уретротома определяется типом клапана задней уретры.При клапанах 1 типа наиболее целесообразно использование крючковидного ножа, при клапанах 111 типа-полукруглого.В злучае сочетания клапанов ножи выбирают индивидуально.

5.Основными факторами предупреждения осложнений внутренней зитичсской уретротомии являются: строгое соблюдение техники и зтап-юсти манипуляции, необходимость постоянного визуального контроля \а протяжении всего вмешательства и введение в просвет уретры специального проводника,облегчающего операцию в трудных случаях.

6.Ведение больного после уретротомии определяется наличием щи 'отсутствием воспалительного процесса мочепивошячих путей.При отсутствии воспапеник-сроки пргСшюжиг катетера в уретре напмень-

шие.Выраженный воспалительный процесс и нейромышечная дисплазия мочеточников требуют длительного отведения мочи.

практические ршмейуацяи

1.Внутренняя оптическая уретротомия может быть рекомендована, как эффективный метод лечения недержания мочи и пузырно-моче-точникового рефлпкса,причиной которых явилась клапаны зашей урет-ры.У больных с нейромьггаечной дясплазией мочеточников-как один из компонентов лечения.Оценка результатов внутренней оптической уретротомии комплексная.

2.Дифференцированный подход к лечению больных с инфравеэикаль-ной обструкцией органического характера способствует уменьшению послеоперационных осложнений.При отсутствии воспаления мочевыво-дящих путей возможно проведение уретротомии без предоперационной подготовки, у больных с гнойно-воспалительными заболезаниями-на фс-

'Ье антибактериальной терадии.У пациентов с нейромышечной диспла-зией мочеточников перед уретротомией проводят супрастенотическую деривацию мочи.

3.Наиболее информативным и достоверным методом диагностики инфравезинальной обструкции органического характера являются уретроскопия и уродичамические исследования нижних мочевых путей, которые целесообразно шире применять в практической деятельности.

4.Больным с хирургическими заболеваниями уретры производят комплексное уродинамическое обследование мочевыводящях -путай, что помогает выбрать соответствующее лечение, улучшающее результаты внутренней оптической уретротомии.

5.С целью предотвращения повреждения уретры, во время-внутренней оптической уретротомии, вводят проводник з ее просвет, по

.ходу китрого продвигают эндоскоп к осуществляют достоянный визаулъ-■ гай ко»?роль мочс-ксдускатель.чогг; канала.

списск работ. опубликованных по 1ш диссертация

1.Первый опыт резекции клапанов задней уретры у детей. //Те~ ион докладов 111 научно-практической конференции молодых ученых едиков и врачей Андижанской области.-Андижан, 1990.-С.174-175.. соавт. Е.Б.Алексеев, В.Э.Рудин, А.И.Ионов/. .

2.Внутренняя оптическая уретротомия при стриктурах уретры детей Материалы 1-й Республиканской научно-практической кон-

еренции детских хирургов Узбекистана, "Актуальные вопросы хирур-ии бргапной полости а мочеполовой системы у детей".-Ташкент, 1990.-.222-223./соавт. Е.Б.Алексеев, М.'Л.Горицкий/.

З.Эндоуретральное рассечение стриктур и клапанов задней урет-я у детей //Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конфе-енции детских хирургов."Вопросы детской урологии"-Таллин,19Э1.-.68./в соавт. с С.Я.Долецкгш, В.Г.Гельдг, Е.Б.Алексеевым/.

4.Эндоуретральная коррекция клапанной обструкции у детей /Хирургия,-1991.-й 8.-С. 65-69./в соавт. с С.Я.Долецким, В.Г.Ге-е»дт, Е.Б.Алексеевым/.

Пб-ЮО ЦОЛНУв