Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Влияние вибрационной терапии с использованием платформы Galileo на функцию опорно-двигательного аппарата у детей с детским церебральным параличом в формах спастических парезов, в поздний восстановител

На правах рукописи

Анастасевич Ольга Александровна

ВЛИЯНИЕ ВИБРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАТФОРМЫ GALILEO НА ФУНКЦИЮ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ФОРМАХ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРЕЗОВ В ПОЗДНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Москва - 2013

005538782

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лечебной физкультуры и спортивной медицины Реабилитационного Центра НИИ педиатрии и восстановительного лечения.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лечебной физкультуры и врачебного контроля с физиотерапией ГБОУ ВПО Ярославская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения России.

Лайшева Ольга Арленовна Поляков Сергей Дмитриевич

Шкребко Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_2013 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.07 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» «_» 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Полунина Виктория Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность детского церебрального паралича (ДЦП) составляет 2,01-2,06 случаев на 1000 детей, эта цифра приблизительно одинакова для большинства стран. (Петрухин A.C. Неврология детского возраста: Учебник / Петрухин A.C. - М.: Медицина, 2004. - 784 е.). Детский церебральный паралич в формах спастических парезов (МКБ-10: G81.1 Спастический гемипарез; G82.4 Спастический тетрапарез), представляет собой медицинскую, социальную и экономическую проблему, требующую совершенствования уже имеющихся и разработку новых подходов к их диагностике и лечению. ДЦП может проявляться широким спектром крайне разнообразных симптомов и синдромов, однако, приоритетным нарушением является поражение произвольной моторики и позотониче-ских взаимоотношений (Бадалян Л.О. Руководство по неврологии раннего детского возраста / Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжская Н.М. - Киев: Здоровье, 1980. - 86 е.). Задержка последовательного формирования правильных двигательных актов определяется нарушением развития ло-комоций пациента как следствия развития патологических тонических рефлексов, препятствующих развитию физиологических установочных рефлексов (Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом. -Москва, 2005. - С. 239).

Согласно современным представлениям, в формировании двигательного статуса у ребенка с ДЦП большую роль играет не только локализация первичного поражения в ЦНС, но и «патологическая» информация, поступающая по принципу обратной афферентации от измененных мышц в пораженную систему регуляции движений, формируя «патологическое» кольцо регуляции и, соответственно представлениям о системогенезе, «патологическую» функциональную систему движения.

В последние годы исследования нейрофизиологов, клинических неврологов, нейрохирургов, биохимиков, патоморфологов дают основания для разработки новых технологий лечебной физкультуры с учетом физиологии и патофизиологии функциональной системы движения в целом и системы регуляции движений в частности (Кржыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Кржыжановский Г.Н. -М.: Медицина, 1997.-351 с.)

В области лечебной физкультуры проблема лечения ДЦП разрабатывается достаточно успешно. Некоторые авторы указывают, что при

своевременном и комплексном лечении ДЦП прогноз на улучшение двигательного статуса имеют более 80% больных. Спектр предлагаемых методик в этой области также является крайне широким.

Идея использования вибрационных платформ в медицине была реализована во второй половине прошлого века и нашла свое применение в спортивной медицине, индустрии фитнеса, а также для тренировок в домашних условиях. (Миркин A.C. Вибрация и колебательные процессы в биологических системах // Биомеханика систем человек-машина.- Москва: Наука, 1981. - С. 61-74.). Первые вибрационные платформы эффективно использовались в качестве тренажера для развития силовых качеств, улучшения лимфо- и кровообращения, улучшения трофики тканей всего организма, профилактики гиподинамии, релаксации.

В настоящее время в медицинской практике применение большинства вибрационных платформ ограничено из-за неоднозначного влияния на опорно-двигательный аппарат. Это связано с наличием вертикального компонента направления вибрационных колебаний, а также, в нашем случае, отсутствием критериев подбора частотного диапазона при работе с детьми, имеющими неврологическую патологию.

Вибрационная платформа нового поколения - тренажер «Galileo» фирмы NovoTec medica (Германия) (www.stratec-med.com) - отличается от предыдущих моделей отсутствием вибрационных колебаний вертикальной направленности.

Это позволяет моделировать наиболее физиологичные, мышечные фасцикуляции и закрепить участие отдельных мышечных групп в онтогенетически обоснованных локомоторных навыках.

Таким образом, актуальность проблемы определяется широтой распространенности данной нозологии, а также не удовлетворяющим уровнем повышения качества жизни данных пациентов в современных условиях и, как следствие, необходимости поиска новых направлений, несмотря на наличие значительного количества эффективных методик лечебной физкультуры при реабилитации данных пациентов. С другой стороны, вибрационное воздействие ранее не применялась в процессе медицинской реабилитации у детей с ДЦП в силу ограничения технических возможностей существовавших ранее аппаратов, действие которых содержала вертикальный компонент вибрации, имеющий отрицательное воздействие на ряд функций и систем организма.

Цель исследования: разработка методики ЛФК представляющей собой сочетанное применение вибрационного воздействия и прикладной кинезотерапии по методу В. Войты у детей с ДЦП в различных формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности реакции функциональной системы движения у детей с ДЦП при применении курсового вибрационного воздействия.

2. Разработать методику лечебной физкультуры с использованием прикладной кинезотерапии по методу В. Войты и вибрационного воздействия у детей с ДЦП в формах спастических парезов.

3. Разработать критерии эффективности применения вибрационной терапии у детей с ДЦП.

Исходя из актуальности темы, поставленной цели и задачи, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, определена научная новизна и практическая значимость исследования.

Научная новизна

Научно обоснована возможность сочетанного использования вибрационного воздействия и прикладной кинезотерапии по методу В. Войты в реабилитации детей с ДЦП в формах спастических парезов в поздний восстановительный период. Показана клиническая эффективность разработанной методики и её воздействие на функциональную систему движения в условиях заболевания детским церебральным параличом.

Практическая значимость

Предлагаемая методика обеспечивает высокую эффективность медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом в различных формах спастических парезов в поздний восстановительный период, способствует повышению качества жизни пациента.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Вибрационное воздействие при отсутствие вертикального компонента вибрации и неподвижного центра платформы позволяет стимулировать у детей с ДЦП в формах спастических парезов в поздний восстановительный период физиологические механизмы вертикальной опоры и походки в связи с тем, что в каждый отдельно взятый момент тренировки только одна конечность является опорной, что позволяет с помощью разработанной нами методики моделировать мышечные фасцикуляции и закрепить участие отдельно взятых мышечных групп в онтогенетически обоснованных локомоторных навыках.

2. Использование вибрационного воздействия при отсутствие вертикального компонента вибрации и неподвижного центра платформы

повышает эффективность медицинской реабилитации детей при ДЦП в формах спастических парезов в поздний восстановительный период.

Исходя из актуальности темы, поставленной цели и задач, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, определена научная новизна и практическая значимость исследования.

Возможные области применения

Проведенное исследование показывает возможность, целесообразность и эффективность включения вибрационной терапии в программу комплексной реабилитации детей с ДЦП в амбулаторно-поликлинических учреждениях, детских больницах, в центрах реабилитации и также в условиях санаторно-курортного лечения. Клиническая медицина (лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология), физическая и социальная реабилитация (неврологические и реабилитационные отделения клиник, санаториев, профилакториев для больных, перенесших инфаркт мозга), нейрофизиология.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная сочетанная методика медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом в различных формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде внедрена в клиническую практику работы отделения медицинской реабилитации, отделений психоневрологии № 1 и № 2 ФГУ Российской детской клинической больницы Минздрава России, а также в практическую работу кафедры реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова Минздрава России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры реабилитациии спортивной медицины ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И Пирогова Минздрава России.

Основные положения и материалы диссертации были представлены в виде публичных докладов на девятой международной научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» Москва, 2010,

а также на десятой международной научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» Москва, 2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной печати в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 23 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 207 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, материалы и методы исследования Объект исследования

Под нашим наблюдением находились 95 детей в возрастном интервале от 3 до 16 лет с диагнозом: ДЦП в формах спастических парезов, которые проходили лечение в отделениях психоневрологии №1, №2, отделении восстановительного лечения и отделении медицинской реабилитации ФГУ РДКБ Минздрава России в период 2009-2012 года.

Отбор пациентов проводился в процессе плановой госпитализации. Распределение по группам происходило методом случайной выборки.

Показаниями для включения в группу исследования являлись:

1. Установленный диагноз ДЦП в формах спастического тетра- или гемипареза.

2. Возрастной диапазон от 3 до 16 лет.

Критерием исключения из группы исследования являлись наличие противопоказаний к проведению вибрационного воздействия.

Средний возраст детей основной группы составил 7,13±0,21 лет, в группе сравнения 7,82±0,28 лет (р< 0,05).

Распределение детей согласно возрасту отличалось равномерностью, что явилось дополнительным подтверждением правомочности сравнения обеих групп (рис.1)

Рис. 1 Распределение пациентов на группы исследования

Методы исследования:

Применялась унифицированная диагностическая программа, включающая в себя: анамнез жизни, оценку анамнеза заболевания с выявлением факторов риска (антенатального, интранатального, постна-тального), исследование неврологического и двигательного статусов в динамике реабилитационного процесса, в том числе: балльная оценка мышечной силы по шестибалльной шкале и степени спастичности мышц по модифицированной шкале АзИлуогШ, измерение объема движений в суставах нижних конечностей, оценку координаторных проб по пятибалльной шкале, оценка скорости ходьбы и длины шага (определялось количество шагов, сделанных ребенком на расстоянии 1000 см и время выполнения теста), оценка стабилометрических показателей (среднее положение общего центра давления (ОЦД) и его средне-квадратического отклонения во фронтальной и сагитальной плоскостях, скорость ОЦД, площадь и длинна статокинезиограммы), оценку данных ЭНМГ.

Стабилометрическое диагностическое исследование с использованием аппарата 8Т-150 «51аЫр» фирмы Биомера г.Москва проводилось пациентам ежедневно по следующим параметрам (таб.№1)

Таблица № 1

Параметры стабилометрического исследования

Показатель стабилометрического исследования Обозначение Единицы измерения Динамика изменения показателя стабилометрического исследования

Изменения

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости X мм Смещение опоры влево (отрицательное цифровое значение) Смещение опоры вправо (положительное цифровое значение)

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости Y мм Смещение опоры к пяточной области Смещение опоры на носки

Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости X мм Увеличение стабильности Уменьшение стабильности

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости У мм Увеличение стабильности Уменьшение стабильности

Длина статокинезиограммы L мм Увеличение стабильности Уменьшение стабильности

Скорость ОЦД V мм/с Увеличение стабильности Уменьшение стабильности

Площадь статокинезиограммы s95 мм2 Уменьшение стабильности Увеличение стабильности

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя методы параметрической и непараметрической статистики.

Организация исследования:

Дети основной группы получали разработанную комплексную методику, состоящую из 2 компонентов: 1) вибрационное воздействие с использованием тренажера Galileo - 15 процедур; 2) прикладная кинезотера-пия по методу В. Войты — 15 сеансов.

В группе сравнения дети получали только прикладную кинезотера-пию по методу В.Войты.

Полный комплекс диагностических и контрольно-диагностических исследований проводился до и после предложенного курса медицинской реабилитации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности использования вибрационного воздействия в процессе медицинской реабилитации.

5 баллы

□ основная группа до лечения

■ основная группа после лечения

□ группа сравнения до лечений

■ группа сравнения после лечения

Рис. 2 Распределение больных в группах по характеристике мышечной силы

до и после лечения

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение вибрационной терапии у пациентов со спастическим парезом при ДЦП способствует увеличению мышечной силы в более короткий промежуток времени, чем при использовании исключительно только прикладной кинезотерапии. Воздействие вибрации активизирует главным образом мышечные веретена и сухожильные органы, можно вызывать «иллюзии движения в суставах», что способствует увеличению мышечной силы (повышение мышечной силы наблюдалось у 93% пациентов в основной группе по сравнению с 72% в группе сравнения).

□ основная группа до лечения

■ основная группа после лечения

□ группасравнениядо лечения

■ группа сравнения после лечения

5 баллы

Рис. 3 Распределение больных в группах по степени спастичности мышц до и после лечения

Ранее известно и доказана эффективность применения кинезотерапии по методике Войты с точки зрения снижения спастичности мышц у детей с ДЦП. Представленные результаты демонстрируют что при параллельном применении предложенной нами методики вибрационного воздействия происходит более значимое снижение спастичности мышц (уменьшение степени спастичности мышц наблюдалось в основной группе у 92,6% пациентов по сравнению с 67,5% в группе сравнения).

■Л

шшот

Ьт

I

123456789 положения

■ основная группа до лечения

■ основная группа после лечения

а группа сравнения до

лечения п группа сравнения после лечения

Рис. 4 Измерение объема движения в суставах нижних конечностей до и после лечения:

(положения: I- сгибание в тазобедренном суставе при разгибании в коленном; 2- сгибание в тазобедренном суставе при сгибании в коленном; 3- отведение в тазобедренном суставе; 4- приведение в тазобедренном суставе; 5- наружная ротация в тазобедренном суставе; 6- внутренняя ротация в тазобедренном суставе; 7- сгибание в коленном суставе; 8- тыльное сгибание в голеностопном суставе; 9- подошвенное сгибание в голеностопном суставе)

При анализе данных по гониометрии полученные результаты указывают на достоверное наличие изменения объема движений в суставах нижних конечностей в основной группе по таким параметрам как сгибание, отведение и наружная ротация в тазобедренном суставе; разгибание в коленном суставе, а также тыльное сгибание в голеностопном суставе.

Увеличением объема движений в суставах нижних конечностей (сгибание в тазобедренном суставе, при разгибании в коленном суставе, увеличилось у 58% детей основной группы, по сравнению с 31% детей группы сравнения; сгибание в тазобедренном суставе, при сгибании в

коленном суставе, увеличилось у 62% детей основной группы, по сравнению с 40% детей группы сравнения; отведение в тазобедренном суставе, увеличилось у 71% детей основной группы, а в группе сравнения только у 53% детей; приведение в тазобедренном суставе увеличилось у 69% детей основной группы, а в группе сравнения только у 43% детей; внутренняя ротация в тазобедренном суставе, увеличилось незначительно у 46% детей основной группы, а в группе сравнения только у 35% детей; наружная ротация в тазобедренном суставе увеличилось у 77% детей основной группы, в группе сравнения только у 50% детей; сгибание в коленном суставе, увеличилось у 60% детей основной группы, а в группе сравнения только у 55% детей; тыльное сгибание в голеностопном суставе, увеличилось у 63% детей основной группы, а в группе сравнения только у 52% детей; подошвенное сгибание в голеностопном суставе увеличилось у 30% детей, а в группе сравнения у 26% детей).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение вибрационного воздействия способствует увеличению объема движений в суставах нижних конечностей (увеличение объема движений в суставах нижних конечностей наблюдалось у 70% детей основной группы по сравнению с 53% группы сравнения).

Полученные результаты исследования функции координации движения оценивались по пятибалльной шкале при выполнении ряда ко-ординаторных проб (устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая и пяточно-коленная пробы).

□ основная группа до лечения

■ основная группа после лечениі

□ группа сравнения до лечения

□ группа сравнения после лечения

О

2 3 4 5 баллы

Рис. 5 Распределение больных в группах по результатом координаторной пробы Ромберга до и после лечения

4Ь 40 35 ЗП -

2Ь -?П - _ И—Г

16 10 -5 • 0 ТП

-1 П J У -

□осн.грло ■осн.гр.после

□ гр.сравн.до

□ гр.срав .после

0 1 2 3 4 5

Рис. 6 Распределение больных в зависимости от показателей пальце-носовой пробы в основной группе и группе сравнения до и после курса

□ осн.фдо

■ осн.гр.после □гр.сравн.до

□ гр.срав .после

Рис. 7 Распределение больных в зависимости от показателей пяточно-коленной пробы в основной группе и группе сравнения до и после лечения

Отмеченная положительная динамика характерна для обеих групп, однако она более выражена в основной группе, что свидетельствует об улучшении координации движений пациентов (положительная динамика по суммирующему результату во всех координаторных пробах наблюдалась у 78% детей основной группы по сравнению с 62% в группе сравнении).

Распределение больных в группах по показателям длины шага и скорости ходьбы до и после лечения:

Во время исследования измерялось количество шагов и фиксировалось время, необходимое ребенку для прохождения 1000 см прямого пути. По времени выполнения теста можно было опосредованно судить о скорости ходьбы — чем быстрее выполнялся тест, тем скорость ходьбы была выше.

Иными словами, чем меньше был показатель скорости выполнения теста, тем скорость ходьбы была выше.

25 20 15 10 5 О

□осн.гр.до ■осн. гр. после □гр.сравн до □гр.срав.после

длина шага

время выполнения теста

Рис. 8 Распределение больных в группах по показателям длины шага и времени прохождения фиксированной дистанции до и после лечения

О положительной динамике свидетельствуют полученные данные: в начале госпитализации показатель длины шага в основной группе составил 17,8±0,2 (см), а в конце - увеличился до 23,0±0,2(см). Критерий скорости ходьбы в начале госпитализации составлял 16,0±0,2(сек), а в конце - уменьшился до 10±0,2(сек).

В группе сравнения отмечена незначительная положительная динамика. В начале госпитализации показатель длины шага составил 17,0±0,2(см), а в конце - увеличился до 19,0±0,2(см). В начале госпитализации критерий скорости ходьбы составил 16,9±0,6(сек), а в конце - уменьшился до 15,07±0,4(сек).

Таким образом увеличение длинны шага наблюдалось у 63,6% детей основной группы по сравнению с 37,5% группы сравнения, а скорости ходьбы 70,6% по сравнению 58,3% соответственно.

I ■ и

ПГП

оосн.гр.до

■ОСН-фЛОСЛв

□гр.сравндо □гр.сраа. после

Рис. 9 Распределение больных в группах по показателям стабилометрических параметров до и после лечения

При включении в комплекс медицинской реабилитации вибрационного воздействия была выявлена четкая тенденция нормализации баланса в вертикальной стойке, что свидетельствует о включении механизмов постурологического баланса.

Изменение среднего положения общего центра давления (ОЦЦ) во фронтальной плоскости (X (мм)), наблюдалось у 75% детей основной группы по сравнению с 62% детей группы сравнения.

Изменение показателей среднего положения ОЦЦ в сагиттальной плоскости (Y(mm)) наблюдалось в основной группе у 81% детей по сравнению с 70% в группе сравнения, что говорит о том, что ОЦД сместился больше к пяточной области.

Стабилизация пациентов в основной стойке доказана динамикой показателя среднеквадратического отклонения ОЦД во фронтальной (х (мм)) и сагиттальной (у(мм)) плоскостях. Данные изменения наблюдались в основной группе у 79% детей по сравнению с 55% группы сравнения. Также стабилизация пациентов отмечалась за счет изменения показателей площади статокинезиограммы (s95(mm2)) в основной группе у 83% детей, по сравнению с 60,2% детей группы сравнения, длины статокинезиограммы (L(mm)) (99,4% детей основной группы по сравнению с 60,2% детей группы сравнения) и скорости ОЦД (V(mm/c)) (88,6% и 74,2% соответственно). Таким образом, в результате проведенного исследования доказана эффективность вибрационного воздействия с использованием тренажера Galileo в виде улучшения характеристик физиологических стереотипов опоры (центрации и стабилизации в основной стойке).

Суммируя полученные результаты, следует отметить, что положительная динамика при применении предложенной нами методики отмечалась в виде:

- снижения патологического тонуса;

- увеличения мышечной силы;

- увеличения объема движений;

- формирования физиологических стереотипов движения, в виде улучшения походки;

- формирования постурального баланса в основной стойке, в виде улучшения функции координации движения и равновесия.

Механизм действия предложенной методики лечебной физкультуры

с использованием вибрационного воздействия у детей с ДЦП:

Вибрационное воздействие на тренажере Galileo основывается на стимуляции посредством колебаний, воздействующих на проприорецепторы. Происходит быстрое последовательное чередование процессов сокращения и расслабления мышц в тренируемых частях тела, в нашем случае в области нижних конечностей , живота и спины.

Движение платформы во время вибрации происходит по траектории «восьмерки», полностью имитируя траекторию движений при физиологической ходьбе. Иными словами, во время вибрационного воздействия обеспечивается мощный поток импульсации от заинтересованных про-приорецепторов, работающих в последовательности физиологического локомоторного навыка.

Этот мощный поток «блокирует» и/или «заменяет» поток импульсации от проприорецепции тонически напряженных мышц пациента и поток импульсации от проприорецепторов при выполнении патологического стереотипа ходьбы.

За счет регулярной тренировки, определенной дозы ритмического воздействия происходит обеспечение замены патологических стереотипов движения, формирование новых локомоторных навыков, приближенных к физиологическим стереотипам.

Необходимая в момент смены стереотипов вертикальной опоры и ходьбы дополнительная стабилизация туловища в пространстве при этом обеспечивается воздействием специально подобранных рефлекторных упражнений по методике В. Войты, стимулирующих работу аутохтонных мышц позвоночника, мышц спины и брюшного пресса.

Выводы

1. Особенностью реакции у детей с ДЦП в формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде при применении вибрационного воздействия является его комплексное воздействие на функциональную систему движения: с одной стороны, на физиологические характеристики мышечной системы, вторично пораженной при данном заболевании, и, с другой стороны, воздействие на систему регуляции движения в виде изменения патологических стереотипов функциональной опоры и походки в сторону онтогенетически обоснованных локомоторных навыков.

2. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с ДЦП в формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде с использованием вибрационного воздействия:

-является эффективной, что подтверждается достоверным увеличением мышечной силы, снижением степени спастичности мышц, увеличением объема движений в суставах;

- улучшает координацию движений пациентов, что подтверждается достоверной положительной динамикой выполнения координаторных проб;

-способствует улучшению стабилизации пациента в вертикальном положении, что подтверждается достоверной положительной динамикой устойчивости в позе Ромберга и данными стабилометрии.

3. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с ДЦП в формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде с использованием вибрационного воздействия способствует формированию физиологических локомоторных стереотипов движения, что подтверждается положительной динамикой изменений комплекса стабилометрических данных, достоверным увеличением длины шага и увеличением скорости ходьбы.

4. Критерием эффективности применения вибрационного воздействия у детей с ДЦП в формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде является совокупность положительной динамики клинических проявлений заболевания (повышение мышечной силы, снижение спастичности мышц, увеличение объема движений в суставах, улучшение координации движений) и результатов стабилометрического исследования, свидетельствующих об изменении патологических стереотипов в сторону формирования физиологических, онтогенетически обоснованных постуральных и локомоторных навыков.

Практические рекомендации:

1. Использование вибрационного воздействия следует применять при отсутствии противопоказаний, после проведения предварительного диагностического обследования, обязательно включающего в себя проведение стабилометрии с предварительным линейным измерением нижних конечностей. Этот этап проводится с целью определения возможной необходимости предварительной коррекции функции опоры компенсаторами в случаях её значительного смещения.

2. Предлагаемая методика лечебной физкультуры с использованием вибрационного воздействия может сочетаться с другими методами медицинской реабилитации.

3. Для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта продолжительность реабилитации с использованием вибрационного воздействия у детей с ДЦП в формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде должна составлять не менее 15 процедур, проводимых один раз в день.

4. Частота вибрационного воздействия у детей с ДЦП в формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде применяется в диапазоне от 8 до 12 Гц.

5. Вибрационное воздействие применяется трехкратно: каждый раз в течении трех минут с перерывом в 3 минуты.

6. Вибрационное воздействие применяется на фоне упражнений Войта-терапии поочередно: упражнение по Войта/ упражнение с вибрационным воздействием. Цикл повторяется трехкратно, используя различные упражнения Войта-терапии и вибрационного воздействия. Последовательность упражнений Войта-терапии: в исходном положении «лежа на животе» (с использованием локомоторного стереотипа ползания), в исходном положении «лежа на спине» (с использованием локомоторного стереотипа поворота из положения «лежа на спине» в положение «лежа на боку»), в исходном положении «лежа на боку» (с использованием локомоторного стереотипа поворота из положения «лежа на боку» в положение «лежа на животе»),

7. При вибрационном воздействии могут быть использованы различные рекомендуемые положения и упражнения в зависимости от степени устойчивости пациента на платформе и готовности выполнить более сложное упражнение:

Вариант №1. Продолжительность процедуры 3 минуты. Исходное положение (И.п.) пациента: стоя на платформе с опорой на обе стопы, стопы при этом расположены строго параллельно. Коленные и тазобедренные суставы слегка согнуты. При этом от пациента требуется сохранять максимально возможное вертикальное положение для туловища и головы пациента с исключением сгибания вперед или наклонов в стороны.

Вариант №2. И.п. — как при выполнении варианта №1. Во время вибрации пациенту предлагается попеременное перенесение опоры с одной ноги на другую, не отрывая стопу от поверхности платформы.

Инструктор отслеживает, чтобы в коленных и тазобедренных суставах сохранилось положение легкого сгибания без увеличения или уменьшения его объема, пациент сохраняет максимально возможное вертикальное положение.

Вариант №3. При появлении уверенности и стабильности во время выполнения варианта №2 пациенту предлагается согнуть одну ногу в коленном суставе на 900. Инструктор следит за тем, чтобы коленные суставы располагались на одном горизонтальном уровне, коленный и тазобедренный сустав опорной ноги сохраняют первично предложенное положение легкого сгибания без изменения его объема, голова и туловище сохраняют вертикальное положение. Горизонтальная ось таза расположена параллельно поверхности платформы. Упражнение выполняется поочередно для левой и правой ноги. В случае наличия более пораженной стороны («спастический гемипарез» или «спастический тетрапарез с преимущественным поражением какой-либо из сторон») упражнение начинают с опоры на здоровую или менее пораженную нижнюю конечность. При появлении уверенности в выполнении данного упражнения ребенку предлагают согнуть не опорную нижнюю конечность в тазобедренном суставе на 900 в переднем сгибании, сохраняя сгибание в коленном суставе 900. Далее пациент совершает плавное заднее разгибание не опорной нижней конечности в тазобедренном суставе, не допуская разгибания в коленном суставе и исключая опору на эту ногу до момента выравнивания линии расположения коленных суставов обеих ног, сохраняя при этом сгибание в коленном суставе 900 при одновременном удержании таза, исключая опускание таза со стороны мобильной ноги.

8. Показаниями к применению вибрационного воздействия, проводимого на платформе Galileo у детей с ДЦП в формах спастических парезов в позднем восстановительном периоде являются:

• отсутствие полноценной опоры на полную стопу пораженной нижней конечности;

• снижение показателей мышечной силы;

• повышение мышечного тонуса;

• нарушения функции координации движений;

• отклонение одного и более стабилометрических параметров от нормы по результатам предварительного диагностического исследования;

• нарушение походки;

• снижение объема движений в суставах нижних конечностей.

9. Противопоказаниями к применению вибрационного воздействия:

• отсутствие адекватного интеллектуального контакта с ребенком;

• Тотсутствие у ребенка возможности принять вертикальное положение;

• противопоказания к назначению лечебной физкультуры в клинике нервных болезней;

• общие противопоказания к назначению лечебной физкультуры.

Практический опыт показывает возможность применения вибрационного воздействия на тренажере Galileo при ряде других заболеваний нервной системы, сопровождающихся парезами центрального генеза, а также при ортопедических заболеваниях, сопровождающихся нарушением опоры в основной стабилометрической стойке. Данная методика лечебной физкультуры с использованием вибрационного воздействия с высокой степенью вероятности может быть успешно применена в медицинской реабилитации у взрослых пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Аиастасевич O.A. Результаты исследования вибрационной терапии на платформе Galleo в восстановительном лечении детей с детским церебральным параличом./ Анастасевич O.A., Лайшева O.A., Поляев Б.А., Киселев Д.А.// Журнал «Детская больница» 2012,(49) №3, с.34-39.

Анастасевич O.A. Применение вибрационной терапии с использованием платформы Galleo у детей с детским церебральным параличом в раличных формах спастических парезов./ Анастасевич O.A., Лайшева O.A., Поляев Б.А.// Материалы десятого международного конгресса «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» 2012, (34)№2, с.4-5.

Анастасевич O.A. Применение вибрационной терапии с использованием платформы Galleo у детей с детским церебральным параличом в раличных формах спастических парезов./ Анастасевич O.A., Лайшева O.A., Поляев Б.А.// Материалы IV международного конгресса Нейрореабилитация 2012», Москва, 2012, с.19.

Анастасевич O.A. Применение вибрационной терапии с использованием платформы Galleo у детей с детским церебральным параличом в различных формах спастических парезов./ Анастасевич O.A., Лайшева O.A., Поляев Б.А., Киселев Д.А., Корочкин A.B.// Журнал «Вестник восстановительной медицины» 2013, (54) №2, с.26-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БОС - биологическая обратная связь

ДЦП - детский церебральный паралич

ЗБОС - зрительная биологическая обратная связь

ОЦД - общий центр давления

ОЦМ - общий центр масс

ЦНС - центральная нервная система

ЭНМГ - электронейромиография

СРВ - скорость распространения возбуждения

ТУЯ - тонический вибрационный рефлекс

И.п. - исходное положение

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ЦМВ - цитомегаловирус

ЛФК - лечебная физическая культура

ШВУ - вибрационное воздействие на весь организм

ТУЯ - тонический вибрационный рефлекс

N - количество пациентов

ДТВ - дозированная трансверзальная вибрация

ДЛВ - дозированная лонгитудная вибрация

КЭЭГ - компьютерная электроэнцефалография

Подписано в печать 04.10.13. Тираж 120