Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича

На правах рукописи

Черемушникова Ирина Ивановна

АСПЕКТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Бурдаков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Новикова Лилия Бареевна Ведущая организация Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования « Саратовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится _2005г, в 10 часов на заседании диссер-

тационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской федерации»: 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии Автореферат разослан « А ¿V 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Поражение нервной системы, является одной из наиболее частых причин инвалидности детского населения (Бадалян О.Л., Дунаевкая Г.Н., Скворцов И.А., 1983; Андреев В.И., 1992; Абрамов Л.М. и соавт., 1993; Деменко Т.Д. и соавт., 1994; Мальцева Л.А. и соавт., 1994; Мартынюк В.Ю. и соавт., 1994; Шозда Л.И. и соавт., 1994; Ахмедов Т.Н. и соавт., 1994; Осипенко Т.Н. и соавт., 1995; Бурыгина А.Д., 1998; Семенова К.А., 1999; Лильин Е.Т. и соавт., 2000; Molnar G.E., 1991; Nancy С, 1994; Braddom R., 1996). Частота детской неврологической инвалидности в России колеблется от 4 до 7 случаев на 1000 человек населения, причем общее количество таких больных в возрасте до 15 лет остается практически постоянным (Скворцов И.А., 1999). Среди причин детской неврологической инвалидности детский церебральный паралич (ДЦП) стоит на первом месте, при этом большинство детей, страдают от тяжелых двигательных дефектов (Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р., 2000). В связи с этим, важнейшей задачей неврологии является разработка эффективных методов лечения нарушений статико-моторного развития у детей страдающих ДЦП.

В комплексную терапию двигательных дефектов при ДЦП включается широкий спектр методов лечения: медикаментозная терапия, физиотерапия, использование различных устройств и приспособлений, лечебная физкультура, массаж, ортопедическое и нейрохирургическое лечение (Семенова К.А., 1968; Бадалян Л.О., 1995; Парфенов В.А., 2001). Несмотря на комплексность, превентивную направленность и этапность лечебных мероприятий, эффективность лечения детей с ДЦП не превышает, по данным разных авторов, 5060% (Шозда Л.И., Ефименко В.Н., Евтушенко О.С., 1994; Маслова О.И., 1990).

Имеется значительное число работ по лечению двигательных неврологических нарушений при ДЦП, но часто преувеличено значение отдельных

методов лечения, слабо освещен индивидуальный подход при составлении и реализации реабилитационных программ (Андреев В.И., 1992; Абрамов Л.М. и соавт., 1993; Деменко Т.Д. и соавт., 1994; Мальцева Л.А. и соавт., 1994; Мартынюк В.Ю. и соавт., 1994; Шозда Л.И. и соавт., 1994; Ахмедов Т.И. и соавт., 1994; Осипенко Т.Н. и соавт., 1995; Бурыгина А.Д., 1998; Семенова К.А., 1999; Лильин Е.Т. и соавт., 2000; Molnar G.E., 1991; Nancy С, 1994; Braddom R., 1996). Используемые формализованные схемы индивидуальной программы реабилитации инвалидов с поражением нервной системы (Косич-кин М.М., 1996; Сологубов Е.Г., 1998), не учитывают особенностей различных видов неврологического двигательного дефекта при ДЦП.

В начале 90-х годов для лечения и реабилитации данной категории больных предложены новые методы: динамическая проприоцептивная коррекция, метамерная стимуляция статико-моторных и психоречевых функций, аминокислотная метаболическая терапия (Семенова КА, 1992; Скворцов И.А., 1993; Хохлов А.П., 1991, 1996). Позднее в литературе появились данные об эффективности этих методов лечения, однако, результаты исследований нередко носят противоречивый характер, нет работ по изучению суммарной и сравнительной эффективности этих воздействий при спастических видах двигательных расстройств у больных ДЦП.

В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение эффективности динамической проприоцептивной коррекции, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии в лечении двигательных неврологических дефектов у детей с ДЦП, а также разработка индивидуальных схем восстановительного лечения этих больных.

Цель и задачи исследования

Целью работы является улучшение восстановительного лечения детей с двигательными расстройствами при спастических формах ДЦП с использованием методов динамической проприоцептивной коррекции, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность динамической проприоцептивной коррекции, метамерной статико-моторной стимуляции и аминокислотной метаболической терапии в лечении двигательных неврологических нарушений при спастических формах ДЦП.

2. Дать оценку эффективности комплексного применения изучаемых методов в реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича.

3. Провести сравнительный анализ эффективности разных методов лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами ДЦП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сравнительный анализ эффективности методов динамической проприоцептивной коррекции в нагрузочном костюме «Адели», медикаментозной метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии показал, что их действие направлено на коррекцию различных звеньев патологической двигательной установки у детей со спастическими формами ДЦП. ДПК преимущественно действует на координацию движений, коррекцию контрактур, MC и AMT - на тонус и силу мышц, в целом изучаемые методы способствуют выработке и закреплению новых локомоций.

2. Комбинированное проведение ДПК, MC, AMT намного повышает эффективность лечения, способствует выработке навыков стояния, ходьбы, улучшению осанки за счет снижения спастики и увеличения силы мышц, улучшения равновесия и двигательной активности, что позволяет рекомендовать более широкое использование данных методик в реабилитации детей со спастическими формами ДЦП.

Научная новизна исследования В результате комплексного обследования и лечения детей с различными вариантами двигательных расстройств при спастических формах ДЦП, получены новые данные об эффективности динамической проприоцептивной

коррекции в нагрузочном костюме, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии.

Уточнены особенности действия этих методов на параметры тонуса и силы мышц, координации движений, уровни двигательной активности - отдельные звенья патологической двигательной установки детей ДЦП при использовании их в виде монотерапии и комбинированном применении.

Впервые определен лечебный эффект сочетанного использования этих методов при реабилитации детей со спастическими формами ДЦП. На основании этого предложен дифференцированный подход к разработке индивидуальных схем восстановительного лечения двигательных дефектов при спастических вариантах ДЦП.

Практическая значимость

Разработаны и предложены для практического применения наиболее приемлемые схемы восстановительного лечения различных двигательных дефектов у детей со спастическими формами ДЦП. Использование методов ДПК, MC, AMT как в одном курсе лечения, так и при раздельном периодическом их включении в программу реабилитации больного ребенка способствует более эффективному восстановлению двигательных функций, в том числе и в трудных для реабилитации случаях и в целом позволяет уменьшить инвалидизацию детей от органического поражения головного мозга.

Уточнены оптимальные сроки и кратность моно- и комплексной терапии в восстановлении различных двигательных нарушений у детей ДЦП методами проприоцептивной коррекции в нагрузочном костюме, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии.

Разработана индивидуальная комплексная программа восстановительного лечения при различных двигательных дефектах у детей со спастическими формами ДЦП с включением изучаемых методов коррекции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на городских неврологических конференциях «Реабилитация в детской неврологии», Оренбург, 1995; «Неврологическая заболеваемость и инвалидность в городе Оренбурге», 1996; 8-ом Всесоюзном съезде неврологов. - Казань, 2001; 5-ой межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Проблемы реабилитации в неврологии», Оренбург, 2003; Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в региональных и центральных сборниках.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 210 источников, из них 139 отечественных и 71 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа выполнялась на базах муниципальной городской детской клинической больницы № 1 и в муниципальной городской больнице № 6 г. Оренбурга.

Всего под наблюдением находилось 210 детей с различными формами ДЦП, в возрасте от 1,4-х до 15 лет, 118 мальчиков и 92 девочки. Клинические формы ДЦП были представлены: спастической диплегией у 127 детей (легкая форма 31 ребёнок, средней степени тяжести 25 детей, тяжелая форма - 71 детей); гемипаретической формой у 46 детей; спастико-гиперкинетической формой у 37 детей. По полу отмечено преобладание мальчиков, над девочками, это соотношение составило 1,3:1. Среди спастических форм ДЦП сте-

пень выраженности двигательных нарушений была разной, преобладали больные со средней и тяжелой формами спастической диплегии.

У большинства детей с ДЦП в анамнезе отмечалась сопутствующая патология. 124 детей с ДЦП (59 %) часто болели ОРВИ и воспалительными заболевания органов дыхания. Нередко у детей с ДЦП отмечались и заболевания пищеварительной системы в виде дискинезии желудочно-кишечного тракта и дисбиоза кишечника. У 19 детей с ДЦП была выявлена железодефи-цитная анемия. У 20 детей с ДЦП после двух лет жизни сохранялась задержка физического развития. У многих детей к моменту наблюдения уже сформировался стойкий патологический двигательный стереотип, а у детей старше 7 лет часто отмечалась деформация суставов, изменение позы и походки. Ортопедическая патология у 50 (24%) детей с ДЦП была представлена дис-плазией тазобедренных суставов -27 детей, подвывихом бедра -13 детей, врожденной костной косолапостью -10 детей. Дисплазия тазобедренных суставов в большинстве случаев была связана с незрелостью развития суставов в условиях патологии мышечного тонуса. Вместе с тем большинство детей с ДЦП могли самостоятельно передвигаться, используя дополнительные средства опоры. У 19 детей с ДЦП диагностированы эпиприпадки. У 9 больных отмечалась тяжелая патология анализаторных систем, из них у 3 детей - атрофия зрительных нервов, 1 - врожденная катаракта, 5 - нейросенсорная тугоухость различной степени. У большинства детей с ДЦП при анализе анамнестических данных отмечалось наличие патогенных факторов в анте -, ин-тра - и раннем постнатальном периодах.

В клинической картине особое внимание уделялось нарушениям тонуса мышц нижних конечностей, повышению сухожильных и периостальных рефлексов, их асимметрии, ограничению движений пальцев рук и ног, мышечной силе в различных группах мышц верхних и нижних конечностей, выраженности трофических изменений кожи дистальных отделов конечностей, наличию патологических знаков и нарушений тазовых функций.

В зависимости от методов восстановительного лечения все дети с ДЦП были распределены на 7 групп по 30 детей в каждой, близких либо практически идентичных по полу, возрасту и клиническим формам ДЦП:

1. Группа детей с ДЦП, получила три курса по 28-29 дней традиционного лечения (массаж, ЛФК, ИРТ, физлечение, медикаментозная терапия), с межкурсовым интервалом 3-3,5 месяца (контрольная группа). В этой группе было 15 девочек и 15 мальчиков, возраст детей 8,4+1,83 и 8,86+1,77 лет соответственно. Распределение пациентов по нозологическим формам ДЦП: спастическая диплегия 20 детей (легкая форма - 7, средняя степень тяжести - 2 и тяжелая форма - 11 детей); гемипаретическая - 5 детей; спастико-гиперкинетическая форма - 5 детей.

2. Группа детей с ДЦП, получивших три курса по 28-29 дней динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с межкурсовым интервалом 3-3,5 месяца. 13 девочек и 17 мальчиков в возрасте 6,53+1,53 и 7,70+1,97 лет соответственно. Распределение пациентов по нозологическим формам ДЦП: спастическая диплегия 14 детей (легкая форма - 8, тяжелая форма - 6); гемипаретическая форма -11 детей; спастико-гиперкинетическая форма - 5 детей.

3. Группа детей с ДЦП, пролеченных тремя курсами по 42-43 дня аминокислотной метаболической терапией (AMT) с интервалом 2,5-3,5 месяца. 12 девочек и 18 мальчиков в возрасте 9,5+2,83 и 9,0+2,77 лет соответственно. Распределение пациентов по нозологическим формам ДЦП: спастическая диплегия 18 детей (легкая форма - 2, средняя степень тяжести - 7, тяжелая форма -9); гемипаретическая форма - 7 детей; спастико-гиперкинетическая форма - 5 детей.

4. Группа детей с ДЦП, пролеченных тремя курсами по 15 дней методом ме-тамерной стимуляции (MC) статико-моторных функций. 20 девочек и 10 мальчиков в возрасте 8,4+1,5 и 8,4+2,67 лет соответственно. Распределение пациентов по нозологическим формам ДЦП: спастическая диплегия 18 детей

(легкая форма - 1, средняя степень тяжести - 2, тяжелая форма - 15); геми-паретическая форма - 4 детей; спастико-гиперкинетическая форма - 8 детей.

5. Группа детей с ДЦП, пролеченных тремя курсами ДПК, с одновременным включением метамерной стимуляции статико-моторных функций, с межкурсовым интервалом 3-3,5 месяца (ДПК-30 дней + 5 дней, через день MC, одновременно в одном курсе). 13 девочек и 17 мальчиков в возрасте 7,69+2.19 и 9,11+1,82 лет соответственно. Распределение пациентов по нозологическим формам ДЦП: спастическая диплегия 17 детей (легкая форма - 6, средняя степень тяжести - 2, тяжелая форма - 9); гемипаретическая форма - 8 детей; спастико-гиперкинетическая форма - 5 детей.

6. Группа детей с ДЦП, пролеченных тремя курсами аминокислотной метаболической терапией и ДПК с межкурсовым интервалом 2,5 -3,5 месяца (30 дней ДПК+ 35-40 дней AMT, одновременно в одном курсе). 9 девочек и 21 мальчиков в возрасте 7,88+3,66 и 8,76+1,96 лет соответственно. Распределение пациентов по нозологическим формам ДЦП: спастическая диплегия 18 детей (легкая форма - 4, средняя степень тяжести - 2, тяжелая форма - 12); гемипаретическая форма - 8 детей; спастико-гиперкинетическая форма - 4 ребенка

7. Группа детей с ДЦП, получившая по три курса ДПК и метамерной стимуляции, а также два курса метаболической аминокислотной терапии (ДПК-30 дней + 5 дней, ч/день метамерной стимуляции, затем 45 дней метаболической аминокислотной терапии и т.д.). 10 девочек и 20 мальчиков в возрасте 6,10+2,72 и 9,10+1,93 лет соответственно. Распределение пациентов по нозологическим формам ДЦП: спастическая диплегия 22 ребенка (легкая форма -3, средняя степень тяжести - 10, тяжелая форма - 9); гемипаретическая форма - 3 детей; спастико-гиперкинетическая форма - 5 детей.

В структуре клинических форм ДЦП доминировали спастические формы заболевания, что обосновывало использование выше указанных методов лечения. Во 2, 3, 4, 5, 6, 7 группах дети с ДЦП помимо ДПК, AMT и MC по-

лучали и традиционное лечение. Наблюдение за пациентами проводилось в течение Зх и более лет.

В динамике лечения использовались клинические методы, которые включали исследование неврологического, ортопедического и соматического статуса с привлечением осмотра смежных специалистов - генетика, офтальмолога, сурдолога, логопеда, психолога. Лабораторные и нейрофизиологические исследования включали общие и биохимические анализы крови и мочи, эхоэнцефалоскопию (Эхо-12) и электроэнцефалографию («Мадаш», ЕБ 32/24, Япония). По показаниям проводились электромиография (Мв 440 «Микромед», Венгрия), зрительные и слуховые вызванные потенциалы, компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография головного мозга.

Двигательная активность у детей с ДЦП в динамике лечения оценивалась по 5 уровням (К.А. Семенова, 1979). При этом главным критерием двигательной активности детей с ДЦП была возможность совершать ими целенаправленные движения: 1-й уровень двигательной активности - ребенок передвигается только с посторонней помощью с опорой на две руки; 2-й уровень - ребенок передвигается только с посторонней помощью с опорой на одну руку; 3-й уровень - ребенок ходит самостоятельно деформированной походкой неустойчиво, делая 5-10 самостоятельных шагов; 4-й уровень -ходьба деформированной походкой на расстояние до 50 метров; 5-й уровень -уверенная ходьба деформированной походкой на расстояние на 50 метров и более. Для определения уровней двигательного развития и оценки координации движений до и после" лечения использовались ряд тестов, где учитывалась возможность пациентов: сесть из горизонтального положения; встать из горизонтального положения; удерживать равновесие, стоя на двух ногах (с поддержкой за две и одну руку); удерживать равновесие на одной ноге (с поддержкой за две и одну руку); схватить рукой палку, стоять на пятках; анализировалось число приседаний, проделываемых больным за 10 секунд (здоровый ребенок делает за это время 5 глубоких приседаний).

Для оценки моторики рук в динамике лечения всем детям предлагали выполнить четыре теста (К.А. Семенова, 1999): на экстензию правой кисти, затем - левой (здоровый ребенок проделывает 10 таких движений за 12-15 секунд); - 10 движений «супинации-пронации» за 40-50 секунд; манипуляции руками - «колечко» всеми пальцами, (время выполнения этого движения в норме 6-7 секунд); укладку 10-ти кубиков в пирамиду или одевания колец на палку, (время выполнения этого движения в норме 10-12 секунд).

В динамике лечения количественно оценивались мышечная сила рук и ног, равновесие, мышечный тонус (К.А. Семенова, 1979): мышечная сила рук, ног: 0 балла - сильное снижение мышечной силы; 1 балл-снижение мышечной силы средней степени, 2 балла - легкое снижение мышечной силы; равновесие: 0 балла - выраженная статическая и динамическая атаксия; 1 балл - легкое нарушение равновесия; 2 балла - отсутствие нарушения равновесия; мышечный тонус: 0 балла - сильное снижение мышечного тонуса; 1 балл - слабое снижение мышечного тонуса; 2 балла - легкая спастичность, 3 балла - средняя спастичность, 4 балла - тяжелая спастичность.

Методы статистической обработки включали: определение среднестатистических значений показателя, сигму и ошибку среднеквадратичного отклонения, однофакторный дисперсионный анализ с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента и Фишера, линейный корреляционный анализ. Использовались программы CorelDraw 5/0, Microsoft Word и Corel-Venture.

Методы лечения

Динамическая проприоцептивная коррекция (ДПК) Дети с ДЦП получали лечение методом ДПК с использованием костюма «Адели», 3 курса в течение года по 28-30 сеансов каждый с межкурсовыми перерывами по 3-3,5 месяца. За 30-40 минут до каждого лечебного сеанса проводился массаж, теплолечение (парафиновые, озокеритовые аппликации). После того, как костюм одевался, с ребенком проводились индивидуальные

занятия от 20 до 60 минут активной лечебной физкультуры. Дети занимались в костюме на тренажерах: беговая дорожка, степпаж, гребля, велотренажер. Натяжение тяг костюма подбиралось индивидуально, под контролем врача невролога, обученного данному методу, инструктора по ЛФК и врача лечебной физкультуры. Время занятия в костюме также подбиралось индивидуально, с учетом возраста, тяжести двигательного дефекта, соматической патологии.

Метамерная стимуляция (МС) статико-моторных функций

Метод МС включал введение путем микроиньекций биологически активных медикаментов в нервные окончания нейромеров, миомеров и склеро-меров, соответствующих уровню функциональных нарушений в ЦНС, а также - форсированную стимуляцию сенсорных «входов» анализаторов зрения и слуха, двигательного анализатора путем имитационного воспроизведения базисных позотонических и локомоторных установок.

Метамерное введение микродоз медикаментозных средств осуществлялось путем микроиньекций разовыми шприцами по 0,02-0,1 мл на инъекцию. Прежде всего, применялись гидролизаты мозга -церебролизин и цереб-ролизат. Кроме гидролизатов мозга использовался актовегин - стимулирующий регенеративные и трофические процессы с сильным антигипоксическим действием, даларгин - гексапептид с мощным трофотропным действием, ти-моген - дипептид, обладающий иммуностимулирующим и трофотропным действием, гидрокортизон - обладающий противовоспалительным и анти-фиброзирующим эффектом, повышающий эластичность соединительной ткани. Невромерно вводился церебролизин и церебролизат. Осуществлялось введение в околоневральную ткань, в зонах использующихся в электромиографии при стимуляции нервных стволов, черепно-мозговых нервов (тройничного, лицевого, добавочного, подъязычного), ствола плечевого сплетения, нервов верхних конечностей (лучевого, срединного и локтевого) и нижних конечностей (бедренного, в частности, наружного кожного нерва бедра, се-

далищного, болышеберцового и малоберцового). При миомерных микроинъекциях медикаменты вводились в мышечную ткань с целью повышения эффективности мышечного сокращения, расслабления мышечной ткани при спастике и гиперкинезах, повышения эластичности интрамускулярного соединительнотканного каркаса. Склеромерно в надкостницу вводился цереб-ролизин или церебролизат, в сухожилие спастичных мышц и околосуставную соединительную ткань глюкокортикоиды. Склеромерное введение было направлено на купирование очагов патологического возбуждения, возникающих в зонах надкостницы, сухожилий и связок при высоком тонусе мышц.

Аминокислотная метаболическая терапия (AMT)

Дети с ДЦП со статико-моторной недостаточностью начиная с возраста 1,4 года и старше принимали метаболические аминокислотные композиты: глюкаприм, аминовил, глюканал, аминовит, витамикст, провит, примавит, нейровит, цереброн, аминокомпозит-Р, неоприм, олдарин, дехол, севит (Хохлов А.П., Семенова К.А. Методические рекомендации по применению препаратов метаболической терапии для лечения перинатального поражения центральной нервной системы и детского церебрального паралича.- 2003. Утверждены департаментом здравоохранения города Москвы и НИИ педиатрии НЦЗД РАМН). Состав аминокомпозитов представлен в диссертации. Аминокислотные препараты принимались в течение дня 4 раза: натощак, перед завтраком, обедом, полдником и ужином через равные интервалы времени. Максимальное количество аминокомпозитов на один прием не превышало 4 наименований. Если на один прием назначалось несколько препаратов, то они принимались последовательно с интервалом в 10 минут.

В реабилитационной программе 1 группы детей с ДЦП использовались только традиционные методы лечения, во 2, 3, 4 группах детей с ДЦП помимо традиционного лечения (ТЛ), дополнительно применялся один из новых методов ДПК, AMT, MC, а в реабилитационной программе 5, 6 и 7 групп де-

тей с ДЦП наряду с традиционным лечением были включены сочетания нетрадиционных методов лечения ДПК+МС, ДПК+АМТ и ДПК+МС+АМТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ эффективности лечения детей с ДЦП контрольной группы, показал снижение мышечной спастичности у девочек на 0,66 балла, а у мальчиков на 0,86 балла, незначительное улучшение координации движений у девочек всего лишь на 0,2 балла, при отсутствии изменений в координации движений у мальчиков; повышение мышечной силы у девочек и у мальчиков в среднем на 0,27 балла. В динамике лечения детей с ДЦП контрольной группы было установлено недостоверное повышение уровня двигательной активности, составившее 0,13 баллов, что указывало на отсутствие перехода двигательной активности на более высокий уровень.

В динамике лечения 2 группы детей с ДЦП, получивших три курса ДПК с межкурсовым интервалом 3-3,5 месяцев отмечено незначительное снижение мышечной спастичности на 0,15 баллов у девочек и на 0,06 у мальчиков на фоне улучшения равновесия у девочек на 0,69 балла, а у мальчиков на 1 балл. Улучшение координации движений в этой группе детей с ДЦП свидетельствует о хорошем реабилитационном результате (1=4,84, р<0,005). Произошло повышение мышечной силы в конечностях на 0,16 у девочек и на 0,3 балла у мальчиков. В среднем, в данной группе наблюдается переход двигательной активности на более высокий уровень, в частности у девочек на 0,84 балла, а у мальчиков на 0,64 балла. Регрессионный анализ, определяющий связь между параметрами, в данной группе показал прямую корреляцию между уровнем двигательной активности и мышечной силой. Полученный результат является достоверным и позволяет считать, что при лечении ДПК, увеличение мышечной силы и улучшение координации движений определяет улучшение двигательной активности детей с ДЦП. Метод ДПК улучшал равновесие в большей мере, чем традиционное лечение.

В 3 группе детей с ДЦП, пролеченных тремя курсами AMT с интервалом 2,5-3,5 месяца курс реабилитации был самым длительным. В динамике лечения аминокислотами детей с ДЦП было установлено снижение мышечной спастичности на 0,83-0,95 балла, улучшение равновесия у девочек в среднем на 0,75 балла, а у мальчиков на 0,44 балла. При этом значения мышечной силы в конечностях повысились в среднем на 0,75-0,89 балла. В целом в данной группе детей с ДЦП, произошел переход двигательной активности на 0,25- 0,22 баллов. AMT способствовала увеличению мышечной силы в конечностях в большей мере, чем при ДПК и традиционном лечении. Эти результаты подтверждаются статистически значимыми различиями этого показателя (t=3,23, p<0,05). При лечении аминокислотными композитами большинство детей с ДЦП хорошо переносили эти препараты и только у 2 детей были легкие проявления аллергической реакции, которая в дальнейшем купировалась при коррекции диеты и назначении короткого курса антигис-таминной терапии. У ряда детей при первом трехдневном приеме аминовила было покалывание в верхних и нижних конечностях, в области лица и покраснение кожных покровов. При дальнейшем приеме даже при увеличении доз и кратности препарата эти явления исчезали и больше не появлялись. Аминовил так же увеличивал частоту и объем мочеиспускания. У 3 детей при , приеме аминовила во вторую половину дня был отмечен синдром гипервозбудимости и нарушение ночного сна. При назначении аминовила в первую половину дня, симптоматика гипервозбудимости купировалась. В целом аминокислотные композиты оказались препаратами, хорошо переносимыми большинством детей с ДЦП, не дающих побочных эффектов и симптомов.

По нашим данным наилучшее воздействие на двигательные спастические расстройства у детей с ДЦП оказывают комбинации аминокомпозитов: глюкаприм, примавит; глюкаприм, аминовил; примавит, аминовил. Сочетание глюкаприма с примавитом наиболее показано детям с выраженной пирамидной спастикой. При средней и легкой мышечной спастике лучше приме-

нять сочетание глюкаприма и примавита с аминовилом, которые в такой комбинации не приводят к выраженной мышечной слабости у детей с ДЦП. У детей со спастико-гиперкинетической формой ДЦП наилучший результат, в плане снижения непроизвольных движений в различных мышечных группах конечностей, лице, туловище, достигнут применением аминовита, ами-нокомпозита, прима-Б. На 2-3 неделе АМТ у детей, как правило, регистрируется улучшение в общем состоянии, повышается общая двигательная активность, увеличивается сила мышц в конечностях, дети становятся более веселыми, любопытными, общительными и деятельными.

В 4 группе детей с ДЦП, пролеченных тремя курсами по 14 дней МС статико-моторных функций. Мышечный тонус после лечения снизился на 1,0 балл у девочек и на 0,6 балла у мальчиков (р< 0,005). Улучшилось равновесие у девочек на 0,25 балла, у мальчиков на 0,3 балла. Мышечная сила увеличилась у девочек на 0,95, а у мальчиков на 0,9 баллов (1=3,62, р<0, 005). Уровень двигательной активности после лечения увеличился в среднем у девочек на 0,3 балла, у мальчиков на 0,2 балла.

Сравнительный анализ изменений мышечного тонуса (рис.1.) показал, что при лечении МС антиспастический эффект был более выраженным чем при ТЛ и ДНК, но сравним с эффектом от АМТ. Метод МС статико-моторных функций действительно дает положительный эффект при высокой мышечной спастике и снижении общей двигательной активности. МС в первую очередь снижает мышечный тонус, увеличивает общую двигательную активность и способствует клиническому регрессу туннельных синдромов. Метод МС продемонстрировал сферу преимущественного воздействия на один из важнейших элементов патологической двигательной установки при спастических формах ДЦП - мышечный тонус. МС как и АМТ эффективно снижает мышечный тонус и способствует коррекции контрактур.

Сравнительный анализ изменений силы мышц (рис.2.) показал, что после лечения методами ТЛ и ДПК мышечная сила у детей увеличивалась не-

значительно на 0,27-0,27 и 0,16-0,3 баллов, соответственно. У получавших AMT мышечная сила в конечностях в среднем увеличилась на 0,75-0,89 балла, что намного выше, чем при ДПК и ТЛ. Метод AMT у детей с ДЦП преимущественно влиял на силу мышц и улучшал выработку новых локомоций.

Рис. 1. Изменение мышечного тонуса в динамике ТЛ, ДПК, AMT, MC.

Рис. 2. Изменение мышечной силы в динамике ТЛ, ДПК, AMT, MC.

Рис. 3. Изменение координации в динамике ТЛ, ДПК, AMT, MC.

Примечание к рис. 1,2,3: группы детей с ДЦП, 1-ТЛ, 2-ДПК, 3-АМТ, 4- MC.

В группе детей, получавших MC, мышечная сила после лечения увеличилась в среднем на 0,9-0,95 баллов, что намного больше, чем при ТЛ и ДПК, но сопоставимо с эффектами при AMT.

Улучшение координации движений (рис. 3) после ТЛ детей с ДДП у девочек было незначительным всего на 0,2 балла, при отсутствии таковых изменений у мальчиков. Лечение MC, также слабо улучшало координацию детей с ДЦП, в среднем на 0,3 - 0,25 балла. У детей, получавших ДПК, значения координации движений возросли у девочек в среднем на 0,69 балла, а у мальчиков на 1 балл, что намного выше, чем при ТЛ. При AMT равновесие улучшилось в большей мере чем при ТЛ, у девочек в среднем на 0,75 балла, а у мальчиков - на 0,44 балла. Однако метод AMT был менее эффективен в плане коррекции координации движений, по сравнению с ДПК в нагрузочном костюме «Адели». Последний метод продемонстрировал сферу преимущественного воздействия на координационный элемент патологической двигательной установки при ДЦП, способствующий выработке и закреплению новых локомоций (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная оценка реабилитационного результата в 1,2,3,4 группахдетей с ДЦП

Таким образом, наши исследования показали, что лечение ДПК, AMT, MC, позволяет воздействовать на различные звенья патологической двигательной установки в резидуальной стадии спастических форм ДЦП, которые

можно подразделить на методы преимущественно влияющие на: тонус мышц и мышечную силу способствующие коррекции контрактур и выработке новых локомоций - MC статико-моторных функций и AMT; мышечную силу и выработку новых локомоций - AMT и MC статико-моторных функций; координацию движений, коррекцию контрактур, а также выработку и закрепление новых локомоций - ДПК и AMT.

Учитывая, что уровень двигательной активности при использовании в лечении ДПК в несколько раз превышал значения этого показателя при ТЛ, AMT и MC, на следующем этапе работы, мы решили оценить влияние восстановительного лечения на параметры двигательных нарушений у детей ДЦП с включением в лечение метода ДПК в различных сочетаниях, ДПК+МС, ДПК+АМТ и ДПК+МС+АМТ в одном курсе восстановительного лечения.

Результаты лечения двигательных нарушений в 5 группе детей с ДЦП (рис. 5) тремя курсами ДПК с включением MC статико-моторных функций, с межкурсовым интервалом 3-3,5 месяца, выявили снижение мышечного тонуса у девочек на 0,61 балла, у мальчиков на 0,53 балла (р<0,005). Улучшение координации отмечено на 0,84 - 0,88 баллов (р<0,005). Установлено увеличение мышечной силы у девочек на 0,85, у мальчиков на 0,94 баллов (р<0,005). Уровень двигательной активности повысился у девочек на 0,77 балла, у мальчиков на 0,82 балла (р<0,005). Таким образом, у детей с ДЦП после лечения произошел переход двигательной активности на более высокий уровень, в среднем на 0,77- 0,82 балла (р<0,005).

В 6 группе детей с ДЦП (рис. 6) после лечения мышечный тонус снизился на 0,89 балла у девочек и на 0,57 балла у мальчиков (р<0,005), координация движений улучшилась на 0,67-0,9 баллов, а мышечная сила увеличилась у девочек на 0,56, а у мальчиков на 0,86 баллов (р<0,005). Уровень двигательной активности также увеличился у девочек на 1 балл, у мальчиков на 0,67 балла (t=2,71,p<0,005).

Рис. 5. Изменение мышечного тонуса в динамике лечения ДПК+МС (5), ДПК+АМТ (6), ДПК+АМТ+МС (7).

Рис. 6. Изменение мышечной силы в динамике лечения ДПК+МС (5), ДПК+АМТ (6), ДПК+АМТ+МС (7).

Рис. 7. Изменение координации в динамике лечения ДПК+МС (5), ДПК+АМТ (6), ДПК+АМТ+МС (7).

Примечание: 1 - ДПК+МС (5 группа), 2 - ДПК+АМТ (6 группа), 3 - ДПК+АМТ+МС (7 группа)

Регрессионный анализ, в 6 группе детей показал, что повышение уровня двигательной активности во многом связано с увеличением мышечной силы. Поскольку коэффициент детерминации в этой ситуации был больше 0,8 (0,95), а средние абсолютная и относительная ошибки были достаточно маленькие (0,42; 12,6), то эти данные можно считать достоверными. При таком варианте лечения, увеличение мышечной силы в большей мере было связано с действием AMT, чем ДПК.

В 7 группе детей с ДЦП, получивших по три курса ДПК и MC, а также два курса AMT (рис. 7), мышечный тонус после лечения снизился на 0,6 балла у девочек и на 0,65 балла у мальчиков (р<0,005). Уменьшение коорди-наторных нарушений отмечено на 0,9 баллов у мальчиков и у девочек (р<0,005). Мышечная сила после лечения увеличилась у девочек на 0,6, а у мальчиков на 0,95 баллов (р<0,005). Уровень двигательной активности после лечения увеличился-в среднем у девочек на 1,00 балла, у мальчиков на 1,55 балла. В среднем произошел переход двигательной активности на более высокий уровень, составивший 1-1,55 баллов (р<0,005). Это наилучший результат из всех семи групп больных.

Сравнительный анализ реабилитационных программ 5,6,7 групп детей с ДЦП, показал, что наиболее эффективным методом лечения патологической спастичности - оказалась 6 группа детей с ДЦП (ДПК+АМТ), где тонус мышц снижался на 0,89-0,57 баллов, по сравнению с 5 - (ДПК+МС) - 0,610,53 и 7 группами детей (ДПК+МС+АМТ) - 0,6-0,65 баллов. Наибольшее увеличение мышечной силы в конечностях на 0,85-0,94 балла, установлено в 5 группе детей, и эти результаты были сопоставимы с 7 и 6 группами детей -0,6-0,95 и 0,56-0,86 баллов. Наилучшие результаты по коррекции координа-торных нарушений были отмечены в 7, 5 и 6 группах, на 0,9-0,9, 0,84-0,88 и 0,67-0,9 баллов, соответственно. В целом улучшение координации у детей с ДЦП при лечении ДПК в комбинации с MC и AMT, было намного эффективнее, чем при ТЛ, AMT и MC в первых 1,3 и 4 группах больных (рис. 8).

Сравнительная эффективность восстановительного лечения двигательных нарушений в 1,2,3,4,5,6,7 группах детей с ДЦП

Показатели Группы детей с ДЦП

Пол

1 2 3 4 5 6 7

Уровень ж 3.73 3.31 3.83 2.80 3.77 2.44 2.00

двигатель- ±0.82 ±0.71 ±0.80 ±0.84 ±0.56 ±1.03 ±0.67

ной актив- м 3.73 3.41 3.33 2.40 3.29 2.62 2.50

ности до ±0.92 ±0.65 ±0.85 ±1.31 ±0.74 ±0.74 ±0.49

и после ж 3.86 4.15 4.08 3.10 4.53 3.44 3.00

реабили- ±0.81 ±0.64 ±0.95 ±0.84 ±0.31 ±1.28 ±1.34

тации м 3.86 4.05 3.55 2.60 4.11 3.28± 4.05

±0.86 ±0.73 ±0.86 ±1.22 ±0.70 0.75 ±0.53

Мышечная ж 0.66 0.76 0.66 0.50 0.84 0.55 0.60

сила рук, ±0.34 ±0.26 ±0.41 ±0.24 ±0.22 ±0.41 ±0.37

ног до м 0.46 0.64 0.38 0.40 0.64 0.47 0.65'

и ±0.35 ±0.25 ±0.25 ±0.37 ±0.25 ±0.23 ±0.22

после реа- ж 0.93 0.92 1.41 1.45 1.69 1.11 1.20

билитации ±0.33 ±0.29 ±0.42 ±0.28 ±0.29 ±0.60 ±0.56

м 0.73 0.94 1.27 1.30 1.58 1.33 1.60

±0.33 ±0.28 ±0.28 ±0.48 ±0.31 ±0.29 ±0.23

Равновесие ж 0.66 0.69 0.50 0.45 0.69 0.33 0.60

До ±0.34 ±0.29 ±0.33 ±0.24 ±0.29 ±0.39 ±0.36

и м 0.40 0.35 0.50 0.40 0.41 0.19 0.55

±0.28 ±0.25 ±0.31 ±0.37 ±0.26 ±0.18 ±0.24

после реа- ж 0.86 1.38 0.86 1.38 1.25 0.70 1.53

билитации ±0.35 ±0.39 ±0.35 ±0.39 ±0.39 ±0.31 ±0.31

м 0.40 1.35 0.94 0.70 1.29 1.09 1.45

±0.28 ±0.25 ±0.40 ±0.48 ±0.30 ±0.24 ±0.28

Мышечный ж 3.26 3.07 3.41 3.40 2.92 3.44 2.80

тонус до • ±0.68 ±0.45 ±0.33 ±0.57 ±0.38 ±0.40 ±1.10

и м 3.86 2.58 3.61 3.10 2.76 3.09 2.80

±0.19 ±0.79 ±0.30 ±1.19 ±0.71 ±1.37 ±0.59

после реа- ж 2.60 2.92 2.58 2.40 2.31 2.55 2.20

билитации ±0.40 ±0.38 ±0.32 ±0.32 ±0.49 ±0.56 ±0.56

м 3.00 2.52 2.66 2.50 2.23 2.52 2.15

±0.21 ±0.60 ±0.24 ±0.60 ±0.42 ±0.34 ±0.34

Рис. 8. Сравнительная оценка реабилитационного результата в 5, 6,7 группах детей с ДЦП

2,5

ШДвигательная

2

активность 9 Сила мышц

1,5

Г

В Равновесие

1

0,5

ЕЭТонус мышц

0

ДПК+МС ДПК+АМТ ДПК+АМТ+МС

В 5, 6 и 7 группах детей с ДЦП, наилучшие результаты по реабилитации двигательных нарушений у детей с ДЦП были установлены в 7 группе, получившей по три курса ДПК и МС, а также два курса АМТ. Переход двигательной активности в 7 группе составил 1-1,55 баллов, а в 5 и 6 группах -0,77-0,82 и 0,67-1,00 баллов, соответственно, что намного эффективнее, чем в 1-4 группах больных.

Анализ наблюдений за лечением методами ДПК и МС статико-моторных функций показал, что ДПК в нагрузочном костюме «Адели» в большей мере направлен на общий двигательный стереотип, практически активизирует общую двигательную активность, при этом мышечный тонус изменяется опосредованно. При МС в первую очередь меняется мышечный тонус, а не двигательная активность, двигательный стереотип изменяется как следствие изменения патологической спастичности. Поэтому эти два метода способны взаимодополнять друг друга и сочетание методик МС статико-моторных функций и ДПК в костюме «Адели» предпочтительно применять в одном реабилитационном курсе у детей с ДЦП. Совместное использование ДПК, МС и АМТ существенно повышает двигательную активность у детей с ДЦП и способствует более эффективной реабилитации больных.

Механизмы действия ТЛ, ДПК, AMT и MC на двигательные нарушения у детей со спастическими формами ДЦП

Метод реабилитации Эффекты реабилитации

Снижение мышечного тонуса Увеличение мышечной силы и улучшение выработки новых локомоций Выработка и закрепление новых локомоций, улучшение координации Коррекция контрактур Увеличение уровня двигательной активности

ДПК+МС +++++ -НЧ+ +++ 111111

ДПК+АМТ 1 1 -Н 1 1 I- +++ ++++++ ++ 1111111

ДПК+МС+АМТ 111111 +++ 1 1 1 Н 1 М 1 +++ 1 Н [ 1 I И 1 1

- ДПК + + 111111111 +++ 111111

AMT 1 1 1 1 1 1 I 1 I ti 11 1 TT ++++ ++++ + ++

MC шит ++++ 111111 +++ ++

ТЛ контроль 1111 m + + ++ V +

Таким образом, анализ эффективности ДПК, MC статико-моторных функций и AMT показал, что при комплексном их использовании в различных вариантах, наблюдается существенное потенцирование реабилитационных эффектов при коррекции двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП.

ВЫВОДЫ

1. Применяемые методы восстановительного лечения двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП, действовали на звенья патологической двигательной установки по разному, так: MC статико-моторных функций преимущественно влияла на спастически измененный тонус мышц и способствовала коррекции контрактур; AMT - способствовала увеличению мышечной силы и выработке новых локомоций; ДПК -

улучшала координацию, способствовала выработке и закреплению новых локомоций.

2. Сочетание в одном курсе методов ДПК, MC и AMT ведет к потенцированию эффектов по коррекции патологического двигательного стереотипа и повышению двигательной активности у детей со спастическими формами ДЦП.

3. Наибольшая эффективность в лечении двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП отмечена при применении в индивидуальной комплексной программе в течение года трех сочетанных курсов ДПК и MC, а также двух курсов AMT.

4. При ранжировании методов лечения спастических форм ДЦП по их максимальной эффективности существенных отличий между полами не выявлено, однако лучшие результаты у мальчиков чаще отмечались при использовании ДПК и AMT, а у девочек - MC и AMT.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции патологического двигательного стереотипа и оптимальной активизации общей двигательной активности и равновесия детей со спастическими формами ДЦП нужно использовать ДПК в нагрузочном костюме «Алели».

2. MC статико-моторных функций целесообразно применять для воздействия на спастически измененный мышечный тонус, при этом улучшение двигательной активности и коррекция патологического стереотипа движений, является следствием уменьшения патологической спастичности и активизации сенсорной афферентации.

3. Детям с выраженным пирамидным спастическим парезом в большей мере показан прием глюкаприма с примавитом. При легкой и средней спастич-ности лучше применять сочетание глюкаприма или примавита с аминови-лом, так как комбинация данных препаратов не вызывает выраженной слабости. У детей со спастико-гиперкинетической формой ДЦП для сни-

жения непроизвольных движений в конечностях, лице, туловище, рекомендуется прием аминовита, аминокомпозита и прима-Б.

4. В восстановительном лечении двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП для коррекции спастики мышц у мальчиков предпочтительнее использовать АМТ и ТЛ, а у девочек МС и ДПК+АМТ. Для увеличения силы мышц у мальчиков рекомендуем сочетание ДПК+АМТ+МС, а у девочек - МС. Для улучшения равновесия у мальчиков эффективнее применять ДПК, а у девочек - МС. Для увеличения двигательной активности, как у мальчиков, так и у девочек нужно использовать сочетание методов ДПК+АМТ+МС.

5. Рекомендуем при спастической диплегии, гемипаретической и спастико-гиперкинетической формах ДЦП в течение года: ДПК - 30 дней, 3-4 раза в год, с 3-х месячным межкурсовым перерывом; АМТ - 43-45 дней, 3 курса в год, с 2,5-3-х месячным перерывом; МС статико-моторных функций -14 дней, 3-4 раза в год, с 2,5-3-х месячным межкурсовым перерывом.

6. При составлении программы восстановительного лечения детей со спастическими формами ДЦП необходим комплексный и индивидуальный подход в реабилитации с соблюдением преемственности между различными этапами лечения, учета перспектив восстановления, степени выраженности неврологической симптоматики, ее давности, течения, сопутствующей соматической патологии, возраста и пола ребенка в целом направленных на максимально полное достижение результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт реабилитации детей с психоневрологической инвалидностью в г.Оренбурге. //Исцеление: Альманах /Под ред. ИАСкворцова.- М.: Три-вола, 1997,- вып. 3.- С. 328-329.

2. Методологические основы совершенствования организации специализированной детской неврологической лечебной и реабилитационной служ-

бы города //Материалы 8 Всесоюзного съезда неврологов. - Казань, 2001.- С. 43 (соавт. Г.А.Шаповалова).

3. Индивидуальная комплексная программа реабилитации детей с неврологическими нарушениями. // Исцеление: Альманах/Под ред. И.А. Сквор-цова. - М.: Тривола, 2001,- вып 5.-С. 199-201.

4. Анализ эффективности медикаментозной метамерной статико-моторной стимуляции в лечении двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003.- С.45 (соавт. В.В. Бур-даков)

5. Эффективность метаболической аминокислотной терапии в реабилитации двигательных нарушений у детей с ДЦП/ Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва, 2003.- С. 45 (соавт. В.В.Бурдаков)

6. Восстановительное лечение детей с ДЦП // Материалы 5-ой межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Проблемы реабилитации в неврологии», Оренбург, 2003.- С. 156-159 (соавт. В.В.Бурдаков)

ЛР№ 063109от 04.02.1999г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел.: 79-17-25 Отпечатано 28.02.2005 г. Заказ № 5474. Тираж 120 экз.

^Was 1090

Поражение нервной системы, является одной из наиболее частых причин инвалидности детского населения (Бадалян O.JT., Дунаевкая Г.Н., Скворцов И.А., 1983; Андреев В.И., 1992; Абрамов JI.M. и соавт., 1993; Деменко Т.Д. и соавт., 1994; Мальцева JI.A. и соавт., 1994; Мартышок В.Ю. и соавт., 1994; Шозда Л.И. и соавт., 1994; Ахмедов Т.И. и соавт., 1994; Осипенко Т.Н. и соавт., 1995; Бурыгина А.Д., 1998; Семенова К.А., 1999; Лильин Е.Т. и соавт., 2000; Molnar G.E., 1991; Nancy С., 1994; Braddom R., 1996). Частота детской неврологической инвалидности в России колеблется от 4 до 7 случаев на 1000 человек населения, причем общее количество таких больных в возрасте до 15 лет остается практически постоянным (Скворцов И.А., 1999). Среди причин детской неврологической инвалидности детский церебральный паралич (ДЦП) стоит на первом месте, при этом большинство детей, страдают от тяжелых двигательных дефектов (Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р., 2000). В связи с этим, важнейшей задачей неврологии является разработка эффективных методов лечения нарушений статико-моторного развития у детей страдающих ДЦП.

В комплексную терапию двигательных дефектов при ДЦП включается широкий спектр методов лечения: медикаментозная терапия, физиотерапия, использование различных устройств и приспособлений, лечебная физкультура, массаж, ортопедическое и нейрохирургическое лечение (Семенова К.А., 1968; Бадалян Л.О., 1995; Парфенов В.А., 2001). Несмотря на комплексность, превентивную направленность и этапность лечебных мероприятий, эффективность лечения детей с ДЦП не превышает, по данным разных авторов, 50-60% (Шозда Л.И., Ефименко В.Н., Евтушенко О.С., 1994; Маслова О.И., 1990).

Имеется значительное число работ по лечению двигательных неврологических нарушений при ДЦП, но часто преувеличено значение отдельных методов лечения, слабо освещен индивидуальный подход при составлении и реализации реабилитационных программ (Андреев В.И., 1992; Абрамов JI.M. и соавт., 1993; Деменко Т.Д. и соавт., 1994; Мальцева JLA. и соавт., 1994; Мартышок В.Ю. и соавт., 1994; Шозда Л.И. и соавт., 1994; Ахмедов Т.И. и соавт., 1994; Осипенко Т.Н. и соавт., 1995; Бурыгнна А.Д., 1998; Семенова К.А., 1999; Лильин Е.Т. и соавт., 2000; Molnar G.E., 1991; Nancy С., 1994; Braddom R., 1996). Используемые формализованные схемы индивидуальной программы реабилитации инвалидов с поражением нервной системы (Косичкин М.М., 1996;. Сологубов Е.Г., 1998), не учитывают особенностей различных видов неврологического двигательного дефекта при ДЦП.

В начале 90-х годов для лечения и реабилитации данной категории больных предложены новые методы: динамическая проприоцептивная коррекция, метамерная стимуляция статико-моторных и психоречевых функций, аминокислотная метаболическая терапия (Семенова К.А., 1992; Скворцов И.А., 1993; Хохлов А.П., 1991, 1996). Позднее в литературе появились данные об эффективности этих методов лечения, однако, результаты исследований нередко носят противоречивый характер, нет работ по изучению суммарной и сравнительной эффективности этих воздействий при спастических видах двигательных расстройств у больных ДЦП.

В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение эффективности динамической проприоцептивной коррекции, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии в лечении двигательных неврологических дефектов у детей с ДЦП, а также разработка индивидуальных схем восстановительного лечения этих больных.

Цель и задачи исследования

Целью работы является улучшение восстановительного лечения детей с двигательными расстройствами при спастических формах ДЦП с использованием методов динамической проприоцептивной коррекции, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность динамической проприоцептивной коррекции, метамерной статико-моторной стимуляции и аминокислотной метаболической терапии в лечении двигательных неврологических нарушений при спастических формах ДЦП.

2. Дать оценку эффективности комплексного применения изучаемых методов в реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича.

3. Провести сравнительный анализ эффективности разных методов лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами ДЦП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сравнительный анализ эффективности методов динамической проприоцептивной коррекции в нагрузочном костюме «Адели», медикаментозной метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии показал, что их действие направлено на коррекцию различных звеньев патологической двигательной установки у детей со спастическими формами ДЦП. ДПК преимущественно действует на координацию движений, коррекцию контрактур, МС и АМТ - на тонус и силу мышц, в целом изучаемые методы способствуют выработке и закреплению новых локомоций.

2. Комбинированное проведение ДПК, МС, АМТ намного повышает эффективность лечения, способствует выработке навыков стояния, ходьбы, улучшению осанки за счет снижения спастики и увеличения силы мышц, улучшения равновесия и двигательной активности, что позволяет рекомендовать более широкое использование данных методик в реабилитации детей со спастическими формами ДЦП.

Научная новизна исследования

В результате комплексного обследования и лечения детей с различными вариантами двигательных расстройств при спастических формах ДЦП, получены новые данные об эффективности динамической проприоцептивной коррекции в нагрузочном костюме, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии.

Уточнены особенности действия этих методов на параметры тонуса и силы мышц, координации движений, уровни двигательной активности -отдельные звенья патологической двигательной установки детей ДЦП при использовании их в виде монотерапии и комбинированном применении.

Впервые определен лечебный эффект сочетанного использования этих методов при реабилитации детей со спастическими формами ДЦП. На основании этого предложен дифференцированный подход к разработке индивидуальных схем восстановительного лечения двигательных дефектов при спастических вариантах ДЦП.

Практическая значимость

Разработаны и предложены для практического применения наиболее приемлемые схемы восстановительного лечения различных двигательных дефектов у детей со спастическими формами ДЦП. Использование методов ДПК, МС, АМТ как в одном курсе лечения, так и при раздельном периодическом их включении в программу реабилитации больного ребенка способствует более эффективному восстановлению двигательных функций, в том числе и в трудных для реабилитации случаях и в целом позволяет уменьшить инвалидизацию детей от органического поражения головного мозга.

Уточнены оптимальные сроки и кратность моно- и комплексной терапии в восстановлении различных двигательных нарушений у детей ДЦП методами проприоцептивной коррекции в нагрузочном костюме, метамерной статико-моторной стимуляции, аминокислотной метаболической терапии.

Разработана индивидуальная комплексная программа восстановительного лечения при различных двигательных дефектах у детей со спастическими формами ДЦП с включением изучаемых методов коррекции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на городских неврологических конференциях «Реабилитация в детской неврологии», Оренбург, 1995; «Неврологическая заболеваемость и инвалидность в городе Оренбурге», 1996; 8-ом Всесоюзном съезде неврологов. - Казань, 2001; 5-ой межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Проблемы реабилитации в неврологии», Оренбург, 2003; Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в региональных, центральных и международных сборниках.

Объем п структура работы Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 210 источников, из них 139 отечественных и 71 зарубежных.

выводы

1. Применяемые методы восстановительного лечения двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП, действовали на звенья патологической двигательной установки по разно му, так: МС статико-моторных функций преимущественно влияла на спастически измененный тонус мышц и способствовала коррекции контрактур; АМТ -способствовала увеличению мышечной силы и выработке новых локомоций; ДПК - улучшала координацию, способствовала выработке и закреплению новых локомоций.

2. Сочетание в одном курсе методов ДПК, МС и АМТ ведет к потенцированию эффектов по коррекции патологического двигательного стереотипа и повышению двигательной активности у детей со спастическими формами ДЦП.

3. Наибольшая эффективность в лечении двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП отмечена при применении в индивидуальной комплексной программе в течение года трех сочетанных курсов ДПК и МС, а также двух курсов АМТ.

4. При ранжировании методов лечения спастических форм ДЦП по их максимальной эффективности существенных отличий между полами не выявлено, однако лучшие результаты у мальчиков чаще отмечались при использовании ДПК и АМТ, а у девочек - МС и АМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции патологического двигательного стереотипа и оптимальной активизации общей двигательной активности и равновесия детей со спастическими формами ДЦП нужно использовать ДПК в нагрузочном костюме «Адели».

2. МС статико-моторных функций целесообразно применять для воздействия на спастически измененный мышечный тонус, при этом улучшение двигательной активности и коррекция патологического стереотипа движений, является следствием уменьшения патологической спастичности и активизации сенсорной афферентации.

3. Детям с выраженным пирамидным спастическим парезом в большей мере показан прием глюкаприма с примавитом. При легкой и средней спастичности лучше применять сочетание глюкаприма или примавита с амнновилом, так как комбинация данных препаратов не вызывает выраженной слабости. У детей со спастико-гиперкинетической формой ДЦП для снижения непроизвольных движений в конечностях, лице, туловище, рекомендуется прием аминовита, аминокомпозита и прима-F.

4. В восстановительном лечении двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП для коррекции спастики мышц у мальчиков предпочтительнее использовать АМТ и TJI, а у девочек МС и ДПК+АМТ. Для увеличение силы мышц у мальчиков рекомендуем сочетание ДПК+АМТ+МС, а у девочек - МС. Для улучшения равновесия у мальчиков эффективнее применять ДПК, а у девочек — МС. Для увеличения двигательной активности, как у мальчиков, так и у девочек лучше использовать сочетание методов ДПК+АМТ+МС.

5. Рекомендуем при спастической диплегии, гемипаретической и спастико-гиперкинетической формах ДЦП в течение года: ДПК - 30 дней, 3-4 раза в год, с 3-х месячным межкурсовым перерывом; АМТ - 43-45 дней, 3 курса в год, с 2,5-3-х месячным перерывом; МС статико-моторных функций - 14 дней, 3-4 раза в год, с 2,5-3-х месячным межкурсовым перерывом.

6. При составлении программы восстановительного лечения детей со спастическими формами ДЦП необходим комплексный и индивидуальный подход в реабилитации с соблюдением преемственности между различными этапами лечения, учета перспектив восстановления, степени выраженности неврологической симптоматики, ее давности, течения, сопутствующей соматической патологии, возраста и пола ребенка в целом направленных на максимально полное достижение результатов.