Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Влияние социальных факторов на качество пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

НАЗАРОВА Ольга Александровна

ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14 00 10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

)

003173877

Работа выполнена на кафедре детских инфекций ГОУ ВПО «Казанок государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Хасанова Гульшат Рашатовна Научный консультант:

доктор политических наук, доцент Мухарямова Лайсан Музиповна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Еналеева Диляра Шакировна Кандидат медицинских наук, доцент Хаертынова Ильсияр Мансуровна

Ведущее организация:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится « 9 »_2007 года в // часо

на заседании диссертационного совета К208 034 01 при (420012, г Казань, у Бутлерова, д 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВП «Казанский государственный медицинский университет Федеральног агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (42001 г Казань, ул Бутлерова, д 49, «Б»)

Автореферат разослан «_ » ^¿З 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Динамика развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в нашей стране продемонстрировала достаточно значимые как в медицинском, так и социальном плане изменения Если три-пять лет тому назад в общей структуре инфицированных преобладали мужчины-потребители инъекционных наркотиков, то к сегодняшнему дню практически каждый четвертый пациент - женщина детородного возраста (■UNAIDS/07 19E/JC1306Е, 06 2007г UNAIDS Annual Report 2006 making the money work) Количественно контингент беременных ВИЧ-инфицированных женщин стал настолько большим, что он вполне может сформировать самостоятельную группу пациентов Беременная ВИЧ-инфицированная женщина занимает особое место в эпидемической цепи и может рассматриваться как очень важный объект медико-социального исследования, поскольку беременность в подобной ситуации напрямую сопряжена с риском заражения еще не родившегося ребенка С 1998 по 10 01 07 г в Республике Татарстан от ВИЧ-инфицированных женщин родился 571 ребенок Риск инфицирования ребенка определяется различными факторами, основным из которых является высокая концентрация вируса в крови матери (Mayaux М J , Dussaix Е et а] ,1997)

Наиболее эффективным методом предупреждения врожденной ВИЧ-инфекции является проведение специфической химиопрофилактики с использованием антиретровирусных препаратов Целью такого воздействия является максимальное подавление репликации вируса Наибольшая эффективность перинатальной профилактики наблюдается при использовании зидовудина (Connor Е, Sperling R et al ,1994) Проведение трехэтапной профилактики зидовудином в соответствии с протоколом 076 снижает риск инфицирования ребенка с 25-40% до 7 - 8% (Connor Е , Sperling R et al ,1994, Mofenson L M , Lambert J S et al ,1999)

В Республике Татарстан химиопрофилактика врожденной ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с приказами № 606 МЗ РФ от 19 12 03 и № 599 МЗ РТ от 12 04 2004 г в 3 этапа 1)тимазид или никавир с 14 недель беременности до родов (пренатальный этап), 2)ретровир+вирамун во время

родов (интранатальный этап), 3) ретровир ребенку до достижения им возраста 6 недель (постнатальный этап) Однако, несмотря на наличие утвержденной схемы пренатальной химиопрофилактики и доступность препаратов для ее проведения, продолжают рождаться ВИЧ-инфицированные дети В связи с этим актуальным является изучение как медицинских, так и социальных факторов, влияющих на объем и качество проведения химиопрофилактики Медицинская составляющая проблемы изучена достаточно хорошо В то же время в доступной нам литературе мы не нашли данных о влиянии социальных факторов на эффективность химиопрофилактики, на отношение ВИЧ-инфицированной беременной женщины к состоянию своего здоровья и здоровья ребенка

Цель исследования Изучение влияния социальных факторов на качество пренатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции для повышения эффективности профилактики врожденной ВИЧ-инфекции

Задачи исследования:

1)Изучить эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в г Казани популяции беременных женщин

2)Составить «социальный портрет» ВИЧ-инфицированной беременно" женщины

3)Охарактеризовать отношение врачей к ВИЧ-инфицированныч женщинам и проблеме перинатальной профилактики ВИЧ-инфекшп (информированность, толерантность)

4)Оценить эффективность проведения пренатальной профилактики ВИЧ инфекции в г Казани, выяснить причины неполного охвата женщи химиопрофилактикой

5)Исследовать влияние социальных факторов (семейный стат\ женщины, ее возраст, образование, занятость, наркотическая зависимость) н качество химиопрофилактики врожденной ВИЧ-инфекции, выделить группь с наибольшим риском низкой приверженности профилактически мероприятиям

Научная новизна. Изучены эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у беременных женщин в г Казани за период с 1998 по 2006 гг

Дана социальная характеристика ВИЧ-инфицированных беременных женщин, проживающих в г Казани, выявлены изменения «социального портрета» женщин в последние годы

Исследовано влияние ряда социальных факторов на проведение пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции и определена их ведущая роль в формирования приверженности женщин лечению

На основе качественного социологического метода (биографическое интервью) исследованы взаимоотношения ВИЧ-инфицированных женщин с социальным окружением, изучено влияние различных факторов на проведение пренатальной химиопрофилакики

Практическая значимость работы Результаты проведенного исследования подтверждают достоверное снижение риска перинатального инфицирования ребенка ВИЧ при адекватном проведении химиопрофилактики В то же время полученные данные демонстрируют недостаточную эффективность сложившейся системы работы с беременными ВИЧ-инфицированными пациентами и необходимость активизации и поддержки альтернативных методов работы (в частности, аутрич-работы с привлечением «равных» консультантов) с женщинами-потребительницами инъекционных наркотиков

Данные, полученные при опросе (интервьюирование беременных женщин и анкетирование врачей) обосновывают необходимость работы с медицинскими работниками с целью повышения их информированности по вопросам перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции и толерантности к ВИЧ-инфицированным пациентам

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центра профилактики СПИДа и ИЗ МЗ РТ, используются в учебном процессе кафедры детских инфекций и кафедры истории отечества и социологии Казанского государственного медицинского университета На основании результатов работы изданы методические рекомендации для акушеров-гинекологов и педиатров по перинатальной

профилактике ВИЧ-инфекции и памятка для ВИЧ-инфицированн беременных женщин Изданные материалы были распространены медицинских учреждениях города и республики

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывали и обсуждались на

- X всероссийской научно-практической конференции молодых учень «Молодые ученые в медицине - 2005» (26-27 апреля 2005 г, г Казань),

- II региональной научно-практической конференции Приволжско федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжско федеральном округе» (22-23 ноября 2005 г, г Казань),

- IV конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопрос инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» (14-16 декабр 2005 г, г Москва),

- XI Всероссийской научно-практическая конференции «Молодые ученые медицине - 2006» (26-27 апреля 2006г, г Казань),

- III региональной научно-практической конференции Приволжског федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжско\ федеральном округе» (21-22 ноября 2006 г , г Казань),

- XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые медицине - 2007» (25-26 апреля 2007г, г Казань),

Работа апробирована на расширенном заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по специальности 14 00 10 - «Инфекционные болезни»

Положения, выносимые на защиту:

1 Неполный охват и недостаточная эффективность проведения пренататыюй чнмиопрофилактики ВИЧ-инфекции об>словлены медицинскими и социальными факторами Важной причиной неэффективности профилактических мероприятий может быть относительное «социальное неблагополучие» женщины (употребление наркотиков, отсутствие работы, семьи)

2 В настоящий момент эпидемия ВИЧ-инфекции в г Казани характеризуется ростом значимости полового пути передачи заболевания с увеличением доли инфицированных женщин В последние годы возросло количество «социально-благополучных» женщин, сознательно ориентированных на рождение здорового ребенка и его воспитание

3 ВИЧ-инфицированные женщины вступают в роль больного как особые пациенты С одной стороны, они принимают права и привилегии этой роли, с другой - уверенность в невозможности полного излечения и осознание себя как носителя стигмы, снижает их ответственность Женщины испытывают явное ролевое напряжение, вызванное конфликтом между «ролью больного» и «ролью незаконного больного» Это формирует контекст принятия женщиной решения о начале и полноте проведения перинатальной профилактики

4 Статус «особого пациента» проявляется в социальном исключении ВИЧ инфицированной беременной женщины Система взаимодействий «врач - пациент» для формирования приверженности пациенток к лечению приобретает решающее значение Несоблюдение медицинскими работниками принципа полноты и своевременности предоставления информации, нарушение принципа деперсонифицированной коммуникации способны снизить комплаентность женщин к лечению

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 работ, из них - 6 в центральной печати

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Библиографический указатель содержит 90 источников отечественной и 62 зарубежной литературы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста Работа иллюстрирована 26 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Представленное социально-эпидемиологическое исследование было проведено в 2003 - 2006 годах и состояло из четырех этапов

На первом и втором этапах исследования проводились изучение динамики эпидемиологических показателей среди ВИЧ-инфицированных родивших женщин за 1998 - 2006 гг в г Казани и анализ эффективности перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции Были использованы статистический и эпидемиологический методы с использованием 253 карт диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными женщинами На третьем этапе исследования был проведен анализ влияния социальных факторов на качество перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции в г Казани с применением качественного метода социологического исследования - методики биографического интервью В исследовании на этом этапе приняли участие ВИЧ-инфицированные женщины, ожидающие ребенка и родильницы (объем выборки-43 респондента) Анализ выборки показал, что средний возраст женщин на момент беременности составил 24 года Подавляющее большинство женщин - 91% (39 человек) состояло в браке (официальном или гражданском) Довольно высокий процент среди опрошенных женщин - 63% (27 человек) имели профессиональное образование Большинство женщин - 67% (29 человек) заразились гетеросексуальным путем 33% женщин (14 человек) не отрицали употребление наркотиков до беременности, 5% (2 человека) употреблял инъекционные наркотики даже во время беременности На четвертом этап исследования с целью анализа взаимоотношения в системе «врач-ВИЧ инфицированная женщина» и информированности медицинских работнико по проблеме перинатальной профилактики был применен количественны метод социологического исследования - анкетирование Для этого нами был разработана анкета для медицинских работников При разработке анкеты мь руководствовались требованиями, предъявляемыми социологической науы^ к анкетам (М К Горшкова, Ф Э Шереги, 1985, И А Бутенко 1989) анкетировании приняли участие 368 врачей разных специальностей По род

своей деятельности все опрошенные специалисты не работали в городском и республиканском СПИД-центрах У 55% врачей (202 человека) деятельность была связана с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, у 45% (166 человек) таких пациентов в практике не было

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением компьютерного программного продукта «Microsoft Office», статистического пакета «SPSS 13 0» и «Microsoft Excel 2003»

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика показателя заболеваемости ВИЧ инфекцией на территории РТ за 1998 - 2006 гг характеризуется прогрессивным характером увеличения до 2001 г В последующие годы отмечалось некоторое снижение количества новых случаев ВИЧ-инфекции По всей видимости, указанный факт все же не говорит о спаде эпидемии, о чем свидетельствует нарастающая динамика заболеваемости среди женщин (женщины составили 41,7%±2 в 2006 г, по сравнению с 22,2%±5 в 1998 г, р<0,05) Это позволяет расценивать современную эпидемиологическую ситуацию как состояние прогрессирования эпидемии Увеличение доли инфицированных женщин является, видимо, следствием роста гетеросексуального пути инфицирования (доля женщин, заразившихся половым путем, увеличилась с 24% ± 11 в 1998-2001 гг до 51,2% ± 8 в 2006г )

Мы провели анализ выборки, состоящей из 253 ВИЧ-инфицированных женщин, родивших с 1 01 1998 по 31 12 2006 г Все характеристики анализировались на момент начала беременности у женщины

Анализ «возрастных» особенностей ВИЧ-инфицированных женщин показал умеренное снижение доли женщин моложе 20 лет (с 29% ± 11 в 1998 - 2001 гг, до 12% ± 5 в 2006 г ) при одновременном росте доли лиц старше 30 лет (с 0% в 1998 - 2001 гг до 12% ± 5 в 2006 г )

Сравнительные исследования социального статуса ВИЧ-инфицированных родильниц позволили констатировать ряд современных тенденций в развитии эпидемии в г Казани на смену доминирующего в 90-е годы контингента традиционных «групп риска» идет вовлечение в эпидемический процесс «социально-адаптированных» женщин Подавляющее большинство женщин относится к возрастной группе 21-25 лет

Образовательный уровень женщин в течение последних 8 лет существенно не изменился, но, тем не менее, наблюдается тенденция к повышению доли женщин с профессиональным образованием (с 12%±8 в 1998-2001 г.г. до 29%±7 в 2006 г., р > 0.05).

Значительно уменьшилось количество женщин-потребительниц инъекционных наркотиков; в последние 3 года доля женщин, никогда не употреблявших наркотики, стабильно превышает 50% (рис.1).

■ наркотики не употребляли

□ наркотики употребляли

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2006 г.

Рис. 1. Употребление инъекционных наркотиков ВИЧ-инфицированными женщинами, родившими в 2001-2006 г.г. (% женщин)

Семейный статус женщин за исследуемые годы изменился мало. В целом 68% женщин состояли в официальном или гражданском браке.

Возросла доля социально-активных лиц, занятых в производстве, сфере обслуживания. Отмечено увеличение числа женщин, занятых трудовой деятельностью (с 23,5% ± 1 1 в 1998-2001 г. до 39% ± 8 в 2006г.) и уменьшение доли безработных (с 70.5% ± 11 до 54% ± 8, соответственно).

Высокая приверженность (прием более 95% выданных таблеток) отмечена у 89.7% женщин, получавших никавир во время беременности, чтсг свидетельствует о том. что подавляющее большинство женщин, которым была назначена химиопрофилактика, сознательно ориентированы нс| рождение и воспитание ребенка. Об этом свидетельствует также уменьшений случаев отказов от детей (с 24% ± 11 в 1998-2001 г. до 5% ± 3 в 2006 г).

Изменение социальной структуры ВИЧ-инфицированных женщиь свидетельствует, с одной стороны, о дальнейшем развитии эпидемии,

другой - о появлении новых ориентиров в вопросах планирования профилактической работы

В г Казани с 1998 г по 2006 г родилось 253 ребенка, из них 17 детей инфицированы С 2001 года, когда с очевидностью наметился рост числа родов среди ВИЧ-инфицированных женщин и была начата систематическая профилактика вертикальной трансмиссии вируса, отмечаются достаточно стабильные показатели уровня перинатальной инфицированности детей, колеблющиеся в диапазоне 5-8%, но не наблюдается желаемой тенденции к снижению Следовательно, при сохранении имеющейся ситуации с перинатальной профилактикой увеличение числа родов, обусловленное ростом популяции ВИЧ-инфицированных беременных женщин, неизбежно будет вести к росту абсолютного числа зараженных детей

Анализ эффективности химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции показал, что минимальный риск перинатальной передачи ВИЧ обнаруживается в группе, получившей полный трехэтапный объем профилактических мероприятий (табл 1) Отсутствие инфицирования среди детей, получивших лишь третий этап профилактики, видимо, объясняется малочисленностью группы

Таблица 1

Эффективность перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции в зависимости от объема профилактических мероприятий

№ Количество этапов Число перинатальных контактов Число детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции

Абс число Абс Число %

1 3 этапа 163 6 4 ± 1,5 *

2 2 и 3-й этап 74 5 7 ± 3

3 3-й этап 3 - -

4 Отсутствие профилактики 13 6 46 ± 14

5 Итого 253 17 7 ± 2

*- показатели достоверно отличающиеся от показателей группы №4 (при р < 0,02)

Несмотря на эффективность пренатальной химиопрофилактики за исследуемые годы ВИЧ-инфекции, существует проблема невозможности полного охвата профилактикой всех беременных ВИЧ-инфицированных женщин

Один, два или три этапа перинатальной профилактики были проведены в 94,88% случаев При этом трехэтапная профилактика имела место лишь в 64,43% случаев (у 163 женщин) Обращает на себя внимание рост показателей охвата женщин пренатальной профилактикой с 49% в 1998-2002 гг до 74% в 2005 г с последующей стабилизацией показателя на этом уровне в течение последних двух лет

Одной из причин неполного охвата беременных женщин пренатальной химиопрофилактикой может быть незнание женщины о наличии у нее ВИЧ-инфекции Лишь у 56% женщин ВИЧ-инфекция была диагностирована до беременности, в 26% случаев диагноз ВИЧ инфекции был установлен женщинам во время беременности (чаще во втором триместре, как правило, при постановке на учет в женскую консультацию) У 15% женщин ВИЧ-инфекция была выявлена при поступлении в роддом, у 3% - после родов

Отчасти, это может быть обусловлено объективными факторами При анализе историй 17 детей с врожденной ВИЧ-инфекцией было установлено, что ВИЧ-инфекция была диагностирована до беременности менее, чем у половины женщин (47%) 4 из 17 детей (24%) родились от женщин, находившихся во время родов в острой серонегативной фазе заболевания, о чем свидетельствуют отрицательные результаты исследования на ВИЧ во втором и третьем триместре беременности Поздняя диагностика ВИЧ-инфекции, обусловленная серонегативной фазой заболевания, не позволила своевременно назначить химиопрофилактику и исключить вскармливание молоком матери Все это, наряду с высокой вирусной нагрузкой, характерной для острой стадии ВИЧ-инфекции, вероятно, способствовало инфицированию детей

Диагностика ВИЧ-инфекции во время беременности в большинстве случаев (у 92% женщин данной группы) приводит к скорому началу пренатальной химиопрофилактики К сожалению, 33% женщин не наблюдались во время беременности врачами женских консультаций В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты диагностики ВИЧ-инфекции до начала беременности (с 0% в 1998-2001 гг до 75,6% ± 7 в

2006 г), что делает возможным своевременное проведение химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции

Тем не менее, обращает на себя внимание относительно низкий показатель охвата своевременной ПП (до 27 недель беременности) - 65% - в группе женщин с ВИЧ-инфекцией, диагностированной до беременности В этой же группе наблюдается наибольшее количество женщин, не получивших химиопрофилактику вовсе (27%) В связи с этим, мы провели анализ группы из 38 женщин, знавших о диагнозе ВИЧ-инфекции до беременности, но, несмотря на это, профилактику не получивших Анализ показал, что данную группу женщин нельзя назвать социально-благополучной Большинство женщин употребляли инъекционные наркотики (97%), нигде не работали (89%), не наблюдались в женской консультации во время беременности (89%) 68% женщин имели среднее образование, 66% - не состояли в браке

Таким образом, на качество проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции могут влиять различные социальные факторы, такие как уровень образования, семейное положение, занятость, наличие в анамнезе наркотической зависимости

Отсутствие пренатальной профилактики отмечено у 43,8% ± 12 женщин с незаконченным средним образованием, у 47% ± 4 женщин со средним образованием, у 14% ± 4,6 женщин со среднеспециальным образованием и у 13% ± 6 пациенток с высшим и незаконченным высшим образованием (р<0,001 для разницы между показателями групп женщин со средним и профессиональным образованием) В группе женщин с высшим образованием регистрируется, помимо этого, наивысший показатель (56% ± 9) раннего начала химиопрофилактики (с 14-15 недель беременности)

Зависимость уровня охвата химиопрофилактикой от занятости женщин продемонстрирована на рис 2 Наибольший охват пренатальной химиопрофилактикой (92% ± 5) был отмечен в группе учащихся женщин, наименьший (51% ± 4) - в группе безработных

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Ю%

0%

Работающие

Учащиеся Безработные

Рис. 2. Влияние занятости ВИЧ-инфицированных женщин на проведение пренатальной профилактики (% охвата)

Охват пренатальной профилактикой выше у женщин, состоящих в браке. Отсутствие профилактики зарегистрировано более, чем у половины женщин, не состоящих в браке, у 32% женщин, живущих в гражданском браке и лишь у 14% женщин, состоящих в официальном браке. Больше половины женщин, состоящих в официальном браке (54,5% ± 6), начали химиопрофилактику своевременно (с 14-15 недель беременности), тогда как в группе одиноких женщин своевременное начало отмечено лишь в 11% случаев (рис.3).

120%

100%

В ПП нет

О ПП с 28-39 недель ШППс 16-27 недель § ПП с 14-15 недель

0%

офиц.брак гразд.брак нет брака

Рис. 3. Влияние семейного положения ВИЧ-инфицированных беременных женщин на проведение пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции (% охвата)

Охват пренатальной профилактикой среди женщин, имеющих в анамнезе употребление инъекционных наркотиков, достоверно ниже (54% ± 4) по сравнению с женщинами, не имеющими опыта употребления наркотиков (84% ± 4) (рис.4)

ПИН Не ПИН

Рис. 4. Влияние употребления наркотиков на проведение пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции (% охвата женщин)

Неожиданно высокий показатель охвата ПП регистрируется в группе беременных женшин моложе 20 лет (79% ± 5). хотя достоверных различий между группами не выявлено.

Таким образом, установлена прямая связь между охватом женщин пренатальной профилактикой и уровнем образования (г = 0.257, р<0.01), занятостью женщин (г - 0,341. р<0.01). наличием брака (г = 0,278, р<0,01) и обратная связь с употреблением наркотиков (г = - 0.321, р<0.01).

Для более глубокого понимания ситуации мы провели интервьюирование 43 ВИЧ-инфицированных беременных женщин и родильниц. Мы стремились сфокусировать исследование преимущественно на интерпретации индивидуальной жизни в потоке социальных процессов и взаимодействий как с институтами общества, так и с отдельными людьми.

В процессе опроса женщин было выявлено, что ВИЧ-инфицированные женщины вступают в роль больного как особые пациенты. С одной стороны, они принимают права и привилегии роли больного, не чувствуют

ответственности и вины за болезнь, относятся как вполне оправданным тем усилиям, которые близкие и врачи должны предпринимать для облегчения их жизни Однако при этом хронический характер болезни при ВИЧ-инфицировании, уверенность в невозможности полного излечения, осознание себя как носителей стигмы снижают их ответственность В результате, роль больного принимается лишь частично, женщины испытывают явное ролевое напряжение, вызванное конфликтом не столько между различными социальными ролями, сколько между «ролью больного» и «ролью незаконного больного»

Важным условием вступления в роль больного является взаимодействие с врачом Врача и пациента можно рассматривать как ячейку социального взаимодействия, в которой индивидуалистический аспект болезни формируется одновременно с социальным аспектом роли больного (Решетников А В , 2002)

При беседе с ВИЧ-инфицированными женщинами нами было выявлено, что в конструировании их отношения к своему будущему, к лечению врач имеет исключительное значение С точки зрения социального окружения, по сути, врач является единственным человеком, полностью посвященным в проблему

Анализ качества медицинской помощи с позиции пациента (тес этико-правовой позиции) показал, что женщины вполне удовлетворены качеством медицинской помощи в СПИД-центрах Иначе складываются взаимоотношения с врачами других специальностей Одной из причин недовольства явилась недостаточная информированность врачей о тактике ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией во время беременности «На учет по беременности я встала на сроке 8 недель Врач уже знала про ВИЧ Отнеслась хорошо В январе 2005 года, а у меня тогда было уже 18-19 недечь, пришла другая врач и она сказала, что мне надо принимать лекарство я сразу поехала в СПИД-центр и с этого момента стала принимать лекарство», - рассказывает женщина 28 лет Этот рассказ позволяет предположить, что первый врач, который к ВИЧ-инфицированной

женщине «отнеслась хорошо», но не предупредила о необходимости принимать препараты, сама, скорее всего, не знала об этом Свидетельство другой женщины «О том, что надо принимать какие-то лекарства, я узнана после того, как меня пригласили в СПИД-центр» Отметим, что такие случаи не единичны даже в тех случаях, когда женщины своевременно встают на учет в женскую консультацию, о необходимости принимать лекарственный препарат часто им сообщают только в СПИД-центре, во время очередного посещения, а это приводит к задержке с началом приема препарата

Во-вторых, часть врачей, по всей видимости не в полной мере знакома со спецификой оформления медицинской документации при ВИЧ-инфекции Респонденты рассказывают « у меня же в «обменке» все написано Я приипа к кардиочогу, а он меня посмотрел, посчушач Повеч зачем-то на УЗИ сердг^а, говорит, что в карточке написано, что у меня порок Повеч меня к заведующему Заведующий тогда ему объяснит, что есть что»

Тяжелые впечатления женщины получают от общения с врачами, когда они, по мнению пациенток, выделяют их из общей группы наблюдаемых Респондентка рассказывает « отношение врачей к нам другое боятся В некоторых почиклиниках, например, врачи говорят «Возьмите там ручку Ей распишитесь и почожите на место» Боятся даже до нас дотрагиват ь ся »

Наиболее сложно и драматично отношения беременных женщин складываются с врачами по вопросам сохранения беременности Пожалуй, право на продолжение рода можно отнести к числу естественных, наряду с самой жизнью и свободой Однако в случае беременности ВИЧ-инфицированнои женщины это право не является признанным, и большинство врачей стремятся убедить женщин в необходимости прерывания беременности В каких-то случаях это делается корректно, в других врачи используют очень сильные доводы «Там меня отвечи к заведующей (женской консультации - авт ), попросили написать расписку и сказали, что у меня ребенок родится урод, что я буду с ним мучиться, что я

ничего не понимаю, что я его всем заражу»,- рассказывает одна из респонденток Не зная реальной степени опасности для будущего ребенка, не всегда имея возможность проконсультироваться и получить достоверную информацию, женщины в одиночку принимают мучительное решение

Таким образом, можно констатировать, что в медицинских учреждениях беременные ВИЧ-инфицированные женщины часто сталкиваются с дискриминацией Дискриминация проявляется в непредоставлении пациентам достоверной информации, нарушении прав больного и стигматизации, профессиональной халатности медицинских работников и стремлении манипулировать решением женщины в пользу прерывания беременности Дискриминации способствует, видимо, и недостаточная компетентность врача в вопросах ВИЧ-инфекции

Для уточнения роли врача и прояснения взаимоотношений «врач-пациент» нами было проведено анонимное анкетирование врачей разных специальностей с целью оценки уровня знаний по пренатальной профилактике ВИЧ-инфекции, установок на профессиональную деятельность с ВИЧ-инфицированными пациентами, распространенности предубеждений

Анкетирование врачей показало, что значительная часть врачей имеет недостаточный уровень знаний по вопросам пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции Так, например, 13% опрошенных назвали в качестве эффективных мер профилактики использование современных антибиотиков, 5% - витаминотерапию Только 28 % опрошенных правильно ответили на вопрос о сроках начала проведения пренатальной химиопрофилактики

У части врачей наблюдается нетолерантное отношение к ВИЧ-инфицированным людям, что может препятствовать оказанию им качественной медицинской помощи Анализ анкет показал, что только треть опрошенных (35%) относятся к ВИЧ-инфицированным людям как к обычным пациентам, 12% врачей испытывают по отношению к ВИЧ-инфицированным людям неприязнь или страх 26 % испытывают по отношению к ним больше сочувствия, чем к другим больным, что, в принципе, можно расценивать как определенное «движение» к стигматизации 6 % опрошенных врачей

считают, что «ВИЧ-инфицированным женщинам нужно запретить рожать», лишь 29% признают право женщины самостоятельно решить вопрос о сохранении или прерывании беременности

Полученные данные говорят о необходимости срочного принятия мер в направлении укрепления доверия и повышения культуры взаимоотношений между врачом и пациентом В первую очередь, этому будет способствовать соблюдение медиками принципов деонтологии

ВЫВОДЫ

1 К особенностям эпидемии ВИЧ-инфекции в г Казани можно отнести увеличение доли инфицированных женщин (22,2% от числа выявленных в 1998 г и 41,7% - в 2006 г) и рост значимости полового пути передачи инфекции (с 24% в 1998-2001 г г до 5 1,2% в 2006 г )

2 Выявлена тенденция к увеличению возраста беременных женщин (средний возраст - 25,3 года ± 0,59), их занятости (доля работающих и учащихся - 46% ± 8), доли женщин, заразившихся половым путем (51,2% ± 8) Семейный и образовательный статус не претерпели существенных изменений (36% ± 3 женщин имеют профессиональное образование, 59% ± 8 женщин состоят в браке) Существенно уменьшилось число отказов от детей (с 24% ±11 до 5% ± 3) Высокая приверженность химиопрофилактике наблюдалась у 89,7% ± 2 женщин

3 Недооценка врачом статуса ВИЧ-инфицированной женщины, как «особого пациента» снижает мотивацию врача к адекватным взаимоотношениям Выявлена недостаточная информированность акушеров-гинекологов и педиатров (66% врачей) по вопросам пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции Более почовины врачей проявляют нетолерантное отношение к ВИЧ-инфицированным женщинам, что негативно сказывается на формировании приверженности пациентки химиопрофилактике

4 При проведении трех этапов химиопрофилактики частота перинатального инфицирования детей снижается более, чем в 11 раз и

составляет 4%±1,5 против 46% ± 14 в группе детей, не получивших ни одного этапа профилактики (р<0,02) Трехэтапная профилактика за годы наблюдения проведена в 64,4% случаев Наблюдалось увеличение показателя охвата женщин до 74% в 2005 году с последующей стабилизацией на этом уровне

5 Наибольший охват ПП и более раннее ее начало регистрируются достоверно чаще (р<0,001) у женщин, имеющих профессиональное образование, работающих или учащихся, не употреблявших наркотики, проживающих в браке

6 Низкий охват пренатальной профилактикой (54% ±4) в группе женщин, употреблявших инъекционные наркотики, свидетельствует о недостаточной эффективности традиционных методов работы с вышеуказанной категорией пациентов и делает очевидным необходимость разработки и поддержки альтернативных программ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях диагностики серонегативной стадии ВИЧ-инфекции у беременных женщин для назначения им пренатальной химиопрофилактики рекомендуется проведение ПЦР-исследования на ДНК ВИЧ в третьем триместре беременности у женщин с высоким риском инфицирования ВИЧ (потребительницы инъекционных наркотиков, коммерческие секс-работницы и половые партнеры ВИЧ-инфицированных мужчин)

2 При организации профилактических мероприятий следует учитывать низкую приверженность лечению ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих инъекционные наркотики, и недостаточную эффективность традиционных методов работы в данной группе В связи с этим необходима активизация аутрич-работы с наркозависимыми женщинами в рамках программы «Снижение вреда»

3 Рекомендуется обучение акушеров-гинекологов и педиатров в рамках программы постдипломной подготовки по вопросам перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции и формирования толерантного отношения к ВИЧ-инфицированным пациентам

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Назарова О А Социально-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин, ставших матерями / О А Назарова, Г Р Хасанова //«Медлайн-Экспресс» -2005 -№5(181) - С 7

2 Назарова О А Роль женщин в эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан / О А Назарова, Г Р Хасанова, Д А Бикмухаметов // «Медлайн-Экспресс» -2005 - №5 (181) - С 7

3 Хасанова Г Р Анализ результатов социологического исследования, посвященного проблеме пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции / Г Р Хасанова, О А Назарова, JI М Мухарямова, В А Анохин // IV конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей » материалы конгресса, 14-16 дек 2005 г - Москва, 2005 - С 130

4 Хасанова Г Р Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции / Г Р Хасанова, В А Анохин, О А Назарова // Казанский медицинский журнал -2005 -Т 86, №3 - С 195-198

5 Хасанова Г Р Социальный статус ВИЧ-инфицированных женщин, ставших матерями / Г Р Хасанова, О А Назарова // Казанский медицинский журнал - 2005 - Т 86, приложение - С 87-88

6 Хасанова Г Р ВИЧ-инфекция у женщин эпидемиологические аспекты / Г Р Хасанова, О А Назарова // Казанский медицинский журнал -2005 -Т 86, приложение - С 86-87

7 Бикмухаметов Д А Факторы, влияющие на приверженность антиретровирусной терапии распространенность среди пациентов в Республике Татарстан /ДА Бикмухаметов, Е В Головин, О А Назарова // XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» тезисы докладов, 26-27 апр 2006 г - Казань, 2006 - С 74

8 Назарова О А Отношение беременных женщин к проблеме ВИЧ-инфекции / О А Назарова // XI Всероссийская научно-практическая

конференция «Молодые ученые в медицине» тезисы докладов, 26-27 апр

2006 г - Казань, 2006 - С 77-78

9 Хасанова Г Р Результаты анкетирования беременных женщин по проблеме ВИЧ-инфекции / Г Р Хасанова, О А Назарова, Л М Мухарямова, В А Анохин // VII Российский съезд инфекционистов тезисы докладов -Нижний Новгород, 2006 - С 45

10 Nazarova О A The attitude of pregnant women to a problem of HI V-mfection /OA Nazarova, G R Khassanova, L M Mukharyamova, В A Anokhin // XVI International AIDS Conference, Toronto Canada, 13-14 August 2006 -http //www aids2006-abstracts org, CDC0786

11 ВИЧ-инфицированные беременные женщины как объект медико-социального анализа возмс и применения качественных социологических методов / JI М Мухарямова, Г Р Хасанова, О А Назарова и др // Социология медицины - 2007 - № 1 - С 24-33

12 Анализ эффективности проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции в г Казани / Г Р Хасанова, М В Макарова, В А Анохин, О А Назарова и др // Казанский медицинский журнал - 2006 - Т 87, приложение -С 91

13 Отношение врачей к проблеме пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции (анкетирование врачей) / О А Назарова, Г Р Хасанова, Л М Мухарямова, В А Анохин // XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» тезисы докладов, 25-26 апр

2007 г-Казань, 2007 - С 87-88

14 Хасанова Г Р Употребление инъекционных наркотиков и перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции / Г Р Хасанова, О А Назарова // XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» тезисы докладов, 25-26 апр 2007 г - Казань, 2007 - С 88-89

15 Социальный портрет ВИЧ-инфицированных женщин в аспекте перинатальной ВИЧ-инфекции / Г Р Хасанова, О А Назарова, О М Романенко, М В Макарова // XII Всероссийская научно-практическая

конференция «Молодые ученые в медицине» тезисы докладов, 25-26 апр 2007 г - Казань, 2007 - С 90-91

16 Факторы, влияющие на качество проведения перинатальной профилактики - результаты социологического исследования (интервьюирование женщин) / Г Р Хасанова, О А Назарова, Л М Мухарямова, В А Анохин // XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» тезисы докладов, 25-26 апр 2007 г - Казань, 2007 - С 89-90

17 Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции методические рекомендации для врачей / Г Р Хасанова, Л М Мухарямова, О А Назарова -Казань КГМУ, 2007 - 20 с

Подписано к печати 8 10 2007 г Печать ризографическая Тираж 100 экз Заказ № 134 Мини-типография «Студенческая» Свидетельство № 27274 (16 50 04) от 23 05 2002 г 420043, г Казань, ул Московская, д 53

Динамика развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в нашей стране продемонстрировала достаточно значимые как в медицинском, так и социальном плане изменения. Если три-пять лет тому назад в общей структуре инфицированных преобладали мужчины-потребители инъекционных наркотиков, то к сегодняшнему дню практически каждый четвертый пациент -женщина детородного возраста. Количественно контингент беременных ВИЧ-инфицированных женщин стал настолько большим, что он вполне может сформировать самостоятельную группу пациентов. Беременная ВИЧ-инфицированная женщина занимает особое место в эпидемической цепи и может рассматриваться как очень важный объект медико-социального исследования, поскольку беременность в подобной ситуации напрямую сопряжена с риском заражения еще не родившегося ребенка. С 1998 г. по 10.01.07 г. в Республике Татарстан от ВИЧ-инфицированных женщин родился 571 ребенок. Риск инфицирования ребенка определяется различными факторами, основным из которых является высокая концентрация вируса в крови матери.

Наиболее эффективным методом предупреждения врожденной ВИЧ-инфекции является проведение специфической химиопрофилактики с использованием антиретровирусных препаратов. Целью такого воздействия является максимальное подавление репликации вируса. Наибольшая эффективность перинатальной профилактики наблюдается при использовании зидовудина. Проведение трехэтапной профилактики зидовудином в соответствии с протоколом 076 снижает риск инфицирования ребенка с 25-40% до 7 - 8%.

В Республике Татарстан химиопрофилактика врожденной ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с приказом МЗ РФ № 606 «Об утверждении инструкциипо профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» от 19.12.03 г. в 3 этапа: 1) зидовудин или фосфазид с 14 недель беременности до родов (пренатальный этап); 2) зидовудин во время родов (интранатальный этап); 3) зидовудин ребенку до достижения им возраста 6 недель (постнатальный этап). Однако, несмотря на наличие разработанных схем пренатальной химиопрофилактики и доступность препаратов для ее проведения, не всегда удается защитить ребенка от заражения. В связи с этим актуальным является изучение как медицинских, так и социальных факторов, влияющих на объем и качество проведения химиопрофилактики. Медицинская составляющая проблемы изучена достаточно хорошо. В то же время в доступной нам литературе мы не нашли данных о влиянии социальных факторов на эффективность химиопрофилактики, на отношение ВИЧ-инфицированной беременной женщины к состоянию своего здоровья и здоровья ребенка.

В настоящем исследовании была поставлена цель: изучение влияния социальных факторов на качество пренатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции для повышения эффективности профилактики врожденной ВИЧ-инфекции.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1) Изучить эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в г. Казани в популяции беременных женщин.

2) Составить «социальный портрет» ВИЧ-инфицированной беременной женщины.

3) Охарактеризовать отношение врачей к ВИЧ-инфицированным женщинам и проблеме перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции (информированность, толерантность).

4) Оценить эффективность проведения пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции в г. Казани, выяснить причины неполного охвата женщин химиопрофилактикой.

5) Исследовать влияние социальных факторов (семейный статус женщины, ее возраст, образование, занятость, наркотическая зависимость) на качество химиопрофилактики врожденной ВИЧ-инфекции; выделить группы женщин с наибольшим риском низкой приверженности профилактическим мероприятиям.

Научная новизна. Установлены эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у беременных женщин в г. Казани за период с 1998 по 2006 гг.

Дана социальная характеристика ВИЧ-инфицированных беременных женщин, проживающих в г. Казани, выявлены изменения «социального портрета» женщин в последние годы.

Установлено влияние ряда социальных факторов на проведение пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции и определена их ведущая роль в формирования приверженности женщин лечению.

На основе качественного социологического метода (биографическое интервью) исследованы взаимоотношения ВИЧ-инфицированных женщин с социальным окружением, изучено влияние различных факторов на проведение пренатальной химиопрофилакики.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования подтверждают достоверное снижение риска перинатального инфицирования ребенка ВИЧ при адекватном проведении химиопрофилактики. В то же время полученные данные демонстрируют недостаточную эффективность сложившейся системы работы с беременными ВИЧ-инфицированными пациентками и необходимость активизации и поддержки альтернативных методов работы (в частности, аутрич-работы с привлечением «равных» консультантов) с женщинами-потребительницами инъекционных наркотиков.

Данные, полученные при опросе (интервьюирование беременных женщин и анкетирование врачей) обосновывают необходимость работы с медицинскими работниками с целью повышения их информированности по вопросам перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции и толерантности к ВИЧ-инфицированным пациентам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неполный охват и недостаточная эффективность проведения пренатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции обусловлены медицинскими и социальными факторами. Важной причиной неэффективности профилактических мероприятий может быть относительное «социальное неблагополучие» женщины (употребление наркотиков, отсутствие работы, семьи).

2. В настоящий момент эпидемия ВИЧ-инфекции в г. Казани характеризуется ростом значимости полового пути передачи заболевания с увеличением доли инфицированных женщин. В последние годы возросло количество «социально-благополучных» женщин, сознательно ориентированных на рождение здорового ребенка и его воспитание.

3. ВИЧ-инфицированные женщины вступают в роль больного как особые пациенты. С одной стороны, они принимают права и привилегии этой роли, с другой - уверенность в невозможности полного излечения и осознание себя как носителя стигмы, снижает их ответственность. Женщины испытывают явное ролевое напряжение, вызванное конфликтом между «ролью больного» и «ролью незаконного больного». Это формирует контекст принятия женщиной решения о начале и полноте проведения перинатальной профилактики. Статус «особого пациента» проявляется в социальном исключении ВИЧ инфицированной беременной женщины. Система взаимодействий «врач - пациент» для формирования приверженности пациенток к лечению приобретает решающее значение Несоблюдение медицинскими работниками принципа полноты и своевременности предоставления информации, нарушение принципа деперсонифицированной коммуникации способны снизить комплаентность женщин к лечению.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центра профилактики СПИДа и ИЗ МЗ РТ; используются в учебном процессе кафедры детских инфекций и кафедры истории отечества и социологии Казанского государственного медицинского университета. На основании результатов работы изданы методические рекомендации для врачей «Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции» и памятка для ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Изданные материалы были распространены в медицинских учреждениях города и республики.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на:

- X всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине - 2005» (26-27 апреля 2005 г., г.Казань)

- II региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (22-23 ноября 2005 г., г.Казань)

- IV конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» (14-16 декабря 2005 г., г.Москва)

- XI Всероссийской научно-практической конференци «Молодые ученые в медицине - 2006» (26-27 апреля 2006г., г. Казань)

- Ill региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (21-22 ноября 2006 г., г.Казань)

- XII Всероссийской научно-практической конференци «Молодые ученые в медицине - 2007» (26-27 апреля 2007г., г. Казань)

Работа апробирована на заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по специальности «Инфекционные болезни».

Результаты исследования отражены в 17 печатных работах, из них 7 - в центральной печати.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Проведение интервью с пациентами, получение информированного согласия на участие в исследовании, разработка анкеты для врачей, проведение анкетирования и обработка результатов, создание и ведение базы данных исследования, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования. Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта (доля вклада, в среднем 70%).

выводы

1. К особенностям эпидемии ВИЧ-инфекции в г. Казани можно отнести: увеличение доли инфицированных женщин (22,2% от числа выявленных в 1998 г. и 41,7% - в 2006 г.) и рост значимости полового пути передачи инфекции (с 24% в 1998-2001 г.г. до 51,2% в 2006 г.).

2. Выявлена тенденция к увеличению возраста беременных женщин (средний возраст - 25,3 года), их занятости (доля работающих и учащихся -46%>), доли женщин, заразившихся половым путем (51,2%). Семейный и образовательный статус не претерпели существенных изменений (30%) женщин имеют профессиональное образование, 59% женщин состоят в браке). Существенно уменьшилось число отказов от детей (с 24% до 5%). Высокая приверженность химиопрофилактике наблюдалась у 89,7%) женщин.

3. Недооценка врачом статуса ВИЧ-инфицированной женщины, как «особого пациента» снижает мотивацию врача к адекватным взаимоотношениям. Выявлена недостаточная информированность акушеров-гинекологов и педиатров (66% врачей) по вопросам пренатальной профилактики ВИЧ-инфекции. Более половины врачей проявляют нетолерантное отношение к ВИЧ-инфицированным женщинам, что негативно сказывается на формировании приверженности пациентки химиопрофилактике.

4. При проведении трех этапов химиопрофилактики частота перинатального инфицирования детей снижается более, чем в 11 раз и составляет 4% против

46% в группе детей, не получивших ни одного этапа профилактики (р<0,02). Трехэтапная профилактика за годы наблюдения проведена в 64,4% случаев. Наблюдалось увеличение показателя охвата женщин до 74% в 2005 году с последующей стабилизацией на этом уровне.

5. Наибольший охват пренатальной профилактикой и более раннее ее начало регистрируются достоверно чаще (р<0,001) у женщин, имеющих профессиональное образование, работающих или учащихся, не употреблявших наркотики, проживающих в браке.

6. Низкий охват пренатальной профилактикой (54%) в группе женщин, употреблявших инъекционные наркотики, свидетельствует о недостаточной эффективности традиционных методов работы с вышеуказанной категорией пациентов и делает очевидным необходимость разработки и поддержки альтернативных программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях диагностики серонегативной стадии ВИЧ-инфекции у беременных женщин для назначения им пренатальной химиопрофилактики рекомендуется проведение ПЦР-исследования на ДНК ВИЧ в третьем триместре беременности у женщин с высоким риском инфицирования ВИЧ (потребительницы инъекционных наркотиков, коммерческие секс-работницы и половые партнеры ВИЧ-инфицированных мужчин).

2. При организации профилактических мероприятий следует учитывать низкую приверженность лечению ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих инъекционные наркотики, и недостаточную эффективность традиционных методов работы в данной группе. В связи с этим необходима активизация аутрич-работы с наркозависимыми женщинами в рамках программы «Снижение вреда».

3. Рекомендуется обучение акушеров-гинекологов и педиатров в рамках программы постдипломной подготовки по вопросам перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции и формирования толерантного отношения к ВИЧ-инфицированным пациентам.