Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Продолжительность течения инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, и влияющие на нее факторы

На правах рукописи

•Я

Покровская Анастасия Вадимовна

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, И ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕЕ ФАКТОРЫ

14.01.09 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Москва-2011

4853080

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Юрин Олег Геральдович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинский наук, профессор Грачева Нина Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Жданов Константин Валерьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «30» сентября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.114.01 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, 111123, ул. Новогиреевская, ЗА.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Существенный социальный и экономический ущерб, наносимый инфекцией, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), обусловлен в первую очередь сокращением продолжительности жизни людей, инфицированных ВИЧ, и снижением их трудоспособности.

До развития заболеваний, относящихся к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу), или до смерти могут пройти десятилетия, а у некоторых пациентов ВИЧ-инфекция вообще может не прогрессировать до стадии СПИДа [Покровский В.В. и соавт, 2003; Moss A.R. et. al., 1988], поэтому проспективное наблюдение пациентов требует длительного времени. Во многих случаях диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на поздних стадиях заболевания или даже посмертно, и определить время инфицирования не представляется возможным.

Предполагается, что продолжительность жизни может быть связана с путем заражения, полом и возрастом инфицирования [Osmond D.H., 1998; Хоффман К., Рокштро Ю.К., 2009], а также доступностью и качеством медицинской помощи, которые зависят как от системы выявления и регистрации случаев ВИЧ-инфекции, так и от системы оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

В связи с более поздним по сравнению с другими странами началом массового распространения ВИЧ-инфекции в России, продолжительность естественного течения заболевания, т.е. течения без этиотропной антиретровирусной терапии, изучена в нашей стране недостаточно. Влияние различных факторов на прогрессирование заболевания с учетом особенностей эпидемии в стране также ранее не исследовалось. Полностью экстраполировать зарубежные данные для России невозможно в силу климатических, социально-экономических, популяционных и других различий между странами [Юрин О.Г., 1999; Qu W. et al., 2008]. Сравнение продолжительности стадий ВИЧ-инфекции осложняется также многочисленными классификациями заболевания.

Знание о продолжительности болезни до начала антиретровирусной терапии (АРВТ) имеет существенное значение для прогноза течения болезни и чрезвычайно важно для планирования закупок лекарственных препаратов, расчетов затрат на лечение и медицинское обслуживание ВИЧ-инфицированных пациентов. Изучение естественного течения ВИЧ-инфекции позволит в дальнейшем оценивать влияние лечения или иных воздействий на продолжительность жизни больных.

Важно также выявление факторов, влияние которых на течение болезни можно контролировать путем совершенствования системы наблюдения и оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

Цель исследования:

Определить факторы, влияющие на естественное течение ВИЧ-инфекции и продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, для совершенствования системы наблюдения и оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить продолжительность естественного течения ВИЧ-инфекции от момента заражения, установления диагноза СПИДа, постановки на диспансерный учет.

2. Оценить степень влияния ВИЧ-инфекции на продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных лиц в России.

3. Выявить связь продолжительности течения различных периодов ВИЧ-инфекции с полом, путями заражения и возрастом пациентов.

4. Определить количество пациентов, нуждающихся в антиретровирусной терапии, в зависимости от продолжительности инфицирования и от времени постановки на диспансерный учет.

5. Выявить влияние системы наблюдения и оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам на прогноз течения ВИЧ-инфекции.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен анализ продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекцией и влияющих на нее факторов на разных стадиях болезни. Изучена связь течения заболевания с полом, возрастом заражения и путем инфицирования. Определено, что естественное течение и исходы ВИЧ-инфекции, а также сроки начала антиретровирусной терапии связаны с возрастом пациента на момент заражения. Определена доля пациентов, нуждающихся в антиретровирусной терапии, в зависимости от продолжительности инфицирования и сроков постановки на диспансерный учет.

Практическая значимость

На основании проведенного анализа установлены факторы, влияющие на течение ВИЧ-инфекции. Установлено, что возраст инфицирования старше 35 лет связан с более быстрым прогрессированием заболевания, что следует учитывать при прогнозировании продолжительности жизни больных, а также определении потребности в антиретровирусных препаратах. Необходимо также учитывать давность инфицирования и сроки постановки на диспансерное наблюдение. Полученные данные о естественном течении ВИЧ-инфекции, а также о недостатках работы системы выявления ВИЧ-позитивных лиц и диспансерного наблюдения позволят совершенствовать систему оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, что в итоге повлияет на продолжительность и качество жизни больных.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИДа, используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и эпидемиологов при проведении обучающих семинаров и циклов усовершенствования врачей на базе ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании апробационного совета ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 19 мая 2011г. Материалы диссертации доложены на:

• конференции молодых ученых ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (24-25 ноября 2009 г., Москва),

• Юбилейной 10-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 125-летию основания СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010» (22 апреля 2010 г, Санкт-Петербург),

• The XVIII International AIDS Conference (July 18-23,2010, Vienna, Austria),

• III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (28-30 марта 2011, Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 27 отечественных и 199 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 рисунками, 29 таблицами и 2 клиническими примерами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в период с октября 2007 года по январь 2011 года в Специализированном научно-исследовательском отделе эпидемиологии и профилактики СПИДа (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД), являющейся подразделением ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Проведен ретроспективный анализ 938 амбулаторных карт взрослых пациентов, состоящих на учете в ФНМЦ ПБ СПИД к 1 января 2011 года, с последующей статистической обработкой результатов регулярного клинико-лабораторного обследования больных ВИЧ-инфекцией.

Из них за 78 больными ВИЧ-инфекцией в течение 3 лет исследования проводилось динамическое клиническое и лабораторное наблюдение в соответствии со стандартами диспансерного наблюдения за пациентами с ВИЧ-инфекцией (Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ №7124-РХ от 9.12.2006).

Из 530185 ВИЧ-инфицированных пациентов, зарегистрированных в компьютерной базе данных ФНМЦ ПБ СПИД на январь 2008 года, в исследование для изучения продолжительности течения ВИЧ-инфекции с момента установления диагноза «СПИД» были включены пациенты, зарегистрированные в базе данных с диагнозом СПИДа в период с 1987 г по 1 января 2007 г., то есть до массового начала применения АРВТ в России. Всего проанализированы 3403 случая СПИДа, из них 2588 случаев смерти лиц с диагнозом «СПИД», зарегистрированные в 72 субъектах РФ.

Статистическая обработка и анализ полученных данных, построение таблиц, в том числе для последующего анализа выживаемости, и построение графиков осуществлено на персональном компьютере Toshiba Satellite Pro с использованием программ Microsoft Office Word 2003, Microsoft Office Exel 2003 для Windows XP Professional.

Достоверность полученных результатов при сравнении двух выборок оценивалась по критерию Манна-Уитни, при сравнении нескольких групп - по критерию Крускала-Уоллиса в программе ЗТАТГБТГСА 6.0.

Кроме стандартных статистических методов (вычисление среднего, медианы, сравнение выборок и т.д.) в работе был применен многофакторный дисперсионный анализ, анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера и регрессионная модель Кокса в программе БТАТКИСА 6.0.

В данном исследовании изучались следующие периоды ВИЧ-инфекции:

• от заражения ВИЧ до наступления показаний к назначению антиретровирусной терапии,

• от заражения ВИЧ до установления диагноза СПИДа,

• от диагноза СПИДа до смерти,

• от заражения ВИЧ до смерти,

• от постановки на диспансерное наблюдение с диагнозом «ВИЧ-инфекция» до показаний к назначению антиретровирусной терапии.

В соответствии с поставленными в работе задачами проведено изучение и сравнение продолжительности течения данных периодов заболевания в группах пациентов, сформированных по полу, возрасту и путям инфицирования. При сравнении выживаемости в двух группах были использованы логарифмический ранговый критерий и обобщенный Геханом критерий Вилкоксона, при сравнении нескольких групп - многовыборочный критерий.

Результаты исследования и обсуждение

Для анализа продолжительности естественного течения ВИЧ-инфекции от момента заражения из 938 человек, состоящих на учете в ФНМЦ ПБ СПИД к 1.05.2010 года, была отобрана группа пациентов с известным временем инфицирования (группа «Сероконверторы»). В качестве пациентов с известным временем инфицирования были определены пациенты, у которых имелись данные об отрицательном тесте на антитела к ВИЧ в течение 12 месяцев до первого положительного результата и/или лабораторные признаки сероконверсии методом

иммунного блоттинга. Пациенты, выявленные на стадии острой ВИЧ-инфекции до завершения полной сероконверсии, были также включены в исследуемую группу даже при отсутствии предшествующего отрицательного результата теста на антитела к ВИЧ. Учитывалось наличие эпидемиологических факторов, свидетельствующих о вероятном заражении ВИЧ-инфекцией.

В качестве «даты сероконверсии» (времени инфицирования) была установлена срединная дата между последним отрицательным и первым положительным тестом на ВИЧ. Для пациентов с острой ВИЧ-инфекцией в качестве даты инфицирования была выбрана точка, соответствующая 3 месяцам до первого положительного/сомнительного результата иммунного блоттинга.

Группу пациентов с известным временем инфицирования составили 126 человек, из них 77 (61,1 %) мужчин и 49 (38,9 %) женщин.

Все пациенты группы «сероконверторов» были выявлены в первые 12 месяцев после инфицирования, в среднем через 6 месяцев после предполагаемого инфицирования (медиана времени между отрицательным обследованием на антитела к ВИЧ и первым положительным/сомнительным результатом иммунного блоттинга - 5,7 месяцев). После получения положительного результата обследования пациенты встали на диспансерный учет в центры по профилактике и борьбе со СПИДом в среднем через 4,1 месяца.

В эту группу вошли лица, инфицированные ВИЧ в период с 1993 по 2008 год, медиана года заражения приходилась на 2004 год. Таким образом, продолжительность заболевания к концу периода исследования более чем у половины пациентов была дольше 5 лет.

Подавляющее большинство лиц (88,9 %) заразились ВИЧ в возрасте до 35 лет. Средний возраст на момент сероконверсии составил 26,6 лет, медиана - 25,5 лет (от 16 до 48 лет). На момент сероконверсии женщины в исследуемой когорте были достоверно моложе мужчин (средний возраст мужчин - 27,8, медиана - 27 лет; средний возраст женщин - 24,9, медиана - 24 года), р < 0,01. Полученные результаты согласуются с современной эпидемической ситуацией по ВИЧ-инфекции в России: впервые выявленные пациенты относятся к категории лиц

молодого возраста до 30 лет [ВИЧ-инфекция, Информационный бюллетень №34, 2010].

Из анамнестических данных известно, что 76,2 % пациентов заразились ВИЧ половым путем, из них более 2/3 (77,1 %) - при гетеросексуальных контактах. Половой путь инфицирования был основным и у мужчин и у женщин (79,2 % мужчин и 71,4 % женщин). Внутривенное употребление психоактивных веществ явилось причиной заражения у 18,3 % пациентов. У остальных инфицирование предположительно произошло при гемотрансфузии (3 человека, 2,4 %). В 4 (3,1 %) случаях путь инфицирования достоверно установить не удалось. Преобладание полового пути в данной группе объясняется тем, что потребители инъекционных наркотиков (ПИН) редко самостоятельно обращаются в медицинские учреждения и обследуются на ВИЧ-инфекцию, поэтому реже выявляются на ранних сроках инфицирования.

Лица, заразившиеся при употреблении парентеральных наркотиков, были значительно моложе, чем те, кто инфицировался половым путем (р = 0,03).

При первом обследовании после установления диагноза ВИЧ-инфекции средний уровень СВ4-лимфоцитов составил 457,0 ±221,0 клеток/мкл, медиана -429 клеток/мкл (14-1080). Уровень СБ4-лимфоцитов у мужчин и женщин не имел статистически значимой разницы (р=0,9). Количество С04-лимфоцитов было сопоставимо и в разных возрастных группах (р = 0,5). Установлено, что потребители наркотиков имели самые высокие показатели иммунного статуса (544,4 ± 238,4 клеток/мкл) по сравнению с пациентами, заразившимися при половых контактах (461,7 ± 205,5 клеток/мкл при гетеросексуальных и 389,4 ± 229,1 при гомосексуальных контактах, р = 0,04). Уровень СБ4-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл при первом обследовании имели 13 % потребителей наркотиков, 31,1 % гетеросексуалов и 40,9 % мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ).

В соответствии с рекомендациями по лечению ВИЧ-инфекции у 38 (30,2%) человек (15 женщин и 23 мужчины) были показания к началу АРВТ при первом обследовании на иммунный статус. Число СВ4-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл было зафиксирован у 11 (8,7 %) пациентов. 25 (19,8 %) человек начали получать

антиретровирусную терапию в острую фазу ВИЧ-инфекции «коротким курсом» (в течение 6-12 месяцев).

В дальнейший анализ были включены только те пациенты, которые не получали потиворетровирусную терапию «коротким курсом» в острую стадию инфекции, так как это могло существенно повлиять на скорость прогрессирования заболевания.

Группу пациентов с установленным временем инфицирования и не получавших АРВТ в острую стадию, составили 101 человек, из них 39 (38,6 %) женщин и 62 (61,4 %) мужчины. Данная группа по тендерным и эпидемиологическим характеристикам соответствовала группе «сероконверторов».

• Период от заражения ВИЧ до показаний к АРВТ

К концу исследования этиотропное лечение ВИЧ-инфекции было показано 54 (53,5 %) пациентам. Анализ продолжительности течения ВИЧ-инфекции от заражения до показаний к началу АРВТ (уровень С04-лимфоцитов 350 клеток и ниже) показал, что медиана данного периода, рассчитанная по методу Каплана-Мейера для всех пациентов, составила 53,7 месяца, 25-персентиль - 25,6 месяцев, 75-персентиль - 128,2 месяцев. Во всей исследуемой группе вероятность снижения СБ4-лимфоцитов до 350 кл./мкл и ниже или начала АРВТ в течение 1 года после заражения была 6,9 % (95 % ДИ 3,1 - 14,2), в течение 3 лет - 35,7 % (95 % ДИ 22,6 - 46), 5 лет - 49,8 % (95 % ДИ 39,8 - 59,9), 8 лет - 60,3 % (ДИ 95 % 50,1 - 69,8). Таким образом, после 5 лет инфицирования половина пациентов нуждалась в лечении ВИЧ-инфекции.

Медиана продолжительности исследуемого периода, рассчитанная отдельно для мужчин и женщин, показала значение 38,6 месяцев и 89,2 месяцев соответственно. Эти различия были статистически значимыми (р < 0,01) и показали, что у женщин снижение С04-лимфоцитов происходило медленнее, чем у мужчин.

При анализе влияния возраста на скорость течения заболевания было достоверно установлено, что снижение СБ4-лимфоцитов и соответственно

прогрессирование ВИЧ-инфекции происходит быстрее у пациентов, инфицированных ВИЧ в более старшем возрасте (р < 0,01). Так, не было значимой разницы в скорости снижения С04-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и ниже в группах 16-25 лет и 26-35 лет (р = 0,1) и группах 26-35 лет и старше 35 лет (р = 0,7). Различия отмечены между группами 16-25 лет и старше 35 лет (р=0,04). Медиана продолжительности исследуемого периода в группе моложе 25 лет была в 2,5 раза больше, чем в возрастной группе старше 35 лет, и составила в группе 16-25 лет 79,4 месяцев, в группе 26-35 лет - 48,3 месяцев, в группе старше 35 лет - 29,7 месяцев (рис.1).

• Законченные о Цензурирование наблюдения

0 12 24 36 48' 60 '72 ' 84 96 108 '120 132 1"44" 156 168 Время (месяцы)

Рис.1. График прогрессии ВИЧ-инфекции от заражения до уровня Сй4-лимфоцитов 350 клеток/мкл и ниже в возрастных группах

Продолжительность периода до начала АРВТ была неодинакова и в группах с разными путями инфицирования (р=0,02): самая короткая - у лиц, заразившихся при гомосексуальных контактах (медиана - 20,9 месяцев), самая длительная - у тех, кто инфицировался при употреблении парентеральных наркотиков (медиана - 87, 6 месяцев).

Результаты анализа связи течения заболевания и исследуемых факторов с помощью пропорциональной модели регрессии Кокса показали, что достоверное

значение для скорости прогрессировать заболевания до начала АРВТ имел только возраст пациента на момент сероконверсии (р=0,009). Учитывая, что в исследуемой когорте потребители инъекционных наркотиков на момент инфицирования были достоверно моложе лиц, заразившихся половым путем, можно предположить, что меньшая продолжительность изучаемого периода в группе МСМ по сравнению с потребителями наркотиков, связана в первую очередь не с путем инфицирования, а с возрастной разницей в данных группах. Молодым возрастом при заражении объясняется и более медленное прогрессирование ВИЧ-инфекции у женщин по сравнению с мужчинами.

• Период от заражения ВИЧ до установления диагноза СПИДа

К концу периода исследования у 7 человек (6,9 %) ВИЧ-инфекция прогрессировала до стадии СПИДа.

Анализ выживаемости показал, что медиана времени от заражения до СПИДа, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 11,6 лет. Кумулятивная вероятность развития СПИДа в течение 5 лет инфицирования - 3,7 % (95 % ДИ, 1,1-10,1), в течение 8 лет - 14,5 % (95 % ДИ, 8,6-23,3), в течение 12 лет - 57,3 % (95 % ДИ, 47,1-66,9). По данным литературы, медиана времени от заражения ВИЧ до клинических признаков СПИДа сильно варьирует от 4,4 лет в Кении до 8,5 лет в Китае [Anzala О.А. et al., 1999; Zheng X., 2000]. При этом большинство европейских и американских работ определяют медиану данного периода в 9-10 лет [Muñoz A. et al., 1989; Hessol N.A. et al., 1994; UK Register of HIV Seroconverters Steering Committee, 1998; Morgan D. et al., 2002].

В нашем исследовании у мужчин и женщин достоверной разницы в скорости прогрессирования ВИЧ до СПИДа получено не было (р = 0,2).

Установлено, что в возрасте старше 35 лет происходит более быстрое прогрессирование заболевания до СПИДа по сравнению с младшими возрастными группами (р = 0,03). Кумулятивная выживаемость без СПИДа в течение 5 лет в возрастных группах 16-25 лет, 26-35 лет, 36-46 лет была 96,0 + 3,9 %, 95,0+4,9 % и 66,6 ± 27,2 % соответственно.

Разница в скорости прогрессировать ВИЧ-инфекции от заражения до СПИДа была получена и при оценке течения заболевания в группах с разными путями инфицирования (р < 0,001). В группе с гетеросексуальным путем передачи и группе потребителей наркотиков функция выживаемости была одинакова (р = 0,7), при этом мы выявили значительно более быстрое прогрессирование заболевания в группе с гомосексуальным путем передачи по сравнению с потребителями парентеральных наркотиков (р = 0,02) и инфицированными при гетеросексуальных контактах (р < 0,001).

Однако, полученные нами данные о различиях в скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции до СПИДа не были подтверждены при построении пропорциональной модели регрессии Кокса. Статистически значимых различий в группах пациентов в зависимости от пола (р = 0,8), возраста инфицирования (р = 0,4) и пути заражения ВИЧ (р = 0,5) получено не было.

• Период от диагноза СПИДа до смерти

Для оценки выживаемости пациентов с диагнозом СПИДа из единой базы данных ФНМЦ ПБ СПИД были отобраны пациенты, зарегистрированные в период с 1 января 1987 г. по 1 января 2007 г. с диагнозом «СПИД». Из их числа были исключены иностранные граждане, а также дети с врожденной ВИЧ-инфекцией и лица с ВИЧ-инфекцией, диагностированной в возрасте до 16 лет (по дате положительного иммунного блота). Итоговая исследуемая группа составила 3062 человека, из них 737 (24 %) женщин и 2325 (76 %) мужчин.

Средний возраст больных на момент установления диагноза СПИДа был 32,9 лет, медиана - 31 год (от 16 до 75 лет). Средний возраст женщин (31,4 года) был достоверно меньше, чем мужчин (33,4 года), р < 0,001. Это соответствует полученным нами данным о том, что женщины инфицируются ВИЧ в более молодом возрасте, соответственно и СПИД у них развивается в более молодом по сравнению с мужчинами возрасте.

Пути заражения были установлены у 2367 (77,3 %) человек. Более половины пациентов, у которых известен путь инфицирования, заразились при употреблении парентеральных наркотиков - 1582 (66,8 %), при

гетеросексуальных контактах инфицировались 559 (23,6 %), при гомосексуальных - 205 (8,7 %); у 21 (0,9 %) пациента были установлены другие пути заражения (переливание крови, пребывание в нозокомиальном очаге, заражение от ребенка при грудном вскармливании). У мужчин с диагнозом СПИДа доминировал парентеральный путь передачи ВИЧ (70,9 %), у женщин преобладание этого пути передачи было выражено не так значительно (53,2 %).

Потребители инъекционных наркотиков на момент установления диагноза СПИДа были достоверно моложе тех, кто заразился половым путем (р < 0,001).

При анализе зарегистрированных случаев СПИДа в компьютерной базе данных мы выявили, что у 1203 (39,3 %) больных нет сведений о причине установления диагноза «СПИД». Среди установленных причин диагноза СПИДа в 53,6 % случаев одним из нескольких критериев постановки диагноза был туберкулез легких.

При изучении продолжительности сроков между установлением диагноза ВИЧ-инфекции, СПИДа и наступлением смерти нами были выделены три основные группы пациентов. Первая группа - пациенты, у которых и диагноз «ВИЧ-инфекция» и «СПИД» были поставлены посмертно, либо смерть наступила в течение 30 дней после установления диагноза ВИЧ-инфекции и СПИДа. Эта группа составила 196 человек (8,3 % умерших с диагнозом «СПИД»; 6,4 % всех пациентов с диагнозом «СПИД»). Вторая группа - лица, у которых ВИЧ-инфекция впервые была диагностирована на стадии СПИДа (в течение 30 дней), прожившие более 1 месяца после данного диагноза - 232 человека (7,6 % всех больных с диагнозом «СПИД»). Третья группа - пациенты, у которых при ранее установленной ВИЧ-инфекции (6 и более месяцев от положительного иммунного блота до диагноза «СПИД») диагноз «СПИД» был поставлен посмертно или их смерть наступила в течение месяца после установления СПИДа. Эта группа составила подавляющее большинство - 1536 человек (65,1 % умерших с диагнозом «СПИД», 50,2 % от всех пациентов с диагнозом «СПИД»),

В течение анализируемого периода 2358 (77 %) пациентов с диагнозом СПИДа умерли, из них 578 (24,5 %) женщин и 1780 (75,5 %) мужчин.

В 1627 (69 %) сообщенных случаев о смерти пациента с диагнозом СПИДа не содержится сведений о причине смерти. Структура заболеваний, приведших к смерти, заложенная в базе данных, наряду с этиологией содержит группы патологий систем без выделения нозологии. Структура заболеваний, приведших к смерти, представлена на рис.2.

3% 3%

2% 5%

□ Туберкулез легких

■ Сердечно-сосудистые заболевания

□ Заболевания ЖКТ

□ Заболевания печени и желчевыводящих путей

■ Заболевания мочевыводящих путей

□ Неврологические заболевания

■ Онкологические заболевания, не относящиеся к СПИДу

■ Другие причины (несчастные случаи, суицид, передозировка наркотиков, насильственная смерть)

Рис.2. Структура заболеваний, приведших к смерти пациентов с диагнозом «СПИД» (п=731)

Таким образом, в ходе работы над анализом компьютерной базы данных зарегистрированных случаев СПИДа и смертей нами выявлены недостатки системы сообщения и регистрации случаев СПИДа и смертей пациентов с диагнозом «СПИД».

Средний возраст пациентов на момент смерти с диагнозом СПИДа составил 34,3 года, медиана 32,5 года (от 16 до 76 лет). При этом были статистически значимые различия у мужчин и женщин: женщины с диагнозом СПИДа умирали в более молодом возрасте (средний возраст мужчин - 34,8, медиана - 33 года; средний возраст женщин - 32,9, медиана - 31 год), р < 0,001.

Средняя продолжительность времени от установления диагноза «СПИД» до смерти, рассчитанная для умерших пациентов, составила 1,9 месяцев (от 0 до 130 месяцев). Более половины пациентов (61 %) умерли в течение 1 месяца после

установления диагноза СПИДа. Кумулятивная выживаемость со СПИДом в течение 1 года была 25,3 ± 0,8 %, при этом двухлетняя выживаемость сохранялась почти на таком же уровне - 22,2 ± 0,8 %.

По данным зарубежных исследований медиана продолжительности жизни со СПИДом в развивающихся странах колеблется от 6 до 19 месяцев, а в развитых индустриальных между 9,5 и 22 месяцами [Veugelers P.J. et al., 1994; Schneider M„ Zwahlen M., Egger M., 2004]. Диапазон средних значений времени от установления диагноза СПИДа до смерти значительно шире - от 3 до 51 месяцев [Gail М.Н. et al., 1997]. В США до начала применения АРВТ выживаемость со СПИДом в течение 2 лет была 44 % [Epidemiology of HIV/AIDS - United States, 1981-2005-CDC, 2006].

Показатели выживаемости после диагноза СПИДа у мужчин и женщин в нашем исследовании были сопоставимы (р = 0,24).

Наибольшая выживаемость после диагноза СПИДа отмечалась в возрастной группе 16-25 лет по сравнению со всеми другими группами. При этом между старшими возрастными группами не было установлено статистически значимой разницы в сроках выживаемости. Рассчитанный для каждой возрастной группы 75-ти процентный перцентиль показал следующие значения: группа 16-25 лет -57,5 месяцев, группа 26-35 лет - 12,2 месяцев, группа 36-45 лет - 7,3 месяцев, группа 46-55 лет - 13 месяцев, группа старше 55 лет - 10,2 месяцев.

В группах с различными путями инфицирования наибольшую выживаемость имели пациенты, заразившиеся при гомосексуальных контактах по сравнению с гетеросексуалами (р < 0,001) и потребителями наркотиков (р < 0,001), а лица, инфицированные при гетеросексуальных контактах, жили со СПИДом дольше, чем ПИН (р < 0,001). Значительно отличалась и доля пациентов, умерших с диагнозом СПИДа, в этих группах: гетеросексуалы - 74,9 %, МСМ -65,9 %, ПИН - 80,9 %. Меньшая выживаемость со СПИДом среди потребителей наркотиков объясняется большим процентом смертей в этой группе от причин, не связанных непосредственно с ВИЧ-инфекцией, а именно суицидов, передозировок наркотиков, насильственных смертей.

Анализ потенциальных факторов с помощью пропорциональной модели Кокса подтвердил связь выживаемости со СПИДом с возрастом установления диагноза (р < 0,001) и путем инфицирования (р < 0,001).

• Период от заражения ВИЧ до смерти

Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных от заражения до смерти составила 141,6 месяцев (11,8 лет). По данным литературы медиана продолжительности жизни без АРВТ для пациентов в станах Европы, США и Австралии была 11,2 года [Collaborative Group on AIDS Incubation and HIV Survival including the CASCADE EU Concerted Action, 2000]. В странах Африки и других странах с низким и средним доходом медиана продолжительности жизни от заражения до смерти варьировала от 7,5 до 11,6 лет [Lutalo T. et al., 2007; Todd J. et al., 2007; Van der Paal L. et al., 2007].

С учетом того, что средний возраст заражения ВИЧ в нашей группе составил 26,5 лет, а ожидаемая медиана продолжительности жизни после заражения - 11,8 лет, пациенты исследуемой группы при условии отсутствия антиретровирусной терапии доживут в среднем только до 38 лет.

• Период от постановки на диспансерное наблюдение с диагнозом «ВИЧ-инфекция» до показаний к назначению антиретровирусной терапии Между заражением ВИЧ, установлением диагноза и обращением пациента в

учреждения, осуществляющие диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами, может проходить значительный период времени, поэтому большинство ВИЧ-позитивных лиц начинают получать специализированную медицинскую помощь через длительный период времени после истинного начала заболевания. В связи с этим мы изучили продолжительность течения ВИЧ-инфекции не только от заражения, но и от момента постановки пациента на диспансерный учет.

Группу составили 273 пациента, впервые поставленные на диспансерный учет в ФНМЦ ПБ СПИД с 1997 по 2010 год, из них 148 (54,2 %) мужчин и 125 (45,8 %) женщин. Средний возраст пациентов при постановке на диспансерный

учет был 29,1 лет, медиана - 27 лет (от 17 до 57). Значимой разницы в возрасте мужчин и женщин не было (р = 0,1).

Основной путь заражения - половой (164 / 60,1 %), 96 человек (35,5 %) были инфицированы при парентеральном употреблении наркотиков, 4 (1,5 %)-при переливании препаратов крови, у 9 (3,2 %) путь заражения не был установлен. Половой путь инфицирования был у большинства мужчин и женщин, но у мужчин инфицирование при употреблении наркотиков было несколько чаще, чем среди женщин (46,6 % и 21,6 % - соответственно).

Потребители инъекционных наркотиков были достоверно моложе лиц, заразившихся половым путем (р < 0,01). При этом значимой разницы в возрасте между гетеросексуалами и МСМ отмечено не было (р = 0,07).

Из всех пациентов только у 71,1 % были известны причины обследования на ВИЧ-инфекцию. Большинство пациентов (70 / 36,1 %) были выявлены при обследовании по клиническим показаниям; еще 40 (20,6 %) - в связи с употреблением наркотиков, 11 женщин (5,7 %) - во время беременности. 40 (20,6 %) пациентов были выявлены при проведении эпидемиологического расследования.

У 37,4 % пациентов прошло более 1 года после зарегистрированного положительного иммунного блота до постановки на учет в центре СПИД. Среднее время между положительным результатом обследования на ВИЧ и обращением в ФНМЦ ПБ СПИД составило 19,3 месяцев. Длительный период до обращения в центр СПИД, по-видимому, связан с недостаточно полным консультированием пациентов при сообщении диагноза ВИЧ-инфекции и вследствие этого отсутствием у пациента информации о возможностях лечения и мотивации к постоянному контролю заболевания. В то же время у 17,6 % пациентов имелись данные об отрицательном обследовании на антитела к ВИЧ в течение 12 месяцев до положительного результата иммунного блота и обращения в центр СПИД, то есть эти пациенты были выявлены и поставлены на диспансерное наблюдение на ранних стадиях заболевания.

Потребители инъекционных наркотиков обращались за специализированной медицинской помощью гораздо позже после установления диагноза ВИЧ-инфекции (в среднем через 1018 дней) по сравнению с лицами, инфицированными при гетеросексуальных (в среднем - 407 дней, р < 0,001) и гомосексуальных контактах (в среднем - 256 дней, р = 0,001). Столь заметные различия в сроках обращения, скорее всего, объясняются плохой социальной адаптацией и информированностью потребителей наркотиков, а также меньшей заинтересованностью в получении медицинской помощи. Не было установлено значимой разницы в сроках от результатов положительного иммунного блота до постановки на диспансерное наблюдение между мужчинами и женщинами (р = 0,09).

При первом обследовании при постановке на учет средний уровень CD4-лимфоцитов в группе составил 369,9 ± 234,5 клеток, медиана - 344 (от 6 до 1643 клеток/мкл). Несмотря на относительно высокие средние показатели иммунитета, 50,2 % пациентов при постановке на учет имели лабораторные показания к назначению АРВТ (число С04-лимфоцитов < 350 клеток/мкл), у 67 (24,5 %) пациентов уровень С04-лимфоцитов был < 200 клеток/мкл. Клинические признаки СПИДа имели 8,8 % пациентов, вставших на учет. Для сравнения в странах Европы при первом обращении за медицинской помощью от 50 до 70 % пациентов имеют иммунный статус ниже 350 клеток/мкл [d'Arminio Monforte А. et al., 2009; Leyes M. et al., 2009; Pyziak-Kowalska K. et al., 2009].

У женщин при постановке на диспансерный учет иммунный статус был достоверно выше, чем у мужчин (р = 0,01).

У пациентов старше 35 лет только 25 % больных имели показатели CD4-лимфоцитов выше 350 клеток/мкл (в среднем в группе 36-45 лет - 236,3 ± 175,5; в группе старше 46 лет - 307,5 ± 277,7 клеток/мкл), в то время как у лиц моложе 25 лет такое значение С04-лимфоцитов было более чем у половины (63,8 %) пациентов (среднее - 454 ± 252,1 клеток/мкл).

Показатель иммунитета у МСМ был несколько ниже (С04-лимфоциты -283,9 ± 173,2 клеток/мкл), чем у гетеросексуалов (379,8 + 234 клеток/мкл) и потребителей наркотиков (393,8 ± 248,7 клеток/мкл).

С помощью расчетов по методу Каплана-Мейера продолжительности периода болезни от постановки на диспансерный учет до достижения уровня С04-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл или начала АРВТ мы установили, что 50 % пациентов нуждаются в лечении уже на момент постановки на диспансерный учет, а 75 % пациентов будут нуждаться в лечении через 4,6 лет. После одного года наблюдения каждые 2 года к нуждающимся в лечении в среднем будут добавляться по 7,5 % пациентов от вставших на учет. Эти цифры указывают на скорость прогрессирования заболевания и свидетельствуют о важности своевременной постановки на учет больных ВИЧ-инфекцией и регулярного диспансерного наблюдения за ними на всех сроках инфицирования.

Достоверно значимой разницы в прогрессировании заболевания у мужчин и женщин получено не было (р = 0,06).

Установлено, что у пациентов старше 25 лет при постановке на учет показания к назначению АРВТ наступали раньше, чем у пациентов более младшего возраста (р < 0,001). Так, вероятность не иметь показаний к назначению АРВТ в течение 3 лет после постановки на учет в возрасте до 25 лет составляет 44,9 ± 5 %, а в возрасте 36-45 лет только 8,9 ± 5,7 %.

При оценке прогрессирования заболевания в группах с разными путями инфицирования разницы в скорости снижения С04-лимфоцитов отмечено не было (р = 0,4), получены статистически сопоставимые показатели медианы, 75-процентиль и вероятности прожития без АРВТ в различные сроки от постановки на учет.

Оценка влияния пола, возраста и пути инфицирования с помощью модели Кокса показала статистически значимые значения только для кофактора «возраст» (р = 0,007). Это подтверждает гипотезу о связи течения заболевания с возрастом пациента.

Таким образом, у ВИЧ-позитивных лиц в России до начала массового применения АРВТ продолжительность жизни от заражения до смерти (11,8 лет) была сопоставима с продолжительностью жизни больных в экономически развитых странах. Общая длительность заболевания в нашем исследовании была обусловлена несколько более долгим периодом заболевания от инфицирования до СПИДа по сравнению с Европейскими странами, что, возможно, обусловлено более молодым возрастом инфицирования ВИЧ в нашей стране. После диагноза СПИДа продолжительность жизни пациентов была значительно короче, чем в Европе и США. Это расхождение может быть связано не с истинной разницей в длительности течения заболевания, а с недостатками диагностики состояний, относящихся к СПИДу, и несовершенством системы регистрации случаев СПИДа.

Наибольшее влияние на течение ВИЧ-инфекции имеет возраст пациента: заболевание протекает тем быстрее, чем старше человек на момент заражения.

Позднее выявление больных, поздняя постановка на учет приводят к запоздалому началу терапии, что сказывается на качестве и продолжительности жизни больных.

Выводы:

1. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ без применения антиретровирусной терапии составляла в среднем 11,8 лет, период от заражения до установления диагноза СПИДа - 11,6 лет, средняя продолжительность периода от диагноза СПИДа до смерти - 1,9 месяцев.

2. ВИЧ-инфекция значительно сокращает период трудоспособности и продолжительность жизни, ВИЧ-инфицированные без АРВТ не доживают до современной средней продолжительности жизни в среднем 31 год.

3. У пациентов, заразившихся ВИЧ в возрасте старше 35 лет, снижение количества С04-лимфоцитов и клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции происходит быстрее, чем у инфицированных в более молодом возрасте.

4. Продолжительность клинического течения ВИЧ-инфекции одинакова у мужчин и женщин. Более медленное снижение С134-лимфоцитов у женщин по сравнению с мужчинами объясняется молодым возрастом заражения женщин.

5. Влияния пути инфицирования ВИЧ на течение заболевания не установлено. Более медленное снижение показателей иммунного статуса у лиц, инфицированных при употреблении наркотиков, по сравнению с лицами, инфицированными половым путем, связано с более молодым возрастом заражения потребителей наркотиков.

6. Не менее половины больных после 5 лет инфицирования нуждались в антиретровирусной терапии.

7. При постановке на учет половина (50,2 %) ВИЧ-позитивных пациентов нуждались в антиретровирусной терапии. Начиная со второго года диспансерного наблюдения ежегодно добавлялись к нуждающимся в лечении в среднем по 7,5 % пациентов от вставших на учет.

8. На прогноз течения ВИЧ-инфекции влияют длительность периода от момента заражения до установления диагноза, время обращения за специализированной медицинской помощью после установления диагноза, регулярность диспансерного наблюдения.

Практические рекомендации:

1. При обследовании на ВИЧ-инфекцию рекомендуется проведение полноценного консультирования, побуждающего ВИЧ-инфицированного пациента к раннему обращению в специализированные медицинские учреждения для наблюдения и своевременного начала лечения.

2. При диспансерном наблюдении ВИЧ-инфицированных пациентов и прогнозировании сроков наступления показаний к антиретровирусной терапии следует учитывать возрастные особенности течения ВИЧ-инфекции.

3. Целесообразно проводить в лечебных учреждениях не только регистрацию случаев ВИЧ-инфекции, СПИДа и смерти пациентов с диагнозом «ВИЧ-инфекция», но и стадий ВИЧ-инфекции по Российской классификации.

4. Рекомендуется создать базу данных пациентов с установленным временем инфицирования для дальнейшей более точной оценки влияния терапии на качество и продолжительность жизни пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Покровская А.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. Система регистрации и анализа данных о СПИДе в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. -№3. -С.13-16

2. Pokrovskaya A., Ladnaya N.. Sokolova Е. AIDS in Russia before HAART / The XVII Intern. AIDS Conf., August 3-8,2008, Mexico City. - Abs. CDC0237

3. Покровская A.B. Анализ данных о СПИДе в Российской Федерации до массового применения противоретровирусной терапии // Инфекционные болезни. - 2010. - Т.8. - №1. - С.247

4. Покровская А.В., Попова А.А., Рябикова Е.А. Скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции в группе пациентов с известной датой инфицирования // Юбилейная конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010», СПбМАПО, СПб. - 2010. - С.199-200

5. Покровская А.В. Факторы, влияющие на течение ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2010. - № 3 - С.60-64

6. Pokrovskaya A., Reabikova Е., Popova A., Urin О. HIV disease progression in Russian PLWH cohort // The XVIII Intern. AIDS Conf., July 18-23, 2010, Vienna, Austria.-Abs.TUPE0081

7. Покровская A.B., Коннов Д.С., Попова А.А., Хабагинова З.Х. Наличие показаний к началу антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных лиц, вставших на диспансерное наблюдение // Инфекционные болезни. - 2011. -Т.9. - приложение №1 - С.294

8. Pokrovskaya A.V., Popova А.А. Delay visit to HIV care unit - lost opportunities to start ART in time // 6,h IAS Conference on HIV pathogenesis, treatment and prevention, 17-21 July 2011, Rome, Italy. - Abs. CDD03

Покровская Анастасия Вадимовна

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, И ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕЕ ФАКТОРЫ

14.01.09 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №05680 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская И, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность темы

В последние 10 лет в России регистрируют постоянный рост числа больных инфекцией, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция). К середине 2011 года зарегистрировано более 550 ООО граждан России, живущих с ВИЧ, и более 50 ООО ВИЧ-инфицированных уже умерли. Существенный социальный и экономический ущерб, наносимый ВИЧ-инфекцией, обусловлен в первую очередь сокращением продолжительности жизни людей, инфицированных ВИЧ, и снижением их трудоспособности [7].

До развития заболеваний, относящихся к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу), или до смерти могут пройти десятилетия, а у некоторых пациентов ВИЧ-инфекция вообще может не прогрессировать до стадии СПИДа [16,151], поэтому проспективное наблюдение пациентов требует длительного времени. Во многих случаях диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на поздних стадиях заболевания или даже посмертно, и определить время инфицирования не представляется возможным.

Предполагается, что продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных может быть связана с путем заражения, полом и возрастом инфицирования [24,161], а также доступностью и качеством медицинской помощи, которые зависят как от системы выявления и регистрации случаев ВИЧ-инфекции, так и от системы оказания медицинской помощи пациентам.

В связи с более поздним по сравнению с другими странами началом массового распространения ВИЧ-инфекции в России, продолжительность естественного течения заболевания, т.е. течения без этиотропной антиретровирусной терапии, изучена в нашей стране недостаточно. Влияние различных факторов на прогрессирование заболевания с учетом особенностей эпидемии в стране также ранее не исследовалось. Полностью экстраполировать зарубежные данные для России невозможно в силу климатических, социально-экономических, популяционных и других различий между странами [27,175]. Сравнение продолжительности стадий ВИЧ-инфекции осложняется также многочисленными классификациями заболевания.

Знание о продолжительности болезни до начала антиретровирусной терапии (АРВТ) имеет существенное значение для прогноза течения болезни и чрезвычайно важно для планирования закупок лекарственных препаратов, расчетов затрат на лечение и медицинское обслуживание ВИЧ-инфицированных пациентов. Изучение естественного течения ВИЧ-инфекции позволит в дальнейшем оценивать влияние лечения или иных воздействий на продолжительность жизни больных.

Важно также выявление факторов, влияние которых на течение болезни можно контролировать путем совершенствования системы наблюдения и оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

Цель исследования:

Определить факторы, влияющие на естественное течение ВИЧ-инфекции и продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, для совершенствования системы наблюдения и оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить продолжительность естественного течения ВИЧ-инфекции от момента заражения, установления диагноза СПИДа, постановки на диспансерный учет.

2. Оценить степень влияния ВИЧ-инфекции на продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных лиц в России.

3. Выявить связь продолжительности течения различных периодов ВИЧ-инфекции с полом, путями заражения и возрастом пациентов.

4. Определить количество пациентов, нуждающихся в антиретровирусной терапии, в зависимости от продолжительности инфицирования и от времени постановки на диспансерный учет.

5. Выявить влияние системы наблюдения и оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам на прогноз течения ВИЧ-инфекции.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен анализ продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекцией и влияющих на нее факторов на разных стадиях болезни. Изучена связь течения заболевания с полом, возрастом заражения и путем инфицирования. Определено, что естественное течение и исходы ВИЧ-инфекции, а также сроки начала антиретровирусной терапии связаны с возрастом пациента на момент заражения. Определена доля пациентов, нуждающихся в антиретровирусной терапии, в зависимости от продолжительности инфицирования и сроков постановки на диспансерный учет.

Практическая значимость

На основании проведенного анализа установлены факторы, влияющие на течение ВИЧ-инфекции. Установлено, что возраст инфицирования старше 35 лет связан с более быстрым прогрессированием заболевания, что следует учитывать при прогнозировании продолжительности жизни больных, а также определении потребности в антиретровирусных препаратах. Необходимо также учитывать давность инфицирования и сроки постановки на диспансерное наблюдение. Полученные данные о естественном течении ВИЧ-инфекции, а также о недостатках работы системы выявления ВИЧ-позитивных лиц и диспансерного наблюдения позволят совершенствовать систему оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, что в итоге повлияет на продолжительность и качество жизни больных.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИДа, используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и эпидемиологов при проведении обучающих семинаров и циклов усовершенствования врачей на базе ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании апробационного совета ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 19 мая 2011г. Материалы диссертации доложены на:

• конференции молодых ученых ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (24-25 ноября 2009 г., Москва),

• Юбилейной 10-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 125-летию основания СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2010» (22 апреля 2010 г, Санкт-Петербург),

• The XVIII International AIDS Conference (July 18-23, 2010, Vienna, Austria),

• III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (28-30 марта 2011, Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 27 отечественных и 199 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 рисунками, 29 таблицами и 2 клиническими примерами.

выводы

1. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ без применения антиретровирусной терапии составляла в среднем 11,8 лет, период от заражения до установления диагноза СПИДа - 11,6 лет, средняя продолжительность периода от диагноза СПИДа до смерти - 1,9 месяцев.

2. ВИЧ-инфекция значительно сокращает период трудоспособности и продолжительность жизни, ВИЧ-инфицированные без АРВТ не доживают до современной средней продолжительности жизни в среднем 31 год.

3. У пациентов, заразившихся ВИЧ в возрасте старше 35 лет, снижение количества СБ4-лимфоцитов и клиническое прогрессировать ВИЧ-инфекции происходит быстрее, чем у инфицированных в более молодом возрасте.

4. Продолжительность клинического течения ВИЧ-инфекции одинакова у мужчин и женщин. Более медленное снижение С04-лимфоцитов у женщин по сравнению с мужчинами объясняется молодым возрастом заражения женщин.

5. Влияния пути инфицирования ВИЧ на течение заболевания не установлено. Более медленное снижение показателей иммунного статуса у лиц, инфицированных при употреблении наркотиков, по сравнению с лицами, инфицированными половым путем, связано с более молодым возрастом заражения потребителей наркотиков.

6. Не менее половины больных после 5 лет инфицирования нуждались в антиретровирусной терапии.

7. При постановке на учет половина (50,2 %) ВИЧ-позитивных пациентов нуждались в антиретровирусной терапии. Начиная со второго года диспансерного наблюдения ежегодно добавлялись к нуждающимся в лечении в среднем по 7,5 % пациентов от вставших на учет.

8. На прогноз течения ВИЧ-инфекции влияют длительность периода от момента заражения до установления диагноза, время обращения за специализированной медицинской помощью после установления диагноза, регулярность диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании на ВИЧ-инфекцию рекомендуется проведение полноценного консультирования, побуждающего ВИЧ-инфицированного пациента к раннему обращению в специализированные медицинские учреждения для наблюдения и своевременного начала лечения.

2. При диспансерном наблюдении ВИЧ-инфицированных пациентов и прогнозировании сроков наступления показаний к антиретровирусной терапии следует учитывать возрастные особенности течения ВИЧ-инфекции.

3. Целесообразно проводить в лечебных учреждениях не только регистрацию случаев ВИЧ-инфекции, СПИДа и смерти пациентов с диагнозом «ВИЧ-инфекция», но и стадий ВИЧ-инфекции по Российской классификации.

4. Рекомендуется создать базу данных пациентов с установленным временем инфицирования для дальнейшей более точной оценки влияния терапии на качество и продолжительность жизни пациентов.