Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние питания матери на иммунные свойства молозива и здоровье ребенка

л

!

На правах рукописи (

003063474

АРТЕМЕНКО СВЕТЛАНА ВИТАЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ПИТАНИЯ М4.ТЕРИ НА ИММУННЫЕ СВОЙСТВА МОЛОЗИВА И ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА

14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О, 1 ГДГ1 2007

и 1

Пермь - 2007

003063474

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Б А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор Суринов Владимир Александрович кандидат медицинских наук, доцент Гачегов Михаил Александрович

Ведущая организация. ГОУ ВПО «Башкирский медицинский

университет Росздрава»

Защита состоится « уКС^-? 2007 года в № часов на

заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан уС7 » ¿и или^ 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В В

Актуальность проблемы. Одна из ключевых ролей в охране здоровья детей принадлежит питанию матери в преконцепционный период и во время беременности [А Е Czeizel, 1998, О К Нетребенко, 2004, M Ю Соколова, 2005, ЕВТимохина, 2005, И Я Конь, 2006] В ряде научных работ [И M Воронцов, 1999, А В Мурашко, 2002, И А Ахмина, 2005] установлено, что недостаточное и несбалансированное питание беременной женщины обладает не меньшим повреждающим действием на плод, чем инфекционные и токсические агенты Рациональное и сбалансированное питание матери не теряет своей актуальности и в постнатальный период, обеспечивая полноценное грудное вскармливание младенца [Б Вартон, 1995, J1Г Мамонова, 2004, ЗЕЖураева с соавт, 2004] и нормальное развитие ребенка на первом году жизни [И Г Михеева с соавт , 2003, Ш К Хакимов, 2004, Т В Коваленко, 2006]

Как известно [ААЭюбова, 1988, К И Григорьев, 2000 А А Корсунский, 2004], преимущества естественного вскармливания не вызывают сомнений Вместе с тем, в настоящее время в связи с активным развитием индустрии детского питания разрабатываются и создаются различные новые формулы заменителей грудного молока Однако, очевидно, что ни одна молочная смесь не способна полностью воспроизвести состав женского молозива и молока из-за отсутствия в ней таких индивидуальных иммунобиологических компонентов как живые клеточные элементы и иммунные антитела, созданные природой для конкретного новорожденного

Изучение морфологии физиологического секрета молочных желез, как правило, игнорируется современными исследователями, несмотря на то, что доказана значительная иммунобиологическая ценность лимфоцитов и фагоцитов женского молозива [В Д Отт, 1985, J Neman, 1996, L Girard, 1998] Бесспорной является высокая специфическая гуморальная активность женского молозива и молока [Я И Алексевич с соавт , 1974, К H Прозоровская с соавт , 1981, A A Manohar, 1999] В этой связи * анализ иммунных свойств молозива на фоне становления лактационного процесса у женщин в условиях свободного вскармливания и раннего прикладывания новорожденного к груди является актуальной проблемой, результаты исследования которой дополнительно указывают на необходимость организации работы родильных отделений по проекту ВОЗ «Мать и дитя»

Таким образом, анализ факторов, влияющих на здоровье новорожденного и ребенка первого года жизни, связанных с питанием матери во время гестации, включая ее исходный индекс массы тела и уровень прибавок за беременность, — это актуальное научное исследование, имеющее важное практическое значение

Цель н задачи исследования Цель настоящей работы -исследование влияния питания матери на иммунологические свойства молозива и на развитие и здоровье ребенка

Для исследования были поставлены следующие задачи

1 Проанализировать исходные показатели массы и роста матерей и прибавки массы тела женщин к концу гестационного периода, исследовать фактическое питание беременных с учетом семейных пищевых привычек

2 Изучить особенности становления лактации при раннем прикладывании к груди и вскармливании «по требованию» у женщин с различным пищевым статусом Выявить факторы, влияющие на становление лактации

3 Исследовать клеточный состав молозива и переходного молока в первые пять суток послеродового периода с определением фагоцитарной активности клеточных элементов Провести сравнительный анализ поглотительной способности клеток молозива и периферической крови родильниц Определить содержание основных классов иммуноглобулинов (1§ А, ^ в, 1а М) в молозиве и сыворотке крови родильниц, исследовать их титры после длительного замораживания

4 Изучить взаимосвязь здоровья новорожденных с пищевым статусом матери и иммунными свойствами ее молозива

5 Проанализировать здоровье и развитие детей, достигших возраста 1 год, выявить значимые факторы риска, влияющие на него

Научная новизна. Впервые с учетом особенностей становления лактационного процесса в условиях свободного режима вскармливания изучена динамика морфологической картины женского молозива и молока в течение первых пяти суток послеродового периода обнаружены иммунологически активные клетки - макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты Показано преобладание в молозиве большинства матерей макрофагов, обладающих более выраженными фагоцитарными свойствами в сравнении с нейтрофилами Выявлено участие нейтрофилов в процессе становления лактации Определены высокие титры молозивных антител с сохранением их активности после длительного хранения

Изучены прибавки массы тела женщин за время беременности в зависимости от исходного пищевого статуса большинство матерей имеет нормальную прибавку массы к концу гестации, определяющим фактором для недостаточных и избыточных прибавок массы является исходный ИМТ женщины Выявлена несбалансированность качественного и количественного состава пищевого рациона матерей во время гестации по белкам и жирам животного происхождения, рафинированным углеводам,

пищевым волокнам, полиненасыщенным жирным кислотам, витаминам Показана необходимость анализа питания и витаминной обеспеченности беременных женщин с целью их своевременной коррекции Выявлена связь характера ранней адаптации новорожденных и здоровья детей на первом году жизни с особенностями питания матерей и величиной их прибавок массы к моменту родов

Практическая значимость работы Обоснована необходимость соблюдения беременными рекомендуемого рациона питания, сбалансированного по основным макро- и микронутриентам Доказана важность индивидуального подхода к организации рациона питания беременной женщины в зависимости от ее исходного пищевого статуса Показана необходимость индивидуального подхода к назначению витаминно-минеральных комплексов с учетом витаминной обеспеченности рациона матери и степени прибавок массы тела за период гестации

На основании полученных результатов научно обоснованы основные принципы работы родильного отделения по проекту ВОЗ «Мать и дитя» выкладывание новорожденного на грудь матери сразу после рождения (до прекращения пульсации пуповины), прикладывание к груди в первые 30-60 минут после родов, вскармливание младенцев «по требованию» с постоянным совместным пребыванием матери и ребенка

Доказана иммунобиологическая ценность молозива у женщин не зависимо от степени перинатального риска и характера питания Показана возможность длительного замораживания молозива с сохранением его гуморальной активности

Показано влияние семейных пищевых привычек и питания женщины во время беременности на здоровье ребенка первого года жизни Определены значимые факторы риска нарушения здоровья детей, связанные с питанием матери и течением перинатального периода

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы широко используются в работе отделений неонатологии родильного дома №21 и детских больниц №3 и №13, в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, а также в детских поликлиниках и женских консультациях г Перми

Личное участие автора в работе Проведена работа с научной литературой Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала и его статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка результатов полученных данных Освоены методики окраски и иммерсионной микроскопии препаратов молозива и

переходного молока, изучения фагоцитарной активности клеток молозива и периферической крови

Апробация работы Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научной сессии ПГМА (Пермь, 2005 и Пермь, 2006), на научной сессии межрегиональной межвузовской научно-практической конференции (Пермь - Ижевск, 2003), на III Пичугинских чтениях - Российской конференции с международным участием (Пермь, 2007), на клинических конференциях в акушерском стационаре МУЗ ГБ№21 г Перми По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе одна из них - в журнале, рецензируемом ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописи, содержат 53 таблицы, 33 рисунка, 195 названий работ, из которых 150 отечественных и 45 иностранных Положения, выносимые на защиту

1 Питание беременных женщин в настоящее время отличается несбалансированностью Качественный дисбаланс рациона будущей матери представляет собой фактор риска по развитию гестоза, железодефицитной анемии у беременной, формированию ХВУГП и ФПН Нарушение преконцепционного пищевог о статуса и прибавок массы тела за беременность у матери являются факторами риска развития патологии гестационного периода и родов, а также ранней адаптации новорожденного

2 Становление лактации в условиях раннего прикладывания и вскармливания «по требованию» младенца происходит быстрее -появление переходного молока у 76% женщин отмечено на 3 сутки послеродового периода Раннему «приливу» молока способствуют повторные роды, активное сосание груди новорожденным с первых минут жизни и не менее 10 раз в сутки

3 Морфологический состав женского молозива и переходного молока представлен иммунологически значимыми клеточными элементами, количество которых снижается к 4-5 суткам послеродового периода Доминирующими у большинства женщин являются макрофаги, обладающие более выраженными фагоцитарными свойствами в сравнении с нейтрофилами Нейтрофилы способствуют более быстрому становлению лактации

4 Здоровье детей на первом году жизни зависит от питания матери в гестационный период Качественный дисбаланс рациона

женщины является фактором риска по развитию железодефицитной анемии, рахита, атопического дерматита у ребенка на первом году Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела беременной к концу гестации способствует нарушению развития и здоровья ребенка на первом году жизни

МАТЕГИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Пермской Государственной Медицинской Академии Клинический набор материала осуществлялся на базе акушерского стационара МУЗ ГБ №21 г Перми (работает по программе ВОЗ «Мать и дитя», РОУС с 2000 года) и детских поликлиник г Перми в период с 2004 по 2007 год

В физиологическом отделении родильного отделения было обследовано 232 пары мать-дитя В обследование включены женщины, не имевшие эндокринной и метаболической патологии Все новорожденные постоянно находились в отделении совместно с их матерями и вскармливались исключительно материнским молозивом и молоком «по требованию»

Дизайн исследования представлен на рис 1

Рис 1 Дизайн исследования

Программа обследования пар мать-дитя предусматривала 1) оценку социального статуса и питания матерей, 2) общеклинические методы исследования с изучением анамнеза (с учетом особенностей течения

перинатального периода, наличия хронической экстрагенитальной патологии, ЖДА, гестоза, ФПН и ХВУГП у матери, особенностей родоразрешения), объективным обследованием новорожденных (антропометрические параметры при рождении, зрелость новорожденного, синдром дезадаптации, транзиторные состояния, наличие патологии), 3) обследование детей в возрасте 1 года (физическое и нервно-психическое развитие, характер вскармливания острую заболеваемость и наличие фоновой патологии), 4) дополнительные методы исследования анализ морфологической картины молозива и переходного молока в первые 5 суток послеродового периода, определение фагоцитарной активности клеток молозива и периферической крови женщин, определение уровня основных классов (1§ А, М, в) молозивных и сывороточных антител у женщин Оценка социального статуса и питания женщин проводилась с помощью разработанной анкеты Становление лактации изучалось путем ежедневного динамического наблюдения за эффективностью сосания груди новорожденным, его физиологическими отправлениями и восстановлением первоначальной массы тела к моменту выписки, а также за состоянием молочных желез у матерей

Исходный пищевой статус женщин определялся с помощью индекса Кетле, вычисленного по формуле - вес (кг)/рост(см2) Необходимая прибавка массы тела родильниц к концу беременности уточнялась при помощи таблицы, предложенной Национальной Академией Наук США и одобренной профессором И М Воронцовым (1999)

Для изучения динамики клеточной картины молозива и переходного молока мазки готовились путем сцеживания капли секрета грудной железы на предметное стекло сразу после родов, после первого прикладывания новорожденного к груди, затем ежесуточно до момента выписки из родильного отделения После высушивания, фиксации и окраски мазков красителем азур-эозина по Романовскому проводилась иммерсионная микроскопия препаратов Для оценки поглотительной способности клеточных элементов молозива в качестве тест-системы использовали 1% эритроцитарный шигеллезный диагносгикум Зонне, приготовленный путем разведения 10% взвеси формализированных сенсибилизированных и лиофилизированных эритроцитов барана (производства ФГУП Санкт-Петербургский институт вакцин и сывороток) в 10 мл физиологического раствора При микроскопии учитывали данные на 100 макро- и микрофагов (нейтрофилов), из которых рассчитывали фагоцитарный индекс, процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарное

число Отдельно рассчитывали показатели макрофагального и нейтрофильного фагоцитоза

Фагоцитарная активность полинуклеаров крови родильниц определялась по модифицированной методике [Каплин, 1983] с расчетом фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и процента фагоцитирующих клеток

Уровень иммуноглобулинов классов А, М, в молозива и сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических сывороток ^ А, ^ М, 1§ в Кроме того, дополнительно у 10 женщин определены основные классы антител после хранения проб молозива в морозильной камере при I -20 в течение 1 года

Статистическая обработка данных

Для статистической обработки результатов использовалась программы МБ ЕхБе1, Вю51а1, Б1айзйса 6 0 Для обработки параметрических показателей были использованы критерии описательной статистики (среднее арифметическое, стандартная ошибка среднего, уровень надежности для нормального распределения - критерий Стъюдента, для ненормального — критерий Манна-Уитни) и линейный корреляционный анализ Пирсона Для обработки непараметрических данных использован критерий у?, для групп численностью менее 10 использовался критерий %2 с поправкой Иетса За доверительный интервал принято значение р<0,05

Для определения степени обусловленности факторов риска рассчитывался относительный риск (К Я) и этиологическая доля относительного риска (ЕР) Степень этиологической обусловленности при значениях 1<Ш1<1,4 и ЕР<33% считалась малой, при 1,5<КК<2 и ЕР в пределах 33-55% - средней, 55-67% - высокой, при значениях 2<КЯ<3,2 и ЕР в пределах 67-80% - очень высокой, при значениях Т1К>5 и ЕР в пределах 81-100% - практически полной [В В Косарев, 2006]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления факторов риска нарушения течения беременности и периода ранней адаптации новорожденных проведена оценка исходного индекса массы тела и фактического питания у 118 беременных женщин, средний возраст которых составил 25,12±0,4 лет (от 17 до 39 лет) Все дети были рождены живыми в срок, из них 55% мальчиков и 45% девочек

В зависимости от уровня прибавок массы к моменту родов были сформированы 3 группы матерей группа Н (п=52) - с нормальной

прибавкой массы тела, группа Д (п=36) — с недостаточной прибавкой, группа И (п=30) - с избыточной прибавкой массы тела. Основными факторами риска высокой степени обусловленности избыточной прибавки массы тела к концу гестации явились: высокий ИМТ (избыточная масса женщины) до наступления беременности (р<0,05. ¡<11=3,8, ЕР=74%) (рис.2), проявления гестоза легкой степени (отеки беременной) (р<0,05, 1111=5,3, ЕР=81 %), постоянное курение в п ре к о к цеци о нны й период с отказом от вредной привычки с момента наступления беременности (р<0,05, Ик=2,6, ЕР=61,5%). Достоверно чаще эти женщины занимались неквалифицированным трудом (р<0,05). В этой группе матерей достоверно чаще отмечалась незапланированная беременность (р<0,05), с чем связана низкая информированность женщин о вопросах рационального питания беременных (90%), Недостаточная прибавка массы тела к концу гестации достоверно чаще наблюдалась у матерей с дефицитом массы тела в лреконнепционный период (р<0,05, К К =2,9, ЕР=65,5%) (рис.2), а также работающих на вредном производстве (р<0.05, 11К=2,2, ЕР=54,5%).

группа Н группа Д группа И

и Нормальный ИМТ в ниэкнй ИМТ * Высокий ИМТ

Рис,2. Распределение родильниц но ИМТ до наступления беременности, (%)■

При анализе пищевых привычек в семьях женщин всех групп достоверной разницы в потреблении основных пищевых ингредиентов не найдено (р>0,05). Изучение качества пищевого рациона беременных показало, что питание женщин во всех группах отличалось несбалансированностью, при этом энергетического дефицита, как правило, не наблюдалось. Калорийность рациона компенсировалась, в основном, потреблением избыточного количества рафинированных углеводов и сладких фруктов. Лишь в группе матерей с избыточной прибавкой массы тела к концу гестации обнаружена прямая корреляция

между излишним потреблением рафинированных углеводов и чрезмерной прибавкой массы тела (г=0,599, р=0)

Выявленный у 6,8% женщин явный дефицит белка в рационе явился фактором риска высокой степени обусловленности по развитию у беременной железодефицитной анемии (Ы1=3,8, ЕР=73,6%) Железодефицитная анемия легкой степени одинаково часто диагностировалась во всех группах женщин, при этом не оказывая влияния на течение перинатального периода и ранней адаптации у новорожденного Выявлена явная прямая корреляция между анемией средней тяжести у беременной и снижением уровня гемоглобина у новорожденного менее 160 г/л (г=0,521, р=0) При этом уровень гемоглобина у новорожденного менее 160 г/л коррелировал с наличием железодефицита на первом году жизни (г=0, 684, р=0,002)

Органом, обеспечивающим нормальную жизнедеятельность плода, является плацента В то же время плацента наиболее чувствительна к воздействию неблагоприятных внешних и внутренних факторов У родильниц с недостаточной прибавкой массы тела к концу гестации обнаружена корреляционная связь между дефицитом белка в питании и дисфункцией плаценты (г=0,300, р=0,07) Постоянный прием поливитаминов в дозах, приближенных к суточным потребностям, у женщин с нормальной прибавкой массы тела к концу гестации тесно коррелирует с патологией последа у них (г=1,0, р=0) В то же время, у матерей с нарушенным преконцепционным ИМТ и уровнем прибавок за беременность такой корреляции не найдено Согласно нашим исследованиям, 75,5% беременных женщин регулярно принимали витаминно-минеральные комплексы на протяжении всего гестационного периода, при этом 90,3% будущих матерей явного дефицита витаминов в питании не испытывали (по результатам анализа диетанамнеза)

Дефицит мясопродуктов в питании беременной явился фактором риска развития у нее гестоза (Ю1=2,0, ЕР%=50%) - одного из наиболее частых проявлений фетоплацентарной недостаточности Во всех группах матерей отмечен дефицит в рационе рыбы и морепродуктов, богатых со-3-полиненасыщенными жирными кислотами и йодом, что также явилось фактором риска развития гестоза у беременной (Ш1=2,1, ЕР=52%)

Патологией, отягощающей течение антенатального периода, является хроническая внутриутробная гипоксия плода ХВУГП достоверно чаще развивалась у женщин с нарушением прибавок массы тела (р<0,05), как избыточной, так и недостаточной Найдена отчетливая корреляция между диагностированной ХВУГП и морфологической макроскопической патологией последа (г=0,500, р=0) Выявлено, что ФПН достоверно чаще развивалась у женщин с недостаточной прибавкой массы

тела к концу гестации (р<0,05), находясь в корреляционной взаимосвязи с задержкой внутриутробного развития плода и рождением маловесных детей (г=0,437, р=0,007)

Анализ периода ранней адаптации новорожденных показал, что дети от матерей с избыточной прибавкой массы тела к концу гестации достоверно чаще нуждались в оказании неотложной помощи (р<0,05) в родовом зале и, соответственно, позже получали возможность ощутить телесный контакт с матерью, что является одним из принципиальных моментов работы по проекту «Мать и дитя» Реанимационные мероприятия, проводимые новорожденному в родовом зале (ЯЯ=2,0, ЕР=50%), и связанная с этим задержка контакта «кожа к коже» (Ы1=3,3,ЕР=69,5%) представляют в дальнейшем факторы риска по развитию у ребенка дисбноза кишечника Ранний неонатальный период у таких новорожденных отличался более частым развитием синдрома замедленной адаптации и неонатальными желтухами (р<0,05)

Антропометрические показатели новорожденных во всех группах достоверно не отличались, однако наблюдалась тенденция к увеличению физических параметров детей матерей с избыточной прибавкой массы тела к концу гестации и к уменьшению — у родильниц с недостаточной прибавкой (табл 1)

Таблица 1

Антропометрические показатели новорожденных в группах

Антропометри-. ческие показатели Группа Н п=52 Группа Д п=36 Группа И п=30 Уровень р

нд НИ

Масса тела, г 3460,8±61,1 3367,2±63,2 3526,9±54 ,5 0,292 0,406

Длина тела, см 51,3±0,2 50,8±0,3 52,0±0,3 0,191 0,056

Окружность головы, см 34,7±0,1 34,3±0,1 35,0±0,1 0,128 0,244

Окружность груди, см 33,8±0,2 33,3±0,2 34,±0,2 0,094 0,475

Наиболее отчетливо взаимосвязь прибавок массы у беременной и физического развития младенца прослеживается в возрасте 12 месяцев избыточная прибавка массы тела матери является одним из факторов риска средней степени обусловленности по избыточной массе тела ребенка (1111=1,7, ЕР=41%), а недостаточная прибавка будущей матери -фактором риска высокой степени обусловленности по дефициту массы тела к году у младенца (И1=3,8, ЕР=73%)

При изучении особенностей становления лактационного процесса отмечено, что нарастание функциональной активности молочных желез находится в прямой зависимости от частоты кормлений младенца и эффективности сосания груди в первые 3-4 суток после родов, о чем свидетельствует прямая корреляционная связь между количеством прикладываний к груди и колмеством мочеиспусканий у новорожденных, активно и часто сосущих грудь на протяжении первых 4 суток жизни (г=0,627, р=0 на первые сутки, г=0,471, р=0,018 на вторые сутки, г=0,423, р=0,036 на третьи сутки, г=0,470, р=0,019 на четвертые сутки) Особенно отчетливо эта связь выражена в первые сутки, что связано именно с ранним прикладыванием младенца к груди, стимулирующим выработку пролактина и окситоцина у женщины По нашим данным, уже на 3 сутки у женщин в условиях свободного вскармливания наблюдаются признаки появления переходного молока нагрубание молочных желез и симптомы лакторреи у 76% матерей, учащение мочеиспусканий и появление переходного стула у 62% новорожденных

В молозиве и переходном молоке обнаружены иммунологически значимые клетки макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты Анализ морфологической картины молозива и переходного молока выявил наибольшую концентрацию клеток в поле зрения препарата (10,1б±1,14) в молозиве, полученном перед первым прикладыванием младенца к груди Далее отмечалось постепенное снижение уровня иммунных клеток в молозиве в течение первых 3 суток послеродового периода с замещением их на так называемые жировые шарики или липофаги (рис 3) Достоверно быстрее жировое перерождение клеток происходило у женщин с преобладанием в молозиве нейтрофилов (р<0,05)

Нами выявлено преобладание у большинства родильниц (76%) в первые 3 суток лактации в препаратах молозива макрофагов У остальных 24% женщин в препаратах молозива доминировали сегментоядерные нейтрофилы У всех родильниц отмечено достоверно значимое нарастание уровня лимфоцитов в молозиве после первого прикладывания младенцев к груди (р<0,05), что может быть связано с включением в работу энтеро-маммарного цикла [J Newman, 1996, G Galmou, 1998, J Р Buts, 1998] Особенно отчетливо данное явление прослеживалось у женщин, перенесших ОРВИ во 2-3 триместре беременности (р<0,05)

Согласно нашим исследованиям, такие неблагоприятные факторы, как избыточная прибавка матери к концу беременности (RR=2,5, EF=60%), нарушение качества пищевого рациона (дефицит белка (RR=1,6, EF=37,5%), витаминов (RR=i,6, EF=37,5%), избыток углеводов (RR=1,9, EF=47%)), а также гестоз (RR=3,2, EF=68,8%), слабость родовых сил с применением окситоцина в родах (RR=1,6, EF=37,5%), перенашивание

беременности (КЛ=6,3, ЕР=84,1%) влияют на морфологический состав молозива с преобладанием нейтрофилов

супш после родов

макрофаги с\я нейтрофилы лимфоциты липофаги

Рис 3 Динамика содержания клеточных элементов в препаратах молозива в 1-5 сутки послеродового периода

Постоянный прием витаминно-минеральных комплексов во время гестации (1111=1,8, ЕР=44,4%), дефицит пищевых волокон (1111=1,6, ЕР=37,5%) способствуют явному преобладанию макрофагов в молозиве Помимо этого, макрофаги доминируют в секрете молочных желез у женщин, страдавших никотиноманией во время беременности (И1=1,9, ЕР=47%), имевших обострения воспалительной патологии мочеполовых путей (И1=1,7, ЕР=41%), перенесших ОРВИ во 2-3 триместре беременности (Ш1=1,7, ЕР=41%)

Нейтрофилы и макрофаги молозива обладают фагоцитарными свойствами, более выраженными у макрофагов (табл 2), нейтрофилы, продуцируя протеолитические ферменты [С Н Гайдуков, 1990], ускоряют становление лактационного процесса, о чем свидетельствует сцеживание молозива большими каплями с первых суток послеродового периода и лакторрея на 3-4 сутки (р<0,05), а также достоверно более быстрое восстановление первоначального веса новорожденным к момету выписки (в среднем, к 5-м суткам жизни) (р<0,05)

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей макро фатального и нейтрофильного фагоцитоза клеток молозива___

Показатель Нейтрофильный фагоцитоз М±ш, п=34 Макрофагальный фагоцитоз М±т, п=34 Критерий Стъюдента, р

Процент фагоцитоза 2,1±0,6 4,8±0,9 0,004

Фагоцитарн индекс 0,6±0,1 2,2±0,2 0

Фагоцитарное число 0,03±0,01 0,4±0,1 0,043

По нашему мнению, для равновесия иммунобиологического качества и необходимого количества женского молока, соответствующего возрастающим потребностям младенца, оба вида иммунологически активных клеток секрета молочных желез должны находиться в гармоничном равновесии - большинство авторов указывают на соотношение макрофагов и нейтрофилов, как 1,5 1 или 2 1 [В Д Orr, 1985, ЛБХазенсон, А Ю Самострельский, 1981, A A Manohar, 1999], что совпадает с нашими данными (59,2±3,9% макрофагов и 26,9±3,7% нейтрофилов в первые сутки после родов)

Гуморальный молозивный иммунитет представлен высокими показателями основных классов иммуноглобулинов (A, M, G), при этом корреляционной связи между уровнем антител молозива и сыворотки крови женщин не найдено (табл 3) Данный факт свидетельствует в пользу гипотезы о локальном синтезе иммуноглобулинов клетками молочной железы [TTomasi, 1972, J Newman, 1996, С Galinou, 1998, JP Buts, 1998]

Таблица 3

Уровни основных классов молозивных и сывороточных антител у женщин _ _ _ _

Классы антител Уровень антител в молозиве, М±ш, Уровень антител в сыворотке крови, М±т, Р г

Ig А общий 4,6±0,6 1,6±0,1 0 -0,09

Ig G 0,4±0,0 9,2±0,3 0 0,141

Ig M 2,4±0,5 2,0±0,3 0,488 0,208

В ходе сравнительного анализа титров антител в свежем и размороженном после длительного хранения молозиве не обнаружено достоверного снижения уровня основных классов иммуноглобулинов (табл 4)

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей основных классов иммуноглобулинов свежего и размороженного молозива__

Классы антител Свежее молозиво М±ш, п=10 Молозиво после хранения М±т, п=10 Р

^ А общий 4,2±1,1 2,5±0,4 0,700

18 О 0,5±0,2 0,2±0,1 0,219

1вм 1,8±0,5 0,6±0,1 0,184

Нами не выявлено значимых факторов риска нарушения показателей клеточного и гуморального иммунитета, связанных с пищевой обеспеченностью, т е даже на фоне качественного или количественного дисбаланса рациона организм беременной и кормящей женщины поддерживает необходимый для выживания новорожденного уровень иммунной защиты

Анализ здоровья младенцев показал, что у матерей новорожденных, имевших проявления патологической неонатальной желтухи отмечена тенденция к увеличению уровня общего 1§ А и 1§ в в молозиве (р=0,049), что может быть связано с наличием нераспознанной внутриутробной инфекции Изучение фагоцитарной активности клеточных элементов в различных парах мать-дитя выявило достоверное снижение процента фагоцитоза клеток молозива в группе детей, имевших проявления токсической эритемы в родильном доме (р<0,05)

Анализ развития детей в 1 год позволил выявить факторы риска нарушения здоровья ребенка, связанные с течением перинатального периода, в том числе, с обеспеченностью основными пищевыми ингредиентами их матерей в гестационный период По данным катамнеза, к году жизни 13 (27,6%) детей имели избыточную массу тела, 3 (6,6%) -недостаточную При этом избыток массы тела к году достоверно чаще наблюдался у детей от матерей, имевших избыточную прибавку массы тела к концу гестации (р<0,05) Анализ физического развития детей в первые месяцы жизни выявил достоверно большие уровни прибавок массы и длины тела младенцев к первому месяцу жизни в сравнении с

рекомендованными в прошлом столетии [И М Воронцов, А В Мазурин, 1980]

Выявлено, что как количественно, так и качественно нарушенное питание беременной оказывает влияние на здоровье ребенка на первом году жизни В частности, железодефицитная анемия достоверно чаще развивалась у младенцев от матерей с недостаточной прибавкой массы тела к концу гестации (р<0,05) Дефицит белка в рационе беременной явился фактором риска средней степени обусловленности по развитию железодефицита у ребенка на первом году жизни (1111=1,6, ЕР=37,5) Избыток углеводов в рационе будущей матери явился фактором риска по проявлениям атопии на первом году (1111=1,8, ЕР=44%) Особое внимание уделено влиянию дополнительной витаминной дотации беременных женщин на состояние здоровья ребенка на первом году жизни В частности, отсутствие постоянного приема поливитаминных комплексов женщиной в гестационный период явилось фактором риска по развитию железодефицитной анемии (]Щ=1,6, ЕР=37,5%) и рахита (Ш1=2,2, ЕР=54%) у детей, а также по прерыванию грудного вскармливания ранее 6 месяцев (Ю1=2,1, ЕР=52%) В ходе изучения продолжительности грудного вскармливания в группах выявлено, что позднее прикладывание к груди в родильном доме (позже 1 часа) является важным фактором риска прекращения грудного вскармливания до полугода (1111=4,9, ЕР=79%), а исходный пищевой статус женщины, прибавка массы тела за период гестации не определяют продолжительность грудного вскармливания (р>0,05) У обследованных женщин отмечен высокий процент грудного вскармливаши до года - 74,5%, что связано с ранним прикладыванием и вскармливанием «по требованию» с первых часов жизни, а также с работой по пропаганде естественного вскармливания, которую ведут участковые педиатры, работающие по проекту «Мать и дитя»

Анализ здоровья детей в год позволил выявить наиболее значимые факторы риска его нарушения

• по частой заболеваемости ОРВИ - масса новорожденного более 4000 г (БШ.=2,9, ЕР=65,5%), наличие дисбиоза кишечника (Ш1=2,3, ЕР=56,5%),

• по формированию ЖДА - незрелость новорожденного (гестационный возраст менее 38 недель) (1Ш=2,9, ЕР=65,5%), избыток массы тела ребенка (1111=5,3, ЕР=81,1%), дефицит массы тела младенца (Ш1=3,2, ЕР=68,7%), проявления атонического дерматита на первом году (1111=3,2, ЕР=68,7%),

• по рахиту - гестационный возраст более 40 недель (И1=2,3, ЕР=56%), масса новорожденного более 4000 г (Ш1=2,6, ЕР=61,5%),

• по дисбиозу кишечника - реанимационные мероприятия (санация ВДП, масочная ингаляция кислорода) (Щ1=2,0, ЕР=50%) и задержка контакта «кожа к коже» в родовом зале (Ы1=3,3,ЕР=69,7%), позднее первое прикладывание новорожденного к груди матери (позже 1 часа после родов) (Ш1=2,6, ЕР=61,5%)

Наша работа еще раз показала, что здоровье ребенка и способствующее ему продолжительное полноценное грудное вскармливание являются заключительными звеньями цепочки таких факторов, как преконцепционный ИМТ матери, качество ее рациона и уровень прибавок массы тела за беременность

ВЫВОДЫ

1 В преконцепционный период у 55% будущих матерей выявлен нормальный ИМТ, у 35,5% - дефицит массы тела, у 9,5% - избыток массы тела Для питания беременных женщин характерна несбалансированность по основным макронутриентам дефицит белков и жиров животного происхождения, морепродуктов и рыбы, на фоне избыточного потребления рафинированных углеводов при достаточной энергетической обеспеченности Качественная разбалансированность пищевого рациона оказывает неблагоприятное воздействие на антенатальное развитие ребенка, способствуя формированию фетоплацентарной недостаточности, гестоза, железодефицитной анемии у матери Особенное значение имеет-адекватная витаминная обеспеченность передозировка витаминов в рационе является фактором риска дистрофических изменений в плаценте (г=Т,0, р=0), недостаток витаминов приводит к снижению лактации и фоновым заболеваниям у ребенка

2 За время беременности 44% матерей имели нормальную прибавку массы тела, 30,5% - недостаточную, 25,5% - избыточную прибавку массы к моменту родов Недостаточная прибавка массы тела к концу беременности является фактором риска хронической внутриутробной гипоксии плода и фетоплацентарной недостаточности, в этой группе чаще диагностируется воспалительная патология мочевыводящих путей, избыточная прибавка массы - фактор риска по гестозу, частой респираторной заболеваемости матери, обострениям хронической экстрагенитальной патологии, нарушениям ранней адаптации новорожденного Между преконцепционным индексом массы тела и прибавками существует высокая степень этиологической обусловленности (Ю1= 3,8, ЕР=74% - по избыточной прибавке, Ш1=2,9, ЕР=65,5% - по недостаточной прибавке)

3 Появление переходного молока у 76% женщин в условиях раннего прикладывания и свободного вскармливания происходит на 3-4 сутки послеродового периода

4 Основными клеточными элементами молозива являются макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты Максимальное количество иммунологически активных клеток в молозиве наблюдается в первые 3 суток послеродового периода, соотношение макрофагов и нейтрофилов составляет 2 2 С момента прилива молока эти клетки заменяются липофагами Макрофаги и нейтрофилы обладают выраженной фагоцитарной активностью, у женщин с преобладанием в молозиве сегментоядерных нейтрофилов происходит более раннее становление лактации

5 Нейтрофилы в молозиве преобладают у женщин с избыточной прибавкой массы к концу гестации, с дефицитом белка и витаминов, избытком углеводов в рационе, с гестозом, слабостью родовых сил Макрофаги доминируют у женщин, перенесших ОРВИ и обострения хронической патологии во время беременности и у курящих Не выявлено значимого влияния питания матери на иммунные свойства молозива и молока

6 Несбалансированное по основным ингредиентам питание беременной является фактором риска по развитию у ребенка железодефицитной анемии (Ш1=1,6, ЕР=37,5%), рахита (1111=2,2, ЕР=54%), атопического .дерматита (1111=1,8, ЕР=44%) Избыточная прибавка массы женщины за беременность является фактором риска избыточной массы тела ребенка к году (Ы1=1,7, ЕР=41%) и дисбиоза кишечника (р=0), недостаточная прибавка создает риск железодефицитной анемии (р=0,04) и дефицита массы тела у ребенка к году (1111=3,8, ЕР=73%)

7 Значимыми факторами риска по респираторной патологии на первом году жизни являются анемия беременной, хроническая внутриутробная гипоксия плода Позднее выкладывание новорожденного на грудь матери и задержка первого прикладывания более, чем на 1 час, реанимационные мероприятия в родовом зале, а также неврологическая симптоматика у ребенка в родильном отделении являются факторами риска по раннему прекращению грудного вскармливания и дисбиозу кишечника у ребенка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Все женщины, встающие на диспансерный учет по беременности в женскую консультацию, нуждаются в тщательном анализе пищевого статуса, включая индекс массы тела, особенности питания в семье, а также витаминную обеспеченность рациона, с

целью своевременной коррекции питания беременной К группам повышенного риска относятся женщины с нарушенным исходным пищевым статусом (избыток или недостаток массы тела до наступления беременности) Особое значение имеет прогнозирование прибавок массы в зависимости от ИМТ с целью своевременной коррекции рациона Назначение витаминно-минеральных комплексов должно быть строго индивидуальным с учетом содержания витаминов в рационе, с особой осторожностью следует назначать препараты, содержащие высокие дозы жирорастворимых витаминов В случае достаточно сбалансированного рациона вместо комплексов возможно назначение специальных продуктов питания и смесей для беременных и кормящих матерей, содержащих более низкие дозы витаминов и макро- и микроэлементов

2 Независимо от пищевого статуса и здоровья женщин, всем здоровым новорожденным необходимо максимально раннее выкладывание на грудь матери (до прекращения пульсации пуповины), а таюке раннее прикладывание к груди (не позднее 1 часа после родов) с совместным пребыванием с матерью, начиная с первых минут жизни Необходимо внедрение принципов работы родильных отделений по проекту ВОЗ «Мать и дитя» на всех территориях Российской Федерации

3 Целесообразно создавать индивидуальные «банки» молозива и грудного молока с помощью замораживания в морозильной камере до -20° с целью использования в дальнейшем при заболевании ребенка или приготовлении блюд первого прикорма

4 Изменение таких средних параметров физического развития детей грудного возраста, как масса и рост, ставит вопрос о пересмотре нормативов средних прибавок массы и роста для детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, особенно в первые месяцы жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности вскармливания детей первого года жизни в г Перми // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции -Пермь, 2001 -С 68-69 (соавтор А А Гаслова)

2 Железодефицитная анемия у детей первого года жизни // Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 2001 — С 147 (соавторы А В Миронова, Е А Тараканова)

3 Перинатальный анамнез и ранняя адаптация новорожденных // Вестник РГМУ, Материалы Пироговской студенческой научной конференции - Москва, 2003 -СИЗ (соавтор И О Шепелева)

4 Планирование беременности и здоровье младенцев // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» - Ижевск, 2003

- С 19-21 (соавторы Н И Аверьянова, И А Мехрякова)

5 Проблемы оптимизации вскармливания детей грудного возраста // Материалы И Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» — Пермь, 2004 - С 4 (соавторы Н И Аверьянова, И А Мехрякова)

6 Клеточный состав молозива // Материалы научной сессии ПГМА

- ИГМА - Пермь, 2005 -С 147-150 (соавторы Н И Аверьянова, И А Мехрякова)

7 Особенности клеточного состава молозива // Материалы конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» -Ижевск, 2005 -С 10-16 (соавтор Н И Аверьянова)

8 Особенности питания беременных женщин // Материалы научной конференции «Педиатрия из 19 в 21 век» — СПб , 2005

- С 15-16 (соавтор Н И Аверьянова)

9 Некоторые аспекты гипербилирубинемии на современном этапе // Материалы научной сессии ПГМА — ИГМА — Пермь, 2005 — С 147-150 (соавтор И А Мехрякова)"

10 Основные причины развития неонатальных желтух у здоровых доношенных новорожденных // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 - С 10 (соавтор И А Мехрякова)

11 Клеточный молозивный иммунитет (литературный обзор) // Пермский медицинский журнал - 2006 №3 - С 135-139 (соавтор Н И Аверьянова)

12 Беременность, пищевой статус женщины и здоровье новорожденного // Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 2006 - С 140-141 (соавтор Н И Аверьянова)

13 Особенности течения беременности и родов у женщин с различной прибавкой массы тела к концу гестации // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 -С 10 (соавторы Н И Аверьянова, И А Мехрякова)

14 Перинатальный анамнез и состояние ребенка при рождении // Вопросы современной педиатрии - 2006 — Том 5, №1 - С 7-8 (соавтор Н И Аверьянова)

15 Преимущества свободного вскармливания в условиях родильного отделения // Материалы Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» - Пермь, 2007 - С 46-50 (соавторы И А Мехрякова, Т И Балуева, Я С Морозова)

Подписаио в печать 11 Р\.ОХ Бумага ВХИ Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,63 Заказ №211, Тираж 100 экз

614990, г Пермь, ГСП, ул Букирева, 15 Типография Пермского университета