Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние нейрометаболической терапии на восстановление нарушенных функций в остром периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

Дудина Анна Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ИЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИА ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск 2009

003465369

Работа выполнена на кафедре фармакологии и кафедре неврологии с неврологией, нейрохирургией ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор К.М.Резников

Доктор медицинских наук, доцент А.П. Скороходов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

■/z^"» ¿Z^/i^-^f 20Q9 г. в « fracc

Защита состоится « у г » иуъс^г^ъ^-с^у 2009 г. в « / ^ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан «. » 20Q9 г

Ученый секретарь диссертационного совета / Пашин E.H.

ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. В структуре общей смертности в Российской Федерации ОНМК занимают второе место и составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10тыс. населения, занимая первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности. Согласно Российскому регистру инсультов, ежегодно происходит 450тыс. случаев ОНМК, 200тыс. из них заканчиваются летально. Заболеваемость ишемическим инсультом неуклонно растет и составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год (Верещагин Н.В., 2002, Гусев Е.И., 2003г, Суслина З.А., 2004, СкворцоваВ.И., 2005.).

Ишемический инсульт составляет 80% общего числа инсультов и в 4-5 раз превышает частоту кровоизлиянии в головной мозг. При церебральной ишемии установлены универсальные закономерности реагирования ткани мозга на снижение перфузии (патобиохимический каскад), что позволило сформулировать положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и о необходимости применения неотложных мер по сочетанному восстановлению кровотока и защите головного мозга от ишемического поражения (Гусев Е.И., 2003).

Патогенетическая терапия ишемического инсульта имеет два основных направления: реперфузия и нейропротекция. Реперфузия при острой фокальной ишемии мозга дает наибольший эффект в первые минуты развития ОНМК и может применяться в первые 3 часа от начала заболевания после обязательной визуализации характера инсульта (Суслина З.А., Танашян М.М., 2004; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2004). Нейропротекция может использоваться как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах лечения без применения нейровизуализации и несомненно является одним из наиболее перспективных направлений терапии ОНМК (Гусев Е.И. с соавт., 2003, Скворцова В.И. с соавт.,2006). Среди методов метаболической терапии наиболее перспективными являются: воздействие на нейротрансмитгерные, рецепторные системы мозга с целью нормализации соотношения процессов возбуждающей и тормозной медиации; применение препаратов, оказывающих нейромодуляторные и нейротрофическое действие. Одним из известных препаратов нейрометаболической терапии является церебролизин.

Большой интерес в плане оптимизации лечения инсульта вызывает отечественный препарат пептидной структуры - кортексин, обладающий специфическим действием на ЦНС и оказывающий ноотропное, нейропротекторное и противосудорожное действие (Скороходов А.П., 2004,2007, Скоромец А.А., 2007).

Недостаточность знаний о путях формирования лечебных эффектов кортексина в зависимости от его дозы и выраженности клинических

проявлений ишемического инсульта свидетельствует об актуальности настоящего исследования. Изложенные выше положения позволяют сформулировать цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Обосновать принципы индивидуального подбора препаратов нейрометаболического действия в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом средней тяжести.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности неврологического статуса, эмоционального статуса, состояние кровотока в магистральных артериях головы, особенности ЭЭГ в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести и установить наиболее важные проявления влияния церебролизина на течение заболевания

2. Установить пути формирования лечебного эффекта кортексина, используемого в разных дозах при ишемическом инсульте средней тяжести на основе анализа изменений клинических, инструментальных, биохимических и тестовых показателей, с учетом качества жизни пациентов.

3. Изучить кровоток в сосудах головного мозга и особенности лечебного действия кортексина, используемого в различных дозах, в зависимости от величины ишемического поражения в сравнении с эффектами препарата сравнения церебролизином.

4. Разработать алгоритмическую схему фармакотерапии больных в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести с использованием препаратов метаболического действия и подготовить соответствующие методические рекомендации.

Новизна исследования

Впервые исследована терапевтическая эффективность кортексина при ишемическом инсульте средней тяжести в каротидном бассейне и проведено её сравнение с лечебным действием церебролизина. Выявлены особенности влияния кортексина и церебролизина на отдельные нарушенные неврологические функции. Установлено, что применение кортексина быстрее и полноценнее улучшает состояние черепно-мозговой иннервации, силу и тонус в паретичных конечностях и чувствительность, эффективнее устраняет «синдром обкрадывания» в системе гемодинамики мозга по сравнению с церебролизином. Впервые исследована сравнительная лечебная эффективность кортексина и церебролизина при большом и среднем очаге инфаркта головного мозга. Получены ранее неизвестные сведения о зависимости лечебной эффективности кортексина от дозы и о соотношении психоэмоционального состояния пациентов и выраженности неврологической симптоматики на фоне нейрометаболической терапии.

Кортексин в дозе 20 мг/сут. приводит к более быстрому регрессу неврологического дефицита, более эффективен при лечении большого инсульта, чем в дозе 10 мг/сут., тогда как при лечении среднего инсульта

доза препарата не имеет решающего значения. Установлена зависимость выраженности симптомов депрессии от тяжести неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи. Более грубая неврологическая локальная симптоматика и зависимость от окружающих, сопровождаются возникновением симптомов депрессии. Выявлено, что чем лучше восстанавливались нарушенные функции, и быстрее проходила социальная адаптация у пациентов, получающих в составе комплексного лечения кортексин как в дозе 10 мг/сут., так и в дозе 20 мг/сут., тем реже возникали симптомы депрессии. В группе пациентов, пролеченных церебролизином, зависимости между показателями неврологического дефицита и степенью выраженности депрессии выявлено не было. Впервые исследованы показатели мозгового кровотока при лечении препаратами с нейротрофическими свойствами и получены данные, свидетельствующие об улучшении показателя ауторегуляции мозгового кровотока (коэффициент Овершута) при лечении кортексином.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ишемический инсульт средней тяжести в каротидном бассейне проявляется локальной неврологической симптоматикой, ухудшением церебральной гемодинамики и возникновением синдрома «обкрадывания» и патологической активностью на ЭЭГ в виде повышения медленной волновой активности, что сопровождается нарушением социальной адаптации, снижением качества жизни пациентов, депрессией.

2. Включение в программу лечения церебролизина в дозе 10 мл/сут. в целом оказывает положительное действие на нарушенные функции в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести, повышает уровень социальной адаптации и качества жизни пациентов, но не в полной мере устраняет патологическую симптоматику, включая симптомы депрессии. При этом показатели мозгового кровотока в большей степени улучшаются в каротидном бассейне на стороне, противоположной очагу инфаркта, то есть не устраняется синдром «обкрадывания», а улучшение биоэлектрической активности мозга незначительно.

3. Кортексин в дозе 10 мг/сут. более эффективен, чем церебролизин при лечении ишемического инсульта средней тяжести в результате усиления редукции неврологической симптоматики, что прослеживается по всем используемым шкалам, и существенно повышает качество жизни пациентов. Ведущее место в спектре его активности занимает уменьшение выраженности таких симптомов ишемического инсульта как нарушение черепно-мозговой иннервации, снижение силы в конечностях, изменение мышечного тонуса и чувствительные расстройства.

4. Кортексин в дозе 20 мг/сут. приводит к более быстрому регрессу неврологического дефицита и устранению «синдрома обкрадывания» в системе мозгового кровообращения, более эффективен при лечении большого инсульта, чем дозе 10 мг/сут., тогда как при лечении среднего инсульта доза препарата не имеет решающего значения. Полученные

данные позволили разработать алгоритмическую схему оптимального выбора фармакотерапии ишемического инсульта средней степени.

Внедрение

Результаты исследования используются в работе нейрососудистого отделения МУЗ ГО ГКБСМП №1; в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры неврологии с неврологией, нейрохирургией ИПМО и кафедры фармакологии ВГМА.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Межрегиональная конференция «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005г.); региональная научно-практическая конференция, посвященной 20-летнему юбилею БСМП «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж 2006г.); IX Всероссийский съезд неврологов (Ярославль, 2006г.); XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва 2007г.); на совместной научно-практической конференции кафедр неврологии и фармакологии ВГМА (Воронеж, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 206 страницах компьютерного текста, содержит 55 таблиц и 37 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (222 источников, в том числе 118 на русском и 104 на иностранном языке).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами обследованы и пролечены 102 больных (76 мужчин и 26 женщин) средний возраст 59,9±0,7 лет, поступивших в нейрососудистое отделение ГКБСМП №1 г.Воронежа с диагнозом «Инфаркт мозга в каротидном бассейне».

Критериями «включения» пациентов в исследование служили: первичный атеротромботический ишемический инсульт средней тяжести в каротидном бассейне, подтвержденный КТ головного мозга, отсутствие геморрагического синдрома любой локализации и этиологии, травм, операций за последние 3 месяца перед инсультом, возраст пациентов от 40 до 70 лет, согласие пациента.

Критериями «исключения» из исследования явились: смешанный характер инсульта, инсульт в вертебро-базилярном бассейне, лакунарный или КТ-негативный инсульт, выраженный отек и дислокация мозга, беременность, тяжелая патология печени и почек, декомпенсация сахарного диабета, ИБС с высоким функциональным классом стенокардии

и с мерцательной аритмией, психические заболевания, резистентная к терапии артериальная гипертензия с АД выше 180/110 мм. рт. ст, отказ пациента от участия в исследовании.

Пациенты были распределены на 3 группы путем простой открытой рандомизации с использованием рандомизационной таблицы. Первая, составившая 35 человек, средний возраст 59,8±1,2 лет, пациентам вводили кортексин по 10 мг в/м 1 раз в сутки. Вторая группа больных, составившая 34 человека, средний возраст 60,3± 1,1 лет, пациентам вводили кортексин по 10 мг в/м 2 раза в сутки. Третья группа (группа сравнения), составившая 33 человека, средний возраст 59,5±1,1 лет, пациентам вводили препарат сравнения церебролизин по 10 мл в/в 1 раз в сутки. Пациенты всех групп получали также базисную унифицированную терапию, включающую дезагреганты, антикоагулянты, гипотензивные препараты, дексаметазон, осмотические диуретики. Характеристики пациентов трех групп представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных по полу _

Пол Кортексин 10 мг (п=35) Кортексин 20 мг (п=34) Церебролизин (п=33)

абс. % абс % абс %

муж. 27 77,1 24 70,6 25 75,8

жен. 8 22,9 10 29,4 8 24,2

всего 35 100 34 100 33 100

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от локализации и размера очага __инфаркта мозга _

Группы пациентов Локализация очага (сосудистый бассейн) Размер очага инфаркта

ЛСМА ПСМА Большой инсульт Средний инсульт

абс % абс % абс % абс %

Кортексин 10 мг (п=35) 22 62,9 13 37,1 16 45,7 19 54,3

Кортексин 20 мг (п=34) 21 61,8 13 38,2 17 50,0 17 50,0

Церебролизин (п=33) 21 63,6 12 36,4 15 45,5 18 54,5

Всего 64 62,7 38 37,3 48 47,1 54 52,9

Группы обследованных нами пациентов вполне сопоставимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям и локализации очага инсульта.

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-соматическое, клинико-неврологическое, лабораторное, функциональное и инструментальное исследование.

Для объективизации выраженности неврологических нарушений у больных, а также для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа, оценка неврологического статуса

проводилась в баллах по Оригинальной шкале (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 1991) и по Шкале национального института здоровья (Т. Brott et al., 1989). Степень функционального восстановления, уровень социальной адаптации и качества жизни оценивался по шкале Бартел (D.W.Bartel, 1965). Исследование проводилось при поступлении (1-е сутки), после окончания введения препаратов (11-е сутки) и на 21 сутки от начала лечения. Для определения эмоционального состояния пациентов использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale no D. WADE, 1992). Тестирование проводилось в конце острого периода инсульта (21 сутки), 6 пациентам тестирование не проведено из-за выраженности речевых нарушений.

Всем больным при поступлении, а затем в динамике (на 11 сутки) проводились следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗДГ, ЭЭГ. Исследование анализов крови проводилось на базе клинической и биохимической лабораторий ГКБСМП №1. Исследование церебральной гемодинамики и электроэнцефалография проводились в отделении функциональной диагностики ГКБСМП №1 с участием автора исследования. Автор благодарит заведующих отделениями и врачей, проводивших исследования.

Статистический анализ. На основе полученных наблюдений и балльных оценок шкал, с целью определения внутри- и межгрупповых связей и сравнения эффективности методов лечения использовались статистические методы интервального и непараметрического оценивания (Реброва О.Ю., 2001; Лукьянова Е.А., 2002; Павлушко И.В. с соавт., 2003).

Вычислялись выборочные средние арифметические величины, которые представлены в виде М±ш, где М - среднее, am- ошибка среднего. Внутригрупповой анализ значимости изменений показателей по основным параметрам шкал с течением времени проводился с помощью критерия знаков. Для межгруппового сравнения использовался однофакторный критерий Краскела-Уоллиса и парный тест Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи изменений в психо-эмоциональной сфере и выраженности неврологического дефицита вычислялся коэффициент корреляции на основе рангов Спирмена. Во всех тестах оценивалась статистическая значимость результата (р-уровень).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом средней тяжести при разных режимах лечения

Динамика изменений показателей неврологического дефицита (в баллах) по шкалам Оригинальной и NIH представлена в таблице 3.

Полученные данные свидетельствуют, что уменьшение выраженности неврологического дефицита наблюдается во всех трех группах больных. Однако, показатели восстановления неврологического дефицита при лечении церебролизином ниже, чем при лечении кортексином в

исследуемых дозах. При этом лучший эффект наблюдается на фоне лечения кортексином в дозе 20 мг/сут.

Таблица 3.

Изменение показателей неврологического статуса (М±т) по Оригинальной шкале и шкале NIH у больных с ишемическим инсультом___

Сроки обследования Оригинальная шкала Шкала N1H

М+ш % М+т %

Цереброли зин 10 мл (п=33) До лечения 37,1±0,60 100 12,1 ±0,60 100

11 сутки 39,7±0,30* 107 8,8±0,60* 73

21 сутки 42,2±0,40* 114 6,0±0,50* 39

Кортексин 10 мг (п=35) До лечения 37,8±0,50 100 11,4±0,60 100

11 сутки 41,5±0,20** 110 6,8±0,40** 59

21 сутки 43,9±0,30** 116 3,7±0,30** 33

Кортексин 20 мг (п=34) До лечения 37,9 ±0,30 100 11,5±0,50 100

11 сутки 42,5±0,0** 112 5,0±0,40** 54

21сутки 45,0±0,30** 119 2,5±0,30** 22

*-р<0,001 (по отношению к 1 суткам) р<0,001 (по отношению к группе сравнения)

Интересные, на наш взгляд, данные получены при анализе динамики восстановления наиболее выраженных изменений показателей неврологического дефицита по показателям обеих шкап. Динамика среднего суммарного балла (представленного в процентном отношении к исходным цифрам) для отдельных неврологических функций при различных программах лечения представлены графически на рисунках 1 и 2.

При сравнении эффективности влияния кортексина в дозе 10 мг/сут. и церебролизина в дозе 10 мл/сут. (тест Манна-Уитни) по данным Оригинальной шкалы выявлено, что кортексин лучше влияет на восстановление функций черепно-мозговой иннервации (р<0,01), силы в конечностях (р<0,05) уже на 11 сутки, и мышечного тонуса (р<0,01) на 21 сутки. Что касается восстановления чувствительности и речи, то в отношении этих нарушений у кортексина в дозе 10 мг/сут. нет преимуществ перед церебролизином. Эти результаты подтверждаются при анализе отдельных показателей шкалы N14: значимые различия (р<0,05) наблюдались по показателям иннервации лицевой мускулатуры и восстановления силы в нижней конечности на 11 сутки и между такими функциями как сила в верхней и нижней конечности на 21 сутки.

При сравнении динамики восстановления неврологических функций по Оригинальной шкале у пациентов, получавших кортексин по 20 мг/сут. и церебролизин по 10 мл/сут. выявлен лучший эффект кортексина. К 11 суткам наблюдалось восстановление функций ЧМН (р<0,001), силы в конечностях (р<0,001) и мышечного тонуса (р<0,05). К 21 суткам выявлена разница между всеми анализируемыми неврологическими функциями (р<0,01), кроме

речевых нарушений. При анализе отдельных показателей шкалы N¡14 наблюдается лучшее восстановлении иннервации лица (р<0,001), силы в верхней (р<0,001) и нижней (р<0,01) конечности и чувствительных нарушений (р<0,01) при назначении кортексина. Более низкое значение р-уровня свидетельствует о лучшем и более быстром восстановлении неврологического дефицита.

Черепно-мозговая иннервация Двигательные нарушения

До лечения 11 сутки 21 сутки До лечения 11 сутки 21 сутки

Мышечный тонус Чувствительность

До лечении 11 сутки 21 сутки

До лечения И сутки 21сутни

йз Кортексин Юмг/сут *** - р< 0,001

м- Кортексин 20 мг/суг ** - р < 0,01

§5 Церебролизин Юмл/сут

Рис. 1. Динамика восстановления отдельных неврологических

функций по Оригинальной шкале при разных программах лечения ишемического инсульта.

21 сутки

Речь

До лечения 11 сутки

Движение глазных яблок

Парез лицевой мускулатуры

* - р< 0,05

м Коргексин Юмг/сут «Кортексин 20 мг/сут и Цевебролизнн 10 мл/суг " -р«да

*** - р< 0,001

Рис.2. Динамика восстановления отдельных неврологических функций по шкале N11! при разных программах лечения ишемического инсульта.

При анализе динамики нарушений (по Оригинальной шкале) в группах, получавших разные дозы кортексина, существенные различия выявлены между восстановлением черепно-мозговой иннервации (р<0,01) на 11 сутки

100% 80%

Афазия

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Долечения 11 сутки 21 сутки

60* •(■

До лечения 11 сутки

Сила в руке

Сила в ноге

До лечения 11 сутки 21 сутки

Чувствительность

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

До лечения 11 сутки

21 сутки

100% 80%

До лечении 11 сутки 21 сутки

До лечения 11 сутки 21 сутки

*** ***

и восстановлением чувствительности (р<0,05) на 21 сутки. При анализе данных по шкале N114 существенные различия выявлены между восстановлением иннервации лицевой мускулатуры, восстановления силы в руке (р<0,05) на 11 сутки и показателей чувствительной сферы (р<0,05) на 21 сутки. Восстановление этих неврологических функций более эффективно при назначении кортексина в дозе 20 мг/сут. Степень восстановления остальных неврологических функций у пациентов этих групп приблизительно одинакова, что следует учитывать при подборе индивидуальной дозы для пациента.

В нашей работе также исследовано влияние препаратов с нейротрофическим действием на показатели неврологического дефицита при большом и среднем ишемическом инсульте. Динамика среднего суммарного балла по Оригинальной шкале у больных всех исследуемых групп при большом и среднем инсульте представлена на рисунке 3.

баллы

49 47 45 43 41 39 37 35

Большой инсульт Средний инсульт

баллы

........-......-.........................-.......................... 49

47 45 43 41 39 37 35

11 21 Сутки 1 11 21 СУТКИ

«♦-Кортексин 10 мг «Я Кортексин 20 мг *** - Р< 0,001 * - Р< 0,05

-йгЦеребро/шзин 10 мл

Рис. 3. Динамика суммарного балла по Оригинальной шкале при

большом и среднем инсульте при разных программах лечения.

Исходный уровень суммарного балла при большом и среднем инсульте практически не отличался во всех группах, но в процессе лечения выявлены различия в эффективности разных препаратов. Так при большом инсульте прослеживается явное лечебное превосходство кортексина, особенно в дозе 20 мг/сут., во все сроки наблюдения. При среднем инсульте такое превосходство выявлено только на 21 сутки лечения.

При большом инсульте кортексин в исследуемых дозах эффективнее церебролизина (тест Манна-Уитни). Однако, различия между группой, получавшей церебролизин, и группой, пролеченной кортексином по 20 мг/сут. более выражены (р<0,001), чем при сравнении эффективности церебролизина и кортексина в дозе 10 мг/сут. (р<0,05). При сравнении эффективности разных доз кортексина получены данные, свидетельствующие о лучшем восстановлении нарушенных неврологических

функций к 21 суткам при назначении кортексина в дозе 20 мг/сут. (р<0,05), тогда как к 11 суткам восстановление изучаемых показателей в этих группах было одинаковым.

При среднем инсульте кортексин в исследуемых дозах также эффективнее церебролизина (тест Манна-Уитни). Однако, значимые различия выявлены между группой, пролеченной кортексином по 20 мг/сут. и группой, пролеченной церебролизином. При сравнении эффективности лечения среднего инсульта разными дозами кортексина значимых различий между группами не выявлено, следовательно, при среднем инсульте кортексин в дозе 10 и 20 мг в сутки одинаково эффективен, что следует учитывать при планировании лечения.

Особенности психо-эмоционального статуса больных с ишсмическим инсультом при разных программах лечения Клиническая выраженность симптомов тревоги и депрессии у каждого больного определялась на 21 сутки лечения суммированием баллов по всем показателям шкалы NADS, отражающим эти симптомы. Частота встречаемости у больных, участвующих в исследовании, симптомов тревоги и депрессии различной степени выраженности представлена в % на рисунке 4.

Кортексин 10 мг Кортексин 20 мг Церебролизин 10 мл

ш Нет симптомов тревоги/депрессии * Субклиннчески выраженная тревога & Субклинически выраженная депрессия

№ Субклинически выраженные признаки тревоги и депрессии Клинические признаки тревоги и субклиничесние депрессии и Клинические признаки депрессии и субклинические треноги

Клинические признаки тревош а Клинические признаки тревоги и депрессии

Рис. 4. Степень выраженности симптомов тревоги и депрессии у больных ишемическим инсультом при разных программах лечения.

При определении суммарного балла тревоги и депрессии у каждого пациента выявлено, что у большинства больных признаки тревоги и депрессии отсутствуют. В группе получавшей кортексин по 10 мг/сут., количество таких больных больше на 26%, в группе, пролеченной кортексином по 20 мг/сут. - на 21% по сравнению с группой, пролеченной церебролизином. Субклинические симптом ы тревоги без проявлений

депрессии чаще (у 12% больных) встречаются в группе, пролеченной кортексином по 20мг/сут. Субклинические признаки депрессии без симптомов тревоги наиболее часто (у 43,3% больных) встречались в группе, пролеченной церебролизином в дозе 10 мл/сут. Сочетанное возникновение симптомов тревоги и депрессии различной степени выраженности встречается примерно с одинаковой частотой во всех трех группах. Количество таких больных незначительно (менее 10%). Эти данные позволяют допустить, в необходимых случаях, уменьшать дозу кортексина с 20 мг/сут. до 10 мг/сут., а лечение церебролизином сочетать с приемом антидепрессантов.

По Госпитальной шкале тревоги и депрессии (НА08) сумма баллов, отражающих степень выраженности тревоги в группе больных, получавших церебролизин равна 5,6±0,53, в группе больных, получавших кортексин по 10 мг/сут. - 5,58±0,6, в группе больных, получавших кортексин по 20 мг/сут. -5,45±0,5. Сумма баллов, отражающих степень выраженности депрессии по шкале НАОБ в группе больных, получавших церебролизин равна 7,93±0,45, в группе больных, получавших кортексин по 10 мг/сут. - 6,27±0,44, в группе больных, получавших кортексин по 20 мг/сут. - 6,15±0,43. Таким образом, применение церебролизина практически не устраняло признаки депрессии, а при использовании кортексина в дозе 20 мг/сут. они были минимальными.

Корреляционный анализ показал, что зависимость от выраженности неврологического дефицита выявляется только для симптомов депрессии. В группе пациентов, получавших кортексин по 10 мг/сут., была выявлена обратная корреляционная зависимость симптомов депрессии от величины суммарного балла по Оригинальной шкале (г= -0,36; р<0,05), и прямая зависимость от величины суммарного балла по шкале ШН (г =0,35; р<0,05). Соответственно, более грубая неврологическая локальная симптоматика, сопровождалась более выраженными симптомами депрессии и пациентов данной группы. В группе, получавшей кортексин по 20 мг/сут., была выявлена обратная корреляционная зависимость симптомов депрессии от величины суммарного балла по Оригинальной шкале (г = -0,31; р<0,05) и шкале Бартел (г = -0,42; р<0,05), и прямая зависимость от величины суммарного балла по шкале №Н (г=0,43; р<0,05). В соответствии с этим, чем лучше восстанавливались нарушенные функции, и быстрее проходила социальная адаптация больного, тем реже возникали симптомы депрессии у пациентов данной группы. Более высокая степень корреляции в данной группе свидетельствует о более тесной зависимости эмоциональных нарушений от выраженности неврологического дефицита. В группе, пролеченной церебролизином в дозе 10 мл/сут., корреляционной зависимости между показателями используемых шкал и степенью выраженности тревоги и депрессии выявлено не было.

Оценка данных дополнительных методов исследования у больных ишемическим инсультом.

При анализе количественных данных УЗДГ использовались следующие показатели: Мер. - средняя скорость кровотока (см/сек); КА -

коэффициент асимметрии (%); Я1 - индекс Пурсело; Р1 - индекс Гослинга; КО - коэффициент Овершута. Динамика средней скорости кровотока при разных программах лечения ишемического инсульта показана на рисунке 5, динамика коэффициента Овершута - на рисунке 6.

ж Коргексин Юмг/суг

¡5 Я Коргексин 20 мг/сут

5 Я ЦеребрОЛИЗИЧ 10 мл/сут

0 150%

^ 100% :

1

< 0% Ц

***

рса т СМА

р«0,001

ОСА ВСА СМА

Рис. 5. Динамика средней скорости кровотока (%) по артериям

каротидного бассейна

При лечении церебролизином более выраженное увеличение средней скорости кровотока в каротидном бассейне отмечается на «здоровой» стороне (р<0,001). Наблюдается увеличение коэффициента Овершута СМА на стороне очага на 6% (р<0,001) и на 3,5% (р<0,001) на противоположной.

Следовательно, кровоток на здоровой стороне при лечении церебролизином увеличился в гораздо большей степени, чем на стороне очага инфаркта мозга, то есть развился своеобразный синдром «обкрадывания». В тоже время небольшое увеличение коэффициента Овершута свидетельствует об улучшении ауторегуляции мозгового кровотока у больных данной группы.

Достоверных данных, свидетельствующих об улучшении кровотока в пораженном каротидном бассейне на фоне лечения кортексином в дозе 10 мг/сут., не выявлено. Наблюдается увеличение коэффициента Овершута на стороне очага на 11% (р<0,001) и на 10% (р<0,001) на противоположной, что свидетельствует о положительной динамике со стороны процессов ауторегуляции мозгового кровотока.

НС) на стороне очага КО на "здоровой"

• Кортехсхи .и>мг/с.ут стороне

*КО|)ге«ин г»мт/<ут .... Р«0001

Рис. 6. Динамика коэффициента Овершута при разных программах лечения ишемического инсульта

На фоне лечения кортексином в дозе 20 мг/сут. выявлено увеличение средней скорости кровотока, как на стороне очага инсульта, так и на противоположной. По ОСА и ВСА средняя скорость кровотока увеличилась, как на стороне очага, так и на на «здоровой» стороне (р<0,001). По СМА средняя скорость кровотока практически не изменилась. Коэффициента Овершута увеличился на стороне очага на 8% (р<0,001) и на 6% (р<0,001) -на противоположной. Увеличение средней скорости кровотока в каротидном бассейне и увеличение коэффициента Овершута свидетельствует об улучшении гемодинамики и ауторегуляции мозгового кровотока у больных получавших кортексин по 20 мг/сут. Важно, что улучшение отмечается и на стороне очага инфаркта и на противоположной.

Представляет интерес и сравнительная характеристика изменений в процессе лечения биоэлектрической активности мозга. Результаты исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Биоэлектрической активности головного мозга (М±т, %) у больных с

ишемическим инсультом при разных программах лечения

Лечение Отношение сумм мощностей в разных диапазонах частот (a+ß/5+0) отн.ед. а-ритм (%)

До лечения После лечения Прирост в% До лечения После лечения Прирост в%

Кортексин 10мг (п=35) 0,97±0,01 1,21 ±0,02* 26,8 31,5±3,2 35,2±2,7* 11,7

Кортексин 20мг (п=34) 1,15±0,02 1,46±0,03* 27,0 25,1±3,1 29,3±2,9* 16,7

Церебролизин (п=33) 1,04±0,01 1,09±0,02 4,8 25,3±2,7 27,7±2,4 9,4

*р<0,05 по отношению к группе сравнения (церебролизин 10 мл)

Существенное увеличение показателя а-ритма в группе, пролеченной кортексином по 20 мг/сут. указывает на нормализацию электрической активности головного мозга у больных в данной группе. Показатель прироста а-ритма в группе, пролеченной кортексином по 10 мг/сут., более низкий, но он выше, чем в группе, получавшей церебролизин по 10 мл/сут. При анализе картированной ЭЭГ значение соотношения мощностей а+р/5+8 до начала терапии было более низким в группе, получавшей 10 мг кортексина в сутки.

В двух других группах этот показатель был несколько выше. Более низкое значение соотношения мощностей а+р/5+0 указывает на преобладание патологической активности над нормальными ритмами. После введения препаратов с нейротрофическим действием отмечено увеличение значения данного показателя у пациентов. Наибольший прирост соотношения а+р/5+0 наблюдался в группе пациентов, получавших кортексин по 20 мг/сут., тогда как в группе больных, получавших церебролизин, это соотношение мощностей было самым низким. Полученные данные показывают, что эффективность восстановления биоэлектрической активности головного мозга выше у больных получавших кортексин в исследуемых дозах, чем у больных, получавших церебролизин.

Оценка социальной адаптации больных с ншемическим инсультом средней тяжести при разных программах лечения

Степень выраженности зависимости от посторонней помощи определялась при суммировании всех показателей шкалы Бартел. Соотношение количества больных с различной степенью зависимости от окружающих при поступлении в стационар на 11 и 21 сутки представлено на рисунке 7.

При поступлении в стационар у 91% пациентов в каждой группе выявлена выраженная зависимость от посторонней помощи. В группе, получавшей кортексин по 10 мг/сут., у 9% больных выявлена умеренная зависимость. В группах пациентов, получавших кортексин по 20 мг/сут. и церебролизин по 10 мл/суг. у 6% больных выявлена умеренная зависимость, а у 3% - полная зависимость от окружающих.

К 11 суткам выраженная зависимость преобладает у пациентов, пролеченных церебролизином, а умеренная - при лечении кортексином по 10 мг/сут. Больных с легкой зависимостью больше в группе, получавшей кортексин по 20 мг/сут. В группе, получавшей церебролизин пациенты с легкой зависимостью отсутствуют.

К 21 суткам в группах, получавших кортексин в исследуемых дозах, количество больных с умеренной, легкой зависимостью отличаются незначительно. В группе пациентов, пролеченных кортексином в дозе 20 мг/сут., преобладают больные, полностью независимые от окружающих. В группе пациентов, получавших церебролизин по 10 мл/сут., больных, полностью независимых от окружающих, меньше всего. В этой группе преобладают больные с умеренной степенью зависимости от окружающих.

При поступлении

11 сутки

б» 40%

Умеренная Выраженная Полная зависимость зависимость зависимость

21 сутки

Умеренная Выраженная зависимость зависимость

60% 50% 40%

Полностью Легкая Умеренная Выраженная независимы зависимость зависимость зависимость

ш кортексин 10мг/сут й® Церебролизин 10 мл/сут •й Кортексин 20 мг/сут

Рис. 7. Количество больных (%) с различной степенью зависимости от окружающих при различных программах лечения ишемического инсульта

Представленные данные позволяют предположить, что применение кортексина при лечении ишемического инсульта в большей степени способствует улучшению социальной адаптации больных, чем при использовании церебролизина.

Динамика суммарного балла по шкале Бартела у больных ишемическим инсультом средней тяжести, при разных режимах лечения, отражена в таблице 5.

Таблица 5.

Изменение показателей уровня социальной адаптации и качества жизни у

Сроки Кортексин 10 мг (п=35) Кортексин 20 мг(п=34) Церебролизин 10 мл (п=33)

(М+т) % (М+т) % (М+т) %

До лечения 46±1,7 100 47±1,8 100 43±1,8 100

11 -е сутки 70±2,5*#* 151 71 ±2,5*** 151 60±2,5* 139

21-е сутки 90±1,8*" 193 91 ±2,2** 193 85±2,2* 196

*-р<0,001 (по отношению к 1 суткам)

"- р<0,05 т- р<0,01 (по отношению к группе сравнения)

Уровень качества жизни у больных в трех группах при поступлении в стационар был примерно одинаковым (р>0,05). В процессе лечения он становился выше, и к 21-м суткам показатели социальной адаптации значительно возросли. Полученные данные свидетельствуют о лучшей социальной адаптации у больных, пролеченных кортексином.

Таким образом, в работе установлено, что применение кортексина в значительной степени оптимизирует лечение острого периода ишемического инсульта средней степени тяжести. На основании полученных данных программу лечения ишемического инсульта средней тяжести можно представить в виде алгоритма.

Пациент

* _

Диагностика ишемического инсульта

Нет

-»1

выводы

1. Ишемический инсульт проявляется локальной неврологической симптоматикой, ухудшением церебральной гемодинамики с явлениями «обкрадывания» и преобладанием патологической активности ЭЭГ, что сопровождается снижением качества жизни пациентов. Препараты с нейротрофическим действием оказывают положительное влияние на восстановление нарушенных функций при ишемическом инсульте в каротидном бассейне средней тяжести и улучшают качество жизни пациентов.

2. Включение в программу лечения церебролизина в дозе 10 мл/сут. в целом оказывает положительное действие на нарушенные функции в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести, повышает уровень социальной адаптации и качества жизни пациентов, но не в полной мере устраняет патологическую симптоматику, включая признаки депрессии. При этом показатели мозгового кровотока в большей степени улучшаются в каротидном бассейне на стороне, противоположной очагу инфаркта, то есть не устраняется синдром «обкрадывания», а улучшении показателей ЭЭГ незначительно.

3. Применение кортексина в дозе 10 мг в сутки в рамках стандартного лечения уменьшает выраженность таких симптомов ишемического инсульта, как нарушение черепно-мозговой иннервации, снижение силы в конечностях, изменение мышечного тонуса и чувствительных расстройств более чем на 50%. При применении кортексина в указанной дозе выявлена более выраженная положительная динамика показателей ЭЭГ и показателей мозгового кровотока. Лучшее восстановление неврологических нарушений при ишемическом инсульте на фоне лечения кортексином сопровождается более низкой частотой развития симптомов депрессии и более высоким уровнем социальной адаптации и качества жизни, чем при использовании церебролизина.

4. Использование кортексина в дозе 20 мг в сутки в составе комплексной терапии ишемического инсульта приводит к регрессу всех симптомов использованных шкал более че!и на 50%, при этом наблюдается более быстрое восстановление нарушенных функций. Кортексин в дозе 20 мг/сут. более эффективен при лечении большого инсульта, тогда как при среднем инсульте существенных различий эффекта при лечении кортексином в дозах 10 и 20 мг в сутки не выявлено. При использовании препарат в этой дозе в меньшей степени выявляются признаки депрессии у пациентов с ишемическим инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Введение в программу лечения ишемического инсульта средней степени тяжести в каротидном бассейне препарата кортексин, обладающего нейротрофическим действием, существенно оптимизирует процесс лечения. На основании полученных данных можно рекомендовать:

1. При ишемическом инсульте со среднем размером очага, проявляющимся нарушением черепно-мозговой иннервации, симптомами

поражения пирамидной системы и чувствительными нарушениями назначать препарат с нейротрофическим действием кортексин по 10 мг 1 раз в день, внутримышечно в течении 10 дней.

2. При ишемическом инсульте с большим размером очага, проявляющимся нарушением черепно-мозговой иннервации, симптомами поражения пирамидной системы и чувствительными нарушениями назначать кортексин по 10 мг 2 раза в день, внутримышечно в течении 10 дней.

3. При использовании для лечения ишемического инсульта церебролизина, в случае выявления признаков депрессии можно назначить один из антидепрессантов.

4. Для оценки динамики неврологического статуса у больных с ишемическим инсультом целесообразно использовать Оригинальную шкалу Е.И.Гусева и В.И.Скворцовой (1991), шкалу национального института здоровья (NIH) по Т. Brott et al. (1989); для оценки социальной адаптации больных с ишемическим инсультом - индекс Бартела (1965).

По материалам диссертации опубликованы печатные работы:

1. Современные подходы к терапии острейшего периода ишемического инсульта / А.П.Скороходов, A.A. Дудина, Е.А.Колесникова А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова, П.П. Родионов //Вестник Российской Военно-Медицинской академии 2005. - Т. 14, М2.-С. 30-34.

2. Лечение когнитивных расстройств кортексином и церебролизином при ишемическом инсульте / А.П.Скороходов, A.A. Дудина, Е.А.Колесникова, А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова // Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения : материалы конф. - М., 2005. -С. 23-24.

3. Лечение когнитивных расстройств при ишемическом инсульте / А.П.Скороходов, A.A. Дудина, Е.А.Колесникова, А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы : сб. науч.-практ. работ. - Воронеж, 2006. - С. 217-218.

4. Лечение когнитивных расстройств кортексином и церебролизином при ишемическом инсульте / А.П. Скороходов, A.A. Дудина, Е.А. Колесникова, А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова // Тез. докл. IX Всерос. съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 78.

5. Выбор нейропротекции в остром периоде ишемического инсульта / А.П.Скороходов, A.A. Дудина, Е.А. Колесникова, А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова // Журнал украшсьмм ассощ'ацп боротьби з инсультом «Судинш захворювання головного мозку». - 2006. - X« 4. - С. 57-61.

6. Сравнительное исследование эффективности ряда нейронротекторов при ишемическом инсульте / А.П.Скороходов, Е.А.Колесникова, A.A. Дудина, А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова // Неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова. Инсульт: приложение к журналу. - 2006. - Т. 17.-С. 52-56.

7. Нейропротективная терапия ишемического инсульта / А.П. Скороходов, Е.А. Колесникова, A.A. Дудина, А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова // Человек и лекарство : тез. докл. Рос. нац. конгресса. - М., 2007. -С. 653.

8. Опыт нейропротекцни при терапии ишемического и геморрагического инсульта/А.П. Скороходов, В.В. Белинская, Е.А. Колесникова, И.Э. Сазонов, A.A. Дудина, H.A. Седова, С.А. Сердюкова, А.Е. Корон // Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения : сб. науч. ст. / под ред. A.A. Скормца, М.М. Дьяконова. - СПб. : Наука, 2007. - С. 17-30.

9. Лечение когнитивных расстройств кортексином и церебролизином при ишемическом инсульте / А.П. Скороходов, A.A. Дудина, Е.А. Колесникова, А.Е. Корон, Ю.А. Кобанцев, H.A. Седова // Институт последипломного медицинского образования - 25 лет : материалы науч.-практ. деятельности сотрудников ИПМО / под ред. И.Э. Есауленко, П.Е. Чеснокова. - Воронеж, 2008. - С. 34-36.

10. Эффективность нейропротекцни при ишемическом инсульте / A.A. Дудина, А.П. Скороходов, K.M. Резников // Актуальные проблемы неврологии : материалы воронежской областной науч.-практ. конференции неврологов. - Воронеж, 2009. - С. 19-21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ВСА - внутренняя сонная артерия

ГКБСМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи

J1CMA - левая средняя мозговая артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПСМА - правая средняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 13.03.09 г. Формат 60x84 '/,6 Печать трафаретная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1,0.Уч. - изд.л. 1,28. Заказ 104.Тираж 100 экз. Воронежский госпедниверситет. Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии университета. 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 86.

Цереброваскулярная патология занимает одно из первых мест в мире в составе общей заболеваемости. В структуре общей смертности в Российской Федерации острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место после ишемической болезни сердца и составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на Ютыс. населения, занимая первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности. Согласно Российскому регистру инсультов, ежегодно происходит 450тыс. случаев ОНМК, 200 тыс. из них заканчиваются летально. Заболеваемость ишемическим инсультом неуклонно растет и составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год. В популяции лиц старше 50-55 лет частота мозговых инсультов увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е.И., 2003, Суслина З.А., 2004, 2006, Скворцова В.И., 2005). Таким образом, широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее их тяжелого проявления - инсультов позволяет рассматривать эти заболевания не только как медицинскую, но и как социальную ~ -проблему. Отсюда становится понятным интерес к проблемам фармакотерапии больных с ОНМК.

Вместе с тем, лечение таких больных, особенно в остром периоде заболевания, в частности, выбор адекватных фармакологических препаратов, представляет собой сложную задачу. Прежде всего, имеет значение тяжесть состояния больного, определяемая многообразными расстройствами функций в результате церебрального поражения, а также сопутствующими или развивающимися вследствие нарушения мозгового кровообращения соматическими нарушениями. Важную роль играет разнонаправленность изменений функционального состояния интракраниальных сосудов, а также возникновение несопряженности изменений гемодинамики и метаболизма мозга (Карлов В.А., 1987, Виленский Б.С., 2002, Трошин В.Д., 2006).

Ишемический инсульт - самая частая форма острого нарушения мозгового кровообращения. В нашей стране он составляет 80% общего числа инсультов и в 4-5 раз превышает частоту кровоизлияний в головной мозг. Основными этиологическими факторами ишемического инсульта являются атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, а также разнообразная патология миокарда, заболевания крови, системные васкулиты и аномалии сосудов (Яхно Н.Н. 2005г.). Наиболее частыми причинами ОНМК по ишемическому типу являются тромбоз или эмболия сосудов головного мозга, приводящие к снижению перфузии мозговой ткани и формированию очага инфаркта. При церебральной ишемии установлены универсальные закономерности реагирования ткани мозга на снижение перфузии (патобиохимический каскад), что позволило сформулировать положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и о необходимости применения неотложных мер по сочетанному восстановлению кровотока и защите головного мозга от ишемического поражения (Гусев Е.И., 2003).

Патогенетическая терапия ишемического инсульта имеет два основных направления: реперфузия и нейропротекция. Реперфузия при острой фокальной ишемии мозга дает наибольший эффект в первые минуты развития ОНМК и может применяться в первые 3-6 часов от начала заболевания после обязательной визуализации характера инсульта (Суслина З.А., Танашян М.М., 2004; Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2004). Нейропротекция может использоваться как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах лечения без применения нейровизуализации (Скворцова В.И. с соавт.,2006). Несомненно, данное направление является одним из наиболее перспективных, и в то же время, сложным в неврологической фармакотерапии (Гусев Е.И. с соавт., 2003). Поэтому большое значение придается разработке новых принципов метаболической защиты мозга от факторов ишемии. Среди методов метаболической терапии наиболее перспективными являются: воздействие на нейротрансмиттерные, рецепторные системы мозга с целью нормализации соотношения процессов возбуждающей и тормозной медиации; применение препаратов, оказывающих нейромодуляторные и нейротрофическое действие. Одним из известных препаратов нейрометаболической терапии является церебролизин.

Большой интерес в плане оптимизации лечения инсульта вызывает отечественный препарат пептидной структуры - кортексин, обладающий специфическим действием на ЦНС и оказывающий ноотропное, нейропротекторное и противосудорожное действие (Скороходов А.П., 2004, 2007, Скоромец А.А., 2007).

Недостаточность знаний о путях формирования лечебных эффектов кортексина в зависимости от его дозы и выраженности клинических проявлений ишемического инсульта также свидетельствует об актуальности настоящего исследования. Изложенные выше положения позволили сформулировать цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Обосновать принципы индивидуального подбора препаратов нейрометаболического действия в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом средней тяжести.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности неврологического статуса, эмоционального статуса, состояние кровотока в сосудах головы, особенности ЭЭГ в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести и установить наиболее важные проявления влияния церебролизина на течение заболевания

2. Установить пути формирования лечебного эффекта кортексина, используемого в разных дозах при ишемическом инсульте средней тяжести на основе анализа изменений клинических, инструментальных, биохимических и тестовых показателей, с учетом качества жизни пациентов.

3. Изучить кровоток в сосудах головного мозга и особенности лечебного действия кортексина, используемого в различных дозах, в зависимости от величины ишемического поражения в сравнении с эффектами препарата сравнения церебролизином.

4. Разработать алгоритмическую схему фармакотерапии больных в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести с использованием препаратов метаболического действия и подготовить соответствующие методические рекомендации.

Новизна исследования

Впервые исследована терапевтическая эффективность кортексина при ишемическом инсульте средней тяжести в каротидном бассейне и проведено её сравнение с лечебным действием церебролизина. Выявлены особенности влияния кортексина и церебролизина на отдельные нарушенные неврологические функции. Установлено, что применение кортексина быстрее и полноценнее улучшает состояние черепно-мозговой иннервации, силу и тонус в паретичных конечностях и чувствительность, эффективнее устраняет «синдром обкрадывания» в системе гемодинамики мозга по сравнению с церебролизином. Впервые исследована сравнительная лечебная эффективность кортексина и церебролизина при большом и среднем очаге инфаркта головного мозга. Получены ранее неизвестные сведения о зависимости лечебной эффективности кортексина от дозы и о соотношении психоэмоционального состояния пациентов и выраженности неврологической симптоматики на фоне нейрометаболической терапии.

Кортексин в дозе 20 мг/сут. приводит к более быстрому регрессу неврологического дефицита, более эффективен при лечении большого инсульта, чем в дозе 10 мг/сут., тогда как при лечении среднего инсульта доза препарата не имеет решающего значения. Установлена зависимость выраженности симптомов депрессии от тяжести неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи. Более грубая неврологическая локальная симптоматика и зависимость от окружающих, сопровождаются возникновением симптомов депрессии. Выявлено, что чем лучше восстанавливались нарушенные функции, и быстрее проходила социальная адаптация у пациентов, получающих в составе комплексного лечения кортексин как в дозе 10 мг/сут., так и в дозе 20 мг/сут., тем реже возникали симптомы депрессии. В группе пациентов, пролеченных церебролизином зависимости между показателями неврологического дефицита и степенью выраженности депрессии выявлено не было. Впервые исследованы показатели мозгового кровотока при лечении препаратами с нейротрофическими свойствами и получены данные, свидетельствующие об улучшении показателя ауторегуляции мозгового кровотока (коэффициент Овершута) при лечении кортексином.

Научно-практическая значимость и результаты внедрения

Тема диссертации является составной частью плана научно-исследовательской работы ВГМА, № Государственной регистрации 01.200.700012.

Разработанная программа лечения, включающая применение препаратов нейрометаболического действия, позволит оптимизировать терапию больных с ишемическим инсультом средней тяжести на основе выбора препарата и его дозировки. Критерии оценки лечебного эффекта кортексина и церебролизина следует учитывать при мониторировании процесса фармакотерапии ишемического инсульта. Новые знания, полученные в исследовании, могут быть реальным дополнением к соответствующим разделам учебных курсов неврологии и фармакологии.

Результаты исследования используются в работе нейрососудистого отделения МУЗ ГО ГКБСМП №1; в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры неврологии с нейрохирургией и психиатрией ИПМО и кафедры фармакологии ВГМА.

Публикации и сведения о внедрении в практику

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Межрегиональная конференция «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005г.); Региональная научно-практическая конференция, посвященной 20-летнему юбилею БСМП «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж 2006г.); IX Всероссийский съезд неврологов (Ярославль, 2000г.); XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва 2007г.); на совместной научно-практической конференции кафедр неврологии, фармакологии и биохимии ВГМА (Воронеж, 2009).

Структура и объем работы.

ВЫВОДЫ

1. Ишемический инсульт проявляется локальной неврологической симптоматикой, ухудшением церебральной гемодинамики с явлениями «обкрадывания» и преобладанием патологической активности ЭЭГ, что сопровождается снижением качества жизни пациентов. Препараты с нейротрофическим действием оказывают положительное влияние на восстановление нарушенных функций при ишемическом инсульте в каротидном бассейне средней тяжести и улучшают качество жизни пациентов.

2. Включение в программу лечения церебролизина в дозе 10 мл/сут. в целом оказывает положительное действие на нарушенные функции в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести, повышает уровень социальной адаптации и качества жизни пациентов, но не в полной мере устраняет патологическую симптоматику, включая признаки депрессии. При этом показатели мозгового кровотока в большей степени улучшаются в каротидном бассейне на стороне, противоположной очагу инфаркта, то есть не устраняется синдром «обкрадывания», а улучшение показателей ЭЭГ незначительно.

3. Применение кортексина в дозе 10 мг в сутки в рамках стандартного лечения уменьшает выраженность таких симптомов ишемического инсульта, как нарушение черепно-мозговой иннервации, снижение силы в конечностях, изменение мышечного тонуса и чувствительных расстройств более чем на 50%. При включении кортексина в указанной дозе в программу лечения выявлена более выраженная положительная динамика показателей ЭЭГ и показателей мозгового кровотока, чем при применении церебролизина. Наибольшее восстановление неврологических нарушений при ишемическом инсульте на фоне лечения кортексином сопровождается более низкой частотой развития симптомов депрессии и более высоким уровнем социальной адаптации и качества жизни, чем при использовании церебролизина.

4. Использование кортексина в дозе 20 мг в сутки в составе комплексной терапии ишемического инсульта приводит к регрессу всех симптомов использованных шкал более чем на 50%, при этом наблюдается более быстрое восстановление нарушенных функций, чем при других программах лечения. Кортексин в дозе 20 мг/сут. более эффективен при лечении большого инсульта, тогда как при среднем инсульте существенных различий эффекта при лечении кортексином в дозах 10 и 20 мг в сутки не выявлено. При использовании препарат в этой дозе в меньшей степени выявляются признаки депрессии у пациентов с ишемическим инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Введение в программу лечения ишемического инсульта средней степени тяжести в каротидном бассейне кортексина, обладающего нейротрофическим действием, существенно оптимизирует процесс лечения.

-JCpoMe того, кортексин является отечественным препаратом и в 1,5 раза дешевле церебролизина. Его применение в комплексном лечении ишемического инсульта дает не только медицинский, но и экономический эффект. На основании полученных данных можно рекомендовать:

1. При ишемическом инсульте со среднем размером очага, проявляющимся нарушением черепно-мозговой иннервации, симптомами поражения пирамидной системы и чувствительными нарушениями назначать препарат с нейротрофическим действием кортексин по 10 мг 1 раз в день, внутримышечно в течении 10 дней.

2. При ишемическом инсульте с большим размером очага, проявляющимся нарушением черепно-мозговой иннервации, симптомами поражения пирамидной системы и чувствительными нарушениями назначать кортексин по 10 мг 2 раза в день, внутримышечно в течении 10 дней.

3. При использовании для лечения ишемического инсульта церебролизина, в случае выявления признаков депрессии можно назначить один из соответствующих состоянию антидепрессант.

4. С целью мониторирования процесса лечения для оценки динамики неврологического статуса у больных с ишемическим инсультом целесообразно использовать Оригинальную шкалу Е.И.Гусева и В.И.Скворцовой (1991), шкалу национального института здоровья (NIH) по Т. Brott et al. (1989); для оценки социальной адаптации больных с ишемическим инсультом - индекс Бартела (1965).