Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока у больных первичной открытоугольной глаукомой

ДИССЕРТАЦИЯ
Влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока у больных первичной открытоугольной глаукомой - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока у больных первичной открытоугольной глаукомой - тема автореферата по медицине
Тур, Елена Владимировна Челябинск 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.03.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока у больных первичной открытоугольной глаукомой

005054658

На правах рукописи

Тур

Елена Владимировна

ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В АРТЕРИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

ГЛАУКОМОЙ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 НОЯ 2012

Челябинск - 2012

005054658

Работа выполнена на кафедрах фармакологии и глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Волчегорский Илья Анатольевич

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра фармакологии, заведующий

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Челябинская государственная

медицинская академия»

Минздравсоцразвития России,

кафедра офтальмологии ФП и ДПО,

профессор

Рыкун Вадим Сергеевич

Венгеровский Александр Исаакович

Экгардт Валерий Федорович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится •> ^C/t^n^PlQ 12 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.117.03 При Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Тишевская Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ; Н40.1 по МКБ-10) относится к числу наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, связанных с возрастом [Resnikoff S. et al., 2004]. Патогенез этого заболевания имеет многофакторный характер [Нестеров А.П., 1995; Курышева Н.И., 2006], связанный как с расстройствами внутриглазной гемодинамики [Flammer J., 2002; Glaucoma therapy-state of the art, 2009], так и с эскалацией дислипидемических расстройств [Pache М., Flammer J., 2006], артериальной гипотонией [Flammer J., 2002] и сенильным нейродегенератив-ным процессом [Bayer A.U. et al., 2002; Guo L., 2007; Goldberg J.L., 2010].

Это позволяет понять причину ограниченной эффективности современных фармакотерапевтических и офтальмохирургических подходов к лечению ПОУГ, которые направлены на оптимизацию внутриглазной гидродинамики и за счет этого на предотвращение ретинальной компрессии, считающейся узловым фактором развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), поражения сетчатки и сужения полей зрения [Курышева Н.И., 2006]. Данная закономерность свидетельствует о необходимости совершенствования стандартов медицинской помощи больным ПОУГ за счет использования нейропротекторов.

Стратегия нейропротекторной терапии ПОУГ в значительной степени базируется на представлениях о роли оксидативного стресса (ОС) в поражении ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, формирующих зрительный нерв [Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007; Ohia S.E. et al., 2005].

Особого внимания в этой связи заслуживает мексидол, одновременно являющийся производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат). Мексидол способен модулировать проявления ОС, существенно превосходя другие производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты (эмоксипин и реамберин) по выраженности антигипоксического действия, имеющего прямое отношение к развитию нейропротекторного эффекта [Волчегорский H.A. и др., 2011]. Важным достоинством мексидола следует считать так же существенную нормализацию аффективных нарушений, сопровождающих дисметаболические и компрессионные поражения периферических нервов [Волчегорский H.A. и др., 2005; Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007; Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А. и др., 2008; Волчегорский И.А., Местер K.M., 2010; Местер K.M., 2010]. Изложенные обстоятельства позволяют рассматривать мексидол как потенциально эффективное средство лечения ГОН. Справедливость этого положения иллюстрируется данными Б.В. Обруча (2005), показавшего положительное влияние мексидола на течение ГОН. К сожалению, остается неизвестным характер влияния мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты. Вместе с тем известно, что эскалация ГОН у больных ПОУГ во многом обусловлена дефицитом интраокулярного

кровотока [Должич Г.И. и др., 2005; Лоскутов И.А., 2001; Лоскутов И.А., 2002; Zeits О., 2006], приводящего к нарушениям физиологических характеристик п. opticus. Не менее важным аспектом действия мексидола на клиническое состояние больных ПОУГ является его вероятное влияние на аффективную сферу больных, от состояния которой во многом зависит приверженность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций. Опыт применения мексидола в офтальмологии касается заболеваний глаз сосудистого, дегенеративно-дистрофического [Егоров Е.А. и др., 2009] и травматического генеза [Марачева Н.М. и др., 2012]. В эксперименте установлено положительное влияние глазных капель мексидола на процесс регенерации эпителия роговицы за счет усиления антиоксидантной активности слезной жидкости [Чеснокова Н.Б. и др., 2012].

Изложенное свидетельствует об актуальности исследований, направленных на изучение эффектов мексидола в отношении электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скорости внутриглазничного артериального кровотока во взаимосвязи с показателями светочувствительности сетчатки, остроты зрения и характеристик эмоциональной сферы больных ПОУГ.

Цель исследования

Изучить влияние мексидола на динамику чувствительности зрительного нерва и скорости внутриглазного артериального кровотока в сопоставлении с изменением светочувствительности сетчатки, остроты зрения, размеров полей зрения и аффективно-когнитивного статуса больных ПОУГ.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние двухнедельного курсового лечения мексидолом (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения ПОУГ на динамику чувствительности зрительного нерва и состояния сетчатки через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

2. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на динамику скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

3. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на остроту зрения через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

4. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на показатели системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в сыворотке крови и липидемию у больных ПОУГ.

5. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на аффективный статус больных ПОУГ с помощью русскоязычной версии опросника PHQ-9 через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

Научная новизна

Впервые проведено краткосрочное, проспективное,

плацебоконтролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат)

на динамику электрофизиологических параметров чувствительности зрительного нерва и сопутствующих изменений скорости кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты в сопоставлении с состоянием сетчатки, остротой зрения и размерами полей зрения на фоне стандартного лечения ПОУГ. Впервые продемонстрировано, что 14-дневное курсовое введение мексидола (разовая доза 300 мг внутривенно) через 2 недели от начала лечения вызывает снижение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) зрительного нерва с сопутствующим расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм2 и улучшение настроения пациентов. Установлено, что эти эффекты мексидола не сопровождаются изменением скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты, носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после окончания терапии.

Впервые показано, что 14-дневное курсовое применение мексидола при ПОУГ связано с нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) через 90 дней после завершения инфузионной терапии.

Впервые осуществлен перевод на русский язык опросника РНС)-9, предназначенного для скринингового выявления симптомов депрессии, оценки их тяжести и постановки предварительного клинического диагноза депрессии. Продемонстрирована достаточная внутренняя согласованность и валидность русскоязычной версии опросника РН(}-9 и показана возможность использования этого психометрического инструмента для оценки аффективного статуса больных ПОУГ.

Впервые установлена зависимость проявлений депрессии у больных ПОУГ от состояния внутриглазного кровотока и светочувствительности сетчатки.

Теоретическая и практическая значимость

Установленные факты существенно расширяют представления о нейропротекторном действии 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината. Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о целесообразности дополнения стандартных схем лечения ПОУГ двухнедельным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно). Такое расширение стандарта лечения ПОУГ связано с увеличением чувствительности зрительного нерва, расширением полей зрения, улучшением настроения больных через 2 недели от начала инфузионной терапии. Достигаемые эффекты мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения его курсового применения. Это свидетельствует о целесообразности ежеквартального повторения двухнедельных курсовых инфузий мексидола у больных ПОУГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение мексидола в схему комплексного лечения больных ПОУГ оказывает позитивное влияние на электрофизиологические показатели состояния зрительного нерва и размеры суммарного поля зрения. Эти эффекты мексидола сопровождаются улучшением настроения пациентов.

2. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и аффективный статус больных ПОУГ носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения курсового лечения мексидолом.

3. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и настроение больных не связаны с влиянием изученного JIC на скорость артериального кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты.

4. Вазотропное действие мексидола у больных ПОУГ проявляется нарастанием скорости кровотока в НАС через 3 месяца после завершения курсового лечения изученным препаратом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010), областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012) и научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (Уфа, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии - современная микроинвазивная хирургия катаракты и глаукомы» (Челябинск, 2012).

Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр фармакологии, глазных болезней и офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России с привлечением врачей-офтальмологов ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии и глазных болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России, а также в клинической практике микрохирургического (глазного) отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и глазного отделения МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г.Челябинска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 114 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 206 источника, из которых 127 опубликовано в отечественных и 79 - в зарубежных изданиях.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Проведено краткосрочное, проспективное, плацебо-контролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (табл. 1) на динамику электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скоростных параметров кровотока в артериях глазного яблока и орбиты в сопоставлении с изменениями показателей светочувствительности сетчатки, остроты зрения и размеров полей зрения в течение 3,5 месяцев от начала применения изученного лекарственного средства (ЛС).

Таблица 1

Основные характеристики препарата мексидол

Мексидол [лекарственное средство], форма выпуска Фармакотерапевтическая группа (Государственный реестр лекарственных средств России, 2011 г.)

Мексидол [2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат] (ООО «ПК Фармасофт», г.Москва) раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5% в ампулах по 2 мл Антиоксидантное средство

Примечания к табл. 1: в левом столбце указано торговое название лекарственного препарата. В скобках обозначено химическое название лекарственного средства и производитель препарата.

План исследования был одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 7 от 21.09.2008 г.) и соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, Корея, октябрь 2008 г.) с учетом пояснительных записок к параграфам 29 (Вашингтон, 2002 г.) и 30 (Токио, 2004 г.).

Режим применения мексидола соответствовал схеме, рекомендованной для использования в неврологической, кардиологической и диабетологической практике [Инструкция по применению препарата (регистрационный номер: Р №002161.01) от 09.12.2008; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Волчегорский И.А. и др., 2004; Волчегорский И.А. и др., 2005]. 6 мл мексидола (5% раствор для внутривенного и внутримышечного введения - 300 мг) разводили в изотоническом растворе №С1 до конечного объема 400 мл и вводили внутривенно капельно 1 раз в сутки. Длительность курсового применения мексидола составляла 14 дней (курсовая доза - 4200 мг).

В исследование было включено 128 больных ПОУГ, поступивших в микрохирургическое (глазное) отделение ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» для планового консервативного лечения ПОУГ. От

всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими и инструментальными критериями включения и исключения.

Критерии отбора больных

Критерии включения:

• наличие ПОУГI, II, III (начальной, развитой, далекозашедшей) стадий

• возраст — не моложе 40 лет и не старше 70 лет

• соответствие внутриглазного давления (ВГД) «целевому уровню» (тонометрическое ВГД < 24 мм.рт.ст при начальной стадии, <21 мм.рт.ст. при развитой стадии, < 18 мм.рт.ст при далекозашедшей стадии ПОУГ [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008])

Критерии исключения:

• наличие билатеральной терминальной (IV) стадии ПОУГ

• наличие иных видов глаукомы

• отсутствие возможности для осмотра глазного дна (выраженные рубцовые помутнения роговицы, наличие катаракты, последствия перенесенного увеита)

• отслойка сетчатки

• тромбоз центральной вены или артерии сетчатки

• миопия с длиной передне-задней оси глазного яблока более 26 мм

• беременность

• острые нарушения церебрального или коронарного кровотока

• нарушения ритма сердца

• алкоголизм

• наличие онкологических заболеваний

• наличие психических заболеваний

В рамках одномоментного (срезового) исследования проводилась оценка внутренней согласованности и валидности русскоязычной версии опросника PHQ-9 на всей совокупности включенных в работу больных. В фармакотерапевтическую часть работы вошло 64 пациента, отобранных с помощью технологии рандомизации методом последовательных номеров [Двойрин В.В., Клименков A.A., 1985]. Эти пациенты были разделены на 2 равновеликие группы по 32 пациента в каждой с помощью рандомизации методом последовательных номеров. Сформированные группы больных были однородными по большинству показателей анамнеза ПОУГ и офтальмологического статуса, характеру сопутствующих заболеваний, возрасту и половому составу (табл. 2). Идентичность сформированных групп отражает эффективность использованной схемы рандомизации.

Все пациенты, включенные в исследование, получали базисное лечение ПОУГ в соответствии с действующим федеральным стандартом лечения

данного заболевания [Стандарт медицинской помощи больным глаукомой, 2006] и включавшего местное применение бетаксолола, бринзоламида, травопроста (или латанопроста) и комбинированного препарата «Фотил» (табл. 2). ЛС базисной терапии применяли по индивидуальным показаниям. 15 больных не получали местного базисного лечения по причине достижения стойкой компенсации ВГД на предыдущих этапах лечения (в результате непроникающей глубокой склерэктомии, выполненной не ранее, чем за 3 месяца до инфузионной терапии).

Таблица 2

Анализ сопоставимости групп больных ПОУГ, включенных в фармакотерапевтическую часть работы, по основным клинико-анамнестическим характеристикам

Показатели Активная плацебо-терапия п = 32 Мексидол п = 32 Р

Возрастные и тендерные характе ристики

Возраст, годы 60,41 ± 1,06 59,69 ± 1,28 0,82

Мужчины / Женщины 18/14 16/16 0,40

Сопутствующие заболевания

Артериальная гипертензия 8 14 0,09

Ишемическая болезнь сердца 4 1 0,18

Дисциркуляторная энцефалопатия 3 1 0,31

Сахарный диабет I типа 0 1 0,5

Сахарный диабет II типа 1 2 0,5

Аутоиммунный тиреоидит 0 1 0,5

Диффузный зоб, связанный с йодной недостаточностью 0 1 0,5

Хронический пиелонефрит 0 1 0,5

Хронический гастрит 1 1 0,75

Фармакотерапия сопутствующего заболевания

Ингибиторы АПФ 7 8 0,5

Пероральные сахароснижающие средства 1 1 0,75

Препараты инсулина 0 2 0,25

Блокаторы кальциевых каналов 0 1 0,5

Мерказолил 0 1 0,5

Клинико-анамнестические и инструментальные характеристики ПОУГ

Количество обследованных глаз # 58 59 0,97

Длительность заболевания, годы 3,15 ± 0,43 3,44 ± 0,51 0,74

Базисная фармакотерапия ПОУГ

Бета-адреноблокаторы 36 38 0,47

Ингибиторы карбоангидразы 2 5 0,23

Аналоги простагландинов 13 10 0,30

М-холиномиметики + неселекгивные бета-адреноблокаторы («Фотил» = пилокарпина гидрохлорид + тимолола малеат) 2 1 0,49

Предшествующее хирургическое лечение ПОУГ

Случаи компенсации ВГД в результате оперативного вмешательства за 3 месяца до исследования 19 20 0,53

Показатели внутриглазной гидродинамики

Уровень ВГД, мм рт.ст. 20,72 ±0,21 20,32 ± 0,21 0,06

Истинное ВГД (Р0), мм рт.ст. 10,68 ±0,61 11,04 ±0,54 0,66

Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (с), мм3/мин х мм рт.ст. 0,44 ±0,32 0,19 ± 0,06 0,66

Минутная скорость образования внутриглазной жидкости (Р), мм3 0,49 ±0,11 0,99 ± 0,43 0,70

Коэффициент Беккера (КБ) 152,45 ± 18,08 164,35 ±20,83 0,74

Примечания к табл.2: ¡.Показатели возраста, длительности заболевания и внутриглазной гидродинамики представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки

(М±т); все остальные показатели представлены количеством больных (или глаз), у которых был выявлен признак, обозначенный в соответствующей строке таблицы. 2. #

- анализ сопоставимости групп пациентов по числу функционально сохранных глаз (ПОУГ

- I-III стадии). 3. Межгрупповые сопоставления проведены с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Больным первой группы в дополнение к базисному лечению проводили ежедневное капельное введение 400 мл раствора, состоящего из 10 мл 4% КС1 и 390 мл 0,9% NaCl. Данное воздействие рассматривалось, как «активная плацебо-терапия» [Аведисова А.С. и др., 2003]. Больные второй группы ежесуточно получали внутривенно капельно инфузии 300 мг мексидола, разведенного в 400 мл 0,9% NaCl. Длительность инфузионной терапии в обеих группах составила 14 дней.

За день до начала лечения у больных проводили подробную оценку офтальмологического статуса с дополнительным изучением ПОУГ-ассоциированных аффективных нарушений, регистрацией липидограммы и определением содержания маркеров ОС в сыворотке крови. По истечении двух недель инфузионной терапии проводили повторную регистрацию изучаемых параметров. Заключительную оценку состояния пациентов осуществляли через 3 месяца после окончания инфузионной терапии.

Все пациентам было проведено офтальмологическое обследование, включавшее в себя: биомикроскопию, офтальмотонометрию по Маклакову, тонографию, гониоскопию, офтальмоскопию с фотографированием глазного дна. У всех больных проводили квантифицированную оценку следующих параметров:

• остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией (визометрия);

• полей зрения (кинетическая квантитативная периметрия);

• общей светочувствительности сетчатки, светочувствительности макулы, размеров физиологической скотомы слепого пятна, минимальной светочувствительности сетчатки (компьютерная статическая периметрия);

• порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва;

• максимальной систолической скорости (Vmax), конечной диастолической скорости (Vmin), максимальной средней за сердечный цикл скорости кровотока (Vmed) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), а также индексов резистивности (RI) указанных сосудов (ультрасонографическое исследование с цветным допплеровским картированием).

Для изучения нарушений аффективного статуса у больных ПОУГ проводилось выявление симптомов ПОУГ-ассоциированной депрессии с оценкой их тяжести. С этой целью использовался англоязычный вариант опросника PHQ-9 («опросник здоровья пациента»; patient health questionnaire) [Depression Management Tool Kit, 2004], переведенный нами на русский язык (табл. 6), с последующей оценкой внутренней согласованности и валидности. В качестве дополнительного критерия аффективного благополучия

пациентов проводилась регистрация «индекса удовлетворенности жизнью» (life satisfaction index; LSI). В исследовании была использована русскоязычная версия опросника LSI [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002]. Сопутствующая оценка когнитивной сферы проводилась при помощи адаптированного для использования в России «экспресс-метода исследования психического статуса» (mini-mental state examination; MMSE) [Цементис C.A., 2005].

Биохимический раздел исследования был представлен оценкой липопротеинового распределения циркулирующего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) с расчетом коэффициента атерогенности (КА), а также оценкой состояния системы ПОЛ-АОЗ и концентрации продуктов окислительных модификаций белков (ОМБ) в крови пациентов.

Уровень продуктов ПОЛ определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [Волчегорский И.А., Хребтова А.Ю., 2004]. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) - Е232/Е220 (относительное содержание диеновых коньюгатов; ДК) и E27g/E22o (уровень кетодиенов и сопряженных триенов; КД и CT). Содержание продуктов ОМБ регистрировали с помощью метода A.Z. Reznick, L.Parker (1994) в модификации Е.Е.Дубининой и др. (1995) и выражали в мкМоль белковосвязанных 2,4-динитрофенилгидразонов на 1 г белка. О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТК) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови [Спиричев В.Б. и др., 1979; Колб В.Г., Камышников B.C., 1976].

Статистический анализ выполнен с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS 13.0. Неравномерное течение двусторонней ПОУГ [Нестеров А.П., 1995] обусловило формирование выборок для статистической обработки показателей офтальмологического статуса не по количеству пациентов, а по числу обследованных глаз, сохранявших зрительную функцию. Данный подход является общепринятым в офтальмологических исследованиях. Для остальных параметров объем выборки определялся числом обследованных больных. Качественные (номинальные) показатели, характеризующие сформированные группы на начальном этапе исследования, выражали абсолютным числом случаев встречаемости изучаемых признаков. Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) показатели обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М±т). Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп применяли U-критерий Манна-Уитни (для интервальных данных) или точный критерий Фишера (для номинальных данных). Анализ динамики интервальных и ординальных показателей в каждой группе проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, предназначенного для суждения о значимости различий в связанных выборках. О достоверности межгрупповых различий через 14 дней и 3,5 месяцев от начала лечения судили по U-критерию Манна-Уитни. Для исключения статистических ошибок 1-го рода

[Двойрин В.В., Клименков A.A., 1985] результаты терапии считали значимыми только при параллельном выявлении однонаправленных, достоверных различий с исходным уровнем в группе, где применяли мексидол и с конечными показателями в группе «активная плацебо-терапия». Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs).

Внутреннюю согласованность русскоязычной версии PHQ-9 оценивали путем исчисления коэффициентов а Кронбаха и Спирмена-Брауна. Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости Р=0,05.

Результаты и обсуждение

У всех больных, включенных в исследование, глаукоматозный процесс охватывал оба глаза и зачастую характеризовался неравномерным течением. У 11 пациентов на одном из глаз была выявлена ПОУГ IV-ой (терминальной) стадии, характеризующейся полной утратой зрения. В такой ситуации проводилось динамическое обследование только контрлатерального глаза с ПОУГ I-III стадий. В общей сложности было обследовано 117 глаз. В большинстве случаев отмечалась ПОУГ П-ой стадии (89; 76%). Ш-стадия заболевания встречалась значительно реже (22; 18,8%). 1-ая стадия ПОУГ была зарегистрирована лишь в 6 случаях (5,2%). Анализ исходного офтальмологического статуса продемонстрировал соответствие тонометрических показателей внутриглазного давления «целевому» уровню [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008] на фоне более чем 1,5-кратного увеличения коэффициента Беккера и существенного уменьшения минутной скорости образования внутриглазной жидкости [Антонов A.A., 2009] (табл.2). Средние величины «истинного внутриглазного давления» и коэффициент «легкости оттока» приближались к нижней границе нормы [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008] (табл.2). В целом, полученные данные иллюстрируют эффективность предшествующих этапов комплексного лечения ПОУГ. Вместе с тем, кровоток в артериях глазного яблока и орбиты обследованных пациентов характеризовался существенным замедлением (табл. 5). Это касалось всех параметров кровотока в глазной артерии (ГА), большинства гемодинамических показателей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), а также максимальной систолической (Ушах) и конечной диастолической (Vmin) скоростей кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Кроме того, у больных отмечалось существенное уменьшение остроты зрения, сужение полей зрения, увеличение размеров слепого пятна и в ряде случаев его «прорыв на периферию». Значения ПЭЧ и ЭЛ зрительного нерва существенно отклонялись от границ диапазона нормы [Шигина H.A. и др., 2001] (табл. 4). Установленные факты соответствуют представлениям о прогрессировании нейродистрофического поражения ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва при ПОУГ даже на фоне компенсации

расстройств внутриглазной гидродинамики. По-видимому, это связано с сопутствующими расстройствами внутриглазного кровотока. О такой возможности свидетельствует корреляционный анализ, проведенный на интегральной совокупности больных, включенных в исследование. Было установлено увеличение ПЭЧ по мере снижения индекса резистентности ГА (г8 = -0,231; Р=0,013). Это иллюстрирует патогенетический вклад уменьшения тонуса ГА в развитие расстройств чувствительности зрительного нерва. Стоит добавить, что острота зрения с максимальной коррекцией отрицательно коррелировала с индексом резистентности ЦАС (г8 = -0,201; Р=0,031), а вертикальный размер слепого пятна нарастал по мере снижения Ушах и Угшп в ЗКЦА (г, = -0,350; Р=0,002 и г8 = -0,335; Р=0,003, соответственно). В целом, установленные факты укладываются в рамки представлений о роли нарушений внутриглазного кровотока в прогрессировании ПОУГ [Курышева Н.И.,2008]. По-видимому, дисциркуляторный компонент ПОУГ-ассоциированной оптической нейропатии в значительной степени обусловливает сужение полей зрения и уменьшение светочувствительности сетчатки. Данная закономерность проявилась отрицательной корреляцией ПЭЧ с величинами суммарных полей зрения при использовании тестовых объектов площадью 1 мм2 и 16 мм2 (г8 = -0,416; Р<0,001 и г5 = -0,511; Р<0,001, соответственно), а также с показателями минимальной и суммарной светочувствительности сетчатки (г8 = -0,437; Р<0,001 и г8 = -0,475; Р<0,001, соответственно).

Через 2 недели после начала лечения у больных группы «активная плацебо-терапия» было отмечено существенное улучшение офтальмологического статуса. Это проявилось значимым уменьшением вертикального размера слепого пятна с параллельным нарастанием светочувствительности сетчатки и остроты зрения с максимальной коррекцией (табл. 3, 4). Следует подчеркнуть, что уменьшение вертикального размера слепого пятна, а также прирост минимальной и суммарной светочувствительности сетчатки относительно исходных значений сохранялись через 3,5 месяца от начала лечения. Кроме того, на заключительном этапе исследования отмечалось достоверное уменьшение горизонтальных размеров слепого пятна. В целом, полученные данные свидетельствуют об эффективности базисной терапии, которая осуществлялось в соответствии с федеральным стандартом лечения ПОУГ [Стандарт медицинской помощи больным глаукомой..., 2006]. На фоне проводимой терапии у больных 1-ой группы к концу исследования достоверно нарастал индекс резистентности ГА (Ю). Это не сопровождалось позитивной динамикой ПЭЧ зрительного нерва. Более того, через 2 недели от начала исследования у больных данной группы было отмечено уменьшение ЭЛ зрительного нерва с отсроченным на 3 месяца снижением остроты зрения без коррекции. Установленные факты свидетельствуют о прогрессировании оптической нейропатии невзирая на благоприятную динамику тонуса ГА в процессе стандартного комплексного лечения ПОУГ.

Таблица 3

Влияние мексидола на динамику показателей визо- и периметрии

Показатель Активная плацебо-терапия (п = 58 глаз), (М ± ш) Мексидол (п = 59 глаз), (М ± т)

за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии

Данные визометрии (десятичная д робь по Сивцеву)

Средняя острота зрения без коррекции 0,61 ± 0,05 0,61 ± 0,05 0,54 ±0,40* 0,51 ±0,05 0,58 ± 0,05 0,50 ±0,05

Средняя острота зрения с максимальной коррекцией 0,82 ±0,04 0,85 ± 0,03 * 0,83 ± 0,29 0,86 ±0,03 0,87 ±0,03 0,87 ±0,03

Данные периметрии

Суммарное поле(объект 1 мм2), град. 518,95 ±24,08 530,69 ± 24,63 497,16 ± 198,84 553,80 ±19,77 568,9 ±21,35 560,69 ±22,27

Суммарное поле(объект 16 мм2), град. 640,05 ± 18,55 654,03 ± 17,29 633,24 ± 147,63 664,83 ±15,34 682,9 ±17,4** 672 ±17,44

Максимальное сужение (объект 1 мм2), град. 33,53 ± 1,84 32,16 ±2,05 34,33 ±16,48 32,14 ±2,09 29,25 ±2,13 31,19±2,16

Максимальное сужение (объект 16 мм2), град. 23,78 ± 1,97 23,66 ±2,14 25,02 ± 17,77 19,07 ±1,73 17,42 ±2,19 18,14±2,16

Примечания к табл.3: Группы не отличались по исходным величинам изученных показателей (Р= 0,06— 0,65; и-критерий Манна-Уитни).

Здесь и в табл.4,5,7 Полужирным шрифтом выделены параметры, по которым были установлены клинически значимые сдвиги в процессе лечения

* - различия достоверны по отношению к исходным показателям в группе «активная плацебо-терапия» (Р < 0,05; парный критерий Вилкоксона)

** - однонаправленные достоверные различия с исходными величинами в группе «мексидол» (Р < 0,05; парный критерий Вилкоксона) и с конечными показателями группы «активная плацебо-терапия» (Р < 0,05; V- критерий Манна-Уитни)

Курсовое двухнедельное применение мексидола у больных ПОУГ привело к существенному снижению ПЭЧ зрительного нерва с одновременным нарастанием суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм2 через 2 недели от начала лечения (табл. 3). Отмеченные позитивные эффекты мексидола не сопровождались локальными изменениями артериального кровотока, носили транзиторный характер и нивелировались через 3 месяца после окончания терапии. Вазотропное действие мексидола проявилось лишь через 90 дней после завершения инфузионной терапии. Как видно (табл. 5), на заключительном этапе исследования мексидол увеличивал все скоростные показатели кровотока в ЦАС.

Таблица 4

Влияние мексидола на динамику электрофизиологических характеристик зрительного нерва и светочувствительности сетчатки

Показатель Активная плацебо-терапия (п = 58 глаз), (М ± т) Мексидол (п = 59 глаз), (М ± т)

за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии

Электрофизиологические показатели состояния зрительного нерва

ПЭЧ, мА 234,7 ± 19,8 208,86 ±18,11 222,83 ± 153,04 184,40 ± 13,74 163,5±12,98 ** 173,02 ± 17,81

ЭЛ, Гц 39,28 ± 3,26 34,41 ± 1,54 * 37,62 ± 9,32 36,79 ± 1,61 37,26 ± 1,60 35,91 ± 1,15

Показатели светочувствительности сетчатки

Пороговая величина светочувствительности макулярной области, дБ 28,98 ± 0,92 30,79 ±0,71 * 28,74 ± 7,96 30,90 ± 0,87 31,64 ±0,85 30,71 ±0,88

Суммарная светочувствительность сетчатки, дБ 1502,9 ±82,56 1582,6 ±85,8* 1572,8± 6543 * 1631,49 ±75,52 1696,66 ±75,92 1631,71 ±78,81

Минимальная светочувствительность сетчатки, дБ 9,10± 1,11 11,36 ±1,08* 11,19 ±8,07* 11,90 ±1,16 13,19 ± 1,29 11,41 ±1,21

Горизонтальный размер слепого пятна, град. 10,41 ±0,37 10,08 ± 0,42 9,15 ±2,7* 9,69 ± 0,39 8,64 ± 0,49 8,15 ±0,46

Вертикальный размер слепого пятна, град. 9,73 ±0,52 8,53 ± 0,50 * 8,7 ± 3,47 * 7,45 ± 0,43 7,24 ±0,53 7,17 ±0,48

Примечания к табл. 4: Группы не отличались по исходным величинам большинства изученных показателей (Р= 0,0503 - 0,8; 17-критерий Манна-Уитни), исключение составил вертикальный размер слепого пятна (Р- 0,002; 17-критерий Манна-Уитни).

В целом результаты проведенного исследования продемонстрировали увеличение чувствительности зрительного нерва с развитием ретинопротекторного эффекта в результате 14-ти дневного курсового внутривенного введения мексидола больным ПОУГ. По-видимому, нейро- и ретинопротекторное действия мексидола не зависят от его влияния на кровообращение сетчатки. Об этом свидетельствует асинхронность благоприятных сдвигов офтальмологического статуса и отсроченных изменений кровотока в ЦАС после введения мексидола (табл. 5). По-видимому, транзиторное увеличение чувствительности зрительного нерва и сопутствующее расширение полей зрения под действием мексидола обусловлено антигипоксическим и нейропротекторным [Волчегорский И.А.,2008; Волчегорский И.А., 2011] (но не вазотропным [Гнездилова A.B. и др, 2010]) действием данного JIC. Вполне возможно, что отсроченное нарастание скорости кровотока в ЦАС после курсового введения мексидола

следует рассматривать как частное проявление феномена постишемической гиперемии [Биленко М.В.,1989].

Таблица 5

Влияние мексидола на динамику скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты (М ± т)

Показатель Активная плацебо-терапия (п = 58 глаз) Мексддол (п = 59 глаз)

за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии

ГА Ушах, см/с 25,63 ± 0,79 25,79 ±0,79 26,08 ±4,89 26,95 ± 0,78 28,87 ± 1,00 28,21 ±0,64

ГА Утес!, см/с 13,66 ±0,61 14,67 ±0,62 14,31 ±3,36 15,06 ±0,62 15,80 ±0,64 16,00 ±0,58

ГА Утт, см/с 7,15 ±0,42 7,16 ±0,43 6,78 ± 2,60 7,50 ± 0,52 7,74 ± 0,52 8,25 ± 0,49

ГАИ, (Утах-Утт) /Углах 0,72 ±0,01 0,72 ± 0,01 0,74 ± 0,08 * 0,73 ± 0,01 0,73 ±0,01 0,71 ± 0,01

ЦАС Ушах, см/с 13,11 ±0,46 13,76 ±0,44 13,58 ±2,33 13,34 ± 0,45 13,80 ±0,44 15,31±0,34 **

ЦАС Уте<1, см/с 7,78 ± 0,32 8,35 ± 0,25 8,06 ± 1,69 7,71 ±0,30 8,32 ± 0,33 9,36 ±0,23**

ЦАС Угшп, см/с 3,69 ± 0,19 3,78 ±0,17 3,46 ± 1,02 4,09 ± 0,50 4,05 ± 0,27 4,35 ± 0,20 **

ЦАС И, (Утах-Утт) /Утах 0,73 ± 0,01 0,73 ± 0,01 0,75 ± 0,07 0,73 ± 0,01 0,71 ±0,01 0,72 ±0,01

ЗКЦАУтах, см/с 8,31 ±0,27 7,96 ±0,18 9,74 ± 12,62 9,79 ± 0,35 9,09 ±0,27 8,55 ± 0,23

ЗКЦАУте<), см/с 5,34 ±0,18 5,29 ±0,15 5,40 ± 1,03 7,01 ± 0,88 5,67 ±0,18 5,36 ±0,17

ЗКЦАУтт, см/с 2,69 ±0,16 2,53 ±0,09 2,64 ±0,78 3,10 ±0,21 2,91 ±0,16 3,07 ±0,14

ЗКЦА И, (Утах-Утт) /Утах 0,69 ± 0,01 0,68 ± 0,01 0,67 ± 0,07 0,69 ± 0,01 0,69 ±0,01 0,67 ± 0,01

Примечания к табл. 5: Группы не отличались по исходным величинам большинства изученных показателей (Р= 0,11 — 0,94; [/-критерий Манна-Уитни), исключение составили Утес! в ЗКЦА и Утах в ЗКЦА (Р-0,0006-0,009; V-критерий Манна-Уитни); расшифровки аббревиатур скоростных характеристик кровотока представлены в тексте данного раздела

Особого внимания заслуживает анализ влияния мексидола на аффективный статус больных ПОУГ. Для решения этой задачи нами был осуществлен перевод англоязычного опросника РН(2-9 на русский язык с семантической адаптацией формулировок для использования в российской популяции. Оригинальная (англоязычная) версия РН<3-9 предназначена для скринингового выявления депрессивной симптоматики и оценки её тяжести, а также может использоваться для предварительной постановки клинического диагноза депрессии в соответствии с критериями ОБМ-ГУ. Анализ внутренней согласованности полученной русскоязычной версии

опросника РН<3-9 (табл.6) продемонстрировал удовлетворительную внутреннюю согласованность (а Кронбаха = 0,707; коэффициент Спирмена-Брауна = 0,799).

Таблица 6

Русскоязычная версия опросника РН(2-9

Симптомы депрессии 1. Как часто в течение последних двух недель Вас беспокоила хотя бы одна из следующих проблем? Варианты ответов

0 1 2 3

«Ангедония» А) Вас мало интересует или Вы получаете мало удовольствия от дел и событий, которые Вас раньше привлекали

«Гипотимия» Б) Вы ощущаете подавленность, безнадежность, угнетенность.

«Нарушения сна» В) Вы не можете заснуть, быстро просыпаетесь или спите слишком много.

«Утомляемость» Г) Вы чувствуете усталость или отсутствие энергии.

«Нарушения аппетита» Д) У Вас плохой аппетит или Вы едите слишком много.

«Заниженная самооценка» Е) Вы низко себя оцениваете - считаете себя неудачником или считаете, что Вы подвели себя или свою семью.

«Нарушения концентрации» Е) Вы не можете концентрироваться на чем-либо — например, на чтении газет или просмотре телепередач.

«Отклонения от обычного уровня активности» Ж) Вы двигаетесь или говорите так медленно, что это замечают окружающие. Или наоборот - Вы настолько беспокойны, что двигаетесь или говорите гораздо больше, чем обычно.

«Суицидальные тенденции» 3) Вас посещают мысли о том, что Вам лучше умереть или о причинении себе какого-либо вреда.

2. Испытываете ли Вы функциональные ограничения (затруднения) в связи с вышеперечисленными проблемами

Если Вы отметили любую проблему в этом листе опроса, отметьте, насколько она затрудняет для Вас профессиональную деятельность, выполнение работы по дому или общение с другими людьми?

Примечания к табл.6. 1. Варианты ответов на пункты вопроса 1: 0 баллов — «совсем не беспокоила», I балл - «беспокоила несколько дней», 2 балла - «беспокоила более половины времени», 3 балла- «беспокоила практически каждый день».2. Варианты ответов на вопрос 2: 0 баллов - «не затрудняет вообще», 1 балл - «несколько затрудняет», 2 балла-«значительно затрудняет», 3 балла- «крайне затрудняет».

Анализ исходного аффективного состояния всей совокупности больных, включенных в исследование (п = 128), показал, что среднее значение интегрального показателя ответов на вопрос 1 PHQ-9 у больных ПОУГ (2,75 ± 0,31 балла) соответствует минимальной выраженности симптомов депрессии по оригинальным (англоязычным) критериям [Depression Management Tool Kit, 2004]. У 82 пациентов (64 %) включенных в исследование симптомы депрессии вообще отсутствовали, а у 30 больных (23,4 %) отдельные проявления депрессии не сопровождались функциональными ограничениями. Лишь в двух случаях (1,6 %), число выявленных симптомов и их суммарная выраженность соответствовали оригинальным критерием среднетяжелой и тяжелой депрессии. Полученные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев проявления депрессии при ПОУГ характеризуются весьма слабой выраженностью и не достигают синдромальной завершенности. Наиболее высокие значения средних оценок по пунктам Б, В и Г (0,42 ± 0,07 баллов - 0,70 ± 0,09 баллов)

позволяют считать «гипотимию», «нарушения сна» и «утомляемость» наиболее важными проявлениями депрессивной симптоматики при ПОУГ. Справедливость данного положения иллюстрируется также наиболее тесной корреляцией перечисленных симптомов с суммарным показателем ответов на пункты вопроса 1 PHQ-9 (rs= 0,61 - 0,74; Р < 0,05). Важно заметить, что показатель «нарушения сна» и суммарная оценка тяжести симптомов депрессии отрицательно коррелировали со значениями MMSE (соответственно, rs = - 0,194; Р=0,028 и rs = - 0,199; Р=0,024). Это укладывается в рамки представлений о снижении когнитивного потенциала по мере эскалации депрессивных расстройств [Смулевич А.Б.,2001] и свидетельствует о валидности русскоязычного варианта PHQ-9. Не менее яркой иллюстрацией валидности данного опросника явилась обратная зависимость балльных оценок по большинству пунктов PHQ-9 от величин LSI. Такая зависимость была установлена в отношении «гипотимии» (пункт Б), «утомляемости» (пункт В), «снижения самооценки» (пункт Е), «нарушения концентрации» (пункт Ё), «нарушений активности» (пункт 3), количества значимых симптомов депрессии, суммарной тяжести депрессивной симптоматики и выраженности функциональных ограничений (rs = - 0,228 - - 0,406; Р=0,0014 - <0,001). Подобная зависимость между депрессивной симптоматикой и удовлетворенностью жизнью продемонстрирована у больных сахарным диабетом [Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007].

Сопоставление показателей русскоязычной версии PHQ-9 с результатами офтальмологического обследования больных продемонстрировало зависимость отдельных проявлений депрессии от состояния внутриглазного кровотока. Максимальная скорость движения крови по задним коротким цилиарным артериям снижалась по мере нарастания «суицидальных тенденций» (rs = - 0,192; Р=0,04). Аналогичная закономерность касается также функциональных ограничений (вопрос 2 PHQ-9), балльная оценка которых обратно коррелировала с показателями максимальной скорости кровотока в глазничной артерии и средней скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях (rs = - 0,199; Р=0,038 и rs = - 0,222; Р=0,02, соответственно). При этом функциональные ограничения нарастали по мере увеличения уровня первичных (ДК) и вторичных (КД и СТ) изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в крови (соответственно, rs = 0,283; Р=0,028 и rs = 0,384; Р=0,002). Установленные закономерности позволяют рассматривать ответы на вопрос 2 PHQ-9, не только в качестве критерия ассоциированных с депрессией функциональных ограничений, но и как непрямое отражение офтальмологического статуса пациентов и сопутствующих изменений ПОЛ.

Анализ изменений аффективного статуса и когнитивных функций больных группы «активная плацебо-терапия» продемонстрировал существенное улучшение когнитивно-мнестических возможностей и показателей удовлетворенности жизнью больных в динамике комплексного лечения ПОУГ (табл.7).

Таблица 7

Анализ динамики аффективно-когнитивного статуса больных в процессе лечения ПОУГ (М ± т)

Показатель Активная плацебо-терапия (п = 32 человека Мексидол (п = 32 человека)

за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии за сутки до начала инфузионной терапии через 14 дней от начала инфузионной терапии через 3 месяца от окончания инфузионной терапии

Симптомы депрессии (в баллах по вопросу 1 PHQ-9)

«Ангедония» 0,22 ±0,12 0,16 ±0,09 0,09 ± 0,05 0,38 ±0,15 0,09 ±0,07 0,22 ±0,11

«Гипотимия» 0,34 ±0,13 0,34 ±0,12 0,25 ±0,10 0,34 ±0,14 0,13 ± 0,10 ** 0,19 ±0,09

«Нарушения сна» 0,59 ±0,17 0,56 ±0,16 0,75 ±0,17 0,78 ±0,21 0,47 ±0,16 0,47 ±0,16

«Утомляемость) 0,38 ±0,12 0,22 ± 0,09 0,50 ±0,16 0,59 ±0,16 0,13 ±0,10 0,38 ±0,15

«Нарушения аппетита» 0 0,13 ±0,10 0,16 ±0,1 0 0,16 ±0,10 0,28 ±0,14

«Заниженная самооценка» 0 0,03 ± 0,03 0,19 ±0,11 0,25 ±0,11 0,06 ± 0,04 0,09 ±0,09

«Нарушения концентрации» 0,22 ±0,13 0,09 ± 0,09 0,19 ±0,09 0,13 ±0,06 0,09 ± 0,07 0,28 ±0,14

«Отклонения от обычного уровня активности» 0,13 ±0,09 0,16 ±0,08 0,25 ±0,12 0,22 ±0,13 0,16 ±0,09 0,06 ± 0,06

«Суицидальные тенденции» 0,03 ± 0,03 0,09 ± 0,07 0,09 ± 0,09 0 0 0,19 ±0,13

Интегральный показатель тяжести симптомов депрессии (сумма баллов) 1,91 ±0,46 1,78 ±0,43 2,47 ± 0,66 2,69 ±0,57 1,28 ±0,34 2,16 ±0,81

Количество клинически значимых симптомов 0,50 ±0,17 0,44 ±0,15 0,66 ± 0,25 0,59 ±0,18 0,31 ±0,10 0,69 ±0,31

Функциональные ограничения в связи с наличием депрессивной симптоматики (вопрос 2 РНО-9)

Балльнаяоценк^ 0,25±0,09 | 0,09±0,05 | 0,31 ±0,11 | 0,25±0,08 | 0,13±0,06 | 0,13±0,07

Состояние когнитивно-мнестической сферы и удовлетворенности жизнью

MMSE, баллы 26,56 ±0,60 27,00 ± 0,57 28,16 ±0,38* 27,97 ±0,46 28,56 ± 0,40 28,41 ±0,39

LSI, баллы 29,78 ±0,95 31,44 ± 1,00 * 29,61 ±1,29 27,69 ± 1,35 30,19 ± 1,45 30,13 ±1,35

Примечания к табл. 7: Группы не отличались по исходным величинам изученных показателей (Р= 0,07 - 0,79; 11-критерий Манна-Уитни),

В первую очередь это проявилось значимым нарастанием показателя LSI относительно исходных значений через 14 дней от начала исследования. Данный эффект оказался транзиторным и полностью нивелировался через 3,5 месяца от начала лечения.

Иной была динамика показателей MMSE, балльная оценка которого постепенно нарастала на протяжении всего периода наблюдения за пациентами и достигала уровня статистически значимых отличий от исходных показателей лишь к концу исследования (через 3 месяца после завершения инфузионной терапии).

Ни один из показателей PHQ-9 не продемонстрировал значимой динамики в процессе наблюдения за больными группы «активная плацебо-терапия» (табл. 7)

Полученные результаты в целом свидетельствуют о том, что стандартное лечение ПОУГ вызывает не только благоприятную динамику офтальмологического статуса (табл.3, 4, 5), но и аффективно-когнитивного состояния пациентов.

Двухнедельное применение мексидола на фоне комплексного лечения ПОУГ никак не повлияло на динамику показателей LSI и MMSE, но вызвало транзиторное уменьшение выраженности гипотимии по данным PHQ-9 (табл. 7). Это свидетельствует о том, что позитивное влияние мексидола на состояние сетчатки и зрительного нерва связано с уменьшением выраженности одного из двух основных симптомов депрессии.

Представления о синхронности развития аффективно-когнитивных нарушений с эскалацией дислипидемических расстройств и ОС [Волчегорский И.А. и др., 2006] побудили нас к изучению динамики показателей системы ПОЛ-АОЗ и липидограммы в процессе лечения за больных ПОУГ. В результате было установлено нарастание большинства показателей холестеринемии у больных группы «активная плацебо-терапия» через 3,5 месяца от начала исследования. При этом ни один из показателей системы ПОЛ-АОЗ не претерпел значимой динамики. Включение мексидола в схему комплексного лечения ПОУГ никак не повлияло на динамику параметров системы ПОЛ-АОЗ и липидемических показателей.

Выводы

1. Двухнедельное внутривенное введение мексидола (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы вызывает увеличение чувствительности зрительного нерва с сопутствующим ретинопротекторным эффектом через 14 дней от начала лечения и отсроченным на 3 месяца нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки.

2. Позитивное влияние курсового лечения мексидолом на чувствительность зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой проявляется значимым снижением порога электрической чувствительности n.opticus.

3. Ретинопротекторный эффект мексидола, сопутствующий его позитивному влиянию на чувствительность n.opticus, проявляется расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм2. Расширение полей зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой под действием мексидола не сопровождалось изменением остроты зрения пациентов.

4. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и состояние сетчатки сопровождается значимым улучшением настроения больных.

5. Увеличение чувствительности зрительного нерва, расширение суммарного поля зрения и сопутствующее улучшение настроения больных первичной открытоугольной глаукомой в результате двухнедельного применения мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения инфузионной терапии.

6. Благоприятное влияние мексидола на офтальмологический и аффективный статус больных первичной открытоугольной глаукомой не зависит от влияния этого лекарственного средства на скоростные параметры внутриглазничного артериального кровотока и не сопровождается изменениями липидемии и состояния системы «перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита» в сыворотке крови.

Практические рекомендации

Стандартную схему лечения первичной открытоугольной глаукомы целесообразно дополнить ежеквартальным, четырнадцатидневным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно). Такое расширение стандартной терапии первичной открытоугольной глаукомы приводит к транзиторному увеличению чувствительности зрительного нерва, расширению полей зрения и сопутствующему улучшению настроения больных через 2 недели от начала лечения с отстроченным на 3 месяца нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тур, Е.В. Исследование функционального состояния зрительного нерва у больных с первичной открытоугольной глаукомой с помощью электрофосфена / Е.В. Тур, Е.В. Бердникова // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2010. - С. 246-248.

2. Бердникова, Е.В. Особенности кровотока в сосудах глаза и орбиты в зависимости от стадии и степени компенсации первичной открытоугольной глаукомы / Е.В. Бердникова, Е.В.Тур // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2010. - С. 31-33.

3. Рыкун, B.C. Особенности светочувствительности сетчатки у больных с нейрооптикопатией различного генеза / B.C. Рыкун, Н.В. Меркулова, Е.В.Тур // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы областной научно-практической конференции, посвященной памяти акад. АМН, проф. П.Е.Лукомского; под. ред. проф. О.Ф.Калева. - Челябинск, 2010. — С.84-87.

4. Меркулова, Н.В. Состояние светочувствительности сетчатки и гемодинамики сосудов глаза и орбиты при различных формах оптической нейропатии / Н.В.Меркулова, Е.В.Тур, В.С.Рыкун // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-

Запад»: сборник научных трудов; под ред. проф. М.М.Бикбова. - Уфа, 2011.-С. 250-252.

5. Волчегорский, И.А. Влияние водорастворимого антиоксидантного препарата (мексидола) на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А. Волчегорский, E.B. Тур, O.B. Солянникова, B.C. Рыкун, E.B. Бердникова, М.С. Сумина, B.H. Дмитриенко // Вестник офтальмологии. - 2012. - №4. - С.35-41.

6. Волчегорский, И.А. Тендерные и возрастные особенности аффективного статуса больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А. Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С.Рыкун, Е.В.Бердникова,

B.H. Дмитриенко, М.С.Сумина // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012»: сборник научных трудов; под ред. проф. М.М.Бикбова. - Уфа, 2012. -

C. 195-197.

7. Волчегорский, И.А. Использование русскоязычной версии опросника PHQ-9 для оценки аффективных нарушений у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А.Волчегорский, Е.В.Тур, О.В.Солянникова, В.С.Рыкун, В.Н.Дмитриенко, Е.В.Бердникова, М.С.Сумина // Уральский медицинский журнал. - 2012. - Т.93, №1. -С. 50-57.

8. Волчегорский, И.А. Применение опросника PHQ-9 для оценки нарушений эмоциональной сферы у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А. Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С.Рыкун, B.H. Дмитриенко, Е.В. Бердникова, М.С.Сумина // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: материалы конференции. -Екатеринбург, 2012. - С.118-120.

9. Волчегорский, И.А. Эффективность применения производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы / И.А. Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С.Рыкун, М.С.Сумина, В.Н.Дмитриенко, Е.В.Бердникова // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2012. - T.75, №7. - С.20-26.

Тур

Елена Владимировна

ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В АРТЕРИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

ГЛАУКОМОЙ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии «TETA»

Подписано в печать 25.09.2012. Формат 60x84 1/16. Печать ЦПМ. _Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз._

454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23.

 
 

Оглавление диссертации Тур, Елена Владимировна :: 2012 :: Челябинск

Список наиболее часто встречающихся сокращений.4

Введение.6

Глава 1. Обзор литературы.15

Глава 2. Материалы и методы исследования.35

2.1. Организация исследования.

2.1.1. Критерии отбора больных.36

2.1.2. Распределение больных по изучаемым группам.37

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы оценки офтальмологического статуса.39

2.2.1.1. Биомикроскопия.

2.2.1.2. Офтальмотонометрия.

4 2.2.1.3. Тонография.40

2.2.1.4. Гониоскопия.41

2.2.1.5. Офтальмоскопия с фотографированием глазного дна.

2.2.1.6. Визометрия.

2.2.1.7. Кинетическая квантитативная периметрия.42

2.2.1.8. Компьютерная статическая периметрия.43

2.2.1.9. Определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва.44

2.2.1.10. Ультрасонографическое исследование с цветным допплеровским картированием.45

2.2.2. Оценка аффективного статуса больных ПОУГ.46

2.2.3. Биохимические методы исследования.48

2.2.4. Статистические методы.49

Глава 3. Результаты собственных исследований.51

3.1. Характеристика офтальмологического статуса больных ПОУГ, включенных в исследование.51

3.2. Анализ исходной сопоставимости групп больных ПОУГ, сформированных для клинико-фармакологического раздела исследования.55

3.3. Влияние мексидола на электрофизиологические показатели состояния зрительного нерва и скорость артериального кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты.57

3.4. Влияние мексидола на выраженность ПОУГ-ассоциированных аффективных расстройств.62

3.4.1. Изучение возможности использования русскоязычной версии опросника РН(2-9 для оценки аффективных нарушений у больных ПОУГ.62

3.5. Оценка влияния мексидола на динамику показателей аффективно-когнитивного статуса больных ПОУГ в сопоставлении с изменениями параметров ПОЛ-АОЗ и липидемией.74

 
 

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Тур, Елена Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ; Н40.1 по МКБ-10) относится к числу наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, связанных с возрастом [Resnikoff S. et al., 2004]. Частота развития ПОУГ существенно нарастает по мере старения человека и развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста [Нестеров А.П., 1995; Нестеров А.П., Алексеев В.Н., 2000; Burr J.M. et al., 2007]. Патогенез этого заболевания имеет многофакторный характер [Нестеров А.П., 1995; . Курышева Н.И., 2006], связанный как с расстройствами внутриглазной гемодинамики [Flammer J., 2002; Glaucoma therapy-state of the art, 2009], так и с эскалацией дислипидемических расстройств [Pache М., Flammer J., 2006], артериальной гипотонией [Flammer J., 2002] и сенильным нейродегенеративным процессом [Bayer A.U. et al., 2002; Guo L., 2007; Goldberg J.L., 2010].

Важно подчеркнуть, что зачастую ПОУГ-ассоциированная оптическая нейропатия развивается на фоне нормальных значений внутриглазного давления (ВГД) [Нестеров А.П., Алябьева Ж.Ю., 2005; Pekmezci М. et al., 2009] и нередко прогрессирует в связи с применением средств антигипертензивной терапии [Deokule S., Weinreb R.N., 2008; Caprioli J., 2010].

В последние годы появились данные, позволяющие рассматривать ПОУГ как нейродегенеративное заболевание, гомологичное болезни Альцгеймер^а [Guo L., 2007; Goldberg J.L., 2010] и болезни Паркинсона [Bayer A.U. et al., 2002]. Это позволяет понять причину ограниченной эффективности современных фармакотерапевтических и офтальмохирургических подходов к лечению ПОУГ, которые направлены на оптимизацию внутриглазной гидродинамики и "за счет этого на предотвращение ретинальной компрессии, считающейся узловым фактором развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), поражения сетчатки и сужения полей зрения [Курышева Н.И., 2006]. Данная закономерность свидетельствует о необходимости совершенствования стандартов медицинской помощи больным ПОУГ за счет использования нейропротекторов.

Стратегия нейропротекторной терапии ПОУГ в значительной степени базируется на представлениях о роли оксидативного стресса (ОС) в поражении ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, формирующих зрительный нерв [Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007; Ohia S.E. et al., 2005]. Данный подход напоминает стратегию первичной профилактики возрастной макулярной дегенерации, которая, так же как и ПОУГ, представляется результатом возрастной кумуляции эффектов ОС [Evans J., 2007]. Реализация обсуждаемого направления лечения ПОУГ связана с диетологическими рекомендациями, основанными на потреблении продуктов, обогащенных природными антиоксидантами [Ross G.W., Petrovich Н., 2001; Lee K.W. et al., 2003; Ritch R., 2005; Kolosova N.G. et al., 2006]. Соответствующие исследования, как правило, носят ретроспективный или экспериментальный характер и отличаются недостаточным уровнем доказательности клинических рекомендаций.

Использование антиоксидантов, являющихся лекарственными средствами (JIC), при ПОУГ крайне ограничено и в основном является приоритетом российской офтальмологии. В этом отношении первоочередного внимания заслуживает применение эмоксипина (2-этил-6-метил-З-оксипиридина гидрохлорида), который широко используется для инсталляций в конъюнктивальный мешок при ПОУГ [Собко Е.Г., 1990; Иманбаева З.А, 1992; Алешаев М.И., 1999] и других офтальмологических заболеваниях, таких как субконъюнктивальные и внутриглазные кровоизлияния различного генеза [Мельник Л.М., 1989; Барыляк И. Р., 1990; Имам М., 1992]. Кроме того, эмоксипин применяют для лечения различных заболеваний сетчатки: диабетической ангиоретинопатии [Белоус В. И., 1990; Козлов С.А. и др., 2003], центральной и периферической хориоретинальной дистрофии [Шпак Н. И.,1989], тромбозов сосудов сетчатки [Имам М., 1990] и осложнений миопии [Винецкая М.И. и др., 2000]. Применяют эмоксипин и для лечения травматических поражений глаз: при травмах глаза различной этиологии [Архипова JI.T., Долгова И.Г., 2001] и ожогах роговицы [Ченцова Е.В., 1991; Ибадова С. И., 1991; Травкин А.Г., Шульгина H.A., 2004]. Невзирая на достаточно высокую эффективность эмоксипина, он оказывает выраженное раздражающее действие при местном применении, что является ощутимым препятствием в достижении должного уровня комплаентности пациентов. К сожалению, значительная часть офтальмологов рассматривает эмоксипин только как средство местного лечения. Вместе с тем, в литературе имеются данные о выраженности антинейропатического действия этого JIC при курсовом внутривенном введении больным сахарным диабетом (СД) [Волчегорский И.А. и др., 2004; Волчегорский И.А. и др., 2005а; Волчегорский И.А. и др., 20056; Чащина E.H., 2005]. Показана так же эффективность эмоксипина в лечении радикулярной компрессии у больных поясничным остеохондрозом после хирургического удаления 'грыж межпозвонковых дисков [Волчегорский И.А., Местер K.M., 2009; Волчегорский И.А., Местер K.M., 20106; Волчегорский И.А., Местер K.M., 2010в; Местер K.M., 2010].

Невзирая на то, что эмоксипин обладает выраженной антиоксидантной активностью как in vitro, так и in vivo [Волчегорский И.А. и др., 2008а; Волчегорский И.А. и др., 2010а], его антинейропатическое действие сложно объяснить исключительно с позиций антиоксидантного эффекта. Об этом свидетельствует не менее выраженное антинейропатическое действие отечественного производного янтарной кислоты - реамберина (N-( 1 -дезокси-Б-глюцитол-1 -ил)-1Ч-метиламмония натрия сукцинат) [Волчегорский И.А. и др., 2005а]. Янтарная кислота, являющаяся основным компонентом реамберина, относится к ко-антиоксидантам, но обладает прямым прооксидантным эффектом [Волчегорский И.А. и др., 2010а].

Особого внимания заслуживает мексидол, одновременно являющийся производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат). Мексидол, так же как и эмоксипин и реамберин, способен модулировать проявления ОС. Важно добавить, что мексидол существенно превосходит эмоксипин и реамберин по выраженности антигипоксического действия, имеющего прямое отношение к развитию нейропротекторного эффекта [Волчегорский И.А. и др., 2011]. Мексидол зачастую превосходит эмоксипин и реамберин по коррекции симптомов нейропатии при СД [Волчегорский И.А. и др., 2004; ь

Волчегорский И.А. и др., 2005а; Волчегорский И.А. и др., 20056; Чащина E.H., 2005] и у больных поясничным остеохондрозом после микродискэктомии [Волчегорский И.А. и др., 2009в; Волчегорский И.А., Местер K.M., 20106; Волчегорский И.А., Местер K.M., 2010в; Местер K.M., 2010]. Важным достоинством мексидола следует считать так же существенную нормализацию аффективных нарушений, сопровождающих дисметаболические и компрессионные поражения периферических нервов [Волчегорский И.А. и др., 2005а; Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007; Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А. и др., 20086; Волчегорский И.А., Местер K.M., 20106; Местер K.M., 2010]. Опыт применения мексидола в офтальмологии касается заболеваний глаз сосудистого, дегенеративно-дистрофического [Егоров Е.А. и др., 2009] и травматического генеза [Марачева Н.М. и др., 2012]. В эксперименте установлено положительное влияние глазных капель мексидола на процесс регенерации эпителия роговицы за счет усиления антиоксидантной активности слезной жидкости [Чеснокова Н.Б. и др., 2012]. Изложенные обстоятельства позволяют рассматривать мексидол как потенциально эффективное средство лечения ГОН. Справедливость этого положения иллюстрируется данными Б.В. Обруча (2005), который показал, что 10-дневное внутривенное введение мексидола в дозе 200 мг в сочетании с субтеноновой имплантацией коллагеновой губки приводили к расширению полей зрения, увеличению остроты зрения и дилатации преимущественно артерий сетчатки у больных ПОУГ. Отмеченные эффекты, по мнению автора, были связаны с активацией ретинальной сукцинатдегидрогеназы.

К сожалению, остается неизвестным характер влияния мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты. Вместе с тем известно, что эскалация ГОН у больных ПОУГ во многом обусловлена дефицитом интраокулярного кровотока [Должич Г.И. и др., 2005; Лоскутов И.А., 2001; Лоскутов И.А., 2002; О., 2006], приводящего к нарушениям физиологических характеристик п.орйсш. Не менее важным аспектом действия мексидола на клиническое состояние больных ПОУГ является его вероятное влияние на аффективную сферу больных, от состояния которой во многом зависит приверженность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций.

Изложенное свидетельствует об актуальности исследований, направленных на изучение эффектов мексидола в отношении электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скорости внутриглазничного артериального кровотока во взаимосвязи с показателями светочувствительности сетчатки, остроты зрения и характеристик эмоциональной сферы больных ПОУГ.

В связи с этим в представленной работе была поставлена цель -изучить влияние мексидола на динамику чувствительности зрительного нерва и скорости внутриглазного артериального кровотока в сопоставлении с изменением светочувствительности сетчатки, остроты зрения, размеров полей зрения и аффективно-когнитивного статуса больных ПОУГ.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить влияние двухнедельного курсового лечения мексидолом (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения ПОУГ на динамику чувствительности зрительного нерва и состояния сетчатки через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

2. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на динамику скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

3. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на остроту зрения через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

4. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на показатели системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в сыворотке крови и липидемию у больных ПОУГ.

5. Изучить влияние двухнедельного курсового применения о мексидола на аффективный статус больных ПОУГ с помощью русскоязычной версии опросника РНС)-9 через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

Научная новизна

Впервые проведено краткосрочное, проспективное, плацебоконтролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) на динамику электрофизиологических параметров чувствительности зрительного нерва и сопутствующих изменений скорости кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты в сопоставлении с состоянием сетчатки, остротой зрения и размерами полей зрения на фоне стандартного лечения ПОУГ. Впервые продемонстрировано, что 14-дневное курсовое введение мексидола (разовая доза 300 мг внутривенно) через 2 недели от начала лечения вызывает снижение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) зрительного нерва с сопутствующим расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм и улучшение настроения пациентов. Установлено, что эти эффекты мексидола не сопровождаются изменением скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты, носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после окончания терапии.

Впервые показано, что 14-дневное курсовое применение мексидола при ПОУГ связано с нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) через 90 дней после завершения инфузионной терапии.

Впервые осуществлен перевод на русский язык опросника РНС>-9, предназначенного для скринингового выявления симптомов депрессии, оценки их тяжести и постановки предварительного клинического диагноза депрессии. Продемонстрирована достаточная внутренняя согласованность и валидность русскоязычной версии опросника РНС>-9 и показана возможность использования этого психометрического инструмента для оценки аффективного статуса больных ПОУГ.

Впервые установлена зависимость проявлений депрессии у больных ПОУГ от состояния внутриглазного кровотока и светочувствительности сетчатки.

Практическая значимость

Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о целесообразности дополнения стандартных схем лечения ПОУГ двухнедельным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно). Такое расширение стандарта лечения ПОУГ связано с увеличением чувствительности зрительного нерва, расширением полей зрения, улучшением настроения больных через 2 недели от начала инфузионной терапии. Достигаемые эффекты мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения его курсового применения. Это свидетельствует о целесообразности ежеквартального повторения двухнедельных курсовых инфузий мексидола у больных ПОУГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение мексидола в схему комплексного лечения больных ПОУГ оказывает позитивное влияние на электрофизиологические показатели состояния зрительного нерва и размеры суммарного поля зрения. Эти эффекты мексидола сопровождаются улучшением настроения пациентов.

2. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и аффективный статус больных ПОУГ носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения курсового лечения мексидолом.

3. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и настроение больных не связаны с влиянием изученного JIC на скорость артериального кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты.

4. Вазотропное действие мексидола у больных ПОУГ проявляется нарастанием скорости кровотока в ЦАС через 3 месяца после завершения курсового лечения изученным препаратом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010), областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа,

2011), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012) и научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (Уфа,

2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии - современная микроинвазивная хирургия катаракты и глаукомы» (Челябинск, 2012).

Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр фармакологии, глазных болезней и офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России с привлечением врачей-офтальмологов ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии, глазных болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России, а также в клинической практике ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г.Челябинска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока у больных первичной открытоугольной глаукомой"

Выводы

1. Двухнедельное внутривенное введение мексидола (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы вызывает увеличение чувствительности зрительного нерва с сопутствующим ретинопротекторным эффектом через 14 дней от начала лечения и отсроченным на 3 месяца нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки.

2. Позитивное влияние курсового лечения мексидолом на чувствительность зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой проявляется значимым снижением порога электрической чувствительности п.орйсш.

3. Ретинопротекторный эффект мексидола, сопутствующий его позитивному влиянию на чувствительность п.орйсш, проявляется а расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм . Расширение полей зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой под действием мексидола не сопровождалось изменением остроты зрения пациентов.

4. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и состояние сетчатки сопровождается значимым улучшением настроения больных.

5. Увеличение чувствительности зрительного нерва, расширение суммарного поля зрения и сопутствующее улучшение настроения больных первичной открытоугольной глаукомой в результате двухнедельного применения мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения инфузионной терапии.

6. Благоприятное влияние мексидола на офтальмологический и аффективный статус больных первичной открытоугольной глаукомой не зависит от влияния этого лекарственного средства на скоростные параметры внутриглазничного артериального кровотока и не сопровождается изменениями липидемии и состояния системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в сыворотке крови.

Практические рекомендации

Стандартную схему лечения первичной открытоугольной глаукомы целесообразно дополнить ежеквартальным, четырнадцатидневным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно). Такое расширение стандартной терапии первичной открытоугольной глаукомы приводит к транзиторному увеличению чувствительности зрительного нерва, расширению полей зрения й сопутствующему улучшению настроения больных через 2 недели от начала лечения с отстроченным на 3 месяца нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Тур, Елена Владимировна

1. Аведисова, A.C. Плацебо-эффект в психиатрии: обзор литературы / A.C. Аведисова, О.В. Чахова, Н.В. Люпаева // Рос. психиатр, журн. 2003. -№ 3. - С. 65-71.

2. Азафеи-второе рождение Электронный ресурс. // Фармацевт, вестн. -2007. 7 Т. 474, № 27. Режим доступа: http://medi.ru/doc/g242614.htm (15.02.12).

3. Алексеев, И.Б. Применение препарата «Фокус» у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией и глаукомной оптическойонейропатией / И.Б. Алексеев, О.Н. Шиналиева // Вестн. оптометрии. -2009. № 6. - С. 50-52.

4. Алексеев, В.Н. Взаимосвязь центральной гемодинамики и характера течения начальной открытоугольной глаукомы / В.Н. Алексеев, М.А. Левко, А. М. А. Абуатийех // Глаукома. 2011. -№1.- С. 8-11.

5. Алешаев, М. И. Лимфотропная терапия эмоксипином и папаверином в лечении открытоугольной глаукомы / М.И. Алешаев, С.А. Терехов, Н.Б. Шурупова // Актуальные проблемы клинической офтальмологии:сборник науч. работ. Челябинск, 1999. - С. 253-255.t

6. Андросова, Л.В. Акатинол мемантин при болезни Альцгеймера: клинико-иммунологические корреляции / Л.В. Андросова, Н.Д. Селезнева // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - № 9. - С. 36-38.

7. Анисимова, С.Ю. Современные подходы к нейропротекторной терапии при глаукоме / С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, Е.Б. Цалкина //

8. Федоровские чтения 2003. Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения глаукомы»: сборник науч. статей. -М., 2003.-С. 192-198.

9. Антонов, A.A. Офтальмотонометрия: пособие для врачей, интернов, клинич. ординаторов / A.A. Антонов. М., 2009. - 30 с.

10. Астахов, Ю.С. Гониоскопия: пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов / Ю.С. Астахов, Н.Ю. Даль. М., 2009. - 32 с.

11. Барыляк, И.Р. Применение эмоксипина в комплексном лечении внутриглазных кровоизлияний / И.Р. Барыляк // Тезисы докладов восьмого Съезда офтальмологов Украинской ССР. Одесса, 1990. - С. 17-18.

12. Басинский, A.C. Комплексное лечение оптической нейропатии у больных нестабилизированной открытоугольной глаукомой: дис. . канд. мед. наук / A.C. Басинский. Красноярск, 2009. - 93 с.

13. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. М.: Антидор, 2002. - 440 с.

14. Белоус, В.И. Результаты применения эмоксипина в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией / В.И. Белоус // Тезисыдокладов восьмого Съезда офтальмологов Украинской ССР. Одесса, 1990.-С. 402-403.

15. Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов / М.В. Биленко. М., 1989. - 368 с.

16. Бунин, А.Я. Патогенетические факторы деструктивного процесса в трабекулярных тканях при первичной открытоугольной глаукоме / А.Я.Бунин // Вестн. офтальмологии. 2000. - № 5. - С. 24-27.

17. Волков, В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении: руководство для врачей / В.В. Волков. М.: Медицина, 2001. - 352 с.

18. Волчегорский, И.А. Эффективность производных 3-окси-пиридина и янтарной кислоты у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы / И.А. Волчегорский, М.Г. Москвичева, E.H. Чащина // ЬСлинич. медицина. 2004. - № 11. - С. 31-35.

19. Волчегорский, И.А. Предикторы диабетической энцефалопатии / И.А. Волчегорский, Н.В. Местер, О.Г. Зотова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. - Т. 106, № 9. - С. 12-16.

20. Волчегорский, И.А. Влияние антиоксидантов группы 3-оксипиридина на депрессию у больных сахарным диабетом / И.А. Волчегорский, Н.В. Местер // Клинич. медицина. 2007. - № 2. - С. 40-45.

21. Волчегорский, И.А. Эффективность применения аскорбиновой кислоты и эмоксипина в лечении инфильтративного туберкулеза легких / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова // Клинич. медицина. -2007.-№ 12.-С. 55-58.(а)

22. Волчегорский, И. А. Антиоксиданты при экспериментальном сахарном диабете / И.А. Волчегорский, Л. М. Рассохина, И. Ю. Мирошниченко // Пробл. эндокринологии. 2008. - Т. 54, № 5. - С. 43-49.(а)

23. Волчегорский, И.А. Сравнительный анализ влияния производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на устойчивость к острой гипоксической гипоксии / И.А. Волчегорский, Л.М. Рассохина, И.Ю. Мирошниченко // Патогенез. 2008. - Т. 6, № 3. - С. 50-51.(в)

24. Волчегорский, И. А. Антидепрессивное действие а-липоевой кислоты и реамберина при аллоксановом диабете у мышей / И.А. Волчегорский, JI.M. Рассохина, И.Ю. Мирошниченко // Пробл. эндокринологии. -2009. Т.55, № 4. - С. 20-24.(а)

25. Волчегорский, И.А. Антидепрессивное действие эмоксипина и мексидола при аллоксановом диабете у мышей / И.А. Волчегорский, JI.M. Рассохина, И.Ю. Мирошниченко // Эксперим. и клинич. фармакология. 2009. - Т. 72, № 2. - С. 11-15.(6)

26. Волчегорский, И.А. Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на эффективность комплексной химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова // Терапевт, архив. 2009. -Т. 81, № 11. - С. 21-24. (в)

27. Волчегорский, И.А. Влияние про- и антиоксидантов на чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе / И.А. Волчегорский, JI.M. Рассохина, И.Ю. Мирошниченко и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2010. - Т. 150, № 9. - С. 295-301.(а)

28. Волчегорский, И.А. Влияние производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на динамику вертеброневрологической симптоматики после удаления грыж межпозвонковых дисков / И.А. Волчегорский, K.M.

29. Местер // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — № 3. С. 19-24.(в)

30. Волчегорский, И.А. Инсулинпотенцирующее действие антиоксидантов при экспериментальном сахарном диабете / И.А. Волчегорский, J1.M. Рассохина, И.Ю. Мирошниченко // Пробл. эндокринологии. 2010. -№2.-С. 27-36.(г)

31. Волчегорский, И.А. Сравнительный анализ состояния системы "перекисное окисление липидов антиоксидантная защита" в слюне больных хроническим пародонтитом легкой и средней тяжести / И.А. Волчегорский // Стоматология. - 2010. - № 6. - С. 24-27.

32. Воронина, Т.А. Механизм действия и обоснование применения препарата мексидол в неврологии / Т.А. Воронина, Л.Д. Смирнов, И.И. Горяйнова. М., 2002. - 14 с.

33. Воронина, Т.А. Мексидол. Отечественный препарат нового поколения, основные эффекты, механизм действия, применение / Т.А. Воронина // Журн. неврологии и психиатрии. 2003. - № 5. - С. 34-38.

34. Гнездилова, A.B. ГАМК-ергический механизм цереброваскулярного эффекта мексидола / A.B. Гнездилова, Т.С. Ганынина, P.C. Мирзоян // Эксперим. и клинич. фармакология. 2010. - Т. 73, № 10. - С. 11-13.

35. Голиков, А.П. Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами / А.П. Голиков, С.А.Бойцов, В.П. Михин и др. // Лечащий врач. 2003. - № 4. - С. 70-74.

36. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Эмоксипин Электронныйресурс. 2011. - Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru (15.03.12)

37. Государственный реестр лекарственных средств. Мексидол: регистрационное удостоверение Электронный ресурс. 2011. - Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru. (15.03.12)

38. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. - 327 с.

39. Двойрин, В.В. Методика контролируемых клинических испытаний / В.В. Двойрин, A.A. Клименков. М.: Медицина, 1985. - 144 с.

40. Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»:метод, рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова. -М., 2002. 88 с.

41. Должич, P.P. Роль центральной и орбитальной гемодинамики в патогенезе глаукомы / P.P. Должич, И.И. Чугунова // Клинич. офтальмология. 2002. - Т. 3, № 2. - С. 90-91.

42. Дубинина, Е.Е. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, метод ее определения / Е.Е. Дубинина, С.О. Бурмистров, Д.А. Ходов и др. // Вопр. мед. химии. 1995. - Т. 41, № 1. - С. 24-26.

43. Егоров, В.В. Особенности течения первичной открытоугольной глаукомы / В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин, Г.П. Смолякова // Клинич. офтальмология. 2003. - Т. 4, № 1. - С. 23-25.

44. Егоров, Е.А. Возможности применения нового антиоксиданта эмоксипина в офтальмологии / Е.А. Егоров // Физиология и патология внутриглазного давления: сборник науч. трудов. М.,1987. - С. 78-86.

45. Егоров, Е.А. Результаты исследования антиоксиданта эмоксипина в клинике глазных болезней / Е.А. Егоров // Вестн. офтальмологии. -1989.-Т. 105,№5.-С. 52-55.

46. Егоров, Е.А. Применение Мексидола у больных с оптическими нейропатиями / Е.А. Егоров, Б.В. Обруч, Э.М. Касимов // Клинич. офтальмология. 2002. - Т. 3, № 2. - С. 81-84.

47. Егоров, Е.А. Клинические лекции по офтальмологии / Е.А. Егоров, С.Н. Басинский. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 163 с.

48. Егоров, Е.А. Первичная открытоугольная глаукома / Е.А. Егоров, А.П. Нестеров // Офтальмология: Нац. руководство / под ред. С.Э. Аветисова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 713-726.

49. Егоров, Е.А. Применение препарата Мексидол у больных с дистрофическими заболеваниями заднего отрезка глаза // Е.А. Егоров, Б.В. Обруч, А.И.Олейник и др.//Клиническая офтальмология. 2009. -Т.10, №4. - С.145-148.

50. Еричев, В.П. Применение Фезама в комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением / В.П. Еричев, Л.В. Якубова, Л.В. Василенкова // Глаукома. 2004. - № 5. - С. 31-35.

51. Еричев, В.П. Периметрия: пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов / В.П. Еричев. М., 2009. - 33 с.

52. Ермолаев, В.Г. Качество жизни больных глаукомой / В.Г. Ермолаев, А.В. Ермолаев, C.B. Ермолаев и др. // Успехи современного естествознания. 2008. - № 8. - С. 56-57.

53. Заславская, P.M. Эффективность эмоксипина в комплексной терапии пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью / P.M. Заславская, Г.В. Лилица, Е.В. Калинина // Клинич. медицина. 2004. -Т. 82, № 12. - С. 19-21.

54. Ибадова, С.И. Экспериментальное обоснование эффективности применения фибронектина и эмоксипина при ожоговой болезни глаз / С.И. Ибадова// Офтальмологический журн. -1991.-№3.-С. 171-173.

55. Илюкевич, Г.В. Реамберин как антиоксидантный метаболический корректор окислительного стресса у больных с тяжёлой термической травмой / Г.В. Илюкевич, О.Н. Почепень, О.И. Светлицкая и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2007. —№ 3. - С. 66-69.

56. Имам, М. Антиоксидант эмоксипин в комплексном лечении больных тромбозом вен сетчатки / М. Имам // Тезисы докладов восьмого Съезда офтальмологов Украинской ССР. Одесса, 1990. - С. 102-103.

57. Имам, М. Экспериментально-клиническое изучение лечебной эффективности эмоксипина при внутриглазных кровоизлияниях: автореф. дис. . .канд. мед. наук / М. Имам. Одесса, 1992. - 19 с.

58. Иманбаева, 3. А. Эмоксипин в лечении первичной глаукомы / З.А. Иманбаева // Вестн. офтальмологии. 1992. - Т. 108, №1. - С. 14-15.

59. Капелько, В.И. Активные формы кислорода, антиоксиданты и профилактика заболеваний сердца / В.И. Капелько // Рус. мед. журн. -2003.-Т. 11, № 1.-С. 1185-1188.

60. Карякина, Т.Н. Клинико-экспериментальное изучение целесообразности применения эмоксипина при лечении желудочковых нарушений ритма сердца: дис. .канд. мед. наук / Т.Н. Карякина. Саранск, 2004. - 135 с.

61. Козина, Е.В. Клинико-психологические аспекты первичной открытоугольной глаукомы: дис. . д-ра мед. наук / Е.В. Козина. -Красноярск, 2004. 223 с.

62. Козлов, С.А. Влияние комплексной терапии с эмоксипином на течение диабетической ретинопатии / С.А. Козлов, Б.С. Хышиктуев, H.A. Логунов // Вестн. офтальмологии. 2003. - № 2. - С. 28-30.

63. Колб, В.Г. Клиническая биохимия: пособие для врачей-лаборантов / В.Г.Колб, B.C. Камышников. Минск, 1976. - 312 с.

64. Косенко, В.Г. Применение мексидола в психиатрической практике / В.Г. Косенко, Л.Ф. Смоленко, Е.А. Карагезян и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006. - № 6. - С. 38-41.

65. Курышева, Н.И. «Семакс» в лечении. глаукоматозной оптической нейропатии у больных с нормализованным офтальмотонусом / Н.И. Курышева, A.A. Шпак, Е.Э. Иойлева // Вестн. офтальмологии. 2001. -№ 4. - С. 5-8.г

66. Курышева, Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. -М.: МЕДпресс-информ, 2006. 135 с.

67. Либман, Е.С. Слепота и инвалидность по зрению в населении России / Е.С. Либман, Е.В.Шахова // Съезд офтальмологов России, VIII-й: тез. докладов. М., 2005. - С.78-79.

68. Либман, Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы / Е.С. Либман // Глаукома. 2009. - № 1. - С. 2-3.

69. Лоскутов, И.А. Медикаментозное лечение первичной открытоугольной глаукомы / И.А. Лоскутов. М., 2001. - 71 с.

70. Лоскутов, И.А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глукоматозной нейропатии: автореф. дис. .д-ра мед. наук / И.А. Лоскутов. М., 2002. - 42 с.

71. Луцкий, М.А. Применение отечественного антиоксиданта препарата Мексидол в комплексном лечении ишемического инсульта / М.А. Луцкий, Е.А. Назаренко, К.А. Разинкин // Рус. мед. журн. Неврология. Психиатрия. - 2008. - Т. 16, № 12. - С. 1661-1664.

72. Марковска, Э.К. Применение антиоксиданта эмоксипина для лечения за болеваний роговицы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.К. Марковска. -М., 1991.-22 с.

73. Мартынова, Е.Б. Экспериментально-клиническое обоснование применения нового атиоксиданта «Эрисод» в терапии открытоугольной глаукомы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Б. Мартынова. СПб., 1995.-21 с.

74. Мельник, Л.М. Применение эмоксипина в комплексном лечении внутриглазных кровоизлияний у детей и подростков / Л.М. Мельник // Тезисы докладов III Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. Суздаль, 1989. - С. 168-169.

75. Мельникова, A.B. Эффективность внутрипортальных инфузий мексидола при лечении механической желтухи / A.B. Мельникова, C.B. Костин, А.Н. Беляев и др.// Хирургия. 2009. - № 9. - С. 66-69.

76. Местер, K.M. Влияние производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на эффективность реабилитации больных поясничным остеохондрозом после удаления грыж межпозвонковых дисков: автореф. дис. .канд. мед. наук / K.M. Местер. Челябинск, 2010. - 23 с.

77. Местер, Н.В. Влияние производных 3-оксипиридина на когнитивные функции и аффективный статус больных сахарным диабетом: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Н.В. Местер. Челябинск, 2007. - 23 с.

78. Налобнова, Ю.В. Применение цитомединов в офтальмологии / Ю.В. Налобнова, Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая и др. // Клинич. офтальмология. -2003,-№2.-С. 176-178.

79. Налобнова, Ю.В. Электрофизиологическая оценка эффективности пептидного биорегулятора — ретиналамина у больных ПОУГ / Ю.В. Налобнова, Е.А. Егоров Т.В. Ставицкая и др. // Клинич. офтальмология. 2004. - Т.4, № 3. - С. 110-113.

80. Насникова Ю.И. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. Клиническое руководство. / Ю.И.Насникова, С.И.Харлап, Е.В. Круглова. М.: Изд-во Российской академии медицинских наук, 2004. - 175 с.

81. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко.-М., 2008.- 136 с.

82. Нестеров, А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. М.:Медицина, 1995. - 255 с.

83. Нестеров, А.П. Современные аспекты патогенеза глаукомной нейроретинопатии / А.П. Нестеров, В.Н. Алексеев // Материалы VI съезда офтальмологов России. М., 2000. - Т. 1. - С. 178.

84. Нестеров, А.П. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение / А.П. Нестеров, Ж.Ю. Алябьева // Глаукома. 2005. - Т. 2, № 4. - С. 63-73.

85. Нестеров, А.П. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение: часть 2 / А.П. Нестеров, Ж.Ю. Алябьева // Глаукома. 2005. - Т. 1, № 3. - С. 66-75.

86. Новоселов, П.Н. Влияние водорастворимых модуляторов перекисного окисления липидов на эффективность комплексной химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких: дис. .д-ра мед. наук / П.Н. Новоселов. Челябинск, 2010. - 194 с.

87. Обруч, Б.В. Применение препарата мексидол в комплексном лечении хронических оптических нейропатий глаукомного генеза: дис. .канд. мед. наук / Б.В. Обруч. М., 2005. - 106 с.

88. Регистр лекарственных средств России. PJIC. Энциклопедия лекарств / под ред. Г.Л.Вышковского. 15-й вып. - М.: РЛС, 2007. - 1488 с.

89. Регистр лекарственных средств России. PJIC. Энциклопедия лекарств / под ред. Г.Л.Вышковского. Вып 19. - М.: РЛС, 2011. - 1192 с.

90. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине / А.Б. Смулевич. М.: М.: Мед.е информ. агентство, 2001. - 256 с.

91. Собко, Е.Г. Применение эмоксипина при начальной и развитой открытоугольной глаукоме / Е.Г. Собко // Тезисы докладов восьмого Съезда офтальмологов Украинской ССР. Одесса, 1990. - С.390-391.

92. Спиричев, В.Б. Витамин Е / В.Б. Спиричев, И.И. Матусис, Л.М. Бронштейн // Экспериментальная витаминология / под ред. Ю.М. Островского. Минск: Наука и техника, 1979. - С. 18-57.

93. Ставицкая, Т.В. Экспериментально-клиническое изучение фармакокинетических и фармакодинамических аспектов нейропротекторной терапии в офтальмологии: дис. .д-ра. мед. наук / Т.В. Ставицкая. СПб., 2005. - 225 с.

94. Стандарт медицинской помощи больным глаукомой: приказ М-ва здравоохранения Рос. Федерации № 708 от 13 октября 2006 г. М., 2006. - 9 с.

95. Столярова, В.В. Исследование кардиопротекторного действия препаратов с антиоксидантной активностью при острой ишемии головного мозга / В.В. Столярова // Эксперим. и клинич. фармакология. -2001.-№6,- С. 31-33.

96. Суслина, З.А. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте / З.А. Суслина, Т.Н. Федорова, М.Ю. Максимова и др. // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - № 10. - С. 34-38.

97. Сухарева, JI.А. Влияние комплекса нейропептидов на стабилизацию зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии скомпенсированным внутриглазным давлением / Л.А. Сухарева, Н.В. Душин, B.C. Назарова // Глаукома. 2008. - № 1. - С. 33-36.

98. Травкин, А. Г. Сравнительная оценка оксидантной и антиоксидантной систем крови у кроликов с щелочными ожогами глаз при лечении антиоксидантами / А. Г.Травкин, H.A. Шульгина // Вестн. офтальмологии. 2004. - Т. 120, № 5. -С. 26-28.

99. Федоров, С.Н. Общая сосудистая патология и открытоугольная глаукома / С.Н. Федоров, А.И. Ивашина, Г.Д. Михайлова // Вопр. патогенеза и лечения глаукомы. М., 1981. - С. 59-63.

100. Фролов, М.А. Влияние парентерального применения цитиколина на зрительные функции и качество жизни больных с первичной открытоугольной глаукомой / М.А. Фролов, П.А. Гончар, В.И. Барашков и др. // Вестн. офтальмологии. 2011. - № 5. - С. 18-21.

101. Цементис, С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии / С.А. Цементис; под ред. И.Е. Гусева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 368 с.

102. Чазов, Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова и др. М.: Литтерра, 2004. - 972 с.

103. Ченцова, Е.В. Эмоксипин и фибронектин в лечении больных с ожогами глаз / Е.В. Ченцова // Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра: тез. докл. науч.-практ. конф.-М., 1991.-С. 129-130.

104. Шигина, Н.А. Применение электрического тока в диагностике и лечении патологии зрительного нерва и сетчатки / Н.А. Шигина, И.Г. Куман, Т.С. Хейло и др. // Клинич. офтальмология. 2001. - Т.2, № 2. -С. 66-70.

105. Шпак, Н.И. Тауфон и эмоксипин в комплексном лечении склеротических макулодистрофий / Н.И. Шпак // Офтальмологический журн. 1989. - № 8. - С. 463-465.

106. Яснецов, В.В. Исследование противогипоксических и антиамнестических свойств новых производных 3-гидроксипиридина / В.В. Яснецов, Л.Д. Смирнов // Вестн. нов. мед. технологий. 2005. - Т. 12, №3-4.-С. 100-101.

107. A Practical, Evidence-Based Approach to Patient Care / ed. by P.N. Schacknow, J.R. Samples. 1st edition. - Springer, 2010. - 1000 p.

108. Allergan Inc. press releases on memantine trials, fourth quarter operating results Electronic resource., 2008. - Mode of access: http://agn.client.shareholder.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=290764. (15.03.12)

109. Bayer, A.U. Association of glaucoma with neurodegenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer's disease and Parkinson's disease / A.U. Bayer, O.N. Keller, F.Ferrari et al. // European Neurology. 2002. -Vol. 133.-P. 135-142.

110. Bhupathiraju, S.N. Coronary heart disease prevention: nutrients, foods, and dietary patterns / S.N. Bhupathiraju, K.L. Tucker // Clin Chim Acta. -2011,- Vol. 412, № 17-18.-P. 1493-1514.

111. Burr, J.M. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma: a systematic review and economic evaluation / J.M. Burr, G. Mowatt, R. Hernández et al. // Health Technology Assessment. -2007.-Vol.11, №41.-P. 362.

112. Caprioli, J. Blood pressure, perfusion pressure, and glaucoma / J. Caprioli, A.L. Coleman // Am J. Ophthalmol. 2010. - Vol. 149, № 5. - P. 704-716.

113. Cedrone, C. Epidemiology of primary glaucoma: prevalence, incidence, and blinding effects / C. Cedrone, R. Mancino, A. Cerulli et al. // Progress in Brain Research. 2008. - Vol.173. - P. 3-14.

114. Costa, V.P. Blood pressure and glaucoma / V.P. Costa, E.S. Arcieri, A. Harris // J. Ophthalmol. 2009. - Vol. 93. - P. 1276-1282.

115. Depression Management Tool Kit Electronic resource. / MacArthur Foundation Initiative on Depression and Primary Care. 2004. - Vol. O.June. - Mode of access: http://www.depression-primarycare.org (15.03.12)

116. Drance, S.M. Some factors in the production of low tension glaucoma / S.M. Drance // Br. J. Ophthalmol. 1972. - Vol. 56. - P. 229-242.

117. Dreyer, E. Elevated glutamate levels in the vitreous body of humans and monkeys with glaucoma / E. Dreyer, D. Zurakowski, R. Schumer et al. // Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114. - P. 299-505.

118. Ferreira, S.M. Evidence of Oxidative Stress Damage in Glaucoma / S. M. Ferreira, C.G. Reides, F.S. Lerner et al. // The Mystery of Glaucoma / ed. by T. Kubena. Rijeka: InTech, 2011. - P. 3-18.

119. Flammer, J. Glaucom / J.Flammer. Bern: Verlag Hans Huber, 2001. -• 416 p.

120. Flammer, J. The impact of ocular blood flow in glaucoma / J. Flammer, S. Orgul, V.P. Coats et al. // Progress in Retinal and Eye Research. 2002. -Vol. 21.-P. 359-393.

121. Flammer, J. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy? / J. Flammer, M.Mozaffarieh // Survey of ophthalmology. 2007. - Vol. 52, № 6. - P. S162-S173.

122. Fletcher, R.W. Clinical epidemiology: the essentials / R.W. Fletcher, S.W. Fletcher. 4th edition. - Lippincott Williams and Wilkins, 2005. - 288 p.

123. Gaist, D. Statins and risk of polyneuropathy / D. Gaist, U. Jeppesen, M. Andersen // LAG Neurology. -2002. Vol. 58. - P. 1333-1337.

124. Haefliger, I. In glaucoma should enthusiasm about neuroprotection be tempered by the experience obtained in other neurodegenerative disorders? / I. Haefliger, J. Fleischhauer, J. Flammer // Eye. 2000. - Vol.14. - P. 464472.

125. Hayreh, S.S. Anatomy and physiology of the optic nerve head / S.S. Hayreh // Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1974. - Vol. 78. - P. OP240-OP254.

126. George, D.R. The role of nutrients in the prevention and treatment of Alzheimer's disease: methodology for a systematic review / D.R. George, A.D. Dangour, L. Smith et al. // Eur J Neurol. 2009. - Vol.16. - P. 8-11. Suppl. 1.

127. Gherghel, D. Retrobulbar blood flow in glaucoma patients with nocturnal over-dipping in systemic blood pressure / D. Gherghel, S. Orgiil, K. Gugleta et al. // American J. Ophtalmology. 2001. - Vol. 132. - P. 641648.

128. Glaucoma Therapy-State of the Art / ed. by M.C. Grieshaber, S. Orgul, J. Flammer. Basel: Association for Continuing Education in Ophthalmology, 2009,- 178 p.

129. Goldberg, J.L. Glaucoma and the brain Electronic resource. / J.L.Goldberg // Gleams. 2010. - Sept. - Mode of access: http://www.glaucoma.org/glaucoma/glaucoma-and-the-brain.php (15.03.12)

130. Guo, L. Targeting amyloid-beta in glaucoma treatment / L.Guo, T.E. Salt, V. Luong, et al. // Proceedings in National Academy of Science USA. -2007.- Vol. 104, № 33. P. 13444-13449.

131. Gupta, N. What Changes Can We Expect in the Brain of Glaucoma Patients? / N. Gupta, Y.H. Yucel // Survey of Ophthalmology. 2007. - Vol. 52, №6.-P. S122-S126.

132. Deokule, S. Relationships among systemic blood pressure, intraocular pressure, and open-angle glaucoma / S. Deokule, R.N. Weinreb // Can J. Ophthalmol. 2008. - Vol. 43, № 3. - P. 302-309.

133. Evans, J. Primary prevention of age related macular degeneration / J. Evans // BMJ. 2007. - Vol. 335. - P. 729.

134. Kalant, H. Adverse effects of cannabis on health: an update of the literature since 1996 / H. Kalant // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2004. - Vol. 28, № 5. - P. 849-863.

135. Kolosova, N.G. Long-term antioxidant supplementation attenuates oxidative stress markers and cognitive deficits in senescent-accelerated OXYS rats / N.G. Kolosova, T.V. Shcheglova, S.V. Sergeeva // Neurobiol Aging. 2006. -Vol. 27. - P. 1289-1297.

136. Lee, K.W. Cocoa has more phenolic phytochemicals and a higher antioxidant capacity than teas and red wine / K.W. Lee, Y.J. Kim, H.J.Lee et al. // J. Agric Food Chem. 2003. - Vol. 51. - P. 7292-7295.

137. Levin, L. Direct and inderect approaches to the neuroprotective therapy of glaucomatous optic neuropathy / L. Levin // Surv. Ophthalmol. 1999. -Vol.43.-P. 98-101.-Suppl.

138. Lin, Y. Group B vitamins protect murine cerebellar granule cells from glutamate/NMDA toxity / Y. Lin, A. Desbois, S Jiang et al. // Neuroreport. -2004. Vol. 15. - P. 2241-2244.

139. Lipinski, B. Evidence in support of a concept of reductive stress: Nutrition Discussion Forum / B. Lipinski // Br. J. Nutrition. 2002. - Vol. 87.-P. 93-94.

140. Liu, X. Astaxanthin protect neuronal cells against oxidative damage and is a potent candidate for brain food / X. Liu, T. Osawa // Forum Nutr. -2009.-Vol. 61.-P. 129-135.

141. Ltitjen-Drecoll, E. Structural changes of the trabecular meshwork in different kinds of glaucoma / E. Ltitjen-Drecoll, O.-Y. Tektas // Experimental Eye Research. 2009. - Vol. 88. - P. 769-755.

142. Mayama, A.M. Use of calcium channel blockers for glaucoma / A.M. Mayama // Progress in Retinal and Eye Research. -2011. Vol. 30, № 1. - P. 54-71.

143. McGwin, G. Statins and other cholesterol-lowering medications and the presence of glaucoma / G. McGwin, C. Owsley // Arch, of Ophthalmol. -2004. Vol. 122. - P. 822-866.

144. Meyler's Side Effects of Drugs: The International Encyclopedia of Adverse Drug Reactions and Interactions / ed. by J.K. Aronson. 15th ed.-Elsevier, 2006.-4192 p.

145. Mozaffarieh, M. The Potential Value of Natural Antioxidative Treatment in Glaucoma / M. Mozaffarieh, M.C. Grieshaber, S. Orgtil, et al. // Survey of Ophthalmology. 2008. -Vol. 53, № 5. - P. 479-505.

146. Ohia, S.E. Pharmacological consequences of oxidative stress in ocular tissues / S.E. Ohia, C.A. Opere, A.M. LeDay // Mutation

147. Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis. 2005. -Vol. 579, № 1-2.-P. 22-36.

148. Pache, M. A Sick Eye in a Sick Body? Systemic Findings in Patients with Primary Open-angle Glaucoma / M. Pache, J. Flammer // Survey of Ophthalmology. 2006. - Vol.51, № 3. - P. 179-212.

149. Patel, B.N. Ceruloplasmin regulates iron levels in the CNS and prevents free radical injury / B.N. Patel, R.J. Dunn, S.Y. Jeong et 2X.II J. Neuroscience. 2002. - Vol. 22. - P. 6578-6586.

150. Pekmezci, M. The characteristics of glaucoma in Japanese Americans / M. Pekmezci, B. Vo, A.K. Lim et al. // Arch Ophthalmol. -2009. Vol. 127, №2.-P. 167-171.

151. Peskind, E.R. Memantine treatment in mild to moderate Alzheimer disease: a 24-week randomized, controlled trial / E.R. Peskind, S.G. Potkin, N. Pomara et al. // Am. J. Geriatric Psychiatry. - 2006. - Vol. 14, № 8.-P. 704-715.

152. Quigley, H.A. Number of people with glaucoma worldwide/ H.A. Quigley // Br. J. Ophthalmology. 1996. - Vol. 80, № 5. - P. 389-393.

153. Quigley, H.A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 / H.A. Quigley, A.T. Broman // Br. J. Ophthalmology. 2006. -Vol. 90. - P. 262-270.

154. Remessy, A. Neuroprotective effect of cannabidiol in N-methyl-D-aspartate-induced retinal neurotoxicity: involvement of peroxynitrite / A. Remessy, I. Khalil // Am. J. Pathology. 2003. - Vol. 163. - P. 1997-2008.

155. Resnikoff, S. Global data on visual impairment in the year 2002 / S. Resnikoff, D. Pascolini, D. Etya'ale et al. // Bulletin of the World Health Organization. 2004. - Vol. 82, № 11. - P. 844-851.

156. Ritch, R. Potential role for Ginko biloba extract in the treatment of glaucoma / R. Ritch // Med Hypotheses. 2000. - Vol. 54. - P. 221-235.

157. Ritch, R. Complementary therapy for the treatment of glaucoma: a perspective / R. Ritch // Ophthalmol Clin North Am. 2005. - Vol. 18. - P. 597-609.

158. Ritch, R. Natural compounds: evidence for a protective role in eye disease / R. Ritch // Canadian J. Ophthalmology. 2007. - Vol. 42, № 3. - P. 425-438.

159. Ross, G.W. Current evidence for neuroprotective effects of nicotine and caffeine against Parkinson's disease / G.W. Ross, H. Petrovitch // Drugs Aging.-2001.-Vol.18.-P.797-806.

160. Rossi, G.C.M. Medications on quality of life examined by generic and vision specific instruments / G.C.M. Rossi, G.M. Pasinetti, A. Briola et al. // J. of clinical & Experimental ophthalmology. 2010. - Vol. 1, № 2. - P. 14.

161. Song, M.Y. Role of reactive oxygen species and redox in regulating the function of transient receptor potential channels / M.Y. Song, A. Makino, J.X.Yuan // Antioxid Redox Signal. 2011. - Vol. 15, №6. - P. 1549-1565.

162. Stamper, R.L. Becker-Shaffer's Diagnosis and Therapy of the Glaucomas / R.L. Stamper, M.F. Lieberman, M.V. Drake. 8 th ed. -Edinburgh: Mosby / Elsevier, 2009. - 592 p.

163. Straubhaar, M. Choroidal laser doppler flowmetry in healthy subjects / M. „ Straubhaar, S. Orgiil, K. Gugleta // Arch. Ophthalmol. 2000. - Vol. 118. -P. 211-215.

164. Tariot, P.N. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer diseasealready receiving donepezil: a randomized controlled trial / P.N. Tariot, M.R. Farlow, G.T. Grossberg et al. // JAMA. -2004. Vol. 291, № 3. - P. 317-324.

165. Wade, D.T. Measurement in neurological rehabilitation / D.T. Wade. -New York: Oxford University Press, 1992. 175 p.

166. Watkinson, S. Managing depression in older people with visual impairment / S. Watkinson // Nursing older people. 2011. - Vol. 23, № 8. -P. 23-28.

167. Weber, J. Intraocular pressure and visual field decay in chronic glaucoma / J. Weber, W. Koll, G.K. Krieglstein // German J. Ophthalmol. -1993. Vol. 2, № 3. - P. 165-169.

168. Weinreb, R.N. Ocular neuroprotection: What is it? Why is it needed? / R.N. Weinreb // Ophthalmology Times Europe. 2007. - Vol. 3, № 4. - P. 4-5.

169. Werner, E.B. Progression of glaucomatous field defects despite successful filtration / E.B. Werner, S.M. Drance // Canadian J. Ophthalmology. 1977. - Vol.12. - P. 275-280.

170. Wheeler, L. Neuroprotection: New pharmacological targets / L. Wheeler, R. Lai, E. Woldemussie et al. // Eye. 2007. - Vol. 21. - P. 46-50.

171. Williams, E.L. Postoperative blindness / E.L. Williams // Anesthesiol Clin North America. 2002. - Vol. 20. - P. 605-622.

172. Wolfram, C. Quality of life in ocular hypertension and primary open-angle glaucoma / C. Wolfram, K. Lorenz, H. Waltrich et al. // European Glaucoma Society 9th Congress. Madrid, 2010. - FP1.3.

173. World Health Organization. Fact Sheet №113: Bovine spongiform encephalopathy Electronic resource. 2002. - Mode of access: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fsl 13/en/. (15.03.12)

174. World Health Organization. Fact Sheet №282: Visual impairment and blindness Electronic resource., 2011. - Mode of access: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/index.html (15.03.12)

175. World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, October 2008 Electronic resource. Mode of access: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf (15.03.12)

176. Yamamoto, T. The dawn of neuroprotective therapy for glaucoma optic neuropathy / T. Yamamoto // Nippon Ganka Zasshi. 2001. - Vol. 105. - P. 866-883.

177. Yiicel, Y.H. Memantine protects neurons from shrinkage in the lateral geniculate nucleus in experimental glaucoma / Y.H. Yiicel, N. Gupta, Q. Zhang et al. // Archives of Ophthalmology. 2006. - Vol. 45. - P. 26402651.

178. Zeitz, O. Glaucoma progression is associated with decreased blood flow velocities in the short posterior ciliary artery / O. Zeitz, P. Galambos, L. Wagenfeld et al. // Br. J. Ophthalmology. 2006. - Vol. 90. - P. 1245-1248.