Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

рГ5 ОД

о п "'Г,'!

Черкесов Леонид Ильич

ВЛИЯНИЕ МАГНИТНО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА АКТИВНОСТЬ КСАНТИНОКСЦЩАЗЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(эксперимешалыю-клшгаческое исследование)

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2002

Работа выполнена в медицинском институте Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.Н. Иванов Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент В.П. Арсютов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, доцент С.П Бякнн доктор медицинских наук, профессор Е.С. Катанов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2002 года в «_» часов на заседании диссертационного совета К 212.117.02 при Мордовском государственном университете имени Н.П. Огарева (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева (ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан «_» _2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доценг С. А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения абдоминальной хирургии, многие проблемы послеоперационных осложнений остаются не решенными, частота которых составляет 0,7-10,6% (Гоетищев B.IC. с соавт., 1992; Пшсеин И.Н. с соавг., 1995; Гузесв А.И., 2000; Слепых Н.И, 2000 и др.).

За последние годы возрос интерес врачей различных специальностей к пуриновому обмену. На данное время показана патогенетическая роль пуринового обмена при остром инфаркте миокарда и ишемической бо-лези! сердца (Бахтияров ЗА, 1989 и др.), сахарном диабете (Григорьев А А. с соавт., 1998; Мадянов И.В., 1999), вирусном гепатите (Бондаренко И.Г. с соавт., 1999 и др.). Ключевым ферментом, участвующим в образовании мочевой кислоты, является сложный фермент ксантиноксидаза (КО), которая может существовать в двух формах. Д-форма КО, используя в качестве косубстрата НАД и воду, в ходе реакции восстанавливает первый до восстановленного гажотинамиддинуклеотида, а «агрессивная» О- форма фермента в качестве косубстрата использует молекулярный кислород, в ходе реакции при этом образуется крайне токсическое соединение - супероксид-агаюн, являющийся одним из самых активных инициаторов перекисного окисления шшидов (Рябов ГА. с соавт., 1991; Nishino Т., Okamoto К., 2000; Pritsos С.А., 2000). В результате потенцирования процессов перекисного окисления шшидов происходит модификация мембранных липпдов и лгогопротеидов, приводящая в отдельных случаях к разрушению клетки (Рябов Г.А. с соавт., 2000). Недостаток кислорода, избыток субстрата из-за распада нуклеиновых кислот и энергоносителей, повышенная активность протеаз, высокая интенсивность перекисного окисления липидов - факторы, способствующие у больных с острой хирургической патологией органов брюппюй полости Д - О трансформации фермента (Рябов Г.А. с соавт., 1991; Saksela М. et al., 1999; Vina J. et al., 2000). В клинической практике, как средство снижающее уровень мочевой кислоты крови и свободно радикального окисления, применяется аллопуринол (Машковский М.Д., 1987; Akdcmir Н. et al., 2001; Knight T.R. et al., 2001 и др). По мнению же других авторов, аллопуринол не снижает продукцию свободных радикалов (Gau R.J. 2001). Также следует указать, что применение аллопуринола и других таблети-рованных форм препаратов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в первые 2-4 дня послеоперационного периода невозможно.

Поэтому поиск новых методов ингибирования чрезмерной активности ксантиноксидазы при острых хирургических заболеваниях органов брюш-

ной полости в послеоперационном периоде является актуальной задачей патофизиологии, экспериментальной и клинической хирургии.

В настоящее время в клинической практике широкое применение находит излучение низкоингенсивных лазеров - своеобразного общего и местного стимулятора активности тканевых элементов и многих функций живого организма, обладающего также аяальгезирующим и противовоспалительным действием (Красилышков Д.М. с соавт., 1990; Осипов А.И. с соавт., 2000; ОЬапшп БМ. е1 а1., 1997 и др.). Данные литературы последних лет свидетельствуют, что разнообразие положительных биологических эффектов на ткани позволяет использовать магнитно-лазерное излучение в предупреждении осложнений в послеоперационном периоде. Однако многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до сих пор не решенными:

- отсутствуют сведения о влиянии магнитно-лазерного излучения на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с биогенными шинами и гепарином в поврежденной брюшине;

- недостаточно изучено влияние активности ксантиноксидазы на характер заживления поврежденной брюшины;

- отсутствуют сведения о влиянии магнитно-лазерного воздействия на активность ксантиноксидазы и на показатели псрекисного окисления ли-пидов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

- недостаточно изучено участие ксантиноксидазы в возникновении послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Цель исследования. Изучить влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы в поврежденной брюшине в условиях эксперимента, у больных при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и разработать приемлемый для клинической практики метод ингибировапия свободно-радикальных процессов в послеоперационном периоде.

Задачи исследования- 1. Изучить в эксперименте влияние магнитно-лазерного излучения на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с гистамином, серотонином, катехоламинами и гепарином в поврежденной брюшине.

2. Определить взаимосвязь активности ксантиноксидазы с характером заживления поврежденной брюшины в условиях эксперимента.

3. Выявить влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношение с показателями перекисного окисления липидов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Установить взаимосвязь активности ксантиноксидазы и возникновения послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Научная новизна. В результате проведенных исследований

впервые:

1. В условиях эксперимента выявлено влияние магнитно-лазерного воздействия на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с гистамином, серотонином, катехоламинами и гепарином в поврежденной висцеральной брюшине на различных сроках послеоперационного периода.

2. Установлена взаимосвязь активности ксантиноксидазы с характером заживлехшя поврежденной во время операции брюшины в эксперименте.

3. Выявлено влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношение с показателями перекисного окисления липидов на различных сроках послеоперационного периода у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Показана значимость активности ксантиноксидазы в возникновении послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной нолости.

Практическая значимость.

1 Полученные результаты исследования указывают на необходимость определения активности ксантиноксидазы у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью совершенствования диагностики и прогнозирования развития послеоперационных осложнений.

2. В работе дано патогенетическое обоснование применения магнитно-лазерной терапии в послеоперационном периоде у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью предупреждения развития осложнений.

3.На основании полученных результатов экспериментального и клинического исследований сделано заключение о целесообразности применения магшггно-лазерного излучения как дополнительного и эффективного метода профилактики послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину в эксперименте способствует быстрой нормализации в тканях активности ксантиноксидазы, биогенных аминов (гистамина, серотонипа, катехоламинов), гепарина, что приводит к снижению интенсивности воспалительной ре-

акции, улучшению микроциркуляции, стимуляции репаративно-регенераторных процессов в них и заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Магнитно-лазерная терапия в послеоперационном периоде оказывает ингибирующее влияние на активность ксантиноксидазы и процессов перекисного окисления, лшшдов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и сроков пребывания больных в стационаре.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений городской больницы №4 и ГБСМП г. Чебоксары, РКБ №1 МЗ Чувашской Республики, используются в преподавании на кафедрах патофизиологии и госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Чув. ГУ им. И.Н. Ульянова (1996-2000), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (Чебоксары, 2001), на XVI11 съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Казань, 2001), на расширенном заседании кафедры патофизиологии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2002), на объединенном заседании сотрудников кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 4 в центральной печати), разработало и реализовано одно рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 142 отечественных и 94 инострашшх источника, иллюстрирована 15 рисунками и содержит 7 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика экспериментального материала. Экспериментальную группу составили 72 морские свинки (самцы) массой 600-800 г. Исследования проводились в зимний сезон года (декабрь, январь). Экспери-

менты проводились под масочным эфирным наркозом. В работе использовался медицинский, полупроводниковый магнитно-лазерный аппарат «Млада», генерирующий излучение в ближнем инфракрасном диапазоне спектра с длиной волны 0,81-0,89 мкм при выходной мощности 15-20 мВт в непрерывном режиме работы и постоянным магнитным полем с индукцией 40-50 мТ. В опытах на 10 морских свинках определены исходные значения содержания ксантгогоксидат (КО), гистамина, серогонина, катехоламинов и гепарина в неповрежденной серозной оболочке соответствующего участка толстой кишки. В экспериментах на 62 морских свинках (32 контрольных, 30 опытных) изучена активность КО, гистамина, се-ротонзпи, катехоламиноз и гепарина в поврежденной во время операции серозной оболочке толстой кишки, втиптг магнитно-лазерного воздействия на эти показатели на различных сроках послеоперационного периода и влияние содержания в тканях изучаемых показателей на характер заживления поврежденной брюшины. Для этого подопытным животным производили лапаротомшо, скарификацию брюшины одного и того же участка толстой кишки щеткой на протяжении 8-10 см до появления мелкоточечных кровоизлияний и липкого кровянисто-фибринозного налета. Поврежденную кишку орошали 70% этиловым спиртом. Экспериментальным животным опытной группы сразу после операции, а затем ежедневно в течение 7 суток в одно и то же время производили магнитно-лазерное воздействие чрескожно на зону повреждения с экспозицией 3 минуты. Животные обеих групп в послеоперационном периоде содержались в одинаковых условиях и пищевом рационе. Для оценки состояния поврежденной во время операции брюшины толстой кишки подопытные животные выводились из эксперимента на 1,3, 5, 7,9, 14 сутки после операции. 2 морские свинки контрольной группы умерли на 5 сутки после операции от развившейся спаечной кишечной непроходимости. Подопытные животные, как умершие, так и выведенные из эксперимента, подвергались аутопсии. Для люмшесцентно-тстохимического анализа поврежденной брюшины под эфирным наркозом прижизненно извлекался поврежденный участок толстой кишки и на микротоме-криостате изготавливались гистологические срезы толщиной 15 мкм. Для определения морфологии заживления поврежденной брюшины препараты поврежденной толстой кишки после фиксации в 10% нейтральном формалине окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон.

Уровень гистамина в тканях определяли методом Кросса, Эвана, Роста (1971). Содержание в тканях серотонина и катехоламинов - методом Фалька и Хилларпа в модификации Е.М. Крохипой (1969), гепарина -методом Энербек (1974). Активность КО в тканях определяли по методике И.Г. Бондаренко и В.А. Симоновой (1988). Люминесцентно-гистохимический анализ препаратов производили с использованием лю-

минесценгаого микроскопа ЛЮМАМ й-2 с последующей микроспек-трофлюориметрией при помощи насадки ФМЭЛ-1А. Концентрация исследуемых показателей выражалась в условных единицах согласно показателям цифрового вольтметра Щ-4300.

Характеристика клинического материала. Для решения поставленных задач были обследованы 543 пациента в возрасте от 14 до 82 лет, перенесших хирургическое вмешательство по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Мужчин было 376 (69,2%), женщин -168 (30,8%). 242 (44,6%) больных составили исследуемую группу, которым после операции ежедневно в течение 7 суток проводили магнитно-лазерную терапию с экспозицией 3 минуты на зону операционной травмы чрескожно, используя магнитно-лазерный аппарат «Млада». Больных острым аппендицитом было 139, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки - 73 и спаечной кишечной непроходимостью - 30. Эта группа больных в послеоперационном периоде получала также соответствующую традиционную терапию. 301 (55,4%) больному, составивляющим сравниваемую группу, в послеоперационном периоде проводили лишь соответствующую традиционную терапию. В сравниваемой группе больных острым аппендицитом было 137, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки - 134, спаечной кишечной непроходимостью - 30.

Кровь для исследования забирали из локтевой вены в момент поступления больного утром натощак через 1, 3, 5,7 суток после операции. Активность ксантиноксидазы определяли по J.H. Marimont, М. London (1964) в модификации, разработанной на курсе эндокринологии медицинского института Чув. ГУ им. И.Н. Улыюва методике (Мадянов И.В. с соавт.,1988, 1998 и др.). Малоновый диальдегид определяли согласно рекомендациям A.L. Tappel, Н. Lalkin (1959). Средние молекулы 254 и 280 определяли после осаждения белков плазмы добавлением трихло-руксусной кислоты (Hollowy С. et al., 1987). Получешше результаты исследований обработаны методами вариационной статистики по Стью-денту с использованием прикладных программ пакета Microsoft Ex ell 7.0 и Statistica 5.0. При этом определены средние величины (М±т), вероятность различий (р). Результаты сравнительных исследований считались достоверными при р<0,05. Для определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками вычислялись пирсоновские коэффициенты линейной корреляции. Когда коэффициенты корреляции Пирсона были недостоверны, использовались критерии непараметрической корреляции Спирмана (г5) и Кендаля (rk). Уровень достоверности этих хоэфициентов считали приемлемым при р<0,05. Реализацию статистического анализа осуществляли на персональном компьютере ЮМ PC/AT

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных экспериментальных исследований на 72 морских свинках получены следующие результаты. У контрольной группы животных отмечено повышение содержания в поврежденных тканях ксантиноксидазы, гистамина, серотонина, катехоламинов с первых суток после операции, максимальные значения изучаемых показателей нами установлены на 3 сутки послеоперационного периода и равнялись соответственно 0,247+0,007 УЕ, 70,9± 1,21 УЕ, 15,9±0,74 УЕ, 26,4+0,74 УЕ.

С 5 суток послеоперационного периода отмечается постепенное уменьшение содержания в поврежденных тканях изучаемых показателей, однако и на 14 сутки после хирургического вмешательства эти показатели достоверно превышают исходные значения. Содержание в поврежденных тканях гепарина у этой группы животных, наоборот, уменьшается с первых суток после операции, достигая минимальных значений на 3 сутки послеоперационного периода, составляя 22,5^0,61 УЕ. С 5 суток после операции отмечается постепенное повышение активности гепарина в поврежденных тканях, однако и на 14 сутки этот показатель достоверно ниже исходного значения.

У опытной группы экспериментальных животных, после семи сеансов магнитно-лазерного воздействия, отмечается также увеличение содержания в поврежденных тканях ксантиноксидазы, гистамина, серотонина, катехоламинов (табл. 1) с первых суток послеоперационного периода, одпако эта показатели были достоверно ниже по сравнению с показателями у контрольной группы животных на соответствующих сроках исследования и с 9 суток практически не отличались от исходных значений (р>0,05). Концентрация гепарина в поврежденной серозной оболочке толстой кишки у морских свинок опытной группы также уменьшалось в первые 5 суток после операции. Наименьшее значение гепарина при этом установлено через одни сутки после операции и равнялось 25,7±0,41 УЕ (р<0,05). Однако этот показатель у животных опытной группы был достоверно выше по сравнению с этим же показателем у контрольной группы животных на соответствующих сроках исследования и с 7 суток практически не отличался от исходных значений, составляя 34,2±0,28 УЕ (р>0,05). При изучении взаимоотношений активности ксантиноксидазы с исследуемыми биоаминами и гепарином установлена достоверная положительная корреляция ксантиноксидазы с гистамином (г=0,49, р<0,05), серотонином (г=0,64, р<0,05), катехоламинами (г=0,51, р<0,05) и достоверная отрицательная корреляционная связь ее с гепарином (г=-0,45, р<0,05).

Таблица 1

Активность КО, гистамина, серотоншш, катехоламшюв и гепарина в поврежденной брюшине у сравниваемых групп животных (в УЕ)

Показатели Исход Сроки исследования в сутках

1 3 5 7 9 14

КО М 0,092 0,195* 0,247* 0,221* 0,173* 0,152* 0,138*

Контроль itn 0,006 0,007 0,007 0,005 0,005 0,004 0,005

Опыт М 0,092 0,157* 0,171* 0,156* 0,111* 0,093 0,091

0,006 0,005 0,004 0,004 0,005 0,005 0,005

Р< 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Гистамин М 20,3 50,5* 70,9* 65,0* 59,0* 38,5* 28,8*

Контроль ±т 0,48 0,57 1,21 0,48 0,83 0,59 0,56

Опыт М 20,3 25,7* 31,0* 26,1* 21,0 20,4 20,5

¿т 0,48 0,61 0,78 0,60 0,36 0,42 0,47

Р< 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Серотонин М 5,5 8,5* 15,9* 11,4* 12,4* 9,3* 6,1*

Контроль Ы 0,19 0,59 0,74 0,49 0,46 0,24 0,27

Опыт и <;« - г- 7,4* 8,2* 6,9* 5,6 5,4 5,5

¿т 0,19 0,38 0,35 0,29 0,28 0,24 0,19

Р< 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Катехола- М 11,3 14,9* 26,4* 19,8* 20,7* 15,5* 12,2*

мины ±т 0,41 0,59 0,85 0,81 0,62 0,38 0,43

Контроль М 11,3 12,9* 13,8* 11,8* 11,4 11,4 11,2

Опыт 0,41 0,48 0,42 0,35 0,38 0,71 0,37

Р< 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Гепарин м 34,8 23,7* 22,5* 23,5* 27,5* 30,7* 31,3*

Контроль ±т 0,47 0,97 0,61 0,38 0,38 0,47 0,37

Опыт М 34,8 25,7* 28,0* 29,3* 34,2 34,3 34,5

¿т 0,47 0,41 0,53 0,41 0,28 0,33 0,38

Р< 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Примечание: вероятность различия р рассыпана относительно показателей опытной и контрольной групп животных; ""достоверно отличается от исходного значения.

При аутопсии выведенных ю эксперимента животных контрольной группы у большинства из них в первые 5 суток послеоперационного периода в брюшной полости содержалось небольшое количество вынота. К поврежденному участку толстой кишки припаяны сальник и петли тонкой кишки. Толстая кишка была раздута, поврежденный участок, как правило, гиперемирован, покрыт фибрином и отмечалось формирование «двустволки» с частичным нарушением проходимости кишки. На более поздних сроках послеоперационного периода отмечалось наличие в брюшной полости у большинства морских свинок контрольной группы конгломератов и инфильтратов с образованием у части животных микроабсцессов в зоне поврежденной кишки и формирование тяжей и спаек. Стенка толстой кишки была утолщена и уплотнена. Две морские свинки контрольной

группы умерли на 5 сутки послеоперационного периода от развившейся острой спаечной кишечной непроходимости. При аутопсии выведегашх из эксперимента морских свинок опытной группы установлено прилипание к поврежденному участку толстой кишки сальника лишь в единичных случаях. Формирование «двустволок», инфильтратов, конгломератов у этой группы животных не наблюдалось. С 9 суток послеоперационного периода визуально поврежденный участок толстой кишки практически не отличался от неповрежденных участков кишки.

При морфологическом исследовании препаратов поврежденной толстой кишки у контрольной группы экспериментальных животных наибольшие воспалительно-некротические процессы нами были обнаружены в первые 5 суток послеоперационного периода. Заживление поврежденной серозной оболочки толстой кишки происходит по типу вторичного натяжения и лишь на 14 сутки после операции зона повреждения была полностью покрыта мезотелием, вместе с тем , мышечный слой на этих сроках исследования отсутствовал, вместо него выявлена оформленная грубоволокпистая соединительная ткань, представленная зрелыми фиб-робластами и пучками коллагеновых волокон. Используя метод окраски препаратов поврежденной во время операщш серозной оболочки толстой кишки по Ван-Гизон, нами было установлено, что с 5 суток послеоперационного периода начинается пролиферация фибробластов и коллагеновых волокон, спустя две недели после операции в зоне повреждения выявлена рубцовая ткань, представленная грубыми коллагено-выми волокнами и единичными фибробластами, замещающими мышечный слой.

У опытной группы животных при морфологическом исследовании препаратов поврежденной толстой кишки после магнитно-лазерного воздействия отмечено, что заживление кишки происходит на фоне снижения в тканях интенсивности воспалительно-некротических процессов, стимуляции образования новых микрососудов (уже на 3 сутки после операции). Через 7 суток после операщш и семи сеансов магнитно-лазерного воздействия у морских свинок дефект серозной оболочки отсутствовал, зона повреждения почти полностью была покрыта мезотелием, а с 9 суток послеоперационного периода в зоне повреждения сохранены все слои стенки кишки. Вместе с тем отмечается некоторое истончение мышечного слоя и утолщение серозной оболочки в месте повреждения за счет разрастания соединительной ткани. При окраске препаратов поврежденной кишки по методу Ван-Гизон у животных опытной группы спустя 14 суток после операции было отмечено уменьшение количества коллагеновых волокон по сравнению с контрольной группой. Последние располагались преимущественно по ходу сосудов и в межмышечных пространствах в виде узких полосок и имели нежносетчатый рисунок.

Полученные результаты экспериментального исследования демонстрируют, что заживление поврежденной во время операции висцеральной брюшины происходит на фоне длительного повышения в тканях активности ксашиноксидазы, а также гастамина, серотонина, катехоламинов с преобладанием серотонинового влияния и длительного понижения в них содержания гепарина. Периоду максимального повышения активности в тканях ксангнноксидазы соответствуют максимальные воспалительно-некротические процессы в них. И заживление поврежденной кишки при этом происходит по типу вторичного натяжения с формированием в месте повреждения грубого рубца и инфильтратов, конгломератов, микроабсцессов, тяжей и спаек брюшной полости.

Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину приводит к быстрой нормализации в тканях содержания ксантиноксидазы, гистами-на, серотонина, катехоламинов и гепарина, и тем самым способствует резкому снижению воспалительно-некротических и стимуляции рснаративно-регенераторных процессов в них При магнитно-лазерном воздействии наступает стимуляция образования новых сосудов микроциркуляторного русла, что, несомненно, способствует улучшению микроциркуляции в поврежденных тканях. Все вышеизложенное в сочетании способствует заживлению поврежденной серозной оболочки при магнитно-лазерном воздействии по типу первичного натяжения за короткий послеоперационный период. Таким образом, полученные в ходе экспериментального исследования результаты убедительно доказывают, что активность ксантиноксидазы оказывает существенное влияние на характер заживления поврежденной брюшины. Увеличение активности фермента приводит к усилению интенсивности воспалительно-некротических процессов, ухудшению микроциркуляции в тканях, по-видимому, за счет потенцирования процессов перекисного окисления липидов. Что согласуется с данными ряда авторов (Скорняков В.И., Попов АС., 1990; Григорьев АА. с соавт., 1998; Арсютов В.П. с соавт., 2000; Grishko V. et al.s 2001). Следует учесть, что катехоламины также вызывают выраженную активацию процессов перекисного окисления липидов. Активные формы кислорода образуются на определенных этапах биосинтеза катехоламинов. В процессах превращения адреналина образуется семихинон адреналина, который может сбрасывать электрон на кислород и таким образом генерировать супероксид радикал - важный индуктор перекисного окисления липидов (Меерсон Ф.З., 1984, 1993). В результате быстрой нормализации активности ксантиноксидазы, содержания гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина, улучшения микроциркуляции, уменьшения интенсивности воспаления, стимуляции репаративно-регенераторных процессов в поврежденных тканях под действием магнитно-лазерного излучения устраняются важные

патофизиологические основы развития многих внутрибрюппшных осложнений в послеоперационном периоде.

При изучении активности ксангиноксидазы у больных острым аппендицитом на различных сроках послеоперационного периода и влияния магнитно-лазерной терапии на этот показатель установлено, что активность ксангиноксидазы в момент поступления больных в стационар достоверно выше нормы, составляя 1,21 ±0,04 УЕ (р<0,05). Активность фермента растет с первых суток после аппендэктомии у обеих групп больпых, достигая максимальных значений к 3 суткам послеоперационного периода, составляя на этих сроках исследования у больных сравниваемой группы 1,35^,03 УЕ и у исследуемой группы больпых - 1,32:40,03 УЕ. Если у больных исследуемой группы с 5 суток послеоперационного периода активность ксантиноксидазы практически не отличается от нормы, составляя 1,17±0,03 УЕ (р>0,05), то у больных сравниваемой группы активность ксантиноксидазы лишь к 7 суткам приближается к норме, составляя 1,19^0,03 УЕ (р>0,05). При этом установлены прямые корреляционные связи активности ксантипоксидазы с показателем активности процессов перекисного окисления лшшдов МДА (г=0,б1, р<0,05), обеими фракциями средних молекул - СМ254 (г=0,49, р<0,05) и СМ280 (г=0,50, р<0,05), количеством лейкоцитов (г=0,58, р<0,05), лейкоцитарным индексом интоксикации (г=0,62, р<0,05). Из 137 пациентов сравниваемой группы с различными формами острого аппендицита в послеоперационном периоде у 14 (10,2%) больных возникли различные послеоперационные осложнения. У 3 из них развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, по поводу чего была произведена релапарото-мия. Двум больным релапаротомия произведена по поводу развившихся абсцессов брюшной полости. Различные гнойные осложнения ран развились у 9 больных. Средняя длительность пребывания больного в стационаре при флегмонозном аппендиците у сравниваемой группы больных составила 13,42^0,88 койко-дней и при гангренозном аппендиците с различными дооперациопными осложнениями -19,19¿0,60 койко-дней.

У исследуемой группы больных, после 6-7 сеансов магнитно-лазерного воздействия в послеоперационном периоде, из 139 лишь у двух (1,4%) больных развились послеоперационные осложнения. У одного больного развился абсцесс правого бокового канала брюшной полости и у одного больного с флегмонозным аппендицитом в послеоперационном периоде установлено нагноение послеоперационной раны. У исследуемой группы больных средняя длительность пребывания больного в стационаре при флегмонозном аппендиците составила 8,44±0,20 койкогДней и при гангренозном аппендиците с различными дооперациогашгми осложнениями -12,70+0,47 койко-дней.

Аналогичный характер динамики активности ксантиноксидазы, МДА, СМ254, СМ280 обнаружен нами у сравниваемых групп больных при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. Максимальные значения исследуемых показателей установлены на 3 сутки после операции, которые у исследуемой группы с 5 суток послеоперационного периода практически не отличались от нормы (р>0,05), а у сравниваемой группы больных эти показатели приближались к норме лишь к 7 суткам после операции (рХЗ,05).

Из 30 больных спаечной кишечной непроходимостью сравниваемой группы у 4 (13,3%) в послеоперационном периоде возникли различные осложнения. У 3 больных отмечены гнойные осложнения со стороны лапаротомной раны и вторичное заживление последней. Одному больному выполнена релапаротомия по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости. Средняя длительность пребывания в стационаре у этой группы больных составила 16,64 0,86 койко-дней. Из 30 больных спаечной кишечной непроходимостью исследуемой группы в послеоперационном периоде осложнения не отмечены, средняя длительность пребывания больного в стационаре у этой группы больных составила 12,45±0,38 койко-дней

Из 134 больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки сравниваемой группы у 11 (8,2%) развились различные осложнения в послеоперационном периоде. У двух больных развилась несостоятельность швов ушитой прободной язвы, по поводу чего выполнена релапаротомия, один из которых умер на 3 сутки после повторного хирургического вмешательства. У одного больного релапаротомия выполнена по поводу развившейся на 5 сутки после операции ранней спаечной кишечной непроходимости. Гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны обнаружены у 8 больных. Средняя длительность пребывания в стационаре у этой группы больных составила 15,60±0,46 койко-дней. У 73 исследуемой группы больных послеоперационные осложнения не отмечены, а средняя длительность пребывания больного в стационаре у этой группы составила 12,73^0,28 койко-дней.

Полученные в ходе клинического исследования результаты показывают, что при острых хирургических заболеваниях происходит усиление пуринового катаболизма, который нарастает в первые 3 суток послеоперационного периода, что согласуется с данными Шапошникова А.В. (1993), отмечающего преобладание в эти сроки послеоперационного периода общих катаболических процессов. Снижение активности ксантиноксидазы с 5 суток послеоперационного периода соответствует периоду установления равновесия между катоболизмом и анаболизмом. Выявленная прямая корреляционная связь активности ксантиноксидазы и малонового диальдеги-

да свидетельствует, что повышение пуринового катаболизма при острых хирургических заболеваниях потенцирует процессы перекисного окисления липидов и согласуется с данными многих авторов о вовлеченности ксантиноксидазы в продукцию свободных радикалов (Бондаренко И.Г. с соавт., 1990; Щербаков В.М., 1990; ЗЬепкаг К й а1., 2001 и др.). Обнаруженная положительная корреляционная связь повышения функциональной активности ксантипоксидазы с уровнем лейкоцитов, ЛИИ, средних молекул 254 и 280 свидетельствует об участии ксантиноксидазы в интоксикации организма и в развитии функциональной недостаточности печени и почек по элиминации продуктов обмена при острой хирургической патологии, на что указывали некоторые исследователи при других патологических состояниях (Григорьев А.А , 1997; Кичигин В.А., 1999; Мадянов И.В., 1999).

Таким образом, мапгатно-лазерное воздействие в послеоперационном периоде приводит к нормализации активности ксантиноксидазы, процессов перекисного окисления липидов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости уже к 5 суткам после операции, что способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и сокращению средней длительности пребывания больного в стационаре на 4-5 суток.

В заключение следует указать, что метод магшггно-лазерного' воздействия на область послеоперационной травмы при острых хирургичесхнх заболеваниях органов брюшной полости прост и доступен. Его следует рекомендовать для применения в повседневной хирургической практике и считать перспективным направлением современной клинической хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину приводит к быстрой нормализации в тканях активности ксантиноксидазы, а также гистамина, серотошша, катехоламинов, гепарина и тем самым, способствует снижению интенсивности восналительпо-некротических и стимуляции репаративно-регенераторных процессов, улучшению микроциркуляции в них и заживлению поврежденной висцеральной брюшины по типу первичного натяжения за ближайший послеоперационный период.

2. Магнитно-лазерная терапия на зону послеоперационной травмы при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости способствует уменьшению интенсивности пуринового катаболизма, процессов перекисного окисления липидов, а также улучшает функциональное состояние печени и почек по детоксикации продуктов обмена, на что ука-

зывают нормальные значения ксантиноксидазы, малонового диальдегида, средних молекул-280, средних молекул-25 4 на 5 сутки послеоперационного периода у больных исследуемой группы в отличии от сравниваемой группы больных, где эти показатели лишь к 7-м суткам приближаются к норме.

3. В результате быстрой нормализации активности ксантиноксидазы, уменьшения процессов перекисного окисления липидов, улучшения функционального состояния печени и почек по детоксикации продуктов обмена при магнитно-лазерном воздействии, у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости устраняются важные патофизиологические основы развития внутрибрюшинных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Метод магнитно-лазерной терапии является дополнительным эффективным методом предупреждения развития послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования развития послеоперационных осложнений в комплекс обследования больных следует включить определение активности ксантиноксидазы.

2. С целью предупреждения развития осложнений в послеоперационном периоде при острых хирургических заболеваниях в комилехс лечебных мероприятий целесообразно включать магнитно-лазерную терапию.

3. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о необходимости включения гепарина в комплекс лечебных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активность ксантиноксидазы при осложнениях послеоперационного периода //Актуальные проблемы современной медицины /Мат. межрегион. научн-практ. конфер.. - Чебоксары, 2001. - С. 17-19. Соавт.: Арсютов В.П., Вазанов A.A., Арсютов О.В.

2. Активность ксантиноксидазы в поврежденной серозной оболочке толстой кишки при магнитно-лазерном воздействии //Актуальные проблемы современной медицины /Мат. межрегион. научн-практ. конфер. - Чебок-

мы современной медицины /Маг. межрегион, научн.-практ. конфер. -Чебоксары, 2001. - С. - 19-20. Соавт.: Арсютов В.П., Вазанов A.A., Арсютов О.В.

3. Возможности магнитно-лазерного воздействия в предупреждении послеоперационных осложнений //Новости медицинской науки /Сборник научн. трудов под редакцией д.м.н. И.В. Мадянова. - Чебоксары, 2001. -С.85-89.

4. Влияние магнитно-лазерного воздействия на пуриновый обмен и процессы перекисного окисления липидов при острой хирургической патологии //Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины /Мат. Всероссийского симп. с международн. участием памяти проф. Н.И. Атясова. - Саранск, 2001. - С. 111 -112. Соавт.: Арсютов В.П., Вазанов АА, Арсютов О.В.

5. Динамика ксантипоксидазыв поврежденной серозной оболочке толстой кишки при магнитно-лазерном воздействии //Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины /Мат. Всероссийского симп. с международн. участием памяти проф. Н.И. Атясова. -Саранск, 2001. - С. 171-172. Соавт.: Арсютов В.П., Вазанов A.A., Арсютов О.В.

6. Влияние магнитно-лазерного воздействия на динамику ксантинокси-дазы в поврежденных тканях кишки //XVГП съезд физиологотеского общества имени И.П. Павлова/Тез. докл. - Казань; 2001. -С.302-303. Соавт.: Арсютов В.П., Арсютов О.В., Вазанов A.A.

7. Показатели перекисного окисления липидов и содержание ксангинок-сидазы у больных с хирургической патологией при магнитно-лазерном воздействии //XVIII съезд физиологического общества имени И.П. Павлова Яез. докл. - Казань,2001. - С. 604. Соавт.: Арсютов В.П., Вазанов A.A., Арсютов О.В.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Прогнозирование и диагностика послеоперационных осложнений определением содержания ксаншноксидазы. //Удостоверение на рационализаторское предложение №1040, выданное 27.11.2001 г. Соавт.: Арсютов В.П., Мадянов И.В., Вазанов А. А, Арсютов О.В.

Несмотря на значительные достижения абдоминальной хирургии, многие проблемы послеоперационных осложнений остаются нерешенными, частота которых по данным разных авторов составляет 0,7-10,6% (Гостищев В.К с со-авт., 1992; Пиксин И.Н. с соавт., 1995; Гузеев А.И., 2000).

Данные медицинской литературы последних лет свидетельствуют о значимой роли пуринового обмена в патогенезе многих заболеваний: при остром инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца (Орешников Е.В. с соавт.,2001; Bassenge Е. et al., 2000), гипертонической болезни (Ровда Ю.И., 1992 и др.), сахарном диабете (Мадянов И.В., 1999 и др.), остром гепатите (Бонда-ренко И.Г. с соавт., 1990; Bechtel Y.C. et al., 2000), при гипоксических повреждениях органов (Akdemir Н. et al., 2001), хронических заболеваниях легких (Heunks L.M. et al., 1999), при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (Арсютов В.П. с соавт., 1998; Толмач А.Б. с соавт., 2000).

В образовании мочевой кислоты, конечного продукта обмена пуринов, активное участие принимает сложный фермент ксантиноксидаза (КО) - флаво-протеид, катализирующий одновременно окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Ксантиноксидаза может функционировать в двух формах - дегидрогеназной (Д-форма) и оксидазной (О-форма). При взаимодействии окислительно-восстановительной цепи фермента (О-форма) с кислородом в ходе реакции параллельно с окислением пуринового субстрата происходит генерация супероксиданион-радикала в смеси перекисью водорода (Шеле-пина Е.П. с соавт., 1990). В результате потенциирования процессов перекисно-го окисления липидов происходит модификация мембранных липидов и липо-протеидов, приводящая в отдельных случаях к разрушению клетки (Рябов Г.А. с соавт., 2000) В этом заключается патологическое действие ксантиноксидазы.

Поэтому, поиск методов ингибирования чрезмерной активности ксантинокси-дазы у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в послеоперационном периоде, является актуальной задачей патофизиологии, экспериментальной и клинической хирургии.

В настоящее время для лечения различных заболеваний и повреждений в клинической практике широкое применение нашло излучение низкоинтенсивных лазеров - своеобразного общего и местного стимулятора активности тканевых элементов и многих функций живого организма, обладающего также анальгезирующим и противовоспалительным действием (Красильников Д.М. с соавт., 1990; Успенский JI.B. с соавт., 2000 и др.). Данные современной литературы свидетельствуют о том, что разнообразие положительных биологических эффектов на ткани позволяет использовать магнитно-лазерное излучение в предупреждении осложнений в послеоперационном периоде. Однако многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до сих пор нерешенными:

- отсутствуют сведения о влиянии магнитно-лазерного излучения на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с биогенными аминами и гепарином в поврежденной во время операции брюшине;

- недостаточно изучено влияние ксантиноксидазы на характер заживления поврежденной брюшины;

- отсутствуют сведения о влиянии магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы и показателей перекисного окисления липидов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

- недостаточно изучено участие активности ксантиноксидазы в возникновении послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы в поврежденной брюшине в условиях эксперимента у больных при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и разработать приемлемый для клинической практики метод ингибирования свободно-радикальных процессов в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте влияние магнитно-лазерного излучения на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с гистамином, серотонином, катехоламинами и гепарином в поврежденной брюшине.

2. Определить взаимосвязь активности ксантиноксидазы с характером заживления поврежденной брюшины в условиях эксперимента.

3. Выявить влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношение с показателями перекисного окисления липидов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Установить взаимосвязь активности ксантиноксидазы и возникновения послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ В результате проведенных исследований впервые:

1. В условиях эксперимента выявлено влияние магнитно-лазерного воздействия на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с гистамином, серотонином, катехоламинами и гепарином в поврежденной висцеральной брюшине на различных сроках послеоперационного периода.

2. Установлена взаимосвязь активности ксантиноксидазы с характером заживления поврежденной во время операции брюшины в эскперименте.

3. Выявлено влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношение с показателями перекисного окисления липидов на различных сроках послеоперационного периода у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Показана значимость активности ксантиноксидазы в возникновении послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Полученные результаты исследования указывают на необходимость определения активности ксантиноксидазы у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью совершенствования диагностики и прогнозирования развития послеоперационных осложнений.

2. В работе дано патогенетическое обоснование применения магнитно-лазерной терапии в послеоперационном периоде у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью предупреждения развития осложнений.

3. На основанИж! полученных результатов экспериментального и клинического исследований сделано заключение о целесообразности применения магнитно-лазерного излучения как дополнительного и эффективного метода профилактики послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину в эксперименте способствует быстрой нормализации в тканях активности ксантиноксидазы, биогенных аминов (гистамина, серотонина, катехоламинов), гепарина, что приводит к снижению интенсивности воспалительной реакции, улучшению микроциркуляции, стимуляции репаративно-регенераторных процессов в них и заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Магнитно-лазерная терапия в послеоперационном периоде оказывает ингибирующее влияние на активность ксантиноксидазы и процессов перекис-ного окисления липидов у больных острыми хирургическими заболеваниями

W. 8 органов брюшной полости, что способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и сроков пребывания больных в стационаре.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений городской больницы №4 и ГБСМП г. Чебоксары, РКБ №1 МЗ Чувашской Республики, используются в преподавании на кафедрах патофизиологии и госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1996-2000), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» Чебоксары, 2001), на XVIИ съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Казань, 2001), на расширенном заседании кафедры патологической физиологии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2002), на объединенном заседании сотрудников кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 4 в центральной печати), разработано и реализовано одно рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекоменда

ВЫВОДЫ

1.Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину приводит к быстрой нормализации в тканях активности ксантиноксидазы, а также гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина и тем самым, способствует снижению интенсивности воспалительно-некротических и стимуляции репара-тивно-регенераторных процессов, улучшению микроциркуляции в них и заживлению поврежденной висцеральной брюшины по типу первичного натяжения за ближайший послеоперационный период.

2. Магнитно-лазерная терапия на зону послеоперационной травмы при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости способствует уменьшению интенсивности пуринового катаболизма, процессов перекисного окисления липидов, а также улучшает функциональное состояние печени и почек по детоксикации продуктов обмена, на что указывают нормальные значения ксантиноксидазы, малонового диальдегида, средних молекул-280, средних молекул-254 на 5 сутки послеоперационного периода у больных исследуемой группы в отличии от сравниваемой группы больных, где эти показатели лишь к 7-м суткам приближаются к норме.

3. В результате быстрой нормализации активности ксантиноксидазы, уменьшения процессов перекисного окисления липидов, улучшения функционального состояния печени и ночек по детоксикации продуктов обмена при магнитно-лазерном воздействии, у больных острыми хирургическими заболе-ваними органов брюшной полости устраняются важные патофизиологические основы развития внутрибрюшинных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Метод магнитно-лазерной терапии является дополнительным эффективным методом предупреждения развития послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования развития послеоперационных осложнений в комплекс обследования больных следует включить определение активности ксантиноксидазы.

2. С целью предупреждения развития осложнений в послеоперационном периоде при острых хирургических заболеваниях в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать магнитно-лазерную терапию.

3. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о необходимости включения гепарина в комплекс лечебных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде.