Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, на соматическую патологию у детей школьного возраста

На правах рукописи

ДЕРЮШЕВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА, НА СОМАТИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14 00 09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь — 2007

003175649

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Львова Ирина Иосифовна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Суринов Владимир Александрович кандидат медицинских наук Щукина Татьяна Анатольевна

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»__2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990 г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990 г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ЩекотовВ В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост распространенности персистирующих инфекций, вызванных внутриклеточными патогенами, увеличивается, начиная с периода новорожденносги (JI JI. Нисевич, 1999, Г В Санталова, 2002), вследствие искажения первого экологического пространства ребенка — организма иммунокомпрометированной матери, подвергавшейся различным видам массивного, чаще всего, вирусного инфицирования (W J Bntt, 1996, Z А Brown et al, 1997, В Bar-Oz et al, 2000, В В Кузьмин, 2000, Ж В Метелькова, 2002) Только в 10 % случаев диагностика осуществляется на первом году заболевания (И П Корюкина, И И. Львова, 2003) На фоне значительного распространения среди детской популяции иммунопатологических синдромов нарушения противоинфекционной защиты (И. А Тузанкина, О А Синявская, В Н Шершнев, 1998) и аллергии (И И Балаболкин, 2005, Н В Минаева, 2005) оппортунистические герпесвирусные инфекции приобретают характер эпидемии — «чумы XXI века» (В А Исаков, 1997)

По данным И И Львовой (2003), показатель серопозитивности к вирусам простого герпеса детей Пермского региона с 6 месяцев до 6 лет составил 37,5 % при двукратном увеличении числа ссропозиггивных детей, начиная с возраста 7-12 лет до 76 % К 18 годам не имели специфических антител против ВПГ только 19,4 % школьников Аналогичные тенденции были выявлены и в отношении динамики показателей активности антителогенеза, и в отношении распространённости типичных форм хронического рецидивирующего течения этой инфекции Так почти у каждого второго обследованного подростка были выявлены рецидивы герпеса назолабиальной локализации с высокой активностью антителогенеза в 34,3 %

Обращает на себя внимание параллелизм данных о более, чем двукратном повышении доли детей с III группой здоровья также к 7-10 годам (Н А Красавина, 2003) Если показатель доли детей с III группой здоровья в возрасте до 1 года в Пермском регионе ниже, чем по Российской Федерации (5,00 % по сравнению с 8,97 %), то в возрасте 7-10 лет происходит его скачкообразный подъем почти в четыре раза (до 19,7 %) значительно опережая прирост по Российской Федерации, составляющий 1,6 раза (14,9 %) Неслучайно именно в этом возрасте повышается необходимость в амбулаторно-поликлинической помощи детям Все это диктует необходимость изучения влияния ВПГ-инфекции на формирование соматической патологии у детей школьного возраста в целях разработки здоровьесберегающих и реабилитационных схем и методов терапии, доступных для первичного звена детского здравоохранения

В последние годы появились убедительные доказательства в пользу того, что при хронической рецидивирующей вирусной инфекции может формироваться пожизненная иммуносупрессия (В М Гранитов, 2001, Ф И Ершов 2002) Современной особенностью инфекции вызванной вирусами простого герпеса, является значительная распространенность латентного течения в атипичных и субклинических формах с формированием различных видов соматической патологии и нарушением репродуктивной функции Частыми являются поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, дисфункциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, артралгии, миалгии и невралгии (И Ф Баринский, А К Шубладзе, 1988, Л Н Хахалин 2000, Э Ф Зайкова, Ю В Редькин, Т И Долгих, 2002) На возможность поражения слизистой оболочки желудка герпесвирусами указывали в морфологических исследованиях еще в 1976 77 гг W Howiler и Н V Sperling, R.V Gesser (1996), и совсем не обязательно при ВИЧ-инфекции или у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию И А Дорошксвичем (2004) при изучении морфологии слизистой желудка больных с активным гастритом были обнаружены как Helicobacter pylori, так и герпесвирусы W W Marsh (2000) описывает различия в патогенезе эзофагитов, гастритов вызванных Herpes Simplex и Candida albicans На роль вируса простого герпеса как фактора хронизации почечного процесса с развитием гломерулосклероза указывается в исследованиях 1 Dudar, S Rotova (2000)

Немногочисленность исследований в отношении влияния ведущего вирусного «реп-ликативного лидера» (А Я Сенчук, 3 М Дубоссарский, 2005) — инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, на характер соматической патологии у детей школьного возраста и необходимость оптимизации профилактической технологии в целях улучшения качества их здоровья являются обоснованием актуальности проблемы

Цель исследования

Установить влияние инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, на характер соматической патологии у детей школьного возраста, выявив ее приоритетный вид, на основании профилактики активации инфекционного процесса усовершенствовать лечебно-реабилитационные мероприятия

Задачи исследования

1 Дать клинико-эпидемиологическую и иммунологическую характеристику инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, у детей школьного возраста определить распространенность типичных клинических форм в зависимости от возраста,

уровень серопозитивности и степень активности антителогенеза, а также характер иммунологических расстройств

2 Установить связь инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, с характером соматической патологии у детей школьного возраста, выявив приоритетный вид

3 Обосновать и разработать схему лечебно-реабилитационных мероприятий для школьников с приоритетным видом соматической патологии, ассоциированным с ВПГ-инфекцией

4 Оценить клинико-серологическую эффективность разработанной схемы лечебно-реабилитационных мероприятий в динамике 1 год

Научная новизна

Впервые получены клинико-серологические доказательства связи рецидивирующей ВПГ-инфекции с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта у детей школьного возраста и научно обоснована необходимость включения в протокол базисного печения и профилактики противовирусного препарата ацикловир и иммуномодулятора широкого спектра действия циклоферон, обеспечивающих эффективную и безопасную иммунотерапию

Практическая значимость

Работа направлена на решение проблемы снижения роста соматической патологии детей школьного возраста, связанного с рецидивирующим течением самой распространенной оппортунистической инфекции, вызванной вирусами простого герпеса

Выявленный нами приоритетный вид соматической патологии у детей школьного возраста с рецидивирующей ВПГ-инфекцией, позволяет рассматривать данную категорию детей как группу высокою риска по развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта и рекомендовать при наличии соответствующих жалоб проведение комплексного гастроэнтерологического обследования

Установленные клинико-серологические особенности инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, у школьников с верифицированными диагнозами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта хроническое рецидивирующее течение с высокой серологической активностью, наличие тяжёлых форм, предшествование кожно-слизистых поражений манифестации заболеваний ЖКТ и совпадение по времени с их обострениями, позволяют рассматривать данную категорию детей как группу высокого риска по хронической ВПГ-инфекции и рекомендовать

клинико-серологическое обследование в целях ранней этиологической диагностики и адекватной терапии

Доказанная связь ВПГ-инфекции с соматической патологией и, в первую очередь, с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта у детей школьного возраста, а также вторичная иммунная недостаточность, сохраняющаяся в периоде ремиссии, обосновывают разработанную и внедренную схему иммунотерапии, включающую этиотропный противовирусный препарат ацикловир, и неспецифический иммуномодулятор широкого спектра действия — циклоферон

Положения, выносимые на защиту

1 Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса, у детей школьного возраста имеет выраженную клинико-эпидемиологическую значимость и формирует вторичную иммунную недостаточность

2 Хроническая рецидивирующая ВПГ-инфекция влияет на соматическую патологию у детей школьного возраста, приоритетным видом которой являются заболевания желудочно-кишечного тракта Школьники с типичными формами назолаби-альной локализации должны рассматриваться как группа высокого риска поражения желудочно-кишечного тракта, а дети с верифицированными диагнозами поражения верхних отделов ЖКТ — как группа высокого риска хронической ВПГ-инфекции

3 Детям школьного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированными с ВПГ-инфекцией, показана на фоне базисного лечения, в соответствии с протоколом, иммунотерапия, включающая в себя этиотропный противовирусный препарат ацикловир и неспецифический иммуномодулятор широкого спектра действия — циклоферон она эффективна и безопасна

Внедрение результатов исследования

Тактика диагностики инфекции вызванной вирусом простого герпеса у детей школьного возраста с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированными с ВПГ, в виде иммунотерапии (ацикловир + циклоферон) внедрена в работу врачей-педиатров и гастроэнтерологов МУЗ ДТП № 10 и гастроэнтерологического отде пения МУЗ ГДКБ № 13 Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО «ПГМА им Е Л Вагнера Росз-драва» педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских инфекционных болезней Автором осуществлен

набор пациентов, педиатрические осмотры, интерпретация, статистическая обработка и анализ полученных данных

Апробация и публикации

Основные положения диссертации обсуждены на заседании Пермского общества детских врачей-гастроэнтерологов (2006), областной конференции инфекционистов (2007), опубликованы в сборнике материалов XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007) и тезисах педиатрического форума «Здоровье детей — шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007) По теме диссертации имеется 9 научных работ (6 статей, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК, 2 методических рекомендаций и 1 учебное пособие в соавторстве)

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного тексга Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы Указатель литературы включает 144 отечественных и 60 иностранных источников Работа иллюстрирована 8 рисунками и 30 таблицами, содержит два клинических примера

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Настоящее исследование выполнено в 2004-2007 гг в административно-промышленном центре Пермского Края городе Перми Обследованы всего 346 школьников 7-14 лет, отобранных методом сплошной выборки

На первом этапе было проведено скрининговое клинико-лабораторное обследование 170 учащихся общеобразовательной школы № 123 в возрасте 7-10 лет — 54,0%, 11-14 лет — 46,0 % (группа А, объект 1) (рис 1) Критериями отбора служили возраст, отсутствие острых инфекционных заболеваний и обострения хронических, информированное согласие родителей

Сравнительная характеристика и распространенность основных видов соматической патологии изучалась на двух группах этих школьников основная —с хронической рецидивирующей кожной формой ВПГ-инфекции — 55 человек (группа Б, объект 2), группа сравнения — без типичных проявлений — 115 человек (группа С, объект 3) На втором этапе работы в результате выявления приоритетного вида

Рис 1 Схема объектов и объема исследования на различных этапах работы

соматической патологии у школьников с хронической ВПГ-инфекцией в виде поражения верхних отделов пищеварительного тракта было проведено клинико-сероло-гическое обследование 36 школьников (группа Д, объект 4), состоявших на диспансерном учёте у врача-гастроэнтеролога детской поликлиники (МУЗ ДТП № 10, врач-гастроэнтеролог к м н Т Л Залипаева) в сравнении со 170 учащимися школы

№ 123 (группа А, объект 1) С целью контроля и уточнения полученных результатов проведен серологический скрининг в отношении вирусов герпетической группы 110 школьников (группа Ст , объект 6), находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ ГДКБ № 13 (зав отд Д В Лишке) Критериями отбора детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, состоявших на диспансерном учете у врача-гастроэнтеролога в поликлинике или находившихся в стационаре, служили возраст, наличие хронического заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуоденит), отсутствие острых инфекционных заболеваний и информированное согласие родителей На третьем этапе проведено проспективное (в течение 1 года) контролируемое рандомизированное исследование «опыт-контроль» (отбор по принципу первый-второй) результатов лечения двух групп школьников, состоявших на диспансерном учете у врача-гастроэнтеролога детской поликлиники В основной группе наблюдения (Д) базовое гастроэнтерологическое лечение по протоколу было дополнено иммунотерапией, а в группе сравнения — 30 школьников того же возраста (Д1), иммунотерапия не назначалась

Для изучения анамнеза проводился анализ первичной документации (форма 112/у и 026/у-2000) и опрос-анкетирование родителей и школьников Особое внимание уделялось сбору информации о рецидивах герпетической инфекции, их кратности, т к сведения об этом в первичной медицинской документации практически отсутствовали

Скрининговое лабораторное исследование носило иммунологический и серологический характер (определение титров IgG к самым распространенным вирусам герпетической группы — ВПГ, ЦМВ)

Оценка иммунного статуса проводилась по трехуровневой системе (А В Караулов, 2002) Первым этапом служил клинический метод, направленный на выявление проявлений синдрома нарушения противоинфекционной защиты Вторым этапом — общий анализ крови на автоматическом анализаторе «ABACUS» (Австрия) Третьим этапом — оценка иммунного статуса (по традиционным методикам) с определением показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности относительного и абсолютного количества Е-РОК общих, Е-РОК активных (ранних), Е-РОК термостабильных, Е-РОК тфр , Е-РОК тфч , % фагоцитоза, фагоцитарного числа и индекса, концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов М, G, А Абсолютные и относительные показатели сравнивались с «Основными показателями нммунограммы детей и взрослых Пермской области» под ред Б А Бахметьева с соавт (2002)

Высоту специфического иммунного ответа на инфицирование вирусами простого герпеса и цитомегалии по показателям титров IgG и уровень общего иммуноглобулина Е оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА) по традиционной методике с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г Новосибирск) При скрининговом серологическом исследовании для определения активности инфекционного процесса использовали метод, основанный на оценке величины титров антител с учетом клинико-анамнсстических данных (Патент на изобретение № 2238840 И И Львова, И П Корюкина, И В Фельдблюм, Т Н Головина, 2004) Лабораторная диагностика выполнялась на базе ООО ЦМУ «Профессорская клиника» (генеральный директор С В Теплых) и МУЗ ДТП № 10 г Перми (зав лабораторией Т Н Головина)

Детям, находившимся на диспансерном учете у гастроэнтеролога детской поликлиники, было проведено общеклиническое и специализированное комплексное обследование по протоколу эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ИФА с определением IgG к Helicobacter Pylori (на базе МУЗ ДТП №10 г Перми) Серологический скрининг 110 школьников, находившихся на лечении в отделении гастроэнтерологии детской городской больницы № 13, проведен на базе ООО «МЦ Диапазон» (директор Е А Новиков, зав лаб С В Шевченко)

Для обработки полученного материала использовали про1раммы Microsoft Exel, BIOSTAT 4 2003 и Statistika (Inc , USA) Расчет достоверности различий между группами проводили по непарному (для независимых выборок) и парному (для зависимых выборок) /-критерию Стьюдента, при сравнении процентного соотношения между двумя группами — использовали критерий z Корреляционные связи устанавливали методом расчета коэффициента корреляции Для оценки меры ассоциации между изучаемым воздействием и эффектом рассчитывался показатель отношения шансов (OR) Различия считали статистически значимыми при р < 0,05

Резулыаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного целенаправленного опроса-анкетирования 170 школьников 7-14 лет установлено, что рецидивы типичной кожной формы назо-лабиальной локализации ВПГ-инфекции имелись у 32,9 ± 6,3 (%) обследованных (55/170) и встречались в 2 раза чаще в возрасте 11-14 лет У 65,4 ± 6,4 % обследованных были легкие формы заболевания с кратностью рецидивов не более двух раз в год и длительной фазой ремиссии Ремиссия до 3 месяцев с кратностью рецидивов

3-4 раза в год (среднетяжелые формы) набтюдалась у 34,6 ± 6,4 % (р = 0,001) Число эпизодов обострения ВПГ-инфекции на одного ребенка в год составило, в среднем 2,6 ± 0,13 Этот показатель у детей младшей возрастной группы составил 2,3 ± 0,11, у старшей — 2,8 ±0,16 (р = 0,03)

Анализ первичной медицинской документации показал, что во всех случаях при хронической рецидивирующей ВПГ-инфекции имел место отягощенный антенатальный фон с сочетанием не менее трех факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, а данные анкетирования матерей позволили установить, что рецидивы кожной формы простого герпеса наблюдались у 60,7 % беременных При этом в первые три года жизни у 10,9 % детей имел место рецидивирующий (до трех раз в год) герпетический стоматит, а манифестация в виде назолабиальной локализации появлялась в 26,0 % случаев с трехлетнего возраста, у 46,0 % де!ей — до 7 лет и у 17,1 % — в младшем школьном возрасте

Показатель интенсивности распространения серопозитивности к вирусам простого герпеса у школьников (А) составил 74,1 ± 3,4 (%) (127/170) в группе больных (Б)— 100% ив группе сравнения (С) — 73,1 ±4,1 (%) (84/115) (р = 0,001) Доля высоких значений титров противогерпетических антител (1 600 и более) составила 19,8% (25/127) Среди школьников 11-14 лет высокие титры IgG встречались в 2,7 раза чаще, чем среди детей 7-10 лет (р = 0,02) Среди всех серопозитивных детей с высокими титрами антител у 96,0 % были клинические проявления рецидивирующей ВПГ-инфекции Высокий уровень противогерпетических антител в 4,6 раза чаще имел место среди больных с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией (р = 0,001) (табл 1)

Таблица 1

Высота антителогенеза на вирусы простого герпеса у детей школьного возраста при наличии и отсутствии типичных клинических проявлений

Группа, количество детей Доля серопозитивных детей с уровнем специфических IgG

1 100-1 200 1 300-1 400 1 600 и более

л М ± ш, % п М ± т, % п М ± т, %

БМ- 55 (1) 6 12,7 ±4,9 25 45,4 ± 6,7 24 43.6 ± 6,7

С N = 84 (2) 21 25,0 ± 4,7 55 65,4 ± 5,2 8 9,5 ± 3,2

Pl-2 0,12 0,03 0,001

Между высотой титров противогерпетических антител и распространённостью хронической рецидивирующей ВПГ-инфекции установлена прямая сильная корреляционная связь (г— 0,93,р = 0,05) (рис. 2).

Результаты скринин-гового иммунологического обследования школьников с клиническими проявлениями хронической рецидивирующей ВПГ-инфекции и детей, не имевших таковых, показали, что среднестатистическое значение доли иммунограмм с преобладанием угнетения и активации, свидетельствующее о вторичной иммунной недостаточности и риске ее формирования составило 41,8 ± 6,7 %, и 31,4 ± 7,8 %, соответственно. У школьников с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией в фазе клинической ремиссии было выявлено достоверное снижение абсолютного числа лейкоцитов за счёт эозинопении, нейтропении и моно-цитонении; активация ранних Т-лимфоцитов в каждом втором случае при повышении процента фагоцитоза, встречавшемся в 1,7 раза чаще чем в 1-руппе сравнения (р -= 0,01). Среди всех изменений гуморального иммунитета преобладала доля детей с повышением ^Е (рис. 3). Клиническая реализация сенсибилизации в виде аллергического синдрома имела место у 19 % школьников с хронической ВПГ-инфекцией.

Выявленные проявления вторичной иммунной недостаточности в фазе ремиссии хронической ВПГ-инфекции обосновывают необходимость иммукомодулирующей терапии широкого спектра действия, чему соответствует препарат для энтерального применения циклоферон.

Сравнительный анализ первичной медицинской документации и педиатрического обследования показал, что уровень заболеваемости при хроническом течении ВПГ-инфекции по каждой системе органов был выше, чем в группе сравнения (табл. 2), поэтому и общая заболеваемость оказалась достоверно выше: 2345,0 против 1208,0 на 1000 детей (р = 0,001).

%

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

низкие титры

средние титры

высокие титры

¡больные □ здоровые |

Рис. 2. Распространённость клинических проявлений хронической ВПГ-инфекции в зависимости от высоты иммунного ответа

Рис. 3. Формула иммунных расстройств у детей с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией^(в долях девиации)

Таблица 2

Заболеваемость школьников 7-14 лет, зарегистрированная в первичной документации (на 1000 человек)

Наименование Группа БХп — 55} Группа С (л = 115)

Болезни органов дыхания 1073,0* 634,0*

Болезни органов пищеварения, в г. ч. 727,0* 182,0*

гастродуодениты хронические 527,0* 156,0*

Болезни системы кровообращения 109,0 87,0

Болезни кожи 127,0 87,0

Болезни мочеполовой системы 90,9 61,0

Прочие болезни 218,0 156,0

Общая заболеваемость 2345,0* 1208,0*

*различия достоверны

Заболеваемость органов дыхания в обеих группах, как и у всей детской популяции, была на I ранговом месте, в основном за счёт ОРВИ и хронической ЛОР-патологии. Уровень хронической ЛОР-патологии, клинически маркирующий наличие вторичной иммунной недостаточности, составил 100 % в группе Б против 43,0 % в группе С (р = 0,05). Рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей (группа ДЧБ) также преобладали в группе школьников с хронической ВПГ-инфекцией (63,6% против 41,7%, р = 0,012). Мононуклеозоподобный синдром имел место

в 13,3 % случаев только в группе Б В целом, клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты были выявлены у всех детей основной группы. У них имелись проявления, характерные для всех оппортунистических инфекций астено-вегетативный синдром (100,0%), субфебрилитет от 1 до 3 месяцев (15,0 %), частая головная боль (56,0 %), общая слабость (63,0 %), лимфаденопатия (60,0 %) Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта заняли II ранговое место в основной группе после болезней органов дыхания, составив в структуре соматической заболеваемости детей с герпесвирусной инфекцией 31,0% против 10,8 % в группе сравнения (р = 0,001) Таким образом, при двукратно превышающем показателе общей заболеваемости у школьников с ВПГ-инфекцией распространенность зарегистрированных болезней органов пищеварения оказалась в четыре раза больше, чем в группе сравнения (727 против 182 на 1000, р = 0,05), и наиболее часто регистрировались хронические гастродуодениты (527 против 156 на 1000,/» = 0,01) Поэтому заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности, верхних отделов, можно было считать приоритетными при хронической рецидивирующей инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, и использовать как модель для выявления клинико-серологических параллелей и разработки методики оптимизации лечебно-профилактических мероприятий за счёт противорецидивного лечения хронической ВПГИ Для этого было предпринято углубленное обследование 36 школьников с верифицированными диагнозами хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуодениты), состоявших на учёте у врача-гастроэнтеролога детской поликлиники (группа Д) Диагноз заболевания носил клиннко-анамне-стический и лабораторный характер Обследование было проведено гастроэнтерологом детской поликлиники Хронические гастродуодениты в 16,5 ±6,1 % случаев сочетались с хроническими холецисто-панкреатитами Эндоскопические признаки эрозивных изменений слизистой оболочки желудка выявлены в 8,3 ± 4,9 % случаев При обзорном УЗИ органов брюшной полости эхо-признаки гастрита отмечались в 95,0 (%) спучаев Реактивные изменения поджелудочной железы (неоднородность паренхимы) выявлены у 64,0 % детей диспансерной группы Серопозитивность к Н. pylon составила 22,2 ± 7,1 (%)

Клинико-анамнестический анализ показал, что длительность хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в диспансерной группе составила, в среднем, 3,4 ± 0,4 года Абсолютное число обострений на одного ребенка — 2,06 ±0,12 при средней длительности 9,6 ± 0,34 дней чаще весной и осенью Предъявляемые жалобы характеризовали два ведущих синдрома болевой и диспепсиче-

ский Боль чаще не имела четкой связи с характером и временем приёма пищи, была умеренной интенсивности и непродолжительной Только у 8,3 % детей с эрозив-но-язвенными изменениями оболочки желудка она возникала после еды и длилась при обострении до двух часов Диспепсический синдром проявлялся в тошноте, изжоге, отрыжке, горечи во рту или неприятном привкусе, а также в метеоризме, обусловленном избыточным газообразованием в просвете кишечника, диарее и запорах Распределение больных детей диспансерной группы по характеру предъявляемых жалоб, в том числе только в анамнезе, было следующим, в 2,6 раза чаще имел место болевой синдром, чем диспепсический—72,3 ± 8,0 % и 27,7 ± 8,0 %, соответственно (р = 0,003) В общей популяции школьников (А) частота жалоб желудочно-кишечного характера составила 55,8 ±3,8% (95/170), распределение по характеру предъявляемых жалоб было следующим болевой синдром — 51,5 ± 5,1 % (49/95), диспепсический — 48,5 ± 5,1 % (46/95) (табл 3)

Таблица 3

Сравнительный анализ структуры основных синдромов при хронических заболеваниях ВОПТ в диспансерной группе и среди популяции школьников

Группа Количество детей Болевой синдром (1) Диспепсический синдром (2)

п М±ш,% п M ± m, %

д 36 26 72,3 ±8,0* 10 27,7 ± 8,0*

А (с жалобами) N=95 49 51,5 ±5,1 46 48,5 ±5,1

Pi-2 0,05

В результате прицельного опроса и анкетирования больных, состоящих на учёте у врача-гастроэнтеролога детской поликлиники, удалось установить, что в отличие от популяции школьников, хроническое рецидивирующее течение ВГТГИ наблюдалось у подавляющего большинства (83,3 % против 32,9 %, р — 0,001) (табл 4)

У каждого второго рецидивы герпетической инфекции имели место 3 и более раз в год, совпадая или несколько предшествуя по времени обострению основного заболевания в 80 % случаев Только у детей с хроническими заболеваниями ВОПТ были выявлены тяжелые формы герпетической инфекции (8,3 %)

Таблица 4

Сравнительный анализ распространённости серопозитивности с высокой активностью к ВПГ и клинических проявлений при заболеваниях ЖКТ в диспансерной группе и среди популяции школьников

Группа, количество детей Серопозитивность 080+) Уровень иммуноглобулинов класса в 1 600 и более (из #=36) Рецидивирующая ВПГ-инфекция (кожная форма) (из N=36)

п М + ш, % п М ± т, % п М ± т, %

д (я = 36) (1) 36 100,0 33 91,6 + 5,1 30 83,3 + 6,1

А (л - 170) (2) 127 74,1+3,4 25 19,8 + 8,1 55 32,9 ± 6,3

Уровень р (1-2) 0,06 0,001 0,001

Показатель серопозитивности к вирусам простого герпеса у детей группы Д составил 100,0 (%) Важным представляется факт высокого уровня титров специфических антител почти у всех детей с гастродуодеиггами (91,6 ± 5,1 %) в то время как в популяции школьников — точько у 19,8 ± 8,1 (%) (р = 0,001), а при наличии у них хронической рецидивирующей ВПГ-инфекции — в 43,6 % (р = 0,05) Между распространенностью болевого синдрома при заболеваниях ВОПТ и высотой титров проти-вогерпетических антител установлена прямая сильная корреляционная связь (г = 0,8, р = 0,001)

Подтверждение связи инфекции, вызванной вирусами простого I ерпеса, с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, базировалось, таким образом, на следующих выявленных клинико-серологических параллелях все показатели ВПГ-инфекции при наличии подтвержденных заболеваний желудочно-кишечного тракта в диспансерной группе достоверно свидетельствовали о ее значительно бочьшей активности, чем в популяции школьников рецидивы ВПГ-инфекции начинались перед манифестацией заболеваний ЖКТ в интервале от нескольких месяцев до нескольких лет, обострения хронических заболеваний ВОПТ совпадали по времени с обострениями ВПГ-инфекции в 80 % случаев, преобладание болевого синдрома над диспепсическим отмечалось именно у детей с хронической рецидиви-

рующей ВПГ-инфекцией, что могло быть связано со специфическим поражением слизистой оболочки, распространенность болевого синдрома имела прямую сильную корреляционную связь с высотой титров антител, реактивные изменения поджелудочной железы, свидетельствующие о вирусном поражении эндотелия сосудов, выявлялись в 64,0 % случаев, инфицированность Н pylori, считающегося ведущим триггером в патогенезе заболеваний BOIIT, оказалась значительно ниже инфицированное™ вирусами простого герпеса с высокой активностью антителогенеза (22,2 ± 7,1 % против 100,0 %,р = 0,001)

С целью контроля и уточнения полученных результатов проведен клинико-серо-логический скрининг 110 школьников 7-14 лет, находившихся на лечении в отделении гастроэнтерологии по поводу хронических гастродуоденитов Показатель интенсивности распространения серопозитивности в отношении вирусов простого герпеса составил 78,8 ± 3,9 % (без достоверных различий с диспансерной группой), в отношении цитомегаловирусов — 52,7 ± 4,8 % Количественный иммунофермент-ный анализ показал, что высокие титры специфических антител (1 800 и выше), свидетельствующие об активации инфекционного процесса, к ВПГ имели 90,0 ± 3,0 % всех серопозитивных лиц, к ЦМВ — 63,7 ± 6,3 % Доля микст-инфекции (ВПГ и ЦМВИ) составила 36,4 + 6,0 % Инфицированность Н pylon оказалась равной 23,6 ± 5,4 %, что значительно ниже, чем вирусами герпетической группы с высокой активностью инфекционного процесса (р = 0,001)

Среди 110 обследованных детей 20 (18,2 ± 3,7 %) имели эрозивно-язвенные поражения, в 95 + 4,9 % случаев локализованные в двенадцатиперстной кишке Это были дети преимущественно старшего школьного возраста (90 ± 6,7 %), 60 ± 11,0 % — мальчики Серопозитивностъ к ВПГ составила 85,0 ± 8,0 % с высокими титрами антител у 88,2 ± 7,8 %, серопозитивность к ЦМВИ — 80,0 ± 8,9 % с высокими тиграми у 70,5 ± 11,1 % Показатель микст-инфекции — 55,0+ 11,1 % В этой группе инфицированными Н pylon оказалось в 3 раза больше детей — 65,0 ± 10,7% (р — 0,001) У 40,0 ± 11,0 % этих детей отмечалось торпиднос течение эрозивно-язвенного процесса При этом доля микст инфекции (ВПГ и ЦМВ) оказалась самой высокой — 62,5 ± 17,1 % при ассоциированности в каждом втором случае с Н pylon Таким образом, результаты скрининга госпитализированных школьников с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта подтвердили результаты, полученные на диспансерной группе детей, выявив значительную долю лиц со смешанной герпес-вирусной инфекцией (ВПГ и ЦМВ) — от одной трети до более половины, особенно при

торпидном течении язвенно-эрозивного процесса, при котором увеличивается долевое участие бактериальной оппортунистической инфекции Н pylon с 23,6 ± 5,4 % до 65,0 ± 10,7 %(р = 0,001)

Выявленные и подтвержденные клинико-серологические параллели между инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса, и приоритетным видом соматической патологии у детей школьного возраста в виде заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта послужили обоснованием для введения в иммунотерапию противогерпесвирусного препарата ацикловир

В целях оценки эффективности иммунотерапии при хронических заболеваниях ВОПТ, ассоциированных с ВПГ-инфекцией, было проведено клинико-серологиче-ское проспективное (в течение 1 года) контролируемое рандомизированное исследование «опыт-контроль» двух групп школьников (Д иД1), состоявших на диспансерном учете у врача-гастроэнтеролога той же детской поликлиники Результаты клини-кэ- лабораторного обследования группы Д1 показали полную клинико-серологическую сопоставимость с основной группой Д, в третий раз подтвердив широкую распространенность с высокой активностью хронической ВПГ-инфекции у детей с заболеваниями ВОПТ В обеих группах (всего 66 человек) проводилось базовое гастроэнтерологическое лечение по протоколу диета, блокаторы Н2-рецепто-ров, антациды, репаранты, седативные препараты, витамины, и др Антихеликобак-терную терапию получали 22,3 % детей в группе Д и 23,3 % в группе Д1 В основной группе наблюдения 33 детям (из 36) с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией в фазе ремиссии и высоким уровнем антителогенеза лечение было дополнено иммунотерапией ацикловир, циклоферон (схема) В контрольной группе (Д1) — иммунотерапия не назначалась Схема иммунотерапии

Ацикловир 0,2 г 5 раз в день после еды 5 дней

Циклоферон — 7-11 лет 0,3 (2 табл ), старше 12 лет — 0,45 мг (3 табл ) один раз в сутки

за полчаса до еды, не разжевывая, на 1,2,4, 6, 8 дни и еще 5 приемов с интервалом 72 часа______

Иммунотерапия по вышеприведенной схеме осуществлялась два раза в год и при рецидиве ВПГ-инфекции, наблюдавшемся во втором полугодии в среднем по одному разу в 36,3 % случаев Побочных реакций в процессе проведенного лечения не было

Клинико-серологическая эффективность комплексной терапии оценивалась нами через 1,12 месяцев совместно с гастроэнтерологом детской поликлиники Критериями эффективности непосредственных результатов лечения считались купирование болевого и диспепсического синдромов, снижение титров противогерпетиче-ских антител, отсутствие рецидивов ВПГИ Через 1 мес в основной группе у всех детей было достигнуто купирование патологических синдромов, в то время, как у детей группы сравнения в 32,4 % случаев отмечалась неполная ремиссия Доля высоких титров противогерпетических антител в группе Д достоверно уменьшилась в 4 раза с 90,0 ±5,1 % до 22,2 + 7,1 %, в группе Д1 показатель остался на прежнем уровне Рецидивов ВПГ-инфекции в группе Д в течение месяца не наблюдалось, в группе Д1 было по одному рецидиву у 20,0 % школьников

Критериями клинико-серологической эффективности отдаленных результатов служили снижение частоты и длительности обострений хронических заболеваний ВОПТ, уменьшение интенсивности болевого и диспепсического синдромов, снижение числа рецидивов хронической герпетической инфекции, серологическая динамика — уменьшение доли высоких титров противогерпетических антител и эрадика-ция Н pylon Через год после комплексного лечения детей с хроническими заболеваниями ВОПТ в 2,5 раза снизилась частота (рис 4) и в 1,5 раза длительность обострений основного заболевания

2,5 т--

2,06 0,8 2,18 1,6

до лечения | после лечения Основная группа до лечения | после лечения Группа сравнения

Рис 4 Годовая динамика частоты обострений хронических заболевании ВОПТ (количество случаев на 1 ребенка) в основной группе наблюдения и в группе

сравнения

Ьсли в группе Д на фоне иммунотерапии через год доля детей с болевым синдромом достоверно снизилась с 72,2 ± 8,0 % до 32,4 % (в 2,2 раза), то в группе сравнения при снижении интенсивности болевых ощущений показатель неполной ремиссии составил 51,5% Это может быть связано с продолжающимся рецидивированием

ВПГ-инфекции Если число рецидивов в группе Д снизилось в 2,8 раза, а доля высоких титров IgG уменьшились в 4 раза, что свидетельствовало об отсутствии активации инфекционного процесса, то в группе Д1 рецидивы продолжали наблюдаться не менее двух раз в год Эрадикация Н pylon была полной в обеих группах (табл 6)

Таблица 6

Клиническая эффективность иммунотерапии школьников

Показатель Основная группа Д Группа сравнения Д1

За год до лечения Через год после лечения Р За год до лечения Через год после лечения Р

Число обострений хронических заболеваний пищеварительного тракта на 1 ребенка в год (М ±т) 2,06 ±0,1 0,8 ± 0,2* 0,001 2,18 ±0,1 1,6 ±0,1* 0,001

Длительность одного обострения хронического заболевания пищеварительного тракта, дней (М±ш) 9,6 ±0,34 6,6 ±0,2* 0,001 8,6 ± 0,24 7,9 ±0,34 0,09

Распространенность болевого синдрома (% ± гп) 72,2 ± 8,0 32,4 ±8,1* 0,005 75,7 ± 7,9 51,5 ± 9,1 0,09

Доля детей с рецидивами хронической ВПГ-инфекции в течение года (% ± ш) 81,8 ±6,1 3ъ,3 ± 9,2* 0,001 76,6 ± 7,7 71,5 ±8,2 0,87

Доля детей с высокой степенью активности инфекционного процесса (% + ш) 91,6 ±5,1 22,2 ±7,1* 0,001 68,0 ± 9,3 72,0 ± 9,0 0,95

Число рецидивов ВПГ-инфекции на 1 ребёнка в год (М ± т) 2,5 ±0,12 0,87 ± 0,2* 0,001 1,9 ±0,04 1,78 ±0,0 8 0,18

Доля детей с Н pylon (% ± т) 21,2 ±7,1 0,0 0,001 23,3 ± 5,6 0,0 0,001

* — достоверные различия до и после лечения

Таким образом, через одии год после проведенного лечения положительная динамика по всем параметрам отмечалась у 80,0 % (28/33) детей диспансерной группы (Д)иу 56 % (17/30) детей в группе сравнения (р = 0,03) Для оценки меры ассоциации между терапевтическим воздействием н клиническим течением заболевания (эффект есть/нет) была рассчитана величина отношения шансов (СЖ = (28/5)/(17/13), (Ж = 4,3), показывавшая, во сколько раз вероятность положительного терапевтического эффекта в основной группе выше, чем в группе сравнения Абсолютная вероятность терапевтического эффекта в группе Д определялась величиной 80,0 % (28/33), в группе Д1 — 56,6 % (17/30), р - 0,05 Коэффициент «терапевтической пользы» составил 0,24 (0,8-0,56) для основной группы Вероятность положительной динамики заболевания на фоне терапевтического воздействия была в 4,3 раза выше в основной группе (р = 0,05)

ВЫВОДЫ

1 Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса, у детей школьного возраста характеризуется широким распространением хронического течения в виде типичных форм назолабиальной локализации от 21,7 ± 4,3 % в 7-10 лет до 44,9 ± 5,6 % в возрасте 11-14 лег с частым рецидивированием у каждого третьего больного при достоверно превышающем числе эпизодов в старшей возрастной группе При серопозитивности к ВПГ 74,1 ±3,4(%) школьников высокий уровень специфических антител в 2,7 раза чаще встречается также в возрасте 11-14 лет (р = 0,02) и в 4,6 раза чаще — у больных (р = 0,001) Между высотой титров антител и распространенностью рецидивирующего течения существует прямая сильная корреляционная связь (г = 0,93, р = 0,05)

2 Сравнительный иммуноло! ический скрининг свидетельствует о наличии выраженных отклонений в виде угнетения и переактивации у 41,7 % школьников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией в стадии ремиссии Статистически значимыми отличиями являются лейкопения и эозинопения, повышение процента фагоцитоза и уровня ^Е при активации ранних Т-лимфоцитов в половине случаев Это обосновывает необходимость включения в противорецидивную терапию иммуномодулятора широкого спектра действия

3 Среди школьников с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией при двукратно превышающем показателе общей заболеваемости статистически достоверно в четыре раза, по сравнению с группой «здоровых», преобладает заболеваемость органов пищеварения, представленная в 75,0 % случаев хроническими болезнями верхнего отде-

ла пищеварительного тракта. Они занимают П ранговое место после болезней органов дыхания, составляя в структуре соматической патологии детей с герпесвирусной инфекцией 31,0% против 10,8% в группе сравнения, являясь приоритетными. Школьники с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией имеют высокий риск воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

4 Влияние инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, на формирование заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей школьного возраста базируется на следующих клинико-серологических параллелях все показатели ВПГ-инфекции при подтвержденных заболеваниях желудочно-кишечного тракта достоверно свидетельствуют о ее значительно большей активности, чем в популяции школьников — хроническое рецидивирующее течение (83,3,0 % против 32,9 %), кратность рецидивов более трех раз (44,0 % против 34,5 %), наличие тяжелых форм, серопозитивность (100,0 % против 74,0 %), высокие титры антител (91,6 % против 19,8 %), предшествование кожно-слизистых поражений манифестации заболеваний ЖКТ и совпадение по времени с их обострениями (80,0 %), болевой синдром преобладает при наличии ВПГ-инфекции, его распространённость имеет прямую тесную корреляционную связь с высотой титров антител, инфицированность Н pylon, считающегося ведущим триггером в патогенезе заболеваний ВОПТ, значительно ниже инфицированное™ вирусами простого герпеса с высокой активностью антителоге-неза (22,2 ± 7,1 % против 100,0 %) Школьники с верифицированными заболеваниями ЖКТ, а также с жалобами гастроэнтерологического характера, имеют высокий риск активации оппортунистической ВПГ-инфекции

5 Дети школьного возраста с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с хронической ВПГ-инфекцией, нуждаются, в целях интенсификации базисной терапии в проведении курсов этиотропного противовирусного лечения (ацикловир в сочетании с иммуномодулятором широкого спектра действия циклоферон) Предложенная схема иммунотерапии является высокоэффективной в 2,5 раза снизилась кратность и в 1,5 раза длительность обострений основного заболевания, в 2,8 раз снизилось число рецидивов герпетической инфекции, в 4 раза стабильно в течение года снизилась высота титров противогерпетических антител, что свидетельствует о длительной ремиссии основного заболевания и о ликвидации активности инфекционного процесса Абсолютная вероятность терапевтического эффекта в основной группе составила 80 % против 56 % в группе сравнения (р = 0,05), т е вероятность положительной динамики заболевания — в 4,3 раза выше чем в группе сравнения (р = 0,05)

Рекомендации практическому здравоохранению

1 В целях снижения соматической заболеваемости детей школьного возраста необходимо активно выявлять на этапе поликлинического обслуживания хроническую инфекцию, вызванную вирусами простого герпеса, осуществлять диспансерное наблюдение, статистический учет и анализ Особенно важен опрос в целях выявления типичных форм ВПГИ и регистрация заболевания в первичной медицинской документации

2 Школьники с рецидивирующей ВПГ-инфекцией должны относиться к группе высокого риска хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и при наличии соответствующих жалоб получать комплексное гастроэнтерологическое обследование

3 Школьники с верифицированными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также имеющие жалобы гастроэнтерологического характера, должны быть обследованы на инфекцию, вызванную вирусами простого герпеса ИФА является высокоинформативным скрининговым методом как в отношении активности инфекционного процесса при хронической рецидивирующей ВПГИ, так и в отношении риска активации у серопозигивных «здоровых» школьников

4 При хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией, в протокол базисного лечения, осуществляемого гастроэнтерологом детской поликлиники, в целях интенсификации следует ввести иммунотерапию не менее двух раз в год по следующей схеме ацикловир по 0,2 г 5 раз в день после еды в течение 5 дней в сочетании с циклофероном по 0,3 г в 7-11 лет и по 0,45 г в 12 лет и старше один раз в сутки за полчаса до еды, не разжевывая, на 1,2,4,6, 8 дни и еще 5 приемов с интервалом 72 часа

5 Контроль эффективности комплексного лечения должен включать клинический и серологический мониторинг непосредственных и отдаленных результатов иммунотерапии ВПГ-инфекции (через 1 месяц, по показаниям — через год)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Профилактика вторичной иммунологической недостаточности в детских организованных коллективах Методические рекомендации / Соавт И П Корюкина, И И Львова,Н В Минаева,Е Г Фурман,Т А Ушакова — Пермь — 2004 — 41 с

2 Внутриутробные инфекции в практике врача-педиатра Учебное пособие / Со-авт И П Корюкина, Н В Минаева, М А Мамунц, Г В Батракова//Пермь Редак-ционно-издатсльский отдел ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» — 2004 — 193 с

3 Возрастные особенности распространённости инфицированное™ и типичных клинических проявлений инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и цито-мегалии у детей / Соавт И И Львова, Н В Минаева // Пермский медицинский журнал —2005—№ 3—С 128-134

4 Характеристика иммунного ответа детей школьного возраста на инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса / Иммунология вчера, сегодня, завтра Материалы науч-практ конф — Пермь, 2005 — С 100

5 Иммунитет и аллергия Вопросы и ответы для практической педиатрии (учебно-методическая разработка) / Соавт Н В Минаева, И П Корюкина, Е Г Фурман, М Ю Новиков, А В Сажинидр //Учебно-методическая разработка для студентов, врачей-интернов и ординаторов Пермь Редакционно-издательский отдел ГОУ ВПО ПГМА Росздрава — 2005 — 22 с

6 Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у детей школьного возраста / Соавт И И Львова//Матер юбилейной научной сессии ПГМА Клинические науки— Пермь, 2006 —Т 2 — С. 156-157

7 Хронические вирусные инфекции как фактор риска формирования поствакцинального противодифтерийного и противокоревого иммунитета у детей / Н В Минаева, И И Львова, И В Фельдблюм // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения Научные труды Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана — Вып 16 — Н Новгород, 2006 —С 367-370

8 Патогенетическая роль инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, в формировании хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей / Соавт И И Львова, Т Л Залипаева, Д В Лишке // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 13-15 марта 2007 г С 242-243

9 Результаты серологического обследования на оппортунистические инфекции герпес-вирусной группы у детей с патологией желудочно-кишечного тракта / Соавт И И Львова, Д В Лишке, И Ф Туранская, О В Демина // Сборник материалов и

тезисов педиатрического форума приволжского Федерального округа «Здоровье детей — наше будущее» 13-15 июня 2007 С 82

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта ВПГ — вирус простого герпеса

ВПГИ — инфекция вызванная вирусом простого герпеса Е-РОК — Т-лимфоциты Е-РОК акт — активные Т-лимфоциты Е-РОК тфр — теофиллинрезистентные Т-лимфоциты Е-РОК термостаб — термостабильные Т-лимфоциты ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИФА — иммуноферментный анализ ^ Е — иммуноглобулин класса Е — иммуноглобулин класса О

ДЕРЮШЕВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА, НА СОМАТИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

_Изд лиц ЛР Ка 020370_

Подписано в печать 16 10 2007 Формат 90 х 60/16 Услпечл 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 923/2007

Издательский дом «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105