Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние фотогемотерапии на реологические свойства, липидный состав и оксидативный метаболизм нейтрофилов периферической крови у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Диасамидзе Юлия Станиславовна

ВЛИЯНИЕ ФОТОГЕМОТЕРАПИИ НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, ЛИПИДНЫЙ СОСТАВ И

ОКСИДАТИВНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06-Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского Научный руководитель:

Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Палеев Николай Романович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Джанашия Платон Харитонович

Доктор медицинских наук Чернецов Владимир Александрович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 29 сентября 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, Москва, Госпитальная площадь, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (105229, Москва, Госпитальная площадь, д.З).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Александров А.С.

Актуальность проблемы

ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах и одной из наиболее частых причин смерти (по данным Европейского сообщества кардиологов). Поэтому, социально-экономическая значимость разработки новых подходов к лечению ИБС достаточно высока.

К основным факторам риска развития ИБС относятся: гипертензия, увеличение содержания липидов в сыворотки крови нарушение реологии крови (Кухарчук В.В., 2003).

Клиническое значение высокой вязкости крови при сердечно- сосудистых заболеваниях было впервые отмечено еще (1905). При гематокрите

выше 50% сердечно- сосудистые заболевания развиваются в 3 раза чаще, чем у людей с нормальным гематокритом (Lee A., Smith W., Lowe G., 1990). Патогенетическое значение повышенной вязкости крови и плазмы при гипертонической болезни, стенокардии и инфаркте миокарда рассматривается в достаточно обширной литературе (Devereux R., 1984; Rainer С, 1987; Simone G.,1990). Вместе с тем, вопросы коррекции реологических нарушений до сих пор не являются полностью решенными (Окороков А.Н., 2002). Препараты, традиционно используемые для лечения ИБС (нитраты, адреноблокаторы, антагонисты Са) оказывают свое антиангинальное действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца. Однако возможности перечисленных лекарственных средств нередко оказываются недостаточными для эффективного контроля стенокардии. Кроме того, наличие противопоказаний или развитие побочных явлений крайне ограничивают их широкое применение. Эти проблемы явились одной из причин интенсивного поиска методов немедикаментозной терапии с антиангинальным эффектом, с возможностью действия на различные звенья патогенеза ИБС, лишенных побочных действий. Метод фотогемотерапии представляет особый интерес своей физиологичностью и простотой использования.

К фототерапии относятся все методы лечения, связанные с воздействием на организм электромагнитного излучения в оптическом диапазоне спектра. Биологический эффект действия света на живую материю определяется, главным образом, длиной волны излучения и, в меньшей степени, мощностью излучения. Разработаны и широко используются в практике такие методы лечения как экстракорпоральное облучение крови, внутрисосудистое и внутрисердечное облучение крови, облучение проекции больного органа, облучение рефлексогенных зон (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 2002). Накопленный опыт показывает, что методы фотогемотерапии, учитывая их значительную эффективность, имеют ряд преимуществ перед традиционными медикаментозными методами лечения. Прежде всего, они не вызывают осложнений, не влекут за собой побочных проявлений. Кроме того, они дешевы и общедоступны. На практике эти методы, как правило, применяют в комбинации с медикаментозной терапией. В арсенале фотогемотерапии используется красный свет, УФО и синий свет. Имеется достаточно много работ (Малиновская И.Э. и соавт., 1993; Кривозубов Е.Ф. и соавт., 1996; Белоцерковский М.В., 1996; Кукуй Л.М., 1997; Карандашов В.И., 2002), которые убедительно доказывают эффективность и целесообразность использования экстракорпоральных методик фотогемотерапии при таких заболеваниях как хроническая артериальная недостаточность конечностей, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, гнойно-воспалительные заболевания, трофические заболевания нижних конечностей.

Последние годы отмечены повышенным интересом к использованию синего света (А. = 420 — 480 нм), т.к. он поглощается фоторецепторами, через посредство которых осуществляются многие фотохимические процессы. В частности выработка энергии в митохондриях клетки. Синий свет впервые применили Н. Kost и J. Fisch (1986) для лечения больных с гипертонической болезнью, наблюдая при этом динамику липидного обмена. Позднее Карандашов В.И. и соавт. (1998) при лечении больных с перемежающейся

хромотой синим светом установили положительное влияние его на магистральный артериальный кровоток.

Жомов В.А. (1997) исследовал реологические свойства крови при фототерапии синим светом у больных ХОБЛ и получил положительные изменения параметров крови, такие как снижение вязкости крови, уменьшение полицетемии, подавление агрегационной функции тромбоцитов. Позднее был получен хороший эффект у больных с инфекционным миокардитом (Палеев

H.Р. и соавт., 1999). Вопрос об эффективности синего света, воздействие его на липидный профиль, реологические показатели и оксидативный метаболизм нейтрофилов у больных ИБС и сравнение его клинической эффективности с волнами другой длины при стенокардии остается открытым.

Цель исследования

Разработать методику комплексной терапии с использованием синего света (к = 420 - 480 нм) у больных ИБС в зависимости от функционального класса стенокардии, а также проследить динамику показателей реологии крови, липидного обмена и оксидативного метаболизма нейтрофилов у этих больных.

Задачи

I. Исследовать зависимость степени нарушения реологических свойств крови и липидного обмена от функционального класса стенокардии.

2. Изучить влияние фотогемотерапии на реологические свойства крови, коронарный кровоток, липидный состав крови и оксидативный метаболизм нейтрофилов у больных ИБС.

3. Сравнить эффективность фотогемотерапии на клинические проявления заболевания, показатели реологии крови и липидного обмена в зависимости от длины волны оптического излучения (УФО X = 200-400 нм, синий свет).

4. Изучить механизм действия синего света на оксидативный метаболизм нейтрофилов.

Научная новизна

Впервые был использован синий свет (А. = 420-480нм) для коррекции оксидативного метаболизма нейтрофилов, реологических свойств крови, липидного обмена, коронарного кровотока у больных ИБС с определением эффективности метода в комплексном лечении больных со стенокардией различного функционального класса и возможным изменением толерантности к физической нагрузке у больных ИБС.

Практическая значимость работы

Выявленные нами эффекты фотогемотерапии синим светом (ФГТ СС), такие как выраженный антиангинальный эффект, устранение вязкостных нарушений, снижение гиперхолестеринемии, усиление оксидативного метаболизма нейтрофилов могут служить основанием для широкого применения ФГТ СС в сочетании с медикаментозной терапией у больных ИБС.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в клинической практике кардиопульмонологического отделения МОНИКИ и педагогической работе ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. У 71 % больных ИБС наблюдалось заметное антиангинальное действие при ФГТ СС.

2. Для больных ИБС характерно повышение вязкости крови, плазмы крови, фибриногена и в меньшей степени гематокрита. ФГТ СС способствует устранению этих вязкостных нарушений, причем в большей мере, чем при применение ультрафиолетового облучения крови (УФОК).

3. Существует зависимость между степенью повышения холестерина, ЛПНП и функциональным классом стенокардии. ФТГ СС уменьшает гиперхолестеринемию у больных ИБС, а также снижает уровень ЛПНП и

повышает уровень ЛПВП, в значимо большей степени, чем при применении УФОК.

4. Наличие сопутствующих соматических заболеваний является одним из важных факторов, способствующих прогрессированию реологических и липидных нарушений, усугубляющих течение ИБС.

5. Существуют возрастные различия в чувствительности оксидативного метаболизма нейтрофилов к синему свету. Механизм действия синего света может осуществляться опосредованно через компоненты сыворотки крови, которые в свою очередь влияют на функциональную активность митохондрий нейтрофилов, продуцирующих активные формы СЬ и синтез Ш.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на совместной научной конференции отделений: кардиопульмонологического, лаборатории клинической возрастной иммунологии РАНИИ геронтологии, кафедры терапии ФУВ МОНИКИ, кафедры пульмонологии ФУВ ММА им. Сеченова, академической группы Палеева Н.Р. при НЦССХ РАМН 17 июня 2004 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 работ отечественных и 60 работ иностранных авторов. Объем составляет 130 страниц машинописного текста, включает 16 таблиц и 20 рисунков.

Публикации

По материалам исследований опубликовано 6 печатных работ, из них - 3 статьи в рецензируемых журналах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 72 больных - 44 женщины (61%) и 28 мужчин (39%) в возрасте 57,5 ± 27,5 лет, страдающих ИБС, стенокардией П-Ш ФК.

У 10 человек из них в анамнезе отмечался перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), у 5 - острый инфаркт миокарда (ОИМ), у 4 - нестабильная стенокардия.

Обследованные были рандомизированы по полу и возрасту. Больные страдали также следующими сопутствующими заболеваниями:

- гипертензией -62 человека (86%);

- сахарным диабетом - 14 человек (19,4%);

- ожирением - 18 человек (25%);

- хроническим панкреатитом - 7 человека (9,7%);

- ХОЗЛ - 7 человек (9,7%);

Рис 1. Сопутствующие заболевания у исследуемых больных.

Ряд 1 — общее количество больных, ряд 2 — сопутствующие заболевания (% соотношение от общего количества).

В зависимости от проводимого лечения больные также были разделены на 3 группы:

1 группа - сочетание медикаментозной терапии и ФГТ СС (45 человек) 28 женщины (62%) и 17 мужчин (38%).

2 группа — сочетание медикаментозной терапии и УФО (10 человек) - 7 женщин (70%) и 3 мужчин (30%).

3 группа — медикаментозная терапия без квантовой терапии (17 человек) - 9 женщин (53%) и 8 мужчин (47%).

Группы не отличались по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям. Во всех группах больные получали терапию с применением нитратов (пролонгированного действия), метаболических и антиаритмических средств, мочегонных препаратов, ингибиторов АПФ. Гиполипидемическая терапия не проводилась.

С целью диагностики больным проводили клинические и биохимические анализы крови, проводилась электрокардиография, ЭхоКГ (на аппарате DIASONICS VINGMED СРМ 750 фирмы TOSHIBA), пробы с физической нагрузкой. Исследования проводили при поступлении, а затем по ходу лечения.

У большинства пациентов диагностировали стенокардию II ФК. по данным анамнеза, анализа ЭКГ (выявление обратимых ишемических изменений на ЭКГ во время спонтанного приступа и характерное исчезновение боли в течение 1.5-3 мин после приема под язык нитратов), проб на переносимость физической нагрузки (ВЭМ, тредмил). Использовали классификацию ИБС, разработанную сотрудниками ВКНЦ АМН СССР в 1984 г. на основе классификации, предложенной в 1979 г. рабочей группой экспертов ВОЗ. Из сопутствующих заболеваний выявляли гипертоническую болезнь II ст. у большинства пациентов.

Методы исследования и лечения 1. Методика экстракорпорального облучения крови

Используя одноразовую систему для забора крови, из кубитальной вены в стерильный флакон с консервантом "Глюгицир" или 2500 ЕД гепарина забирали 150-200 мл крови пациента. Систему для забора меняли на

одноразовую систему для переливания крови (из-за отсутствия фильтра в первой). Прозрачный шланг системы помещали в специальную щель аппарата для облучения крови. Использовали аппарат МД-73М "Изольда", где источником излучения служила лампа ДРБ-8 с синим люминофором или фильтром с максимумом длины волны испускания-435 нм. После этого начиналось обратное переливание крови со скоростью около 60 капель в минуту.

УФОК проводили также на аппарате "Изольда", источником излучения служила ртутно-кварцевая лампа ДРБ-8 мощностью 8 ватт, максимум длины волны испускания - 254 нм. Облучение крови проводилось в одноразовой кювете во время реперфузии крови с той же скоростью.

Образцы крови для исследования забирали из вены до процедуры в гепаринизированные пробирки. Курс лечения состоял из 5-7 сеансов, которые выполнялись через 1-2 дня.

2. Исследование вязкости крови

Производилось на вискозиметре ротационного типа Low-Shear (Швейцария) при низкой скорости сдвига—1,285 с"' и высокой скорости сдвига — 128,5 с"1. В некоторых случаях использовали промежуточные скорости сдвига.

Для выполнения анализа у больного производили венепункцию кубитальной вены. Кровь из кубитальной вены забирали в стеклянную гепаринизированную пробирку в количестве 5 мл. Во избежание образования сгустков кровь в пробирке тщательно перемешивали, не допуская при этом образования пузырьков воздуха. Для определения вязкости крови достаточно было от 0,6 до 1 мл крови в зависимости от типа вращающегося цилиндра. Остальная кровь предназначалась для других реологических исследований. Специальной пипеткой с одноразовым наконечником кровь наливали в термостатируемый металлический сосуд конусного типа и специальной ручкой опускали цилиндр. Затем включали электронный блок, цилиндр оставался неподвижен, а конус вращался с заданной скоростью. На электронном табло

появлялись цифры, которые переводили в показатели вязкости крови по стандартизированной таблице.

3. Исследование вязкости плазмы

2,5 мл крови центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут, затем специальной пипеткой с пластмассовым наконечником забирали 1 мл плазмы и измеряли вязкость при скорости сдвига аналогично

измерению вязкости крови.

4. Исследование гематокрита

Гематокрит определялся методом высокоскоростного центрифугирования (1200 об./мин.) в специальной центрифуге "АУТОКРИТ" (США). Центрифугирование проводилось в капиллярах с просветом 1 мм в течение 5 минут, с последующим определением процентного отношения твердой части крови к жидкой. Однако, между количеством эритроцитов и тем объемом, который они занимают, нет абсолютной зависимости. Одно и то же количество эритроцитов может занимать разный объем в зависимости от эластичности клеток. Эластичные, хорошо деформирующиеся эритроциты упаковываются при центрифугировании значительно лучше жестких и занимают меньший объем.

5. Исследование оксидативного метаболизма нейтрофилов

Нейтрофилы выделяли из периферической крови центрифугированием на градиенте фиколл-верографина с плотностью 1119 с частотой популяции 98%. Реакцию хемилюминисценции проводили в растворе бесцветного Хенкса с добавлением люминола в конечной концентрации 5.6 х 10 М для усиления реакции. В каждую пробирку с Хенксом и люминолом добавляли нейтрофилы в концентрации 2 х 10 клеток и после адгезии клеток к пластику при 37°С в течение часа добавляли зимозан, опсонизированный сыворотками от 10 доноров, который активирует нейтрофилы через рецепторы, что приводит к дыхательному взрыву и выделению свободных радикалов, которые в виде фотонов света регистрировались высокочувствительным фотоэлементом с

11

передачей импульсов на монитор компьютера. Рассчитывали число импульсов в секунду на одну клетку.

6. Определение в сыворотке и плазме крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов

Состав липидов определяли с помощью наборов реагентов, утвержденных Департаментом государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ 5 августа 1999 г.

Принцип метода определения холестерина заключается в следующем: при гидролизе эфиров холестерина холестеринэстеразой образуется свободный холестерин. Образовавшийся в результате гидролиза и имеющий в пробе холестерин окисляется кислородом воздуха под действием холестериноксидазы с образованием эквимолярных количеств перекиси водорода. Под действием пероксидазы перекись водорода окисляет хромогенные субстраты с образованием окрашенного соединения, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации холестерина в пробе и измеряется фотометрически при длине волны 500 (480- 520) нм.

Принцип метода определения содержание триглицеридов в сыворотке и плазме крови человека состоит в следующем: липаза катализирует реакцию гидролиза триглицеридов с образованием жирных кислот и эквимолярного количества глицерина. Глицерин при наличии АТФ, гексокиназы и глицерофофатоксидазы окисляется кислородом воздуха с образованием эквимолярного количества перекиси водорода. Пероксидаза катализирует окисление хромогенных субстратов перекисью водорода в присутствии хлорфенола с образованием окрашенного продукта, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации триглициридов в пробе и измеряется фотометрически при длине волны 500 (480-520) мн.

7. Статистическая обработка

Статистическая обработка проводилась по методу Стьюдента. Среднее значение показателя определялось по формуле: - сумма всех

показателей х разделенная на количество показателей — п. Среднее квадратичное отклонение определялось по формуле:

8 = л/_(х_-_ х)_. п-1

Ошибка средней рассчитывалась по Ф°Р1У.уЛе. ^

Достоверности различий по критерию Стьюдента определяли по формуле: х1 - ~х2

V т 2,1 + т 2.2 где х - средняя величина, m - ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование было включено 72 чел. - 44 женщин (61%) и 28 (39%) мужчин в возрасте 57,5 ± 27,5, страдающих ИБС, стенокардией П-Ш ФК. Из них у 10 пациентов отмечался в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), у 5 - острый инфаркт миокарда (ОИМ), у 4 - нестабильная стенокардия, у 6 - бессимптомная стенокардия. Использовали классификацию ИБС, разработанную сотрудниками ВКНЦ АМН СССР в 1984 г. на основе классификации, предложенной в 1979 г. рабочей группой экспертов ВОЗ. Признаки недостаточности кровообращения по критериям NYHA имели 12 больных. Жалобы на боли в области сердца в покое предъявляли 9 чел., при незначительной физической нагрузке - 8 чел., при привычной физической нагрузке - 42 чел. У 32 пациентов наблюдалась одышка при физической нагрузке, у 26 - сердцебиение и перебои (у 16 - экстасистолия, у 6 -пароксизмальная тахикардия, у 4 - фибрилляция предсердий), у 10 больных -отеки нижних конечностей. У 14 больных зарегистрирована блокада ножек пучка Гиса, патологический зубец Q наблюдался у 8 пациентов, изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST - у 16,

отрицательного зубца Т - у 28. При проведении Холтеровского мониторирования достоверные ишемические изменения выявлены у 18 чел.

В зависимости от применяемой терапии больные были разделены на группы:

1 группа - Пациенты при лечении которых применялась ФГТ СС и медикаментозная терапия. Она состояла из 45 больных - 28 женщин и 17 мужчин в возрасте от 30 до 80 лет;

2 группа (сравнительная) - Пациенты, которым применялась УФОК и медикаментозная терапия. Она состояла из 7 женщин и 3 мужчин;

3 группа (контрольная) - Состоящей из 9 женщин и 8 мужчин, которым проводилось только медикаментозная терапия.

При анализе данных учитывался возраст и пол больных. Больные были разделены дополнительно на возрастные и половые группы.

1 группа - больные 30-50 лет- 13 человек (18%)

2 группа - больные 51-70 лет - 43 человека (60%)

3 группа - больные 71-90 лет - 16 человек (22%).

Исследование нами липидного состава крови у 72 больных до начала ФГТ СС и УФОК на фоне медикаментозного лечения выявило повышение холестерина у 68 больных(94%), повышение ЛПНП - у 56 больных (77%), повышение триглицеридов - у 48 больных (67%), что подтверждает литературные данные. Выявлена прямая пропорциональность между содержанием ЛПНП и уровнем общего холестерина. Была установлена зависимость между степенью повышения холестерина, ЛПНП и функциональным классом стенокардии. У больных с ФК I—I холестерин составил 5,2 - 6,5 ммоль/л, а при Ш—IV холестерин был 6,6-9,45 ммоль/л.

Обращает на себя внимание более высокий уровень холестерина и ЛПНП у женщин (только у 2 женщин (4 %) из 45 уровень холестерина был в пределах нормы, а пограничный - 7 (16%)). У мужчин (28 человек) нормальный уровень холестерина был у 4 человек (7%), пограничный - у 15 человек (58%). Данный факт, возможно, объясняется более молодым возрастом исследуемых мужчин и меньшим количеством сопутствующих заболеваний (так, только один мужчина

14

страдал ожирением, что составляет 1,3% и трое сахарным диабетом (4,1%), тогда как из 45 наблюдавшихся женщин ожирение было у 15 человек - 21%, сахарный диабет - у 8 человек (11%).

Разделение исследуемых больных на возрастные группы выявило более высокий уровень холестерина и ЛПНП в 3 группе (возраст больных: 71-85 лет) по сравнению с 1 группой (возраст больных: 30 - 50 лет).

В данной работе интересовал вопрос об эффективности синего света, воздействие его на липидный профиль у больных ИБС и сравнение его клинической эффективности с волнами другой длины.

Рис. 2. Уровень липидов при терапии синим светом

Рис.3. Уровень липидов при УФОК

Рис.4. Уровень липидов без квантовой терапии.

Результат анализа полученных нами данных (табл.1) свидетельствует о положительном действии ФГТ СС на уровень липидов в сыворотке крови (достоверном снижении холестерина, ЛПНП, повышения ЛПВП (рис.2).

Обращает на себя внимание более эффективное действие ФГТ СС в коррекции липидного состава сыворотки крови у лиц пожилого возраста. Выявлено, что у пожилых снижение исходного общего холестерина и ЛПНП происходит в среднем на 30% после проведения курса ФГТ СС, а у лиц молодого и среднего возраста на 25%. Полученные нами данные о воздействии У ФОК на липидный состав крови несколько отличаются от литературных. Эффект УФОК был отмечен только в достоверном снижении ЛПНП, тогда как уровень общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов не менялся (рис.3). В контрольной группе медикаментозное лечение не привело к изменению липидного состава сыворотки крови (рис.4).

Таблица 1

Изменение липидного состава крови при проведении фототерапии

Группа Холестерин Ммоль/л ЛПВП Ммоль/л ЛПНП Ммоль/л Триглицериды Ммоль/л

До После До После До После До После

I 6,7± 0,19 х 5,94± 0,15 хх 1,14± 0,4 1.36± 0,3 хх 4,19± 0,15 х 3.56± 0,11хх 2.96± 0,24 х 2.47± 0.20

11 6,82± 0,07 х 6,81± 0,18 1,16± 0,06 1,27± 0,09 3,96± 0,04 х 3,12± 0,09 хх 3,35± 0,17 х 3,26± 0,11

III 6,4±0,3 х 6,3±0,33 1,05± 0,03 1,10± 0,04 3,96± 0,11 х 3,57± 0,141 3,1± х 0,21 3,04± 0,21

Группы: I - медикаментозное лечение + ФГТ СС;

II - медикаментозное лечение + УФОК 10);

III - медикаментозное лечение (контрольная группа);

х - результат статистически достоверно отличается от нормы.

хх - результат статистически достоверно отличается от исходной величины.

У обследуемых лиц определяли базовые реологические параметры:

1. вязкость крови при высокой скорости сдвига — 128 с"', отражающей особенности потока крови в магистральных артериях;

2. вязкость крови при низкой скорости сдвига - 27 с"', отражающей особенности потока крови в крупных венах;

3. вязкость плазмы крови, влияющей на поток крови в микрососудах;

4. гематокрит — основной параметр, определяющий вязкость крови in vitro;

5. фибриноген, определяющий в значительной степени вязкость крови и плазмы, а также интенсивность агрегации тромбоцитов.

Итоговые показатели обрабатывали отдельно для мужчин и для женщин. В целом выявлено, что отклонение вязкости крови у женщин выражено меньше. Отмечается более высокий уровень гематокрита у мужчин. У 98% обследуемых уровень фибриногена в значительной степени превышал норму. Полученные нами данные соответствуют литературным, однако, степень вязкостных нарушений, особенно у женщин, оказалась не слишком высокой. Возможно, это объясняется тем, что проводимая медикаментозная терапия уже привела к определенному снижению вязкости крови еще до того, как больные начали обследоваться в качестве контрольной и опытных групп. Следует также учесть, что у многих больных были сопутствующие заболевания. Не было установлено зависимости между вязкостью крови и функциональным классом стенокардии. Так у больных с ФК I-II (17 чел.) вязкость крови при скорости сдвига 128 с'1 составила 4,85 ±0,18 сП, а при III - IV ФК (17 чел.) вязкость крови была 4,68 ± 0,19 сП (р > 0,05).

В 25 случаях высокая вязкость крови была обусловлена сочетанием полицитемии и высокой вязкостью плазмы, в 7 - только высокой вязкостью плазмы и в одном случае - только полицитемией. Повышение вязкости плазмы было связано, главным образом, с высокой концентрацией фибриногена. Во всей группе обследованных больных она составила в среднем 424 + 45 мг%. Нормальная концентрация фибриногена у людей данной возрастной группы колеблется от 240 до 280 мг%.

Коррекция вязкостных нарушений была проведена 25 больным, из них у 15 человек (I группа) медикаментозная терапия сочеталась с фотогемотерапией синим светом (ФПГ СС), у 10 человек (II группа) медикаментозная терапия проводилась в сочетании с УФОК. III группа (контрольная) состояла из 10 человек в которой не проводили коррекции вязкостных нарушений. Исходные реологические параметры в группах достоверно не различаются. В рисунках 5 -7 и таблице показано, что в контрольной группе медикаментозное лечение не привело к улучшению реологических свойств крови. Такой же результат получен в группе больных, которым проводилось УФОК. И только в группе больных, которые получали ФГТ СС, вязкость крови статистически достоверно

17

снизилась. Этот эффект был обусловлен, главным образом, падением фибриногена и снижением вязкости крови при низкой скорости сдвига. Вязкость плазмы крови уменьшилась незначительно.

Таблица 2

Изменение реологических свойств крови у больных стенокардией при проведении фототерапии ( вязкость выражена в сантипаузах)

Группа Вязкость крови при скорости сдвига 128 с1. Вязкость крови при скорости сдвига 27 с'. Вязкость плазмы Гематокрит

ДО после ДО после ДО после до после

I 4,79 ±0,25 х 4,69±0,29 X 6,55±0,35 X 6,39±0,32 X 1,57± 0,33 х 1,56± 0,33 х 45,7± 2,2 х 45,9± 2,3 х

II 5,09±0,16 х 4,40*0,13 XX 6,99±0,31 X 5,86±0,32 XX 1,62± 0,05 х 1,46± 0.03 х 46.6± 1,2 40,0± 1,4 хх

III 4,83±0,21 х 4,95±0,2х 6,58±0,33 X 6,71 ±0,33 X 1,57± 0,04 х 1,55± 0,06 х 44,55± 1,56 х 44,3± 1,48 х

IV 4,35±0,13 5,65±0,18 1,29± 0,01 43,1± 0.5

I группа - контрольная группа (п= 10) .медикаментозное лечение;

II группа - медикаментозное лечение + ФГТ-СС;

III группа - медикаментозное лечение + УФОК;

IV группа - норма.

х - результат статистически достоверно отличается от нормы; хх - от исходной величины.

мед. терапия м терапия+ФГТ СС м терапия +УФОК

Рис.5. Вязкость крови при скорости сдвига 128с'1 у больных 3-х групп.

мед терапия м терапия* ФГТ СС м ерапия+УФОК

Рис.6. Вязкость крови при скорости сдвига у больных 3-х групп.

мед. терапия м тералия+ФГТ СС и терапия+УФОК

Рис.7. Вязкость плазмы у больных 3-х групп.

Задачей данной работы явилось изучение влияния курса фототерапии синим светом (ФГТ СС) на оксидативный метаболизм нейтрофилов, способных в случае их активации продуцировать свободные радикалы, а также выяснение возможных механизмов действия синего света на их продукцию у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в возрасте от 30 до 75 лет на фоне стандартной терапии нитратами, антикоагулянтами, иАПФ, мочегонными препаратами.

Полученные данные свидетельствуют о повышение оксидативного метаболизма нейтрофилов у больных ИБС при сочетании медикаментозной и квантовой терапии, по сравнению с контрольной группой, получавшей только медикаментозную терапию. Интересен факт более выраженного повышения оксидативного метаболизма нейтрофилов у лиц молодого возраста. У пожилых пациентов после первого сеанса было отмечена более высокая продукция активных форм кислорода, с динамическим понижением показателей почти до исходных значений, что, вероятно, говорит о возрастной чувствительности и необходимости индивидуального подбора дозы при облучении крови.

Усиление оксидативного метаболизма при комплексной терапии нитратами и синим светом способствовало благоприятному клиническому эффекту, что можно объяснить направленным усилением образования нейтрофилами продукции оксида азота. С нашей точки зрения необходимо учитывать два момента:

1. Подобная комплексная терапия уменьшает продукцию повреждающих миокард активных форм кислорода на фоне усиления синтеза оксида азота.

2. Не исключено, что малые дозы облучения синим светом стимулируют механизм антиоксидантной защиты.

Для выяснения механизмов действия синего света на оксидативный метаболизм нейтрофилов мы провели исследование с облучением синим светом аутологичной сыворотки. Сыворотку получали из периферической крови, делили на 2 порции, одну из которых облучали синим светом в течение 7 минут. Другую порцию, (без облучения синим светом), использовали как контрольную. При температуре 37° С, выявлено достоверное (р<0,001) увеличение оксидативного метаболизма нейтрофилов при воздействии синим светом, в отличие от необлученной сыворотки, как у пациентов молодого (рис.8), так и у пациентов старческого возраста (рис.9) однако, показатели оксидативного метаболизма нейтрофилов у пациентов старческого возраста были выше, чем у молодых. Результаты исследования влияния аутологичной сыворотки на нейтрофилы позволяют предположить, что механизм действия синего света может осуществляться опосредованно через компоненты сыворотки крови, которые в свою очередь влияют на функциональную активность митохондрий нейтрофилов, продуцирующих свободные радикалы (активные формы кислорода).

Рис.8. Влияние облученной синим светом аутологичной сыворотки на оксидативный метаболизм нейтрофилов пациента с ИБС молодого возраста (48 лет).

Рис.9. Влияние облученной синим светом ауто логичной сыворотки на оксидативный метаболизм нейтрофилов пациента старческого возраста (80 лет) при температуре 37 С.

По данным клинического наблюдения при включении в терапевтический комплекс ФГТ СС отмечалось повышение эффективности лечения. Результаты приведены в рисунках 10-11.

Рис. 10.Показатели клинического течения ИБС до и после применения ФГТ СС.

депр вТ

Рис. 11 Показатели клинического течения ИБС до и после УФОК

У 16 из 30 больных при привычной физической нагрузке исчез болевой синдром, у 7 больных снизилась частота и тяжесть ангинозных приступов, что соответственно уменьшило потребность в нитратах короткого действия, у 5

21

больных изменений в течение болезни не наблюдалось. У 4 больных из 6 незначительная физическая нагрузка не провоцировала развитие ангинозного приступа. У 17 больных степень проявления одышки при физической нагрузки снизилась, исчезли отеки - у 2 больных. Улучшение метаболизма миокарда в виде нормализации сегмента 8Т - у 7 больных и зубца Т у 14. При повторном Холтеровском мониторировании у 7 больных не выявлено ишемических изменений.

Средняя длительность пребывания в стационаре больных ИБС, получивших сочетанную медикаментозную и квантовую терапию с применением синего света составила - 18 койко-дней, тогда как при лечении без ее применения - 21.

ВЫВОДЫ

1. У 71 % больных ИБС наблюдалось заметное антиангинальное действие при фотогемотерапии синим светом.

2. Для больных ИБС характерно повышение вязкости крови, плазмы крови, фибриногена и в меньшей степени гематокрита. Фотогемотерапия синим светом способствует устранению этих вязкостных нарушений, причем в большей мере, чем при применение ультрафиолетового облучения крови.

3. Для больных ИБС характерен повышенный уровень холестерина, ЛПНП, триглицеридов и в меньшей мере - дисбаланс ЛПВП. Существует зависимость между степенью повышения холестерина, ЛПНП и функциональным классом стенокардии. Фотогемотерапия синим светом уменьшает гиперхолестеринемию у больных ИБС, а также снижает уровень ЛПНП и повышает уровень ЛПВП, в значимо большей степени, чем при применении ультрафиолетового облучения крови.

4. Существуют возрастные различия в чувствительности оксидативного метаболизма нейтрофилов к синему свету. Механизм действия синего света может осуществляться опосредованно через компоненты сыворотки крови, которые в свою очередь влияют на функциональную активность

митохондрий нейтрофилов, продуцирующих активные формы Ог и синтез NO.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе клинического обследования больных ИБС необходимо включать определение вязкости крови, вязкости плазмы, гематокрита и оксидативного метаболизма нейтрофилов.

2. При лечении больных с ИБС наряду с базисной терапией целесообразно включать ФГТ СС в количестве 5-7 сеансов, проводимых через 1-2 дня. Доза облученной крови определяется из расчета 1 мл/кг массы тела.

3. Липидные и реологические нарушения при ИБС могут корригироваться ФГТ СС без применения лекарственных препаратов.

4. При использовании ФГТ СС у лиц пожилого и старческого возраста необходим индивидуальный подбор дозы облучаемой крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Диасамидзе Ю.С., Зродников B.C. Способы лечения сосудистых заболеваний оптическим излучением в синем диапазоне // Актуальные аспекты лазерной медицины: Материалы научной конференции.- Калуга, 2002.- С. 105.

2. Карандашов В.И., Палеев Н.Р., Петухов Е.Б., Диасамидзе Ю.С. Изменение агрегационной активности тромбоцитов при фотогемотерапии // Актуальные аспекты лазерной медицины: Материалы научной конференции.- Калуга, 2002.- С. 43.

3. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Диасамидзе Ю.С, Палеев Н.Р. Гемореологические нарушения при коронарной недостаточности и их коррекция методом фототерапии // Клиническая медицина.- 2003.- №11.-С. 30 - 32.

4. Диасамидзе Ю.С, Семенков В.Ф., Карандашов В.И., Палеев Н.Р. Оценка действия влияния синего света в комплексной терапии больных различного

возраста с ИБС на липидный обмен и оксидативный метаболизм нейтрофилов периферической крови // Альманах "Геронтологии и гериатрии".- 2004.- №3.- С. 204-207.

5. Палеев Н.Р., Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Диасамидзе Ю.С. Фототерапия и ее место в современной медицине // Вестник РАМН.- 2004.- №7.- С. 15-19.

6. Диасамидзе Ю.С. Влияние фототерапии на липидный состав крови при ИБС // Клиническая медицина.- №7. - С.34-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФК - активные формы кислорода.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ЛПВП - липопротеины высокой плотности.

ЛПНП - липопротеины низкой плотности.

ОС - "окислительный стресс".

ПОЛ - перекисное окисление липидов.

СРО - свободно- радикальное окисление.

УФОК - ультрафиолетовое облучение крови.

ФПГ СС - фотогемотерапия синим светом.

ЭКГ - электрокардиограмма.

ЭхоКГ - эхокардиограмма.

ДИАСАМИДЗЕ Юлия Станиславовна

ВЛИЯНИЕ ФОТОГЕМОТЕРАПИИ НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, ЛИПИДНЫЙ СОСТАВ И

ОКСИДАТИВНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Авто реферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издано научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (Лицензия: серия ЛР от 23.09.97 г. № 040846) Подписано в печать 17.08.2004 г. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 849 105229, Москва, Госпитальная пл., д.З

>14909

Актуальность проблемы

ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах и одной из наиболее частых причин смерти. Таким образом, социально - экономическая значимость разработки новых подходов к лечению ИБС достаточно высока.

К основным факторам риска развития ИБС относятся: гипертензия, увеличение содержания липидов в сыворотки крови (повышение уровня липопротеинов нивкой плотности, при снижении уровня липопротеинов высокой плотности), нарушение реологии крови.

Клиническое значение высокой вязкости крови при сердечно- сосудистых заболеваниях было впервые отмечено еще в F.Gaisbock (1905). При гематокрите выше 50% сердечно - сосудистые заболевания развиваются в 3 раза чаще, чем у людей с нормальным гематокритом. (Lee A.,Smith W.,Lowe G., 1990). Патогенетическое значение повышенной вязкости крови и плазмы при гипертонической болезни, стенокардии и инфаркте миокарда рассматривается в достаточно обширной литературе (Devereux R., 1984; Rainer С., 1987; Simone G., 1990). Вместе с тем, вопросы коррекции реологических нарушений до сих пор не являются полностью решенными (Окороков А.Н., 2002). Препараты, традиционно используемые для лечения ИБС (нитраты, Р - адреноблокаторы, антаганисты Са) оказывают свое антиангинальное действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (сила и частота сердечных сокращений, коронарный кровоток, пред - и постнагрузка и т.д.). Однако возможности перечисленных лекарственных средств нередко оказываются недостаточными для эффективного контроля стенокардии. Кроме того, наличие противопоказаний или развитие побочных явлений крайне ограничивают их широкое применение. Другой существенной проблемой в России остается стоимость этих препаратов, что не позволяет использовать их в должной мере, т.к. пациент при выборе препарата руководствуется, в основном, стоимостью и длительностью приема. Эти проблемы явились одной из причин интенсивного поиска методов немедикаментозной терапии с антиангинальным эффектом, с возможностью действия на различные звенья патогенеза ИБС, лишенных побочных действий. Метод фотогемотерапии представляет особый интерес своей физиологичностъю и простотой использования.

К фототерапии относятся все методы лечения, связанные с воздействием на организм электромагнитного излучения в оптическом диапазоне спектра. Биологический эффект действия света на живую материю определяется, главным образом, длиной волны излучения и, в меньшей степени, мощностью излучения. Разработаны и широко используются в практике такие методы лечения как экстракорпоральное облучение крови, внутрисосудистое и внутрисердечное облучение крови, облучение проекции больного органа, облучение рефлексогенных зон (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 2002). Накопленный опыт показывает, что методы фотогемотерапии, учитывая их значительную эффективность, имеют ряд преимуществ перед традиционными медикаментозными методами лечения. Прежде всего, они не вызывают осложнений, не влекут за собой побочных проявлений. Кроме того, они дешевы и общедоступны. На практике эти методы, как правило, применяют в комбинации с медикаментозной терапией. В арсенале фотогемотерапии используется красный свет, УФО и синий свет. Имеется достаточно много работ (Малиновская И.Э. и соавт, 1993; Кукуй JI.M., 1997; Белоцерковский М.В., 1996; Карандашов В.И., 2002), которые убедительно доказывают эффективность и целесообразность использования экстракорпоральных методик фотогемотерапии при таких заболеваниях как хроническая артериальная недостаточность конечностей, хроническая обструкгивная болезнь легких, язвенная болезнь желудка, гнойно - воспалительные заболевания, трофические заболевания нижних конечностей.

Последние годы отмечены повышенным интересом к использованию синего света (Я = 420 — 480 нм), т.к. он поглощается фоторецепторами, через посредство которых осуществляются многие фотохимические процессы. В частности выработка энергии в митохондриях клетки. Синий свет впервые применили Н. Kost и J.Fisch в 1986 г. для лечения больных с гипертонической болезнью, наблюдая при этом динамику липидного обмена. Позднее Карандашов В.И. и соавт. (1998) при лечении больных с перемежающейся хромотой синим светом установили положительное влияние его на магистральный артериальный кровоток. Жомов В.А. (1997) исследовал реологические свойства крови при фототерапии синим светом у больных ХОБЛ и получил положительные изменения параметров крови, такие как снижение вязкости крови, уменьшение полицетемии, подавление агрегационной функции тромбоцитов. Позднее был получен хороший эффект у больных с инфекционным миокардитом (Палеев Н.Р. и соавт, 1999). Вопрос об эффективности синего света, воздействие его на липидный профиль, реологические показатели и оксидативный метаболизм нейтрофилов у больных ИБС и сравнение его клинической эффективности с волнами другой длины при стенокардии остается открытым.

Цель исследования

Разработать методику комплексной терапии с использованием синего света (X = 420 - 480 нм) у больных ИБС в зависимости от функционального класса стенокардии, а также проследить динамику показателей реологии крови, липидного обмена и оксидативного метаболизма нейтрофилов у этих больных.

Задачи

1. Исследовать зависимость степени нарушения реологических свойств крови и липидного обмена от функционального класса стенокардии.

2. Изучить влияние фотогемотерапии на реологические свойства крови, коронарный кровоток, липидный состав крови и оксидативный метаболизм нейтрофилов у больных ИБС.

3. Сравнить эффективность фотогемотерапии на клинические проявления заболевания, показатели реологии крови и липидного обмена в зависимости от длины волны оптического излучения (УФО X = 200-400 нм, синий свет).

4. Изучить механизм действия синего света на оксидативный метаболизм нейтрофилов.

Научная новизна

Впервые был использован синий свет (к = 420 - 480 нм) для коррекции оксидативного метаболизма нейтрофилов, реологических свойств крови, липидного обмена, коронарного кровотока у больных ИБС с определением эффективности метода в комплексном лечении больных со стенокардией различного функционального класса и возможным изменением толерантности к физической нагрузке у больных ИБС.

Практическая значимость работы

Выявленные нами эффекты фотогемотерапии синим светом (ФГТ СС), такие как выраженный антиангинальный эффект, устранение вязкостных нарушений, снижение гиперхолестеринемии, усиление оксидативного метаболизма нейтрофилов могут служить основанием для широкого применения ФГТ СС в сочетании с медикаментозной терапией у больных ИБС.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в клинической практике кардиопульмонологического отделения МОНИКИ и педагогической работе ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на совместной научной конференции отделений: кардиопульмонологического, лаборатории клинической возрастной иммунологии РАНИИ геронтологии, кафедры терапии ФУВ МОНИКИ, кафедры пульмонологии ФУВ ММА им. Сеченова, академической группы Палеева Н.Р. при НЦССХ РАМН 17 июня 2004 года.

Публикации

По материалам исследований опубликовано 6 печатных работ, из них - 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 работ

выводы

1. У 71 % больных ИБС наблюдалось заметное антиангинальное действие ФГТ СС.

2. Для больных ИБС характерно повышение вязкости крови, плазмы крови, фибриногена и в меньшей степени гематокрита. ФГТ СС способствует устранению этих вязкостных нарушений, причем в большей мере, чем при применение УФОК.

3. Для больных ИБС характерен повышенный уровень холестерина, ЛПНП, триглицеридов и в меньшей мере - дисбаланс ЛПВП. Существует зависимость между степенью повышения холестерина, ЛПНП и функциональным классом стенокардии. ФТГ СС уменьшает гиперхолестеринемию у больных ИБС, а также снижает уровень ЛПНП и повышает уровень ЛПВП, в значимо большей степени, чем при применении УФОК.

4. Существуют возрастные различия в чувствительности оксидативного метаболизма нейтрофилов к синему свету. Механизм действия синего света может осуществляться опосредованно через компоненты сыворотки крови, которые в свою очередь влияют на функциональную активность митохондрий нейтрофилов, продуцирующих активные формы 02 и синтез N0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе клинического обследования больных ИБС необходимо включать определение вязкости ьфови, вязкости плазмы, гематокрита и оксидативного метаболизма нейтрофилов.

2. При лечении больных с ИБС наряду с базисной терапией целесообразно включать ФГТ СС в количестве 5-7 сеансов, проводимых через 1-2 дня. Доза облученной крови определяется из расчета 1 мл/кг массы тела.

3. Липидные и реологические нарушения при ИБС могут корригироваться ФГТ СС без применения лекарственных препаратов.

4. При использовании ФГТ СС у лиц пожилого и старческого возраста необходим индивидуальный подбор дозы облучаемой крови.