Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопическая хирургия осложненной травмы груди с использованием плазменного скальпеля

На правах рукописи

МИНЧЕНКОВ Вячеслав Леонидови-

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор Плешков Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Бельков Андрей Викторович доктор медицинских наук профессор Сачек Михаил Григорьевич

Ведущая организация - Ярославльская государственная медицинская академия

Зашита состоится « _ 2005 г. 8/^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019 г. Смоленск, ул. Крупской д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «.

сЛ* <? -Р 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ЛВ.Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Количество пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки продолжает неуклонно расти. Особенностями этой травмы является поражение органов, непосредственно обеспечивающих дыхание и кровообращение. Нарушение жизненно важных функций вызывает тяжелые патофизиологические сдвиги, ведущие к развитию терминальных состояний, а при несвоевременном и неадекватном лечении к смерти больного (Брюсов П.Г., 2003; Вагнер Е.А., 1981; Grejory A. et aL, 2000). Более чем у 50% умерших от травм основной причиной смерти было повреждение груди. Около 30% погибших от травм груди можно было вылечить при своевременном оказании помощи (Кочергаев О.В., 2001). Даже при отсутствии непосредственной угрозы жизни неадекватное лечение больных с травмой груди может привести к тяжелым осложнениям, инвалидности или неоправданно длительному пребыванию в стационаре (Авилова О.М. и соавт., 1986; Бисен-ков JI.H. и соавт., 1998; Вагнер Е.А., 1981; Beltrami V. et al., 2000; Sirmali M. et al., 2003).

Частота ошибок при диагностике и лечении пострадавших с закрытыми травмами груди составляет 60 — 70 % (Авилова О.М. и соавт., 1986; Брюсов П.Г., 2003; Миронов и соавт., 2002). Анализируя случаи смерти при закрытой тяжелой травме груди, Е.А. Вагнер (1981) установил, что в условиях стационара внутригрудные повреждения были распознаны лишь у 16,3% больных. Особенно затрудняет диагностику сочетание травм груди с другими повреждениями (Коган М.И. и соавт., 2001; Колесников В.В. и соавт., 2004; Melo A.S. et al. 2004). Стремление избежать ошибок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства заставляет хирурга порой расширить показания к торакотомии, которая наносит дополнительную травму пострадавшему. Все это неминуемо приводит к росту диагностических торакотомий (Авилова О.М., 1986; Буянов и соавт., 2005; Вагнер Е.А., 1981; Дегтярев O.JI. и соавт., 2003). Число необоснованных торакотомий при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% (Вагнер Е.А., 1981). С другой стороны, трудности диагностики повреждений груди нередко ведут к необоснованно длительному наблюдению за пострадавшим, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности (Авилова О.М., 1986; Брюсов П.Г., 1998; Галингер Ю.И. и соавт., 1995; Кочергаев О.В. 2002; Петренко Т.Ф. и соавт., 2005; Bundy D.W. et al. 2003; Нага Н. et al. 2004).

Лечение больных с травмой грудной клетки представляет всегда индивидуальную задачу. Существенное значение для исхода последствий травмы имеет операционный доступ. Во многих случаях именно травматичность доступа, а не вмешательство на самом легком определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности (Галингер Ю.И. и соавт., 1995; Жесткой У^Рг-я-ееавФ^дай^Перельман М.И. 1995;; Jaklitsch М.Т. et al., 1996; Miglви-

C 99

эм

деоторакоскопической техники обусловило создание принципиально нового направления операций при открытых и закрытых повреждениях органов груди (Скворцов М.Б. и соавт., 1997; Шипулин П.П. и соавт., 1997).

Одним из частых осложнений травм груди является гемопневмоторакс. Раннее устранение пневмоторакса и ликвидация гемоторакса являются основными средствами профилактики возникновения фиброторакса и эмпиемы плевры (Воскресенский О.В. и соавт., 2004; Тулупов и соавт., 2004; Fallon W.F. 1994; Helling T.S. et al., 1989, Jones J.W. et al„ 1981). У 18% больных с гемотораксом, которые первоначально лечились дренированием плевральных полостей, формируется свернувшийся гемоторакс, из которых 39% требуют хирургического лечения (Helling T.S. et al., 1989).

Актуальность проблемы достижения надежного гемо- и аэростаза в хирургической пульмонологии обусловлена большим количеством (от 20% до 50%) послеоперационных осложнений, возникающих по причине их неэффективности (Бисенков JI.H. и соавт., 2004; Брюсов П.Г. и соавт., 1995; За-бросаев B.C. 1995; Лукомский Г.И. и соавт., 1995; Савельев B.C. и соавт., 1987; Скобелкин O.K. и соавт., 1987; Glover J. et al., 1982; Zhang X.H. et al., 1986).

С конца 80-х годов в хирургии стал применяться "плазменный скальпель", который использовали во время полостных операций при заболеваниях легких и плевры (Кабанов А.Н. и соавт., 1995; Лукомский Г.И. и соавт., 1995; Скобелкин O.K. и соавт., 1987). Созданная A.C. Бересневым плазменная хирургическая установка СУПР-М с последующим совершенствованием плазмотрона позволила применить "плазменный скальпель" эндоскопически. К сожалению, достижения современной медицинской науки не разрешили до конца проблему гемостаза, герметизации поврежденной легочной ткани и профилактику инфекции. Цель исследования:

Улучшить результаты видеоторакоскопических операций путем использования плазменной хирургической установки СУПР-М при хирургическом лечении больных с осложненной травмой груди. Задачи исследования:

1. Разработать технику выполнения видеоторакоскопических операций с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом.

2. Оценить эффективность эндоскопического применения плазменной хирургической установки СУПР-М при видеоторакоскопических операциях.

3. Оценить надежность герметизации легочной ткани плазменным потоком аргона при видеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом.

4. Сравнить эффективность проведения гемостаза при видеоторакоскопических операциях с помощью электрокоагуляции и плазменной хирургической установки СУПР-М.

5. Раз]заб1Л^ф ¿ю^ания к видеоторакоскопическому удалению свер-HyBmerofcJf^njcjcypppdj н*

i 3 \

Научная новизна.

Впервые:

- разработана и внедрена методика применения плазменной хирургической установки СУПР-М при видеоторакоскопических операциях у больных с ге-мопневмотораксом, что позволило достигнуть надежного гемостаза в области переломов ребер и раневого канала при открытых травмах, остановки кровотечения из поврежденного легкого и его герметизацию;

- доказано, что использование плазменных потоков аргона при видеоторако-скопическом удалении свернувшегося гемоторакса, позволяет устранить возникающие альвеолярные свищи, что значительно снижает количество послеоперационных осложнений;

- дан сравнительный анализ результатов пункционных и дренирующих методов лечения и видеоторакоскопических операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с гемопневмотораксом, свидетельствующих о достоверной эффективности разработанной методики, позволяющей интраоперационно расправить легкое;

- описаны особенности течения послеоперационного периода у больных со свернувшимся гемотораксом при открытых и видеоторакоскопических операциях с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М. Установлено, что послеоперационный период характеризуется значительным уменьшением количества осложнений и сокращением сроков стационарного лечения;

- установлено, что у больных при длительно существующем свернувшемся гемотораксе имеется смешанный тип нарушения вентиляционной способности легких с преобладанием рестриктивных изменений, эффективно устранимый видеоторакоскопическими операциями с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М;

- установлено, что при воздействии плазменных потоков аргона по сравнению с электрокоагуляцией повышение температуры в плевральной полости существенной разницы не имеет.

Практическая значимость результатов работы. Использование плазменной установки типа СУПР-М при видеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом улучшило результаты лечения. Эндоскопические операции при гемопневмотораксе с использованием плазменного скальпеля позволили добиться интраоперационного расправления легкого, тем самым существенно уменьшить количество осложнений и сократить сроки лечения больных. Предложенная специальная игла (удостоверение на рационализаторское предложение № 1462 от 19.04.2004) позволила под контролем эндоскопа без дополнительной травмы производить репозицию реберных отломков с помощью прочной лигатуры, подведенной вокруг них. Использование методики видеоторакоскопической обработки плевральной полости плазменным скальпелем при свернувшемся гемотораксе (удостоверение на рационализаторское предложение № 1463 от 26.04.2004) в связи с его высокими аэроге-мостатическими возможностями позволило выполнять эндоскопические one-

рации в сроки до 4-х недель с момента травмы, что значительно снизило количество торакотомий при данном осложнении. Использование усовершенствованного плазмотрона при торакоскопической санации плевральной полости (удостоверение на рационализаторское предложение № 1464 от 26 04.2004) дало возможность выполнять адекватную обработку плевральной полости, не прибегая к дополнительным проколам грудной клетки. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволило улучшить результаты видеоторакоскопических операций: в 2,1 раза снизить количество осложнений и в 1,4 раза уменьшить сроки стационарного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет улучшить результаты видеоторакоскопических операций у больных с осложненной травмой груди.

2. Применение плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет интраоперационно произвести надежный аэрогемостаз, расправить легкое, что способствует улучшению результатов хирургического лечения.

3. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет расширить показания видеоторакоскопических операций при осложненных травмах груди.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии", Москва (1998); Выездном пленуме Проблемной комиссии "Неотложная хирургия" Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, Ярославль (2001); заседании Смоленского общества хирургов им. Н.И. Пирогова (2001); проблемной комиссии по хирургии (2002); 2-й Всероссийской конференции общих хирургов, Ростов-на-Дону (2003); Всероссийском семинаре по плазменной хирургии, Смоленск (2003); заседании Смоленского общества хирургов им. Н.И. Пирогова (2004).

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 - в центральной печати. Оформлено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану. Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста, иллюстрированы 31 таблицей и 33 рисунками. Работа содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 203 наименований, из которых 77 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе проведен анализ результатов лечения 172 больных с травмой груди, осложненной гемопневмотораксом, и результатов эндоскопического удаления свернувшегося гемоторакса, который возник после лечения гемо-

пневмоторакса. Исследование проводилось на базе хирургического торакального отделения Смоленской областной клинической больницы в период с 1996-2003 гг. Мужчин было 145 (84,3%), женщин - 27 (15,7%). Больные находились в возрасте от 15 до 76 лет (рис. 1). Средний возраст больных составил 45,2 ± 1,0 лет. Со свернувшимся гемотораксом находилось на лечении 73 (42,4%) больных. Сочетанная травма имела место у 47 (27,3%) пострадавших.

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, объему повреждений, срокам поступления Группу I составили 38 (22,1%) больных, у которых при видеоторакоско-пических операциях (ВТО) с целью аэрогемостаза применялся плазменный скальпель (ПС). Группу II составили 26 (15,1%) пациентов, у которых при видеоторакоскопических операциях использовалась электрокоагуляция. Группу III составили 108 (62,8%) больных, у которых использовались традиционные методы лечения (пункции, дренирования, торакотомии).

Больным I и II групп лечение начиналось с пункции плевральной полости, из них у 26 (40,6%) пострадавших в дальнейшем было выполнено дренирование. ВТО проводились при недорасправлении легкого или развитии свернувшегося гемоторакса. У 2 (3,1%) больных при поступлении была произведена торакотомия, ушивание ран легкого, то в связи с развившимся в послеоперационном периоде свернувшимся гемотораксом было выполнено ви-деоторакоскопическое удаление сгустков крови.

Больным III группы лечение также начиналось с пункции плевральной полости. При неэффективности пункционного метода проводилось дренирование плевральной полости. При продолжающемся кровотечении на фоне коллабированного легкого у 6 (5,6%) больных была выполнена экстренная операция — торакотомия. У 25 (23,1%) пострадавших торакотомия выполнена в сроки от 5 до 55 суток с момента травмы в связи с возникновением свернувшегося гемоторакса.

Для оценки тяжести повреждения мы пользовались стандартными методами обследования. Клиническая симптоматика у больных с травмой груди зависела от объема и скорости кровотечения, от вида пневмоторакса (открытый, закрытый, напряженный), от степени повреждения органов грудной клетки (легких, сердца), от наличия сочетанных повреждений. Существенное значение в оценке тяжести травмы имеет выяснение обстоятельств несчаст-

□ мужчины

■ женщины

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 свыше 60

лет

ного случая: ножевое ранение, автотранспортная травма, падение с высоты. Всем больным проводились общепринятые клинические исследования с использованием биохимических методов. Основным методом в обследовании больных было рентгенологическое исследование грудной клетки. Оно выполнялось всем больным при поступлении и в динамике: после плевральных пункций, дренирования, торакотомии или ВТО, а также в зависимости от изменений объективных данных и общего состояния, и перед выпиской больного. Бронхоскопия выполнялась как с диагностической, так и с лечебной целью. Она применялась для распознавания повреждений магистральных дыхательных путей, а также для их санации в раннем послеоперационном периоде.

Изучение непосредственных результатов операции проводилось по данным клинического наблюдения за течением послеоперационного периода у всех оперированных больных. При этом обращалось внимание на сроки расправления легкого, выраженность болевого синдрома, сроки нормализации температуры, наличие осложнений, длительность лечения. При отсутствии противопоказаний выполнялось изучение функции внешнего дыхания до и после оперативного вмешательства.

Пациентам, у которых во время операции применялся ПС, проводилось бактериологическое исследование плеврального содержимого до и после его применения. Исследованию подвергались кровь, находившаяся после травмы в плевральной полости, а также сгустки крови или образовавшийся фибрин. Забор и доставку материала для исследований осуществляли с помощью системы Anaerobic Culturette (BBL, США). Посев производился на селективные среды для чувствительных бактерий - Эндо или Левина, для стафилококков ЖСА. для стрептококков - кровяной агар. В качестве основы для кровяного агара использовали Columbia Agar (BBL, США) с добавлением 5% дефибри-нированной крови. Идентификацию энтеробактерий и грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов выполняли с использованием СИБ (системы индикаторных бумажек) производства Нижегородского ИЭМ. Идентификацию пневмококков проводили с использованием дисков с опто-хином (BBL, США) и тестов с солями желчи. Чувствительность аэробных микроорганизмов определяли методом диффузии антибиотиков на агаре Muller-Hinton II в соответствии с National Committee Clinical Laboratory Standards (NCCLS, CILIA).

Для накопления, хранения и обработки результатов исследования была разработана специальная база данных под управлением системы Microsoft Access. Для избегания ошибок и неточностей была применена система "двойного ввода" данных. Полученные данные обработаны с использованием статистического пакета SAS (SAS Институт, США, версия 6,12). Описательная статистика была выполнена для всех показателей с расчетом средней арифметической и ошибки средней (М±т), минимального и максимального значения, а также частоты и процентов в зависимости от типа показателя. Для сравнения динамики изменения температуры относительно уровня до воздействия ПС использовался критерий Стьюдента (Student's t-test). Допол-

нительно для подтверждения результатов параметрического анализа такое же сравнение производилось с использованием непараметрического критерия Вилькоксона (Wilcoxon ranc test). Для сравнения качественных показателей между группами использовался критерий х2 test либо точный критерий Фишера (Ficher's exact test).

Результаты клинического исследования

Традиционный метод лечения был применен нами у 108 больных. Из них 74 (68,5%) пострадавших находились на лечении по поводу травмы груди, осложненной гемопневмотораксом. Со свернувшимся гемотораксом находились на лечении 34 (31,5%) больных. Непосредственно в отделение поступил 71 (65,7%) пациент, 37 (34,3%) больных были переведены из других стационаров. Возникновение свернувшегося гемоторакса, как правило, было связано с поздним обращением пострадавших за медицинской помощью или массивным одномоментным кровотечением, чаще встречавшимся при открытых травмах. Лечение больных в данной группе начиналось с пункции плевральной полости. Оно оказалось эффективным у 39 (36,1%) больных. У 38 (35,2%) пострадавших было произведено дренирование плевральной полости. Торакотомия была выполнена у 31 (28,7%) пациента. Основными методами лечения при гемопневмотораксе являлись пункции и дренирование плевральной полости - 69 (93,2%) больных, торакотомия была осуществлена только у 5 (6,8%) пострадавших. Из них у 4 больных она была выполнена в первые часы поступления, в связи с невозможностью исключить продолжавшееся кровотечение. У 1 больного торакотомия произведена на 5-е сутки в связи с нерасправлением легкого и подозрением на повреждение субсегментарного бронха.

При свернувшемся гемотораксе пункции и дренирования с подведением протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) оказывались малоэффективными. Положительного результата удалось достигнуть лишь у 8 (23,5%) больных. У 26 (76,5%) была произведена торакотомия, удаление свернувшегося гемоторакса, при необходимости декортикация легкого. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 127 мин. ± 7,4 мин. В послеоперационном периоде все больные находились в реанимационном отделении от 1 до 6 суток, в среднем 2,1 ±0,3 суток. Длительность лечения в данной группе больных составила 23,6±1,2 койко-дня. В том числе при гемопневмотораксе длительность лечения составила 19,0±1,0, при свернувшемся гемотораксе - 33,6±2,4 койко-дня.

Видеоторакоскопические операции были выполнены 64 больным. Из них 38 пациентам эндоскопические вмешательства произведены с использованием ПС (I группа) и 26 больным с использованием электрокоагуляции (II группа). Все операции производились в тех случаях, когда после пункции или дренирования плевральной полости не происходило расправление легкого или в процессе лечения формировался свернувшийся гемоторакс. В связи с малой травматичностью эндоскопических операций они выполнялись в более ранние сроки, чем торакотомии. Все ВТО проводились под эндотрахе-

альным наркозом с раздельной интубацией бронхов, что обеспечивало кол-лабирование легкого на стороне операции.

При гемопневмотораксах, полученных при закрытых травмах, ВТО выполнялись в положении больного на спине, с отведенными в стороны руками и подложенным валиком на стороне операции. Данное положение пострадавшего на операционном столе позволяло избежать дополнительной травмы легкого реберными отломками, которая могла возникнуть, как при повороте больного на бок, так и при введении торакопортов в положении на боку. Такое положение также являлось оптимальным при обработке поврежденных тканей ПС, которые при закрытых травмах наиболее часто расположены по боковой поверхности. При открытых травмах положение больного на операционном столе зависело от расположения раневого канала.

Точки торакоцентеза у каждого больного определялись индивидуально в зависимости от локализации повреждений и должны были создать, как оптимальные условия для выполнения операции, так и обеспечить "схождение" оптики и плазмотрона в зоне воздействия под углом меньше 90°. Такой угол позволяет улучшить координированное управление плазмотроном, оптической системой и избежать термического повреждения последней. Оптимальной точкой постановки первого торакопорта при гемопневмотораксе является 5-е межреберье по переднеподмышечной линии. Его введение в данной точке было выполнено у 17 (68,0%) больных. В остальных случаях торако-центез выполнялся в 6-м межреберье по переднеподмышечной линии - у 5 (20,0%) пациентов или в 4-м межреберье по той же линии - у 3 (12,0%). Это связано, как с конституциональными особенностями больных, так и с поиском оптимальных точек введения торакопорта при данной патологии. Наиболее частыми точками введения второго торакопорта были 7-е межреберье по среднеподмышечной линии - у 12 (48,0%) больных и 3-е межреберье - у 6 (24,0%).

Лечебные мероприятия при гемопневмотораксе (25 больных) начинались с удаления крови или геморрагической жидкости из плевральной полости. После удаления жидкой части содержимого плевральной полости у 9 (36,0%) больных был обнаружен малый свернувшийся гемоторакс, недиагно-стированный ранее. После его удаления повторно производилась ревизия с целью выявления возможных незамеченных повреждений, ранее скрытых гемотораксом. Для осмотра задней поверхности грудной стенки и легкого последнее отодвигали ретрактором. У 16 (64,0%) больных имелось продолжавшееся кровотечение из грудной стенки в области переломов ребер или раневого канала. Кровотечение из легочной ткани обнаружено у 12 (48,0%) оперированных больных. Повреждение легочной ткани и "сброс воздуха" удалось выявить у 14 (56,0%) пострадавших, у 11 (44,0%) больных найти повреждение легочной ткани, несмотря на наличие пневмоторакса, не удалось.

После удаления крови и ревизии возможных повреждений в плевральную полость вводился плазмотрон, и осуществлялась обработка кровоточащей поверхности грудной стенки плазменным потоком (ПП). Таких больных с гемопневмотораксом оперировано 19 человек. Избежать задымления плев-

ральной полости помогало предварительное ее заполнение инертным газом (аргоном), который вводился через плазмотрон. Принципиально важно, что небольшое количество геморрагической жидкости не влияло на проведение гемостаза. Воздействие осуществлялось сканирующими движениями до образования тонкой пленки коагуляционного некроза темно-коричневого цвета. Глубина воздействия регулировалась изменением расстояния от тканей и скоростью передвижения ПП. Оптимальными параметрами гемостатической обработки являются: расстояние 3 - 4 см с экспозицией 0,5 минут на 1 кв. дм, сила тока 30 А, расход газа 3 л/мин.

После проведения гемостаза выполнялась обработка ПП легочной ткани с целью аэростаза. Для уточнения локализации повреждения легочной ткани плевральная полость заполнялась фурацилином, легкое включалось в акт дыхания, и по выделению газа определялось место разрыва. После удаления фурацилина в плевральную полость вводился плазмотрон, и проводилась обработка 1111 легочной ткани до образования тонкой коагуляционной пленки светло-коричневого цвета. Оптимальными параметрами аэростатической обработки являются: расстояние 4 - 6 см с экспозицией 5-7 сек. на 1 кв. см в предыдущем режиме работы ПС.

Если не удавалось найти явного разрыва легкого, но у больного перед операцией имелся "сброс воздуха", то проводилась обработка ПП легочной ткани в области предполагаемого повреждения. Их локализация в этих случаях определялась по трем признакам: 1) по повреждениям реберными отломками грудной стенки; 2) по коллабированным участкам легкого; 3) по наличию фибрина на легочной ткани. Оперативное вмешательство заканчивалось расправлением легкого с предварительной санацией трахеобронхиаль-ного дерева и постановкой двух дренажей через имевшиеся торакопортные отверстия под контролем оптической системы.

При свернувшемся гемотораксе операции производились в положении больного на "здоровом" боку, так как сгустки крови располагались в основном по задней поверхности плевральной полости и в реберно-диафрагмальных синусах. Оптимальными точками введения первого и второго торакопорта являются 5-е межреберье по переднеподмышечной линии и 7-е межреберье по заднеподмышечной линии. Их постановка в данных точках была произведена у 31 (79,5%) и 30 (76,9%) больных соответственно. После введения первого торакопорта диаметром 10 мм и выявления спаечного процесса его извлекали и производили пальцевое разделение сращений через торакопортное отверстие. Второй торакопорт вводился на расстоянии примерно 10 см от первого, что обеспечивало схождение пальцев, введенных в торакопортные отверстия, и выполнялось дальнейшее выделение легкого из спаечного процесса. Таким образом, формировалось пространство достаточное для последующего инструментального разделения сращений под контролем оптики. Затем через первый торакопорт вводился торакоскоп, а через второй - наконечник отсоса, и производилось постепенное удаление свернувшегося гемоторакса и образовавшегося фибрина. У 14 (35,9%) больных понадобилось введение третьего торакопорта в связи с большими размерами

гемоторакса. Точки его введения определялись индивидуально по выше указанной методике.

Чем больше был срок с момента травмы до оперативного вмешательства, тем значительнее была операционная травма, приводившая к образованию альвеолярных свищей и кровотечению из грудной стенки. Для ликвидации этих осложнений мы применили ПС у 19 (48,7%) больных и электрокоагуляцию у 20 (51,3%). Метод использования ПС не отличался от операций при гемопневмотораксе. Применение электрокоагуляции при ВТО позволяло произвести плевродез, выполнить остановку вторичного кровотечения из спаек грудной стенки, но не давала возможности произвести герметизацию легочной ткани, поэтому обработка образующихся альвеолярных свищей не проводилась, их закрытие происходило самостоятельным путем.

Видеоторакоскопические операции заканчивались промыванием плевральной полости раствором фурацилина, расправлением легкого и постановкой двух дренажей через имевшиеся торакопортные отверстия. Верхний дренаж удалялся на 2 - 3 сутки, нижний на 3 - 4 сутки. Послеоперационный период у пациентов, которым выполнялись торакоскопические операции, протекал легче, чем при открытых вмешательствах, что связано с меньшей трав-матичностью операции. Это позволило не только обходиться без помещения больных в реанимационное отделение, но и сократить дозировку наркотических анальгетиков, которые назначались однократно, или вообще от них отказаться, заменив их ненаркотическими препаратами. С целью профилактики пневмонии в раннем послеоперационном периоде больным назначались антибиотики.

При выполнении ВТО проводилось измерение температуры газа в плевральной полости, а также на поверхности легкого и грудной стенки до и после воздействия плазменным потоком или электрокоагуляции (табл. 1).

Таблица 1. Динамика изменений температуры

Измерение температуры Плазменный скальпель Электрокоагуляция

до применения после применения 10 до применения после применения

Газ в плевральной полости 37,76±0,07 38,29±0,06 37,58±0,06 37,61 ±0,05

Поверхность легкого 37,87±0,07 40,25±0,05 37,65±0,05 37,65±0,05

Грудная стенка 37,79±0,06 40,93±0,03 37,63±0,05 40,26±0,03

После использования ПС температура газа в плевральной полости увеличилась на 0,53±0,02°С (р<0,05). Температура на поверхности легкого после аэростаза ПП в зоне воздействия повышалась на 2,38±0,04°С (р<0,05). При использовании электрокоагуляции температура газа в плевральной полости и легочной ткани практически не изменилась. После применения ПС температура на внутренней поверхности грудной стенки в зоне воздействия возросла на 3,13±0,05°С (р<0,05). При использовании электрокоагуляции температура на поверхности грудной стенки увеличилась в среднем на 2,64±0,03°С (р<0,05). Таким образом, после аэрогемостаза ПС при ВТО имело место незначительное повышение температуры газа в плевральной полости, более

выраженное повышение температуры наблюдалось в области непосредственного воздействия 1111 на поверхность легкого и грудной стенки. Состояние местной гипертермии носило кратковременный характер и не оказывало существенного теплового воздействия на ткань легкого. При использовании электрокоагуляции повышение температуры наблюдалось только в зоне воздействия электротока - в области грудной стенки.

У 42 больных проведено бактериологическое исследование материала из плевральной полости. Оно выполнено у 26 больных с эндоскопическим использованием плазменного скальпеля, у 9 больных с видеоторакоскогтиче-ским применением электрокоагуляции и у 7 больных при торакотомии. Больным, которым применялся ПС, бактериологическое исследование проводилось в начале операции и в конце ее после обработки плевральной полости ПП. Бактериологическое исследование оказалось результативным у 4 (9,5%) пациентов. Ассоциация аэробных микроорганизмов встретилась у 1 (2,4%) больного. В результате исследования было выделено 5 штаммов грам-положительных и грамотрицательных аэробных возбудителей инфекции:

Pseudomonas aeruginosa - 2 штамма;

Klebsiella pneumoniae - 1 штамм;

Staphylococcus aureus - 1 штамм;

Streptococcus pneumoniae - 1 штамм.

У 38 (90,5%) пациентов результат микробиологического исследования плеврального содержимого оказался отрицательным и был связан с отсутствием возбудителя инфекции в изучаемом материале. Данный результат можно объяснить предшествовавшей антибактериальной терапией. Выделенная микрофлора оказалась нечувствительной к антибиотикам, которые применялись для профилактики осложнений. Воздействие плазменного потока на микрофлору в данной работе не было статистически достоверным из-за малого количества выделенных штаммов.

У 8 больных со свернувшимся гемотораксом проведено исследование функции внешнего дыхания перед операцией и перед выпиской из стационара. Средние сроки дооперационного исследования составили 22,3±3,4 дня с момента травмы. Средние сроки послеоперационного исследования функции внешнего дыхания составили 10,6±1,3 дня. Выявлено, что при свернувшемся гемотораксе рестриктивные изменения были более выражены, чем обструк-тивные. Это связано с тем, что формирующийся фиброторакс, препятствуя расправлению легкого, подвижности диафрагмы и экскурсии грудной клетки, в то же время мало влияет на проходимость дыхательных путей. Поэтому до операции имелось весьма значительное снижение ЖЕЛ и умеренное снижение форсированной ЖЕЛ. Однако значительное снижение других скоростных показателей пиковой скорости выдоха, МОС25-50 и COC2J.75 свидетельствовало о ранних обструктивных нарушениях в бронхах. После операции имелось статистически достоверное увеличение ЖЕЛ, а также всех показателей, свидетельствовавших о ранних обструктивных изменениях. При этом определялись легкие рестриктивные и очень легкие обструктивные нарушения (табл. 2).

Таблица 2. Показатели функции внешнего дыхания при видеоторакоскопи-

ческом удалении свернувшегося гемоторакса

До операции После операции

ЖЕЛ, % 52,8±4,1% 67,0±3,3*

ФЖЕЛ, % 63,2±3,5 72,6±4,4

ОФВ и % 61,0±3,5 71,7±3,5

ОФВ/ ФЖЕЛ 98,6±1,5 102,0±1,9

ПСВ, % 48,5±3,3 69,8±6,6*

МОС 25, % 43,9±3,0 66,1 ±6,4*

МОС 50, % 43,2±2,8 59,3±5,9*

СОС 25.75 42,6±2,9 61,3±6,0*

Примечание: * - достоверное отличие показателей (р<0,05).

Таким образом, при длительно существующем свернувшемся гемотораксе имеется смешанный тип нарушений вентиляционной способности легких с преобладанием рестриктивных изменений, эффективно устранимый видеоторакоскопическими операциями.

ВТО с использованием ПС при лечении больных с осложненной травмой груди (I группа) были произведены у 38 больных. В том числе 19 (50,0%) пострадавших находились на лечении по поводу травмы груди, осложненной гемопневмотораксом, и 19 (50,0%) больных со свернувшимся гемотораксом. Непосредственно в отделение поступили 23 (60,5%) пострадавших, и 15 (39,5%) больных были переведены из других стационаров.

Больным с гемопневмотораксом производились ВТО, при которых аэростаз, гемостаз и плевродез осуществлялись 1111. Во время операции у 7 (36,8%) больных обнаружен частично свернувшийся гемоторакс, который невозможно было диагностировать рентгенологическими методами из-за малого его объема. У 1 (5,3%) больного имел место двухсторонний гемопнев-моторакс. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 43,9±3,0 мин.

При свернувшемся гемотораксе во время операции остановка кровотечения и ликвидация альвеолярных свищей, возникших после разделения сращений, осуществлялись плазменным потоком, показаний к выполнению плевродеза у данной группы больных не было. Операция продолжалась 63,9±3,9 мин. Период с момента травмы до операции составил от несколько часов до 38 суток, в среднем оно было 15,4±2,6 суток, в том числе при открытой травме - 9,9±3,3 суток, при закрытой травме - 19,5±3,2 суток. Такое колебание можно объяснить более поздним поступлением больных с закрытой травмой в специализированное отделение в сравнении с открытыми повреждениями, так как в общехирургических стационарах часто имеет место консерватизм в лечении больных с переломами ребер. Длительность госпитализации в данной группе больных была в пределах 14,4±0,9 койко-дня, без существенной разницы при гемопневмотораксе - 14,1 ±1,2 и свернувшемся гемотораксе - 14,7±1,4 койко-дня.

ВТО с использованием электрокоагуляции (И группа) выполнены у 26 больных. Из них на лечении по поводу травмы груди, осложненной гемо-пневмотораксом, находились 6 (23,1%) пострадавших, со свернувшимся гемотораксом - 20 (76,9%) больных. Непосредственно в отделение поступили 10 (38,5%) пациентов, а 16 (61,5%) больных были переведены из других стационаров.

Больным с гемопневмотораксом производились ВТО, при которых гемостаз и плевродез осуществлялись электрокоагуляцией, аэростаз не проводился из-за невозможности его выполнения данным методом. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 37,5±3,8 мин. У 20 больных со свернувшимся гемотораксом остановка кровотечения, возникшего после разделения сращений, осуществлялась электрокоагуляцией, необходимость выполнения плевродеза у данной группы больных не возникала. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 67,8±4,6 мин. Время с момента травмы до операции колебалось от 2 до 30 суток, в среднем - 15,5±1,8 суток. При открытой травме этот период был в пределах 14,8±2,8 суток, при закрытой травме - 15,9±2,4 суток Длительность лечения в данной группе больных составила 19,5±1,3 койко-дня, в том числе при гемопневмо-тораксе - 18,7±2,5, при свернувшемся гемотораксе - 19,7±1,6 койко-дня.

При традиционных методах лечения (табл. 3) расправление легкого в первые сутки лечения было достигнуто только у 17 (15,7%) больных. Пунк-ционным методом это удалось осуществить у 4 (12,1%) пациентов, методом дренирования - у 8 (22,2%), а после торакотомии - у всех оперированных 5 больных. Время расправления легкого с момента лечения составило в среднем 6,6±0,7 суток, при пункции оно было 7,7±0,9 суток, при дренировании -5,5±1,1 суток.

Таблица 3. Сроки расправления легкого при традиционных методах лечения

постгравматического пневмоторакса

Сутки Пункции Дренирование Всего

1 4(12,1%) 1 8(22,2%) 12(17,4%)

2 2(6,1%) 1 (2,8%) 3 (4,3%)

3 3 (9,0%) 7(19,5%) 10(14,5%)

4 2(6,1%) 5(13,8%) 7(10,2%)

5 1 (3,0%) 4(11,1%) 5 (7,2%)

6 2(6,1%) 2 (5,6%) 4 (5,8%)

7 5 (15,1%) 2 (5,6%) 7(10,2%)

8 2(6,1%) 1 (2,8%) 3 (4,3%)

9 2(6,1%) 1 (2,8%) 3 (4,3%)

10 и больше 10(30,3%) 5(13,8%) 15(21,8%)

Как показали наши исследования, во время проведения ВТО с плазменным скальпелем расправление легкого наступало непосредственно на операционном столе, рецидив пневмоторакса наблюдался только у 1 (2,6%) больного. Расправление легкого во время операции наступало и при ВТО с

использованием электрокоагуляции, но в дальнейшем у 4 (30,8%) пострадавших возник рецидив пневмоторакса.

При традиционных методах лечения осложнения имелись у 63 (58,3%) пострадавших. Из них: при лечении пункциями - у 22 (56,4%) больных, при дренировании - у 19 (50,0%), при торакотомии - у 22 (71,0%). Наиболее частым осложнением являлся плеврит, который наблюдался у 49 (45,4%) больных и составил 57,6% от всех осложнений. Причиной его возникновения, как правило, являлся недиагностированный свернувшийся гемоторакс малых размеров. Реже встречалась пневмония - 19 (17,6%) больных. Причинами ее развития являлись: 1) ушиб легочной ткани; 2) длительное нерасправление легкого; 3) операционная травма, а также сочетание этих факторов. Рецидив пневмоторакса имел место у 11 (10,2%) больных. Это было связано с вторичным повреждением висцеральной плевры реберными отломками при закрытых травмах, осложненных гемопневмотораксом. Рецидив пневмоторакса при свернувшемся гемотораксе являлся следствием полностью незаживших ран легкого или альвеолярных свищей, возникших после удаления сгустков крови. Остальные осложнения наблюдались только после торакотомии: нагноение послеоперационной раны — у 4 (3,7%) больных, свищ грудной клетки - у 1 (0,9%), внутрилегочная гематома - у 1 (0,9%) больного.

У 18 (16,7%) больных имело место сочетание двух или трех осложнений одновременно. Наибольшее число сочетаний осложнений зафиксировано после торакотомии - у 9 (29,0%) больных, от числа операций. При пункци-онном методе лечения это наблюдалось у 4 (10,3%) пострадавших, при лечении методом дренирования - у 5 (13,2%).

Самым частым сочетанием осложнений были пневмония с плевритом, наблюдавшиеся у 7 (38,9%) больных от числа всех комбинированных осложнений: при лечении пункциями - у 2 (50,0%), при дренировании - у 2 (40,0%), после торакотомии - у 3 (33,3%).

Реже имелось сочетание рецидива пневмоторакса с плевритом - у 5 больных (27,8%). Оно зафиксировано: при лечении пункциями - у 1 (25,0%), при дренировании - у 2 (40,0%), после торакотомии - у 2 (22,2%) пострадавших. У 1 (11,1%) больного после торакотомии имело место сочетание пневмонии с нагноением послеоперационной раны.

Сочетание трех осложнений имело место у 5 (27,8%) больных, из них плеврит, пневмония и рецидив пневмоторакса наблюдались: при пункции у 1 (25,0%), при дренировании у 1 (20,0%). После торакотомии у 2 (22,2%) больных имело место комбинация осложнений: плеврит, пневмония и нагноение « послеоперационной раны. У 1 (11,1%) больного были выявлены плеврит, нагноение раны и альвеолярные свищи и, как следствие последнего осложнения, - ограниченный пневмоторакс.

При ВТО с использованием электрокоагуляции осложнения наблюдались у 10 (38,5%) больных. В том числе у 3 (11,5%) пострадавших имели место комбинация двух осложнений. У 2 (7,7%) из них имелось сочетание альвеолярных свищей с рецидивом пневмоторакса и плеврита, у 1 (3,8%) больного сочетание пневмонии и плеврита. Самым частым осложнением был

плеврит - у 6 (23,1%) больных, на втором месте - альвеолярные свищи и, как следствие, рецидив пневмоторакса - у 4 (15,4%) больных, на третьем месте -пневмония, которая наблюдалась у 2 (7,7%) пострадавших. У 1 (3,8%) больного имело место нагноение торакопортной раны.

При ВТО с использованием плазменного скальпеля осложнения наблюдались значительно реже и отмечены у 7 (18,4%) больных. Из них у 6 (15,8%) пострадавших в послеоперационном периоде развилась пневмония. В том числе у 2 (10,5%) больных, оперированных по поводу гемопневмоторак-са, и у 4 (21,1%) - со свернувшимся гемотораксом. Возникновение пневмонии мы связываем с ушибом легкого или длительным его коллапсом, а не с методом оперативного вмешательства, так как инфильтрация в легочной ткани наблюдалась при рентгенологическом исследовании уже в первые сутки без клинического ее проявления. После расправления легкого она исчезала через 4-5 дней. У 1 (5,3%) больного, оперированного по поводу гемопнев-моторакса, наблюдался частичный пневмоторакс, устраненный после однократной пункции плевральной полости.

Таблица 4. Виды осложнений при различных способах лечения

Виды Традиционное ВТО с коагуляци- ВТО с ПС

осложнений лечение ей

Плеврит 49 (45,4%) 6(23,1%) -

пневмония 19(17,6%) 2 (7,7%) 6(15,8%)

Рецидив пнев- 11 (10,2%) 4(15,4%) 1 (2,6%)

моторакса

Нагноение раны 4(3,7%) 1 (3,8%) -

Прочие 2(1,9%) - -

Всего 85 13 7

Таким образом, осложнения при видеоторакоскопических операциях с использованием плазменного скальпеля встречались в 3,2 раза реже, чем при традиционных способах лечения (пункции, дренирования, торакотомии) и в 2,1 раза реже, чем при эндоскопических операциях с применением электрокоагуляции.

Длительность лечения больных в хирургическом торакальном отделении при ВТО с ПС (табл. 5) была в 1,6 раза меньше, чем при традиционных методах лечения и в 1,4 раза меньше, чем при таких же операциях с применением электрокоагуляции.

Таблица 5. Продолжительность лечения больных в стационаре

Длительность лечения в торакальном отделении Традиционное лечение ВТО с коагуляцией ВТО с ПС

Гемопневмоторакс 19,0±1,0* 18,7±2,5 14,1±1,2*

Свернувшийся гемоторакс 33,6±2,4** 19,7±1,6** 14,7±1,4**

Всего 23,6±1,2*** 19,5±1,3*** 14,4±0,9***

Примечание: * (**) (***) - достоверные различия

Наибольшее различие в длительности лечения наблюдалось в случае развития свернувшегося гемоторакса: при ВТО с ПС она была в 2,3 раза

меньше, чем при обычных способах лечения и в 1,3 раза меньше, чем при ВТО с электрокоагуляцией. У больных с гемопневмотораксом длительность стационарного лечения при ВТО с ПС была в 1,3 раза меньше, чем при традиционных методах лечения и при ВТО с электрокоагуляцией. При традиционных способах лечения гемопневмоторакса в сравнении с обычными эндоскопическими методами существенной разницы в длительности лечения не наблюдалось (рХ),05).

Таким образом, использование плазменной хирургической установки СУПР-М при ВТО с осложненной травмой груди благодаря высоким аэроге-мостатическим возможностям плазменного потока позволило улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Из приведенных данных видно, что применение ПС позволило герметизировать раневую поверхность легкого, что явилось основным условием для его расправления. Рецидива кровотечения при применении ПС не отмечалось, что говорит о его надежности как метода гемостаза. Использование ПС при свернувшемся гемотораксе позволило выполнять операции при позднем поступлении больных и значительно уменьшить число торакотомий при данном осложнении.

Выводы

1. Видеоторакоскопия с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М является высокоэффективным методом лечения гемопневмоторакса и свернувшегося гемоторакса при травмах груди. Осложнений, связанных с его применением, не выявлено.

2. Применение плазменной хирургической установки СУПР-М при видеото-ракоскопических операциях у больных с травмой грудной клетки позволяет произвести надежный гемостаз в области переломов ребер, раневого канала при открытых повреждениях и поврежденной ткани легкого.

3 Надежная герметизация ранений легочной ткани позволяет интраопераци-онно расправить легкое на стороне повреждения.

4. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М при видео-торакоскопических операциях для удаления свернувшегося гемоторакса возможно не только в ранние сроки, но и в период формирующегося фиброто-ракса до 4-х недель с момента травмы, что снижает количество торакотомий при данном осложнении.

5 Видеоторакоскопические операции с применением плазменной хирургической установки СУПР-М снижают количество внутриплевральных осложнений по сравнению с традиционными методами лечения (пункции, дренирования, торакотомии) в 3,2 раза, что способствует сокращению сроков стационарного лечения в 1,6 раза.

6. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М улучшает результаты видеоторакоскопических операций: в 2,1 раза снижает количество осложнений и в 1,4 раза уменьшает сроки стационарного лечения.

Практические рекомендации 1 Учитывая наличие высокой температуры плазменного потока, необходимо исключить использование при наркозе взрывоопасных препаратов.

2. Положение больного на столе и точки введения торакопортов подбираются индивидуально для каждого больного, ориентируясь на расположение патологического процесса и на необходимость избежать повреждения оптики. Использование плазмотрона с боковым направлением сопла 45° позволяет обрабатывать повреждения в плевральной полости в труднодоступных местах без постановки дополнительного торакопорта.

3. При выполнении плазменного аэрогемостаза следует включать плазмотрон после заполнения инертным газом плевральной полости, что уменьшает за-дымленность и улучшает визуализацию. Дополнительной аспирации газовой среды из плевральной полости, как правило, не требуется.

4. Метод видеоторакоскопического плазменного аэрогемостаза предполагает оптимальные параметры гемостатической обработки: расстояние 3 - 4 см с экспозицией 0,5 минут на 1 кв. дм, сила тока 30 А, расход газа 3 л/мин. и аэростатической обработки: расстояние 4 - 6 см с экспозицией 5-7 сек. на 1 кв. см в предыдущем режиме работы плазменного скальпеля.

5 Легочные дефекты, образующиеся в процессе удаления свернувшегося гемоторакса или в результате травмы, необходимо обрабатывать до образования тонкой пленки коагуляционного некроза, направляя плазмотрон под углом 20-30°, уменьшая тем самым пневматическое воздействие на ткани и, следовательно, их термическое повреждение.

6. Для обеспечения устойчивой работы плазмотрона и исключения "выстрелов" плазменного потока не допускать соприкосновения его конуса с тканью легкого.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вишневский O.A., Минченков В.Л. Торакоскопическая санация эмпиемы плевры плазменным скальпелем // Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии: Тезисы научно-практической конференции. - М., 1998. -С. 39.

2. Вишневский O.A., Геращенко И.И., Минченков В.Л. Торакоскопическая санация гнойных полостей плазменным скальпелем // Вестник Смоленской медицинской академии. - 1999. - №4. - С. 95.

3. Минченков В.Л., Вишневский O.A., Мищенков В.В. Традиционные и тора-коскопические методы лечения больных со свернувшимся гемотораксом // Итоги и перспективы развития эндохирургии: Материалы Выездного Пленума Проблемной комиссии "Неотложная хирургия" Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ. Ярославль 10-11 окт. 2001 г.-М., 2001.-С. 85-86.

4. Минченков В.Л., Барыкин Э А.,' Вишневский O.A., Мищенков В.В. Трудности диагностики и лечения при осложненных травмах груди // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001. - №1. - С. 15-18.

5. Асмоловский A.B., Барыкин Э.А., Минченков В.Л. Спонтанный гемопнев-моторакс, еще одна возможная причина // Проблемы туберкулеза. - 2002. -№2. - С. 44-45.

6. Минченков В.Л., Вишневский O.A., Мищенков В.В. Традиционные и тора-коскопические методы лечения больных со свернувшимся гемотораксом // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - №1. - С. 62-64.

7. Минченков В.Л., Вишневский O.A., Мищенков В.В. Видеоторакоскопия с использованием плазменного скальпеля в лечении больных с гемопневмото-раксом // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - № 1. - С. 6062.

8. Плешков В.Г., Забросаев B.C., Минченков В.Л., Вишневский O.A. Применение плазменного скальпеля при лечении больных с осложненной травмой груди // Материалы 2-ой Всероссийской конференции общих хирургов, 16-17 мая 2003 г. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 70-71.

9. Забросаев B.C., Минченков В.Л., Вишневский O.A., Соколов В.Н., Барыкин Э.А., Мищенков В.В., Долбилов В.В., Кощенков В.А. Пятилетний опыт видеоторакоскопических операций в Смоленской областной клинической больнице // Сборник научных работ практикующих врачей СОКБ и сотрудников кафедр СГМА. - Смоленск, 2003. - С. 47-52.

10. Минченков В.Л., Видеоторакоскопическое использование плазменного скальпеля при осложненной травме груди // Сборник научных работ практикующих врачей СОКБ и сотрудников кафедр СГМА. - Смоленск, 2003. - С. 96-102.

11. Соколов В.Н., Барыкин Э.А., Минченков В.Л., Вишневский O.A. Хирургическое лечение медиастинита // Сборник научных работ практикующих врачей СОКБ и сотрудников кафедр СГМА. - Смоленск, 2003. - С. 136-139.

12. Минченков В.Л., Видеоторакоскопические операции с использованием плазменного скальпеля при осложненной травме груди // Евразийский медицинский журнал. - 2003. - №2. 12. - С. 24-28.

13. Забросаев B.C., Минченков В.Л., Соколов В.Н., Вишневский O.A. Применение плазменного скальпеля при травмах груди и гнойных заболеваниях легких и плевры // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2004. - С. 67-73.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Использование специальной иглы для репозиции отломков при видеоторакоскопических операциях. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1462 от 19.04.2004 (в соавт. с Забросаевым B.C., Вишневским O.A., Барыкиным Э.А., Мищенковым В.В.).

2. Методика видеоторакоскопической обработки плевральной полости плазменным скальпелем при свернувшемся гемотораксе. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1463 от 26.04.2004 (в соавт. с Забросаевым B.C., Вишневским O.A., Соколовым В.Н., Мищенковым В.В.).

3. Использование усовершенствованного плазмотрона при торакоскопиче-ской санации плевральной полости. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1464 от 26.04.2004 (в соавт. с Забросаевым B.C., Вишневским O.A., Мищенковым В.В.).

Дай с мчи в иеча1ь 29 04 05 Формат 60X84/16 1ид (ШИак 2226' 1 _ Меч листов _1 0 С>|печатано в 1И1101 рафии ООО «11рип 1-Окспрссс» с м(нсриа юв авторов Лин ПЛД Ха 71-38 от 07 09 99 I I Счочснск прочем 1.парипа 21 : (0812) 32-80 70

•'902 2

РНБ Русский фонд

2006^4 "4501

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Количество пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки неуклонно продолжает расти [22, 39, 58, 68, 132]. Особенностью этой травмы является поражение органов, непосредственно обеспечивающих дыхание и кровообращение. Нарушение жизненно важных функции вызывает тяжелые патофизиологические сдвига, ведущие к развитию терминальных состояний, а при несвоевременном и неадекватном лечении к смерти больного [7, 45, 82, 94, 132, 190, 199]. Более чем у 50% умерших от травм основной причиной смерти было повреждение груди. Около 30% погибших от травм груди можно было вылечить при своевременном оказании помощи [70, 94]. Даже при отсутствии непосредственной угрозы жизни, неадекватное лечение больных с травмой груди может привести к тяжелым осложнениям, инвалидности или неоправданно длительному пребыванию в стационаре [2, 16, 26, 130, 131, 136, 183, 188].

Частота ошибок при диагностике и лечении пострадавших с закрытыми травмами груди составляет 60 - 70 % [2, 22, 26, 84]. Анализируя случаи смерти при закрытой тяжелой травме груди, установлено, что в условиях стационара внутригрудные повреждения были распознаны лишь у 16,3% больных [26]. Особенно затрудняет диагностику сочетание травм груди с другими повреждениями [2, 58, 64, 84, 85, 165]. Стремление избежать ошибок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства заставляют хирурга порой расширить показания к торакотомии, которая наносит дополнительную травму пострадавшему. Все это неминуемо приводит к росту диагностических торакотомий, [2, 19, 26, 37, 57]. Число необоснованных торако-томий при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% [2, 21, 26, 77, 83, 99, 201]. С другой стороны, трудности диагностики повреждений груди нередко ведут к необоснованно длительному наблюдению за пострадавшим, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности [2, 26, 57, 69, 94, 133, 143, 174].

Лечение больных с травмой грудной клетки представляет всегда сложную, индивидуальную задачу [26, 31, 53, 157, 169, 182]. Существенное значение для исхода последствий травмы имеет травматнчность операционного доступа. Во многих случаях именно доступ, а не вмешательство на самом легком определяет общую переносимость операции,- темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности [29, 43, 47, 67, 91, 148, 168]. Появление видеоторакоскопнческой техники обусловило создание принципиально нового направления операций при открытых и закрытых повреждениях органов груди [31, 108,123].

Одним из частых осложнений травм груди является гемопневмоторакс. Раннее устранение пневмоторакса и эвакуация гемоторакса является основным средством профилактики возникновения фиброторакса и эмпиемы плевры [30, 116, 129, 144, 145, 173, 175]. У 18% больных с гемотораксом, которые первоначально лечились дренированием плевральных полостей, формируется свернувшийся гемоторакс, а у 39% из них требуется хирургическое лечение [144, 151].

Достижения современной медицинской науки, к сожалению, не разрешили до конца проблему гемостаза, герметизации поврежденной легочной ткани и профилактику инфекции. Актуальность проблемы достижения надежного гемо- и аэростаза в хирургической пульмонологии обусловлена большим количеством (от 20% до 50%) послеоперационных осложнений, возникающих по причине их неэффективности [15, 17, 23,28, 49, 54, 79, 103, 109, 142, 202].

С конца 80-х годов в хирургии стал применяться "плазменный скальпель", который использовали во время полостных операций при заболеваниях легких и плевры [14, 28, 49, 54, 78, 103, 109, 110, 140, 142]. Совершенствование плазмотрона (автор А.С. Береснев) позволило применить "плазменный скальпель" эндоскопически.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты видеоторакоскопических операций путем использования плазменной хирургической установки СУПР-М при хирургическом лечении больных с осложненной травмой груди.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать технику выполнения видеоторакоскопических операций с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом.

2. Оценить эффективность эндоскопического применения плазменной хирургической установки СУПР-М при видеоторакоскопических операциях.

3. Оценить надежность герметизации легочной ткани плазменным потоком аргона при видеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом.

4. Сравнить эффективность проведения гемостаза при видеоторакоскопических операциях с помощью электрокоагуляции и плазменной хирургической установки СУПР-М.

5. Разработать показания к видеоторакоскопическому удалению свернувшегося гемоторакса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет улучшить результаты вндеоторакоскопических операций у больных с осложненной травмой груди.

2. Применение плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет интраоперационно произвести надежный аэрогемостаз, расправить легкое, что способствует улучшению результатов хирургического лечения.

3. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет расширить показания вндеоторакоскопических операций при осложненных травмах груди.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

- разработана и внедрена методика применения плазменной хирургической установки СУПР-М при вндеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом, что позволило достигнуть надежного гемостаза в области переломов ребер и раневого канала при открытых травмах, остановки кровотечения из поврежденного легкого и его герметизацию;

- доказано, что использование плазменных потоков аргона при видеоторако-скопическом удалении свернувшегося гемоторакса, позволяет устранить возникающие альвеолярные свищи, что значительно снижает количество послеоперационных осложнений;

- дан сравнительный анализ результатов пункционных и дренирующих методов лечения и видеоторакоскопических операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с гемопневмотораксом, свидетельствующих о достоверной эффективности разработанной методики, позволяющей интраоперационно расправить легкое;

- описаны особенности течения послеоперационного периода у больных со свернувшимся гемотораксом при открытых и видеоторакоскопических операциях с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М. Установлено, что послеоперационный период характеризуется значительным уменьшением количества осложнений и сокращением сроков стационарного лечения;

- установлено, что у больных при длительно существующем свернувшемся гемотораксе имеется смешанный тип нарушения вентиляционной способности легких с преобладанием рестриктивных изменений, эффективно устранимый видеоторакоскопическимн операциями с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М;

- установлено, что при воздействии плазменных потоков аргона по сравнению с электрокоагуляцией повышение температуры в плевральной полости существенной разницы не имеет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Использование плазменной установки типа СУПР-М при видеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом улучшило результаты лечения. Эндоскопические операции при гемопневмотораксе с использованием плазменного скальпеля позволили добиться ннтраоперацнонного расправления легкого, тем самым существенно уменьшить количество осложнений и сократить сроки лечения больных. Предложенная специальная игла (удостоверение на рационализаторское предложение № 1462 от 19.04.2004) позволила под контролем эндоскопа без дополнительной травмы производить репозицию реберных отломков с помощью прочной лигатуры, подведенной вокруг них. Использование методики видеоторакоскопической обработки плевральной полости плазменным скальпелем при свернувшемся гемотораксе (удостоверение на рационализаторское предложение № 1463 от 26.04.2004) в связи с его высокими аэроге-мостатическими возможностями позволило выполнять эндоскопические операции в сроки до 4-х недель с момента травмы, что значительно снизило количество торакотомий при данном осложнении. Использование усовершенствованного плазмотрона при торакоскопической санации плевральной полости (удостоверение на рационализаторское предложение № 1464 от 26.04.2004) дало возможность выполнять адекватную обработку плевральной полости, не прибегая к дополнительным проколам грудной клетки. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволило улучшить результаты видеоторакоскопических операций: в 2,1 раза снизить количество осложнений и в 1,4 раза уменьшить сроки стационарного лечения.

Результаты исследования внедрены в работу торакального отделения Смоленской областной клинической больницы. Материалы исследования включены в лекции и практические занятия на кафедре общей хирургии, госпитальной хирургии и хирургии ФПК Смоленской государственной медицинской академии.

119 ВЫВОДЫ

1. Видеоторакоскопия с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М является высокоэффективным методом лечения гемопнев-моторакса и свернувшегося гемоторакса при травмах груди. Осложнений, связанных с его применением, не выявлено.

2. Применение плазменной хирургической установки СУПР-М при вндеоторакоскопических операциях у больных с травмой грудной клетки позволяет произвести надежный гемостаз в области переломов ребер, раневого канала при открытых повреждениях и поврежденной ткани легкого.

3. Надежная герметизация ранений легочной ткани позволяет интраоперационно расправить легкое на стороне повреждения.

4. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М при вндеоторакоскопических операциях для удаления свернувшегося гемоторакса возможно не только в ранние сроки, но и в период формирующегося фибро-торакса до 4-х недель с момента травмы, что снижает количество торакото-мий при данном осложнении.

5. Видеоторакоскопические операции с применением плазменной хирургической установки СУПР-М снижают количество внутриплевральных осложнений по сравнению с традиционными методами лечения (пункции, дренирования, торакотомии) в 3,2 раза, что способствует сокращению сроков стационарного лечения в 1,6 раза.

6. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М улучшает результаты видеоторакоскопических операций: в 2,1 раза снижает количество осложнений ив 1,4 раза уменьшает сроки стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие высокой температуры плазменного потока, необходимо исключить использование при наркозе взрывоопасных обезболивающих препаратов.

2. Положение больного на столе и точки введения торакопортов подбираются индивидуально для каждого больного, ориентируясь на расположение патологического процесса и на необходимость избежать повреждения оптики. Использование плазмотрона с боковым направлением сопла 45° позволяет обрабатывать повреждения в плевральной полости в труднодоступных местах без постановки дополнительного торакопорта.

3. При выполнении плазменного аэрогемостаза следует включать плазмотрон после заполнения инертным газом плевральной полости, что уменьшает задымленность и улучшает визуализацию. Дополнительной аспирации газовой среды из плевральной полости, как правило, не требуется.

4. Метод видеоторакоскопического плазменного аэрогемостаза предполагает оптимальные параметры гемостатической обработки: расстояние 3 — 4 см с экспозицией 0,5 минут на 1 кв. дм, сила тока 30 А, расход газа 3 л/мин. и аэростатической обработки: расстояние 4 - 6 см с экспозицией 5 — 7 сек. на 1 кв. см в предыдущем режиме работы плазменного скальпеля.

5. Легочные дефекты, образующиеся в процессе удаления свернувшегося гемоторакса или в результате травмы, необходимо обрабатывать до образования тонкой пленки коагуляционного некроза, направляя плазмотрон под углом 20-30°, уменьшая тем самым пневматическое воздействие на ткани и, следовательно, их термическое повреждение.

6. Для обеспечения устойчивой работы плазмотрона и исключения "выстрелов" плазменного потока не допускать соприкосновения его конуса с тканью легкого и кровью.