Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Вегетативная дистония и нарушения менструальной функции у девушек-подростков

094608264

На правах рукописи

ПУГИНА Екатерина Владимировна

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ И НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А ИЮН 2010

Иркутск-2010

004608264

Работа выполнена в «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Владимир Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бишарова Галина Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Мартынович Наталья Николаевна

Ведущая организация:

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (г. Москва)

Защита диссертации состоится «25» июня 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 в «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан «24» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Данные официальной статистики свидетельствуют, что в РФ проживает 31,6 млн. детей, в их числе 15,5 млн. девочек в возрасте до 18 лет. Доля девочек 15-17 полных лет, которых можно рассматривать в качестве ближайшего и наиболее реального резерва воспроизводства населения страны, оказалась минимальной как в структуре всего женского населения (4,72 %), так и среди женщин потенциально репродуктивного возраста, то есть 15-49 лет (8,16 %). Охрана репродуктивного здоровья населения РФ объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье».

Вегетативная дистония является очень распространенной патологией пубертатного периода (25-70 %). Именно с пубертатным периодом связана основная проблематика вегетативных расстройств: высокая распространенность, функциональные отклонения, социальный и соматический дискомфорт, снижение качества жизни, психо-вегетативные и соматовегетативные проявления (Вейн A.M., 2003). Многочисленные эндогенные и экзогенные раздражители, действующие на организм девушки в напряженном периоде становления менструальной функции, большие энергетические затраты, необходимые для завершения периода полового созревания, снижают устойчивость девушки-подростка к действию повреждающих факторов, которые реализуются через механизм динамического изменения вегетативного статуса, с перспективой развития синдрома вегетативной дистонии и артериальной гипертензии (АГ).

По данным ряда авторов (Гуркин Ю.А., 2009, Уварова Е.В., 2009, Кулаков В.И., 2006, Вихляева Е.М., 2006), в структуре заболеваемости репродуктивной системы в подростковом возрасте нарушения менструального цикла (НМЦ) занимают одно из ведущих мест. Снижение частоты нарушений менструальной функции как основного клинического проявления патологии подросткового периода у девушек будет способствовать повышению количества и качества воспроизводства населения России.

Ранняя диагностика и лечение НМЦ, обеспечивающие максимальную компенсацию нейроэндокринных нарушений, уменьшают частоту осложнений, делают более эффективной профилактику нарушений репродуктивной функции в детородном возрасте и, как следствие, приводят к снижению репродуктивных потерь.

Вегетативная дистония при нарушении менструального цикла исследована, в основном, у взрослых, и многие лечебные схемы, апробированные на них, часто неприемлемы для подростков или не являются методами выбора.

В связи с этим мы сочли необходимым оценить особенности вегетативной дистонии у девушек-подростков с нарушением менструальной функции.

На основании вышеизложенного основной целью нашего исследования явилось изучение состояния вегетативной нервной системы у девочек подросткового возраста с менструальной дисфункцией и создание модели индивидуального прогнозирования репродуктивных нарушений у данных пациенток.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Дать клиническую характеристику девочек подросткового возраста с вегетативной дистонией в зависимости от состояния менструальной функции.

2. Изучить состояние вегетативного гомеостаза, циркадной организации суточного профиля и вариабельности уровня артериального давления у девочек-подростков с синдромом вегетативной дистонии в зависимости от состояния менструальной функции.

3. Выявить особенности менструальной функции у девочек подросткового возраста с вегетативной дистонией.

4. Разработать модель индивидуального прогнозирования репродуктивных нарушений у девочек подросткового возраста с вегетативной дистонией.

Научная новизна

Впервые выявлены клинико-анамнестичекие особенности у девочек с синдромом вегетативной дистонии и нарушениями менструальной функции.

Новыми являются данные об организации суточного биоритма артериального давления у девочек с синдромом вегетативной дистонии и нарушениями менструальной функции, в частности, более частая регистрация патологических паттернов организации суточного биоритма ДАД и более высокие показатели вариабельности САД и ДАД.

Установлено, что у девочек с синдромом вегетативной дистонии и нарушениями менструального цикла отмечается снижение функции яичников (гипоэстрогения).

Впервые выявлено, что ведущими симптомами нарушений менструальной функции у девочек с синдромом вегетативной дистонии являются дисменорея - 53,6 %, менометроррагия - 53,3 %, олигоменорея - 48,7 %.

Практическая значимость работы

Установлены наиболее информативные клинико-анамнестические данные, позволяющие сформировать группу риска по развитию ре-4

продуктивных нарушений среди девочек с синдромом вегетативной дистонии.

На основе выявленных факторов (увеличение объема яичников, повышение концентрации кортизола сыворотки крови, лютеинизирующего гормона и уровня глюкозы натощак), разработана математическая модель, которая позволит отнести девочек с синдромом вегетативной дистонии в группу риска по развитию репродуктивных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формированию нарушений менструальной функции при синдроме вегетативной дистонии способствуют перинатальное поражение центральной нервной системы, наличие воспалительной патологии мочеполовой системы, наличие напряженного характера учебы и значительного объема учебной нагрузки.

2. Функционирование кардиоваскулярной системы у девочек с вегетативной дистонией и нарушенным менструальным циклом отражает нарушение вегетативного контроля в регуляции сердца и сосудов, что проявляется в изменении электрофизиологических свойств миокарда и повышении системной сосудистой реактивности.

3. Наиболее значимыми факторами, свидетельствующими о формировании менструальной дисфункции у девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии являются: увеличение объема яичников, повышение концентрации кортизола, лютеинизирующего гормона и уровня глюкозы натощак.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференциях: 4й1 ЕигораесНаЦпсз (Москва, 2009); Всероссийская научно-практическая конференция «Здоровая семья — здоровый ребенок», посвященная 20-летию образования Института педиатрии и репродукции человека (Иркутск, 2009), Научно-практическая конференция, посвященная 10-летнему юбилею отделения подростковой гинекологии (Иркутск, 2009), Первый городской медицинский форум (Иркутск, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей. Список использованной литературы включает 162 источника, в том числе 122- на русском и 40 - на иностранных языках.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлась 71 девочка 15-17 лет с синдромом вегетативной дистонии, находившаяся на лечении в клинике УРАМН НЦ ПЗСРЧ СО РАМН (главный врач д.м.н., проф. В.В. Долгих). Для достижения поставленной цели и решения задач были сформированы следующие группы:

Первая группа девочек с синдромом вегетативной дистонии и нарушениями менструального цикла (п = 41, средний возраст 15,8 ± 0,12).

Вторая группа девочек с синдромом вегетативной дистонии и нормальным менструальным циклом (п = 30, средний возраст 15,8 ± 0,15).

Контрольную группу составили здоровые девочки с отсутствием синдрома вегетативной дистонии и нормальным менструальным циклом (п = 25, средний возраст 15,6 ± 0,15).

Нарушенным считался менструальный цикл с длительностью более 35 дней или менее 22 дней и менструальным кровотечением более 7 дней или менее 3 дней.

При постановке диагноза «вегетативная дистония» использовалась классификация по H.A. Белоконь (1986): ваготонический вариант; симпа-тикотонический вариант; смешанный вариант. Диагноз вегетативной дистонии был выставлен на основе клинической картины и дополнительных методов исследования (ЭКГ, КИГ, СМАД).

Критериями исключения из исследования были: заболевания щитовидной железы, органические поражения ССС, врожденные пороки сердца.

В работе использовались следующие методы исследования: изучение анамнеза заболевания и жизни, анализ наследственных факторов, оценка физического и полового развития, гинекологический осмотр (ректально-брюшно-стеночное исследование). Оценка степени ожирения вычислялась по индексу массы тела (ИМТ) (Brey G., 1978): ИМТ = М/Н2, где М - масса тела, кг; Н - рост, м. Оценку ИМТ проводили согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1997).

Психологическое исследование проводилось с использованием следующих методик: патодиагностический характерологический опросник А. Лич-ко (ПДО); модифицированный опросник Шмишека - Мюллера «Акцент 2-90»; проективные психодиагностические методики (метод портретных выборов Л. Сонди и метод цветовых выборов М. Люшера).

Лабораторными методами исследования осуществлялась оценка гормональных и биохимических показателей сыворотки крови. Забор крови на гормоны осуществлялся с учетом фаз менструального цикла (на 5-7-й день цикла) с 8 до 9 часов утра, натощак. Определение концентраций лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ) проводилось радиоиммунологическим методом с использованием тест-систем фирмы «ДИАС» (Россия) на радиоиммунном анализаторе «Иммунотест» (Россия). Концентрация свободного тироксина (сТ4) определялась иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Алко-био» (Россия) на иммуноферментном анализаторе «Cobos ELL» (США). Определение концентраций общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), глюкозы натощак и через 2 часа после сахарной нагрузки проводилось на биохимическом полуавтоматическом анализаторе «BTS-330», с использованием реактивов фирмы «Согшау».

Для оценки гормональной активности яичников в исследовании нами использовалась гормональная кольпоцитологическая диагностика.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Aloka-1400», с абдоминальным датчиком 3,5 МГц. Объем яичников вычислялся по формуле (Медведев М.В., и соавт., 1997):

U = Lx Н х Fx 0,52,

где L - длина яичника, см; F - толщина яичника, см; Н - высота яичника, см; 0,52 - коэффициент.

Электрокардиография (ЭКГ) регистрировалась в 12 общепринятых отведениях на аппарате FCP-4101U Fukuda Denshi (Япония).

Оценка функции вегетативной нервной системы (ВНС) включала: исследование ИВТ по таблицам клинических признаков В.М. Вейна в модификации H.A. Белоконь (1986) и данным КИГ с расчетом показателей вариационного ряда; исследование вегетативной реактивности, которая определялась как соотношение ИН1 (в покое) и ИН2 (в ортоположении) и оценивалась в виде 3 вариантов - нормального, гиперсимпатикотони-ческого и асимпатикотонического (Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1986; Вейн A.M., 1998).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (Oscar 2 для системы Medilog Prima) включало определение средних значений АД, индексов времени гипер- и гипотензии, показателей вариабельности АД в течение суток (суточные индексы, стандартные отклонения, коэффициенты вариации для каждого из изучаемых параметров). Полученные результаты сравнивались с нормативными показателями, разработанными НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000).

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.1»(патентообладатель НЦПЗСРЧ СО РАМН). Нами были использованы параметрические и непараметрические методы исследования с критическим значением всех критериев 5 % (р < 0,05). Достоверность различий средних величин оценивалась с помощью /-критерия Стьюден-та. Используя ^-критерий Фишера, проверялась достоверность различий среднеквадратичных отклонений. В случае ненормального распределения количественных показателей достоверность различий между группами проверялась с помощью непараметрического критерия Манна - Уитни. Достоверность различий качественных показателей проверялась с помощью Хи-квадрата (%2). Корреляционный анализ показателей проводился методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции Пирсона (г). Из многомерных методов применялся обобщенный дискри-минантный анализ (GDA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных девочек

Основными предъявляемыми жалобами являлись головная боль, головокружение, эмоциональная лабильность. При этом мы выявили, что девочки с первой группы достоверно чаще предъявляли жалобы на головные боли (68,3 %), чем девочки контрольной группы (28 %) (р < 0,05). Во второй группе головная боль отмечалась у 93,3 % девочек. Жалобы на головокружение и повышение АД достоверно чаще регистрировались во второй группе (53,3 % и 63,3 % соответственно), чем в первой (14,6 % и 36,3 % соответственно) и контрольной группах. Жалобы хотя бы на однократную потерю сознания предъявляли с одинаковой частотой в первой (17 %) и во второй группе (16,7 %).

При психологическом исследовании установлено, что для пациенток с нарушениями менструальной функции характерны невротичность, утомляемость, преобладание негативных и астенических переживаний,

ощущения соматического неблагополучия, внутренняя конфликтность, низкая толерантность к стрессу. Кроме того, напряженный характер учебы, значительный объем учебной нагрузки, дефицит времени для усвоения информации являются выраженными психотравмирующими факторами для ребенка, что в сочетании с уменьшением продолжительности сна и прогулок оказывает стрессорное воздействие на развивающийся организм.

У всех обследуемых девочек нами было изучено течение антенатального и перинатального периодов. Установлено, что осложненный анте- и/ или перинатальный период достоверно чаще отмечался в первой группе (58,5 %), в сравнении с девочками второй (33,3 %) и контрольной групп (32 %). При исследовании наследственного анамнеза установлено, что у девочек первой и второй групп наследственный анамнез отягощен по нейроэндокринной и сердечно-сосудистой патологии. Однако достоверных различий между группами не выявлено.

При анализе сопутствующей патологии установлено, что заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, хронический сальпингит) регистрировались только у девочек первой группы и составили 12,2 %. В то же время хронический гастродуоденит выявлен лишь у девочек второй группы (3,33 %). Заболевания крови (железодефицитная анемия легкой степени тяжести, дисагрегационная тромбоцитопатия) регистрировались с равной частотой у девочек первой и второй групп, так же как и хронический тонзиллит. Таким образом, у девочек первой группы отмечается статистически незначимая тенденция к увеличению частоты хронической воспалительной патологии, за счет хронической воспалительной патологии мочеполовой системы.

Гармоничное физическое развитие (по ИМТ 18-24,9 кг/м2) имели 56,09 %(р< 0,05) девочек первой группы, 63,3 % девочек второй и 72 % девочек контрольной группы. Стоит отметить, что в первой группе у 5 % девочек имелось умеренно выраженное ожирение, чего не отмечалось во второй и контрольной группах (рис. 1).

Таким образом, характер клинических проявлений в обеих группах был типичен для вегетативной дисфункции. Своеобразие клинико-анамнестической картины у девушек с НМЦ заключалось в достоверно большей распространенности в данной группе отягощенного течения анте- и перинатального периода и меньшей представленности повышенного уровня АД, по сравнению с девушками без НМЦ. Существенную роль в формировании НМЦ, на наш взгляд, может играть значительно более напряженный характер учебы и больший объем учебной нагрузки у девочек 1 группы. Указанные факторы нашли отражение в описанных нами особенностях эмоциональной и личностной сфер в этой когорте детей.

>18 18-25 26-30 31-35

Ш1 группа Е32 группа Ш контроль

Рис. 1. Распределение обследованных девочек по ИМТ. *-р < 0,05.

Определенный вклад в формирование НМЦ у девушек с ВСД очевидно вносит и наличие хронической воспалительной патологии мочеполовой системы.

2. Состояние вегетативной нервной системы и колебания суточного уровня АД у исследуемых девочек подросткового возраста

Всем девочкам была проведена стандартная 12-канальная электрокардиография покоя. Выяснено, что спектр выявленных ЭКГ-изменений достаточно широк и представлен разнообразными нарушениями ритма и проводимости сердца, микроаномалиями ЭКГ. ЭКГ-картина как вариант возрастной нормы была оценена у 60,9 % девочек первой группы, что достоверно меньше (р < 0,05), чем во второй группе (83 %). В нашем исследовании широко представлены нарушения ритма и проводимости, являющиеся характерным проявлением дисбаланса в функционировании ВНС с преобладанием парасимпатического отдела - синусовая бради-кардия и миграция водителя ритма. Синусовая брадикардия отмечена у 41,5 % девочек первой группы и у 33 % девочек второй группы. У 6 девочек первой группы зафиксирована резкая синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин.), что, по данным М.А. Школьниковой (1999), является проявлением ваготонической дисфункции синусового узла или признаком I варианта СССУ. Синусовая тахикардия, отражающая преобладание симпатического отдела ВНС отмечена у 7,3 % девочек первой группы и 3 % второй группы, что достоверно меньше чем встречаемость синусовой брадикардии (р < 0,05). Признаки НБПНпГиса встречаются у 41,5 % в первой группе и 36,6 % во второй группе.

Таким образом, анализируя данные ЭКГ, можно отметить, что ЭКГ-феномены, отражающие преобладание парасимпатического отдела ВНС у девочек первой и второй групп, встречаются чаще, чем ЭКГ-феномены, отражающие преобладание симпатического отдела ВНС {р < 0,05).

Оценка вегетативного гомеостаза включала изучение ИВТ, ВР. Рисунок 2 демонстрирует парасимпатикотоническую направленность ИВТ у 95 % девочек первой группы и у всех девочек второй группы, что достоверно больше чем у девочек контрольной группы.

эйтония ваготония симпатикотония

□ 1 группа В 2 группа □ контроль

Рис. 2. Оценка исходного вегетативного тонуса обследованных девочек. * -р < 0,05.

При анализе состояния исходного вегетативного тонуса в зависимости от характера менструальной функции мы выявили, что у 5 % девочек с олигоменореей регистрировалась эйтония и у 95 % ваготония, а у 100 % девочек с менометроррагией выявлена ваготония (р < 0,05) (рис. 3). Оценка вегетативной реактивности (ВР) у девочек первой и второй групп показала достоверно меньшую частоту встречаемости нормального типа вегетативной реактивности (р < 0,05) и больший удельный вес патологических вегетативных реакций, чем в контрольной группе.

95*

100

олигоменорея

менометроррагия

®эйтония Нваготония

Рис. 3. Оценка исходного вегетативного тонуса у девочек первой группы. * - р< 0,05.

Анализируя вегетативную реактивность у девочек в зависимости от характера нарушений менструального цикла, нами установлено, что асим-патикотонический тип ВР встречался только у девочек с олигоменореей. А гиперсимпатикотонический и нормальный тип ВР у девочек первой и второй группы встречались с равной частотой (рис. 4).

олигоменорея меноматроррагия

□ норма Вгиперсимпатикотония □асимпатикотония

Рис. 4. Оценка вегетативной реактивности у девочек первой группы. * - р< 0,05.

Девочкам всех групп проводилось суточное мониторирование АД по стандартной методике. Средние показатели АД в течение суток у пациенток всех обследованных групп соответствовали нормотонии. Нами также оценивались показатели ИВ гипертензии и гипотензии АД в различные периоды суток. Установлено, что ИВ гипертензии и гипотензии для САД и ДАД во всех группах не превышал нормативные значения.

Следующим этапом работы являлось изучение циркадного биоритма АД у обследуемых групп.

"dippers" "non-dippers" "over-dippers"

Рис. 5. Распределение обследованных девочек на группы по величине суточного индекса САД. * - р < 0,05.

Показано преобладание нормального циркаднош биоритма САД у всех обследованных девочек-подростков (рис. 5). Патологические изменения суточного профиля САД были представлены, в основном, группой «non-dippers», характеризующейся ригидным ритмом АД в течение суток, у девочек первой и второй групп эти изменения встречались достоверно чаще, чем у девочек контрольной группы. У девочек первой группы в 10 % отмечалось избыточное снижение САД во время ночного сна - группа «over-dippers».

Рис. 6. Распределение обследованных девочек на группы по величине суточного индекса ДАД. * - р < 0,05.

При изучении распределения обследованных девочек на группы по величине СИ ДАД (рис. 6) отмечено следующее: количество девочек в первой и второй группах, имеющих нормальные значения суточного индекса ДАД (по сравнению со значением данного показателя для САД) имело тенденцию к снижению. В контрольной группе нормальные значения СИ ДАД, так же как и показатели СИ САД, доминируют. Обращает на себя внимание тот факт, что среди патологических изменений суточного профиля ДАД преобладало избыточное снижение ДАД во время ночного сна у девочек первой и второй групп.

Рисунок 7 наглядно иллюстрирует, что ДАД более подвержено изменениям циркадного биоритма в первой и во второй группах (р < 0,05).

Итак, нами выявлено, что у девочек первой и второй групп ДАД более подвержено циркадным колебаниям, подчиненным циклу «бодрствование-сон», проявляющимся в виде более частой регистрации патологических паттернов организации суточного биоритма АД. В частности, в виде избыточного снижения ДАД во время ночного сна. Это может объясняться повышенной физиологической вагусной активностью в ночные часы в сочетании с исходной парасимпатической направленностью ИВТ у девочек исследуемых групп. В то же время такой патологический паттерн как «over-dippers» в подростковом возрасте, в отличие от взрослых пациентов, свидетельствует о наличии вегетативной дисгонии.

1 группа 2 группа контроль

ШНарушение циркадного биоритма ДАД И Нарушение циркадного биоритма САД

Рис. 7. Доля нарушенного циркадного биоритма САД и ДАД у обследованных девочек. * -р< 0,05.

Как видно из таблицы 1, средние значения показателей вариабельности АД не превышали нормативные значения. У девочек первой группы получены статистически достоверно более высокие показатели вариабельности САД и ДАД в сравнении с девочками второй и контрольной групп. Во второй группе отмечается повышение вариабельности САД (по КВ) и ЧСС (по СО) в ночное время в сравнении с контрольной группой (р < 0,05).

Таблица 1

Показатели вариабельности АД и ЧСС у обследованных девочек (М ± о)

Показатель 1 группа 2 группа Контрольная

СО САД дн. 12,2 ±2,2 рЦ 1-2) < 0,04 р^1-3) < 0,01 11,2+1,8 10,94 ±1,8

СО САД ночн. 8,3 ±1,6 рЦ 1-2) < 0,04 7,7 + 2,1 8,2 ± 2,5

СО ДАД дн. 10,1 ±2,2 рГ( 1-3) < 0,01 9,6 ± 1,3 8,8+1,8

СО ДАД ночн. 7,2 ± 2,4 6,8 ±1,3 6,1 ± 1,5

СО ЧСС дн. 16,06 ±4,0 15,51 ±3,15 15,7 ±3,38

СО ЧСС ночн. 6,11+2,15 рГ( 1-2) < 0,0009 8,26 ± 2,87 рЦ2-3) < 0,0004 5,47 ± 2,51

КВ САД дн. 9,8 ± 1,2 рЦ 1-2) < 0,01 9,0 ±1,2 9,3 ± 1,1

КВ САД ночн. 7,98 ±1,8 7,1 ± 2,0 р?(2-3) < 0,05 8,3 ± 2,2

КВ ДАД дн. 13,96 ±3,2 13,77 ±2,0 13,05 ±2,6

КВ ДАД ночн. 12,62 ±3,6 12,0 ±3,1 11,8 ±3,5

Таким образом, в целом по группе, синдром ВСД у обследованных девочек характеризовался исходной ваготонией в сочетании с преимущественно гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности. Достоверных различий распространенности патологических паттернов ВР в зависимости от особенностей менструального цикла нами не показано. Однако у девочек с олигоменореей нормальный тип ВР встречался достоверно реже, чем у девушек с менометроррагией.

Результаты, полученные при анализе циркадного профиля АД, продемонстрировали достоверное повышение вариабельности САД в течение суток у девочек первой группы по сравнению с девочками без нарушения менструального цикла, что может быть сопряжено с уже показанными нами выше психологическими особенностями детей этой группы и отражать большую выраженность у них сосудистой реактивности.

3. Состояние менструальной функции у девочек с вегетативной дистопией

Возраст менархе у всех девочек соответствовал популяционной норме. Гинекологический возраст у обследуемых девочек был сопоставим. В первой группе девочек изменения в менструальном цикле имели различный характер. У 48,7 % девочек нарушения менструального цикла протекали по типу олигоменореи: средняя продолжительность менструального цикла составила 75 ± 23 дней, продолжительность менструального кровотечения 3,7 ± 2,2 дней, характер менструального кровотечения оценивался как скудное. У 53,3 % девочек нарушения менструального цикла имели характер менометроррагии: менструальный цикл имел продолжительность 20,4 ± 10,3 дней, продолжительность менструального кровотечения 12,1 ± 3,2 дней, во всех случаях менструальное кровотечение оценивалось как обильное. При обследовании выявлено, что у 53,6 % девочек менструации были болезненные. Девочки, отнесенные ко второй группе (п = 30), имели нормальный менструальный цикл, продолжительностью 28 ± 3,2 дней, длительность менструального кровотечения составляла 5,1 ± 1,4 дней, менструальное кровотечение не превышало 80 мл. Болезненные менструации отмечались у 10% девочек.

Оценивая концентрации гонадотропных гормонов в группах, мы отметили статистически незначимое снижение концентрации ФСГ (в пределах референтных значений) в первой группе девочек в сравнении со второй и контрольной группами (табл. 2). Установлено повышение концентрации ЛГ (в пределах референтных значений) в первой группе девочек в сравнении со второй группой. Оценивая концентрацию эстра-диола, взятого в первую фазу менструального цикла, выявлено значимое

снижение его в первой группе относительно второй и контрольной групп (р < 0,05). Эти данные говорят о гипофункции яичников в первой группе девочек, что согласуется с данными кольпоцитологического исследования. Во второй группе также выявлено снижение концентрации эстрадиола относительно контрольной группы (р < 0,05). Кроме того, выявлено значимое повышение концентрации кортизола в первой группе, в сравнении со второй группой. Также отмечено, что среднее значение кортизола у девочек второй группы значимо выше, чем у девочек контрольной группы (р < 0,0009).

Таблица 2

Содержание пептидных и стероидных гормонов в сыворотке крови обследованных девочек (М ± <т)

Показатель 1 группа 2 группа Контрольная

ЛГ (мЕд/мл) 3,24 ± 1,81 рЦ 1-2) < 0,03 2,36 ± 1,62 2,92 ±1,78

ФСГ (мЕд/мл) 4,19 ± 1,92 4,7 ±1,7 4,25 ± 1,3

Пролактин (мЕд/мл) 423,5 ± 229,4 374,9 ±184,2 413,4 ± 140,7

Эстрадиол (пмоль/л) 108,8 ±25,4 рЦ1-2) < 0,05 р(( 1-3) < 0,05 143 ±34,6 р((2-3) < 0,05 189 ±44,6

Кортизол (нмоль/л) 905,17 + 327,5 рЦ 1-2) < 0,001 р11(1-3) < 0,05 670,6 ± 239,3 рЦ2-3) < 0,0009 470,5 ± 168,07

ТТГ (мЕд/мл) 1,76 ±0,65 1,79 ±0,67 1,99 ±0,6

сТ4 (пмоль/л) 13,6 ± 1,67 12,8 ± 1,64 2-3) < 0,05 13,6 ±1,44

Для оценки гормональной активности яичников было проведено коль-поцитологическое исследование влагалищных мазков (рис. 8).

Выявлено, что в 85 % у девочек первой группы мазки не соответствовали дню менструального цикла (у 13 % девочек регистрировался цитолитический тип мазка, у 19 % - смешанный тип мазка, у 43 % девочек установлена I стадия пролиферации, у 10 % пациенток с менометроррагией

в мазке выявлена III стадия пролиферации). У девочек второй группы в 37 % также отмечены изменения в кольпоцитологической картине, свидетельствующие о снижении уровня эстрогенов (I стадия пролиферации, кариопикнотический индекс 1-2 %).

1 группа

2 группа

контроль

+-

—i-

40%

1111111111

0% 10% 20% 30% ЕЗцитолитический тип мазка ЁШ стадия пролиферации ЕЭмазок соответствует дню цикла

50% 60% 70% 80% 90% BScмешанный тип мазка B3III стадия пролиферации

100%

Рис. 8. Гормональная активность яичников обследованных девочек. *-р< 0,05.

При эхографическом исследовании органов малого таза, сравнивая средние показатели размеров тела матки, статистически значимых различий между группами не получено. Обнаружены значимые различия в среднегрупповых размерах в общем объеме правого яичника между первой и второй группами (р < 0,05).

общий объем правого яичника общий объем левого яичника

Рис. 9. Доля девочек с увеличенным объемом яичников. * -р< 0,05.

Как видно из рисунка 9, у 49 % девочек в первой группе общий объем правого яичника превышал нормативные значения для данного возраста. Это достоверно больше, чем во второй группе (27 %). Увеличение общего объема левого яичника в первой и во второй группах встречалось с одинаковой частотой.

Учитывая существенную роль в нарушении репродуктивной функции метаболических изменений, всем девочкам проводилось исследование следующих биохимических показателей сыворотки крови: глюкоза, общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности. По показаниям проводился пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Достоверные различия получены только для показателя ЛПВП, который был ниже во второй группе относительно контрольной группы.

Оценка информативности комплексных показателей у девочек

с вегетативной дистонией и менструальной дисфункцией

В результате обработки исходных данных с помощью процедуры обобщенного дискриминантного анализа (8ТАТ18Т1СА) с последовательным включением признаков были построены уравнения канонической функции для первой, второй и контрольной групп.

Уравнение канонической функции для отнесения пациенток к первой или ко второй группе выглядит следующим образом:

К( 1-2) = 9,159 - 1,77 х.Х1 - 0,002 хХ2- 0,28 хХЗ-0,9хХ4+ 1,74х Х5.

Расстояние Махаланобиса - 3,67. Центры групп расположились от -0,93 до 0,97. Чувствительность метода - 68,3 %, специфичность метода

- 86,7 %.

Уравнение канонической функции для отнесения пациенток к первой группе или к контрольной группе выглядит следующим образом:

К( 1-3) = 6,6702 - 0,0031 хХ2 - 0,30954 хХ1-0,7804 хХ6 + 0,62977 х Х7.

Расстояние Махаланобиса - 6,7. Центры групп расположились от -0,99 до 1,59. Чувствительность метода - 87,8 %, специфичность метода

- 80 %.

Для отнесения девочек ко второй группе или к контрольной группе выглядит следующим образом:

К(2-3) = 0,27501+0,0047^X2-2,1275 х Х8- 0,8081 х Х7 + + 0,9457 хХ4.

Расстояние Махаланобиса - 5,249. Центры групп расположились от 0,9043 до -1,3867. Чувствительность метода - 91,3 %, специфичность метода - 86,6 %.

Удаленность первой группы от контрольной по расстоянию Маха-ланобиса превышает удаленность второй группы от контрольной, что свидетельствует о более выраженном патологическом процессе в группе девочек с нарушенным менструальным циклом.

Таким образом, обобщенный дискриминантный анализ выявил, что наибольший вклад в дискриминацию групп вносят показатели: XI - общий объем правого яичника; Х2 - концентрация кортизола в сыворотке крови; ХЗ - люеинизирующий гормон; Х4 - глюкоза крови натощак; Х5 -общий объем левого яичника; Х6- общий холестерин; Х7- концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови; Х8 - липопротеиды высокой плотности.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими особенностями девочек с синдромом ВСД и нарушенным менструальным циклом являются достоверно большая распространенность в данной группе отягощенного течения анте- и перинатального периода (58,5 %) и существенно большая представленность воспалительной патологии мочеполовой системы (12,2 %).

2. Девочки с ВСД и нарушенным менструальным циклом имеют особенности эмоциональной и личностной сфер, характеризующиеся невротичностью, утомляемостью, преобладанием негативных и астенических переживаний, ощущением соматического неблагополучия, низкой толерантностью к стрессу, и возникающие в условиях значительно более напряженного характера учебы и большего объема учебной нагрузки по сравнению с девочками без нарушений менструальной функции.

3. Состояние вегетативного гомеостаза у девочек с ВСД и нарушенным менструальным циклом характеризуется исходной ваготонией (95 %) в сочетании с преимущественно гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности (47,6 %) и не имеет достоверных отличий по сравнению с девочками без нарушений менструального цикла.

4. Особенностью циркадной организации АД у девочек с ВСД и нарушениями менструального цикла является достоверное повышение вариабельности САД в течение суток, по сравнению с девочками без НМЦ, что может быть сопряжено с психологическими особенностями детей этой группы и отражать большую степень сосудистой реактивности в этой когорте детей.

5. Ведущими симптомами нарушений менструальной функции у девочек с синдромом вегетативной дистонии являются дисменорея 53,6 %, менометроррагия - 53,3 % %, олигоменорея - 48,7 %.

6. Каноническая величина, построенная методами обобщенного дис-криминантного анализа, позволяет отнести девочек с синдромом вегетативной дистонии в группу риска по развитию репродуктивных нарушений с точностью 87,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии следует относить к группе риска по формированию репродуктивных нарушений и необходимо рекомендовать одновременное диспансерное наблюдение гинеколога подросткового возраста

2. В диагностический алгоритм у девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии необходимо вносить ультразвуковое исследование органов малого таза, гормональное и биохимическое исследование сыворотки крови.

3. Для индивидуальной профилактики репродуктивных нарушений у девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии рекомендуется использование предложенной математической модели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические проявления у девушек с нарушениями менструального цикла и различными типами сосудистых дистоний / Е.В. Пугина, В.В. Долгих, Д.В. Кулеш, Е.Е. Храмова // «Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья»: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2009. - С. 224-225.

2. Медико-социальные аспекты менструальной дисфункции у девушек-подростков (обзор литературы) / В.В. Долгих, Е.Е. Храмова, Е.В. Пугина, Д.В. Кулеш // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - М., 2009. -№3.-С. 50-57.

3. Нарушение менструальной функции у девушек с артериальной гипертензией / Е.В. Пугина, В.В. Долгих, Д.В. Кулеш, Е.Е. Храмова // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. - С. 90-91.

4. Нарушение ритма менструаций у девушек с вегетативной дисфункцией / Е.В. Пугина, В.В. Долгих, Д.В. Кулеш, Е.Е. Храмова // «Мать и дитя»: Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. -М., 2009.-С. 167.

5. Особенности сосудистых дистоний у девушек-подростков с нарушением менструальной функции / Е.В. Пугина, В.В. Долгих, Е.Е. Храмова,

Д.В. Кулеш // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 3. -С. 89.

6. Состояние системы органов кровообращения у девушек-подростков с нарушением менструальной функции / Е.В. Пугина [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 5-6. - С. 28-31

7. Clinical Presentations of the Menstrual Dysfunction among the Young Girls with Various Types of Vascular Dystonia / E.V. Pugina, V.V. Dolgikh, D.V. Kulesh, E.E. Khramova // Europediatrics 2009: Materials of 4ts European Congress of pediatricians. - M., 2009. - P. 532.

8. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у девушек-подростков с менструальной дисфункцией / Е.В. Пугина [и др.] // «Современные направления теоретических и прикладных исследований '2010» : тез. докл. междунар. науч.-практич. интернет-конференция. -Украина.-2010.-С. 245.

9. Состояние менструальной функции у девушек-подростков с нарушением вегетативных регуляций / Е.В. Пугина [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал - 2010. - № 2. - С. 58.

10. Peculiarities of Autonomic Dysfunctions among the Girls with Menstrual Cycle Disorder / E.V. Pugina, V.V. Dolgikh, E.E. Khramova, D.V. Kulesh // World Congress of Cardiology. - Beijing. China. - 2010. - P. 234.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

вне - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

вед - вегетососудистая дистония

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ивт - исходный вегетативный тонус

имт - индекс массы тела

кв - коэффициент вариации

киг - кардиоинтервалография

ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия

лг - лютеинизирующий гормон

лпвп - липопротеиды высокой плотности

нмц - нарушения менструального цикла

ох - общий холестерин

ПРЛ - пролактин

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давле!

со - стандартное отклонение

ссс - сердечно-сосудистая система

сТ4 - свободный тироксин

тг - триглицериды

ттг -тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

цне - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 19.05.2010. Бумага офсетная. Формат 60x34'/, Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 227-10.

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Данные официальной статистики свидетельствуют, что в Российской Федерации проживает 31,6 млн. детей, в их числе 15,5 млн. девочек в возрасте до 18 лет. Доля девочек 15-17 полных лет, которых можно рассматривать в качестве ближайшего и наиболее реального резерва воспроизводства населения страны, оказалось минимальным как в структуре всего женского населения (4,72%), так и среди женщин потенциально репродуктивного возраста, то есть 15-49 лет (8,16%) [64, 108].

Вегетативная дистония является распространенной патологией пубертатного периода (25-70%). Именно с пубертатным периодом связана основная проблематика вегетативных расстройств: высокая распространенность, функциональные отклонение, социальный и соматический дискомфорт, снижение качеств жизни, психо-вегетативные и соматовегетативные проявления [17]. Многочисленные эндогенные и экзогенные раздражители, действующие на организм девушки в напряженном периоде становления менструальной функции, большие энергетические затраты, необходимые для завершения периода полового созревания, снижают устойчивость девушки-подростка к действию повреждающих факторов, которые реализуются через механизм динамического изменения вегетативного статуса, с перспективой развития синдрома вегетативной дистонии и артериальной гипертензии (АГ) [17, 62].

В настоящее время охрана репродуктивного здоровья населения Российской Федерации объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье». По данным ряда авторов, в структуре заболеваемости репродуктивной системы в подростковом возрасте нарушения менструального цикла (НМЦ) занимают одно из ведущих мест. Снижение частоты нарушений менструальной функции, как основного клинического проявления патологии подросткового периода у девушек, будет способствовать дальнейшему повышению количества и качества воспроизводства населения России [29, 33, 57].

Ранняя клинико-лабораторная диагностика и лечение нарушения менструального цикла, обеспечивающие максимальную компенсацию нейроэндокринных нарушений, уменьшает частоту осложнений, делает более эффективной профилактику нарушений репродуктивной функции в детородном возрасте и, как следствие, приводит к снижению репродуктивных потерь [30, 48, 57,58, 104].

Исследований, касающихся изучения нарушений менструального цикла в зависимости от вегетативного статуса крайне мало,

На основании вышеизложенного основной целью нашего исследования явилось изучение клинико-функциональных особенностей девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии и менструальной дисфункцией и разработать математическую модель, позволяющую относить девочек подросткового возраста с вегетативной дистонией в группу риска по формированию репродуктивных нарушений.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Дать клиническую характеристику соматического статуса девочек подросткового возраста с вегетативной дистонией в зависимости от состояния менструальной функции.

2. Изучить состояние вегетативного гомеостаза, циркадной организации артериального давления у девочек-подростков с синдромом вегетативной дистонии в зависимости от состояния менструальной функции.

3. Выявить особенности менструальной функции у девочек подросткового возраста с вегетативной дистонией.

4. Разработать математическую модель, позволяющую относить девочек подросткового возраста с вегетативной дистонией в группу риска по формированию репродуктивных нарушений.

Научная новизна исследования.

Нами были впервые выявлены клинико-анамнестичекие особенности у девочек с синдромом вегетативной дистонии и нарушениями менструальной функции.

Новыми являются данные об организации суточного биоритма уровня артериального давления у девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии и нарушениями менструальной функции, в частности более частая регистрация патологических паттернов организации суточного биоритма диастолического артериального давления и более высокие показатели вариабельности уровня систолического и диастолического артериального давления в течение суток.

Впервые установлено, что у девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии и нарушениями менструального цикла отмечается снижение функции яичников (гипоэстрогения), также выявлено, что ведущими симптомами нарушений менструальной функции у девочек с синдромом вегетативной дистонии являются дисменорея — 53,6%, менометроррагия - 53,3%, олигоменорея — 48,7%.

Практическая значимость работы

Установлены наиболее информативные клинико-анамнестические данные, позволяющие сформировать группу риска по развитию репродуктивных нарушений среди девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии.

На основе выявленных клинико-функциональных и лабораторных критериев (увеличение объема яичников, повышение концентрации кортизола сыворотки крови, повышение уровня лютеинизирующего гормона и уровня глюкозы крови натощак), нами была разработана математическая модель, которая позволит отнести девочек с синдромом вегетативной дистонии в группу риска по развитию репродуктивных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формированию нарушений менструальной функции у девушек подросткового возраста при синдроме вегетативной дистонии способствуют перинатальное поражение центральной нервной системы, наличие сопутствующей воспалительной патологии мочеполовой системы, наличие напряженного характера учебы и значительного объема учебной нагрузки, повышенный уровень тревожности.

2. Функционирование кардиоваскулярной системы у девочек с вегетативной дистонией и нарушенным менструальным циклом характеризуется изменением электрофизиологических свойств миокарда и повышением системной сосудистой реактивности.

3. Наиболее значимыми факторами, свидетельствующими о формировании менструальной дисфункции у девочек подросткового возраста, имеющим синдром вегетативной дистонии являются: увеличение объема яичников, повышение концентрации кортизола, лютеинизирующего гормона и уровня глюкозы крови натощак.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на следующих конференциях: 4Л ЕигораесИаМсз (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровая семья - здоровый ребенок» (Иркутск, 2009), Научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею отделения подростковой гинекологии (Иркутск, 2009), Первом городском медицинском форуме (Иркутск, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка использованной

ВЫВОДЫ:

1. Клинико-анамнестическими особенностями девочек с синдромом ВСД и нарушенным менструальным циклом являются достоверно большая распространенность в данной группе отягощенного течения анте- и/или перинатального периода (58,5%) и существенно большая представленность воспалительной патологии мочеполовой системы (12,2%).

2. Девочки с ВСД и нарушенным менструальным циклом имеют особенности эмоциональной и личностной сфер, характеризующиеся невротичностью, утомляемостью, преобладанием негативных и астенических переживаний, ощущением соматического неблагополучия, низкой толерантностью к стрессу, и возникающие в условиях значительно более напряженного характера учебы и большего объема учебной нагрузки по сравнению с девочками без нарушений менструальной функции.

3. Состояние вегетативного гомеостаза у девочек с ВСД и нарушенным менструальным циклом характеризуется исходной ваготонией (95%) в сочетании с преимущественно гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности (47,6%) и не имеет достоверных отличий по сравнению с девочками без нарушений менструального цикла.

4. Особенностью циркадной организации АД у девочек с ВСД и нарушениями менструального цикла является достоверное повышение вариабельности САД в течение суток, по сравнению с девочками без НМЦ, что может быть сопряжено с психологическими особенностями детей этой группы и отражать большую степень сосудистой реактивности в этой когорте детей.

5. Ведущими симптомами нарушений менструальной функции у девочек с синдромом вегетативной дистонии являются дисменорея 53,6%, менометроррагия - 53,3%%, олигоменорея - 48,7%.

6. Каноническая величина, построенная методами обобщенного дискриминантного анализа, позволяет отнести девочек с синдромом вегетативной дистонии в группу риска по развитию репродуктивных нарушений с точностью 87,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии следует относить к группе риска по формированию репродуктивных нарушений и необходимо рекомендовать одновременное диспансерное наблюдение гинеколога подросткового возраста

2. В диагностический алгоритм у девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии необходимо вносить ультразвуковое исследование органов малого таза, гормональное и биохимическое исследование сыворотки крови.

3. Для индивидуальной профилактики репродуктивных нарушений у девочек подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии рекомендуется использование предложенной математической модели.