Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Усовершенствование клинико-инструментальной и лабораторной диагностики заболеваний желчевыделительной системы у детей

РГ6 од

9 '! г"-7 .1

На правах рукописи УДК 616.366-053.2-036-072(04)

ИЦКОВИЧ Виктория Олеговна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТЛЛЬНОЙ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14. 00. 09. - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов -1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители: член-корр. Академии Естествознания, доктор медицинских наук, профессор А'.С. Эйберман; академик МАН ВШ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Киричук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К. А. Поляков; доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Неретина.

Ведущая организация: Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии.

Автореферат разослан " мая 1997 г.

Защита состоится " " июня 1997 г. в М часов на заседании диссертационного Совета Д 084.37.01. при Саратовском государственном медицинском университете, (г. Саратов, Театральная пл., 5.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор

Л.С.Юданова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в России сохраняется устойчивая тенденция к росту числа детей, больных хроническими воспалительными заболеваниями органов пищеварения (Эапруднов А.М.,Булатов В.П., 1993; Волков А.И., 1995). Заболевания желчного пузыря и желчных путей занимают одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Они диагностируются у большинства детей школьного возраста и составляют 80 % от всех хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта детей. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении этиологии, патогенеза, диагностики различных изменений в билиарной системе, отсутствует тенденция к снижению встречаемости их в детском возрасте .

Единая точка зрения о частоте холепатий, соотношении воспалительных и функциональных изменений билиарной системы у детей до настоящего времени отсутствует . Развитие ранних функциональных расстройств билиарной системы, дискинезий желчевыводящих путей в дальнейшем, как правило, приводит к органической патологии желчного пузыря и сочетается с заболеваниями печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки.

До недавнего времени считалось, что билиарная патология у детей по сравнению со взрослыми протекает более благоприятно, а основным видом поражения желчевы-водящей системы являются дискинезии желчных путей. В последнее время у детей не являются редкостью не только такие заболевания,как хронический холецистит (холецистохолангит), а даже желчнокаменная болезнь, которая ранее диагностировалась лишь у людей старшего

возраста. Различие во взглядах на частоту холецистохо-лангитов в детском возрасте (13-58% от количества детей с патологией билиарной системы) можно объяснить отсутствием достоверных критериев их лабораторной и инструментальной дифференциальной диагностики.

До настоящего времени недостаточно число исследований, изучающих формирование билиарной патологии у детей. Остается мало изученным вопрос о роли наследственных факторов риска развития хронических заболеваний желчевыводящей системы у детей. Одной из причин, способствующих развитию и лрогрессированию изменений в билиарной системе является нарушение поступления желчи в кишечник, которое уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, способствует забросу кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлхжс) , может привести к развитию холецистита.

Важная роль ионов в физиологических и патологических процессах организма определяет актуальность изучения электролитного состава биологических сред. Возможность определения активных ионов возникла только с появлением ионоселективных электродов. Длительное воспаление и застой желчи способствуют изменениям в биохимическом и электролитном составе желчи.

Дальнейшее совершенствование методов ранней диагностики патологии желчевыделительной системы позволит добиться более стойкой ремиссии заболевания у ребенка и высокой эффективности профилактических мероприятий.

Цель исследования: на основании клинико - инструментального и лабораторного обследования детей с заболеваниями желчевыделительной системы разработать и усовершенствовать методы дифференциальной диагностики

л

дискинетических и воспалительных изменений в билиарной системе.

Задачи исследования. Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Изучение особенностей распределения и клинического течения заболеваний желчевыделительной системы в детском возрасте.

2.Выявление особенностей лабораторно - инструментальной диагностики при заболеваниях желчевыделительной системы у детей.

3.Изучение особенностей изменения внутриполостно-го давления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при развитии патологии в билиарной системе у детей .

4.Изучение электролитного состава желчи в зависимости от характера и степени активности поражения желчевыделительной системы в детском возрасте.

5.Усовершенствование методов дифференциальной диагностики дискинетических и воспалительных изменений в желчевыделительной системе.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное изучение соотношения воспалительных и функциональных изменений при билиарной патологии.

Впервые установлены особенности изменения внут-риполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке и их взаимосвязь с кинетическими нарушениями системы желчевыделения в детском возрасте.

С современных позиций рассмотрена взаимосвязь электролитного состава дуоденального содержимого и крови с характером и степенью поражения желчевыделительной системы у детей.

Определены критерии информативности и прогностический коэффициент, позволяющие на основании комбинации признаков с большей вероятностью провести дифференциальный диагноз между гипотоническим типом функциональных расстройств и воспалительными изменениями ЖВС и прогнозировать течение заболевания.

Практическая значимость. Разработаны показания и методика проведения поэтажной манометрии и ионометрии дуоденального содержимого в педиатрической практике. Выявлено влияние изменения внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке на клинические особенности течения билиарной патологии в детском возрасте. Выявлены изменения электролитного состава дуоденального ■ содержимого в зависимости от патологии ЖВС у детей. Разработана математическая формула, позволяющая с большей достоверностью дифференцировать гипотонический тип функциональных расстройств и воспалительные изменения ЖВС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Наличие наследственной отягощенности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сопутствующей патологии .особенно смежных органов,способствует прогресси-рованию изменений в системе желчевыделения и большей выраженности болевого и диспепсического синдромов у детей с билиарной патологией.

2.Двигательная активность желчевыделительной системы и клинические проявления билиарной патологии взаимосвязаны с изменениями внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3.Характер нарушений в билиарной системе положительно коррелировал со степенью изменений электролитного состава дуоденального содержимого. Воспалительным

изменениям в системе желчевыделения соответствует более высокий уровень большинства электролитов.

Внедрение результатов. Оформлено рационализаторское предложение о использовании метода селективной ионометрии в диагностике патологии желчевыделительной системы. Исследование внутриполостного давления в пищеводе, желудке, 'двенадцатиперстной кишке, а также методика селективной ионометрии внедрены в учебный и лечебный процесс кафедры и клиники госпитальной педиатрии СГМУ. Предложены диагностические критерии и математическая формула, позволяющие провести дифференциальный диагноз между гипотоническим типом функциональных расстройств и воспалительными изменениями ЖВС, для использования в работе практических врачей. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения у детей" (Саратов, 1993 г.), 54 и 57 научных конференциях молодых ученых СГМУ (1993,1996 г.), 2-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва,1996 г.), 3-й международной конференции молодых ученых (Бишкек,1996 г.), 2 Конгрессе педиатров России (Москва-Нижний Новгород, 1996 г. ) , научно - практической конференции детских врачей (Ульяновск, 1996 г.), международной конференции "Гомеостаз и инфекционный процесс" (Саратов, 1996 г.), проблемной комиссии по педиатрии Саратовского медицинского университета (1995, 1996 г.), кафедральных конференциях кафедры госпитальной педиатрии Саратовского медицинского университета (1994, 1995, 1996), межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, физиологии и детских болезней лечебного факультета Саратовского медицинского университета (1997 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 3 таблицами, 7 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 216 источников отечественной литературы и 58 зарубежной. ■

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедре госпитальной педиатрии Саратовского медицинского университета ¡заведующий кафедрой - д. м. н., профессор А. С. Эй-берман). Кафедра находится на базе клинической больницы N3 СГМУ (главный врач - к. м. н. И. А. Захаров ). ■

Под наблюдением находилось 138 детей в возрасте от 6 до 15 лет с билиарной патологией. Критериями отбора больных для проведения обследования являлись: жалобы на боли в животе, рецидивирующий болевой синдром, локализация болей в верхней половине живота.

Распределение больных на клинические группы проводилось в соответствии с классификацией заболеваний желчевыводящей системы(Студеникин М.Я.).Распределение больных по нозологии заболеваний ЖВС и полу представлено в таблице 1.

Клиническое обследование больных включало тщательное изучение жалоб, анамнестических данных, осмотр ребенка и оценку показателей состояния гепатобилиарной системы. Изучение анамнестических данных представляло сбор сведений . о перинатальном периоде, характере вскармливания, питании, режиме дня, физических нагруз-

ках, перенесенных заболеваниях (вирусный гепатит , кишечные инфекции и др.) , профилактических прививках, перенесенных аллергических состояниях и заболеваниях у ребенка и родственников; генеалогические данные. Всем больным было проведено полное гастроэнтерологическое обследование в условиях стационара.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО НОЗОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛУ

Нозология Численность Мальчики Девочки

группы

п % п % п %

Воспалительные

изменения ЖВС 65 47.1 24 36.9 41 63.1

Холелитиаз 12 8.7 4 33.3 8 66.6

ДЖВП гиперто-

ническии тип 30 21.7 7 23.3 23 76.7

ДЖВП гипотони-

ческии тип 31 22.5 12 38.7 19 61.3

Всего: 138 100 47 34.1 91 65.9

Использовались инструментальные и лабораторные методы исследования гепатобилиарной системы. Определение билирубина в крови и дуоденальном содержимом, его фракций проводили калориметрическим методом в модификации по Y.Yendrassik-Grof (1936), содержание общего белка крови - калориметрическим методом' [биуретовая реакция](1962), белковый спектр - экспресс - турбиди-метрическим методом, активность трансаминаз крови -по Reitman et Frankel (1973), уровень альфа-амилазы крови и мочи - методом определения гидролиза нерастворимого крахмального субстрата, тимоловая проба крови -турбидиметрическим методом, общие липиды крови - реакция с фосфованилином и серной кислотой (1972), бета-липопротеидов (ЛПНП) и альфа-холестерина (ЛПВП) крови - турбидиметрическим методом с гепарином и хлористым

кальцием (1956). Определение вышеперечисленных показателей в биологических средах (крови, желчи, моче) осуществлялось с помощью диагностических наборов "Био-Ла-Тест" фирмы "Лахема" (Чехия) на анализаторе (КФК-2-УХЛ 4.2). Содержание сиаловых кислот в крови и желчи определялось унифицированным методом Гесса, С-реактивного белка желчи - с помощью диагностической сыворотки к С-реактивному белку, холестерина крови и желчи - по ЫЬегаапп-ВигсЬагсЗ, 1890 в модификации Илька, уропеп-сина мочи - по Туголукову (1965), калия и натрия сыворотки крови - на ионоселективном микроанализаторе (мономере ЭЦ-59); рН- метрия желчи проводилась на рН-метре [ рН-34 0].

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование проводилось по общепринятой методике с последующим микроскопическим бактериологическим (посев содержимого на флору) и биохимическим (билирубин, холестерин, С-реактивный белок, сиаловая проба) исследованием дуоденального содержимого; исследование спектра желчных кислот в желчи осуществлялось методом тонкослойной хроматографии.

Ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря проводилось на аппарате "Комбисон" (СотЫзоп) С-320-5 (производство Австрии). Оценивались следующие показатели:форма желчного пузыря (округлая, овальная), аномалия формы желчного пузыря (З-образный, грушевидный, клювовидный, в виде шара, в виде бумеранга), размеры желчного пузыря (увеличен, уменьшен), аномалии числа (агенезия, удвоение - полное, неполное), состояние внутренней структуры пузыря ( наличие полости -гомогенная, негомогенная, наличие или отсутствие конкрементов и сладжа, состояние и строение стенки желчного пузыря (изменена, не изменена, утолщена или уп-

лотнена) , а также структура и размеры печени, состояние внутрипеченочных желчных ходов.

Сократительная функция желчного пузыря оценивалась натощак и после дачи стандартного желчегонного завтрака (масло и хлеб). Фракция выброса желчного пузыря (ЕГ) оценивалась по формуле ЕГ=ИУ : ГУ . 100% (Дергачев А.И.,1995), где ЯУ- начальный объем желчного пузыря, ГУ - остаточный объем желчного пузыря.

Объем желчного пузыря определялся по формуле У=П с! Ь К \ 4 (Поляк 3.П.,1995), где V- объем желчного пузыря, с!~ поперечный размер желчного пузыря, Ь-продольный размер желчного пузыря, К-коэффициент корреляции. Оценка параметров ультразвукового исследования производилась по общепринятым нормам с учетом возрастных особенностей пациентов.

Пероральная холецистография проводилась с контрастным веществом (холевид, йопагност), после предварительной подготовки больного к исследованию. На рентгеновских снимках оценивались форма и размеры, концентрационная и сократительная функция желчного пузыря, а также толщина его стенки.

Термоскопия органов брюшной полости проводилась на аппарате "Радуга" (производство России), где регистрировались изменения температуры над областью проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку в диапазоне от 0 до 2 градусов по Цельсию и выше.

Изменение моторики в пищеводе, желудке и ДПК определялось на анализаторе внутриполост'ной двигательной активности (АМ), который предназначен для оценки моторной функции внутриполостных органов биологических объектов. Метод дает четкую характеристику состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-

кишечного тракта, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки.

Измерение внутриполостного давления осуществлялось методом "открытого" катетера (с помощью дуоденального зонда с металлической оливой и внутренним диаметром 0,5 см). Анализатор выполнен в виде компактного блока, снабженного трехканальным резиновым зондом. Прибор позволяет анализировать и регистрировать внутрилолостную моторную активность биологических объектов по трем независимым каналам. В процессе проведения исследований воспринимаемое давление регистрируется на самопишущем приборе. Полученные результаты оценивались и сравнивались с показателями у здоровых детей (Денисов М.Ю.,1993) и между группами больных с би-лиарной патологией.

Ионометрическое исследование дуоденального содержимого осуществлялось на иономерах И.120.2 и ИЛА-2. Для измерения активности одно- и двухвалентных ионов в растворах использовалась электродная система с ионосе-лективными электродами и преобразователь. В качестве вспомогательного электрода использовали хлорсеребряный электрод. Для измерения активности ионов применялись следующие электроды: натрия (ЭСЛ-5107), калия (ЭСЛ-91-07), кальция (ЭМ-Са-01), водорода (ЭСЛ-47-07) и хлора (ЭМ-С1- 01). Периодически осуществлялась промывка электродов дистиллированной водой. Предварительно производилась калибровка электрода.

Микроанализатор ионоселективный K\Na (иономер ЭЦ-59) предназначен для определения в комплекте с ионосе-лективными электродами концентрации К и Na в сыворотке и плазме крови. Анализируемая жидкость закачивается в микропроточную систему электродов. После стабилизации потенциалов электродов, чувствительных к К+ и Na+,

производится ввод их значений в электронный блок, где микропроцессорной системой производятся все необходимые расчеты, и результаты выдаются на индикатор.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью, составленной базы данных и статистического пакета программ "Медстат" на персональном компьютере IBM PC АТ-586. В зависимости от типов данных и решаемых задач использовались как параметрические, так и непараметрические методы статистического анализа: определение среднего значения, ошибки среднего, максимального и минимального значения,, асимметрии, эксцесса; корреляционный анализ; линейный регрессионный анализ; критерий X 2 для анализа распределения данных [проверка на нормальное распределение]; одно-факторный дисперсионный анализ с множественными- сравнениями по Шеффе; приближенный критерий ХЛ2 для анализа таблиц сопряженности признаков п к т и таблиц сопряженности 2x2; точный критерий Фишера для таблиц сопряженности 2x2; двувыборочный t критерий Стью-дента; ранговый критерий Манна - Уитни ; ранговая корреляция по Спирмэну; многомерный дискриминантный анализ для двух выборок. Кроме перечисленных методов использовалась методика Кульбака для оценки информативности признаков и их диагностической ценности.

Для сравнительной характеристики использовался графический пакет Microsoft Exel и Foxgraf.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное исследование позволило выявить некоторые особенности клинической картины различной патологии ЖВС и, в частности, дискинезий желчевыводящих путей, хронического холецистит? и желчнокаменной болезни у детей.

Отмечались возрастные различия в группах с различной билиарной патологией. Характерны преобладание девочек среди всех больных (91 человек, 65,9%), а также возрастные различия у больных детей в зависимости от имеющейся патологии ЖВС (средний возраст у больных с ДЖВП гипертонического типа - 10,6 лет, у больных с ДЖВП гипотонического типа - 10,9 лет, у больных с хроническим холециститом - 12,0 лет, у больных с желчнокаменной болезнью - 12,3 лет).

Для больных с функциональными расстройствами ЖВС характерны меньшая длительность заболевания и его возникновение в более раннем возрасте, тогда как для больных с воспалительными заболеваниями, и тем более для детей, страдающих ЖКБ, характерны более старший возраст и длительное течение заболевания. 72,7 % пациентов страдали патологией желчевыделительной системы более года, однако лишь 14,5 % получали регулярное лечение имеющейся патологии. У больных с хроническим холециститом наиболее часто отмечалось латентное течение заболевания.

В ходе работы при анализе анамнеза жизни и. заболевания было выявлено, что для больных с заболеваниями желчевыделительной системы характерно неблагоприятное течение беременности у 50,7% матерей. Наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта у обследуемых детей имелась у 68,1%. Практически все пациенты нарушали диету и режим питания, У многих детей (70,5%) присутствовал неблагоприятный преморбидный фон. 70% детей имели различную сопутствующую патологию, как со стороны органов желудочно-кишечного тракта, носоглотки, так и со стороны моче-выделительной, эндокринной и нервной систем. Нарушение диеты, несоблюдение режима питания, а также недоста-

точная диспансеризация и отсутствие у многих детей профилактической противорецидивной терапии способствовали возникновению обострения заболевания.

Наиболее характерными чертами в клинической картине у детей с билиарной патологией являются болевой и диспепсический синдромы. Болевой синдром у детей с патологией билиарной системы преобладал над диспепсическим. Характер болей зависел от наличия дискинетиче-ских изменений. Боли были,в основном, средней интенсивности (82,6%), непостоянные, острого (42%) или тупого (58%) характера с преимущественной локализацией в правом подреберье и в ряде случаев, в сочетании их с локализацией в эпигастрии. Для Сольных с ДЖВП гипертонического типа была характерна локализация болей в правом подреберье, а для больных с ДЖВП гипотонического типа сочетание с болезненностью в эпигастральной области. Среди диспепсических явлений преобладали тошнота и рвота (67,4% и 28,3% соответственно). Для больных с функциональными расстройствами были характерны менее выраженные диспепсические явления, чем у больных с воспалительными изменениями и ЖКБ. Нарушение стула отмечалось у трети пациентов.

У больных с хроническим холециститом были выявлены следующие клинические особенности: первые проявления заболевания отмечались в дошкольном или младшем школьном возрасте; для значительной части, больных было характерно латентное течение заболевания; характер болевого синдрома зависел от степени воспалительных изменений в желчевыделительной системе и наличия диски-незии; в клинической картине заболевания доминируют тупые боли, умеренной интенсивности с локализацией зоны болезненности в правом подреберье или в сочетании с эпигастральной областью, связанные с приемом и харак-

тером пищи; характерна высокая частота диспепсических проявлений, среди которых преобладали тошнота и горечь во рту - у 46 (70,8%) и 33 больных (51,3%) соответственно; рвота - у 18 больных (27,7%) ; вовлечение в единый воспалительный процесс желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы; высокая частота встречаемости сопутствующей патологии. Основными и часто встречающимися факторами, провоцирующими обострение данного заболевания, являлись погрешности в соблюдении диеты или ее полное отсутствие, нарушение режима питания, стрессовые ситуации в школе и дома. Практически все дети данной группы имели неблагоприятный преморбидный фон и сопутствующую патологию, которые были более выраженные,чем у больных с функциональными расстройствами ЖВС, что, несомненно, усугубляло течение заболевания. Эти факторы могли рассматриваться в качестве причин, способствовавших возникновению и развитию холецистита.

При оценке результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у детей с 'заболеваниями ЖВС выявлены признаки, характерные для имеющейся у больного патологии, отсутствие выраженных изменений со стороны периферической крови и биохимического анализа у больных с функциональными расстройствами и их наличие у больных с хроническим холециститом и ЖКБ. Установлены двигательные нарушения со стороны желчного пузыря у больных с ДЖВП и у большинства больных с хроническим холециститом и ЖКВ по данным результатов перо-ральной и ультразвуковой холецистографии, а также дуоденального зондирования. У больных с хроническим холециститом и ЖКВ имелись ультразвуковые признаки, характерные для этих заболеваний.

Возникновение дискинезии тесно связано с состоянием моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, а длительно текущая дискинезия вызывает застой и инфицирование желчи. Метод измерения внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке позволяет уточнить тип двигательных нарушений в желчевыделительной системе и отражает функциональное состояние смежных органов.

При анализе показателей поэтажной манометрии (рис. 1) у больных детей с гипертонической формой дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей выявлены более низкие средние показатели. внутриполостного давления в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (45,81+-5,97 мм вод. ст.; 49,35+- 4,53 мм вод. ст.; 60,23+-8,75 мм вод.ст., соответственно ), а у больных гипотонической формой дискинезии были отмечены более высокие показатели внутриполостного давления (66,33+8,86 мм вод. ст.; 98,28+-9,84 мм вод. ст.; 108,89+8,89 мм вод. ст., соответственно).

Достоверные различия выявлены между показателями давления в желудке и двенадцатиперстной кишке у

больных различными формами дискинезии желчного пузыря и желчных протоков (р<0,05).

При этом средние показатели давления в желудке (98,28 +-9,84 мм вод.ст.) и двенадцатиперстной кишке (108,89 +-8,89 мм. вод. ст.), измеряемые при проведении манометрии у больных с гипотонической формой дискинезии, достоверно выше, чем аналогичные показатели при гипертонической форме дискинезии (49,35+-4,53 и 60,23+-8,75 мм вод.ст., соответственно).

120-

100

I

л 5 £

о 5 X ш

с; а л

ч:

80

6С

40-

20

0-

У § ?!

Щ 4- I

1 2 3

ДЖВП гипертонического(1), гипотонического(2) типов, холецистит(З) ряд1 - пищевод, ряд 2 - желудок, ряд 3- ДПК Рис.Ч.Внутриполостное давление в пищеводе, желудке, ДПК у больных с патологией ЖВС

Прямая корреляционная зависимость нами была выявлена между величиной внутриполостного давления в пищеводе и в желудке(г=0,62), а также желудке и двенадцатиперстной кишке (г=0,б2) у больных с воспалительными изменениями в ЖВС, что отражает целостность функционирования и взаимообусловленность изменений, возникающих в системе пищеварения. У больных- с ДЖВП гипертонического и гипотонического типа также была выявлена прямая корреляционная взаимоизменяемость между величиной давления в пищеводе и в желудке (г=0,68 и г=0,62, соответственно) , а у больных с ДЖВП гипотонического типа - в желудке и двенадцатиперстной кишке (г=0,47). У больных с хроническим холециститом колебания внутриполостного давления также сочетались с двигательными нарушениями. В зависимости от вида сопутствующей дис-кинезии выявлены достоверные различия средних показа-

телей давления в желудке.при гипертонической (41,56+9,42 мм вод.ст. и при гипотонической форме 67, 11 + -13,72 мм вод.ст.

Внутриполостное давление в желудке и двенадцатиперстной кишке у больных с хроническими холециститами отличалось от аналогичных показателей больных с функциональными расстройствами ЖВС. У больных с хроническим холециститом и сопутствующей гипотонической формой дискинезии и пациентов с ДЖВП по гипотоническому типу были выявлены достоверные различия показателей давления в желудке (б7,11н—13,72 и 98,27+-9, 84 мм вод.ст .) .

Изменение показателей внутриполостного давления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке сопровождалось характерными клиническими проявлениями и коррелировало с длительностью болевого синдрома, диспепсическими проявлениями и сопутствующей соматической патологией смежных органов ЖКТ. У больных с воспалительными изменениями' в ЖВС показатели внутриполостного давления в желудке коррелировали с длительностью болевого синдрома (г=0,5.1) и диспепсическими явлениями -вздутие живота (г=0,55) и урчание в животе (г=0,57), а также характером и выраженностью изменений со стороны желудка - в виде антрального (г=0,51) и фундального (г=0,51) гастритов, а также наличием изменений со стороны поджелудочной железы(г=0,44). Изменения внутриполостного давления в ДПК у больных с воспалительными изменениями коррелировало с продолжительностью болевого синдрома (г=0,51), выраженностью диспепсических проявлений , таких , как рвота (г=0,39), вздутие живота (г=0,51).

У больных с ДЖВП по гипертоническому типу выявлены значимые по силе корреляции внутриполостного давле-

ния в двенадцатиперстной кишке с длительностью болевого синдрома (г=0,51), наличием и степенью выраженности дуоденогастрального рефлюкса, а также наличием патологии со стороны ДПК. У больных с ДЖВП гипотонического типа давление в ДПК изменялось прямо пропорционально наличию и степени выраженности фундального гастрита (г=0,57).Показатели интражелудочного и интрадуоденаль-ного давления оказали влияние на состояние поджелудочной железы. Так,в группе больных ДЖВП гипертонического типа выявлена прямая положительная корреляционная зависимость между давлением в ДПК и уровнем амилазы мочи (г=0,42),а также между величиной давления в желудке и размерами тела и хвоста поджелудочной железы(г=0,55 и г=0,49, соответственно).

Размеры желчного пузыря, измеряемые при УЗИ,влияли на показатели манометрии. Высокая обратная корреляционная зависимость (г=- 0,76)была выявлена между поперечным размером желчного пузыря и показателями давления у больных с гипертонической формой ДЖВП. Аналогичная корреляционная зависимость была выявлена между сократительной способностью желчного пузыря через 30 минут при проведении ультразвуковой холецистоскопии и давлением в ДПК, как у больных с гипертонической формой ДЖВП(г=- 1,0),так и с гипотонической - (г=-0,88).

У больных с ДЖВП гипотонической формой ДЖВП была выявлена прямая корреляционная зависимость между возрастом пациентов и величиной внутриполостного давления в желудке (г=0,55).

При анализе показателей уровней электролитов в дуоденальном содержимом у детей с различной патологией ЖВС было выявлено, что независимо от вида патологии концентрация одноименных электролитов в различных порциях дуоденального содержимого коррелировала между со-

Сой с достаточно высокой степенью. Выявлены значимые различия средних показателей уровня большинства ионов дуоденального содержимого у больных с воспалительными и функциональными изменениями ЖВС(табл.2)

Таблица2

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРОЛИТОВ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО V ДЕТЕЙ С ДЖВП И ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ (М+-т) . _

Вид изменений Функциональные Воспалитель ные

Показатели гипертонический тип (п=25) гипотонический тип (п=25) хронический холецистит (п=50)

Кальций порции А, ммольХл 60.34+-3.63 38 .04 + -2, 33 81.34+-2,91

Кальций порции В, ммольХл 22.94+-1,10 4 5 . 7 8 + -2,34 100.0+-3,71

Кальций порции С, ммольХл 42.74+-2,09 28 .2+-1,41 100.48+-3.58

Натрий порции А, ммольХл 41.52+-0,77 93,46+-1.07 126.0+-1.12

Натрий порции В, ммольХл 49.02+-0,78 77 . 6+-0,84 123.2+-0,82

Натрий порции С, ммольХл 46.86+-0,64 87.16+-0,69 112,0+-0,82

Калий порции А, ммольХл 1.67+-0.14 9.56+-0,23 11.76+-0,68

Калий порции В, ммольХл 1.5+-0,09 8.13+-0,2 12.63+-0,61

Калий порции С, ммольХл 2.63+-0,16 7.76+-0,2 9.56+-0,56

рН порции А 6,01+0,24** 6,274+0,23* 5,91+0,22*,**

рН порции В 6,61+0,12** б,7 6+-0,16* 6,43+0,15*,**

рН порции С 6,73+-0,12 6,61+-0,17* 6,2+-0,20**

Хлор порции А, мкмольХл 0,54 +-0,26 8.72 +-5,48 2.41 +-1,08

Хлор порции В, мкмольХл 3 .32+-0.77 2.7 +-1,86 2.51 +1.05**

Хлор порции С, мкмольХл 0.83 +-0,37 4.47 +-3,13 2.35 +-0,98

Примечание:* - недостоверные различия с ДЖВП гипертонического типа,**- недостоверные различия с ДЖВП гипотонического типа.

Изменение электролитных показателей дуоденального •содержимого было взаимосвязано с формой функциональных расстройств ЖВС. В ходе работы было обнаружено, что достаточно часто у детей с воспалительными изменениями ЖВС выявляется более высокое содержание ионов кальция, натрия, калия, в то время как их концентрация у детей с функциональными расстройствами ЖВС относительно невелика (рис. 2, 3, 4) . В группе детей с хроническим холециститом отмечается наиболее низкая кислотность дуоденального содержимого, что влияло на развитие и поддержание воспалительного процесса (рис.5).

Изменения электролитных показателей дуоденального содержимого были взаимосвязаны с наличием и степенью выраженности патологического процесса в ЖВС и смежных органах. Изменения электролитного состава дуоденального содержимого коррелировали с его микроскопическим составом, длительностью заболевания и диспепсическими симптомами.

Верификация билиарной патологии с помощью единой формулы, основанной на комплексной оценке наиболее информативных клинических и лабораторно-ииструментальных параметров, способствует более достоверному установлению диагноза у конкретного больного. Основу дифференциальной диагностики должны составлять особенности клинических проявлений болезни и комплексное целенаправленное инструментально- лабораторное исследование больного.

Следует отметить, что полученные данные подтвердили ожидаемый . диагностический эффект использования метода поэтажной манометрии и селективной ионометрии дуоденального содержимого в комплексной диагностике различных изменений ЖВС у детей.

ДЖВП гипертонического^),

гипотоничес-кого(р2) типов и холециститом (рЗ)

РЗ

порции А, В, С Рис.2.Содержание ионов кальция в дуоденальном содержимом у больных с патологией ЖВС

ДЖВП гипотонического па (2), ДЖВП гипертонического типа

(3)

Рис.3. Содержание ионов натрия в оденальном содержимом у больных с билиарной патологией

1 2 .3

больные с ДЖВП гипертонического (1), гипотонического (2) типов, хроническим холециститом (3) порции А (ряд1), В (ряд2), С(рядЗ)

Рис. 4. Содержание ионов калия в порциях А,В,С дуоденального содержимого у больных с ДЖВП и хроническим холециститом.

■ Ряд1, £ЭРяд2 □ РядЗ

порции А(1), В(2), С(3) больные с ДЖВП гипертонического{ряд 1), гипотонического (ряд 2) типов, холециститом (ряд 3) Рис.5. рН дуоденального содержимого у больных с ДЖВП и хроническим холециститом

НРяд1 0Ряд2 □ РядЗ

Учитывая сходство клинической картины хронического холецистита и гипотонической формы ДЖВП, а также сложности в их диагностике, диагностические критерии и математическая формула, предложенные в нашем исследовании, позволяют дифференцировать воспалительные и функциональные изменения в системе желчевыделения и способствуют своевременной и правильной постановке диагноза в 91,67% случаев.

При использовании статистических методов в анализе клинико-инструментальных и лабораторных особенностей, характерных для больных с функциональными изменениями ЖВС гипотонического типа и с хроническим холециститом, были выявлены наиболее информативные комбинации факторов, позволяющие поставить правильный диагноз с большей вероятностью.Используется ряд признаков, наиболее информативных и достоверно отличающиихся при дифференциальной диагностике ДЖВП по гипотоническому типу и хронического холецистита. Признаки подразделены на 2 интервала в зависимости от значения (табл'.З).

Таблица 3

ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ НА ИНТЕРВАЛЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ЗНАЧЕНИЯ

Значение признака Интервал

УЗИ ЖП -стенка от 0 до 1мм 1

УЗИ ЖП- стенка от 2 до 4 мм 2

Д\3 время 4 фазы от 0 до 20 мин 1

Д\3 время 4 фаза от 21 до 98 мин 2

Д\3 1 фаза-время до 7 5 мин 1

Д\3 1 фаза-время от 7 6 до 998 мин 2

Амилаза крови до 3.8 мккат\л 1

Амилаза крови 3.8 до 99.8 мккат\л 2

Возраст до 11 лет 1

Возраст старше 12 лет 2

Давление в желудке от 0 до 61 мм вод.ст. 1

Давление в желудке более 61 мм вод.ст. 2

Кальций порции С от 0.00 до 20.00 мкмоль\л 1

Кальций порции С от 20.01 и более мкмоль\л 2

Для дальнейшей верификации необходимо определить диагностический коэффициент для каждой комбинации, состоящей из двух признаков. Диагностический коэффициент и информативность признаков, применяющиеся для дифференциальной диагностики хронического холецистита и гипотонической формы дискинезии, представлены в табл.4.

Таблица 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ И ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПРИЗНАКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЖВП ГИПОТОНИЧЕСКОГО ТИПА И ХРОНИЧЕСКОГО

ХОЛЕЦИСТИТА

Признак Признак Диагностический коэффициент (ДК) Информативность

Толщина стенки ЖП -1 милаза крови-1 -16 426

Толщина стенки ЖП -1 время 4 фазы д\э-1 -14 237 . 6

Толщина стенки ЖП -1 . - время 4 фазы д\з-2 -25 402

Толщина стенки ЖП -1 время 1 фазы д\з-1 -16 529. 6

Толщина стенки ЖП -1 возраст-1 -15 351 .4

Толщина стенки ЖП -1 возраст-2 -25 402 .0

Толщина стенки ЖП -2 Возраст -2 10 267 .7

Толщина стенки ЖП -1 давление в желудке -2 -26 543.9

Толщина стенки ЖП -2 давление в желудке -1 24 331.1

Толщина стенки ЖП -1 кальций порции С -2 -26 501.9

Амилаза крови-2 время 4 фазы д\з -2 -9 102.3

Амилаза крови-2 время 1 фазы д\з -1 -5 95.2

Амилаза крови-1 возраст -2 7 79.7

Амилаза крови-2 возраст -1 -6 83.8

Амилаза крови-1 кальций порции С 21 144.3

-1

Амилаза крови-2 кальций порции С -2 -7 62.9

Время 4 фазы д\з-1 время 1 фазы д\з -2 10 137 .7

Время 4 фазы д\з-2 кальций порции С -2 -10 73.0

Время 1 фазы д\з-2 Возраст-2 24 331.1

Время 1 фазы д\з-1 давление в желудке- 2 -10 218 . 9

Время 1 фазы д\з-2 кальций порции С -1 22 185.1

Возраст-2 кальций порции С -1 9 103.2

Давление в желудке -1 кальций порции С -2 21 144 .3

Давление в желудке -2 кальций порции С -2 -14 237 .6

Диагностический коэффициент и информативность признаков оценивается на основании сочетания признаков. В зависимости от того, какие признаки используются для подсчета диагностического коэффициента (ДК) , высчитывается суммарный диагностический коэффициент (X 317), который равен сумме ДК всех признаков. Суммарный диагностический коэффициент подставляется в диагностическую формулу для дальнейшего расчета.

Общая формула для дифференциальной диагностики : г = 0,7784 (Х317) + 352,449 (+-0.7404),

где Ъ - дискриминатор (показатель разделения на группы);

0,7784 и 352,44 9 - постоянные коэффициенты;

X 317 - переменный суммарный диагностический коэффициент .

Пороговой величиной при диагностике считается "нуль" и больной относится к первой группе (диагноз:

хронический холецистит), если Z > 0, и ко второй группе (диагноз: ДЖВП гипотонического типа), если Ъ < 0.

Используя указанную классификацию признаков и общую формулу для дифференциальной диагностики, можно с большей вероятностью поставить правильный диагноз,у больных с билиарной патологией прогнозировать течение заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Для больных с воспалительными изменениями в желчевыделительной системе в отличие от больных с функциональными расстройствами желчевыводящих путей характерно более длительное и латентное течение заболевания с преобладанием тупых болей в правом подреберье и эпигастрии, а также диспепсических явлений.

2.Наличие неблагоприятного преморбидного фона, наследственной отягощенности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта,■ а также отсутствие соблюдения диеты, режима питания и профилактического лечения способствуют прогрессированию изменений в системе желче-выделения. Наличие сопутствующей патологии, особенно хронического гастрита, дуоденита и реактивного панкреатита, обусловливает большую выраженность болевого синдрома и диспепсических проявлений у детей с патологией билиарной системы.

3.Нарушение двигательной активности желчевыделительной системы взаимосвязано с изменениями внутрипо-лостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке . Для больных с ДЖВП по гипертоническому типу характерны более низкие показатели поэтажной манометрии по сравнению с результатами тензометрии при ДЖВП гипотонического типа.

4. У больных с заболеваниями желчевыделительной системы выявлены значительные корреляции изменения внутриполостного давления с длительностью болевого синдрома и диспепсическими проявлениями.

5.Степень изменений электролитного состава дуоденального содержимого отражает характер нарушений в би-лиарной системе: средние значения содержания ионов кальция, натрия и калия достоверно выше, а рН - ниже при хронических холециститах у детей. Показатели ионов достоверно коррелируют со степенью выраженности воспалительных изменений в желчевыделительной системе.

6.Применение поэтажной манометрии и селективной ионометрии позволяет дополнить имеющиеся инструментальные и лабораторные методы исследования, которые лишь в определенной степени способствуют дифференциальной диагностике билиарной патологии. Предлагаемые методы комплексной диагностики дают возможность выявления изменений в системе желчевыделения на более раннем этапе заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поэтажная манометрия, как один из наиболее информативных и достоверных методов определения двигательной функции желудочно-кишечного тракта, должна проводиться всем детям с гастроэнтерологической патологией , особенно в раннем периоде заболевания.

2.Рационально использовать в детской практике метод селективной ионометрии, как неинвазивный и доступный для выявления электролитных нарушений у больных с билиарной патологией.

3.Предлагается применение критериев информативности и математической формулы для постановки диагноза у больных с патологией ЖВС.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Концентрация активных ионов в желчи и желудочном содержимом при патологии билиарной системы у детей \\ Заболевания органов пищеварения у детей : Материалы научно-практической конференции,- Саратов,- 1993.-с.108. (Соавт. Трифонов В.Д.).

2. Состояние электролитного состава желудочного содержимого и желчи у детей с хроническими гастритами \\ Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей. Сб.науч. трудов..- Н.Новгород.-1994. - Т.1.-С.63-66. (Соавт. Трифонов В.Д.,Эйберман A.C.).

3. Вторичные иммунодефицитные состояния при заболеваниях гепато-гастро-дуоденальной системы у детей \\ Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Сб. науч. трудов.-М. -1994,- С.32. (Соавт. Сысоева М.А., Абросимова Г.М.).

4. Содержание активных ионов в желудочном содержимом у детей с хроническими гастритами \\ Детское гастроэнтерологическое обозрение.- 1994.-N2-3.- С.100 -107. (Соавт. Трифонов В.Д.,Эйберман A.C., Молчанова Н.О., Шульгина E.H.).

5. Поэтажная тензометрия у детей с хроническими гастритами \\ Детское гастроэнтерологическое обозрение.- 1994.- N 2-3.- С.107-109. (Соавт. Тюрина А.Н,Трифонов В.Д., Кац Л.С., Сироткин Е.А., Ковалкова Л.Н.) .

6. Изменения внутриполостного давления и электролитного состава желчи при патологии желчевыделительной системы у детей. \\ Материалы 3 международной конференции студентов и молодых ученых.- Бишкек, 1996 г.-Ч.2.- С.16.

7. Моторика желчного пузыря и внутриполостное давление в 12-перстной кишке.\\ Болезни органов пищеварения у детей.Питание здорового и больного ребенка. Материалы 2 Конгресса педиатров России.- Москва-Нижний Новгород.-1996 .- С.51. (Соавт. Трифонов В.Д., Тюрина А.Н., Чепурина Т.Н, Лепилина О.К, и др.).

8. Взаимосвязь бактериологического состава желчи и изменение интрадуоденального давления при патологии желчевыделительной системы у детей.\\ Гомеостаз и инфекционный процесс. Тезисы докладов к международной конференции.- Саратов , 1996 . Ч.2.- С.309. (Соавт. Эйберман A.C.,Трифонов В.Д.).

9. Взаимосвязь хронических очагов инфекции с бактериологическим составом желчи у детей с билиарной патологией. \\ Научно-практическая конференция детских врачей Ульяновской области.- Ульяновск, 1996,- С. 6667. (Соавт. Эйберман А.С, Спиваковский Ю.М.).

10. Диагностическая значимость манометрии двенадцатиперстной кишки у детей с патологией желчевыделительной системы.\\Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии,Колопроктологии.-1996.-Т.6.-N4.-C.220-221. (Соавт. Трифонов В.Д.).