Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Уровни артериального давления, суточный профиль АД и частоты нарушений ритма сердца у женщин 40 - 59 лет в зависимости от менструального статуса

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

УРОВНИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АД И ЧАСТОТЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ЖЕНЩИН 40 - 59 ЛЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕНСТРУАЛЬНОГО СТАТУСА

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003165736

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте терапии СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Малютина Софья Константиновна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, Лютова

доцент Фаина Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Верещагина

профессор Галина Николаевна

доктор медицинских наук, Мироненко

профессор Светлана Павловна

Ведущая организация: ГУ НИИ Кардиологии

Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится «_11_» апреля 2008 года в 14 00 на заседании

Диссертационного совета 001 029 01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул Б Богаткова, 175/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан« ^^ 2008г

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

О возможности нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при изменении функции эндокринных желез у женщин было известно уже с XIX века Позже было показано, что в климактерическом периоде дефицит эстрогенов способствует симпатикотонии и активации ренин-ангиотензиновой системы, уменьшению эффекта оксида азота, снижению эластичности артерий, повышению артериального давления (АД) (Sjoberg L et al, 2005) В период до менопаузы показатели АД у женщин ниже, чем у мужчин, а в старшем возрасте частота АГ среди женщин имеет опережающие темпы роста (Маслова Н П и др, 2000, Фанченко Н Д, Щедрина Р Н , 2002, Andronico G , Aqueli М Р , 1998, Малютина С К, 2001, Bittner V , 2002) В результате более чем у 50% женщин, находящихся в периоде половой инволюции, возникновение АГ хронологически совпадает с наступлением менопаузы, либо значительно ухудшается в этот период (Mercuro G et al, 2003) В то же время, вопрос о том, приводит ли факт наступления менопаузы к повышению АД независимо от возраста, повышения веса и других факторов окончательно не решен (Гиляревский С Р, 2006, Tuomilehto J, 2005, Кобалава Ж Д , Котовская Ю В , 2006)

Частота сердечных сокращений (ЧСС) находится под влиянием многих факторов, в том числе возраста и фазы климактерия Повышение ЧСС на начальном этапе климакса (пременопауза) во время приливов, объясняется влиянием увеличенного уровня эстрогенов, а также активацией гипоталамо-гипофизарной системы (Вихляева ЕМ и др, 2002, Вебер В Р, 2006, Rosenthal Т, Opanl S , 2000, Sjoberg L et al, 2005) В условиях дисбаланса автономной нервной системы у гипертензивных больных описано увеличение ЧСС, что может приводить к росту риска сердечно-сосудистых событий в связи с повышением вероятности аритмий и увеличением потребности миокарда в кислороде (Шляхто Е В , Конради А О ,2001) С другой стороны, у лиц старшего возраста уменьшается прирост ЧСС в ответ на физическую нагрузку (Geigi Sci tables, 1990) В целом, характер изменений ЧСС в связи с возрастом и менопаузой у женщин, а также частота нарушений ритма сердца на этом фоне исследованы недостаточно

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) лишено ряда ограничений офисной оценки, таких как феномен «белого халата», невозможность представления суточной кривой АД и адекватной оценки гипотензивной терапии (Котовская Ю В и соавт, 2001, Зелвеян П А и соавт, 2002, Вихляева ЕМ И соавт, 2002, Аронов Д М, Лупанов В П, 2007) Длительное мониторирование АД в условиях обычной жизнедеятельности женщины представляет возможности детальной оценки вариаций АД в связи с менструальным статусом В свою очередь, наиболее информативным методом в оценке нарушений ритма является суточное мониторирование ЭКГ (Рябыкина Г В ,2003, Воробьев А С , 2003)

Таким образом, одновременно оценить суточный профиль АД и ЧСС, а также охарактеризовать нарушения ритма сердца в зависимости от менструального статуса позволяет бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД Цель исследования

Изучить связи уровней артериального давления, показателей суточного профиля артериального давления, частоты сердечных сокращений и нарушений ритма сердца с менструальным статусом у женщин 40 - 59 лет Задачи исследования

1 Оценить уровни артериального давления при офисной оценке и суточном мониторировании в зависимости от возраста и менструального статуса у женщин 40 - 59 лет в амбулаторной выборке

2 Проанализировать частоту артериальной гипертензии по данным офисных измерений и суточного мониторирования в связи с возрастом и менструальным статусом в указанной выборке

3 Оценить показатели суточного профиля частоты сердечных сокращений и частоту нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования у женщин 40-59 лет в зависимости от возраста и менструального статуса

Научная новизна

1 Показатели офисного и амбулаторного артериального давления в зависимости от менструального статуса впервые изучены в условиях многоступенчатой стандартизации, и показана независимая от других факторов ассоциация повышенного артериального давления с менопаузой

2 Среди отечественных исследований впервые констатировано, что существенная доля АГ у женщин в репродуктивном периоде и в пременопаузе представлена маскированной АГ, показана одинаково высокая пропорция АГ "белого халата" во все три фазы менструального статуса

3 С помощью суточного мониторирования ЭКГ получены данные об отсутствии существенной динамики частоты сердечных сокращений и увеличения частоты суправентрикулярных нарушений ритма сердца в зависимости от менопаузы, что ранее на основе этой методики детально не исследовалось

Основные положения, выносимые на защиту

1 Уровни офисного артериального давления и амбулаторных показателей АД в пре- и постменопаузе достоверно выше, чем у менструирующих женщин независимо от возраста, антропометрических параметров, факта гипотензивной терапии и ряда поведенческих факторов

2 Частота офисной артериальной гипертензии и повышенного артериального давления при суточном мониторировании возрастают в период пременопаузы в 1,5 раза и в постменопаузе в 1,8 раза, при этом ассоциация гипертензии с менопаузой не зависит от других факторов

3 У женщин в диапазоне 40 - 59 лет возрастная динамика частоты сердечных сокращений и встречаемости суправентрикулярных нарушений ритма сердца разнонаправлены Холтеровские показатели ЧСС в обследуемой выборке снижаются с возрастом, а встречаемость суправентрикулярных аритмий возрастает

4 Не обнаружено динамики ЧСС и увеличения встречаемости или частоты суправентрикулярных аритмий в связи с менопаузой при суточном мониторировании у женщин 40 - 59 лет Встречаемость желудочковых аритмий и частота желудочковой экстрасистолии в обследованной выборке положительно ассоциированы с менопаузальным статусом

Практическая значимость работы

1 Полученные данные о независимой связи повышения артериального давления с менопаузой, а также результаты суточного мониторирования по выявлению, дифференциации категорий гипертензии и оценке контроля АД в пре- и постменопаузе могут быть использованы в практике работы кардиологического и

эндокринологического профиля, что позволит повысить эффективность лечения артериальной гипертензии

2 Выявленная меньшая эффективность контроля суточного профиля АД у гипертензивных женщин в пременопаузе, по сравнению с постменопаузой, определяет коррекцию диагностического и лечебного подходов к артериальной гипертензии у женщин в этот период

3 Данные о вкладе артериального давления и метаболических нарушений в учащение суправентрикулярных нарушений ритма сердца в менопаузе могут быть использованы при выборе терапевтической тактики

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Региональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония органные поражения и сопутствующая патология Современное состояние проблемы» (Томск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007г ), а также на заседаниях научно-практического общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2005г, 2007) Апробация диссертации состоялась на межлабораторном семинаре ГУ НИИ Терапии СО РАМН 03 октября 2007г Публикации

Основные положения диссертации представлены в 7 печатных работах Личный вклад автора

Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором (при консультативной поддержке математиков НИИ Терапии СО РАМН)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных результатов исследования и обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 84 отечественных и 116 зарубежных авторов Работа изложена на 155 страницах, иллюстрирована 21 таблицами и 11 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе было проведено обследование последовательной амбулаторной выборки женщин (258 человек) в возрасте 40 - 59 лет на базе отделения функциональной диагностики Муниципальной консультативно-диагностической поликлиники № 27 г Новосибирска в период с декабря 2003г по декабрь 2006г Критерием включения в исследование были возраст женщин и отсутствие фибрилляции предсердий и Рубцовых изменений по данным ЭКГ покоя 1-ю возрастную группу составили женщины 40-49 лет, П-ю - 50-59 лет Согласно классификации климактерического периода World Congress on the Menopause, October, 1999, Yokahama все женщины были разделены на три подгруппы менструирующие (82), в пременопаузе (63) и в постменопаузе (113) Исследование включало стандартизованный опрос с оценкой менструального статуса (MC), характеристик образа жизни, трехкратное измерение АД и оценку гипотензивной терапии, антропометрию Также обследование включало бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ Данные осмотра терапевта, кардиолога, невролога, гинеколога и результаты стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях были использованы для принятия решений о фазе MC, исключения из выборки, констатации клинически установленных диагнозов СД, ИБС Выполнение обобщенного анализа для амбулаторной выборки соответствует этическим требованиям медицинских исследований и одобрено руководством лечебно-профилактического учреждения (МКДП № 27) от 13 01 2004г

Клиническое, или офисное, артериальное давление (АДоф) определяли как среднее из трех измерений АД ртутным сфигмоманометром по методу Короткова, выполненных в положении сидя, после 5 минут отдыха в отсутствие терапии или спустя 3-4 часа после приема гипотензивного препарата АГ диагностировали при среднем офисном АД >140/90 мм рт ст (Рекомендации ЕОАГ и ЕОК, 2003) и /или при приеме гипотензивных препаратов в течение 2 недель

Бифункциональное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с использованием регистратора «Кардиотехника 4000АД» и «Кардиотехника-04» (ИНКАРТ, С -Петербург) в амбулаторных условиях не менее 24 часов В период с 7 до 23 часов АД регистрировалось каждые 15 минут, в период с 23 до 7 часов каждые 30 минут Из анализа исключали те обследования, в которых было выполнено <24

измерений АД за сутки, или промежуток между двумя измерениями был >2 часов (Пшеницин А И , Мазур Н А , 2007, Рогоза А Н 2003) По данным суточного мониторирования АД (СМАД) рассчитывались среднесуточное систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД, «индекс времени» (ИВ) САД и ДАД в дневное, ночное время и за сутки

На основании рекомендаций ЕОАГ и ЕОК 2003г критериями повышенного среднесуточного САД и ДАД считали >125/80 мм рт ст, в дневное время >135/85 мм рт ст , в ночное время >120/70 мм рт ст (Ж Д Кобалава, Ю В Котовская, 2006) Показатель «СНС» рассчитывался по формулам отдельно для САД и ДАД (среднее дневное САД - среднее ночное САД) х!00%/ среднее дневное САД, (среднее дневное ДАД-среднее ночное ДАД)х100% / среднее дневное ДАД

В зависимости от СНСАД были выделены четыре группы («дипперы» - СНС составляет 10 - 20%, «нон-дипперы» - СНС <10%, «овер-дипперы» - СНС >20%, «найт-пиккеры» - лица с ночной гипертензией)

«ИВ», показывающий суммарную продолжительность времени (в процентах), превышения верхних пороговых значений АД, рассчитывался за каждый временной промежуток отдельно для САД и ДАД Использовали рекомендуемые критерии ИВ для САД <25% за сутки, <20% за день и <10% за ночь, для ДАД соответственно - <25%, 15%,10% (Е O'Brien et al, 1993, JStaessen et al, 1996) Значения ИВ более 30% считали характерными для стабильной АГ (Ж Д Кобалава, ЮВ Котовская, 2006)

По данным холтеровского мониторирования оценивались среднее ЧСС в дневное, ночное время и за сутки, наличие суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма за день, ночь, 24 часа, среднее количество экстрасистол и эпизодов тахикардии в час и за 24 часа

ЭКГ покоя записывали в 12-ти стандартных отведениях на электрокардиографе Fukuda (Japan) со скоростью 25 мм/сек Измерение веса проводили с помощью рычажных весов, с точностью до 200 гр, измерение роста - с помощью стандартного ростомера, с точностью до 0,5 см, измерение объема талии и бедер -с помощью гибкого измерителя, с точностью до 0,5 см Для оценки массы тела рассчитывали ИМТ по формуле Кетле II ИМТ (кг/м2) = Масса тела (кг)/ рост (м2) Определяли отношение окружности талии и бедер (ОТ/ОБ) Критерием

избыточной массы тела считали ИМТ>25кг/м2, критерием ожирения -ИМТ>30кг/м2 (ВНОК, 2004) Критерием абдоминального ожирения у женщин считали ОТ>88см (Рекомендации ЕОАГ и ЕОК, 2003) и отношение ОТЮБ>0,8 (Европейские рекомендации III пересмотра, 2003)

Курящими признавали лиц, выкуривающих по крайней мере одну сигарету в день (WHO, Monica Manual, 1993) Среднюю разовую дозу потребления алкоголя конвертировали в граммы этанола на основании следующего коэффициента 1 порция ~15,6г этанола (Greenfield J К, 2000)

Наличие СД, ИБС констатировали на основании установленного клинического диагноза, верифицированного записями в амбулаторной карте Фаза климактерического периода устанавливалась на основании данных осмотра гинеколога Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программы SPSS (v 13 0) Результаты представлены в виде M±SD, где M -средняя величина, SD - стандартное отклонение Использовали стандартные критерии оценок межгрупповых различий - t-критерий Стьюдента и /2- Пирсона, а также непараметрические критерии при сравнении средних и пропорций При оценке межгрупповых различий выполняли стандартизацию по возрасту, ИМТ, отношению ОТ/ОБ, АД, приему гипотензивной терапии, наличию СД и ряду поведенческих характеристик, таких как курение и употребление алкоголя, в анализе процедуры GLM (Общей линейной модели) Различия считались достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика клинико-функциональных, антропометрических и некоторых поведенческих параметров в группе обследуемых В исследование были включены последовательные амбулаторные пациенты -женщины в возрасте от 40 до 59 лет (258 человека), разделенные по декадам на две возрастные группы С учетом MC было выделено три подгруппы менструирующие, женщины в пременопаузе и в постменопаузе Общая характеристика группы представлена в таблицах 1 и 2 для возрастных декад и

подгрупп МС Практически все представленные показатели достоверно различались между возрастными группами и крайними подгруппами МС (р<0,001)

Таблица 1

Общая характеристика изучаемой группы, M±SD, п (%)

Показатели I группа (40-49 лет) П группа (50-59 лет) Общая группа (40-59 лет) рш

N 102 156 258

Средний возраст (лет) АДС ср (мм рт ст) АД Д ср (мм рт ст) ЧСС ср (уд/мин) 44,9±3,1 132,1 ±15,7 83,5±10,4 76,6±8,9 55,4±2,9 145,3+11,2 90,6±7,5 70,4±8,7 51,3±5,9 140,1±14,7 87,8±9,4 72,9±9,3 0,000 0,000 0,000 0,000

ИМТ (кг/м2) ИМТ<25 кг/м2 30 кг/м2>ИМТ>25 кг/м2 ИМТ>30 кг/м2 25,6±4,8 58 (56,9) 19(18,6) 25 (24,5) 29,1+4,3 34 (21,8) 69 (44,2) 53 (34,0) 27,7±5,1 92 (35,7) 88(34,1) 78 (30,2) 0,000 0,004 0,008 0,032

ОТ/ОБ 0,77±0,05 0,79±0,05 0,78±0,05 0,006

Сахарный диабет, п(%) 7(6,9) 26 (16,7) 33 (12,8) 0,021

Курение - регулярное, п (%) - в прошлом, п (%) 28 (27,5) 30 (29,4) 10 (6,4) 30 (19,2) 38 (14,7) 60 (23,3) 0,000

Потребление алкоголя, п (%) Типичная разовая доза алкоголя (г этанола) 98 (96,1) 19,3±7,0 143 (91,7) 12,4±6,6 241 (93,4) 15,1±7,5 0,163 0,000

Средние офисные показатели АД были достоверно выше в старшей возрастной группе (р<0,001), а средняя ЧСС за 24 часа - достоверно ниже в этой же группе (р<0,001) Подобная возрастная динамика соответствует литературным данным (Хирманов ВН с соавт, 2001, Foegh Met al, 1994, Lozordo DM, 1996, Назаренко H В , Туева Р С 1983, Fisman EZ et al, 2002, Вебер В Р, 2006, Кобалава Ж Д с соавт, 2006)

По нашим данным среди всех женщин 40-59 лет с избыточной массой тела или ожирением доля гипертоников в 8 раз выше, чем нормотоников (88,5% против 11,5%) Среди женщин с нормальным весом это соотношение составляет 1,4 (59,8% против 40,2%) Таким образом, соотношение АГ/нормотония при избыточной массе тела возрастает более чем в 5 раз Наши данные соответствуют результатам, полученным в исследовании Nurses' Health Study, проведенном с 1976 по 1990гг

американскими исследователями, где выявили увеличение частоты АГ у лиц в связи с ожирением в 2 - 6 раз

Процент курящих (27,5%) в младшей возрастной декаде был достоверно выше (р< 0,001), чем в группе 50 - 59 лет (6,4%) Различие по пропорции употребляющих алкоголь в возрастных группах недостоверно, а типичная разовая доза алкоголя была выше у женщин более молодого возраста (р<0,001) По нашим данным в общей выборке у 69,8% женщин, употребляющих алкоголь, выявлена офисная АГ Эти результаты близки к данным проведенного исследования WHI, где у 68% женщин, потребляющих алкоголь (32% - умеренно и 36% - злоупотребляющих алкоголем), была выявлена AT (Wassertheil-Smoller S et al, 2000)

В своем исследовании мы не обнаружили связи курения с АГ Среди женщин 40 - 59 лет, регулярно курящих, офисная АГ выявлена только у 16,7% Однако, высокий процент женщин молодого возраста, курящих в прошлом или продолжающих курить, настораживает - 56,9% (29,4% - курение в прошлом и 27,5% продолжают регулярно курить)

Частота СД среди женщин в возрасте 40 - 59 лет составила 12,8%, причем в старшей декаде была в 2,4 раза выше, чем в младшей (16,7% против 6,9%, соответственно) Это согласуется с данными ряда исследователей, так по данным проекта NHANES Ш (Burt VI и Whelton РД995) частота СД среди белого населения 40 - 74 лет составила 11,4% По данным Калашниковой МФ с соавт (2003) распространенность невыявленного СД и/или нарушения гликемии натощак среди женщин старшей возрастной группы достигает 10%

Предварительная характеристика обследованной выборки по группам МС представлена в таблице 2 В нашем исследовании средние показатели офисного АД были достоверно выше в постменопаузе, чем у менструирующих женщин и в пременопаузе (соответственно pi-3<0,001 и р2 3=0,003-0,019) Наши данные отличаются от результатов 16-летнего когортного исследования 568 женщин (Casigha Е е al, 1996), не обнаружившего явных, без учета стандартизации, изменений АД при переходе из пременопаузы в постменопаузу По данным других исследований например, Фрамингамского, отмечается повышение АД при наступлении менопаузы независимо от возраста женщин

Общая характеристика изучаемой группы относительно менструального статуса, М± ЭБ, п (%)

Показатели Менструи рующие (1) Премено пауза (2) Постмсно пауза (3) Р1 2 Р 2 3 Р1-3

N 82 63 113

Средний возраст АДС ср (мм рт ст) АДД ср (мм рт ст) ЧСС ср (уд/мин) 44,9±3,7 130,0±15,6 82,2+10,6 76,5±9,1 50,8±2,8 140,9±13,2 88,1±8,2 73,0±7,9 56,2+3,4 146,9±9,9 91,6±6,7 70,1±9,2 0,000 0,000 0,001 0,021 0,000 0,003 0,019 0,044 0,000 0,000 0,000 0,000

ИМТ (кг/м2) ИМТ<25 кг/м2 30кг/м2>ИМТ>25кг/м2 ИМТ>30 кг/м2 25,8±5,1 44 (53,7) 17 (20,7) 21 (25,6) 27,1±4,9 28 (44,5) 17 (26,9) 18 (28,6) 29,4±4,7 20(17,7) 54 (47,8) 39 (34,5) 0,081 0,273 0,380 0,691 0,001 0,000 0,007 0,421 0,000 0,000 0,000 0,185

ОТ/ОБ 0,77±0,05 0,78±0,04 0,79±0,05 0,824 0,006 0,001

Сахарный диабет 5 (6,1) 7(11,1) 21 (18,6) 0,279 0,195 0,012

Курение - регулярное - в прошлом 21 (25,6) 25 (30,5) 12(19,0) 20 (31,7) 5 (4,4) 15 (13,3) 0,094 0,346 0,000

Потребление алкоголя, п(%) Типичная разовая доза алкоголя (г этанола) 81 (98,8) 19,0±6,3 59 (93,7) 16,0±8,1 101 (89,4) 11,8±6,5 0,017 0,000 0,000

Различие по средней ЧСС относительно менструального статуса также было высокодостоверным (р1 з<0,001), с более высокими показателями ЧСС у

менструирующих женщин Антропометрические показатели ИМТ, ОТ/ОБ были достоверно выше в постменопаузе (р1-з<0,001 и р2 3=0,001-0,006)

СД встречался в 3 раза чаще среди женщин с угасшей функцией гонад, чем в репродуктивном возрасте (18,6% против 6,1%, рьз=0,012) Курящих женщин среди менструирующих было в 6 раз больше, чем среди женщин в постменопаузе (25,6% против 4,4%, р1-з=0,010) Также достоверно выше было потребление алкоголя у женщин репродуктивного возраста, чем у постменопаузальных женщин (98,8% против 89,4%, рьз<0,001)

Увеличение массы тела в период менопаузы наблюдается более чем у 50% женщин (Грацианский НА, 1996) и чаще имеется андроидный тип ожирения, с которым тесно связано развитие инсулинрезистентности и увеличение АД, что в свою очередь является составляющими метаболического синдрома (Кобалава Ж Д, КотовскаяЮВ 2006, Шевченко ОП исоавт,2006)

По вопросу о влиянии постменопаузы на повышение АД, с одной стороны имеется эффект самой постменопаузы в виде дефицита эстрогенов, а с другой стороны - эффект увеличения возраста Кроме того, решение вопроса о независимом вкладе менопаузы в увеличение АД затруднено в связи с одновременным влиянием нескольких факторов, таких как увеличение массы тела, формирования центрального ожирения, изменений поведенческих характеристик, таких как особенности питания, курения и др (Быстрова ММ, Бритов АН, 1999, Вебер В Р,2006) Учитывая вклад возраста, ИМТ, ОТ/ОБ, приема гипотензивной терапии, поведенческих характеристик, сопоставление показателей АД относительно фаз климактерия проведено при многоступенчатой стандартизации по перечисленным факторам

Артериальное давление и гипертензия по данным офисных измерений и СМАД в зависимости от менструального статуса

Результаты оценки офисного АД в возрастных группах и общей выборке в зависимости от МС представлены в таблице 3

Таблица 3

Средние показатели офисного АД в возрастных группах с учетом менструального

статуса, мм рт ст (М±ЭО)

Возрастная Менструальный статус N Среднее Среднее

группа офисное САД офисное ДАД

I группа

(40 - 49 лет) Всего 102 132,1±15,7 83,5±10,4

II группа

(50-59 лег) Всего 156 145,3±11,2 90,5±7,5

рш 0,000 0,000

Менструирующие( 1) 82 130,0±15,6 82,2±10,6

Общая группа Пременопауза (2) 63 140,9±13,2 88Д±8,2

(40-59 лет) Постменопауза (3) ИЗ 146,9±9,9 91,6±6,8

Всего 258 140,1±14,7 87,8±9,4

Менструирующие(1) 136,3±14,1 85,6±9,9

Стандартизов. Пременопауза (2) 143,5+9,7 89,4+7,1

показатели* Постменопауза (3) 141,3±13,8 88,6±9,6

Р12 0,000 0,001

рМС рг-з 0,003 0,019

Р1 3 0,000 0,000

Р12 0,000 0,006

р МС станд* Р2-3 0,253 0,575

Р1-3 0,046 0,098

р МС - сравнение в группах МС, р МС станд* - при стандартизации по возрасту, ИМТ, приему гипотензивных препаратов, СД, курению, употреблению алкоголя

Показатели офисного АД среди всех обследуемых были достоверно более высокими у женщин в пре- и постменопаузе, чем у менструирующих Однако при оценке стандартизованных показателей достоверные различия между менструирующими и постменопаузой сохранились только в старшей возрастной группе и в общей группе по САД В 1-й группе и в общей выборке по ДАД различия при стандартизации нивелировались

По данным СМАД (табл 4) среднесуточные, дневные и ночные показатели АД были достоверно выше в возрасте 50-59 лет Относительно МС нестандарти-зованные показатели дневного, ночного и среднесуточного САД и ДАД были достоверно выше в пре- и постменопаузе по сравнению с менструирующими женщинами (р<0,05)

При стандартизации по возрасту сохранилось различие в отношении более высоких показателей амбулаторного АД в пре- и постменопаузе для дневного, ночного и суточного ДАД по сравнению с менструирующими женщинами среди всех обследуемых Различие по САД во все временные промежутки уменьшилось до уровня тенденции При стандартизации по прочим факторам различие всех показателей амбулаторного АД между менструирующими и женщинами в пременопаузе было достоверным, а между крайними подгруппами МС сохранилось различие по ДАД (р1-з<0,05) и только тенденция по САД в дневное время

Данные по частоте АГ в зависимости от возраста и МС представлены в таблице 5 По нашим данным частота офисной АГ составила 75,2% и была в 1,5 раза ниже в 1-й возрастной группе, чем во П-й (56,9% и 87,2%, р<0,001) Суммарная частота повышенного АД по данным СМАД и/или офисной АГ составила в общей выборке 63,2% и также была ниже в 1,5 раза в 1-й, чем во П-й возрастной группе -45,1% и 75,0%, р<0,001 Среди всех женщин частота офисной АГ составила у менструирующих - 51,2%, в пременопаузе - 76,2%, в постменопаузе - 92,0% (рь з<0,001, р12=0,002, рг з=0,003) По данным СМАД частота повышенного АД также возрастала в менопаузе В 1-й группе мы выявили достоверное увеличение частоты офисной АГ в 1,8 раза и повышенного АД по СМАД в 1,9 раз для женщин в постменопаузе по сравнению с менструирующими

Средние показатели АД при суточном мониторировании в зависимости от возраста и менструального статуса мм рт ст (М±8Б)

Возрастная группа Менструальный статус Среднее АД по данным суточного монито рирования

САД дн ДАДдн САДн ДАДн САД 24 час ДАД 24 час

I группа (40 - 49 лет) Всего 115,9+15,3 72,5±8,6 105,3±15,7 64,9±8,9 110,7±14,8 68,9±8,4

II группа (50-59 лет) Всего 120,2+16,2 75,9±9,1 111,4±18,9 68,7+10,2 115,4±18,9 72,6±10,6

р возраст, групп р! п 0,009 0,007 0,010 0,002 0,003 0,002

Общая группа (40 - 59 лег) Менструирующие (1) Пременопауза (2) Постменопауза (3) Всего 114,2±15,3 120,0+12,8 120,4±16,8 118,5+16,1 71,5±8,4 76,2±9,3 75,9±8,9 74,6±9,1 104,2±16,5 110,4+16,3 111,6±19,2 108,9+17,9 64,0±8,5 68,1+9,9 69,1+10,3 67,2±9,9 109,3 ±15,2 114,3±19,9 116,2±17,4 113,5±17,6 68,0+7,9 71,6+9,3 72,0+11,1 70,9±9,9

Стандартизов показатели** Менструирующие( 1) Пременопауза (2) Постменопауза (3) 113,6+21,7 120,9+15,1 120,6+21,3 70,5±12,7 76,4±8,7 76,5+12,8 104,1±25,3 110,9±17,5 111,4±24,4 62,5+13,6 68,4±9,5 70,0+13,8 109,4±22,6 116,5±15,1 115,9±16,7 67,1±12,7 73,0+8,7 72,9±12,8

Р1-2 р МС р2 3 Р1 3 0,002 0,910 0,002 0,001 0,853 0,000 0,012 0,786 0,002 0,007 0,690 0,000 0,004 0,986 0,002 0,002 0,942 0,000

р1 2 р МСстанд* р2-з р13 0,026 0,843 0,058 0,001 0,628 0,004 0,068 0,654 0,079 0,004 0,216 0,002 0,035 0,879 0,077 0,002 0,613 0,005

р1 2 р МСстанд** рг-з р13 0,013 0,910 0,072 0,001 0,937 0,007 0,043 0,863 0,097 0,002 0,400 0,003 0,018 0,882 0,094 0,001 0,985 0,009

рМС- сравнение в группах МС, рМС станд*- в группах МС при стандартизации по возрасту, рМС сганд**- при стандартизации по возрасту, ИМТ, приему гипотензивных препаратов, СД, курению, употреблению алкоголя

Частота АГ офисной и повышенного АД по данным СМАД в зависимости от менструального статуса, п(%)

Возрастная группа и Менструальный статус N АГ офисная Повышение АД при СМАД АГ и/или повышение АД всего

I группа (40 -49 лет) Менструирующие( 1) Пременопауза (2) Постменопауза (3) 102 72 23 7 58 (56,9) 37 (51,4) 15 (65,2) 6 (85,7) 50 (49,0) 33 (45,8) 11 (47,8) 6 (85,7) 62 (60,8) 40 (55,6) 16 (69,6) 6 (85,7)

II группа (50 -59 лет) Менструирующие( 1) Пременопауза (2) Постменопауза (3) 156 10 40 106 136 (87,2) 5 (50,0) 33 (82,5) 98 (92,5) 121 (77,6) 3 (30,0) 32 (80,0) 86 (81,1) 140 (89,7) 5 (50,0) 36 (90,0) 99 (93,4)

р возраст, групп pi п 0,000 0,000 0,000

Общая группа (40-59лет) Менструирующие( 1 ) Пременопауза (2) Постменопауза (3) 258 82 63 113 194 (75,2) 42 (51,2) 48 (76,2) 104 (92,0) 171 (66,3) 36 (43,9) 43 (68Д) 92 (81,4) 202 (78,3) 45 (54,9) 52 (82,5) 105 (92,9)

pi-2 р МС р2-з pi-з 0,002 0,003 0,000 0,004 0,048 0,000 0,000 0,084 0,000

Во П-й группе частота офисной АГ и повышенного АД по данным СМАД в

постменопаузе возросла почти в 2 раза, при этом уровень различий между группами менструирующих и женщин в пременопаузе также достигал статистической значимости (р1-г<0,05) В общей группе прирост офисной АГ и повышенного АД при СМАД составили 1,7 раз в постменопаузе и 1,5 раза в пременопаузе по сравнению с менструирующими

На рисунке 1 представлена диаграмма, где видно, что уже в пременопаузе происходит прирост частоты как изолированных вариантов АГ (офисной АГ и повышения АД по данным СМАД), так и объединенной АГ На всех ступенях стандартизации сохранялись достоверные различия по частоте всех вариантов АГ между менструирующими и женщинами в пре- и постменопаузе

По данным ряда исследований (без учета других факторов или с минимальной стандартизацией) были выявлены более высокие показатели САД, ДАД и частоты АГ у женщин в постменопаузе (Преображенский Д В и соавт,2003, Тихомиров А Л с соавт, Олейник Ч Г , 2005, Б^шап ЕХ а а1, 2002, \Уа88еШ1е11-8то11ег Б е1 а1,

2000). 81ае85еп с соавт. (1997) отметили увеличение частоты АГ у женщин в постменопаузе в 4 раза, по сравнению с пременопаузой. После стандартизации групп по возрасту и ИМТ различия уменьшились в 2 раза, но достоверность сохранилась.

АГ оф Повышение АД АГ всего

при СМАД

АГоф: pi-2=0,005: pi-3=0,001;

Повышение АД при СМАД: pi-2=0,002; pi-3<0,001;

АГ всего: pi-2=0,001; pi-3=0,002.

(р - при стандартизации по возрасту, ИМТ, СД, курению, употреблению алкоголя)

Рис.1. Частота офисной АГ и повышенного АД по данным СМАД в зависимости от менструального статуса у женщин 40 - 59 лет

Как с возрастом, так и с началом менопаузы усиливается дисфункция эндотелия у женщин, в результате чего нарушаются процессы вазодилатации (Rosenthal Т., 2000), что свидетельствует об участии гормонального компонента в патогенезе этих нарушений (Mercuro G, 2001). Угасание функции репродуктивной системы женщины сопровождается изменениями в психо-эмоциональной сфере, увеличением риска развития ИБС, АГ и цереброваскулярных заболеваний. При 9-летнем исследовании гипертензивных когорт в Новосибирской популяции риск мозгового инсульта возрастал в 2,9 раза у мужчин и в 4,6 раза у женщин с АГ (Малютина С.К., 2003), что подтверждает особую важность оценки особенностей АГ и суточного профиля АД (СПАД) у женщин, находящихся в климактерическом периоде.

Категории АГ, лечение и контроль артериального давления в зависимости от возраста и менструального статуса.

В целом, при одновременном учете результатов оценки офисного и суточного АД в группе обследуемых были выделены следующие категории: стабильное повышение АД как офисного, так и при СМАД; АГ «белого халата»; маскированная АГ со «скрытым» подъемом АД, выявленным только при СМАД, и женщины с нормотензией. Эта структура представлена на рисунке 2.

Категории АД по данным СМАД Категории АД офисного

<140/90 мм рт. ст >140/90 мм рт. ст и/или гипотензивная терапия

<125/80 мм рт. ст Нормотензия 56 (21,7%) АГ «белого халата» 31 (12,0%)

>125/80 мм рт. ст Маскированная АГ 8 (3,1%) С1 абмльиая А!

Рис.2. Категории уровней АД по данным офисных измерений и СМАД в амбулаторной выборке женщин 40 - 59 лет

С высокой степенью достоверности в старшей возрастной группе преобладала доля стабильной АГ - в 1,7 раза (75% против 45,1% в 1-й группе, р<0,001). При сравнении возрастных групп достоверных различий между долями маскированной АГ (2,6 - 3,9%) и АГ «белого халата» (11,8 - 12,2%) не было отмечено.

На рис.3 представлены категории АГ относительно МС. Частота стабильной АГ в постменопаузе в 2 раза превышает таковую в группе менструирующих ив 1,5 раза выше в пременопаузе. Доля маскированной АГ была максимальна в пременопаузе - почти в 2 раза выше, чем в группе менструирующих, и в 7 раз выше, чем в постменопаузе. Пропорции феномена «белого халата» во всех группах МС практически не различались.

При проведении исследования были получены данные как по частоте, так и по эффективности лечения АГ. Гипотензивную терапию получали 72,4% женщин с офисной АГ в 1-й возрастной группе, 77,9% - во И-й возрастной группе и 76,3% -среди всех обследуемых женщин. При этом эффективное лечение получали 46,4% гипертоников в общей выборке, в 1-й группе - 50,0% и во Н-й группе - 44,8%.

■ Стабильная АГ

□ Маскированная АГ

НАГ "белого халата"

□ нормотензия

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

менструирующие (1)

пременопауза (2) постменопауза (3)

Стабильная АГ: р] 2=0,011; рз-1=0,008: рьз<0,001 АГ «белого халата»: р1-2,2-3.1-з>0,05 Маскированная АГ: р1-2.2-з>0,05. рг-з=0,038

Рис.3. Категории АГ по данным офисных измерений и СМАД среди женщин 40 - 59 лет относительно менструального статуса

Частота гипотензивной терапии у женщин 40 - 59 лет с повышенным АД по данным СМАД и/или офисной АГ составила 73,3%. Эффективный контроль офисного и амбулаторного АД выявили у 37,1% женщин в возрасте 40 - 49 лет, 40,7% - в возрасте 50 - 59 лет и 39,6% в общей выборке обследуемых.

Однако, ни по частоте лечения, ни по частоте эффективного контроля офисного и амбулаторного АД достоверных различий между возрастными группами не отмечалось. Эффективность контроля АД была выше в категории офисной АГ примерно на 20%, но достоверно значимых различий при сопоставлении контроля АД между категориями офисной АГ изолированно и/или в сочетании с повышением АД по данным СМАД мы не получили (табл. 6).

Эффективный контроль офисного и амбулаторного АД выявили у 40% женщин репродуктивного возраста, 28,8% - в пременопаузе и 44,8% в постменопаузе, с различием на уровне тенденции между группами в пре- и постменопаузе (рг-з=0,057), в остальных группах менструального статуса достоверно значимых различий по эффективности контроля АД мы не получили. Помимо оценки связи АГ с менопаузой определенное внимание мы уделили индексам СМАД. Один из наиболее значимых показателей в клиническом отношении - это степень ночного снижения АД.

Лечение и контроль АГ в обследуемой выборке женщин 40 - 59 лет относительно менструального статуса

АГ Менструи ругощие (1) Пре менопауза (2) Пост менопауза (3) Р1 2 р2 3 р1 3

АГ офисная, 11 42 48 104

-лечение АГ, п (%) 30(71,4) 29 (60,4) 89 (85,6) 0,276 0,001 0,048

-эффективное лечение АГ, п(%) 21 (50,0)* 19 (39,6)* 50(48,1)* 0,324 0,330 0,834

АГоф и/или повышение АД по данным СМАД, п 45 52 105

- лечение АГ, п (%) 30 (66,7) 29 (55,8) 89 (84,8) 0,276 0,000 0,013

-эффективный контроль офисного и амбулаторного АД,п(%) 18 (40,0)* 15 (28,8)* 47 (44,8)* 0,250 0,057 0,590

*сопоставление эффективного контроля АД р(1)=0,351, р(2)=0,260, р(3)=0,631

Среди женщин 1-й группы преобладали дипперы, а доля найт-пикеров и нон-дипперов была несколько выше у женщин старшего возраста (различия недостоверны) Так ночное повышение АД у женщин старшей группы выявлено в 16,7% по САД и 9,0% по ДАД против 9,8% и 7,8% в 1-й группе Напротив, овер-дипперы выявлены чаще среди женщин 40 - 49 лет (6,9% по САД и 16,7% по ДАД в 1-й группе против 6,4% и 8,3% во П-й), для последних р=0,048 В нашем исследовании среди всех обследуемых женщин доля найт-пикеров по САД составила 14% и по ДАД 8,5% и была близка литературным данным (5 - 10%) (Пшеницин А И, Мазур Н А, 2007) В ряде длительных проспективных исследований подтверждалось, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишений (БгаюПа А й а1, 2003) Относительно МС нормальная СНС встречалась несколько чаще среди менструирующих (43,9% по САД и 37,8% по ДАД) и женщин в пременопаузе (41,3% и 42,9% соответственно), чем в постменопаузе (31,9% и 33,6% по САД и ДАД), но различия были недостоверны

Увеличение «нагрузки давлением» по данным СМАД у женщин 40-59 лет (нестандартизованные показатели истандартизованные по возрасту, ИМТ, сахарному диабету, курению, употреблению алкоголя)

Возрастная Увеличение ИВ CAfi ,п(%) Увеличение ИВ ДАД, п (%)

группа МС N дн н 24 час дн н 24 час

I группа (40-49 лет) Всего 102 17 (16,7) 32 (31,4) 18 (17,6) 18 (17,6) 21 (20,6) 12(11,8)

II группа (50-59 лет) Всего 156 37 (23,7) 72 (46,2) 40 (25,6) 47 (30,1) 51 (32,7) 32 (20,5)

р возр гр pin 0,174 0,018 0,133 0,024 0,034 0,068

Менструирующие( 1) 82 11 (13,4) 24 (29,3) 14(17,1) 13 (15,9) 15 (18,3) 9(11,0)

Общая группа Пременопауза(2) 63 12 (19,0) 25 (39,7) 17 (27,0) 18 (28,6) 17 (27,0) 13 (20,6)

(40 - 59 лет) Постменопауза(З) 113 31 (27,4) 55 (48,7) 27 (23,9) 34 (30,1) 40 (35,4) 22 (19,5)

Всего 258 54 (20,9) 104 (40,3) 58 (22,5) 65 (25,2) 62 (27,9) 44 (17,1)

pi 2 0,359 0,190 0,150 0,065 0,213 0,109

рМС р2 3 0,216 0,252 0,651 0,833 0,254 0,853

pi 3 0,019 0,007 0,250 0,022 0,009 0,110

pi 2 0,216 0,266 0,202 0,042 0,086 0,010

р МС станд* р2-3 0,255 0,373 0,550 0,351 0,405 0,277

pi 3 0,074 0,131 0,606 0,025 0,055 0,006

р МС- сравнение в группах МС, р МС станд*- при стандартизации по возрасту, ИМТ, гипотензивной терапии, СД, курению, потреблению алкоголя

Отмечено значимое преобладание нон-дипперов по ДАД в постменопаузе по сравнению с пременопаузой (р2 3=0,023), также была отмечена тенденция к меньшей доле дипперов (р1 з=0,068) и большей частоте найт-пикеров по САД (р1-з=0,086) в постменопаузе по сравнению с менструирующими Однако при стандартизации по возрасту, ИМТ, гипотензивной терапии, СД, курению и употреблению алкоголя все различия СНС АД у женщин относительно МС нивелировались

При анализе частоты регистрации увеличенных ИВ (табл 7) выше рекомендуемых нормативов достоверные различия имели место только при увеличении ИВ ночного САД (р=0,018) Увеличение ИВ ДАД между возрастными группами было незначимым во все временные эпизоды

Относительно МС частота повышенных ИВ САД и ИВ ДАД достоверно различалась между крайними подгруппами Однако при стандартизации различия увеличенного ИВ ночного САД нивелировались, а САД дневного сохранялись на уровне тенденции По увеличенному ИВ ДАД все показатели получились более высокими в постменопаузе

Таким образом, частота АГ по данным офисных измерений и повышение АД при СМАД возрастают в пременопаузе в 1,5 раза и в постменопаузе в 1,8 - 2 раза среди женщин 40-59 лет Полученные результаты свидетельствуют, что увеличение АД в период гормональной перестройки у женщин только частично связано с увеличением возраста, массы тела и других факторов и независимо от них ассоциировано с наступлением менопаузы Следует отметить, что офисных измерений для выявления АГ у женщин в период климактерия недостаточно, а проведение СМАД позволяет выявлять такие категории АГ как маскированная и "белого халата", что требует дифференцированного подхода к терапии

Характеристики ЧСС и нарушений ритма в зависимости от возраста и менструального статуса.

По нашим данным (табл 8) средние показатели ЧСС были достоверно выше в 1-й возрастной группе, чем во П-й (р<0,001) Эти различия сохранялись при стандартизации по ИМТ, амбулаторному АД и гипотензивной терапии

Относительно МС (табл 9) среди всех обследуемых достоверно более низкие показатели ЧСС выявлены у женщин в постменопаузе по сравнению с

менструирующими (р<0,001) Однако при стандартизации по возрасту, АД, ИМТ, приему гипотензивных препаратов, СД, курению и употреблению алкоголя связь ЧСС с менопаузой нивелировалась

Таблица 8

Показатели ЧСС у женщин 40 - 59 лет в зависимости от возраста (нестандартизованные показатели истандартизованные по возрасту, ИМТ, приему гипотензивных препаратов, СД, курению, употреблению алкоголя)

Возрастные группы N ЧСС, уд/мин \liSD, (станд. показатель)1

за 24 ч за день за ночь

I группа (40-49 лет) 102 76,6±8,9 (76,0+9,1)' 81,5±9,5 (80,8±11,1)1 65,4±7,9 (65,4±8,1)>

II группа (50-59 лет) 156 70,4±8,7 (70,8±8,8) 74,6± 11,1 (75Д±11,3)1 60,4±7,5 (60,4±7,5)1

Общая группа (40-59 лет) 258 72,9±9,3 77,3± 11,0 62,3±8,0

рш 0,000 0,000 0,000

рш станд1 0,000 0,000 0,000

Таблица 9

Показатели ЧСС у женщин 40 - 59 лет в зависимости от менструального статуса (нестандартизованные показатели истандартизованные по возрасту, ИМТ, приему гипотензивных препаратов, СД, курению, употреблению алкоголя)

Возрастная группа Менструальный статус N Средняя ЧСС (уд/мин) 24 часа день ночь

Общая выборка (40-59 лет) Менструирующие( 1) Пременопауза (2) Постменопауза(З) Всего 82 63 113 258 76,5±9,1 73,0±7,9 70,1 ±9,2 72,9±9,3 81,5±9,9 78,6±8,4 73,6±11,7 77,3+11,0 65,3±8,2 62,2±7,4 60,3±7,6 62,3±8,0

Стандартизов. показатели1 Менструирующие(1) Пременопауза (2) Постменопауза(З) 71,3±12,7 72,4+8,7 74,3±12,0 76,1±15,3 77,9±10,4 77,9+14,6 61,8+11,2 61,7+7,6 63,1±10,7

р1 2 Р МС р2-3 р1 3 0,021 0,044 0,000 0,068 0,003 0,000 0,0,26 0,164 0,000

р1 2 р МС станд 2 р2 з Р1-3 0,486 0,334 0,217 0,339 0,763 0,599 0,974 0,491 0,639

Повышение ЧСС на начальном этапе климакса (пременопауза), с увеличением до 130 уд/мин во время приливов, объясняется влиянием увеличенного уровня эстрогенов, а также активацией гипоталамо-гипофизарной системы (Sjoberg L et al, 2005, Гиляревский С Р , 2006, Rosenthal Т , Opanl S , 2000) В период менопаузы дефицит эстрогенов способствует с одной стороны симпатикотонии и активации ренин-ангиотензиновой системы В то же время реализуется механизм снижения вариабельности ЧСС и АД, связанный со снижением чувствительности барорецепторов и, возможно, хронотропных рецепторов в старшей возрастной группе (Emelianov D et al, 1998, Franclin S S et al, 1997, Hakala S -M , Tilvis R S , 1998, Imai Y etal, 1996)

По нашим данным среди нарушений ритма (табл 10) наиболее часто встречались суправентрикулярные экстрасистолы (СВЭ) - в 95% случаев

Таблица 10

Встречаемость нарушений сердечного ритма у женщин 40 - 59 лет

(нестандартизованные показатели и стандартизованные по возрасту, ИМТ, приему гипотензивных препаратов, СД, курению, употреблению алкоголя)

Возрастные группы N Наличие нарушений ритма сердца, п(%)

свэ свт жэ жт

I группа (40-49 лет) 102 92 (90,2) 30 (29,4) 59 (57,8) 5 (4,9)

II группа (50-59 лет) 156 153 (98,1) 73 (46,8) 97 (62,2) 4 (2,6)

pi-n 0,005 0,005 0,487 0,318

рш станд1 0,002 0,053 0,487 0,901

Общая группа (40-59 лег) 258 245 (94,9) 103 (39,9) 156 (60,5) 9(3,5)

Менструальный статус Менструирующие( 1) Пременопауза (2) Постменопауза(3) 82 63 113 77 (93,9) 59 (93,6) 109 (96,5) 49 (59,8) 36 (57,1) 71 (62,8) 22 (26,8) 28 (44,4) 53 (46,9) 2(2,4) 5 (7,9) 2 (1,8)

pi-2 р МС рг 3 pl-3 0,951 0,392 0,402 0,752 0,460 0,664 0,027 0,754 0,005 0,127 0,045 0,746

pi 2 р МС станд2 Р2-3 pi-з 0,094 0,127 0,016 0,755 0,715 0,609 0,515 0,922 0,564 0,025 0,442 0,240

pi п станд1 - стандартизация в возраст группах,

р МС станд2 - стандартизация относительно МС

Частота регистрации желудочковых экстрасистол (ЖЭ) составила 60,5%, что соответствует представленным в литературе данным для женщин амбулаторных групп - 40-75% (Карпов Р С, Мордовии В Ф ,2002) Встречаемость суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма в обследованной выборке была выше у женщин старшего возраста Достоверные различия между возрастными группами имелись только в отношении увеличения частоты суправентрикулярных нарушений ритма с возрастом

Показатели встречаемости СВЭ при нестандартизованных оценках не различались в зависимости от МС При учете вклада возраста, АД, ИМТ, гипотензивной терапии, СД, курения и употребления алкоголя соотношение встречаемости СВЭ в зависимости от МС изменилось в сторону больших показателей у менструирующих Таким образом, не выявлено увеличения СВЭ в постменопаузе и пременопаузе Аналогичным образом встречаемость суправентрикулярных тахикардий (СВТ) была достоверно выше у женщин в постменопаузе, чем среди менструирующих, однако при стандартизации частота этих нарушений не ассоциировалась с МС

Частота ЖЭ не различалась ни между возрастными группами, ни относительно МС Частота желудочковых тахикардий (ЖТ) была выше у женщин в пременопаузе, чем в постменопаузе (р<0,05) При стандартизации различие между пременопаузой и постменопаузой нивелировалось, а между пременопаузой и менструирующими получена достоверно большая встречаемость ЖТ (р<0,05)

Средняя частота СВЭ за сутки была достоверно выше во П-й группе (357,2± 1266,9 против 127,9±1098,1, р<0,001) По средней частоте СВЭ за час различие в возрастных группах также было достоверным (16,5±125,2 в 1-й группе и 40,1±140,7 во П-й, р<0,001) Относительно МС частота СВЭ за сутки была достоверно выше у менструирующих женщин, чем в постменопаузе и пременопаузе - 282,2±1479,9, 269±1002,2 и 239,9±1158,9 (рж з<0,001, р12=0,017 и р2 3=0,015) Среднечасовая частота СВЭ также была выше у женщин с активно функционирующими гонадами и в пременопаузе по сравнению с обследуемыми в постменопаузе - 41,9±200,8, 27,6+112,9 и 24,3±79,9, и различие было высоко достоверным (р1 з<0,001 и рг-з=0,004) При стандартизации различие по средней частоте СВЭ в час сохранялось достоверным между менструирующими и

постменопаузальными женщинами (рьз=0,010) и на уровне тенденции между менструирующими и группой в пременопаузе (р1-г=0,073) Среднесуточная частота суправентрикулярных нарушений ритма сердца при множественной стандартизации не различалась в зависимости от МС

Частота ЖЭ за сутки и в час была несколько выше в 1-й группе, чем во И-й (596,3±2564,6 против 253,5±1021,6 за сутки и 74,9+285,0 против 29,2±139,7 в час) По МС при стандартизации частота ЖЭ была почти в 2 раза выше у женщин в постменопаузе, чем у менструирующих Однако достоверно значимых различий ни в возрастных группах, ни относительно МС мы не получили

Низкая средняя частота суправентрикулярных НРС в час в постменопаузе, вероятно, связана с вкладом частого лечения Р-блокаторами, которые могут оказывать ингибирующее действие на хронотропную функцию сердца

Таким образом, относительный прирост встречаемости нарушений ритма сердца в постменопаузе был в основном опосредован вкладом возраста, а также АД и ИМТ Наличие ГЛЖ среди всех обследуемых женщин с АГ в постменопаузе является, в свою очередь индуцирующим фактором развития сердечных аритмий По данным Фремингамского исследования, распространенность ГЛЖ в общей популяции составляет 16% среди мужчин и 19% среди женщин, среди больных с АГ старше 40 лет частота гипертрофии возрастает до 62% (Преображенский Д В , Сидоренко Б А , Алехин М Н , 2003) Высокая частота суправентрикулярных НРС в сутки и в час у менструирующих связана, вероятно, с влиянием симпатической активности системы и редким гипотензивным лечением Заключение.

По данным нашего исследования частота офисной АГ и повышение АД при СМАД возрастают в период пре- и постменопаузы среди женщин одного возрастного диапазона (40-59 лет) Увеличение АД в период гормональной перестройки у женщин связано как с увеличением возраста и ИМТ, так и независимо от них ассоциировано с наступлением менопаузы

В обследованной выборке возрастная динамика ЧСС и встречаемость экстра-систолий разнонаправлены Показатели ЧСС у женщин 50-59 лет ниже, чем в предыдущей декаде, а встречаемость экстрасистолии выше Не обнаружено незави-

симой динамики ЧСС и увеличения частоты НРС в связи с наступлением менопаузы

Некоторое увеличение встречаемости аритмий в постменопаузе опосредовано в основном вкладом возраста Незначительный прирост распространенности желудочковых НРС в пре- и постменопаузе частично может быть связан с поражением сердца как органа-мишени при АГ, а именно его гипертрофией Выводы.

1 В амбулаторной выборке женщин 40 - 59 лет средние уровни офисного систолического АД в пре- и постменопаузе, а диастолического АД в пременопаузе были выше, чем у менструирующих (р<0,05), независимо от возраста, антропометрических параметров, гипотензивной терапии и поведенческих факторов Средние показатели дневного, ночного и 24-часового АД также независимо ассоциировались с менопаузой (р=0,001 - 0,045)

2 У женщин 40 - 59 лет в период постменопаузы в 1,8 раза возрастали частота офисной АГ, а также повышенного амбулаторного АД, и ассоциация гипертензии, включая критерии СМАД, с менструальным статусом была независима от других факторов

3 Среди гипертензивных женщин 40 - 59 лет доля маскированной АГ составила около 1/10 части у менструирующих (3,7%) и в пременопаузе (6,3%), а в постменопаузе этот показатель был незначителен Пропорция АГ «белого халата» была близка во все 3 фазы менструального статуса (от 11% до 14%)

4 У женщин 40 - 59 лет уровни офисного и амбулаторного АД, встречаемость и частота суправентрикулярных нарушений ритма сердца положительно ассоциированы с возрастом, а суточная ЧСС обратно связана с возрастом

5 По данным холтеровского мониторирования в амбулаторной выборке женщин 40 - 59 лет при стандартизации с учетом возраста не выявлено ассоциации ЧСС с менструальным статусом

6 В обследуемой выборке при суточном мониторировании с высокой частотой регистрировали суправентрикулярные экстрасистолии (95%) и тахикардии (40%) Встречаемость суправентрикулярных аритмий не возрастала в период менопаузы при меньшем среднем количестве СВЭ в час в постменопаузе (р=0,015) Встречаемость желудочковых нарушений ритма сердца возрастала в пременопаузе

(р=0,025), среднее количество желудочковых экстрасистол в час в обследуемой группе не ассоциировалось с менопаузой

Практические рекомендации.

Для выявления артериальной гипертензии и эффективного гипотензивного контроля у женщин климактерического возраста помимо офисных измерений АД необходимо широко использовать СМАД с оценкой комплекса показателей суточного профиля АД Для раннего выявления нарушений ритма сердца и депрессии ЯТ при адекватной физической нагрузке у женщин 40-59 лет необходимо проведение холтеровского мониторирования в амбулаторных условиях Список опубликованных работ.

Основные положения диссертации представлены в 7 печатных работах

1 Кравченко О В Особенности артериальной гипертензии при суточном монито-рировании артериального давления у женщин в период пре- и постменопаузы/О В Кравченко// Бюллетень СО РАМН -2006 -№4 (122) -С 146-150,

2 Суточный профиль частоты сердечных сокращений, нарушений ритма сердца и депрессия сегмента ЭТ при холтеровском мониторировании у женщин в зависимости от менструального статуса/Кравченко О В , Лютова Ф Ф, Щербакова Л В , Малютина С К // Сибирский медицинский журнал - 2007 - №4(22) -С 99-105

3 Кравченко О В Суточный профиль АД и нарушения сердечного ритма у женщин в период пре-, мено- и постменопаузы/Кравченко О В , Малютина С К, Лютова Ф Ф /Я Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока тез док - Новосибирск, 2005 - С 358

4 Кравченко О В Особенности суточного профиля АД у женщин в период пре-, мено- и постменопаузы/ Кравченко О В, Малютина С К, Лютова Ф Ф // Артериальная гипертония органные поражения и сопутствующая патология Современное состояние проблемы тез докл науч -практ конф врачей -Томск, 2006-С 52-53

5 Кравченко О В Выявление артериальной гипертензии и сравнительный анализ показателей суточного профиля артериального давления у женщин в пре-, мено- и постменопаузальном периоде/Кравченко О В , Малютина С К , Лютова Ф Ф //

Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии тез науч -практ конф врачей -Кемерово, 2006-С 50-51

6 Кравченко О В Суточный профиль ЧСС, АД и нарушения ритма по данным суточного мониторирования у женщин в постменопаузе/ Кравченко О В, Малютина С К, Лютова Ф Ф , Щербакова Л В // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки тез докл Всероссийской науч -практ конф -Москва, 2007-С 4

7 Кравченко О В Особенности суточного профиля ЧСС, нарушений ритма и депрессии сегмента БТ по данным холтеровского мониторирования у женщин в период пре- и постменопаузы/ Кравченко О В , Малютина С К, Лютова Ф Ф // Кардиология без границ тез докл Всероссийского конгресса -Москва, 2007-С 161

Список сокращений

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИМТ — индекс массы тела

МКДП - муниципальная консультативно-диагностическая поликлиника

МС - менструальный статус

ОБ - объем бедер

ОТ - объем талии

НРС - нарушения ритма сердца

САД - систолическое артериальное давление

СВЭ - суправентрикулярные экстрасистолы

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС АД - степень ночного снижения артериального давления

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 06 03 2008 Формат бумаги 60x84/16 Бумага офсетная Печать Riso Гарнитура Times New Roman Уч -изд л 1 33 Уел п л 1 86 Тираж 100 экз Заказ №83

630102, г Новосибирск, ул Нижегородская, 6, СибАГС

Актуальность проблемы

О возможности нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при изменении функции эндокринных желез у женщин было известно уже с XIX века. Позже было показано, что в климактерическом периоде дефицит эстрогенов способствует симпатикотонии и активации ренин-ангиотензино вой системы, уменьшению действия оксида азота, снижению эластичности артерий, повышению артериального давления [168]. В период до менопаузы показатели артериального давления у женщин ниже, чем у мужчин, в то время как в старшем возрасте частота артериальной гипертензии среди женщин имеет опережающие темпы роста [48,49, 86, 180]. В результате более чем у 50% женщин, находящихся в периоде половой инволюции, возникновение артериальной гипертензии (АГ) хронологически совпадает с наступлением менопаузы, либо значительно ухудшается в этот период [148]. В то же время, вопрос о том, приводит ли факт наступления мепопаузы к повышению артериального давления (АД) независимо от возраста, повышения веса и других факторов окончательно не решен [4,86,90].

Частота сердечных сокращений (ЧСС) зависит от многих факторов, в том числе от возраста и фазы климактерия. Повышение ЧСС на начальном этапе климакса (пременопауза) во время приливов, объясняется влиянием увеличенного уровня эстрогенов, а также активацией гипоталамо-гипофизарной системы [10,13,20,165,177]. В условиях дисбаланса автономной нервной системы у гипертензивных больных описано увеличение ЧСС, что может приводить к росту риска сердечно-сосудистых событий в связи с повышением вероятности аритмий и увеличением потребности миокарда в кислороде [81]. С другой стороны, у лиц старшего возраста уменьшается прирост ЧСС в ответ на физическую нагрузку [Geigi Sei tables 1990]. В целом, характер изменений ЧСС в связи с возрастом и менопаузой у женщин, а также частота нарушений ритма сердца на этом фоне исследованы недостаточно.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) лишено ряда ограничений офисной оценки, таких как феномен «белого халата», невозможность представления суточной кривой АД и адекватной оценки-гипотензивной терапии [4,13,27,40,86]. Длительное мониторирование АД в условиях обычной жизнедеятельности женщины представляет возможности детальной оценки вариаций АД в связи с менструальным статусом (MC). В. свою очередь, наиболее информативным методом в оценке нарушений ритма является суточное мониторирование ЭКГ [66]. Таким образом, одновременно оценить суточный профиль артериального давления и суточный профиль частоты сердечных сокращений, а также нарушения ритма сердца позволяет параллельное, или бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД.

У женщин после наступления менопаузы риск развития ишемической болезни сердца по сравнению с женщинами того же возраста в отсутствие менопаузы возрастает в 2-3 раза [127]. С наступлением менопаузы также увеличивается частота артериальной гипертензии и более половины женщин старше 50 лет страдают этим заболевание [48,87], что требует всестороннего их изучения, и частности, оценки связи менопаузы с повышенным АД и нарушениями ритма сердца.

Цель исследования

Изучить связи уровней артериального давления, показателей суточного профиля артериального давления, частоты сердечных сокращений и нарушений ритма сердца с менструальным статусом у женщин 40 — 59 лет. Задачи исследования

1. Оценить уровни артериального давления при офисной оценке и суточном мониторировании в зависимости от возраста и менструального статуса у женщин 40 — 59 лет в амбулаторной выборке.

2. Проанализировать частоту артериальной гипертензии по данным офисных измерений и суточного мониторирования артериального давления в связи с возрастом и менструальным статусом в указанной выборке.

3. Оценить основные показатели суточного профиля частоты сердечных сокращений и частоту нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования у женщин 40 - 59 лет в зависимости от возраста и менструального статуса.

Научная новизна

1. Показатели офисного и амбулаторного артериального давления в зависимости от менструального статуса впервые изучены в условиях многоступенчатой стандартизации, и показана независимая от других факторов ассоциация повышенного артериального давления с менопаузой.

2. Среди отечественных исследований впервые констатировано, что существенная доля АГ у женщин в репродуктивном периоде и в пременопаузе представлена маскированной АГ; показана одинаково высокая пропорция АГ "белого халата" во все три фазы менструального статуса.

3. С помощью суточного мониторирования ЭКГ получены данные об отсутствии существенной динамики частоты сердечных сокращений и увеличения частоты суправентрикулярных нарушений ритма , сердца в зависимости от менопаузы, что ранее на основе этой методики детально не исследовалось.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровни офисного артериального давления и амбулаторных показателей АД в пре- и постменопаузе достоверно выше, чем у менструирующих женщин независимо от возраста, антропометрических параметров, факта гипотензивной терапии и ряда поведенческих факторов.

2. Частота офисной артериальной гипертензии и повышенного артериального давления при суточном мопиторировании возрастают в период пременопаузы в 1,5 раза и в постменопаузе в 1,8 раза, при этом ассоциация гипертензии с менопаузой не зависит от других факторов.

3. У женщин в диапазоне 40 - 59 лет возрастная динамика частоты сердечных сокращений и встречаемости суправентрикулярных нарушений ритма сердца разнонаправлены. Холтеровские показатели ЧСС в обследуемой выборке снижаются с возрастом, а встречаемость суправентрикулярных аритмий возрастает.

4. Не обнаружено динамики ЧСС и увеличения встречаемости или частоты суправентрикулярных аритмий в связи с менопаузой при суточном мониторировании у женщин 40 — 59 лет. Встречаемость желудочковых аритмий и частота желудочковой экстрасистолии в обследованной выборке положительно ассоциированы с менопаузальным статусом.

Практическая значимость работы

1. Полученные данные о независимой связи повышения артериального давления с менопаузой, а также результаты суточного мониторирования I по выявлению, дифференциации категорий гипертензии и оценке контроля АД в пре- и постменопаузе могут быть использованы в практике работы кардиологического и эндокринологического профиля, что позволит повысить эффективность лечения артериальной гипертензии.

2. Выявленная меньшая эффективность контроля суточного профиля АД у гипертензивных женщин в пременопаузе, по сравнению с постменопаузой, определяет коррекцию диагностического и лечебного подходов к артериальной гипертензии у женщин в этот период. 3. Данные о вкладе артериального давления и метаболических нарушений в учащение суправентрикулярных нарушений ритма сердца в менопаузе могут быть использованы при выборе терапевтической тактики. Апробация работы

Материалы диссертации представлены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Региональной научно- практической конфереции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007г.), а также на заседаниях научно-практического общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2005г., 2007г.). Апробация диссертации состоялась на межлабораторном семинаре ГУ НИИ Терапии СО РАМН 03 октября 2007г. Публикации

Основные положения диссертации представлены в 7 печатных работах. 1. Кравченко О.В. Особенности артериальной гипертензии при суточном монито-рировании артериального давления у женщин в период пре- и постменопаузы/О.В.Кравченко// Бюллетень СО РАМН.-2006.-№4 (122).-С.146-150;

2. Суточный профиль частоты сердечных сокращений, нарушений ритма сердца и депрессия сегмента ST при холтеровском монитерировании у женщин в зависимости от менструального статуса/Кравченко О.В., Лютова Ф.Ф, Щербакова Л.В., Малютина C.K.II Сибирский медицинский журнал.-2007.- №4(22).-С.99-105.

3. Кравченко О.В.Суточный профиль АД и нарушения сердечного ритма у женщин в период пре-, мено- и постменопаузы/Кравченко О.В., Малютина С.К., Лютова Ф.Ф.//1 Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: тез док.-Новосибирск, 2005,- С.358.

4. Кравченко О.В.Особенности суточного профиля АД у женщин в период пре-, мено- и постменопаузы/ Кравченко О.В., Малютина С.К., Лютова Ф.Ф.// Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы: тез.докл. науч.-практ. конф.врачей.-Томск, 2006-С.52-53.

5. Кравченко О.В.Выявление артериальной гипертензии и сравнительный анализ показателей суточного профиля артериального давления у женщин в пре-, мено- и постменопаузальном периоде/Кравченко О.В., Малютина С.К., Лютова Ф.Ф.// Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: тез. науч.-практ. конф. врачей.-Кемерово, 2006-С.50-51.

6. Кравченко О.В.Суточный профиль ЧСС, АД и нарушения ритма по I данным суточного мониторирования у женщин в постменопаузе/ Кравченко О.В., Малютина С.К., Лютова Ф.Ф., Щербакова Л.В.// Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: тез.докл. Всероссийской науч.-практ. конф.-Москва, 2007-С. 4.

7. Кравченко О.В. Особенности суточного профиля ЧСС, нарушений ритма и депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования у женщин в период пре- и постменопаузы/ Кравченко О.В., Малютина С.К., Лютова Ф.Ф.// Кардиология без границ: тез.докл. Всероссийского конгресса.-Москва, 2007-С. 161. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных результатов исследования,-обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 84 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа изложена на 155 страницах, иллюстрирована 21 таблицами и 11 рисунками. Личный вклад автора

Выводы.

1. В амбулаторной выборке женщин 40 - 59 лет средние уровни офисного систолического АД в пре- и постменопаузе, а диастолического АД в пременопаузе были выше, чем у менструирующих (р<0,05), независимо от возраста, антропометрических параметров, гипотензивной терапии и поведенческих факторов. Средние показатели дневного, ночного и 24-часового АД также независимо ассоциировались с менопаузой (р=0,001 - 0,045).

2. У женщин 40 - 59 лет в период постменопаузы в 1,8 раза возрастали частота офисной АГ, а также повышенного амбулаторного АД, и ассоциация гипертензии, включая критерии СМАД, с менструальным статусом была независима от других факторов.

3. Среди гипертензивных женщин 40 — 59 лет доля маскированной АГ составила около 1/10 части у менструирующих (3,7%) и в пременопаузе (6,3%), а в постменопаузе этот показатель был незначителен. Пропорция АГ «белого халата» была близка во все 3 фазы менструального статуса (от 11% до 14%).

4. У женщин 40 — 59 лет уровни офисного и амбулаторного АД, встречаемость и частота суправентрикулярных нарушений ритма сердца положительно ассоциированы с возрастом, а суточная ЧСС '.обратно связана с возрастом.

5. По данным холтеровского мониторирования в амбулаторной выборке1 женщин 40 - 59 лет при стандартизации с учетом возраста не выявлено а ■ ассоциации ЧСС с менструальным статусом.I I

6. В обследуемой выборке при суточном мониторировапии с высокой частотой регистрировали суправентрикулярные экстрасистолии (95%) и тахикардии (40%). Встречаемость суправентрикулярных аритмий не возрастала в период менопаузы при меньшем среднем количестве СВЭ в час в постменопаузе (р=0,015). Встречаемость желудочковых нарушений ритма сердца возрастала в пременопаузе (р=0,025), среднее количество желудочковых экстрасистол в час в обследуемой группе не ассоциировалось с менопаузой.

Практические рекомендации.

1. Для выявления и эффективного контроля артериальной гипертензии у женщин в климактерическом периоде помимо офисных измерений АД целесообразно использовать СМАД с выделением категорий стабильной АГ, "маскированной АГ", АГ "белого халата" и дифференцированным подходом к их лечению.

2. Для полноценной коррекции уровней артериального давления отдельного внимания требует оценка показателей суточного профиля, в том числе характеристик нагрузки давлением (индексов времени).

3. При лечении климактерических пациентов целесообразно учитывать вклад АД и метаболических нарушений в увеличение встречаемости нарушений ритма сердца в менопаузе.

4. Учитывая выявление среди последовательных пациентов высокой пропорции женщин с безболевой депрессией БТ целесообразна тактика I дальнейшей дифференциальной диагностики ИБС и динамического наблюдения в этой группе.