Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Урогенитальный хламидиоз: особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы

С Л

2 7 «97

На правах рукописи

ФОМИЧЕВА Елена Николаевна

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е. Н. ЗАРУБИНА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. П. КИРЮЩЕНКОВ доктор медицинских наук, профессор В. Н. ПРИЛЕПСКАЯ

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится «......» 1997 года в ...... часов на заседании диссертационного совета К.074.06.01 при Российском научно-исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИЦ АГиП

РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Т. А. НАЗАРЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением в современном здравоохранении. Особое внимание уделяется повышению эффективности профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости инфекционного генеза. По данным В.И.Кулакова (1994г.), эти показатели продолжают оставаться высокими и прежде всего, в группе женщин с воспалительньми процессами урогени-тального тракта.

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа заболеваний, передаваемых половым путем. Среди них наибольший удельный вес занимает хламидиоз, который служит причиной воспаления гениталий в 2-3 раза чаще, чем гонорея, трихомониаз и сифилис (И.Е.Семавин. 1991г. А.L.Blackwell.1993г). По данным Т.Т.Тареевой (1994г.), Э. К. Айламазяна (1995г.) от 2% до 21% беременных инфицировано Chlamydia trachomatis. Известно, что урогенитальный хламидиоз неблагоприятно влияет на течение беременности, приводит к выкидышам, несвоевременному излитию околоплодных вод. преждевременным родам, способствует развитию послеродового эндометрита (С.Д. Булиенко, 1987г, -В. Г. Анастась-ева, 1990г. Т. А.Мс Gregor, 1991г. J. С. Carrol, 1993г, М. А.Башмако-ва. 1995г, В.В. Делекторский, 1996г). Кроме того, возможно инфицирование плода, которое происходит не только при контакте с родовыми путями больной матери, но и антенатально, что может приводить к тяжелой перинатальной патологии и даже его внутриутробной гибели (Х.М. Х.Эль-Хашеф, 1984г, А.М. Савиче-

- г -

ва, 1986г. Э. К. Айламазян, 1995г, В. В. Делекторский 1996г).

Однако, до сих пор не выявлены клинические особенности течения гестационного периода, отсутствуют сведения о функции фетоплацентарного комплекса и состоянии плода при хламидийной инфекции, остаются малоизученными вопросы влияния формы заболевания и длительности течения инфекционного процесса у матери на характер перинатальных исходов.

Данные ВОЗ свидетельствуют о ежегодном рождении 1 миллиона 200 тысяч детей, пораженных хламидиозом. Проявления данной инфекции у новорожденных детей разнообразны. Наряду с манифестными формами хламидиоза (внутриутробный сепсис, пневмония, ме-нингоэнцефалит, гастроэнтеропатия, коньюнктивит, вульвовагинит) имеются и неспецифические проявления, сходные с симптомами ди-задаптации центральной нервной системы и респираторным дистресс-синдромом у недоношенных детей (Н.И.Чиженок, 1990г. В.И.Черепанова, 1991г). Нередко имеют место стертая и латентная формы заболевания (Г.А.Ульданов,1982г, Э. К.Айламазян 1994г). Однако, клинические особенности раннего неонатального периода при данной инфекции мало изучены, что затрудняет диагностику, а отсутствие своевременного адекватного лечения приводит к развитию хронических форм заболевания у детей.

Несмотря на то, что в настоящее время предложено много схем антибактериальной терапии хламидиоза, в литературе нет единого мнения о целесообразности и сроках проведения такого лечения во время беременности.

Таким образом, урогенитальный хламидиоз является актуальной медико-социальной проблемой и дальнейшее углубленное исследование по этой теме представляет значительный научный интерес

и большую практическую ценность.

Цель исследования - определение значимости хламидийной инфекции в патологии беременности, плода и новорожденного, а также разработка оптимальной тактики ведения, профилактики и лечения беременных с урогенитальным хламидиозом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с хламидийной инфекцией.

2.Изучить состояние фетоплацентарного комплекса при хламидийной инфекции.

3.Выявить особенности течения периода ранней адаптации у новорожденных с хламидийной инфекцией.

4. Установить характер перинатальных поражений в зависимости от длительности течения урогенитального хламидиоза у матери.

5. Оценить эффективность этиотропной терапии хламидийной инфекции у беременных в зависимости от сроков ее проведения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное динамическое клинико-лабо-раторное исследование фето-плацентарной системы у беременных с урогенитальным хламидиозом. Доказано что при хламидийной инфекции плод страдает уже внутриутробно не только в результате непосредственного воздействия возбудителя на организм плода, но и за счет дисфункции фето-плацентарного комплекса.

Определены особенности адаптации плода и новорожденного

при хламидийной инфекции. Показано, что характер перинатальных поражений не зависит от формы заболевания и длительности течения урогенитального хламидиоза у матери.

Практическое значение работы

На основании выявленных особенностей течения гестационно-го.периода и характера влияния хламидийной инфекции на состояние плода разработана научно-обоснованная тактика ведения беременных с урогенитальным хламидиозом, которая предусматривает раннее выявление и лечение данной инфекции у беременных женщин, а также проведение динамического наблюдения за развитием плода, с целью своевременной диагностики и коррекции нарушений его состояния. Определен специфический симптомокомплекс, формирующийся у беременных с данной патологией.

Установлены особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных с хламидийной инфекцией, что позволяет своевременно диагностировать стертые формы перинатального хламидиоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Урогенитальный хламидиоз является распространенным заболеванием среди беременных и оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса и состояние плода.

2. При хламидийной инфекции у матери плод может страдать уже внутриутробно, что обусловлено как непосредственным воздействием микроба-возбудителя на фетальные органы и ткани, так и дисфункцией фетоплацентарного комплекса.

3. Дети от матерей с урогенитальным хламидиозом в 66,2%

случаев рождаются инфицированными. Для перинатального хламидио-за характерно как тяжелое поражение многих органов и систем, так и неспецифические проявления, сходные с постгипоксическим состоянием, а также латентная форма инфекции.

4. С целью предупреждения патологии беременных и снижения перинатальной заболеваемости необходимо раннее выявление и лечение хламидийной инфекции.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на совместном заседании научных коллективов Медицинского центра Управления делами Президента РФ и Российского Научно-исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 03.04.1997.

Результаты исследования доложены на I и II Междисциплинарных симпозиумах "Новое в урологии, андрологии и дерматовенерологии: наука и практика" (Москва 1996 и 1997 гг.), обсуждены на семинаре МЦ УД Президента РФ "Современные подходы к диагностике и лечению некоторых видов урогенитальной патологии" (Москва. 1997г.).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописи, содержит 21 таблицу и 6 рисунков. Библиография включает 191 литературный источник, в том числе 129 отечественных и 62 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе акушерского стационара Медицинского Центра Управления делами Президента РФ было обследовано 4546 беременных. Chlamydia trachomatis обнаружены у 391 пациентки, что составило 8,6%. В основную группу исследования (I) вошли 250 женщин , больных хламидиозом; в контрольную (II), или группу сравнения,- 116 беременных.у которых при лабораторном обследовании не выделен ни один из облигатных возбудителей урогенитальных инфекций. В исследование не включались беременные с заболеваниями, влияющими на состояние фето-плацен-тарной системы и с урогенитальной микст-инфекцией.

Кроме того, обследовано 86 детей от матерей основной группы и 104 ребенка контрольной группы.

Методами исследования явились

1. Клиническое обследование беременных, родильниц и новорожденных с помощью стандартных методик

2. Chlamydia trachomatis определяли в мазках из церви-кального канала у беременных, а также в соскобах с конъюнктивы, слизистой носа, задней стенки глотки и вагины у детей сразу после рождения и на 3-5 сутки жизни. Исследование проводили методом прямой иммунофлюоресценции.

3. О состоянии фетоплацентарного комплекса судили по уровню суточной экскреции эстриола с мочой, который определяли методом Braun в 33-34, 36-37 недель беременности и за 1-2 недели до родов, а также по изменениям в системе гемостаза. Для оценки состояния системы гемостаза применяли методы и тесты ха-

растеризующие основные процессы в важнейших ее звеньях: прокоа-гулянтном, тромбоцитарном. фибринолитическом и в звене ингибиторов свертывания крови. Концентрацию фибриногена в плазме определяли по методу Клаусе, активированное частичное тромбоплас-тиновое время (АЧТВ) с помощью коагулометра Schnltger und Gross методом Larrien М. J., Weiland. Тромбоэластографическое исследование крови осуществляли на тромбоэластографе фирмы "Helliges" (Германия). Количество тромбоцитов в периферической крови определяли на автоматическом счетчике "Cell-Dyn-610" фирмы Abbot. Агрегацию тромбоцитов исследовали на агрегометре "Сго-no-Log-Corporation" (США) с использованием индуктора АДФ в концентрации Зх10"6М по методу Born. Постановку этанолового и про-таминсульфатног.о тестов проводили по методу Липинского и Воровского. Фибринолитическую активность крови (ФАК) оценивали по Ковальски-Ниверовски с применением эуглобулинового лизиса в нашей модификации.

4.Для оценки состояния плода использовали биофизические методы: кардиотокографию. УЗИ. допплерометрию.

Эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвукового прибора SSH-140A (Япония) с использованием абдоминального конвексного датчика частотой 3,5 Мгц. Обследование включало определение размеров и расположения плода, его двигательной активности, локализации плаценты, ее толщины, степени зрелости, количества околоплодных вод. Для оценки динамики роста плода и толщины плаценты использовались уравнения и нормативные таблицы, предложенные В.Н.Демидовым (1993г). Зрелость плаценты определяли по критериям. предложенным P.Grannum (1979г), которые предполагают 4 степени: О, I, II. III.

КардиотокограФия осуществлялась путем регистрации частоты сердечных сокращений плода методом неинвазивного ультразвукового зондирования, основанного на эффекте Допплера при абдоминальном расположении ультразвукового датчика. Исследование проводилось с помощью современного кардиотокографического многофункционального монитора "Феталгард-2000".дополненного персональным компьютером IBM РС-АТ с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм в реальном масштабе времени и оригинальным алгоритмом расчета интегральной оценки состояния плода (ПСП), разработанным В.Н.Демидовым (1993г.). Состояние плода определялось по величине выводимого на дисплее показателя. Его числовые значения изменялись в интервале от 0 до 4 условных единиц. Величина ПСП "0-1" свидетельствовала о наличии здорового плода. "1,1-2,0" указывала на начальные признаки нарушения его состояния, "2,1-3,0" о выраженном и более 3 условных единиц - о резко выраженном страдании плода.

Допплерометрию с целью определения кривых скоростей кровотока осуществляли при помощи аппарата "Ultramark ultrasound Sistem-4" (Великобритания) с уровнем частотного фильтра менее 100 гц (А.Н. Стрижаков, 1990г).

5. Для верификации данных о влиянии хламидийной инфекции на фетоплацентарный комплекс у 94 пациенток проведено патомор-фологическое исследование последов.

6. Содержание общих иммуноглобулинов класса G и М в пупо-винной крови у 190 новорожденных детей определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини определяли

7. Статистическая обработка данных осуществлялась на компьютере IBM - PC с применением пакета прикладных статиста-

ческих программ.

Результаты исследования и их обсуждение

В основной группе первородящие составили 58%(145), средний возраст беременных равнялся 26,9+ 7,5 лет. В контрольной группе первородящих было 61,255(71), а средний возраст пациенток составил 27,4+5,9 лет.

При изучении анамнеза беременных отмечено, что частота воспалительных заболеваний гениталий в обеих группах была 'одинаковой. Однако, бесплодием в прошлом больные с урогенитальным хламидиозом страдали в 4 раза чаще, а неразвивающаяся беременность в этой группе встречалась в 3 раза чаще,чем в контрольной группе (р<0,01). У пациенток основной группы в 1,2 раза чаще отмечалось досрочное прерывание беременности в анамнезе.

Как правило, у беременных женщин хламидийная инфекция протекала латентно и лишь у 5,255(13) больных отмечена гиперемия стенок влагалища и шейки матки, обильные бели.

У каждой второй пациентки с урогенитальным хламидиозом данная беременность осложнилась угрозой прерывания. У 2,8%(7) пациенток основной группы во II-III триместрах беременности клинически был выявлен хориоамнионит. Хроническая фетоплацен-тарная недостаточность обнаружена у 33,8%(84) беременных с хламидийной инфекцией и у 13,855(16) пациенток в контрольной группе (р<0,01).

В ходе исследования было изучено состояние фетоплацентар-ного комплекса (рисунок 1).

Исследуя эндокринную функцию фетоплацентарной системы, мы обнаружили, что у 69,125(63) больных урогенитальным хламидиозом

имеется несоответствие содержания эстриола в суточной моче сроку-беременности. При этом у 30.755(28) беременных отмечено повышенное концентрация эстриола , а у 38,4%(35) пациенток выявлено снижение этого показателя. Исходя из концепции Г.М.Савельевой и ■М.В.Федоровой (1991г) о четырех типах гормональных реакций фе-то-плацентарного комплекса . установленные нами изменения в суточной экскреции эстриола у больных хламидиозом, расценены как состояние напряжения фето-плацентарной системы, свидетельствующее о доклинических нарушениях состояния плода.

астриоя гамоста» У1Д М УЗИ КТГ

м-основная группа .г.-контрольная группа

Рис.1. Состояние фетоплацентарного комплекса в III триместре беременности при хламидийной инфекции.

Проведя исследование основных звеньев системы гемостаза у беременных с хламидийной инфекцией, мы обнаружили активацию тромбоцитарного звена у данной группы больных. Количество тромбоцитов у них в периферической крови в среднем составило 234.9

+ 49,0 х 109/л. в то время как в группе сравнения - 201 + 11,6 х 109/л (р<0.05). Средний показатель агрегации тромбоцитов в основной группе оказался равным 72.9+23,7%, а в контрольной -65,3+22.7% (р<0,05). В группе с хламидийной инфекцией повышение агрегационной способности тромбоцитов отмечалось у 72.5% (181) беременных против 30%(35) в группе сравнения (р<0,01). Отмеченные изменения в тромбоцитарном звене системы гемостаза могут приводить к расстройству процессов микроциркуляции в органах, в том числе и в плаценте, и имеют немаловажное значение в патогенезе плацентарной недостаточности (А.П.Кирющенков,1989г, М.В.Федорова 1991г, И.В.Игнатко, 1997г).

При исследовании маточно-плацентарного кровотока, нами установлено, что у 33%(39) беременных с хламидийной инфекцией наблюдается снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ного кровотока. В контрольной группе подобных нарушений не обнаружено.

Анализируя результаты ультразвукового исследования плода, мы обращали особое внимание на эхографические маркеры внутриутробной инфекции и фето-плацентарной недостаточности. При хламидийной инфекции в 4 раза чаще обнаружено присутствие мекония в околоплодных водах в виде мелкодисперсной эхопозитивной взвеси, в 3 раза чаще - маловодие и преждевременное созревание плаценты. в 1,3 раза чаще - неравномерное утолщение плаценты, и, наконец, в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе, выявлена внутриутробная задержка роста и развития плода.

По данным КТГ при хламидийной инфекции в каждом третьем наблюдении выявлены признаки внутриутробной гипоксии плода, при этом увеличение условного показателя состояния плода (ПСП выше

1) отмечено у 33.6% (40) беременных с хламидийной инфекцией, в то время как в контрольной группе лишь у 8,8%(6) (р<0.01). Наши результаты согласуются с мнением Г. М.Савельевой и М.В.Федоровой (1991г), что изменение какого-либо из звеньев фето-плацентарной системы обуславливает развитие у плода кислородной недостаточности и приводит к существенным отклонениям в его состоянии.

Несмотря на традиционную терапию, направленную на пролонгирование беременности у 2.2%(6) пациенток с урогенитальным хламидиозом произошел самопроизвольный выкидыш в поздние сроки беременности. В контрольной группе все беременности завершились родами.

При анализе исходов периода гестации установлено,что в основной группе преждевременных родов было в 1,5 раза больше, своевременных и запоздалых соответственнов 1,1 раза и в 2 раза меньше,чем в контрольной .

Несвоевременное излитие вод и аномалии родовой деятельности наблюдались в 1.5 раза чаще у рожениц с урогенитальным хламидиозом. Данные о характере осложнений в родах представлены в Таблице 1.

Клиническая картина хориоамнионита в родах выявлена у 2,5%(5) пациенток с хламидийной инфекцией. В контрольной группе такого осложнения не наблюдалось.

При патоморфологическом исследовании последов установлено, что при хламидийной инфекции в 92%(58) случаев имеются изменения плаценты: увеличение ее размеров и массы, неравномерное утолщение, а также утолщение и отек плодных оболочек. Средний вес плаценты в основной группе составил 671+6 г, а в контрольной 478+4 г (р<0,01). Воспалительные процессы в тканях последа:

Таблица 1.

Осложнения родов у женщин с хламидийной инфекцией.

Осложнения Основная группа п=200 (100%) Контрольная группа п=85 (100%)

абс. % абс. %

Несвоевременное излитие вод х 76 38,2 22 26,7

Аномалии родовой деятельности хх 60 30,2 16 19

Хориоамнионит в родах 5 2,5 - -

Острая гипоксия плода И 5,5 3 3,5

х - р < 0, 05 хх - р < 0, 01

базальный децидуит, париетальный хорионамнионит. интервиллезит, фуникулит выявлены в 44,4%(28) случаев. В 47,6%(30) обнаружены инфаркты,отложения фибриноида, кальцинатов, очаги склероза и облитерация сосудов стволовых ворсин, что, по мнению Б.Л.Гуртового, А.С.Анкирской (1994г), также может свидетельствовать о ранее перенесенном воспалении плаценты. Поражение плаценты микробом-возбудителем приводит к развитию плацентита, на фоне которого и формируется плацентарная недостаточность (Г.М.Савельева 1991г, М.В.Федорова 1994г).

При исследовании особенностей течения послеродового периода обнаружено, что у родильниц с урогенитальным хламидиозом осложнения возникали в 14,8%(37) случаев, в то время как в контрольной группе лишь в 6%(7) (р<0,05) (таблица 2).

Заболеваний послеродовой матки в основной группе было в 5 раз больше, чем в контрольной, причем эндометрит развился только у родильниц с урогенитальным хламидиозом.

Анализ состояния детей при рождениии показал, что гипок-

Таблица 2.

Осложнения послеродового периодов у пациенток изучаемых групп.

Осложнения Основная группа п=250 (100%) Контрольная группа П=116 (100%)

абс. % абс. %

Эндометрит 10 4 - -

Субинволюция матки хх 22 8.8 3 2,6

Инфильтрат послеоп.шва 3 1.2 2 1.7

Всегохх 37 14.8 7 5,9

хх - р < 0.01

сию различной степени тяжести (оценка по Апгар ниже 7 баллов) перенесли 38%(93) новорожденных основной группы и лишь 24%(28) в группе сравнения (р<0.05) (рисунок 2).

степень степень

Ю - основная группа - контрольная группа

Рис.2. Исходы родов для новорожденных. Гипоксия.

Масса новорожденных при рождении в I группе составила в среднем 3028+130г.В контрольной группе - 3304+80Г (р < 0,01).

Внутриутробная гипотрофия плода I-II степени диагносцирована у 32%(79) детей, рожденных матерями с урогенитальным хламидиозом и только у 9,4%(11) в группе сравнения (р < 0,01) (рисунок 3).

25 "

20 15

%%

10 9 О

I степени II степени

а - основная группа - контрольная группа

Рис.3. Исходы родов для новорожденных. Гипотрофия.

В раннем неонатальном периоде обследовано 86 детей от матерей с урогенитальным хламидиозом. Chlamydiae trachomatis обнаружены у 66,255(57) из них, причем только половина из инфицированных детей родились через естественные родовые пути больной матери, а остальные извлечены путем операции кесарева сечения.

Период ранней адаптации был прослежен у 57 детей, инфицированных хламидиями, 29 детей, рожденных матерями с урогенитальным хламидиозом, но не инфицированных и у 104 детей от матерей контрольной группы. Установлено, что при хламидийной инфекции имеют место гипоксические поражения ЦНС, дыхательные расстройства, появление отечного и геморрагического синдромов, длительная выраженная желтуха, замедленное восстановление массы

тела (таблица 3). Вероятно, дисфункция фетоплацентарной системы в результате воспалительных изменений в эндометрии и плаценте, отягощенное течение беременности и родов приводят к снижению адаптационных возможностей новорожденных детей при хламидийной инфекции.

Таблица 3. Особенности течения периода адаптации у новорожденных с хламидийной инфекцией.

Патологические синдромы Группа А Новорожденные, инфицированные Chlamydia trahomatls n=57 (100%) Группа Б Новорожденные, рожденные матерями с хламидиозом, но неинфицир-ные п=29 (100%) Контрольная группа п=104(100%)

абс. % абс. % абс. %

НМКХ 7 12,5 2 6,9 1 0.9

С-мы раздражения ЦНСХ 28 50 12 41,3 29 27,9

Нарушения функции внешнего дыхания"х 26 46.4 6 20.7 13 12.5

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы 6 10.7 3 10,3 - —

Геморраг. синдром" 9 15,7 3 10. 3 9 8,6

Отечный синдром"х 15 23,2 9 31 1 0.9

Коньюгационная гиперби-лирубинемиях х 12 21,4 3 10,3 1 0,9

Морфофункциональная незрелость"х 9 15,7 3 10,3 -4 3,8

Патология глаз" 15 23,2 4 13,7 12 11,5

х -р<0,05 "" -р<0.01

За период пребывания в акушерском стационаре клинические

проявления хламидийной инфекции (манифестные формы) отмечены у 28%(16) инфицированных детей, а именно: у 10,4%(6) - внутриутробная пневмония хламидийной этиологии, у 1,8%(1) - менингит, у

10,4%(6) - конъюнктивит, у 1,8%(1) - ринит, у 1. 855(1) - отит и еще у 1,855(1) - пиелоцистит. Латентная форма инфекции обнаружена у 8,855(5) детей от всех инфицированных. Такие патологические симптомы периода адаптации, как мышечный гипертонус, повышение рефлексов, тремор конечностей,болезненный крик, одышка, нарушение функции дыхания, длительная гипербилирубинемия, отечный и геморрагический симптомы, замедленное восстановление массы тела расценены нами как неспецифические проявления перинатального хламидиоза и выявлены у 63,255(36) детей, инфицированных хлами-диями.

При анализе клинических показателей крови, а именно, числа форменных элементов, у новорожденных изучаемых групп достоверных различий не обнаружено. Количество лейкоцитов у детей всех трех групп при рождении не отражало наличие инфекционного процесса.

Исследуя содержание иммуноглобулинов классов М и й в пу-повинной крови, мы не установили достоверной разности в их концентрации у детей всех трех групп. Однако, повышенное содержание ^ М (более 0,Зг/л) выявлено у 12,5% инфицированных детей, и только у 4% в контрольной группе.

Для установления характера и степени тяжести перинатальных поражений в зависимости от длительности течения урогени-тального хламидиоза у матери нами обследовано а)-74 женщины, у которых хламидийная инфекция была впервые выявлена при данной беременности (А) и б)-28 женщин, у которых имелось указание на хламидийную инфекцию в прошлом, при этом лечение не проводилось (Б).Длительность течения урогенитального хламидиоза в этой группе составляла около 3-х лет.

Обнаружено, что при длительнотекущей хламидийной инфекции в i, 2 раза чаще развивалась угроза прерывания беременности,хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, в 2 раза чаще - аномалии родовой деятельности, эндометрит и субинволюция матки. Инфицированность детей хламидиями, а также перинатальная заболеваемость хламидийной природы встретились в одинаковом проценте наблюдений в обеих подгруппах (12,3% (9) и 13,6% (4) соответственно в подгруппах А и Б). Проведенные исследования позволяют заключить, что длительность инфекционного процесса у матери не влияет на характер перинатальных поражений.

Комплексное этиотропное лечение в разные сроки беременности проведено 60(100%) беременным женщинам с урогенитальным хламидиозом : в I триместре - 19(31,7%) пациенткам, во II триместре - 18(30%), а в III - 23(38,3%). Эритромицин или вильпра-фен 2г/сут. в течении 7 дней получали 46(76,7%) больных. Сума-мед однократно 1г применяли у 5(8,3%) беременных во II и у 9(15%) в III триместрах. На втором этапе лечения с целью восстановления вагинального микробиоценоза проводилось местное лечение эубиотиками: лактобактерин 3 дозы интравагинально 10 дней. Одновременно использовались препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма: поливитамины, настойка элеутерококка.

При анализе результатов проведенной терапии отмечена тенденция к снижению числа осложнений беременности, родов, послеродового периода в группе больных, получивших лечение в I триместре. У этого контингента женщин угроза прерывания наблюдалась только в 10,5%(2) случаев, хроническая фетоплацентарная недостаточность не развивалась, не было ни одного случая дос-

рочного прерывания беременности, все беременности закончились родами в срок. У всех родильниц послеродовый период протекал гладко. Перинатальные исходы в этой группе больных были наиболее благоприятными: все дети родились в удовлетворительном состоянии с хорошими массо-ростовыми показателями, манифестных форм перинатального хламидиоза не было. Лишь у 10,5%(2) инфицированных детей отмечены неспецифические проявления хламидийной инфекции.

Данные, полученные при лечении урогенитального хламидиоза во II и III триместрах беременности, оказались несколько хуже и по ряду показателей, таких как, число случаев угрозы прерывания беременности, развития фетоплацентарной недостаточности, досрочного прерывания беременности, осложненного течения родов и перинатальная заболеваемость хламидийной этиологии не отличались от таковых в группе нелеченных женщин.

Результаты нашего исследования совпадают с мнением зарубежных авторов (J.Cohen 1992, В.Шимунич с соавт.1995) о том, что лечение беременных женщин надо начинать как можно раньше, лучше в первом триместре беременности. Это обусловлено тем, что при хламидийной инфекции воспалительные изменения в эндометрии вызывают угрозу прерывания беременности с ранних сроков , которая зачастую не поддается лечению традиционными методами и приводит к самопроизвольному выкидышу. Более того, у 4,5% беременных с урогенитальным хламидиозом развивается хорионамнионит, при котором прогноз в отношении исхода беременности крайне неблагоприятный даже при условии проведения антибактериальной терапии. Во-вторых, как показали наши исследования, у трети пациенток с хламидийной инфекцией развивается хроническая фетопла-

центарная недостаточность. И, наконец, как известно, возможно внутриутробное заражение плода хламидиями гематогенным путем или через инфицированные околоплодные воды. При этом создать терапевтическую концентрацию антибиотика в очагах инфекции у цлода практически невозможно, поскольку последние формируются в органах, не функционирующих внутриутробно и поэтому минимально снабжающихся кровью (А.С.Анкирская, 1994г).

Все вышеизложенное позволяет высказать положение в пользу более раннего проведения антибактериального лечения хламидиоза, чтобы предупредить распространение инфекции на плодное яйцо или составные части фетоплацентарного комплекса.

Принимая во внимание неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение гестационного процесса и развитие плода, а также большую вероятность поражения хламидиями плода и новорожденного ребенка, мы считаем необходимым проводить скрининг-обследование всех беременных на урогенитальный хламидиоз. Только раннее выявление хламидийной инфекции у беременной позволит своевременно провести лечение и предупредить развитие перинатальной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Частота урогенитального хламидиоза среди беременных женщин составляет 8,6%. При хламидийной инфекции гестационный период осложняется угрозой прерывания беременности, хорионамни-онитом, несвоевременным излитием околоплодных .вод, аномалией родовой деятельности. Послеродовый эндометрит и субинволюция матки при хламидиозе развиваются у 12,8% родильниц.

2. Хламидийная инфекция вызывает воспалительные изменения

в плаценте, которые служат морфологическим субстратом развития хронической фетоплацентарной недостаточности. При этом отмечается состояние напряжения гормональной функции плаценты, снижение плацентарного кровотока. Внутриутробная гипотрофия и гипоксия плода развиваются у 1/3 беременных.

3. Адаптационные возможности детей, родившихся у матерей с хламидийной инфекцией, снижены. Анте- или интранатальное заражение плода хламидиями происходит в 66,2% случаев. Манифестные формы перинатального хламидиоза в виде пневмонии, менингита, пиелоцистита, ринофарингита, коньюнктивита и пр. в раннем неонатальном периоде развиваются у 28% инфицированных детей. Неспецифические

проявления перинатального хламидиоза, выражающиеся в гипок-сических поражениях ЦНС, дыхательных расстройствах, развитии отечного и геморрагического синдромов, длительной и выраженной желтухе, замедленном восстановлении массы отмечаются у 63,2% инфицированных новорожденных. Латентную форму хламидийной инфекции имеют 8, 8% инфицированных детей.

4. Характер перинатальных поражений не зависит -от длительности течения хламидийной инфекции у матери. Даже впервые выявленная латентная форма инфекции может привести к перинатальным потерям или вызвать тяжелое заболевание у плода и новорожденного.

5. Предупредить неблагоприятное воздействие хламидиоза на развитие плода возможно только при раннем выявлении и лечении его у матери. Наиболее эффективным является лечение, проведенное в конце первого триместра беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для снижения заболеваемости беременных и предупреждения неблагоприятного влияния хламидийной инфекции на развитие плода и здоровье новорожденного необходимо раннее выявление и лечение хламидиоза у матери.

1. В связи с этим предлагается осуществлять скрининг-обследование всех беременных на хламидийную инфекцию при первом обращении к врачу.Особое внимание следует обращать на пациенток

- имеющих хронические воспалительные заболевания гениталий и бесплодие в анамнезе;

- страдающих привычным невынашиванием;

- при беременности, сопровождающейся угрозой прерывания или хорионамнионитом;

- при хронической фетоплацентарной недостаточности неясной этиологии.

2. Патогномоничный симптомокомплекс,формирующийся у беременных при хламидийной инфекции характеризуется следующими признаками:

- плацентитом;

- активацией тромбоцитарного звена системы гемостаза;

- снижением плацентарного кровотока;

- напряжением гормональной функции фетоплацентарного комплекса;

- хронической внутриутробной гипоксией плода;

- внутриутробной задержкой роста и развития плода.

3. В течение беременности необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием и развитием плода на основе

а) инструментальных методов:

- ультразвукового исследования, включающего биометрию плода и выявление эхографических маркеров внутриутробной инфекции,

- кардиотокографического мониторинга с определением показателя состояния плода (ПСП),

- исследования маточно-плацентарного и плодово-плацен-тарного кровотока методом допплерометрии;

б) лабораторных тестов:

- исследования суточной экскреции эстриола с мочой,

- определения состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза

с целью своевременного выявления и коррекции нарушений его состояния.

4. Антибактериальную терапию хламидиоза следует проводить как можно раньше, даже в конце I триместра беременности.Препаратами выбора являются представители группы макролидов - эритромицин. вильпрафен в суточной дозе 2 г не менее 7 дней.

5.Все новорожденные,родившиеся у матерей с урогениталь-ньмхламидиозом должны быть обследованы на хламидийную инфекцию путем взятия соскобов с коньюнктивы,слизистой носа,зева.вагины при рождении и на 3-5 сутки жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение хламидийной инфекции в акушерской практике //Клинический вестник,1996.-N4.-с. 16-17 (соавт. Е.Н.Зарубина, В.И.Минаев, В.Е.Маликов)

2. Влияние урогенитального хламидиоза на течение и исход беременности и родов //I междисциплинарный симпозиум "Новое в урологии,андрологии,дерматовенерологии: наука и практика". М., 1996.-е. 11 (соавт. Е.Н.Зарубина)

3.Значение хламидийной инфекции в патологии плода и новорожденного // II Междисциплинарный симпозиум "Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика". М., 1997.-с.21 (соавт.Е.Н.Зарубина, Г.М.Кожевникова)

4.Роль рецепторов стероидных гормонов в миометрии,плаценте и плодных оболочках в индуцировании родовой деятельности //41 Европейский симпозиум гинекологов и акушеров. М., 1991.-с.65-66 (соавт.М. А. Курцер, З.В.Кузьмина, В. А.[Датская)

5. Состояние стероидных рецепторов в матке, плаценте и плодных оболочках //Акуш.и гин.,1990.-N5.-с.42-43 (соавт. М. А. Курцер, З.В.Кузьмина. В.А.Шатская)

6.Рецепторы стероидных гормонов в системе мать-плацента-плодные оболочки //14 Всесоюзный съезд патофизиологов.Кишинев. , 1989. -с.184 (соавт.М. А.Курцер, З.В.Кузьмина. В. А.Шатская)