Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию

На правах рукописи

Ватагина Светлана Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ УРОГЕНИТАЛЬНУЮ ХЛАМИДИЙНУЮ ИНФЕКЦИЮ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462523

Самара - 2009

003462523

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

научный руководитель:

Доктор медицинских наук Черкасов Сергей Николаевич

Ведущее учреждение:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Филиппова Татьяна Юрьевна Доктор медицинских наук Давидян Лиана Юрьевна

ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится « 2009 года в № часов на заседании диссертационного Совета Д208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г.Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «

Ю

ЪилР

2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Охрана здоровья матери и ребенка была и остается приоритетным направлением государственной социальной политики нашего государства (Путин В.В., 2006), нашедшего яркое отражение в концепции создания Национального проекта «Здоровье» (Баранов A.A., Ваганов H.H., 2000; Андреева О.В., Тэгай Н.Д., 2003; Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2003; Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Наблюдаемый в настоящее время высокий уровень осложнений гестационного периода и заболеваемости женщин, замедление темпов снижения показателей материнской и перинатальной смертности ставит вопросы профилактики осложнений во время беременности в ряд самых актуальных проблем (Дворецкая С.А. и соавт., 2000; Фролова О.Г., 2005; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2005; Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007).

Возрастает роль урогенитальных инфекций в формировании патологии гестационного периода, родов, а также состояния новорожденного. Особого внимания в настоящее время заслуживает урогенитальная хламидийная инфекция, распространенность которой возросла за последние 10 лет в 4 раза только по официальным данным (Прилепская В.П., 2006). Среди контингента гинекологических больных частота выявления хламидийной инфекции достигает почти 40% (Прилепская В.П., Абакарова П.Р., 2004).

Необходимость настоящего исследования связана с немногочисленными данными о роли последствий урогенитальной хламидийной инфекции и их влияния на процессы беременности, родов и послеродового процесса, а также состояние новорожденного ребенка.

Одним из самых перспективных направлений является создание оптимальных условий как до зачатия, так и во время всего периода гестации. Концепцией факторов риска предусматривается максимально возможное снижение факторной нагрузки (Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 1998; Анкирская, 1999; Боровкова Е.А., Сидорова И.С., 2005). Профилактические мероприятия должны быть направлены на профилактику заболеваний и осложнений периода гестации, которые имеют наибольшее распространение и

определяют осложненное течение беременности и родов, материнскую и перинатальную смертность (Борисова A.B., 1998; Горячев В.В., Синчихин С.П., 1999; Канн Н.Е., Орджоникидзе Н.В., 2004; Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б., 2007).

В связи с этим актуальной становится задача выявления факторов риска, установление их патогенетической значимости и разработка мероприятий по снижению их возможных последствий.

Цель исследования. Улучшение исходов беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию на основании разработки комплексной системы антенатального наблюдения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию;

2. Дать клиническую оценку состояния фетоплацентарного комплекса у исследованных женщин;

3. Оценить влияние на состояние плода и новорожденного последствий урогенитальной хпамидийной инфекции,

4. На основании полученных данных обосновать комплекс мероприятий по антенатальному наблюдению беременных, имеющих в анамнезе указания на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию.

Научная новизна работы заключается в системном подходе к изучению роли последствий урогенитальной хламидийной инфекции на течение гестационного процесса, родов и состояние новорожденного.

• впервые проведена комплексная оценка влияния последствий урогенитальной хламидийной инфекции на течение беременности и родов;

• данные о влиянии последствий урогенитальной хламидийной инфекции на состояние плода и новорожденного являются новыми в понимании механизма реализации патологического воздействия;

• клиническая оценка состояния фетоплацентарного комплекса у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, дополняет комплекс знаний о факторах риска развитии патологии у плода;

• научно обоснованы дополнения к программе наблюдения беременных на этапе женской консультации.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований получены данные о роли урогенитальной хламидийной инфекции в формировании патологического течения гестационного процесса, которые использованы для разработки комплекса мероприятий по антенатальному наблюдению индивидуального и коллективного характера на этапе женской консультации как среди беременных, так и на догестационном этапе.

Полученные данные о состоянии фетоплацентарного комплекса у беременных, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, позволяет прогнозировать и своевременно корректировать нарушения функции, что позволяет улучшить исходы беременности как для матери, так и для новорожденного.

Полученные результаты об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода после перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность, роды и послеродовый период у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, имеют существенно более высокий риск осложненного течения.

2. Основой патогенеза осложненного течения беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, является плацентарный комплекс.

3. Условия развития плода у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, неблагоприятны.

4. Для снижения отрицательного воздействия на женщину и ребенка последствий урогенитальной хламидийной инфекции требуется внедрение дополнительного комплекса мероприятий по антенатальному наблюдению беременных, имеющих в анамнезе указания на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись на 9-ом международном конгрессе молодых ученых (Москва, 2008); на XIII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008); на научно-практических конференциях врачей «Центр здоровья женщины» (Самара, 2007, 2008); на научно-практической

конференции врачей ММУ МСЧ №2 (Самара, 2008); на научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (Самара, 2007); на Поволжской научно-

пгуоir-rm м I//MjrKon£iUI (ММ У/ Л Ln-1/^nLULIO олпппги попмотлвоиАПлппгммп

■ 1|/и»111 1«.W"V,I .tw^w^w..^...........---'I-----Г-1—1----— -------I............

(Екатеринбург, 2006; Казань, 2007); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, НПО Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2008).

Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются в практической работе врачей «Центра планирования семьи и репродукции» г.о.Самара, женской консультации ММУ МСЧ №2 г.о.Самара, в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедрах акушерства и гинекологии и педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ (Вестник РУДН, серия «Медицина», № 7, 2008г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста (без списка литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 277 источников, из них 193 на русском и 84 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 21 рисунком и 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач проведено ретро-проспективное обследование в период с января 2003 года по июнь 2007 года. Основная группа включала в себя 127 беременных, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, после проведенной комплексной терапии выявленного заболевания с подтверждением критерия излеченное™. Направленный отбор был произведен из первичной выборки состоящей' из 329 женщин. Целью отбора стала унификация выраженности факторов риска осложненного течения гестации, родов, послеродового процесса в основной и контрольной группах.

В результате отбора были сформированы группы, в которых уровень риска развития патологии в вышеозначенные периоды был одинаковый и различия между группами можно было трактовать как последствия перенесенной и излеченной хламидийной урогенитальной инфекции. В качестве группы сравнения было обследовано 114 беременных женщин, не имевших в анамнезе указания на перенесенный урогенитальный хламидиоз (контрольная группа).

Основная и контрольная группы достоверно не отличались по социальным и демографическим признакам, выявленные различия особенностей становления и реализации менструальной функции имели не значимые различия, частота выявления соматической и гинекологической патологии до возникновения урогенитальной хламидийной инфекции также достоверно не отличались.

Таким образом, группы были сравнимыми по основным факторам риска осложненного течения гестационного периода, родов, послеродового периода, а также нарушения состояния новорожденного. Риск развития патологии в вышеозначенные периоды был одинаковый и различия между группами, обнаруженные при анализе этих периодов можно трактовать как последствия перенесенной и излеченной хламидийной урогенитальной инфекции. Сопоставимость основной и

контрольной групп проверялась по критериям однородности таких признаков как возраст женщины на момент настоящей беременности, место проживания, паритет, акушерский и гинекологический анамнез. Уровень соответствия по всем параметрам превышал 95%.

Для определения необходимого объема исследуемой совокупности применяли формулу с известным числом наблюдений в генеральной совокупности. Объем выборки удовлетворял поставленным условиям и позволял получать результаты с достаточной степенью значимости. Гипотеза об отсутствии достоверных различий между группами проверялась с вероятностью 95%.

При проведении комплексного анализа течения беременности, родов и послеродового периода использовались традиционные методологические подходы: сбор соматического (перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные заболевания) и акушерского анамнеза, информация о состоянии менструальной, половой, детородной функций.

В качестве источника информации использовались: индивидуальная карта беременной и родильницы (учетная форма № 111у), история родов (учетная форма № 096у), история развития новорожденного (учетная форма № 097у), обменная карта женской консультации и родильного дома родильного отделения больницы (учетная форма № 113у), выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма № 02 7у). При проспективном исследовании применялась специальная карта наблюдения и протокол исследования. Программа исследования представлена на рисунке 1.

В работе применялись общепринятые статистические методы определения средних величин, среднеквадратического отклонения, дисперсий. Сравнение исследуемых групп по качественным признакам проводили с использованием непараметрических критериев оценки корреляционной зависимости - коэффициента ассоциации Юла и коэффициента контингенции Пирсона.

Качественную характеристику силы связи определяли при сравнении со значением шкалы Чеддока. Величину структурных различий определяли с использованием индекса Рябцева. Оценку прогностических и диагностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы. Рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, а также положительную и отрицательную прогностические ценности факторов риска (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Значимость признака определялась по уровню

информативности. Значение информативности (J) рассчитывали по Кульбаку. Достаточно информативными считались признаки с суммарной информативностью более 0.05. Сила влияния оценивалась по величине относительного риска (ОР), рассчитанного как отношение относительных вероятностей состояния при наличии исследуемого признака и при его отсутствии. Рассчитывался также и логарифмический диагностический коэффициент (ДК).

При сравнении групп в качестве нулевой гипотезы принимали отсутствие достоверной разницы между исследуемыми группами. В качестве критерия достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий х2-Полученные значения функций сравнивались со стандартными табличными значениями для двустороннего распределения. Минимальный порог достоверности - 95% вероятности отрицания или принятия нулевой гипотезы.

Рис.1. Программа исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью изучения последствий перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции и их влияния на течение последующих беременностей нами были изучены характеристики течения беременности, ее исходов, состояние рожденных ими детей в основной группе в сравнении с женщинами и детьми, составившими группу сравнения. Группы были идентичными по основным классическим факторам риска осложненного течения беременности и ее исходов, групповой риск развития осложнений гестации находился на одном уровне и, таким образом, все обнаруженные различия допустимо трактовать как проявления последствий перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции.

У большей части женщин беременность наступала в течение первого года после проведенного лечения по поводу инфекции, передаваемой половым путем. В течение первого года беременность наступила у 120 женщин (94,5±1,8%) и только у 7 (5,5±2,0 %) женщин на втором году. Случаев наступления беременности у женщин основной группы в сроке более 2х лет, прошедших с момента подтверждения излеченности не было. Регулярность наблюдения в обеих группах была очень высокая - 95,3±2,1% (121 женщина) и 96,5±2,09 % (110 женщин) соответственно. Достоверных различий в частоте посещений врача женской консультации между группами не выявлено, (р>0.05). Изучаемые группы были идентичными по паритету родов. Так, первородящих было в основной - 70,9±4,0 % (90 женщин) и в контрольной 71,1±4,0 % (81 женщина) соответственно. А повторнородящих 29,1 ±4,0 % (37 женщин) и 28,9+4,0 % (33 женщины), (различия статистически не достоверны, р>0.05).

Субъективные симптомы угрозы прерывания беременности встречались чаще в основной группе - 57,5 ± 4,38 % (73 беременные), чем в контроле - 20,1± 3,55 % (23 женщины), различия достоверны, р<0.05. Значимой корреляционной зависимости между наличием у женщины субъективных жалоб и объективных признаков угрозы прерывания беременности нами не обнаружено (коэффициент корреляции 0.21).

При УЗ исследовании (рис.2) обращалось внимание на наличие локальных утолщений миометрия, ретрохориальных гематом и состояние эмбриона. Локальные утолщения миометрия при УЗ исследовании обнаружены у 21 (17,1 ±3,41%) женщины основной группы, тогда как среди женщин контрольной группы только у 7 беременных 6,1±2,1%, различия достоверны, р<0.05.

У женщин контрольной группы утолщения чаще регистрировались вне хориальной площадки 71,4±3,21% и исчезали при стандартной терапии в амбулаторных условиях менее чем за сутки.

локальные утолщения миометрия локальны« утолщения миометрия в ретрохориальнля гематома областм хориальной площадки

II основная группа □ контрольная группа

Рис.2. Частота регистрации симптомов угрозы прерывания беременных у женщин основной и контрольной групп.

У женщин в контрольной группе симптоматика данного осложнения была значительно скуднее, в части случаев их проявления исчезали, не требуя медикаментозной терапии. Наличие достоверной разницы (р<0.05) в частоте регистрации ретрохориальных гематом 4,8±1,9% в основной группе против 0,87+0,73% в контрольной также свидетельствует о нарушениях процесса плацентации у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию.

Угроза преждевременных родов (рис.3) также достоверно чаще регистрировалась в основной группе женщин. Так в сроке 28-36 недель симптомы угрозы преждевременных родов зафиксированы у 22 беременных основной группы, что составило 17,3±3,4% против 7,0±1,4% (8 беременных) в контрольной группе (различия достоверны, р<0.05).

л,.....................................I......."........................... Угроза прйжпейременнк!* Ш^ШМ^ Л.....— .........> полое II Ш ^ Многоводие - 14 9 71 'Ч...... ,3

Гестоз 1 ^ | 19,7

--................................

20,1 ' «ем!

157'!

-И ¡ЯВИ, Рвота беременных р^Щ р 9,4 ..........................

О 10 20 30 40 50 60

Е Основная группа {п-127) ШКонтрольная группа (п =114)

Рис.3. Частота осложнений беременности в обследованных группах.

Учитывая доказанные нарушения процесса плацентации у женщин основной группы, априорная вероятность развития гестоза была выше в основной группе, что и было подтверждено. Так, проявления гестоза были выявлены у 19,7±2,7% женщин (25 беременных) основной группы против 13,2±2,0% женщин (15 человек) контрольной группы, различия достоверны, р<0.05. У женщин основной группы средний срок постановки диагноза составил 34,6+1,3 недели, что раньше, чем у женщин контрольной группы - 36,1+1,2 недели (различия достоверны, р<0.05). В структуре степеней тяжести достоверной разницы между группами выявлено не было.

Принимая во внимание более высокий уровень осложненного течения периода гестации у женщин основной группы по сравнению с контрольной, гипотеза о том, что в период внутриутробного развития плод находится в более неблагоприятных условиях у данных женщин нашла свое подтверждение (рис.4). Удельный вес кардиотокограмм «нормального» типа в основной группе было достоверно ниже 80,4±3,5% против 91,3+2,5% в контрольной, р<0.05. Регистрация подозрительных и патологических типов наоборот была существенно выше в основной группе.

У женщин основной группы нарушения носили более стойкий характер. Так, из 20 женщин с «подозрительным» типом КТГ при повторном исследовании только у 8 (40%) обнаружена нормализация показателей. Нормализации показателей при «патологическом» типе КТГ не наблюдалось. Следовательно, изменения при КТГ исследовании в основной группе обнаруживались в 19,6±3,5% случаев, тогда как в контрольной группе в 8,7±2,5% случаев, различия достоверны, р<0.05.

При количественном анализе показателей КТГ исследования достоверно чаще регистрировались снижение частоты мгновенных осцилляций и отсутствие акцелераций. О комплексном характере патологии, выявляемой при КТГ исследовании, говорит повышенная частота выявления сочетанных нарушений в основной группе -18,1 ±3,4% против 13,1 ±3,0% в контрольной (различия достоверны, р<0.05).

патологический подозрительный нормальная

□ основная группа В контрольная группа

Рис.4. Данные качественного анализа

кардиотокографического исследования плода у женщин исследуемых групп.

Полученные данные свидетельствуют о достоверно более высокой частоте и комплексном характере нарушений функционального состояния плода у женщин, имеющих в анамнезе указание на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию.

Морфологические субстраты описанных выше функциональных изменений были обнаружены при проведении УЗ сканирования плаценты и последующем ее морфологическом и микроскопическом изучении. В основной группе женщин признаки преждевременного старения плаценты описаны при УЗ исследовании у 37 беременных -29,114,0%, тогда как у женщин контрольной группы только у 17 беременных - 14,1±3,1%, различия достоверны, р<0.05. При макроскопическом исследовании плацент у родильниц основной группы материнская и плодовая поверхности плацент часто не имели характерного блеска, наблюдались явления отека, значительно чаще отмечались очаги обызвествления. Средняя масса плаценты у рожениц основной группы составила 613,7±16,7 г (различия достоверны, р<0.05), при определении площади плаценты отмечено увеличение ее почти в 1,5 раза по сравнению с плацентами женщин основной группы до 318,7± 9,4 см2(р<0.05).

Частота микроскопических нарушений развития плаценты преобладала у родильниц основной группы - 46,1 ±4,2% против 22,4±3.0 % в группе сравнения. Из указанных нарушений преобладали гипоплазия развития плаценты у 10,2±2,7% (12 женщин) против 4,6±1,2% (5 женщин) в группе сравнения. Также достоверная разница зафиксирована в частоте выявления патологии терминальных ворсин -13,6±2,9% в основной группе против 3,7±1,0% в контрольной.

Указанные изменения у женщин основной группы не могли не сказаться на характере течения родового процесса в виде большей длительности родов за счет первого и второго периодов (11 часов 46 минут и 8 часов 10 минут соответственно), увеличенную кровопотерю (292,6±32,1 мл) по сравнению с роженицами контрольной группы -220,1±28,1 мл), а также более частое применение оказываемых пособий и оперативных вмешательств в родах по сравнению с течением родов у женщин контрольной группы (все различия достоверны, р<0.05).

Осложнения послеродового периода: субинволюция матки, лохиометра в основной группе родильниц наблюдались в 2 раза чаще, 28,5±3,3% против 14,1±2,9% в контрольной группе.

Подтверждением неблагоприятных условий антенатального развития плода у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию стали данные физического развития новорожденных. Так, маловесные дети достоверно чаще рождались в основной группе женщин 38,1±2,8% против 23,4±2,1% в контрольной группе, различия достоверны, р<0.05. Относительный риск рождения маловесного ребенка составил 2,01.

При структурном анализе данных оценки новорожденных по шкале Апгар на 5-ой минуте после рождения выявлены достоверные различия в структурах оценок у новорожденных детей женщин основной и контрольной групп (коэффициент структурных различий 0,57), за счет более низких оценок новорожденных у женщин основной группы: оценены 7 и выше баллов 75,2±2,1% новорожденных от матерей основной группы, тогда как новорожденные от матерей контрольной группы имели оценку 7 и выше баллов в 83,2±2,0% случаев.

Рис.5. Сила влияния и значение диагностического коэффициента исследуемого фактора - «перенесенная урогенитальная хламидийная инфекция».

Выявленные различия частоты осложненного течения беременности, родов, послеродового периода и нарушения состояния новорожденного у женщин основной и контрольной групп позволяют считать перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию значимым фактором риска, который необходимо учитывать при планировании комплекса мероприятий на всех этапах медицинского наблюдения.

При расчете прогностических и диагностических характеристик использованы те же группы сравнения на основе методов доказательной медицины {Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Анализ полученных данных по оценке факта и силы влияния исследованного фактора показал, что все состояния, кроме «тестоза» связаны корреляционной зависимостью с последи!виями перенесенной урогенитальной инфекции. Об этом свидетельствуют значения коэффициента ассоциации Юма в диапазоне от 0,38 до 0,68 (рис.5). Минимальное пороговое значение в наших исследованиях соответствовало 0,35.

ВЗОР -♦-информативность

Рис.6. Значения информативности и относительного риска у исследуемого фактора риска - «перенесенная урогенитальная хламидийная инфекция».

Анализ силы влияния рассматриваемого фактора (рис.6) показал, что наиболее сильное влияние последствия перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции оказывают на вероятность развития угрозы прерывания беременности и патологии шейки матки, выявляемой при кольпоскопическом исследовании -коэффициент ассоциации более 0,6.

Достаточно сильная связь обнаружена в отношении развития многоводия, кровотечения в последовом и послеродовом периоде, а также нарушении в функциональной системе мать-плацента-плод.

Определение диагностического коэффициента по методике Вальда позволило выделить состояния наиболее зависимые от последствий перенесенной урогенитапьной хламидийной инфекции - угроза прерывания беременности и патология функционирования фетоплацентарного комплекса.

Для определения сферы наиболее эффективного использования полученных данных необходимо учитывать такие прогностические характеристики как чувствительность, специфичность, а также положительную и отрицательную прогностические ценности факторов риска (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Анализ чувствительности и специфичности свидетельствует о неспецифическом характере воздействия исследуемых факторов. Данное положение подтверждает и достаточно низкие значения положительной прогностической ценности. Таким образом, данный фактор целесообразно использовать в качестве скринингового для выделения групп риска по описываемым состояниям. Показатели специфичности по большинству состояний соответствовали интервалу 45-55%. Высокое значение специфичности определено в отношении «угрозы прерывания беременности» - 62,75%. Обращает на себя внимание очень высокие показатели отрицательной прогностической ценности, которые свидетельствуют о том, что более ценным диапазоном, с точки зрения прогноза указанных состояний, является отсутствие рассматриваемого фактора -перенесенной урогенитапьной хламидийной инфекции.

Уровни положительной и отрицательной прогностической ценности изученного фактора соответствуют уровням чувствительности и специфичности, следовательно, в отношении всех представленных состояний фактор имеет значимый диагностический потенциал и может быть использован при построении диагностических алгоритмов о чем свидетельствует значительное повышение относительной пользы и снижение абсолютного и относительного риска. Анализ данных отношения правдоподобия подтвердил вышеописанные тенденции.

В соответствии с задачами данного исследования, на основе полученных данных, были сформулирован комплекс мероприятий по снижению риска осложненного течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию (схема 1). Мероприятия были сгруппированы в несколько направлений воздействия в соответствии с организационными и клиническими принципами.

Так как полученные данные доказательно свидетельствуют о невозможности полного восстановления функций после перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции, несмотря на наличие критериев излеченности, и возможность остаточных повреждений, ведущую роль в предлагаемом комплексе мероприятий отводится профилактическому направлению. Оптимальным принципом профилактической работы может стать каскадный принцип, когда с целевой аудиторией работают родители, педагоги, школьные медицинские работники, которые получают методические рекомендации и корректируют свою работу под руководством специалистов - участковых врачей, врачей общей практики, дерматовенерологов и акушер-гинекологов. Цель мероприятий - ликвидация пробелов в знаниях по данной проблеме и формирование ответственного отношение к своему здоровью на основе рационального выбора.

Мероприятия по вторичной профилактике осложненного течения беременности, родов и послеродового периода предлагается сосредоточить в специализированных учреждениях амбулаторного типа - женских консультациях. Данный комплекс должен осуществляться независимо от программы подготовки женщин к беременности, и предшествовать ему. Цель мероприятий -максимальное снижение риска осложненного течения беременности, родов и послеродового периода. Беременность необходимо наблюдать с ранних сроков в специализированных учреждениях -женских консультациях как беременность высокого риска.

Так как основные патологические проявления обнаружены в отношении функциональной системы мать-плацента-плод (вероятность развития патологии почти в 4 раза выше, чем при обычной беременности), необходимо уделить особое внимание ее функциональному состоянию. В программу наблюдения таких женщин должно включаться УЗ исследование состояния плаценты, ее кровоснабжению в динамике начиная со срока 16-18 недель.

Комплекс мероприятий рекомендуемых для женщин имеющих в анамнезе указания на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию

Схема 1. Комплекс мероприятий по снижению риска

С целью исключения развития синдрома задержки развития плода необходимо контролировать фетометрические параметры. С 32 недель рекомендуется проведение КТГ исследования еженедельно для контроля соответствия размеров плода сроку гестации.

Учитывая сниженный потенциал резервных возможностей функциональных систем у данной группы женщин, при выявлении патологических проявлений лечение данных состояний рекомендуется проводить в условиях специализированного стационара, принимая во внимание более высокую вероятность (в 4,4 раза выше) преждевременных родов, а также возникновение необходимости проведения родовозбуждения в интересах плода.

Высокий риск осложненного течения родового процесса (в отношении аномалий родовой деятельности в 3,6 раза выше, а в отношении кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в 5 раз выше) обуславливает необходимость проведение таких родов в стационарах высокого риска. Большая вероятность осложнений послеродового периода определяет необходимость более высокой интенсивности наблюдения этого контингента женщин врачами специалистами амбулаторного звена.

Таким образом, полученные данные о влияние последствий перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции на течение беременности, родов и послеродового периода, объективная оценка диагностической и • прогностической значимости влияния рассматриваемого состояния на вероятность развития патологических состояний позволили обосновать комплекс мероприятий позволяющий действовать как в отношении снижения самого риска возникновения осложнений, так и в отношении снижения риска последствий развития и реализации этих осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Женщины имеющие указание в анамнезе на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию имеют достоверно (р<0.05) более высокий риск осложненного течения гестации. У них наблюдается более высокий риск развития угрозы прерывания беременности (ДК=7,28; ОР=5,24) подтвержденные такими объективными признаками угрозы как локальные утолщения миометрия в 17,1±3,41% случаев, в том числе и в пределах хориальной площадки (6,1±2,1%), что свидетельствует о нарушениях процессов плацентации у женщин основной группы.

2. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин после хламидийной инфекции характеризуется наличием дистрофических нарушений (ДК=3,7; ОР=2,34) выражающихся в виде преждевременного старения плаценты у 29,1+4,0% беременных, явлениями отека, очагами обызвествления. Плаценты у женщин основной группы отличались полнокровием материнской поверхности, с большим количеством разветвлений сосудов на плодовой поверхности. Частота микроскопических нарушений развития плаценты преобладала у родильниц основной группы - 46,1±4,2% против у 22,4±3.0 %) в группе сравнения.

3. Плод у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, находится в неблагоприятных условиях развития, о чем свидетельствует сниженная частота регистрации кардиотокограмм «нормального» типа в основной группе 80,4±3,5% против 91,3±2,5% в контрольной, повышенная частота сочетанных нарушений в основной группе (ДК=3,93; ОР=2,47), за счет снижение частоты мгновенных осцилляций и отсутствия акцелераций.

4. Роды у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, достоверно чаще имеют осложненное течение (ДК=3,6; ОР=2,3), большую длительность родов за счет первого и второго периодов, увеличенную кровопотерю (ДК=5,07; ОР=3,2), а также более частое применение оказываемых пособий и оперативных вмешательств в родах по сравнению с течением родов у женщин контрольной группы.

5. Предложенный и обоснованный комплекс мероприятий позволяет действовать как в отношении снижении самого риска возникновения осложнений, так и в отношении снижения риска последствий развития этих осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мероприятия медико-социального характера первичной профилактики рекомендуемые к применению на всех этапах

наблюдения

> Способствовать распространению данных в подростковой среде о последствиях перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции и отсутствии возможности полного восстановления функций организма с целью формирования ответственного отношение к своему здоровью на основе рационального выбора.

Мероприятия медико-организационного характера вторичной профилактики, рекомендуемые на этапе женской

консультации

> Предусмотреть проведение мероприятий по снижению риска осложненного течения беременности, родов и послеродового периода посредством соблюдения временного интервала между излечением урогенитальной хламидийной инфекции и зачатием не менее 2х лет, выявлению и лечению патологии шейки матки, восстановлению функции эндометрия, контролем и стимуляцией кровоснабжения миометрия. Комплекс проводится независимо от стандартной программы подготовки к беременности и предшествует ей;

> Формировать группы риска по угрозе прерывания беременности, патологии плаценты, нарушения функционального состояния плода с учетом наличия указания в анамнезе на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию;

> Включить в программу наблюдения динамическое УЗ исследование состояния плаценты, ее кровоснабжению начиная со срока 16-18 недель. С целью исключения развития синдрома задержки развития плода необходимо контролировать фетометрические параметры. С 32 недель рекомендуется проведение КТГ исследования еженедельно. Лечение рекомендуется проводить в условиях специализированного стационара.

> Обеспечить более высокую интенсивность наблюдения этого контингента женщин врачами специалистами амбулаторного звена в послеродовом периоде.

Мероприятия медико-организационного характера вторичной профилактики, рекомендуемые на этапе акушерского стационара

> Роды у рожениц с указанием в анамнезе на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию проводить в стационарах высокого риска, учитывая высокий риск их осложненного течения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кунгурова Н.В., Зильберберг Н.В., Уфимцева М.А., Гусарова Е.А., Ватагина C.B. О повышении доступности и качества специализированной медицинской помощи // Медицинская кафедра. - М,- №1.- 2006.- С.20-28.

2. Зильберберг Н.В., Кунгурова Н.В., Кохан М.М., Масленников М.Л., Гусарова Е.А., Табашникова А.И., Ватагина C.B., Пашкина Н.С. Оптимизация деятельности стационара с учетом ресурсоемкости законченного случая лечения И Сборник материалов конференции «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии». - Екатеринбург. - 2006. - С.17-19.

3. Деева H.A.. Титугина А.Ю., Пеняев С.А., Перцевая И.В., Шлыкова С.А., Ватагина C.B. Анализ оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 2006-2007 годах по профилю «дерматовенерология» жителям Самарской области в рамках национального проекта в здравоохранении // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 75-летию кафедры дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета и 115-летию со дня рождения А.С.Зенина. - Самара. - 2007. -С.21-22.

4. Балтер Р.Б., Ватагина C.B., Чепанова В.И. Особенности состояния новорожденных детей от женщин с инфекцией половых путей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО Самарского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара. - 2008. - С.144-145.

5. Ватагина C.B., Чепанова В.И., Сулейманова Т.Г. Микробиологическая характеристика состояния половых путей у женщин с невынашиванием беременности // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО Самарского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара. - 2008. - С.145-147.

6. Целкович Л.С., Черкасов С.Н., Ватагина C.B., Чепанова

B.И. Особенности течения настоящей беременности у женщин с перенесенной в анамнезе гонореей нижнего отдела половых путей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО Самарского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара. - 2008. -

C. 154-155.

7. Ватагина C.B., Черкасова C.B., Черкасов С.Н. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин, проживающих в условиях крупного промышленного центра и перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию II Известия Самарского научного центра Российской Академии наук. -Самара. - 2008. - том. 1. - С.30-34.

8. Черкасова C.B., Ватагина C.B., Черкасов С.Н. Влияние перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции на течение беременности, родов и состояние новорожденных // Вестник РУДН, 2008. - № 7. - С.116-118.

9. Ватагина C.B. Микробиоценоз влагалища у женщин с генитальной хламидийной инфекцией // Материалы 81 конференции СПБ ГМА им.И.И.Мечникова «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. - 2008. - С.50-51.

10. Ватагина C.B., Сопова И.Л., Барченко А.Е. Реабилитация генеративной функции у женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщины». - Самара. - 2009. - С.94-95.

11. Черкасов С.Н., Ватагина C.B., Сопова И.Л., Барченко А.Е. Опыт предгравидарной подготовки женщин с урогенитальной инфекцией // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщины». - Самара. - 2009. - С.156-158.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВОЯ - всемирная организация здравоохранения;

ДК-диагностический коэффициент;

ИПО - институт последипломного образования;

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем;

ИФА- иммуноферментный анализ;

КТГ - кардиотокография;

ЛЦР - лигазная цепная реакция;

МАНК- методы ампликации нуклеиновых кислот;

МКБ - международная классификация болезней;

ОР - относительный риск;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

РУДН - Российский университет дружбы народов;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦНС - центральная нервная система;

и - информативность.

ВАТАГИНА

Светлана Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ УРОГЕНИТАЛЬНУЮ ХЛАМИДИЙНУЮ ИНФЕКЦИЮ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД№1726 от 11.05.2005 г. выд.Мин.РФ по делам печати Подписано в печать 05.02.2009г. Формат 60x90V16 Бумага писчая белая. Гарнитура Arial. Печать трафаретная RISO JP5000 Условных печатных листов 1. Тираж 150 экз. Заказ №012

РИА «Лунный сеет», г.Самара, ул.Дачная, д.2

Перспектива экономического и социального развития страны тесно связана с эффективностью государственной демографической и социальной политики (Путин В.В., 2006), поэтому стратегическим ее направлением была и остается охрана здоровья матери и ребенка (Баранов A.A., Ваганов H.H., 2000; Андреева О.В., Тэгай Н.Д., 2003; Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2003; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Постоянный рост осложнений гестационного периода, высокая заболеваемость женщин, замедление темпов снижения показателей материнской и перинатальной смертности ставит вопросы профилактики осложнений во время беременности в ряд самых актуальных проблем (Дворецкая С.А. и соавт., 2000; Фролова О.Г., 2005; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2005; Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007).

В России качество здоровья беременных отражает продолжающееся снижение числа нормальных родов. Материнская смертность как важнейший индикатор репродуктивного здоровья женщины в России в 2,5 раза выше, чем в Европе. Структура перинатальной смертности показывает связь ее со здоровьем матери: 40% - заболевания и состояния, возникающие во внутриутробном периоде и на первой неделе жизни (Бурдули Г.М., 1998; Кулаков В.И., 2004; Фролова О.Г., 2005; Елизарова М.Г., 2005).

Возрастает роль урогенитальных инфекций в формировании патологии гестационного периода, родов, а также состояния новорожденного. Особого внимания в настоящее время заслуживает урогенитальная хламидийная инфекция, распространенность которой возросла за последние 10 лет в 4 раза только по официальным данным (Прилепская В.П., 2006). Среди контингента гинекологических больных частота выявления хламидийной инфекции достигает почти 40% (Прилепская В.П., Абакарова П.Р., 2004).

Такая высокая частота распространения, сложность диагностики и контроля излеченности обуславливают актуальность изучения данной проблемы на современном этапе. Несмотря на значительные достижения в изучении акушерской патологии, по-прежнему остаются нерешенными многие вопросы влияния последствий урогенитальной хламидийной инфекции на течение беременности и родов, ее значения как фактора риска нарушения уровня здоровья плода и новорожденного.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, необходимость исследований особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, с целью обоснования комплекса мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности и родов, является весьма актуальной задачей современного акушерства.

Цель исследования. Улучшение исходов беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию на основании разработки комплексной системы антенатального наблюдения.

Задачи исследования.

1.Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию;

2. Дать клиническую оценку состояния фетоплацентарного комплекса у исследованных женщин;

3.Оценить влияние на состояние плода и новорожденного последствий урогенитальной хламидийной инфекции;

4.На основании полученных данных обосновать комплекс мероприятий по антенатальному наблюдению беременных, имеющих в анамнезе указания на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию.

Научная новизна работы заключается в системном подходе к изучению роли последствий урогенитальной хламидийной инфекции на течение гестационного процесса, родов и состояние новорожденного.

• впервые проведена комплексная оценка влияния последствий урогенитальной хламидийной инфекции на течение беременности и родов;

• данные о влиянии последствий урогенитальной хламидийной инфекции на состояние плода и новорожденного являются новыми в понимании механизма реализации патологического воздействия;

• клиническая оценка состояния фетоплацентарного комплекса у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, дополняет комплекс знаний о факторах риска развитии патологии у плода;

• научно обоснованы дополнения к программе наблюдения беременных на этапе женской консультации.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований получены данные о роли урогенитальной хламидийной инфекции в формировании патологического течения гестационного процесса, которые использованы для разработки комплекса мероприятий по антенатальному наблюдению индивидуального и коллективного характера на этапе женской консультации, как среди беременных, так и на догестационном этапе.

Полученные данные о состоянии фетоплацентарного комплекса у беременных, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, дают возможность прогнозировать и своевременно корректировать нарушения функции, что позволяет улучшить исходы беременности, как для матери, так и для новорожденного.

Полученные результаты об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода после перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность, роды и послеродовый период у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, имеют существенно более высокий риск осложненного течения.

2. Основой патогенеза осложненного течения беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, является плацентарный комплекс.

3. Условия развития плода у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, неблагоприятны.

4. Для снижения отрицательного воздействия на женщину и ребенка последствий урогенитальной хламидийной инфекции требуется внедрение дополнительного комплекса мероприятий по антенатальному наблюдению беременных, имеющих в анамнезе указания на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись на 9-ом международном конгрессе молодых ученых (Москва, 2008); на XIII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008); на научно-практических конференциях врачей «Центр здоровья женщины» (Самара, 2007, 2008); на научно-практической конференции врачей ММУ МСЧ №2 (Самара, 2008); на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (Самара, 2007); на научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); на Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006; Казань, 2007); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2,

ИПО Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ (Вестник РУДН, серия «Медицина», № 7, 2008г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста (без списка литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 277 источников, из них 193 на русском и 84 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 21 рисунком и 1 схемой.

ВЫВОДЫ

1. Женщины, имеющие указание в анамнезе на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию, имеют достоверно (р<0.05) более высокий риск осложненного течения гестации. У них наблюдается более высокий риск развития угрозы прерывания беременности (ДК=7,28; ОР=5,24), подтвержденные такими объективными признаками угрозы как локальные утолщения миометрия в 17,1±3,41% случаев, в том числе и в пределах хориальной площадки (6,1 ±2,1%), что свидетельствует о нарушениях процессов плацентации у женщин основной группы.

2. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин после перенесенной хламидийной инфекции характеризуется наличием дистрофических нарушений (ДК=3,7; ОР=2,34) выражающихся в виде преждевременного старения плаценты у 29,1±4,0% беременных, явлениями отека, очагами обызвествления. Плаценты у женщин основной группы отличались полнокровием материнской поверхности, с большим количеством разветвлений сосудов на плодовой поверхности. Частота микроскопических нарушений развития плаценты преобладала у родильниц основной группы - 46,1±4,2% против у 22,4±3.0 %) в группе сравнения.

3. Плод у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, находится в неблагоприятных условиях развития, о чем свидетельствует сниженная частота регистрации кардиотокограмм «нормального» типа в основной группе 80,4±3,5% против 91,3±2,5% в контрольной, повышенная частота сочетанных нарушений в основной группе (ДК=3,93; ОР=2,47), за счет снижение частоты мгновенных осцилляций и отсутствия акцелераций.

4. Роды у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию, достоверно чаще имеют осложненное течение (ДК=3,6; ОР=2,3), большую длительность родов за счет первого и второго периодов, увеличенную кровопотерю (ДК=5,07; ОР=3,2), а также более частое применение оказываемых пособий и оперативных вмешательств в родах по сравнению с течением родов у женщин группы сравнения.

5. Предложенный и обоснованный комплекс мероприятий позволяет действовать как в отношении снижении самого риска возникновения осложнений, так и в отношении снижения риска последствий развития этих осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мероприятия медико-социального характера первичной профилактики рекомендуемые к применению на всех этапах наблюдения

Способствовать распространению данных в подростковой среде о последствиях перенесенной урогенитальной хламидийной инфекции и отсутствии возможности полного восстановления функций организма с целью формирования ответственного отношение к своему здоровью на основе рационального выбора.

Мероприятия медико-организационного характера вторичной профилактики, рекомендуемые на этапе женской консультации

Предусмотреть проведение мероприятий по снижению риска осложненного течения беременности, родов и послеродового периода посредством соблюдения временного интервала между излечением урогенитальной хламидийной инфекции и зачатием не менее 2х лет, выявлению и лечению патологии шейки матки, восстановлению функции эндометрия, контролем и стимуляцией кровоснабжения миометрия. Комплекс проводится независимо от стандартной программы подготовки к беременности и предшествует ей;

Формировать группы риска по угрозе прерывания беременности, патологии плаценты, нарушения функционального состояния плода с учетом наличия указания в анамнезе на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию;

Включить в программу наблюдения динамическое УЗ исследование состояния плаценты, ее кровоснабжению начиная со срока 16-18 недель. С целью исключения развития синдрома задержки развития плода необходимо контролировать фетометрические параметры. С 32 недель рекомендуется проведение КТГ исследования еженедельно. Лечение рекомендуется проводить в условиях специализированного стационара. Обеспечить более высокую интенсивность наблюдения этого контингента женщин врачами специалистами амбулаторного звена в послеродовом периоде.

Мероприятия медико-организационного характера вторичной профилактики, рекомендуемые на этапе акушерского стационара Роды у рожениц с указанием в анамнезе на перенесенную урогенитальную хламидийную инфекцию проводить в стационарах высокого риска, учитывая высокий риск их осложненного течения.