Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Улучшение результатов лечения больных после срединной стернотомии

На правах рукописи ЮДИН АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ

14.01.17-Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

2 5 чЛ 2015

005559503

Ульяновск - 2015

005559503

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

Бурмистров Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра онкологии и хирургии, профессор;

Чикинев Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной и детской хирургии, заведующий кафедрой. Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_1_4_» апреля 2015 г. в «_16_» часов « 00 » минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «_» _ 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент оу^Л^у^-- М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Акхуальность проблемы. Оперативные вмешательства на сердце с искусственным 1фовообращением (ИК), а также при новообразованиях средостения и легких большинство хирургов по данным литературы выполняют путем срединной стернотомии (Шевченко Ю.Л. 2008; Бурмистров МБ. и соавт., 2010; Горбунов В.А. и соавт., 2013; Бокерия JI.A., и соавт., 2014; Bilal M.S. et al., 2011).

Одним из наиболее опасных осложнений после срединной стернотомии многие авторы считают гнойный медиастинит, который возникает от 0,4 % до 5% больных (Отс И.О., 2010; Муратов Р.М. и соавт., 2011; Вишневский А. А. и соавт., 2012; Randell Р.А. et al., 2006; Sa M. P. et al., 2011).

Гнойно-воспалительные осложнения после срединной стернотомии и аортокоронарного шунтирования возникают от 1 до 4% больных и летальность при этом достигает 25% (Абакумов М.М. и соавт., 2001; Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Gardlund В. et al., 2002).

Боли в раннем послеоперационном периоде после стернотомии одни из самых интенсивных и труднопереносимых, так как данный доступ является тяжелой операционной травмой грудной клетки (Путинцев А. М. и соавт. 2011; Муратов Р.М. и соавт. 2013; Шамрин Ю.Еи соавт. 2014; de Cosmo G., et al., 2005).

Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде у пациентов после срединной стернотомии вызывает адренергическую стимуляцию, что способствует возникновению ишемии миокарда, возрастает риск инфаркта миокарда (Еременко А.А. и соавт., 2013; Сорокина JI.C., 2014; Berendes Е., 2006).

Одной из ведущих задач в современной торакальной хирургии является обеспечение адекватной послеоперационной анестезии для уменьшения и профилактики послеоперационных осложнений (Еременко А.А. и соавт., 2013; Сорокина Л.С., 2014; Warner D.O., 2000).

3

Таким образом, учитывая все вышеперечисленное, необходимо и дальше исследовать и разрабатывать адекватную послеоперационную анестезию и профилактику осложнений у пациентов после срединной стернотомии.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных после срединной стернотомии путем разработки и внедрения способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру послеоперационных осложнений у больных после срединной стернотомии.

2. Разработать способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии.

3. Оценить эффективность способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии в ранним послеоперационном периоде.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии.

Научная новизна: Разработан способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от4.02.2014 г.).

Определены показания для применения способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии.

Доказано, что использование способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии более чем в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с традиционной анальгезией.

Выявлено, что использование разработанного способа у больных после срединной стернотомии способствует адекватной анестезии, профилактике медиастинита, гнойно-воспалительных осложнений в ране.

Практическая значимость:

Внедрение разработанного способа обеспечивает более раннее купирование болевого синдрома, профилактику воспалительных осложнений, снижает продолжительность стационарного лечения у больных после срединной стернотомии.

Применение предложенного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии в отдаленном послеоперационном периоде исключает возникновение хронической постстернотомной боли, улучшает качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный способ обезболивания у больных после срединной стернотомии приводит к снижению интенсивности боли более чем в 2 раза в сравнении с традиционной анальгезией, что подтверждается снижением выделения кортизола на 30 %.

2. Использование разработанного способа у больных после срединной стернотомии обеспечивает эффективную анестезию, что способствует профилактике послеоперационных осложнений.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2014 г.; V Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2014 г.; всероссийской конференции с международным участием: «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2014 г.

Внедрение в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница г. Ульяновска, ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ, подана 1 заявка на изобретение «Способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии» (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от 4.02.2014 г.).

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 источника, из них 111 отечественных и 81 иностранных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

В работе представлены результаты хирургического лечения 220 больных, которым выполнены оперативные вмешательства на сердце путем срединной стернотомии в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновск в период с 2000 по 2014 годы.

Путем срединной стернотомии оперированы 220 больных, из них с ИБС II, III, IV ФК - 100 (45,4 %) пациентов, аортальным пороком - 53 (24,1%), митральным пороком - 44 (20%), дефектом межпредсердной перегородки - 7 (3,2%), дефектом межжелудочковой перегородки - 3 (1,4%), миксомой - 5 (2,3%), новообразованиями средостения - 8 (3,6%).

Исследованным больным выполнены следующие оперативные вмешательства: аортокоронарное шунтирование - 14 (6,3 %), маммарокоронарное шунтирование - 5 (2,3 %), комбинирование аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования - 81 (36,8 %), протезирование аортального клапана - 53 (24,1 %), протезирование митрального клапана - 44 (20%), пластика ДМПП - 7 (3,2 %), пластика ДМЖП - 3 (1,4%), миксомы - 5 (2,3 %), удаление новообразований средостения - 8 (3,6 %).

Самыми частыми ранними осложнениями (таб.1) после срединной стернотомии были раневые гнойно-воспалительные и наблюдались у 32 (14,5 %) пациентов, пневмония у 17 (7,7 %), медиастинит у 5 (2,3 %), сепсис - 2 (0,9 %), острое нарушение мозгового кровообращения - 1 (0,5 %).

Таблица 1

Ранние послеоперационные осложнения у больных после срединной стернотомии

Ранние послеоперационные осложнения Количество больных %

Гнойно-воспалительные осложнения в ране 32 14,5

Медиастинит 5 2,3

Пневмония 17 7,7

Сепсис 2 0,9

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 0,6

Итого 57 25,9

Летальный исход у 2 (0,9 %) пациентов, причина смерти в 1 (0,5 %) случае полиорганная недостаточность на фоне сепсиса, у 1 (0,5 %) больного острое нарушение мозгового кровообращения.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Число вошедших в анализ пациентов - 79.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, ИБС, гипертоническая болезнь, срединная стернотомия, искусственное кровообращение (ИК), коронарное шунтирование.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, острые нарушения мозгового кровообращения.

Возраст пациентов представлен от 18 до 67 лет, в среднем 57,1±6,2 лет.

Распределение пациентов по полу и возрасту предоставлено в таб. 2.

Таблица 2

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (п - 79)

Возраст (годы) Пол Число больных %

мужчины женщины

18-40 6 (7,6 %) - 6 7,6 %

41-60 33 (41,8 %) 1 (1,3%) 34 43%

старше 60 лет 34 (43 %) 5 (6,3%) 39 49,4%

Всего: 73 (92,4%) 6 (7,6%) 79 100%

Преобладают мужчины - 73 (92,4 %), что соответствует подобным исследованиям.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являлись: хронический гастрит у 28 (35,4%), ожирение 1 степени у 22 (27,8 %) и сахарный диабет у 17 (21,5 %) больных.

Clarity FD10 Philips), холтеровское суточное мониторирование (Кардиотехника - 04 - 8 М), статистические методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле Б.А. Рейса. Данные исследования проводились в лаборатории ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновска.

Для оценки интенсивности послеоперационной боли была использована визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), состоящая из 11 пунктов от 0 -боли нет, 1-3 - слабая боль, 4-6 - умеренная боль, 7-9 - сильная боль, 10 -«худшая боль, какую можно представить». Данная шкала наиболее удобна для использования на практике и хорошо понимается большинством людей [б]. Течение раневого процесса оценивали визуально во время перевязок и при необходимости выполняли УЗ-исследования (General Electric Logiq Е9).

Для объективной оценки степени обезболивания и выраженности операционного стресса проводили исследование стресс-гормона кортизола.

В трех группах больных забор крови выполняли из локтевой вены в объеме 7 мл до операции, сразу после стернотомии, удаления дренажей и на 4-е сутки после операции. Цифровое значение уровня кортизола до операции принимали за 100 %.

Уровень сатурации периферической крови определялся лабораторным методом (Sysmex ХЕ-5000) во время нахождения пациентов в палате интенсивной терапии в течение 2-х суток после операции, акцентировались этапы экстубации и удаления дренажей, как наиболее стрессовые.

Для диагностики осложнений проводили компьютерную томографию грудной клетки (Philips Brilliance СТ), выполняли бактериологическое исследование раневого экссудата и анализ чувствительности к антибиотикам.

активность, общее состояние здоровья, жизненная активность, психическое здоровье.

Диагностика и лечение ИБС проводилось согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г., Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г.

Всем больным выполнено: Срединная стернотомия. Маммарокоронарное шунтирование. Аортокоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.

В зависимости от способа установки дренажей и применяемого лечения в послеоперационном периоде, пациенты были разделены на 3 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, объему основного оперативного вмешательства.

1 группа - 30 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины г-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». Получали стандартное лечение: обезболивающие препараты (трамадол), антибактериальная терапия (цефотаксим).

2 группа - 34 пациента, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины г-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». По разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от 4.02.2014 г.) после ушивания грудины, на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи. На фоне базового лечения аналогичного 1 группе больных, - обезболивающие препараты (трамадол), антибактериальная терапия (цефотаксим), дополнительно по катетеру вводили местный анестетик 0,25 % новокаин в количестве 2 мл для обезболивания каждые б часов и антибиотик гентамицин по 80 мг каждые 8 часов на протяжении 3-х суток.

3 группа — 15 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины г-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». По разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от 4.02.2014 г.) после ушивания грудины, на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер через контрапертуру кожи. На фоне базового лечения аналогичного 1 группе больных, - обезболивающие препараты (трамадол), антибактериальная терапия (цефотаксим), дополнительно по катетеру вводили местный анестетик 0,25 % новокаин в количестве 2 мл для обезболивания каждые 6 часов.

Способ осуществляют следующим образом. После хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК, выполненной через доступ срединная сгернотомия, устанавливают перикардиальный и средостенный дренажи. Затем после ушивания грудины (1), на ее переднюю поверхность устанавливают пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий через контрапертуру (отверстие) кожи, отступив 1,0-2,0 см от нижнего края раны, между выходами дренажных трубок. Дистальная часть (5) катетера с канюлей (наружное отверстие катетера) фиксируется путем подшивания к коже ' нерассасывающимся шовным материалом (рис.1, рис.2).

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ БШйзйса 6. При сравнении полученных параметров нами использовался ^критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

1.6

Рисунок 1 (а,б). Операционная рана на грудной клетке после ушивания грудины: 1 - грудина после ушивания, 2 - кожа (край операционной раны), 3 -проксимальная часть катетера с внутренним отверстием, 4 -подкожножировая клетчатка, 5 - дистальная часть катетера.

5

Рисунок 2. Вид сбоку, в разрезе: 1 - грудина после ушивания, 2 - кожа (край операционной раны), 3 - проксимальная часть катетера с внутренним отверстием, 4 - подкожножировая клетчатка, 5 - дистальная часть катетера.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследование основных показателей интраоперационного периода (таб.3), таких как длительность операции, количество сформированных анастомозов, объем кровопотери показало, что группы сопоставимы между собой.

Показатели интраоперационного периода

Показатели Группа больных п= 79

1-группа п-30 2-группа п-34 3-группа п-15

Длительность операции (мин.) 223,9 ±68,5 212,4 ± 54,6 219,1 ±70,8

Кол-во сформированных анастомозов 2,6 ± 0,7 2,3 ± 0,5 2,7 ± 0,3

Объем кровопотери (мл.) 730,9±409,3 769,2±312,7 801,5±296,1.

Таблица 4

Оценка обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы боли

П/о период (сутки) Группа больных п= 79

1 группа п = 30 ВАШ, баллы 2 группа п = 34 ВАШ, баллы 3 группа п= 15 ВАШ, баллы

1-е сутки 4,8±0,8 2,4±0,8 »1 2,3±0,4 »1

2-е сутки 4,0±0,8 2,4±0,8 2,4±0,3 »1

Период удаления дренажей 6,6±0,9 2,9±0,6 «1 2,8±0,4 .1

3-е сутки 3,9±0,8 1,9±0,4 *1 1,8±0,2 *1

4-е сутки 3,5±0,8 1,6±0,5 «1 1,5±0,3 »1

5-е сутки 3,1±0,7 1,5±0,5 «1 1,5±0,5 »1

Во второй и третьей группе больных выявлена высокая степень обезболивания с первых по пятые сутки послеоперационного периода (таб. 4). Наиболее наглядным эффектом обезболивания во второй и третьей группе больных было практически полное отсутствие боли, неприятных ощущений при удалении дренажей из переднего средостения и полости перикарда на 2-е сутки: ВАШ - 2,9±0,6 и 2,8±0,4 соответственно, в сравнении с больными первой группы - ВАШ - 6,6±0,9.

Послеоперационная анестезия предложенным способом у больных после срединной стернотомии более чем в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с традиционной анальгезией, наиболее выражен эффект обезболивания при удалении дренажей из переднего средостения и полости перикарда.

Продолжительность болевого синдрома у больных первой группы составила 8,8±0,7 суток (таб. 5). При применении разработанной методики обезболивания во второй и третьей группе купирование боли происходило на 4,3 ± 0,6 сутки и 4,2±0,2 сутки соответственно, что достоверно на четверо суток раньше, чем в первой группе (р<0,05).

Таблица 5

Длительность боли после стернотомии

Показатель Группы больных п-79

1-группа п-30 2-группа п-34 З-грушхап-15

Купирование боли (сут) 8,8±0,7 4,3 ± 0,6*1 4,2±0,2 «1

Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Динамика количественного показателя кортизола (%) по группам

сутки 1-группап-30 2-группа п-34 3-группа п-15

до операции 100 100 100

После стернотомии 152±11,5° 155±16,1° 153±9,2°

Удаление дренажей 147±14,3 115±10,2.1 110,9±10,3»1

4-е сутки п/о 115±17,1 105±10,2 110,1±12,5

Примечание. ° - различие с исходным показателем до операции достоверны (р<0,05). • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы

сравнения указан после значка.

Анализ количественного показателя кортизола у больных по группам исследования, принятого до операции за 100 %, позволил оценить динамику этого гормона стресса (таб.6). Количество кортизола сразу после стернотомии составило в первой группе 152±11,5 (%), во второй 155±16,1 (%), в третьей 153±9,2 (%), что показывает его равное увеличение во всех группах более чем на 50% в сравнении с исходным показателем (р<0,05). После удаления дренажей показатель кортизола был равен в первой группе 147±14,3 (%), во второй 115±10,2 (%), в третьей 110,9±10,3 (%). Данные результаты показывают значительную эффективность предложенной методики обезболивания, так как во второй и третьей группе значения кортизола достоверно меньше более чем на 30 % (р<0,05). На четвертые сутки после операции у больных во всех группах исследования показатели кортизола приближались к первоначальным.

Наиболее низкие показатели сатурации зарегистрированы непосредственно после экстубации и в 1-е сутки после операции (таб.7). Значимая и статистически достоверная (р<0,05) разница в насыщении кислородом периферической крови выявлена в период после удаления перикардиального и переднесредостенного дренажей и, вероятно,

обусловлена так же достоверной разницей болевого компонента на данном этапе в представленных группах.

Таблица 7

Показатели сатурации крови в динамике

сутки 1-группап-30 2-группа п-34 3-группа п-15

После экстубации 96,5±1,1 97,5± 1,3*1 97,7±1,1*1

1-е сутки п/о 97,2±1,1 97,9±1,2 97,8±1,1

2-е сутки п/о 97,4±1,2 98,5±1,4*1 98,8±1,3«1

После удаления дренажей 97,8±1,1 99,1±1,3«1 99,6±1,3*1

Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Изучение показателей ЛИИ показало достоверное меньшее значения этих показателей на восьмые сутки послеоперационного периода у больных во второй группе в сравнении с первой и третьей группами (таб. 8). Данный результат мы связываем с применением предложенного метода, происходит местное воздействие не только анестетика, но и антибиотика.

Таблица 8

Динамика уровня ЛИИ по группам

сутки 1-группа п-30 2-группа п-34 З-группап-15

до операции 1,3±0,4 1,1±0,3 1,1±0,2

2-е сутки п/о 4,3±0,2 3,1±0,1*1,3 4Д±0,2

8-е сутки п/о 1,8±0,6 1,6±0,3 1,7±0,5

Динамика уровня С-реактивного (мг/л) белка по группам

сутки 1-группап-30 2-группа п-34 3-группа п-15

до операции 29,5±1,9 30,3±2,3 29,1±2,1

10-е сутки п/о 15,1±1,5 9,1±2,1*1,3 14,3±1,1

Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

При анализе уровня С-реактивного белка у больных по группам (таб.9) выявлено, что во второй группе больных на десятые сутки послеоперационного периода происходит значительное достоверное его снижение в сравнении с исходными и показателями в первой и третьей группах.

По этим результатам видно, что разработанный способ обезболивания и профилактики гнойных осложнений способствует более быстрому стиханию воспалительных явлений.

В первой группе каждому больному необходимо было выполнить четыре инъекции трамадола (200 мг) ежедневно в первые двое суток, во второй и третьей группе больных потребовалось в двое меньше инъекций трамадола на каждого больного (100 мг) (р<0,05).

Таблица 10

Побочные эффекты анестезии в группах исследования

показатель 1 -группа п-30 2-группа п-34 3-группа п-15

Абс. % Абс. °/о Абс. %

Диспепсические нарушения (тошнота, рвота) 13 43,3 2 5,9*1 1 6,7*1

Нарушение перистальтики 5 16,7 1 2,9*1 - -

Исследования побочных эффектов анестезии у пациентов в группах исследования показали (таб.10), что во второй и третьей группах было достоверно меньше данных нарушений, чем в первой, что объективно показывает не только достаточную эффективность разработанного метода, но и его безопасность.

Во второй группе послеоперационная рана после срединной стернотомии зажила у всех больных первичным натяжением (таб. 11), а в первой и третьей группах первичным натяжением у 86,7 %, вторичным у 13,3 %, что связано с преимуществом предлагаемого метода.

Таблица 11

Тип заживления послеоперационной раны по группам

Тип заживления 1-группап-30 2-группа п-34 З-группап-15

Абс. % Абс. % Абс. %

Первичное 26 86,7 % 34 100 %»1,3 13 86,7 %

Вторичное 4 13,3 % - - 2 13,3 %

Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Таблица 12

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Осложнение 1-группа п-30 2-группа п-34 З-группап-15

Абс. % Абс. % Абс. %

Гнойно-воспалительные осложнения в ране 4 13,3 - - 1 6,7

Медиастинит 2 6,7 - - - -

Пневмония 5 16,7 1 2,9 2 13,3

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения встречались чаще (таб. 12) в первой и третьей группах и были представлены: гнойно-воспалительные осложнения в ране в первой группе у 13,3 % больных, в третьей у 6,7 %, во второй данного осложнения не было; пневмония в первой группе у 16,7 % больных, в третьей у 13,3 %, во второй у 2,9 % больных. Количество послеоперационных осложнений подтверждает большую эффективность предлагаемой методики.

Исследование продолжительности стационарного пребывания больных до операции, после операции и общего количества койко-дней выявило, что во второй группе достоверно меньше на 5,3 и 3,5 койко-дня общее количество, на 3 и 2,5 койко-дня после операции, чем в первой и третьей группах соответственно (таб. 13).

Таблица 13

Продолжительность койко-дня

сутки 1-группа п-30 2-группа п-34 З-группап-15

общие 20,9±5,5 15,6±3,2 «1,3 19Д±2,8

до операции 7,7±4,6 5,7±3,4 6,5±3,1

после операции 13,1±3,6 10,1±0,9 «1,3 12,6±0,5

Примечание. • — межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Изучение отдаленных результатов в послеоперационном периоде выполняли на протяжении от шести месяцев до трех лет у всех 79 (100 %) пациентов, 30 в первой, 34 во второй и 15 в третьей группе. Нас в первую очередь интересовали жалобы, ощущения у больных в области послеоперационного рубца. В результате данного исследования мы выявили хроническую постстернотомную боль у 10 % больных первой группы, которые получали стандартное лечение в раннем послеоперационном периоде, во второй и третьей группах данного осложнения не было, что

указывает на целесообразность местного введения анестетиков в послеоперационную рану у больных после срединной стернотомии.

Таблица 14

Качество жизни у исследуемых больных до операции и через 6 месяце после

по опроснику БР-Зб

Показатели Группы исследования

1-группа п-30 2-группа п-34 3-группа п-15

Физическая активность Исходные 61,5±8,3 63,2±7,2 62,4±5,2

Через 6 мес 69,2±7,4 78,9±5,б*1,3 70,4±2,1*1

Общее состояние здоровья Исходные 51,3±8,0 52,5±5,2 51,8±2,3

Через 6 мес 56,5±5,4 61,2±3,2*1,3 57,2±3,1

Жизненная активность Исходные 50,2±4,5 51,9±5,6 51,1±1,5

Через 6 мес 56,8±6,2 65,5±2,5*1,3 57,3±4,2

Психическое здоровье Исходные 60,3±5,3 62,2±5,2 62,1±4,2

Через 6 мес 67,5±2,5 | 71,1±6,5*1,3 68,1±3,4

Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Анализируя данные параметры по опроснику ББ-Зб, выявили, что во второй группе больных качество жизни на протяжении шести месяцев после операции по всем значениям достоверно лучше, чем в первой и третьей группах (таб. 14).

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов исследования позволило доказать, что использование предлагаемого способа обеспечивает адекватную анестезию, профилактику гнойно-воспалительных осложнений, улучшает качество жизни у пациентов после срединной стернотомии. Мы считаем, что положительные эффекты разработанного способа связаны с лимфотропным воздействием анестетика и антибиотика в послеоперационной ране.

выводы

1. У пациентов после срединной стернотомии и хирургических вмешательств на сердце наиболее частыми ранними послеоперационными осложнениями являются раневые гнойно-воспалительные - 14,5 %, пневмония - 7,7 %, медиастинит - 2,3 %.

2. Способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии показан для анестезии и снижения гнойно-воспалительных раневых процессов у больных после коронарного шунтирования, противопоказан при не переносимости лекарственных препаратов.

3. Послеоперационная анестезия предложенным способом у больных после срединной стернотомии более чем в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли, снижается на 30 % выделение кортизола в сравнении с традиционной анальгезией.

4. Разработанный способ обеспечивает адекватную анестезию и профилактику медиастинита, гнойно-воспалительных осложнений в ране после срединной стернотомии.

5. Применение предложенного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии в отдаленном послеоперационном периоде исключает возникновение хронической постстернотомной боли, улучшает качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для адекватного обезболивания и профилактики послеоперационных осложнений у больных хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК, выполненной через доступ срединная стернотомия, устанавливают перикардиальный и средостенный дренажи. Затем, после ушивания грудины, на ее переднюю поверхность необходимо установить пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи, отступив 1,0-2,0 см от нижнего края раны,

21

между выходами дренажных трубок. Дистальная часть катетера с канюлей (наружное отверстие катетера) фиксируется путем подшивания к коже нерассасывающимся шовным материалом. В послеоперационном периоде по катетеру вводят местный анестетик для обезболивания на протяжении 3-5 суток, что обеспечивает выраженный обезболивающий эффект, а также антибактериальный препарат для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юдин А.Н. Спонтанный отрыв миксомы правого предсердия с травматическим повреяедением трикуспидального клапана / A.B. Хамидов, А.Н. Юдин, Д.М. Бондаренко, Б.Н. Феофанов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2010. №3. С. 68-69.

2. Юдин А.Н. Сравнительные результаты хирургического лечения больных после срединной стернотомии / АЛ. Чарышкин, А.Н. Юдин // Фундаментальные исследования - 2014. - № 7. С. 586-589.

3. Юдин А.Н. Ближайшие и отдаленные результаты у больных после срединной стернотомии / A.JI. Чарышкин, А.Н. Юдин // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.rn/120-16510 (дата обращения: 24.12.2014).

4. Yudin А. N. The results of treatment of patients after median sternotomy/ A.L. Charyshkin, A.N. Yudin// Life Science Journal 2014; ll(ll):342-345. (ISSN:1097-8135) (Scopus)

5. Юдин A.H. Результаты обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии/ A.JI. Чарышкин, А.Н. Юдин// Материалы Международной научно-практической конференции «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых» - Москва, 2014. - С. 247-249.

6. Юдин А.Н. Обезболивание и профилактика воспалительных осложнений после срединной стернотомии / A.JI. Чарышкин, А.Н.

22

Юдин// Материалы V Всероссийской конференции с международным участием (22-26 сентября 2014 г.). - Ульяновск: УлГУ, 2014. - С. 196-197.

7. Юдин А.Н. Хирургическое лечение больных с гнойным медиастинитом после операций на сердце / A.B. Хамидов, Б.Н. Феофанов, А.Н. Юдин, Д.М. Бондаренко// Материалы 44-й межрегиональной научно-практической конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» - Ульяновск, 2009. - С. 809-810.

8. Юдин А.Н. Выбор хирургической тактики при несостоятельности грудины в ближайшем послеоперационном периоде у больных оперированных в условиях ИК / Б.Н. Феофанов, A.B. Хамидов, А.Н. Юдин, Д.М. Бондаренко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания, Том 11 №6 Приложение 16 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Москва, 2010. — С. 206.

9. ЮдинА.Н. Первые результаты коронарного шунтирования в г. Ульяновск / А.Н. Юдин, A.B. Хамидов, Е.Г. Манелис, A.A. Гурьянов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, Том 14 №6 Приложение 19 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов — Москва, 2013. — С. 75.

10. ЮдинА.Н. Хирургическое лечение ИБС в г. Ульяновск / А.Н. Юдин // Материалы 49-й межрегиональной научно-практической конференции «Медицина и современность. Теория, практика, перспективы» -Ульяновск, 2014.

11. ЮдинА.Н. Остеосинтез грудины с применением капроновой монофиламентной нити после кардиохирургических операций на открытом сердце / A.B. Хамидов, А.Н. Юдин, A.A. Гурьянов, Е.Г. Манелис // Материалы 49-й межрегиональной научно-практической конференции «Медицина и современность. Теория, практика, перспективы» - Ульяновск, 2014. - С. 794-796.

12. ЮдинА.Н. Поражение коронарных артерий при различных

формах ИБС / А.Н. Юдин, A.B. Хамидов, Е.Г. Манелис, A.A. Гурьянов //

23

Материалы 49-й межрегиональной научно-практической конференции «Медицина и современность. Теория, практика, перспективы» - Ульяновск, 2014.-С. 801-802.

13. Юдин А.Н. Особенности раннего послеоперационного периода после коронарного шунтирования у пациентов с ожирением и сахарным диабетом / А.Н. Юдин, A.B. Хамидов, Е.Г. Манелис // Материалы 49-й межрегиональной научно-практической конференции «Медицина и современность. Теория, практика, перспективы» - Ульяновск, 2014. - С. 802803.

14. ЮдинА.Н. Обезболивание и профилактика воспалительных осложнений постстернотомной раны у больных после коронарного шунтирования / A.JI. Чарышкин, А.Н. Юдин, A.B. Хамидов // Бюллетень НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, Том 15 №6 Приложение 20 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Москва,2014.-С. 80.

15. ЮдинА.Н. Результаты профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии / А. Л. Чарышкин, А.Н. Юдин //Всероссийская конференция с международным участием: «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - 2014. - Геленджик. - С. 4344.

16. ЮдинА.Н. Профилактика осложнений у больных после срединной стернотомии / А.Л. Чарышкин, А.Н. Юдин// Ульяновский медико-биологический журнал №3 - Ульяновск, 2014. -С. 25-30.

Авторские свидетельства, патенты 1. Юдин А.Н. Способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии/ А.Л. Чарышкин, А.Н. Юдин// заявка № 2014104048, приоритет от 4.02.2014 г.

Подписано в печать 5.02.2015. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1Д Тираж 120. Заказ № 7 /55"

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42